¿Qué hay después del diagnóstico correcto y la evitación inicial?
Dr. Martín BozzolaSección Alergia e Inmunología Pediátrica
Hospital Británico de Buenos Aires
IV Jornada de Pediatría del Hospital Británico de Buenos AiresAlergia Alimentaria. Herramientas Útiles para el Pediatra31 de octubre de 2015
Hablaremos de…
• La historia natural de la alergia alimentaria• Factores predisponentes de persistencia• Opciones de tratamiento actuales• Conceptos de desensibilización y tolerancia• Objetivos de la inmunoterapia• Resultados actuales de la inmunoterapia• Posibilidades de prevención primaria
Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No Resolución
Leche 4 mHuevo 6 mTrigo 8 a 12 mManí 2 aMariscos > 5 aFrutos secos > 5a
AnafilaxiaUrticariaDermatitis AtópicaEsofagitis EoGE EoProctitis Eo
RNPTHiBiAnt. Fam.Introducción Temprana Administración
Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazasIngestas AccidentalesMecanismo SubyacenteTipo de Antígeno
Maduración de la Barrera GI
Instalación de la Microbiota
Maduración del SI
Incorporación de alimentos
Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
RESOLUCIÓN
No Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazas
Maduración de la Barrera GIDisminución de la permeabilidad
Instalación de la MicrobiotaEstímulo TLR 7
Maduración del SIGeneración de Anergia Clonal (IL-10 / TGF-B)CD4+CD25+FOXP3+
Tolerancia a otros alimentos
Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
NO RESOLUCIÓN
EVOLUCIÓN
Reacciones por trazas
Asma concomitanteAnafilaxiaSexo
Microbiota sin estímulo al SI innato
Maduración del SI ineficiente
Reacción a otros alimentos
Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No Resolución
106 Pacientes50 masculinos56 femeninos
5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep
IgE MediadasN=55
No IgE MediadasN=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2015
¿Inmunoterapia?¿Omalizumab?
Tolerancia en Pacientes Alérgicos a la Leche
Wood, RA. The natural history of food allergy. Pediatrics 2003;111;1631-1637
Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No Resolución
106 Pacientes50 masculinos56 femeninos
5,36 m IgE Dep5,39 m No IgE Dep
IgE MediadasN=55
No IgE MediadasN=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2015
Prevención Terciaria
Opciones Terapéuticas Actuales
• Riesgos importantes por seguir con evitación– Reacciones generalizadas y graves
• Desensibilización– Agotamiento de respuesta– No constituye un tratamiento definitivo
• Tolerancia– Inducción de aparición de Th reguladores– Anergia y/o deleción de clones reactivos específicos
Mecanismos Potenciales de la Inmunoterapia
J Clin Invest. 2014 May 1; 124(5): 1880–1886.
Mecanismos Posibles No respuesta inmunológica
Transitoria: Requiere de una exposición continua al alergeno para mantener el efecto
DESENSIBILIZACIÓN
Permanente: El efecto se mantiene más allá del consumo regular o esporádico del alimento
TOLERANCIA
Inmunoterapia con alimentos
• Selección del paciente– Edad del paciente– IgE dependiente– Anafilaxia
• Vía de administración– ITSC– ITO– Percutánea
• Selección del protocolo– Rush– Incrementos lentos
progresivos• Inclusión de
inmunomoduladores– Omalizumab– Interferón gamma
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
ObjetivosAl menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos
Vías de Administración Epicutánea
Muy segura Costosa Requiere confirmación
Subcutánea Altísimos riesgos Se desaconseja
Sublingual Solo posible con pequeñas cantidades Evita el paso gástrico Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia
Oral Volúmenes grandes
Inmunoterapia con Alimentos
Nowak-Wergrzyn, Clin Exp Allergy 2014;45:368
Estudios más importantes de ITO con leche de vaca
Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado Cambios inmunológicos
Efectos secundarios
Patriarca y cols 2003 120 ml/Controles 29/16 3-55 FI 4-6 m 19/29 (64%) DT Tras 18 m:↓IgE,
↑IgG4 51% RL
Meglio y cols 2004 200 ml 21 5-10 FI 180 d
15/21 (71,4%) TT, 3/21 TP. A los 4 a 8 m =
Tras 6 m: ↓SPT, IgE=
13/21 (61,9%) 3/21 (14,3%) RM
Staden 2007 RCT 250 ml/Controles 25/20 <1-12 FI 70 d a 12 m FM 9 m 9/25 (36%) TT ↓ IgE 21/25 RL
