IV ENCONTRO GOIANO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTEPrograma Nacional de Segurana Do Paciente
Thais YoshidaEnfermeira Coordenadora do Ncleo Interno de
Segurana do Paciente HDT/HAA/SES
Goinia, 03 de dezembro de 2013
SEGURANA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIOS DE SADE
Cuidado em sade Assistncia
Qualidade Processos Estrutura Resultados
Segurana do
Paciente
EFETIVIDADE MINIMIZAO DE RISCOS EFICINCIA
QUALIDADE EM SERVIOS DE SADE
SEGURANA DOS PROCESSOS
QUALIDADENo campo relacionado com a assistncia sade...
A obteno dos maiores benefcios com osmenores riscos ao paciente e ao menor custo
(Donabedian, 1978)
Hipcrates ter afirmado, h mais de dois mil anos...Primeiro, no cause dano
INICIATIVAS
Marco de confluncia do movimentomundial
Publicao do relatrio sobre errosrelacionados com a assistncia sade,Errar humano: construindo umsistema de sade mais seguro.
Lewis Thomas - To err is human:buildin a safer healh system, em 1999.
2002
Pases membros da Organizao Mundial de Sade(OMS) acordaram na Assemblia Mundial de Sadeuma resoluo sobre a segurana do paciente.
2003The Joint Commission Accreditation of healtcareOrganization (JCAHO) comeou a exigir que oshospitais implementassem 11 metas de segurana,incluindo a melhoria na identificao do paciente,comunicao e marcao correta do stio cirrgico.
Aliana Mundial para a Segurana do Paciente 2004/OMS
Desafios Globais para a
Segurana do Paciente
Orientam a identificao de aes
que ajudem a evitar riscos para os
pacientes e ao mesmo tempo,
norteiam os pases que tenham
interesse em implant-los.
O primeiro desafio global2005/2006
Promover a higiene das moscomo mtodo sensvel e efetivopara a preveno das infeces(IRAS)
Brasil 2007 (OPAS/OMS/MS-ANVISA)Campanha Mundial de higienedas mos /5 de maio
O segundo desafio global
2007/2008
Promover a segurana dospacientes em cirurgias.
Diminuir amorbimortalidade causadapelas intervenescirrgicas.
Implementao de Checklist.
Ministrio da SadePortaria N 529, de 01/04/2013N 941, de 17/05/2013
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA DO PACIENTE
Monitoramento e preveno de danos na assistncia sade.
Qualificao do cuidado em todos os estabelecimentos desade do territrio nacional.
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA DO PACIENTE
I - Implantao da gesto de risco e de Ncleos deSegurana do Paciente nos estabelecimentos de sade;
II - Envolvimento dos pacientes e familiares nas aes desegurana do paciente;
III Informaes relativas segurana do paciente;
IV - Produzir, sistematizar e difundir conhecimentossobre segurana do paciente; e
V - Fomentar a incluso do tema no ensino tcnico e degraduao e ps-graduao na rea da sade.
RESOLUO - RDC N 36, DE 25 DE JULHO DE
2013
Institui aes para a segurana do paciente em servios
de sade e d outras providncias.
Cria os Ncleos de Segurana do Paciente nos
Servios de Sade ;
Institui a notificao de eventos adversos
associados assistncia do paciente;
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA DO PACIENTE
PORTARIA MS N 1.377, DE 9 DE JULHO DE 2013
Aprova os Protocolos de Segurana do Paciente.
Prtica de Higiene das mos em servios de sade
Preveno de lcera por Presso
Cirurgia segura
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA DO
PACIENTE
PORTARIA N 2.095, DE 24 DE SETEMBRO DE 2013
Aprova os Protocolos Bsicos de Segurana do Paciente.
Protocolo de Preveno de Quedas
Protocolo de Identificao do Paciente
Protocolo de Segurana na Prescrio e de Uso e Administrao de Medicamentos
PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA
DO PACIENTE
IDENTIFICAO DO PACIENTE
Fatores potencializadores dos riscos na identificaodo paciente: estado de conscincia do paciente,mudanas de leito, setor ou profissional dentro dainstituio e outras circunstncias no ambiente.
ERROS DE IDENTIFICAO
ADMISSO DIAGNSTICOALTA TRATAMENTO
Cerca de 850 pacientes/ano so transfundidos comsangue destinados a outros pacientes (EUA)
3% desses pacientes evoluem para bito.
Em cada 1.000 pacientes que recebem transfuses desangue ou de hemocomponentes, um indivduo recebea destinada a outra pessoa.
Consensos e relatrios de especialistas indicamredues significativas na ocorrncia de erros aps aimplementao de processos de identificao dopaciente.
(ANVISA,Protocolo de Identificao do Paciente, 2013)
IDENTIFICAO DO PACIENTEDESAFIOS
IDENTIFICAO DO PACIENTEDESAFIOS
236 incidentes relacionados a pulseiras cominformaes incorretas(The United Kingdom National Patient Safety Agency apresentou, 2003e 2005)
A m identificao do paciente foi citada em maisde 100 anlises de causa raiz realizadas
(The United States Department of Veterans Affairs National Center forPatient Safety, 2000 e 2003).
(ANVISA,Protocolo de Identificao do Paciente, 2013)
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
Garantir a correta
identificao do paciente
Consequncia
Reduzir a ocorrncia
de incidentes
Finalidade Cuidado
prestado pessoa para a qual se destina
SEGURANA
ABRANGNCIA
O protocolo dever ser aplicado em todos os ambientesde prestao do cuidado de sade em que sejamrealizados procedimentos, quer teraputicos, querdiagnsticos.
Unidades de internao, ambulatrio, salas deemergncia, centro cirrgico.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
COMO IDENTIFICAR O PACIENTE?
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
Pulseira de identificao do paciente.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
Cor da pulseira usada para a identificao do paciente (Ministrio da Sade)
Pulseira de cor branca
84% dos pacientes consideravamque o hospital deveria utilizar aspulseira
90% dos pacientes concordam emutilizar a pulseira para suaidentificao
VISO DO
CLIENTE
Pulseira de identificao do paciente.
(CLEOPAS, A. et al, 2004 e SMITH, AF. et al, 2011)
RECOMENDAES PARA USO DAS PULSEIRAS
A impresso dos identificadores do paciente, deveser usada cor que seja claramente legvel emcircunstncias de iluminao reduzida e poraqueles com deficincia visual.
Identificar pacientes que no possam utilizar apulseira (grandes queimados, mutilados epolitraumatizados).
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
RECOMENDAES PARA USO DAS PULSEIRAS
Use pelo menos dois cdigos identificadores
Exemplos: Nome completo da me, data denascimento, nmero de pronturio do paciente.
Deve constar o nome completo do paciente, semabreviaturas
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
Nome Nmero de pronturio
RECOMENDAES PARA USO DAS PULSEIRAS
IMPORTANTE!
O nmero do leito localizador e no identificador.
O nmero do quarto/enfermaria/leito do paciente nodevem ser usados como um identificador, em funo dorisco de trocas no decorrer da estada do paciente noservio.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
RECOMENDAES PARA USO DAS PULSEIRAS
A instituio deve definir um membro preferencialpara a colocao de pulseiras como dispositivo deidentificao.
Adulto: punho
Recm- nascidos: tornozelo.
Deve ser promovido um rodzio dos membros, deacordo com as necessidades dos pacientes (edemas,amputaes, presena de dispositivos vasculares).
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
QUANDO IDENTIFICAR O PACIENTE?
Na admisso do paciente externo- Fluxo definido;
Sempre que a identificao for retirada;
Sempre que a identificao apresentar danos;
Quando da transferncia.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
ALERTA PARA RISCOS ASSISTENCIAIS
Comisso de Prtica do Plo Gois da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente (REBRAENSP)
Botons ou
adesivos
coloridos
COR(adesivo/boton)
RISCO
AMARELO Risco de queda
VERMELHO Alergia
AZUL Risco de Trombose Venosa Profunda
VERDE Risco de lcera por Presso
PRETO Precauo especiais
Aes complementares:
Educar o paciente/acompanhante/ familiar / cuidador:
Propsitos dos 2 identificadores da pulseira e que aconferncia da identificao seja obrigatria antes docuidado.
Confirmao da identificao do paciente DEVE serrealizada antes do cuidado:
Administrao de medicamentos, de sangue ehemoderivados, coleta de material para exame,entrega da dieta e realizao de procedimentosinvasivos e cirrgicos.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
Mesmo que o profissional de sade conhea opaciente, dever verificar os detalhes de suaidentificao para garantir que o paciente corretoreceba o cuidado correto.
A verificao da identidade do paciente no deveocorrer apenas no incio de um episdio de cuidado,mas deve continuar a cada interveno realizada nopaciente ao longo de sua permanncia no hospital, afim de manter a sua segurana.
PEA ao paciente que declare (e, quando possvel,soletre) seu nome completo e data de nascimento everifique essas informaes na pulseira deidentificao do paciente;
NUNCA pergunte ao paciente voc o Sr. Silva?porque o paciente pode no compreender e concordarpor engano.
NUNCA suponha que o paciente est no leito corretoou que a etiqueta com o nome acima do leito estcorreta.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
As pulseiras de identificao do paciente devem ser: a) Fceis de limpar. b) Impermeveis e resistentes a lquidos (sabo,
detergentes, gis, sprays, esfregas, produtos de limpeza abase de lcool, sangue e outros lquidos corporais).
c) Projetadas de maneira que permitam que os pacientes aslavem.
d) Fceis de utilizar por todos os profissionais que possamter a responsabilidade pela emisso, aplicao e verificaodas pulseiras de identificao.
e) Antialrgicas
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
PULSEIRAS DE IDENTIFICAOCOMO OPERACIONALIZAR?
1. Pulseira de plstico ou papel 2. Cdigo de barras3. Interao com sotware de gesto
PULSEIRAS DE IDENTIFICAOCOMO OPERACIONALIZAR?
Identificao por rdio frequncia
Notificao
Todos os incidentes envolvendo identificaoincorreta do paciente devem ser notificados einvestigados pelo servio.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
Indicadores
Monitoramento e auditorias rotineiras
Indicadores:1. Nmero de eventos adversos devido a falhas naidentificao do paciente.2. Proporo de pacientes com pulseiraspadronizadas entre os pacientes atendidos nasinstituies de sade.
PROTOCOLO DE IDENTIFICAO DO PACIENTE
NCLEO INTERNO DE SEGURANA DO PACIENTE
NISP/HDT
Portaria de criao do NISP
Goinia, 11 de Julho de 2013
Portaria de nomeao dos membros NISPGoinia, 11 de Julho de 2013
ORGANOGRAMA
OPERACIONAL
TCNICO
ESTRATGICODIRETORIA
GERAL
SERVIO DE VIGILNCIA EM SADE
NHVE SCIH/CCIH
NISPGERNCIA DE
RISCO
C.G.RISCO C.G.RESDUOS
AES DESENVOLVIDAS
Reunies
Atualmente QUINZENAIS
Regimento Interno do NISP
Elaborao dos Protocolos Internos
Protocolos HDT
Segurana do
Paciente
IDENTIFICAO DO PACIENTE
PREVENO DE QUEDAS
HIGIENE DAS MOS
CIRURGIA SEGURA
Preveno de UP
Prescrio, uso e administrao medicamentos
IDENTIFICAO DO PACIENTE POL-NISP-001-Poltica de Identificao do Paciente
Identificao do pacientePulseira branca padronizada (membro superior direito)
Uso dos identificadores:1. Nome completo do paciente;2. Nome completo da me do paciente;3. Data de nascimento do paciente;
Estabelece fluxo de identificao do paciente:Recepo da emergnciaEquipe de enfermagem da emergncia
Pacientes do Leito dia:Crachs de identificao recepo central
REFERNCIASMS; ANVISA; FIOCRUZ. Programa Nacional de Segurana do Paciente. Anexo 2-Protocolo de Identificao do Paciente. 2013.
MS; ANVISA. Boletim Informativo Segurana do Paciente e Qualidade emServios de Sade - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Braslia, VOL 1, N.1,Jan-Jul de 2011.
CONSRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAO; JOINT COMMISSIONINTERNATIONAL. Padres de Acreditao da Joint CommissionInternacional para Hospitais. 4 ed. [editado por] Consrcio Brasileiro deAcreditao de Sistemas e Servios de Sade. Rio de Janeiro: CBA, 2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, THE JOINT COMMISSION, JOINTCOMMISSION INTERNATIONAL. WHO Collaborating Centre for Patient SafetySolutions. Aide Memoire. Patient Safety Solutions, vol1, solution 2, may 2007.
WALES. NATIONAL HEALTH SERVICE. 1000 Lives Plus. Tools for improvement:Reducing patient identification errors. 2012, 32p. www.1000livesplus.wales.nhs.uk
ISMP Brasil - Instituto para Praticas Seguras no Uso de Medicamentos
10 a 12 de abril de 2014Ouro Preto- MG
Obrigada!
Contato: [email protected]