Angioplastie pulmonaire percutanéePour le traitement deL’ Hypertension pulmonaire post embolique
Geneve, 23 mars 2016
Hélène Bouvaist Service de Cardiologie
Pole Thorax et Vaisseaux CHU de Grenoble
• Pneumologues: : C. Pison, B. Camara, S. Quétant, C. Saint-Raymond, A. Briault
• Pédiatres : S. Douchin, G. Blaysat
• Internistes : B. Imbert, G. Pernod , C. Seinturier
• Cardiologues : H. Bouvaist, S. Marlière, M. Salvat, C. Saunier, E. Vautrin
• Anesthesistes & Réanimateurs: D.Bedague, M.Durand
• Réadaptation : E. Borrel, M. Noirclerc, C. Rocca
• Imageurs : G. Ferretti, A. Jankowski, F. Thony,
• Physiologistes : B. Aguilaniu, S.Doutreleau , B. Wuyam
• Chirurgiens : O. Chavanon, R. Hacini, P. Porcu, V. Bach, P.Y. Brichon
• Assistante de recherche clinique : M. Jondot
• Pharmaciens : P. Bedouch, C. Chapuis, S.Chanoine
• Soins à domicile : AGIR@dom [email protected]
Centre de compétence Rhône AlpesGrenoble
CTEPH et angioplastie pulmonaire
L’ hypertension pulmonaire post embolique , qu’est ce que c’est?
Une maladie rare
0,1 à 9% des patients 2 ans après une EP5 nouveaux cas/ an/ millions d’habitantsmaladie sous diagnostiquée?
Une maladie sévère
Mortalité proche de l’HTAP, 50% à 5 ansQualité de vie médiocre en rapport avec l’hypoxie et la dysfonction VD
Des possibilités thérapeutiques complémentaires
Stratégies de désobstruction: Chirurgie, cathétérisme interventionnelMédicaments : Riociguat ( +ERA?)La prise en charge holistique: réentrainement à l’effort , psy…
ESC/ERS Guidelines 2015 - ESCardio.org
EN 2016 le traitement de reference reste la chirurgie
Thrombo Endarteriectomie Pulmonaire
Centre de Reference National pour la thrombose pulmonaire chronique
Bicetre - CCMLannelongue
Dia: X.Jais
Pourquoi développer l’angioplastie?
L’Angioplastie pulmonaire: une alternative?
• 40 - 50% des lésions /patients sont inaccessibles à la chirurgie
• Mortalité opératoire > à 10% si RAP>1200, âge, comorbidités…
• 25% des patients opérés ont une HTP résiduelle dans les centres référents
Cu
mu
lati
ve S
urv
ival
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
Months from Diagnosis
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
404
275
382
246
374
228
366
214
361
200
355
188
336
164
244
120
158
58
62
20
3
2
0
0
patients at risk at the end of the time period
p=<0.0001 (logrank test)
Figure 1a : Time to death from date of diagnosis KaplanMeier survival estimates
All patients enrolled, N = 679
Operated, N=404
Nonoperated, N=275
Mayer E, Jenkins D, Lindner J, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 702–710.
RAP -65%
2012
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Quels patients prend –on en charge pour angioplastie ?
Patients présentant un CPC
NYHA>2 et consentants
Lésions inaccessibles à la chirurgie
Haut risque chirurgical
Fonction rénale « correcte »
Quelles lésions?
Perfusion +++
Lobes inférieurs +++
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Web
Slit
Sugiyama M, Fukuda T, Ogo T et al. 2014 Jul;32(7):375-82 Jpn J Radiol
Images Dr. Ueda, Dr. Ogo-Ohta, Department of Pathology,NCVC
OCT Anapath
Quelles lésions ?
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Les lésions favorables pour l’angioplastie
CTEPH et angioplastie pulmonaire
1 2 3
Les occlusions sont le plus souvent accessiblesà l’angioplastie…
Angiographies sélectives +++
CBCT – Dr OGO-Osaka
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Certaines occlusions sont moins favorables…
CTEPH et angioplastie pulmonaire
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Comment?
Procédure au Cath Lab2 opérateurs
sous AL , veine fémorale 6Fsous AVK : INR entre 2 et 3, bolus HNF 1000 UIavec ou sans traitement spécifique
Gaine Flexor 70cm , 6F , JR4Guide 0,014Ballons monorail de Ø 2 a 8 mm
Durée 1h30 à 2 heures
Surveillance USIC pendant 24h
Sortie J2 post procédure
2 à 8 procédures /patient
LES ARTERES PULMONAIRES:
DROIT GAUCHE
A1
A1 A3
A3 A1 A2 A2
A1
A2 A3 A2
A4
A6 A5 A3
A6 A4
A5 A6
A5 A6
A4 A7 A4
A7 A7
A8 A5
A8
A9 A8 A10 A10 A9
A10 A9 A10
A9
S1 S1 A8 A7
S3
S3
S2 S2
S4
S6 S6
S4
S5
vue externe
S7 S7
S5 S8
S9
S9 S8
Procédures itératives (2-6) d’angioplastie pulmonaire au ballon sur les sténoses et les obstructions segmentaires et sous segmentaires
Selon l’hémodynamique, le patient, la tolérance
CTEPH et angioplastie pulmonaire
1ere procedure –A10 Poumon gauche A10 – contrôle J8
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Les atteintes proximales, desobstruction du LID
Atteinte distale….
L’OCT pour sensibiliser l’atteinte distale et mesurer la taille de l’artere
Un outil pour quantifier l’obstruction
Le guide pression
62 Patients
270 procédures 2 à 8 procédures/patient
Age moyen 62 ans (37-89)
Indications distale /comorbidités /âge / refus
Traitements spécifiques 52/62 patients
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Résultats préliminaires – Grenoble
CTEPH et angioplastie pulmonaire
ANGIOPLASTIE A GRENOBLE EN 2015
2 opérateurs: H.Bouvaist – cardiologue, F.Thony – radiologue
0
20
40
60
80
100
120
2012 2013 2014 2015
Nb patients/ Nb de procedures
Résultats préliminaires – 52 patients
Avant Apres /M3 Amélioration
NYHA 0/4/34/14 18/28/6/0
TM6 281+/- 130m 356+/-120m +85m
PAPm en mmHg 45+/-9 24+/-6 - 40%
IC L/min/m2 2,1 2,7 + 28%
RAP (uiWood) 10,2 3,1 - 63%
CTEPH et angioplastie pulmonaire
CTEPH et angioplastie pulmonaire
Risques & Complications sur 147 procédures
Hémoptysie mineures 15%
Nécessité d’Embolisations 0
«Oedème » de reperfusion 2/52
Aggravation de la fonction rénale 0
Décès 0/52
Irradiation PDS 220 +/- 100 Gy.cm2
Résultats préliminaires – 52 patients
Angioplastie pulmonaire, les résultats
Où en est on en 2016 ?
T. Ogo. Curr Opin Pulm Med. 2015 Sep;21(5):425-31
Angioplastie pulmonaire, les résultats
T. Ogo. Curr Opin Pulm Med. 2015 Sep;21(5):425-31
ESC/ERS Guidelines 2015 - ESCardio.org
ESC/ERS Guidelines 2015 - ESCardio.org
La chirurgie
Les Médicaments - spécifiques- anticoagulants
L’ Angioplastie
L’arsenal thérapeutique pour l’HTP PE en 2016
+
+
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Réentrainement à l’effort
Bras contrôle – Chirurgie160 patients
Patients inopérables 124 patients
«Comparison of 2 treatment options (Riociguat versus balloon pulmonary Angioplasty) in non-operable Chronic thromboEmbolic pulmonary hypertension»
RACE – PHRC national 2014
22 centres de compétence - Reseau HTAP France
randomisation
Riociguat62 pts
AngioplastieCCML/Grenoble -62pts
End Point: PVR - M6
Angioplastie Riociguat
Cross overEnd Point: PVR - M6
Staff médico-chirurgical du centre national de référence pour la Thrombose Chronique
« Take Home Message »
-
– imagerie++, opérateurs, stand by
Avancer vers une personnalisation de la prise en charge ?
Merci pour votre attentionメルシー