Il rischio della inaproppropiatezza: a chi compete ? Quali Soluzioni?
Franco Vimercati
Direttore di S.C. A.O. Fatebenefratelli – P.O. Macedonio Melloni - MILANO
Presidente della FISM (Federazione delle Società Medico Scientifiche Italiane)
Definizione
• Nel Glossario del Programma Nazionale Linee Guidadell’Istituto Superiore di Sanità sono distinte laappropriatezza clinica o specifica (diagnostica, terapeutica, ecc.) e appropriatezza organizzativa o generica.
• Nel glossario dell’Organizzazione Mondiale della Sanità,un trattamento sanitario viene considerato appropriato se ilbeneficio atteso in termini di salute è superiore ai possibilieffetti negativi previsti, con un margine sufficiente agiustificarne la scelta.
Definizione
• L'appropriatezza, in campo clinico, indica il corretto
uso del livello assistenziale necessario per la soluzione
del problema presentato dal paziente:
�Quanto più l'uso della modalità clinico-assistenziale si
avvicina a comprendere e intervenire sul reale problema del
paziente, sfruttando in maniera mirata le risorse che ha a
disposizione, tanto più il suo uso sarà appropriato.
Definizione
•Una prestazione sanitaria è inappropriata se:
�Non ha una efficacia provata per chiarire il sospetto clinico o
ha un costo/beneficio, per l’aspetto clinico/economico,
inadeguato.
�Se viene erogata con una modalità organizzativa inadeguata
(es. fuori tempo, con controlli troppo ravvicinati ecc.).
Le problematiche della appropriatezza
Esecuzione della prescrizione
corretta per quel paziente
Con tempistica adeguata
Nella struttura adeguata
Con la professionalitàadeguata
Elementi professionali della appropriatezza
Elementi organizzativi
Le problematiche attuali
Il deficit di appropriatezza nelle prescrizioni delle indagini
diagnosticheè sicuramente uno dei più potenti “driver”
d’inefficienza del sistema sanitario. Questa inefficienza si
misura in allungamento dei tempi d’attesa per l’erogazione delle
prestazioni e in scarsa soddisfazione del malato visto che può
essere indirizzato verso un percorso d’indagini supplementari
rese necessarie dalla scarsa utilità della prima erogata e, in
definitiva, ad un incremento di costi che si riflette sulla
sostenibilità dell’intero sistema.
Documento preliminare informativosui contenuti del Piano sanitario nazionale 2010
Art. 11. MIGLIORARE IL RAPPORTO TRA LE STRUTTURE DEL SSN E I L CITTADINO
Il Piano sanitario nazionale svilupperà inoltre le tematiche diparticolare rilevanza
per il cittadino:
11.1 Liste di attesa
Occorre aggiornare il Piano nazionale di contenimento delle liste di attesa
tenendo conto dell’appropriatezza, dell’accesso per classi di priorità,dell’attuazione di percorsi definiti per la cronicità . E’ necessario anche
promuovere il maggior utilizzo dell’ICT in questo settore ed implementare i
sistemi di prenotazione ai vari livelli, anche sovra regionali.
La qualità in sanità
Condivisione
Correttoaccreditamento
Professionalità
Appropriatezza
Equità
Efficacia
Qualità in sanità
La Richiesta di prestazione diagnostica in radiologia
Il D.lgs. 187/2000
• Il medico prescrivente ha la responsabilità della giustificazione
dell’esame richiesto
• Il radiologo deve valutare preliminarmente l’appropriatezza
dell’esame richiesto
� In modalità diretta e/o protocollata per alcune prestazioni a bassa dose
� In modo puntuale per tutte le procedure specifiche
La Richiesta di prestazione diagnostica:la valutazione di congruità clinica
Il D.lgs. 187/2000
• Lo specialista Radiologo, valutata la richiesta, deve
poter modificare l’approccio diagnostico per risolvere il
quesito clinico
� Questo obiettivo può essere messo in atto nell’ambito
dell’esame chiesto al paziente ricoverato
• Mediante la valutazione di congruità tra sospetto clinico e
modalità diagnostica richiesta
• Mediante il confronto con il prescrittore con definizione di
procedure concordate e aggiornabili
La Richiesta di prestazione per pazienti ambulatoriali
Il D.lgs. 187/2000
• Lo specialista Radiologo, valutata la richiesta, devepoter modificare l’approccio diagnostico per risolvere ilquesito clinico
� Questo obiettivo può essere messo in atto ma condifficoltà organizzative importanti per pazientiambulatoriali
• In quanto la richiesta è un atto formale redatto sotto laresponsabilità clinica (ed economica in alcune realtà) del medicoprescrittore (medico di medicina generale o specialistaambulatoriale)
• La modifica di una prescrizione non è possibile se non dallostesso richiedente o, in Lombardia, dalla riformulazione dellarichiesta sul ricettario ambulatoriale
Il rischio di eseguire un esame inappropriato
• Eseguire un esame palesemente inappropriato può avere
delle ripercussioni disciplinari e/o giuridiche
sull’esecutore:
�Se non viene segnalata la sua inutilità (se si tratta di
radiazioni ionizzanti)
�Se viene eseguito mettendo a rischio il paziente per effetti
collaterali legati alla sua esecuzione della prescrizione (es.
