criteres de sortie de l’etude correspondaient aux deces et auxtransferts dans un autre service. Un formulaire a ete concupour permettre de recueillir les prescriptions medicamenteu-ses aux trois moments concernes (avant l’hospitalisation, al’entree dans le service et a la sortie). Les divergences sontdefinies a partir d’ajout, suppression ou modification (poso-logie, galenique. . .) d’un traitement.Resultats.– L’etude a recueilli 65 patients en CSG et 38 patientsen EG. La source d’information utilisee pour retrouver lestraitements des patients est l’ordonnance du medecintraitant a 84 % en CSG et 64 % en EG. Les divergencesobservees entre le traitement du patient avant l’hospitalisationet celui a l’entree dans le service (redigee par le medecinhospitalier) correspondent en moyenne a 4,7 ecarts par patienten CSG et 4,1 ecarts en EG. Seuls 4,4 % des divergences sont nonintentionnelles en CSG et 0,7 % en EG, dont 1,1 % non corrigeesen CSG. Le pourcentage d’arret de medicaments juges nonnecessaires est de 27,6 % en CSG et 24,3 % en EG. Les diver-gences observees entre le traitement du patient a l’entree dansle service et le traitement de sortie correspondent en moyennea 5,2 ecarts par patient en CSG et 6,8 ecarts en EG. Seuls 0,6 %des divergences sont non intentionnelles en CSG et il n’y en aaucune en EG.Discussion–Conclusion.– Ce travail constitue une premiereapproche de ce que l’on appelle la conciliation medicamenteuse.Il montre une bonne continuite du traitement medicamenteuxdu patient dans le service de geriatrie de notre etablissement.Il etait neanmoins necessaire de prescrire a la sortie du patient laspecialite initiale et non le generique ou equivalent therapeu-tique delivre a l’hopital pour eviter toute confusion.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.042

P42Mise en place du programmed’education therapeutique chez lespatients atteints d’hemopathie maligneen hematologie, en hopital de jour auCHU de DijonM.-A. Opsomera,*, M. Boulina, D. Caillotb, C. Pernota

a Pole pharmaceutique, CHU de Dijon, rue Gaffarel, 21079 Dijon, Franceb Service d’hematologie clinique, CHU de Dijon, rue Gaffarel, 21079Dijon, France* Auteur correspondant.

Introduction.– Les hemopathies malignes, de par leur fre-quence et leur gravite, representent un veritable problemede sante publique. La prise en charge de ces patients (dontle pronostic s’est ameliore avec l’avenement des therapiesciblees, notamment) est consideree comme tres lourde auregard de la severite de la maladie et de la complexite destraitements, justifiant pleinement un programme d’educationtherapeutique du patient.Objectif.– Dans le contexte actuel d’amelioration de la prise encharge des patients, les objectifs prioritaires du programme

sont : la comprehension de la maladie, la meilleure adaptationpossible de la vie quotidienne a la maladie, la comprehensiondes traitements ainsi que leurs risques, la maıtrise du traite-ment a domicile par le patient et son entourage.Materiel et methode.– Le programme est a l’initiative d’unereflexion pluridisciplinaire initiee par l’equipe medicale. Leprogramme sera anime dans un premier temps par des hema-tologues, pharmaciens (ou internes) et des infirmieres deta-chees du service d’hopital de jour. Par la suite, l’equipe serarejointe par un psychologue, une dieteticienne, une assistancesociale et les associations de malades. Le programme est mis enplace en ambulatoire pour une meilleure adaptabilite au quo-tidien du patient et de ses proches. La proposition de pro-gramme fait l’objet d’un contrat d’education concernant lesobjectifs prioritaires a atteindre signe par le patient (et/ou safamille) et l’equipe pluridisciplinaire.Resultats.– Le deroulement initial du programme est communa tous les patients, calque sur le parcours initial habituel d’unpatient atteint d’hemopathie maligne : consultationd’annonce, mise en route du traitement, entretien initialpermettant d’etablir le diagnostic educatif. La suite du pro-gramme se decline en un minimum de 3 seances principalesindividuelles ou collectives, le nombre et le contenu desseances etant adapte en fonction des objectifs d’educationdu patient definis lors du diagnostic educatif.Conclusion.– Le programme sera evalue annuellement sur lesindicateurs d’activite, de processus (parcours educatif, par-tage d’informations entre professionnels) et de resultats :atteinte des objectifs pour les patients, satisfaction despatients et des intervenants, connaissance du programmedans l’environnement local.Il est envisage d’etendre le programme dans les annees a venirautour des themes suivants : ma voie d’abord, mon cancer etmoi (temoignage, association de patients, famille), ma greffe(preparation, partage d’experience). Pour l’instant, le dossierest en attente d’acceptation par l’ARS Bourgogne.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.043

P43Ameliorer l’anamnese medicamenteusea l’hospitalisation des patientsO. Eberhardta, C. Challeta, J.-D. Baumgartnerb,N. Schaada,*a Pharmacie interhospitaliere de la Cote, Ensemble hospitalier de laCote, Ch. du Cret 2, 1110 Morges, Suisseb Service de medecine, Ensemble hospitalier de la Cote, Ch. du Cret 2,1110 Morges, Suisse* Auteur correspondant.

Introduction.– Selon la litterature americaine, un manque dedonnees concernant la medication reconcilliation list seraitresponsable de 46 % des erreurs de medication et de 20 % deseffets indesirables iatrogenes [1,2]. Il n’est pas etabli si de telschiffres sont egalement valables dans nos institutions.

