Prävention postoperativer Infektionen –
Aktuelle Guidelines der CDC und WHO 2017
Univ.-Prof. Dr. Ojan Assadian
Univ. Klinik für Krankenhaushygiene & Infektionskontrolle
Medizinische Universität Wien
Risikofaktoren für die Entstehung von SSI
Präoperative Phase Intraoperative Phase Postoperative Phase
Patient Personal Umgebung - OP Umgebung - ICU
Vorbestehende
Infektion
Präoperativer
Aufenthalt
Haarentfernung
Vorerkrankungen
Händehygiene
Verbandswechsel
Drainagen ex.
Operationsdauer
Operationstechnik
Medizinprodukte
SSI
Devices
Hygiene
Antibiotika
Asepsis Antisepsis
Schulung Platz
Raumluft
Disziplin
Wirtfaktoren
Prädisposition
Immunstatus
CDC-Guidelines for prevention of SSI
FIGURE. Cross-section of abdominal wall depicting
CDC classifications of surgical site infection.
• Definitionen SSI (A1, A2, A3)
• Einteilung von Maßnahmen nach
Behandlungsverlauf (prä-, intra- und
postoperativ)
• Evidenzkategorien • IA – strongest recommendation
• IB – strong recommendation
• II – suggested recommendation
• NR – no recommendation
• * – Gesetzliche Bestimmungen
CDC-Guidelines for prevention
of SSI - 1999
30 präoperative Empfehlungen
28 intraoperative Empfehlungen
14 postoperative Empfehlungen
CDC-Guidelines SSI - Update
HICPAC 2014 – Aktuelle CDC Guideline
prevention SSI
Jarvis W, Re: Comments on CDC and HICPAC
Draft Guideline for the Prevention of SSI.
Doc ket ID: CDC-2014-0003
11/2016: WHO Guideline SSI
2017 – Das Jahr der 2 Guidelines zur Prävention von SSI
WHO Guideline Nov. 2016 CDC Guideline Mai 2017
8 Seiten
+ 600 Seiten
supplement
168 Seiten
WHO Guideline 2016/2017
Beurteilung der vorhandenen Evidenz nach GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Qualität der Empfehlung: Stärke der Empfehlung
•“Very low” „NA“
•“Low” “Conditional”
•“Moderate” “Strong”
•“High”
26 Empfehlungen zur Prävention von SSI
9 Präoperative Empfehlungen
14 Interoperative Empfehlungen
3 Postoperative Empfehlungen
CDC-Guidelines for the prevention of SSI - 2017
Evidenzkategorien 2017
•IA – strong recommendation
•IB – strong recommendation
•IC – gesetzliche Bestimmungen
•II – weak recommendation
•NR – no recommendation/ unsolved issue
•Evidenzkategorien 1999 •IA – strongest recommendation
•IB – strong recommendation
•II – suggested recommendation
•NR – no recommendation
•* – Gesetzliche Bestimmungen
• Antibiotikaprophylaxe (10 Empfehlungen)
• Peri-operative Glukosekontrolle (3 Empfehlungen)
• Peri-operative Normothermie (2 Empfehlungen)
• Oxygenierung (4 Empfehlungen)
• Antiseptika (7 Empfehlungen)
• Implantate Verweis auf entsprechende Fachempfehlungen
• Bluttransfusion (2 Empfehlungen)
• Immun-suppressive Therapie
• Antikoagulation
CDC-Guidelines for the prevention of SSI - 2017
•Empfehlungsgruppen 1999
•30 präoperative Empfehlungen
•28 intraoperative Empfehlungen
•14 postoperative Empfehlungen
Zwischenbeurteilung
Aufgrund der unterschiedlichen Methodologie bei der Erstellung und Art der Empfehlungen ist ein 1:1 Vergleich beider Guidelines zunächst nicht möglich.
1. Verabreichung einer entsprechenden parenteralen Antibiotikaprophylaxe vor Hautschnitt bei Kaiserschnitt (C-Sec).
2. Keine Verabreichung weiterer prophylaktischer Antibiotikagaben wenn Wundverschluss im OP-Saal bei sauberen und sauber-kontaminierten Eingriffen erfolgt.
3. Einhaltung eines peri-operativen Blutzuckerspiegels mit Zielwert von < 200 mg/dL Glukose für alle Patienten (Patienten mit und ohne DM).
4. Einhaltung einer peri-operativen Normothemie. (Keine Angabe über °C Werte)
5. Erhöhte Gabe von FIO2 für alle Patienten mit normaler Lungenfunktion bei endotrachealer Beatmung während des chirurgischen Eingriffes und nach Extubation in der unmittelbaren postoperativen Phase.
6. Durchführung einer interoperativen Hausantiseptik mit einem alkohol-basierten Hautantiseptikum, außer wenn Kontraindiziert.
7. Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper kürzen
CDC 2017 - Kategorie IA Empfehlungen
Antibiotika-Prophylaxe 0-60 min vor Hautschnitt
2,847 Patienten, elektive saubere or sauber-kontaminierte Operationen
Vor Hautschnitt
Incision
Zeitpunkt AB Gabe
(Std.)
