Ruptur pada Anterior Cruciate Ligament (ACL)Stacia CiciliaMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510Kelompok D8/102012132staciabeep@yahoo.com

PendahuluanLatar BelakangMasih banyak orang khususnya para atlet yang sering kali mengalami cedera akibat keseleo yang justru akhirnya berakibat fatal. Tak jarang juga cedera tersebut terjadi pada bagian lutut, apalagi bagi para atlet yang memerlukan aktivitas kaki yang lebih banyak seperti sepak bola, basket, ski, dll. Akan tetapi pada lutut ada banyak bagian yang bisa terkena saat cedera, misalnya bagian ligamentumnya. Salah satu bagian ligamentum yang ada pada lutut adalah Anterior Cruciate Ligament (ACL).Anterior Cruciate Ligament (ACL) merupakan salah satu ligamentum yang ada pada lutut dan berfungsi untuk pergerakan lutut. Selain untuk pergerakan lutut, ACL ini juga berfungsi untuk menjaga kestabilan lutut. Cedera ACL (Anterior Cruciate Ligament) atau ACL rupture adalah robekan di salah satu ligamen lutut yang menghubungkan tulang kaki atas dengan tulang kaki bagian bawah. Cedera ini merupakan salah satu cedera yang paling sering diderita dari sekian banyaknya cedera lain. TujuanTujuan dibuatnya makalah ini adalah untuk memberikan informasi kepada pembaca mengenai gejala klinik, etiologi, epidemiologi, patogenesis, penatalaksaan, pemeriksaan penunjang, Working diagnosis, Differential diagnosis, komplikasi, serta faktor resiko dari ruptur ACL.Skenario 17Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada lutut kirinya sejak 6 jam yang lalu setelah lututnya keseleo karena gerakan memutar badan saat bermain sepak bola. Pada pemeriksaan fisik regio genu sinistra, tampak edema, tidak hiperemis, nyeri tekan (+), pergerakan sangat terbatas karena nyeri.

PembahasanAnamnesis Anemnesis merupakan suatu hal yang sangat penting untuk dilakukan oleh dokter kepada pasiennya. Berdasarkan skenario, anamnesis yang perlu kita tanyakan adalah sebagai berikut: Keluhan utama : tanyakan kepada pasien apa keluhan yang menyebabkan pasien pergi ke dokter. Pada skenario ini dapat kita ketahui keluhan utamanya adalah nyeri pada lutut kirinya. Riwayat penyakit pasien: yang perlu kita tanyakan kepada pasien adalah riwayat penyakitnya sekarang maupun yang dahulu. Riwayat penyakit sekarang meliputi informasi-informasi mengenai sakitnya seperti sejak kapan terjadi nyeri, apa yang dilakukan sebelumnya hingga menyebabkan nyeri, apakah rasa nyeri nya bersifat terus-menerus atau hilang timbul, dsb. Sedangkan riwayat pernyakit dahulu berhubungan dengan keluhan yang sama yang mungkin pernah dirasakan dulu. Riwayat penyakit keluarga: dalam beberapa kasus riwayat penyakit keluarga juga perlu ditanyakan karena ada kemungkinan dikarenakan genetik. Akan tetapi dalam hal ini tidak ditemukan ada kaitan kasus cedera dengan hubungan penyakit keluarga.

Pemeriksaan FisikSecara umum pemeriksaan fisik yang harus dilakukan adalah:1. Inspeksi (look): adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti bengkak, pemendekan, rotasi, angulasi, fragmen tulang (pada fraktur terbuka)2. Palpasi (feel): adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah ektremitas tempat fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi pulsasi arteri, warna kulit, capillary refill test.3. Gerakan (moving): adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur ataupun ruptur ligamen.1Selain ketiga hal di atas, ada serangkaian tes yang bisa dilakukan untuk memeriksa kestabilan sendi lutut, khususnya pada bagian ACL. Tujuan dilakukannya tes ini adalah untuk menentukan integritas dari ligament cruciate. Diantaranya ada tes Drawer pada fleksi 90o, tes Lachman, tes pivot-shift. Berikut penjelasan dari setiap tes tersebut :2 Tes Drawer pada fleksi 90oPada test ini penderita dibiarkan berbaring pada meja pelatihan dengan tungkai yang cedera di fleksikan, sementara pemeriksa menghadap ke bagian depan tungkai penderita yang cedera, kemudian putar bagian atas tungkai dan sesegera mungkin letakkan ibu jari kedua tangan di bawah sendi lutut. Jari-jari pemeriksa diletakkan pada ruang atau tempat popliteal dari tungkai yang terafeksi, dengan ibu jadi pada garis sendi medial dan lateral. Jari-jari lainnya dari pemeriksa terletak pada tendo hamstring. Untuk memastikan itu semua, apabila ditemukan tulang tibia yang menggeser ke depan dari bawah tulang femur, maka dianggap tanda drawer anterior yang positif. Penggeseran dari tulang tibia ke depan pada saat tungkai diputar secara eksternal adalah suatu indikasi bahwa bagian posteromedial dari kasul sendi, ligament cruciate anterior, atau kemungkinan ligament bagian medial collateral mungkin terdapat robekan.