Longo y cols 2008 RCT 150 ml/Controles 30/30 5-17 FI 12 m (rush 10
días)27/30 (90%) 11 DT, 16 DP ↓ IgE 30/30 RL,
14/30 RM
Skripak y cols 2008 RCT, DCPC
2540-8140 mg/Controles 13/7 6-17 FI 8-16 s FM 13 s
a 6-8 m 12/13 (92%) DT ↑ IgG4, IgE= 45,4% RL, 2/13 (15%) RS
Martorell y cols 2011 RCT 200 ml/Controles 30/30 2-3 FI 17 s FM 12 m 27/30 (90%) DT ↓ IgE ↓ SPT 67% SC, 9% GI,
50% SR, 37% SA
Keet y cols 2012 RT
Comb. SL (7 mg), SL/ITO (1 g), SL/ITO (2 g)
10/10/10 6-17 SL 58 s,SL/ ITO 76 s
SL 1 (10%) SL/ITO 1g (30%), 2 g (50%) DT
↑ IgG4 en todos, ↓IgE en ITO
SL (29%), ITO (23%) más severas en ITO
Pajno y cols 2013 RCT, DCPC 200 ml/Controles 15/15 4-13 FI 4 m FM 12 m 10/15 (76%) DT ↑ IgG4, IgE= 5/15 (33%)
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015.MOIT Cochrane Library 2012. Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015. WAO Journal 2014.Gentileza Dra. ME Gervasoni
ITO leche de vaca > 4 años
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
Inmunoterapia según tolerancia previa
Martorell Catalayud. J Invest Allergol Clin Immunol 2014;24:298
Experiencia ITO Leche - HBAlimento Diagnóstico Edad Tolerancia Reacciones Alcanza 200 ml
1 Leche Urticaria 4 Perdida No Si
2 Leche Anafilaxia 5 Completa No Si
3 Leche Asma 6 Perdida Si Si
4 Leche Anafilaxia 6 Completa Si Si
5 Leche Anafilaxia 5 Perdida Si Si
6 Leche Anafilaxia 5 Completa Si Si
7 Leche Anafilaxia 4 Completa Si Si
8 Leche Anafilaxia 5 Completa No Si
9 Leche Asma 6 Completa No Si
10 Leche Anafilaxia 6 Parcial No No
11 Leche Anafilaxia 6 Perdida Si Si
12 Leche Urticaria 4 Completa Si Si
13 Leche Anafilaxia 3 Completa Si Si
14 Leche Anafilaxia 7 Completa No Si
15 Leche Urticaria 9 Completa No Si
16 Leche Asma 4 Completa No Si
17 Leche Urticaria 4 Completa No Si
Resultados Resumidos
Variable ResultadosTotal de Pacientes 17Edad Promedio 5 añosDiagnósticoUrticariaAsmaAnafilaxia
4 pacientes3 pacientes
10 pacientes
Alcanzan los 200 ml 15/17 pacientesReacciones Intratratamiento 9/17 pacientesTolerancia:CompletaParcialPerdida
12/17 pacientes1/17 pacientes4/17 pacientes
Estudios más relevantes de ITO con huevo
Estudio Dosis final N Edad (años) Duración FI/FM Resultado Cambios inmunológicos
Efectos secundarios
Patriarca y cols 2003 6 g/Controles 15/16 3-55 FI 4-6 m 64% DT Tras 18 m:↓IgE,
↑IgG4 51% RLBuchanan y cols 2007 300 mg 7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m 4/7 DT, 2/4
(29%) TT ↑ IgG4, IgE= 7/7 RL
Staden 2007 RCT
2,8 g prot de huevo/Controles
25/20 <1-12 FI 70 d a 12 m FM 9 m
9/25 (36%) TT ↓ IgE 21/25 RL
Burks y cols 2012 RCT, DCPC
2 g clara sólida/Controles
40/15 5-11 FI 10 m FM 22 m30/40 (75%) DT, 11/40 (28%) TT
↑ IgG4, ↓ SPT 75% RL
Caminiti y cols 2015 RCT, DCPC
3,7 g clara de huevo 17/14 FI 4 m 16/17 DT,
29% TT RL GI
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015. Nowak-Wegrzyn, Clin Exp Allergy 2015. WAO Journal 2014.
Gentileza Dra. ME Gervasoni
Inmunoterapia con maní
Estudios más destacados de ITO con maní
Estudio Dosis final N Edad (años)
Duración FI/FM Resultado
Cambios inmunológico
s
Efectos secundari
osJones y cols 2009
300 mg proteína de maní
7 1-7 FI 4-16 s FM 24 m 4/7, 2/4 DT (29%) ↑ IgG4, IgE= 7/7 RL
Blumchen y cols 2010
125-500 mg proteína de maní
23 3-14 FI rush 1 s, FM 8 s 14/23 (60%) DT ↑ IgG4, IgE = FI 7,9%, FM 2,6% RL
Varshney y cols 2011 RCT DCPC
4000 mg proteína de maní
19/9 1-16 48 s 16/19 (84%) DT ↑IgG4, ↓IL-5 e IL-13, ↓SPT, IgE =
FI 9/19 (47%) AE 2 con adren. FM 1,2% AE sin adren
Vickery y cols 2013
4000 mg proteína de maní
24 1-16 FI 8 m FM 5 años 12/24 (50%) TT, 12/24 (50%) TP
IgG4 =, ↓ SPT, ↓IgE Ara h1 &Ara h2
1° estudio de falta de rta luego de 1 mes
Anagnostou y cols 2014 RCT
800 mg proteína de maní
49/50 7-16 FI 2 s FM 24 s 84-91% DT. T no def ↓ SPT 81% RL, 1%RM
M A Guzmán M. y cols. Alergia e intolerancia alimentaria 2015. Nowak-Wegrzyn, Clin Ex Allergy 2015. WAO Journal 2014.
Gentileza Dra. ME Gervasoni
Prevención Primaria en Maní
• Uso precoz de maní (4-11 meses)• Con o sin sensibilización• Compararon con la simple evitación• Desarrollo– 13% en los que evitaron– 1.9% en el grupo activo
• Abre una puerta hacia la prevención primaria
LEAP Study. NEJM 2015;372:803-13
Gentileza Dra. ME Gervasoni