Maio 2004
Hospital XVClínica de Fraturas e Ortopedia XV
Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia
Reunião Clínica da Ortopedia
Março 2004
AMPUTAÇÕES: Princípios Gerais
Hospital XVClínica de Fraturas e Ortopedia XV
Campbell’s Operative Orthopaedics 10th Edition
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Introdução
• O mais antigo procedimento cirúrgico
• Início: procedimento agressivo
• membro extirpado rapidamente
• paciente não anestesiado
•hemostasia era feita com ferro quente ou óleo
fervente
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Introdução
• Novas técnicas cirúrgicas e próteses
• Idosos: deambulação
•Jovens: retorno às atividades normais
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Introdução
“A Amputação não deve ser encarada como falha
no tratamento, mas sim, o primeiro passo do
retorno a uma vida produtiva e confortável”
Robert Heck Jr
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Incidência e indicações
• Ocidente: 90% Doença vascular periférica
•Jovens: Trauma e neoplasias
•Infecções incontroláveis
•Tumores
•Anomalias congênitas
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Incidência e indicações
ÚNICA INDICAÇÃO ABSOLUTA: ISQUEMIA
IRREVERSÍVEL EM MEMBRO PATOLÓGICO
OU TRAUMATIZADO.
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Doença vascular periférica
• Indicação mais comum de amputações
• Idade: 50 - 75 anos
•Diabetes em 50%
• Mortalidade: 30% per-operatória, 40% em 2 anos
•No nível mais distal com chances de cicatrização
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Trauma
• Principal causa de amputação em jovens
• Homens saudáveis em idade produtiva
• APH, reanimação, microcirurgia e transporte
ósseo: membro severamente lesado pode ser
salvo
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Amputações: Princípios Gerais
Trauma
ÚNICA INDICAÇÃO ABSOLUTA PARA
AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA: LESÃO VASCULAR
IRREPARÁVEL EM MEMBRO ISQUÊMICO
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Amputações: Princípios Gerais
Trauma
• Lange: fx exposta de tíbia III-C com lesão
completa do n. tibial ou esmagamento com mais
de 6 horas de evolução
• MESS: Mangled Extremity Severity Score
•Energia, choque, isquemia e idade
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Amputações: Princípios Gerais
Trauma: MESS
Grau de Energia
•Baixa (1): FAB, FAF pequeno calibre, fraturas fechadas
•Moderada (2): Expostas, múltiplos níveis, luxações
•Alta (3): Cartucheira (baixa distância), FAF alta velocidade
•Extrema (4): madeireiras, ferrovias
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Amputações: Princípios Gerais
Trauma: MESS
Choque
•Normotenso (0): PA estável
•Hipotensão transitória (1): responsivo a fluidos EV
•Hipotensão prolongada (2): PAS < 90mmHg, só
responsivo com fluidos EV e tratamento operatório
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Amputações: Princípios Gerais
Trauma: MESS
Isquemia do membro (multiplica por 2 se > 6h)
• Nenhuma (0): Pulsação presente, sem isquemia
• Leve (1): Diminuição de pulso se sinais de isquemia
• Moderada (2): Sem pulso no Doppler, diminuição da
atividade motora , parestesia, enchimento capilar lento
•Avançada (3): Ausência de pulso, extremidade fria,
paralisada, sem sensibilidade e não detectado enchimento
capilar
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Amputações: Princípios Gerais
Trauma: MESS
Idade
• < 30 anos (1)
• > 30 < 50 anos (2)
• > 50 anos (3)
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Trauma
MESS
• Salvamento: 6
• Amputação: 7
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Amputações: Princípios Gerais
Princípios cirúrgicos: Nível
• Nível mais proximal com menos complicações X
nível mais distal com melhor função
• Condições clínicas, idade, nível de atividade,
reabilitação, potencial de deambulação
• Coloração da pele, temperatura, crescimento de
pêlos, PO2 transcutâneo
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Amputações: Princípios Gerais
Aspectos Técnicos: Pele
• Retalhos de pele espessos
• Evitar dissecções desnecessária
•Retalhos atípicos são preferíveis a amputações
mais proximais
•Cicatriz não deve ser aderente ao osso
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Amputações: Princípios Gerais
Aspectos Técnicos: Músculos
• Secção pelo menos a 5cm distal ao osso
• Miodese (sutura no osso)
• Mioplastia (periósteo ou fáscia do músculo
antagonista)
• Miodese: maior resistência e função final
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Amputações: Princípios Gerais
Aspectos Técnicos: Hemostasia
• Garrote, com exceção dos casos com isquemia
severa
• Esmarch não utilizados em tumor ou infecção
•Ligadura dos vasos mais calibrosos
• Desinsuflar garrote antes da síntese
• Drenos 48 – 72h
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Amputações: Princípios Gerais
Aspectos Técnicos: Nervos
• Sempre se forma neuroma
• Doloroso se ficar sujeito a trauma repetitivos
• Manipulado com cautela, corte reto com bisturi frio
• Retraído proximal à extremidade do coto
• Grandes nervos: ligados (vasos calibrosos)
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Amputações: Princípios Gerais
Amputação aberta
• A pele não é fechada no primeiro tempo
• Peno menos um novo procedimento cirúrgico
• Evitar ou eliminar infecção
• Antibióticos até que a pele seja fechada em
definitivo
•Circular ou com retalhos invertidos
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Pós-operatório
• Profilaxia para infecções, TVP, pneumonia
• Curativo rígido (gesso): previne edema, protege a
ferida, melhora a cicatrização, facilita mobilidade no
leito e em cadeira de rodas, evita contratura em
flexão do joelho
• Remoção de drenos em 48 – 72 horas
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Amputações: Princípios Gerais
Complicações: Hematoma
• Reduzido por hemostasia rigorosa, uso de dreno e
curativo gessado
• Se comprometer a cicatrização: removido
cirurgicamente
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Complicações: Infecções
• Mais comum em amputações por doença vascular
periférica
• Desbridamento, irrigação e antibióticos
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Amputações: Princípios Gerais
Complicações: Infecções
• Mais comum em amputações por doença vascular
periférica
• Desbridamento, irrigação e antibióticos
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Complicações: Dor
• Proximal: lombalgia, hérnia de disco
• Membro residual: neuroma, proeminência óssea,
artrose de quadril
• Sensação fantasma: comum, melhora com tempo
• Dor fantasma: raro, sem tratamento universal
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Amputações em crianças
• Congênitas (60%) e Adquiridas (40%)
• Trauma, seguido de neoplasia e infecção
• Preservar comprimento: 70-75% crescimento do
fêmur na fise distal
• Segmento curto da tíbia promove coto de bom
tamanho na idade adulta
HOSPITAL XV – CFO XV
Amputações: Princípios Gerais
Amputações em crianças
• Sobrecrescimento: edema, dor, formação de bursa
e penetração da pele
• Pior em crianças mais novas
• Úmero - fíbula - tíbia – fêmur – rádio
•Enxerto tricortical de ilíaco ou da epífise do
membro amputado