ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍAANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA
Tratamiento antibiótico PROFILÁCTICO
• Uso de antibióticos en el perioperatorio para la prevención de infecciones quirúrgicas
Tratamiento antibiótico TERAPÉUTICO
• Uso de antibióticos encaminado a reducir el crecimiento y proliferación microbiana
para erradicar una infección establecida
1. Agosto, 2002: Medicare and Medical Services (CMS) – Center for Disease
Control and Prevention (CDC)
2. Objetivos:
1. Reducir la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico
2. Disminuir la carga bacteriana producida por la contaminación intraoperatoria
3. Uso de antibióticos fundamentado en la evidencia
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO
Factores de riesgo
LOCALESTipo de herida CDCTejido necróticoAporte adecuado de O2HematomaCuerpo extrañoRadiaciónDrenes
I. LimpiaII. Limpia – contaminadaIII. ContaminadaIV. Sucia
Factores de Riesgo Asociados a ISO (SENIC – Haley)
Factores de Riesgo
Puntos
Cirugía AbdominalCirugía > 2 horasCirugía contaminada o sucia3 o mas diagnósticos POP
1111
Puntaje Tasas de Infección
01234
1%3%9%
17%27%
Factores de Riesgo Asociados a ISO (NNIS)
Factores de Riesgo Puntaje
Clasificación ASA 3, 4 o 5Herida ContaminadaCirugía > 2 horas
111
Puntaje Tasas de Infección
0123
1%3%7%
15%
• EN CIRUGÍA LIMPIA – CONTAMINADA
• DOSIS ÚNICA ENDOVENOSA
• DURANTE INDUCCIÓN ANESTÉSICA (30 MIN – 1 HORA PREVIA A INCISIÓN)
• ADMINISTRAR DOSIS ADICIONAL SI LA OPERACIÓN DURA > 4 HORAS, MÁS DEL
DOBLE DE LA SEMIVIDA DEL FÁRMACO O EN PRESENCIA DE SANGRADO > 1 500
ML
• NO ADMINISTRAR DOSIS DURANTE EL POSTOPERATORIO
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
1. Agente antimicrobiano útil en la prevención de infección de herida operatoria
con base en la evidencia
2. Agente económico, seguro y bactericida
3. Dosis inicial debe alcanzar concentraciones séricas y tisulares bactericidas
4. Niveles terapéuticos mantenidos durante la totalidad del acto quirúrgico
Principios para maximizar los beneficios de la profilaxis:
1. MICROFLORA Y PATÓGENOS PREDOMINANTES EN ÁREA A
INTERVENIR
• ESPECTRO ANTIMICROBIANO DEL FÁRMACO
2. PATRÓN DE RESISTENCIA LOCAL
3. TIPO DE INTERVENCIÓN
4. PERFIL DE SEGURIDAD Y REACCIONES ADVERSAS
PARAMETROS DETERMINANTES ENLA ELECCION DEL ANTIBIÓTICO
StreptococcusStaphylococcusLactobacillusPeptostreptococcus
LactobacillusBacteroidesClostridiumEnterococciEnterobacteriaceae
EnterobactariaeBacteroidesFusobacteriumClostridiumEscherichia coliKlebsiellaProteus spp.EnterococciLactobacillusAcinetobacterPeptococcusPeptostreptococcusStreptococcusStaphylococcus
Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccion de herida
Lugar Aerobios Anaerobios
Boca y esófago
Estreptococo Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria.
Estómago Bacilos entéricos Gram (-) estreptococo.
Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) enterococo.
Clostridium
Ileon y colon
Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium
CLA
SIFI
CACI
ÓN
DE
ANTI
BIÓ
TICO
S
Mec
anis
mo
de a
cció
n
*
**
*
Predominantemente GRAMPOSITIVOS
PENICILINAS
PENICILINAS NATURALES
Ácido-sensibles
Penicilina G cristalinaPenicilina G procaínicaPencilina G benzatínica
Ácido-resistentesPenicilina V
PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA
MeticilinaNafcilinaDicloxacilinaOxacilina
PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO
AminopenicilinasAmpicilinaAmoxicilina
CarboxipenicilinasCarbenicilinaTicarcilina
UreidopenicilinasPiperacilinaMezlocilina
Amidinopenicilinas Amdinocilina
PENICILINAS + Inhibidores de betalactamasas
Ampicilina + sulbactamAmoxicilina + ác. ClavulánicoPiperacilina + tazobactam
S. pyogenes, S. agalactiae, S. bovis, S. viridans, S. pneumoniae. Infecciones de partes blandas de origen estreptocócico.
AntipseudomonasAnerobios: Bacteroides, Fusobacterium, ClostridiumEnterobacterias: Klebsiella, Serratia, EnterobacterNo S. aureus ni productores de betalactamasas
Bactericidas de espectro reducidoStaphylococcus y StreptococcusInfecciones de piel y tejidos blandos: abscesos, celulitis, piodermia, forunculosis
S. aureus, S. epidermidis, Neisseria, E. coli, Klebsiella
Staphylococcus y StreptococcusE. coli, Proteus, H. influenzae, Salmonella, Shigella
AMINOGLUCÓSIDOSVía parenteral
PRIMERA GENERACIÓN
EstreptomicinaNeomicinaParomomicina
SEGUNDA GENERACIÓN
GentamicinaTobramicinaDibekacinaSisomicina
TERCERA GENERACIÓN
AmikacinaNetilmicina
• Aerobios gramnegativos
Acinetobacter, Citrobacter, Enterobcter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Shigella, Yersinia, Brucella
• Aerobios grampositivos
S. aureus, S. epidermidis, Nocardia, Micobacterias
Profilaxis en cirugía gastroduodenal, de vías biliares y colorrectal
• No anaerobios
• No Streptococcus
• No SARM
Predominantemente GRAMNEGATIVOS
CEFALOSPORINAS Vía oral Vía parenteral
PRIMERA GENERACIÓN(1964 – 1969)
CefalexinaCefadroxiloCefradinaCefedeclorPivalexinaCefroxadina
CefazolinaCefalotinaCefradinaCefapirinaCefanonaCefacetril
SEGUNDA GENERACIÓN (1970 – 1979)
CefaclorCefuroxima
CefamandolCefuroximaCefoxitinaCefotetánCefmetazol
TERCERA GENERACIÓN (1980 – 1989)
CefiximaCefprozilCeftibutenCefdimir
CeftriaxonaCefotaximaCeftazidimaMoxolactamCefpiramida
CUARTA GENERACIÓN (1995 – 1997)
CefepimaCefpiromaCefquinona
Grampositivos: S. pyogenes, S. aureusE. Coli
Profilaxis en cirugía abdominal
Gramnegativos Neisseria spp.Pseudomonas aeruginosa
Bacilos gram (-) > Cocos gram (+)Enterobacter, H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella. S. pneumoniae.
Anaerobios: Bacteroides, SerratiaProfilaxis en cirugía colorrectal
Gramnegativos y grampositivosKlebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, EnterobacteraceaeS. pyogenes, S. aureus
Gram positivos y Gramnegativos
NO en profilaxis
NO en profilaxis
CARBAPENÉMICOS ESPECTRO ANTIBIÓTICO: bactericidas de amplio espectro
ImipenemMeropenemErtapenem
Grampositivos y gramnegativos
Aerobios y anaerobios: Fusobacterium, Bacteroides, Pseudomonas
NO en profilaxis antibiótica
QUINOLONAS Vía oral Vía parenteral
PRIMERA GENERACIÓNÁcido nalidíxicoÁcido oxolínicoCinoxacino
SEGUNDA GENERACIÓN
CiprofloxacinoNorfloxacinoEnoxacinaLomefloxacino
CiprofloxacinoOfloxacinoPefloxacinoFleroxacino
TERCERA GENERACIÓN LevofloxacinoEsparfloxacino
CUARTA GENERACIÓN GatifloxacinoMoxifloxacinoTrovafloxacino
GatifloxacinoMoxifloxacinoTrovafloxacino
Enterobacterias, gramnegativos, prácticamente inactivas frente a grampositivos y anaerobios
Gram +, S. pyogenes, S. pneumoniae
Mayor frente a gramnegativos, P. aeruginosa. No anaerobios.
Anaerobios: Clostridium, Bacteroides
NO en profilaxis
Actividad contra ANAEROBIOS
METRONIDAZOLBacteroides, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus
Profilaxis en cirugía abdominal
CLINDAMICINA
Gram positivos: Peptostreptococcus, Bifidobacterium,
Peptococcus, Lactobacillus. Gram negativos: Bacteroides,
Fusobacterium
Profilaxis en cirugía abdominal
CLORANFENICOL Bacteroides, Neisseria, Streptococcus, Klebsiella, etc.
ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes
Antibiótico Dosis Vía
Aerobios Gram (+) y Gram (-) Cefazolina
1 g IV
Paciente alérgico o gérmen resistente Vancomicina
1 g IV
Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-)
Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido ( o su equivalente)
600 mg1 g1,5 mg/kg.
IVIVIV
Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-)
Cefoxitina1 g IV
Tratamiento antibiótico de infecciones quirúrgicas
• INFECCIÓN INCISIONAL DE HERIDA OPERATORIA
• INFECCIÓN DE ÓRGANO – ESPACIO
• INFECCIÓN DEMOSTRADA POR CULTIVO (> 10 000 UFC)
• INFECCIÓN INTRAABDOMINAL – PERITONITIS BACTERIANA
• SEPSIS POSTOPERATORIA, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO
PARAMETROS DETERMINANTES ENLA ELECCION DE ANTIBIÓTICOS
1. Origen anatómico del dolor
2. Agente patógeno y flora microbiana local
3. Recuento microbiano
4. Severidad de la infección
5. Sensibilidad y resistencia a antimicrobianos
6. Espectro antibiótico y mecanismo de acción del fármaco
7. Ambiente de origen
ISO incisional superficial
ISO incisional profunda
ISO de órgano/espacio
Curación de herida
Curación de heridaCultivo microbiológico
Antibioticoterapia empírica 24 – 48 horas (oxacilina, dicloxacilina, C1G)
Drenaje de absceso (cirugía abierta, laparoscópica, punción percutánea con guía
ecográfica/tomográfica)Cultivo microbiológico
Antibioticoterapia 48 – 72 horas(C3G, aminoglucósidos, carbapenémicos)
EJEMPLO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Gangrena gaseosa Ampicilina-sulbactam 1.5 g/8 h + Metronidazol 500 mg
Fascitis necrotizanteTipo I: Penicilina G 20 – 40 millones UI/día /ClindamicinaTipo II: Penicilina G sódica 4 millones UI/4 h + Clindamicina 600 mg
Colangitis C3G, piperacilina-tazobactam
Comunidad NosocomialPatógenos usuales E. coli, Proteus Pseudomonas, Citrobacter,
Serratia, Enterobacter
Tratamiento de elección Cefoxitina, cefotetán, ampicilina-sulbactam, C3G
Aminoglucósido + antipseudomonas
Recomendaciones:
1. Antibioticoterapia empírica temprana:
- Antibiótico de amplio espectro con cobertura de los microorganismos más probables
- Instauración en la primera hora desde el reconocimiento de sepsis, sepsis severa o shock
2. Obtención de material de cultivo a la brevedad, siempre que no retrase el inicio del tratamiento
Recomendaciones (cont.)
El tratamiento empírico no debe extenderse durante más de 3 a 5 días
Reducir dosis en función de los resultados del cultivo y antibiograma para iniciar tratamiento específico
Tratamiento específico con duración media de 7 a 10 días
ANALGÉSICOS EN CIRUGÍAANALGÉSICOS EN CIRUGÍA
Neuroquímica del dolor
• Idiosincrasia del paciente
• Duración de la intervención quirúrgica
• Localización de la herida operatoria
• Técnica quirúrgica y maniobras
• Anestesia
Efectos del DPO
• Dificulta la respiración
• Retrasa la deambulación
• Aumento de FC, FR, respuesta al estrés
Factores que intervienen en el dolor postoperatorio:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO
• MINIMIZAR EL MALESTAR Y LA ANSIEDAD
• ATENUAR LA RESPUESTA FISIOLÓGICA DE ESTRÉS AL DOLOR
• DISMINUIR ESTANCIA HOSPITALARIA
• CONTROL DE PACIENTES CRÍTICOS
• PERMITIR UNA DEAMBULACIÓN PRECOZ
Analgésicos de acción central
• Narcóticos (opioides)
• No narcóticos (tramadol, paracetamol)
Agentes de acción periférica
• No narcóticos; AINES
Analgésicos primarios
• Anticonvulsivantes
• Antidepresivos
• Relajantes musculares
• Agentes estabilizadores de membrana
• Otros agentes psicotrópicos
• Analgésicos tópicos
Analgésicos secundarios(Terapia adyuvante o coanalgésica)
• Unión a receptores mu:
• ANALGESIA
• Sedación
• Depresión respiratoria (mu-2)
• Miosis
• Náusea y vómito
ANALGÉSICOS OPIOIDES
OPIOIDES FUERTES
- Control del dolor severo y dolor moderado sin respuesta al tratamiento
- Corresponden al tercer escalón de la OMS
1. MORFINA: 5 – 30 mg VO cada 2 – 8 horas. Parenteral: 2 – 10 mg/h
OPIOIDES DÉBILES
- Control del dolor leve a moderado
- Corresponden al segundo escalón de la OMS
1. TRAMADOL: 50 – 100 mg cada 4 – 6 horas
2. CODEÍNA: 30 mg hasta 1.5 mg/kg
Antagonista: Naloxona
• AAS
• PARACETAMOL
• METAMIZOL
• KETOROLACO
• INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE COX-2
AINES
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
Leve
Metamizol
Paracetamol
Acetaminofen
Ibuprofreno
Indometacina
Naproxeno
Tipo Fármaco Protocolo
Paracetamol
Metamizol
V. O.
Ibuprofeno
Naproxeno
Moderado
Ketorolaco
Diclofenaco
Ketoprofeno
Meloxican
Piroxicam
Metamizol
Celecoxib
Valdecoxib
Rofecoxib
Tipo Fármaco Protocolo
Ketoprofeno
Metamizol
IM / IV
Intenso
Ketoprofeno
Tramadol
Pentazocina
Meperidina
Petidina
Morfina
Tipo Fármaco Protocolo
Ketoprofeno
Tramadol
Meperidina
Morfina
IM / IV
ANALGESIA MULTIMODAL
• COMBINACIÓN DE DIFERENTES ANALGÉSICOS QUE ACTÚAN
POR DIFERENTES MECANISMOS:
• OPIOIDES
• AINES
• ANESTÉSICOS LOCALES
• ACCIÓN SINÉRGICA
• MENORES DOSIS TOTALES DE ANALGÉSICOS
• MENORES EFECTOS COLATERALES