Nach Hautschnitt
Classen DC et al. The Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and the Risk of Surgical-Wound Infection. N Engl J Med 1992; 326: 281-6.
• i.v. Einmalgabe
• AB gegen relevantes Spektrum (Ceph 1./2. gen)
• 2. Dosis bei langen Ops oder hohem Blutverlußt
• Kein Nachdosieren nach Hautverschluss
Supplement zu CDC Empfehlungen 2017 zu PAP • Trennung Antibiotika / Antiseptika
• PAP nur wenn indiziert (basiert auf publizierte klinische Studien) IB
• i.v. AB Gabe vor Hautschnitt bei allen C-sectiones IA
• i.v. AB Gabe 60 min bis unmittelbar vor Hautschnitt. Keine weitere Eingrenzung derzeit möglich. IA
• Kein Nachdosieren nach Hautschnitt, auch nicht bei Vorliegen von Drains IA
• Keine topische Applikation von AB (Creme, Pulver, Lösung) in oder auf die OP-Wunde II
• Gewichts-abhängige PAP Dosierung: No recommendation/ unsolved
• Nachdosierung bei langen OPs/ Blutung: No recomm./ unsolved
1. Strong/ high: keine Empfehlungen (n = 0)
2. Strong/ moderate: (n = 6)
• Herz-thorax chir. und orthop. Patienten mit S. aureus Nachweis in Nasenvorhof sollen präoperativ 2% Mupirocin mit oder ohne CHG erhalten.
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe soll innerhalb von 120 Minuten vor Hautschnitt erfolgen.
• Nach der OP darf keine prophylaktische Antibiotikagabe erfolgen.
• Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper vor OP kürzen.
• Erwachsene intubierte Patienten sollen 80% FIO2 während Beatmung und bis zu 2-6 Std. nach OP erhalten, um das Risiko einer SSI zu reduzieren.
• Vor Operation sollen Hände des chir. Personals mit antimikrobieller Seife oder alkohol-basiertem Händedesinfektionsmittel vor Anlegen der Handschuhe desinfiziert werden.
WHO 2016 – GRADE Evidence
Quelle der eingeflossenen „Evidenz“ beider Guidelines:
CDC 2017: 185 Referenzen
CDC 1999: 497 Referenzen
WHO 2016: 798 Referenzen
365 Referenzen
Selektive Kontroversen WHO/CDC Empfehlungen
CDC 2017 WHO 2016
Baden/Duschen am Vorabend OP Mit Seife oder Antiseptikum II
Baden/Duschen am Vorabend OP Mit Seife oder antimikrobieller Seife Keine Empfehlung zu CHG Tücher
Sign. Assoziation zw. S. aureus Nasenträgertum und SSI. „The effect of mupirocin on reducing SSI risk is yet to be determined”.
S. aureus Träger: Vor Herz-OP und Orthop. Eingriffen 2% Mupirocin + CHG body wash; evtl. auch für alle anderen Eingriffe
Viszeralchirurgie: Keine orale PAP und mechanische Darmreinigung
Viszeralchirurgie: orale PAP und mechanische Darmreinigung
Hautantiseptik: Alkoholisches Präparat mit entsprechender EWZ
Hautantiseptik: Alkoholisches Präparat mit Chlorhexidin
Keine Empfehlung zu LAF zur Prävention von SSI bei orthopädischen Implantationseingriffen
LAF Systeme sollen nicht zur Prävention von SSI bei orthopädischen Patienten verwendet werden.
1
Ausgesuchte Übereinstimmungen CDC/ WHO CDC 2017 WHO 2016
Triclosan beschichtetes Nahtmaterial zur Prävention von SSI II
Triclosan beschichtetes Nahtmaterial für alle Operationen
Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper kürzen IA
Haare nicht routinemäßig rasieren. Falls störend, mit Einmal-Klipper kürzen
Verwendung sterilen Instrumentariums nach Herstellerangaben
Verwendung von chirurgischen Mund-Nasenschutz (Maske)
Wound protector in clean-contaminated and contaminated surgical procedures
Image: kindly provided by Prof. David Leaper, DSc
Was in der Zwischenzeit allerdings unbemerkt passiert:
Überarbeitung der Empfehlungen des Robert-Koch-Institutes in Berlin 2017/ 2018
RKI. BGBl 2000; 43: 644-648
RKI. BGBl 2007; 50: 377-393
Fazit: Welche absolut umzusetzenden Empfehlungen zur Prävention von SSI bleiben 2017?
1. Haare belassen. Falls Haare störend sein sollten, klippen und nicht rasieren.
2. Verwendung eines antimikrobiellen Nahtmaterials (für den Faszien-Verschluss bei medianer Laparotomie).
Leider aber werden selbst diese beiden Empfehlungen (in UK) in weniger als 20% der Fälle umgesetzt.*
* Leaper D, Tanner J, Kiernan M, Assadian O, Edmiston CE. Poor compliance with
guidelines and care bundles. Int Wound J 2015; 12: 357-362.
When the wind of change blows,
some build walls, others set sail!