Gambar 1. Tes Drawer 90oSumber : diunduh dari http://www.clinicaladvisor.com/tests-to-assess-acl-rupture/slideshow/394/#0 pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 22.00 WIB

Tes LachmanTest ini adalah test yang dilakukan pada fleksi 200 300. Hal ini membuat khususnya untuk pemeriksaan segera setelah cedera. Alasan menggunakan tes ini segera setelah cedera adalah karena tes ini tidak memaksa lutut kedalam posisi yang menyakitkan (sangat nyeri) pada sudut 900, namun mengetesnya pada posisi yang lebih nyaman yaitu pada sudut 200 300. Alasan lain menggunakan tes ini adalah karena pada pelaksanaan tes ini, kontraksi otot hamstring tidak terlalu dipaksa. Kontraksi otot tersebut menyebabkan kekuatan penstabilan lutut sekunder cenderung untuk menutupi ekstensi nyata dari cedera. Tes Drawer lachman ini dikelola dengan meletakkan lutut pada fleksi kira-kira dalam sudut 300 lalu diputar secara eksternal. Satu tangan dari pemeriksa menstabilkan tungkai bawah dengan memegang bagian akhir atau ujung distal dari tungkai atas dan tangan yang lainmemegang bagian proksimal dari tulang tibia, kemudian usahakan untuk digerakkan ke arah anterior.

Gambar 2. Tes LachmanSumber: diunduh dari http://www.clinicaladvisor.com/tests-to-assess-acl-rupture/slideshow/394/#0 pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 22.00 WIB

Tes Pivot-shiftTes ini dirancang untuk menentukan ketidakstabilan putaran anterolateral. Tes pivot-shift paling sering digunakan dalam kondisi kronik dan merupakan tes sensitive pada satu ligament cruciate bagian depan telah robek. Cara pemeriksaan adalah penderita berbaring telentang, salah satu tangan pemeriksa ditekan pada bagian kepala dari tulang fibula, tangan yang satunya memegang pergelangan kaki pasien. Untuk memulainya, tungkai bawah diputar secara internal dan lutut di ekstensikan secara penuh. Tungkai atas kemudian difleksikan dengan sudut 300 dari pinggul, dan saat itu lutut juga difleksikan dan daya valgus diterapkan oleh tangan bagian atas pemeriksa. Jika bagian ligament cruciate anterior robek, maka tibia lateral akan tampak tanpa kemajuan.

Gambar 3. Tes PivotSumber: diunduh dari http://www.hkma.org/english/cme/onlinecme/cme200907main.htm pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 22.00 WIB

Pemeriksaan Penunjang3Magnetic resonance imaging (MRI) scan juga bisa dilakukan untuk mengevaluasi ACL dan untuk memeriksa tanda cedera pada ligamen lutut yang lain, serta meniscus tulang rawan, atau tulang rawan artikular. Biasanya pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan adalah MRI scan karena lebih mudah untuk dilakukan.

Gambar 4. Perbandingan antara ACL ruptur dengan ACL normalSumber : diunduh dari http://health.ucsd.edu/specialties/surgery/ortho/areas-expertise/sports-medicine.aspx pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 23.00WIB

Working dan Differential DiagnosisSebelum menentukan working diagnosis atau diagnosis utama, yang harus ditelaah lebih lanjut adalah mencari beberapa penyakit atau kelainan yang sekiranya bisa dijadikan sebagai differential diagnosis. Pada kasus ini, kemungkinan-kemungkinan cedera yang dialami adalah rupture pada ligamentum crusiatum anterior, ligamentum crusiatum posterior, ligamentum collateral lateral, ligamentum collateral medial, meniscus medial, dan meniscus lateral. Berikut adalah penjelasan dari masing-masing cedera :3-51. Ruptur pada Ligamentum Crusiatum AnteriorLigamentum Crusiatum Anterior atau yang biasa disebut sebagai Anterior Cruciate Ligament (ACL) berasal dari kata crux yang artinya menyilang dan crucial yang artinya sangat penting. Cruciate ligament saling bersilangan satu sama lain menyerupai huruf X. ACL panjangnya sekitar 38 mm dan lebar rata-rata 10 mm. dan dapat menahan tekanan seberat 500 pon atau sekitar 226 kg. Ligamentum ini akan mengendur saat lutut ditekuk dan akan berkontraksi saat lutut diluruskan sempurna. Cedera pada ACL ini bisa terjadi karena over-peregangan sehingga menyebabkan ligament sobek dan timbul rasa nyeri. Contohnya seperti pada kasus, penderita melakukan gerakan memutar pada saat main sepak bola sehingga terjadi cedera pada ACL lututnya.2. Ruptur pada Ligamentum Crusiatum PosteriorLigamentum Crusiatum Posterior atau yang biasa disebut sebagai Posterior Cruciate Ligament (PCL) adalah ligament yang bersilangan dengan ACL. Kerja PCL berkebalikan dengan ACL, yaitu PCL akan mengendur saat lutut diluruskan sempurna dan akan berkontraksi saat lutut ditekuk. PCL pada umumnya memang lebih kuat jika dibandingkan dengan ACL, sehingga angka kemungkinan cedera pada ACL jauh lebih tinggi dibandingkan cedera pada PCL. Cedera yang terjadi pada PCL biasanya dikarenakan benturan keras yang mengenai bagian depan lutut saat lutut ditekuk. Contohnya saja adalah pada keelakaan motor atau kecelakaan mobil yang bagian depan lutut terbentur keras dashboard.

3. Ruptur pada Collateralis LateralisLigamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada condyles lateralis dan di bagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon m.popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui m. poplitei. Cedera pada bagian samping lutut ini bisa disebabkan oleh gerakan menyamping yang muncul dari pinggir tubuh.4. Ruptur pada Collateralis Medialis Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar dan melekat di bagian atas pada condyles medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidales, ligamentum ini menutupi tendon m. semimembranosus dan a. inferior medialis genu. Cedera yang ditimbulkan pada ligamentum ini bisa saja dikarenakan gerakan atau benturan dari sisi medial tubuh.5.Cartilago Semilunaris (Meniscus) MedialisBentuknya hampir semi sirkuler dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilage semilunaris lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collateralis sendi. Dan karena perlekatan inilah cartilage semilunaris relatiif tetap. Meniscus memiliki fungsi untuk meredam benturan antar tulang saat aktivitas, dan dapat cedera apabila dilakukannya aktivitas fisik yang berlebihan atau terhadap tekanan yang dirasa cukup berat 6.Cartilago Semilunaris (Meniscus) Lateralis Bentuknya hampir sirkuler dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condyles medialis femoris. Batas perifer cartilage dipisahkan dari ligamentum collateralis lateral oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilage ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilage semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila dibandingkan dengan ccartilago semilunaris medialis. Meniscus memiliki fungsi untuk meredam benturan antar tulang saat aktivitas, dan dapat cedera apabila dilakukannya aktivitas fisik yang berlebihan atau terhadap tekanan yang dirasa cukup berat.

Gambar 5. Ligamen pada Lutut NormalSumber : diunduh dari http://drwaltlowe.com/knee-anatomy/ pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 22.30WIB

Dari penjelasan diatas bisa disimpulkan bahwa working diagnosis pada kasus di atas adalah rupture pada ligamentum crusiatum anterior (ACL). ACL adalah ligament yang menjaga kestabilan sendi lutut. Cedera pada ACL sering terjadi pada olahraga high-impact, seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, basket, dan olahraga bela diri. ACL adalah ligament yang paling sering mengalami cedera pada lutut. Penyebab utamanya adalah aktivitas olahraga yang bisa dikatakan cukup berat. Olahraga yang sering menyebabkan cedera adalah olahraga dengan badan yang mudah berubah arah dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola dan basket. Dan apabila dilihat dari semua ligament yang ada di lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif untuk anterior maupun posterior dari semua gerakan lutut. Jika salah satu ataupun kedua cruciates terganggu, biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu. Fungsi utama dari ACL adalah untuk melawan rotasi internal tibia dari varus atau valgus. Sobeknya ACL ini akan menyebabkan penurunan kemampuan dalam melakukan fleksi dan lutut menjadi tidak stabil.6-8 Gambar 6. Ruptur ACL pada LututSumber: diunduh dari http://drwaltlowe.com/symptoms-of-an-acl-tear/ pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 22.45 WIB