Journees franco-suisses

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Objectif.– Evaluer l’utilite de la reconciliation medicamen-teuse menee par un pharmacien a l’entree des patients dansun hopital peripherique suisse.Methode.– Le pharmacien a mene une anamnese medicamen-teuse pour les patients entres par les Urgences d’un hopitalregional, hospitalises dans le service de medecine et ayant laprescription de � 1 medicament a l’aide de plusieurs sourcesd’information. Il l’a comparee aux medicaments prescrits al’hopital grace au formulaire de reconciliation medicamenteused’entree. Les differences ont ete classees en appropriees ouinappropriees (produites de facon involontaire, meme si ellesne sont pas forcement associes a la survenue d’un effet indesi-rable). Ces dernieres ont ete communiquees au medecin-assis-tant, qui peut proceder a la modification. Des informations surles medicaments a risque d’interaction et l’adaptation dudosage a la fonction renale ont aussi ete reportees sur leformulaire et communiquees au medecin. A la fin de l’etude,la satisfaction des medecins a ete evaluee par une enquete.Resultats.– Les donnees de 50 patients (31 <) ont ete collecteespendant 4 semaines (30.1–26.2.2013). L’age moyen de la popu-lation etait de 74 (�13) ans. En moyenne, chaque patient avait5,3 (�2,6) comorbidites et 10,6 (�3,8) medicaments.Pour chaque patient 7,6 (�3,0) differences appropriees et 1,3(�1,1) differences inappropriees ont ete trouvees. Septante-cinq pour cent des patients avaient � 1 differences inappro-priees et 40 % en avaient � 2. L’enquete de satisfaction (tauxde participation 50 %, n = 10) a montre une appreciation pourla collaboration avec le pharmacien, la qualite et l’utilite desremarques transmises par le formulaire et sa clarte.Conclusion.– Notre etude montre que le nombre de patientsavec � 1 differences inappropriees observe dans un hopitalregional suisse est au moins aussi eleve que celui rapporte dansla litterature (23,7–67 %) [3–5]. Le mode de communicationutilise permet d’apporter des informations cliniques comple-mentaires pertinentes aux prescripteurs. Les resultats de ceprojet ont permis l’engagement d’un pharmacien pour detecteret corriger les erreurs iatrogenes a cette interface.References[1] Barnsteiner. et al. J Infus Nurs 2005;28(2 Suppl):31–6.[2] Rozich, Roger. JClin Outcomes Manag 2001;8:27–34.[3] Zoni. et al. Eur J Int Med 2012;23:696–700.[4] Cornish. et al. Arch Intern Med 2005;165:424–9.[5] Tam. et al. CMAJ 2005;173(5):510–5.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.044

P44The GSASA classification system forpharmaceutical interventions: Evaluationafter one year of implementationK. Maesa,b,*, A. Gaufroida, M. Messerlia,b,K.E. Hersbergera, M.L. Lamperta,b

a Pharmaceutical Care Research Group, University of Basel,Klingelbergstrasse 50, 4056 Basel, Switzerlandb Clinical Pharmacy, Kantonsspital Baselland, 4101 Bruderholz,Switzerland* Corresponding author.

Introduction.– The Swiss Society of Public Health Administra-tion and Hospital pharmacists (GSASA) introduced in 2011 anew GSASA classification system for pharmaceutical inter-ventions in Swiss hospitals. The instrument, developed andvalidated in a previous research, comprises five main catego-ries (detected problem, type of problem, cause, intervention,and outcome).Objectives.– Our objectives were to evaluate the implementa-tion of GSASA classification system in daily practice, and toanalyse the pooled data retrieved from Swiss hospitals.Method.– Chief hospital pharmacists (n = 47) were asked byonline questionnaire about the use of a classification systemund their satisfaction with it. Users of the GSASA system wereasked to voluntarily provide their data containing all inter-ventions classified with this system during daily work. Weevaluated the user satisfaction about comprehensiveness,feasibility, and acceptability by a 5-point Likert scale.Results.– The questionnaire was completed by 44 chiefpharmacists (94%), therefrom 33 hospitals offer regularlyclinical pharmacy services (75%) and 7 planned it (16%).Twelve hospitals (27%) used the GSASA classification sys-tem, 25 used another system (57%, most of them [20] usedan individual in-house system), and 7 used no structuredclassification (16%). We received 9543 pharmaceutical inter-ventions classified with the GSASA system during a total of121.5 months added up from 11 hospitals. Of all interventions,8.8% were not fully classified (n = 840), i.e. aspects of thedrug-related problem were not coded. This is reflected bythe user opinion: 6 of 12 users were not fully satisfied withthe comprehensiveness of the system (mean user agree-ment 2.9 � 1.1). In general, users were satisfied (3.8 � 0.9)with the GSASA system, especially with the adequatetime expenditure (4.1 � 1.0). Ten users reported toneed < 2 minutes (83.3%) and 2 (16.7%) up to 4 minutes toclassify one intervention.Discussion and conclusion.– After one year the GSASA classi-fication system is already widely accepted in Swiss hospitals.This instrument proved to be suitable to daily life settings. Mostpharmaceutical interventions can be classified with an ade-quate time effort. User satisfaction in general is good. Furtherrefinements are needed to improve the precision of the system(additional categories, clarification of existing categories). Theextend of how the system is used and the good acceptancewithin a short time after implementation are promising resultsto use it as basis for a further development of performanceindicators for clinical activities in Swiss hospitals.http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2014.04.045

P45Evaluation of inappropriate prescribingin geriatric psychiatryM.-L. Weibela,c,*, J.-F. Mallb, P. Voirola,c,A. Pannatiera,c, A. von Guntenb, L. Saiahb,I. De Giorgia

Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2014;49:204-241

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