Peter W. RadkeMedizinische Klinik II
Universitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus Lübeck
24. Bielefelder Seminar über aktuelle Fragen in der Kardiologie3. Februar 2007
Aktuelle Therapie des akuten Koronarsyndroms
Akutes Koronarsyndrom
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Thorakaler SchmerzPrPrääsentationsentationHamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001
ST ElevationST Elevationkeinekeine ST ElevationST ElevationEKGEKG
NSTEMINSTEMIFinale DxFinale Dx
InstabileInstabile AnginaAngina
Troponinneg pos
STEMI
AkutesAkutes KoronarsyndromKoronarsyndromArbeitsArbeits DxDx
Diabetes und akutes KoronarsyndromGP IIb/IIIa-Antagonisten
PRISM(Tirofiban)
PRISM-PLUS(Tirofiban)
PURSUIT(Eptifibatid)
GUSTO IV(Abciximab)
PARAGON A(Lamifiban)
PARAGON B(Lamifiban)
687
362
2163
1677
412
1157
0 0,5 1 1,5 2GP IIb/IIIa-Antagonist
besserPlazebo besser
Mortalität am Tag 30
Roffi M. et al. Circulation 2001; 104: 2767
Gepoolt 6458
p = 0,07
p = 0,17
p = 0,33
p = 0,022
p = 0,51
p = 0,93
p = 0,007
Studie nRisikoreduktion (95% CI)
ST Elevations MyokardinfarktPrimäre PTCA versus Lysetherapie
Keeley MC, et al. Lancet 2003;361:13
1000 primäre Interventionen führen im Vergleich zur Lysetherapiezu:
20 geretteten Leben43 verhinderten Re-Infarkten15 verhinderten intrakraniellenBlutungen
Früh
ster
blic
hkei
t(%
)
adaptiert Braunwald E. N Engl J Med. 1997;337:1361
0
10
20
30
40
50
60 Diabetesgesamt
PCI Ära(2000–)
PCIGP IIb/IIIa
ClopidogrelStatine
CCU Ära(1962–1984)
Defibrillation Monitoring
Prä -CCU Ära(<1962)
DigoxinDiuretika
Lyse Ära(1984–2000)
Thrombolyse ß-Blockade
Aspirin
Infarktbehandlung und Diabetes
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Akutes Koronarsyndrom
Blutungskomplikationen und Mortalität
Eikelboom JW, et al. Circulation 2006;114:774
Mortalität (%) über 30 Tage Mortalität (%) über 6 Monate
n=34146 Patienten (OASIS, CURE)
Nutzen- Risiko VerhältnisTherapie des akuten Koronarsyndroms
antithrombotische Therapie
rela
tives
Ris
iko
BlutungsrisikoRisiko ischämischer Ereignisse
Bluttransfusion und Mortalitätbei Myokardinfarkt
Rao SV, et al. JAMA 2004;292:1555
Mortalität (%) über 30 Tage Zeitpunkt der EK- Gabe
ACUITYkombinierter ischämischer Endpunkt
Stone GW, et al. NEJM 23. 11. 2006
Ischämische Ereignisse
Blutungsereignisse
„Netto“- Ergebnis
Tod,
MI,
TVR
nac
h30
Tag
en(%
)
Kastrati A, et al. JAMA 2006;295;1531
0
5
10
15
20
25
30Abciximab (n=1012)Plazebo (n=1010)
Troponin neg.(n=973)
p=0.98
gesamt(n=2022)
p=0.03
Troponin pos.(n=1049)
p=0.02
ISAR-REACT 2 StudieClopidogrel Vorbehandlung bei NSE-ACS
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Akutes Koronarsyndrom
0
10
20
30
40
50
Lyse + PCI PCI
1
2
34
5
6
7
Lyse + PCI PCI
p < 0.001 p = 0.04
ASSENT- 4 StudieÜberlegenheit der direkten Katheterintervention
TIM
I 3 F
luss
(%)
30 T
ages
-Ste
rblic
hkei
t (%
)
ASSENT-4 Investigators Lancet 2006;367:569-78
n=1667
Erei
gnis
-fre
ies
Übe
rlebe
n(%
)
Spaulding C, et al. NEJM 2006:355:1093-104
0
80
85
90
95
100
DES bei MyokardinfarktTYPHOON Studie
Monate
Erei
gnis
rate
(%)
2
4
6
8
10
12
93 6 12 Tod re- PTCAEreignisse
DES (n=355)BMS (n= 357)
p= 1.0
p= <0.001
p<0.001
Späte Rekanalisation der InfarktarterieOAT Studie
Ere
igni
srat
e (%
)
Jahre nach Randomisation
konservativ
invasiv
Hochman J, et al. 2006;355:2395-407
n= 2166p= 0.2
<1 1-3 >3
Ster
blic
hkei
t (%
) 8.06.2
4.7
0
2
4
6
8
10N=27,080
P < 0.00001N=27,080
P < 0.00001
FFäällelle pro pro MonatMonat jeje InstitutionInstitution
NRMI-2/4 RegisterÜberlegenheit grosser Zentren
3.8
UK-SHca. 50
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Leitlinien
Medikation
Strategie
Synopsis
Akutes Koronarsyndrom
• invasive Vorgehensweise + GP IIb/ IIIa
• Bedeutung Blutungskomplikationen
• Risikostratifizierung
• Strategien
• Zentren
Akutes Koronarsyndrom 2007