Etiologi6-8

Gambar 7. Penyebab ACLSumber : diunduh dari http://healthandbeautytips-saiful.com/2012/04/causes-of-acl-injury.html pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 23.00 WIB

Diperkirakan bahwa 70% dari cedera ACL terjadi melalui mekanisme non-kontak sementara 30% adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lainatau object. Mekanisme cedera sering dikaitkan dengan perlambatan diikuti dengan pemotongan, berputar atau side stepping manuver atau pendaratan canggung atau out of control play.Pada cedera ACL yang akut, meniscus juga akan ikut cedera dan yang akan mengalami cedera adalah meniscus lateralis dan pada ACL yang kronik, meniscus yang ikut robek adalah meniscus medialis.Gejala Klinik9Gejala klinik yang dapat kita temukan pada cedera ACL adalah nyeri pada lutut, pembengkakan, dan pergerakan yang terbatas. Biasanya pasien yang terdiagnosa ruptur ACL mengatakan terkena cedera saat melakukan gerakan hiperekstensi, memutar dan memelintir. Pasien akan merasakan tulang seperti tidak pada tempatnya dan sekitar 40-65% merasa atau mendengar suara pop saat cedera. Setelah terkena cedera, pasien tidak akan dapat melakukan aktivitas kaki dan akan mengalami pembengkakan kurang dari 24 jam. Tes-tes sendi seperti pada pemeriksaan fisik juga dapat menguatkan gejala ruptur ACL.

Patogenesis6-8ACL adalah ligament yang paling sering mengalami cedera pada lutut. Penyebab utamanya adalah aktivitas olahraga yang bisa dikatakan cukup berat. Olahraga yang sering menyebabkan cedera adalah olahraga dengan badan yang mudah berubah arah dengan cepat, misalnya pada pemain sepak bola dan basket. Dan apabila dilihat dari semua ligament yang ada di lutut, cruciates adalah yang paling penting dalam menyediakan pengekangan pasif untuk anterior maupun posterior dari semua gerakan lutut. Jika salah satu ataupun kedua cruciates terganggu, biomekanik selama kegiatan jalan mungkin terganggu. Fungsi utama dari ACL adalah untuk melawan rotasi internal tibia dari varus atau valgus. Sobeknya ACL ini akan menyebabkan penurunan kemampuan dalam melakukan fleksi dan lutut menjadi tidak stabil. Gerakan memutar juga merupakan salah satu faktor dari cedera ACL.

Faktor Resiko dan Epidemiologi6Terdapat beberapa faktor resiko yang dapat mrningkatkan kemungkinan ruptur ACL, yakni sebagai berikut:a. Gerakan memutar dan memotong ACL ruptur disebabkan selain karena adanya kontak keras pada lutut tetapi bisa juga bersifat non-kontak. Justru kebanyakan ACL ruptur (70%) disebabkan karena gerakan-gerakan yang dilakukan oleh penderita itu sendiri, seperti gerakan memutar. Bahkan pada atlet sepak bola yang banyak melakukan kontak, justru yang menderita ACL ruptur ini bukan karena adanya benturan denga pemain lain melainkan karena gerakan-gerakan yang beresiko yang dilakukan oleh atlet itu sendiri. Selain sepak bola, olahraga yang didata sering menjadi penyebab cedera ini adalah basket, voli, ski, tenis, dsb. Akan tetapi, gerakan memutar ini mungkin saja dilakukan pada saat tidak berolahraga. Contohnya saat turun dari tangga dan tidak sengaja memelintir kakinya sehingga terjadi cedera.

b. UsiaPenderita kebanyakan berusia muda, karena mereka lebih sering melakukan olahraga. Menurut studi oleh American Academy of Orthopaedic Surgeon tahun 2010, insiden tertinggi terjadi pada usia 15-25 tahun yang secara aktif menjalani olahraga. Namun tak harus melalui olahraga, orang usia muda memiliki ligamen dan tendon yang masih sangat fleksibel daripada dewasa ataupun orang tua, karena itu sangat tinggi kejadian cedera ini pada usia muda.c. Jenis KelaminBeberapa studi menunjukkan bahwa atlet perempuan yang mengikuti olahraga dengan gerakan memutar dan memelintir di sekolahnya beresiko 6x lipat dibandingkan laki-laki. Kebanyakan perempuan berusia 12-18 tahun. Walaupun masih belum ada alasan yang pasti, tetapi beberapa pengamat mengatakan hal ini berhubungan dengan struktur tubuh yang berbeda antara perempuan dan laki-laki. Pada perempuan, ternyata memiliki bentuk kaki yanng lebih valgus dibandingkan dengan laki-laki. Hal ini yang menyebabkan perempuan lebih beresiko. Selain itu, struktur otot dan ligamen yang jelas lebih lemah dibandingkan laki-laki juga menjadi salah satu penyebabnya.Komplikasi9Sekitar 50% pasien dengan cedera ACL juga didapati ruptur pada meniskus. Pada cedera ACL akut, meniscus lateralis lebih sering robek; pada ACL kronis, meniscus medial lebih sering robek. Komplikasi yang terjadi biasanya komplikasi/resiko graft kegagalan karena luka kambuh, risiko infeksi luka, operasi menyebabkan radang sendi, otot melemah dan kekurangan daya gerakan. Jika nyeri bertambah, karena inflamasi, drainase atau pertambahan pendarahan di lutut.Penatalaksanaan10Penanganan untuk ACL yang robek adalah tergantung pada keperluan pasien. Contohnya atlet yang muda yang terlibat dalam aktivitas olahraga namun harus melalui operasi supaya fungsi dapat kembali normal. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana biasanya tidak perlu di operasi. Biasanya, dalam hitungan 1-2 hari, pasien bisa berjalan seperti biasa, nampun tampak goyang dan sering timbul nyeri. Sebagian besar cedera ACL memerlukan tindakan arthroscopy agar keadaannya kembali seperti semula. Keberhasilan rekonstruksi pada cedera ACL tergantung kepada sejumlah faktor, termasuk teknik operasi dan rehabilitasi pasca bedah. Yang biasa digunakan untuk mengganti sobekan ACL adalah dari autograft, allograft, atau sintetis. Proses penyembuhannya pasca operasi adalah sekitar 3-4 hari dengan tujuan unuk meminimalisasi bengkak dan mengembalikan fungsi. Selain operasi, terapi non operasi juga bisa dilakukan. Sesungguhnya, ACL tanpa operasi tidak akan sembuh dengan sendirinya, namun terapi ini adalah terapi pilihan terutama untuk pasien yang sudah tua dengan aktivitas yang sederhana. Cara lainnya adalah : Bracing Alat ini akan memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Atau melalui penggunaan tongkat juga dapat mengurangi tumpuan kaki ketika berjalan.

Gambar 8. Alat Bantu BraceSumber: diunduh dari http://www.betterbraces.com/knee-injuries/acl-injury pada tanggal 16 Maret 2014 pukul 11.30WIB

Terapi fisikalApabila bengkak sudah berkurang, olahraga yang spesifik dapat merestorasi fungsi pada lutut dan membantu menguatkan otot kaki.PenutupKesimpulanKesimpulan bisa diambil dari penjelasan diatas adalah bahwa laki-laki pada skenario menderita ruptur ACL karena gerakan memutar yang dilakukan saat bermain sepak bola. Gerakan memutar tersebut yang menyebabkan cedera pada ligamen laki-laki tersebut. Cedera ACL ini bisa ditangani melalui operasi maupun tidak operasi. Akan tetapi untuk atlet atau orang yang aktif dalam olahraga dan ingin dapat bermain kembali dianjurkan untuk melakukan operasi.

Daftar Pustaka1. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah, edisi 2. Jakarta: EGC. 2004.h.840-65.2. Blahd W, Freddie. Physical examination of the knee. Healthwise staff 2012. 3. Khanna J. MRI for othopaedic surgeons. Thieme, 2011. p. 176-74. Marincek B, Dondelinger R. Emergency radiology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007. p. 280-15. Fanelli G. Posterior cruciate ligament injuries: A particular guide to management. Springer 2007. 6. Marx R, Myklebust G. The ACL solution: Prevention and recovery for sports most devastating knee injury. Bang Printing 2012.7. Howell, Johnson, Georgulies, Brown, Gobbi, Shelbourne. The anterior cruciate ligament: Reconstruction and basic science. Saunders Elsevier 2008.8. Hewett T, Shultz S, Letha, Griffin. Understanding and preventing noncontact ACL injuries. American Orthopaedic Society for Sport Medicine 2007.9. Siliski JM. Traumatic disorders of the knee.New York: Springer-Verlag;2007. h.193-6 10. Bonnin M, Amendola A, Bellemas J, Macdonald S, Menetrey J. The knee joint: surgical techniques and strategies. Springer-Verlag France, Paris 2012

13