Abordaje del Paciente conAlteración de Pruebas Hepáticas
Dr. Ricardo Delmonte Tejeda.Post Grado de Gastroenterología.Universidad central de Venezuela.Servicio de Gastroenterología.Hospital Universitario de Caracas.
Contenido
• Evaluación Inicial• Base biológica de las pruebas hepáticas• Elevación de AST y ALT:
AST y ALT < 5 veces límite normal: ALT predominanteAST y ALT < 5 veces límite normal: AST predominanteAST y ALT > 15 veces límite normal
• Elevación de Bilirrubinas y Fosfatasa Alcalina• Elevación de Albúmina y Tiempo de Protrombina
Alteración de Pruebas Hepáticas
Evaluación Inicial• Historia Clínica y exámen físico.• Epidemiología .• Factores de riesgo• Comorbilidades• Fármacos y uso de drogas• Laboratorio
Análisis Inicial
Lesión Hepatobiliar??
Patrón Colestásico??
Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests: Lawrence S. Friedman, MD, Sanjiv Chopra, Anne Travis: Up to Date ®- November 12 - 2013AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY 2002;123:1367–1384
Alteración de Pruebas Hepáticas
Base Biológica• Alanino AminoTransferasa (ALT) y Aspartato Aminotransferasa (AST)
ALT :
Citosol
Específica
AST:
2 Isoenzimas: Citosol y mitocondria
Expresión: tejidos no hepáticos
Grupos Étnicos
• Relación AST y ALT: importante???? ¿Cuando?
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Base Biológica (Cont.)• Bilirrubina
Degradación grupo Hem
Conjugación: Bilirrubina-UDP-glucoroniltransferasa
• Fosfatasa Alcalina (Familia Enzimas)
Metaloenzimas de Zinc
Hepática: Microvellosidad del canalículo biliar
Hueso e Intestino
Embarazo
5’-Nucleotidasa y Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) confirman origen
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Base Biológica (Cont.)• 5’-Nucleotidasa
Grupos fosfatos en grupo 5’ de pentose : Función fisiológica desconocina
Colestasis, hepatitis y lesiones hepatocelulares
• Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Hígado, riñón, vesículas seminales, páncreas, intestino, próstata, corazón, bazo
NO HUESO !!!
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Prueba Rango de Referencia (*)Albúmina 3.3 a 5.0 g/dl
ALPHombres 45 – 115 UI/L
Mujeres 30 a 100 UI/L
Alanino Aminotransferasa (ALT)Hombres 10 – 55 UI/L
Mujeres 7 a 30 UI/L
Aspartato Aminotransferasas (AST)Hombres 10 – 40 UI/L
Mujeres 9 – 32 UI/L
Bilirrubina Total 0.0 – 1.0 mg/dl
Bilirubina directa 0.0 – 0.4 mg/dl
Gamma-glutamyl transpeptidasaHombres 8 – 61 UI/L
Mujeres 5 - 36 UI/L
Tiempo de Protrombina (PT) 11.0 – 13.7 segs
Alteración de Pruebas Hepáticas
Elevación de AST y ALTEs agudo o crónico??... Historia y Exámen FísicoError probable o elevación minima??... Repetir pruebasCausas Extrahepáticas???Magnitud de la elevación???... Categorización:
AST y ALT < 5 veces límite superior valor normal:AST o ALT predominante?
AST y ALT > 15 veces límite superior valor normal.
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Alteración de Pruebas Hepáticas
AST y ALT < 5 veces LSN : ALT predominante• Hepatitis Viral Crónica
Hepatitis C y Hepatitis B• Medicamentos y toxinas
Descontinuar las NO esenciales• Esteatosis Hepática y/o Esteatohepatitis
Asintomática en 48-100%US Abdominal, TAC y RNM abdominalBiopsia Hepática
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Alteración de Pruebas Hepáticas
AST y ALT < 5 veces LSN : ALT predominante• Hemocromatosis Hereditaria
Expresión Fenotípica bajaHistoria familiar, síntomas de debilidad, dolor abdominal, artralgias
e impotenciaICC, diabetes Mellitus, ocurecimiento de la piel, hallazgos tardiosHierro sérico y TIBC: Hierro sérico/TIBCCausas no relacionadas a HFE…?
• Hepatitis AutoinmuneMarcadores séricos: ANA, ASMA, LKMA
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Alteración de Pruebas Hepáticas
AST y ALT < 5 veces LSN : ALT predominante• Celruloplasmina
Elevación en inflamación/disminución en Enf. WilsonCobre sérico y urinario
• Deficiencia de Alpha-1-antitripsinaAnálisis fenotípico del inhibidor de la proteasa (Pi-type)Biopsia de confirmación
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Alteración de Pruebas Hepáticas
AST y ALT < 5 veces LSN : AST predominante• ALCOHOL
Esteatosis: 90 - 100%
Hepatitis: 10 - 35%
Cirrosis: 8 – 20%
• CirrosisAST predomina ¿PORQUÉ?
PIRIDOXAL 5’ FOSFATO
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Alteración de Pruebas Hepáticas
AST y ALT < 5 veces LSN : AST predominante• Causas no hepáticas??