reazione avversa da mdc quando l’esame non è indicato per
risolvere il quesito clinico).
I costi
• La applicazione dei principi ispiratori della appropriatezza
per erogare e finanziare servizi e prestazioni sanitarie,
deve mediare tra:
�Presa di coscienza della inappropriatezza di alcune
prestazioni
�Dare un ruolo positivo al professionista che dovrebbe
correggere e/o prevenire la richiesta inappropriata
• Motivandolo con strumenti di supporto decisionale
• Inserendolo in un sistema organizzativo efficiente
Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto1997,n. 281, tra il Ministro della salute e le regioni e province autonome diTrento e di Bolzano sul documento relativo alle «Linee guida per ladiagnostica per immagini». (Atto rep. n. 2113)
02.05.05100 Suppl.
Ord. 79Conferenza Stato-
Regioni28.10.04
L’appropriatezza e la qualità di esecuzione
Appropriatezza della prescrizione e qualità di erogazione della prestazione sono duevariabili critiche per la soddisfazione del paziente e possono essere composte in unamatrice che ci permette di analizzare le diverse situazioni che possono concretizzarsinell’attività quotidiana delle strutture sanitarie.
Il percorso radiologico
• Valutazione della richiesta
• Scelta della metodica
• Approfondimento dell’anamnesi del paziente
• Esecuzione dell’esame o affidamento con delega al tsrm
• Valutazione del quadro iconografico con eventuale elaborazione
delle immagini
• Redazione del referto
• Consegna o archiviazione di risultati
La valutazione della richiesta
• La richiesta del clinico prescrittore deve essere valuatata prendendo
in considerazione tutti gli elementi utili per la scelta della metodica
che può rispondere efficacemente al quesito.
• La corretta scelta della metodica spesso deve essere il risultato di un
confronto con il richiedente
�Realizzabile con confronto diretto in sede ospedaliera
�Realizzabile solo con un difficoltà per le richieste dal territorio
La valutazione della richiesta on line
• I sistemi informatici odierni permettono la condivisione della
richiesta nello stesso momento in cui viene formulata e firmata
digitalmente on line, dal medico richiedente.
• Il livello organizzativo deve prevedere il controllo del contenuto
della richiesta al fine di ottimizzare i tempi e le modalità di
programmazione.
L’anamnesi del paziente
• Il contatto diretto tra il medico radiologo ed il paziente consenteuna
miglior conduzione dell’esame in quanto spesso le indicazioni
specificate nella richiesta sono incomplete.
• La raccolta di informazioni anamnestiche ricrea il rapporto corretto
medico radiologo - paziente utile a stabilire in contatto umano
essenziale specie nelle metodiche in cui il medico radiologo è il
diretto esecutore
Il punto di vista della SIRM
• Per aiutare in questo lavoro di ottimizzazione preliminare dell’atto
medico radiologico SIRMha messo a punto la revisione del lavoro “I
volumi di attività” del medico radiologo prevedendo il tempo
corretto da dedicare al paziente.
• Tra i documenti allegati sono stati inseriti alcune procedure,
ottimizzate in tutti gli aspetti e proposte dalle sezioni di studio.
• Lo scopo è quello di promuovere le procedure ottimizzate da adattare
alle apparecchiature affidate.
Conclusioni
• La appropriatezza esecutiva è il corretto completamento
delle appropriatezza prescrittiva e deve essere realizzata:
�Attraverso l’impegno del singolo medico radiologo
• Nel corretto uso delle metodiche ottimizzate
• Nel rispetto del paziente
• In sostanza tutto ciò passa attraverso la applicazione
pratica dei principi fondanti la professione medica che
deve essere il risultato di un continuo confronto tra
colleghi.