Estudios de Hemólisis: extendido, haptoglobina, prueba deCoomb, reticulocitos
Aldosa, CPK, macro-AST, LDH
AST puede estar disminuida en enfermedad renal.
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Alteración de Pruebas Hepáticas
AST y ALT > 15 veces LSN• Lesión hepatocellular marcada• Elevaciones transitorias: paso de litos de ducto biliar al intestino.• Obstrucción biliar aguda• Fármacos
Acetaminofen: más común• Toxinas ocupacionales y ambientales
Raiz de Onoto: Bixa orellanaTUA-TUA: Jatropha Gossypifolia
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Alteración de Pruebas Hepáticas
AST y ALT > 15 veces LSN• Virus de hepatitis A-E, Hepatitis Autoinmune y enf. Wilson• Hepatitis Isquémica
Alteración hemodinámica con bajo flujo:Hipotensión, sepsis, arritmia cardiaca, IAM, hemorragia
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Causas Elevación AST y ALTEsteatosis Hepática Alcohólica AST : <8 LSN
ALT : <5 LSNEsteatosis Hepática No Alcohólica AST y ALT : <4 LSN
Hepatitis Viral aguda o por toxinas AST y ALT : > 25 LSN
Hepatopatía Isquémica AST y ALT: >25 LSN + LDH
Hepatitis C Variable; Normal, <2 LSN, > 10 LSN
Hepatitis B Variable; Normal, >2 LSN, >10 LSN
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Bilirrubina y Fosfatasa Alcalina (ALP)• Hiperbilirrubinemia y elevación de ALP: Colestasis• Evaluación inicial: Directa o Indirecta?• Elevación de ALP: Hepática o no?
Historia clínicaGGT, 5’-nucleotidasa e Isoenzimas de ALP
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Elevación Bilirrubina no conjugada• Síndrome de Gilbert: 5% de la población
Polimorfismo de porción TATA del gen codifica: Bilirrubina UDP-GT
Hiperbilirrubinemia exacerbada por: Ayuno, enfermedadessistémicas, hemólisis y fármacos.• Criggler-Najjar
Corto tiempo después de nacimiento.Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests: Lawrence S. Friedman, MD, Sanjiv Chopra, Anne Travis: Up to Date ®- November 12 - 2013The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by the AGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592
Alteración de Pruebas Hepáticas
Elevación Bilirrubina no conjugada (cont.)• En ausencia de enfermedad hepática primaria…
Aumento en producción de bilirrubinaConjugación defectuosaDefecto de captación
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Elevación de Bilirrubina Conjugada y Fosfatasa Alcalina(ALP):• Causas más comunes
Enfermedad HepatobiliarObstrucción biliarToxinas y Fármacos
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Elevación de Bilirrubina Conjugada y Fosfatasa Alcalina (ALP):• Colestásis Crónica:
Cirrosis Biliar PrimariaColangitis Esclerosante Primaria
• Elevación aislada de ALPÚnica manifestación de CBP; otras causas: Esteroides androgénicos,
fenitoinaEnfermedad Hepática infiltrativaEvaluación inicial: Repetir studio, US, TAC y RNM Abdominal, CRNM y
CPREBiopsia Hepática
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Elevación Aislada de la Gamma-Glutamyltranspeptidasa(GGT):• Enfermedad Pancreática• Miocardiopatías• Enfermedad renal Chronica• Enfermedad pulmonary obstructive crónica• Diabetes Mellitus y Alcoholismo
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Albúmina y Tiempo de Protrombina:• Comúnmente usados pero no específicos• Disminución albúmina
Estado nutricionalEnfermedad sistémicaNefropatíaMalabsorción
• Tiempo de protrombinaEnfermedades adquiridas o genéticasMejor indicador que INR en enfermedad Hepática
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Alteración de Pruebas Hepáticas
Biopsia Hepática• Información importante de pronóstico y diagnóstico• Complicaciones 1.4 a 4%• Biopsias hepaticas transjugulares ante contraindicación• Desición individualizada
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Ictericia HepatocelularProbabilidad
disminución incremento
Vesícula Palpable Venas Dilatadas Abdominales
Eritema PalmarTelangiectasias
Bazo palpable
• Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests: Lawrence S.Friedman, MD, Sanjiv Chopra, Anne Travis: Up to Date ®- November 12 – 2013
• AGA Technical Review on the Evaluation of Liver Chemistry Tests: GASTROENTEROLOGY2002;123:1367–1384
• The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidelines by theAGA, ACG and AASLD: Gastroenterology 2012; 142: 1592
• Understanding Liver Enzyme Reports Bashar Attar, M.D., Ph.D. Chairman, Division ofGastroenterology Director, The GI fellowship Program Cook County- John H. Stroger HospitalProfessor of Medicine Rush University
• SHERLOCK’S DISEASES OF THE LIVER AND BILIARY SYSTEM: 12th Edition: Assessment of LiverFunction, 20 Sandeep Mukherjee & John L. Gollan Selection of biochemical tests, 20.
• EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseasesEuropean Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 51 (2009)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS