A XXI. század kihívásai a A XXI. század kihívásai a reumatológiábanreumatológiában
Dr. Szekanecz ZoltánDr. Szekanecz Zoltán
DEOEC Reumatológiai TanszékDEOEC Reumatológiai Tanszék
Arthritis és Osteoporosis világnap, 2012. október 1 0.
Az Az arthritisekarthritisek és osteoporosis kezelésénekés osteoporosis kezelésénekcéljaicéljai
•• A tünetek A tünetek enyhitéseenyhitése –– törések megelőzésetörések megelőzése�� Eddig ez volt Eddig ez volt �� gyulladásgátlókgyulladásgátlók, szteroid, szteroid
•• A progresszió A progresszió lassitásalassitása�� Legfeljebb ez voltLegfeljebb ez volt
Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerekBázisszerek, osteoporosis gyógyszerek�� Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerekBázisszerek, osteoporosis gyógyszerek
•• A funkció, életminőség A funkció, életminőség javitásajavitása�� Ez az optimálisEz az optimális�� Biológiai szerekBiológiai szerek
ArthritisekArthritisek
�� RARA 0,30,3--1%1%�� SPA/SPA/BechterewBechterew 0,10,1--0,5%0,5%�� APsAPs 0,10,1--0,3%0,3%�� KöszvényKöszvény 33--4%4%
�� Korai arthritisKorai arthritis 33--6 hónap6 hónap
Tartós ízületi aktivitás
Károsodás Funkcióvesztés
Kimenetel, halálozás
Költségek
RA terápiaRA terápia�� Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés
•• tüneti (NSAID, szteroidok)tüneti (NSAID, szteroidok)
•• betegségmódositóbetegségmódositó „bázisterápia” „bázisterápia” (DMARD)(DMARD)
•• Biológiai terápiaBiológiai terápia•• Biológiai terápiaBiológiai terápia
�� FizioterápiaFizioterápia
�� Ortopédsebészi ellátásOrtopédsebészi ellátás
�� Pszichoterápia, egészségnevelés, Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápiaszociálterápia
�� ((AlternativAlternativ medicina)medicina)
Egyéb környezeti tényez őkEgyéb környezeti tényez ők
•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis Res , Arthritis Res TherTher, 2006, 2006•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis , Arthritis RheumRheum 20072007
•• 515 korai RA 515 korai RA vsvs 769 kontroll, SE homozigóták769 kontroll, SE homozigóták
•• Dohányzás (>20 dobozév) Dohányzás (>20 dobozév) –– CCP+ RACCP+ RA
•• Kávé (>10/nap) Kávé (>10/nap) –– CCP+ RACCP+ RA
•• OralisOralis antikoncipiensantikoncipiens –– CCP+ RACCP+ RA
•• Alkohol (0Alkohol (0--5/5/wkwk) ) –– CCP+ CCP+ RA RA –– kedvező (vörösborkedvező (vörösbor))
••
“Juvenilis SpA”
Arthritis Psoriatica
(pikkelysömör)
Nem differenciáltSpA
•Spondylitis•Ankylopoetica
Spondylarthritisek (SpA ) és spondylitis ankylopoetica (SPA)
ReaktívArthritis
Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben
Akutszemgyulladás
•Ankylopoetica•(SPA)
•(Bechterew )
Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei
SPA gyulladásos derékfájdalomSPA gyulladásos derékfájdalom
• kezdeti életkor < 40 év
• alattomos kezdet
• mozgásra enyhül
• nem javul pihenésre
www.leszakadaderekam.hu
Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
• nem javul pihenésre
• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételb ől 4 teljesül.
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Leggyakoribb ízületen Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek kívüli tünetek SPASPA--banban
Uveitis20-40%
Gyulladásos bélbetegség5-10%
Enthesitis30-60%
PsoriasisosPsoriasisos bőrtünetek lokalizációjabőrtünetek lokalizációja
PsoriasisosPsoriasisos bőrtünetekbőrtünetek
KöszvényKöszvény
A királyok betegsége, A királyok betegsége, a betegségek királyaa betegségek királya
““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, ““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok amelyet a húgysav kristályok
ízületekbe és egyéb szövetekbe ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”történő bejutása okoz”
EEpidemiológiapidemiológia
•• Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1lakosságának 1--2%2%--át érinti át érinti 11--33
•• Teljes Teljes prevalenciaprevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%
•• Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akbanLeggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akban
•• Férfiakban gyakoribbFérfiakban gyakoribb-- férfi:n ő arány 4:1férfi:n ő arány 4:1-- 9:1 között9:1 között
•• Gyakoriság az életkorral növekszikGyakoriság az életkorral növekszik••75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)Királysági adatok)
1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311.2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
A köszvény rizikófaktoraiA köszvény rizikófaktorai
NNem befolyásolhatóem befolyásolható
•• ÉletkorÉletkor
•• Férfi nemFérfi nem
•• RasszRassz
Befolyásolható tényez őkBefolyásolható tényez ők
�� Magas húgysavszintMagas húgysavszint
�� Magas purintartalmú étrendMagas purintartalmú étrend
�� AAlkohol bevitellkohol bevitel•• RasszRassz
•• Genetikai tényezőkGenetikai tényezők
•• Krónikus vesebetegségKrónikus vesebetegség
�� AAlkohol bevitellkohol bevitel
�� TúlsúlyTúlsúly
�� Bizonyos gyógyszerekBizonyos gyógyszerek
•• VízhajtókVízhajtók
Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.
Klinikai kép (II)
Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat
SzívSzív--érrendszeri érrendszeri betegség betegség arthritisekbenarthritisekben
�� Felgyorsult érelmeszesedésFelgyorsult érelmeszesedés
�� 55--10 évvel rövidebb átlagéletkor 10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)(ha nem kezelt)
High
Lymphoma Lymphoma rizikó és RA rizikó és RA betegségaktivitásbetegségaktivitás
7.7
71.3
Inf
lammato
ry A
ctivity
0,1 1 10 100
Low
Medium
Unadjusted Odds Ratio (95% CI)
Baeklund E, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(3):692-701.
7.7
Inf
lammato
ry A
ctivity
Biológiai terápiaBiológiai terápia
•Fehérjetermészetű anyagok•Antitestek (ellenanyagok)•Egyéb fehérjék
•Egy adott célponton hatnak az immunrendszerreimmunrendszerre•Infúzió vagy injekció•Orvosi felügyeletet igényel•Nagyon drága•Centrumokban adható•Szigorú szabályozás
KészítményekKészítmények
•• Első vonalbanElső vonalban
�� RemicadeRemicade –– infusioinfusio (2 havonta)(2 havonta)�� EnbrelEnbrel –– scsc injekció (hetente)injekció (hetente)�� HumiraHumira –– scsc injekció (kéthetente)injekció (kéthetente)�� SimponiSimponi –– scsc injekció (havonta)injekció (havonta)�� CimziaCimzia –– scsc injekció (kéthetente)injekció (kéthetente)�� RoActemraRoActemra –– infusioinfusio (havonta)(havonta)�� RoActemraRoActemra –– infusioinfusio (havonta)(havonta)
•• Második vonalbanMásodik vonalban
�� MabtheraMabthera –– infusioinfusio –– 2x2x
BetegutakBetegutak fontosságafontossága�� CsaládorvosCsaládorvos
›› Első jelentkezés itt Első jelentkezés itt –– diagnózis fontosságadiagnózis fontossága›› Nem rendelhet Nem rendelhet DMARDDMARD--tt és biológiai szertés biológiai szert›› Beteg megmarad, időközi Beteg megmarad, időközi kontrollokkontrollok
�� Területi reumatológusTerületi reumatológus›› Kezelheti az Kezelheti az RARA--tt, , DMARDDMARD--tt rendelhetrendelhet›› Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát›› Időközi kezelések (DMARD, Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio--balneoterápiabalneoterápia) ) mehetmehet›› Időközi kezelések (DMARD, Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio--balneoterápiabalneoterápia) ) mehetmehet
�� Arthritis CentrumArthritis Centrum›› Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, therther: : biolbiol. Is). Is)›› EgyüttmúködésEgyüttmúködés a háziorvossal, területi a háziorvossal, területi
reumatológussalreumatológussal
�� Fontos a Fontos a biolbiol. alkalmas betegek centrumba . alkalmas betegek centrumba küldése!küldése!
CentrumokCentrumok•• Debrecen (2x)Debrecen (2x)•• Budapest (2x)Budapest (2x)•• MiskolcMiskolc•• NyiregyházaNyiregyháza•• EgerEger•• SzolnokSzolnok•• GyulaGyula•• SzegedSzeged•• PécsPécs•• PécsPécs•• GyőrGyőr•• SzombathelySzombathely•• VeszprémVeszprém•• HévízHévíz•• KistarcsaKistarcsa•• EsztergomEsztergom•• SzékesfehérvárSzékesfehérvár•• KecskemétKecskemét
Az Az osteoporosisosteoporosisnépbetegségnépbetegség
� a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik lehiányában élik le
� néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése
� a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek
Az osteoporosis gyakoriságaAz osteoporosis gyakoriságaA lakosság 10A lakosság 10--15 %15 %--ában fordul elő, ában fordul elő,
mintegy 1 500 000 embert érint hazánkbanmintegy 1 500 000 embert érint hazánkban
•• Csípőtáji törésekCsípőtáji törések16 000 évente16 000 évente
•• Csuklótáji törésekCsuklótáji törések•• Csuklótáji törésekCsuklótáji törésekKb. 25 000 éventeKb. 25 000 évente
•• Csigolya törésCsigolya törésÉvente kb. 30Évente kb. 30--40 40 000 000
Az osteoporosis rizikótényez őiAz osteoporosis rizikótényez ői
Nem befolyásolhatóNem befolyásolható
�� életkoréletkor�� női nemnői nem
BefolyásolhatóBefolyásolható
�� alacsony fizikai alacsony fizikai aktivitásaktivitásalacsony kalcium alacsony kalcium
�� rasszrassz�� családi halmozódáscsaládi halmozódás�� vékony testalkatvékony testalkat�� korai menopausakorai menopausa
�� alacsony kalcium alacsony kalcium fogyasztásfogyasztás
�� dohányzásdohányzás�� alkoholizmusalkoholizmus�� nulliparanullipara
A táplálkozás jelent őségeA táplálkozás jelent ősége
�� A megfelelő kalcium A megfelelő kalcium felvétel biztosítása felvétel biztosítása elengedhetetlenelengedhetetlenA túlzott fehérje A túlzott fehérje �� A túlzott fehérje A túlzott fehérje fogyasztás nem fogyasztás nem előnyöselőnyös
�� D vitaminD vitamin�� K , C és B6 K , C és B6 --vitamin vitamin �� MagnéziumMagnézium
A fizikai aktivitás hatása a csontraA fizikai aktivitás hatása a csontra
�� A csúcs csonttömeg A csúcs csonttömeg kialakulásában fontoskialakulásában fontos
�� Az aktiv Az aktiv izomműködés izomműködés izomműködés izomműködés serkenti a serkenti a csontnövekedést csontnövekedést (fekvés, súlytalanság)(fekvés, súlytalanság)
�� Rendszeres napi 40 Rendszeres napi 40 perces séta csökkenti perces séta csökkenti a csonta csont--vesztéstvesztést
DenzitometriásDenzitometriás vizsgálatvizsgálat
Kompressziós csigolyatörésKompressziós csigolyatörés
Az osteoporosis kezelése Az osteoporosis kezelése
CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSECÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSEHatásos gyógyszerek állnak Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására.csontépítés fokozására.
A folyamat lassítható, vagy A folyamat lassítható, vagy megállítható.megállítható.
Az osteoporosist könnyebb megelőzni Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !mint meggyógyítani !
Gyógyszeres lehet őség...Gyógyszeres lehet őség...
�� KalciumKalcium�� a természetes bevitel „pótlása”a természetes bevitel „pótlása”�� nutritív substitutio (kalcium dús ételek nutritív substitutio (kalcium dús ételek
formájában)formájában)
DD--vitaminvitamin�� DD--vitaminvitamin�� 65 év felettiek minimum 1/365 év felettiek minimum 1/3--a Da D--vitamin vitamin
hiányos állapotban vanhiányos állapotban van�� napi 800napi 800--1000 NE pótlása szükségeltetik1000 NE pótlása szükségeltetik
�� Osteoporosis ellenes gyógyszerek Osteoporosis ellenes gyógyszerek
Nem gyógyszeres terápia Nem gyógyszeres terápia
�� Diéta és életmódDiéta és életmód: kalcium bevitel, napfény : kalcium bevitel, napfény expozíció, alkohol és dohányzás mellőzéseexpozíció, alkohol és dohányzás mellőzése
�� Gyógytorna:Gyógytorna: életminőség javul, fájdalom és a életminőség javul, fájdalom és a csonttörési rizikó csökkencsonttörési rizikó csökken
�� Elesési kockázat csökkentéseElesési kockázat csökkentése: látászavar, rossz : látászavar, rossz vísus, szédülés, világítás, kapaszkodó, bot, vísus, szédülés, világítás, kapaszkodó, bot, otthoni környezet kialakításaotthoni környezet kialakítása
�� SegédeszközökSegédeszközöktest távoli: bot, járókeret test távoli: bot, járókeret test közeli: csípővédő nadrág, fűző test közeli: csípővédő nadrág, fűző
Epidemiológia Epidemiológia -- általánosáltalános
�� Bármely időpontban a lakosság 15Bármely időpontban a lakosság 15--20%20%--a a
mozgásszervi betegségben szenvedmozgásszervi betegségben szenved
�� Minden második embernek élete folyamán Minden második embernek élete folyamán
reumatikus panaszai lesznekreumatikus panaszai lesznek
A háziorvost a betegek 15A háziorvost a betegek 15--20%20%--a mozgásszervi a mozgásszervi �� A háziorvost a betegek 15A háziorvost a betegek 15--20%20%--a mozgásszervi a mozgásszervi
panaszok miatt keresi fel. panaszok miatt keresi fel.
�� A más okból megjelenő betegek 20%A más okból megjelenő betegek 20%--ánál szintén ánál szintén
kiderülnek mozgásszervi eltérésekkiderülnek mozgásszervi eltérések
Szociális és gazdasági hatásokSzociális és gazdasági hatásokOsteoporosisOsteoporosis
�� Epidemiológia Epidemiológia •• világszerte:világszerte: 99--20%20%
•• Magyarország (becslés)Magyarország (becslés) kb 15kb 15--20%20%
�� TörésekTörések•• Csipőtáji törés (USA)Csipőtáji törés (USA) 1.3 millió / év1.3 millió / év•• Csipőtáji törés (USA)Csipőtáji törés (USA) 1.3 millió / év1.3 millió / év
�� 65 évesen65 évesen 1%1%
�� 85 évesen85 évesen 11%11%
�� 90 évesen90 évesen 22%22%
•• Halálozás: törés + szövődmény 3. (sziv és tumor után)Halálozás: törés + szövődmény 3. (sziv és tumor után)
�� KöltségekKöltségek•• törések összköltségetörések összköltsége 10 milliárd dollár / év10 milliárd dollár / év
•• egy csipőtáji törés költségeegy csipőtáji törés költsége 1010--15.000 dollár15.000 dollár
RA betegek biológiai terápián % RA betegek biológiai terápián % -- 20082008
EU átlag ∼ 9-10%Nyugat-Európa ∼ 11-12%Közép-Kelet Európa ∼ 2-3%
A munka fontossága A munka fontossága – – ördögi körördögi kör
Betegségtudat Munka felfüggesztéseBetegségtudat(„beteg vagyok”)
Munka felfüggesztése
Állapotromlás(„rosszul vagyok”)
Munkaképtelenek aránya Munkaképtelenek aránya SPASPA--ss betegek körébenbetegek körében
21
31
20
25
30
35
Mun
kaké
ptel
en b
eteg
ek (
%)
5
13
21
0
5
10
15
20
1 5 10 20
Diagnózis utáni évek
Mun
kaké
ptel
en b
eteg
ek (
%)
Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.
�� Direkt egészségügyi Direkt egészségügyi költségekköltségek: : diagnosztika, diagnosztika, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, kórházi és ápolási költségekkórházi és ápolási költségek
�� Direkt nem egészségügyi Direkt nem egészségügyi költségekköltségek: : utazási utazási költségek költségek
�� Indirekt költségekIndirekt költségek•• A A betegek munkabetegek munka--termelékenységből kiesett ideje termelékenységből kiesett ideje
((productivityproductivity changeschanges) ill. az ennek következtében ) ill. az ennek következtében
A betegség A betegség anyagi terheianyagi terhei
((productivityproductivity changeschanges) ill. az ennek következtében ) ill. az ennek következtében kiesett jövedelem mértéke: betegállomány, kiesett jövedelem mértéke: betegállomány, rokkantnyugdíjazás rokkantnyugdíjazás
•• Az informális ellátást biztosítók ideje Az informális ellátást biztosítók ideje •• Az egészségügyi beavatkozás folyományaként a Az egészségügyi beavatkozás folyományaként a
jövőben felmerülő költségek (maradandó jövőben felmerülő költségek (maradandó egészségkárosodások, az ezek miatti perek és egészségkárosodások, az ezek miatti perek és biztosítások költségei)biztosítások költségei)
Magyarországi adatokMagyarországi adatok
�� A A rheumatoidrheumatoid arthritis kezelésének arthritis kezelésének költségei (költségei (biológaibiológai terápiák nélkül)terápiák nélkül)
�� 1878 EUR/ beteg/ év1878 EUR/ beteg/ év
•• A munkaképesség csökkenésből adódó A munkaképesség csökkenésből adódó •• A munkaképesség csökkenésből adódó A munkaképesség csökkenésből adódó indirekt költségek indirekt költségek 20042004--benben: : �� Összesen: 2285 EUR/ beteg/ évÖsszesen: 2285 EUR/ beteg/ év�� Rokkantnyugdíj: 2056 EUR/ beteg/ évRokkantnyugdíj: 2056 EUR/ beteg/ év�� Részmunka: 185 EUR/ beteg/ évRészmunka: 185 EUR/ beteg/ év�� Táppénz: 44 EUR/ beteg/ évTáppénz: 44 EUR/ beteg/ év
Péntek M, Kobelt M, Czirják L et al: Cost of rheumatoidarthritis in Hungary. J Rheumatology, 2007;34:37.
Területi ellátás
EllentmondásEllentmondás
Területi elv/biztosítás
?I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás
A gondozás javításaA gondozás javítása
�� Friss dg és terápiás ajánlásokFriss dg és terápiás ajánlások
�� Jól felszerelt centrumokJól felszerelt centrumok
�� Háziorvosok és reumatológusok bevonásaHáziorvosok és reumatológusok bevonása
�� Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakotLecsökkenteni a dg és terápiás ablakot
�� Betegutak „lerövidítése” Betegutak „lerövidítése” –– egyéni érdekek?egyéni érdekek?
�� Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók) reumatol., döntéshozók)
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Az Arthritis Alapitvány nagykövete
Barta Sylvia
Elérhet őségekElérhet őségek�� Debrecen, Nagyerdei Debrecen, Nagyerdei krtkrt 98, 403298, 4032�� Debrecen, Postafiók 104, 4012Debrecen, Postafiók 104, 4012
�� www.rheumatology.huwww.rheumatology.hu�� www.deoec.huwww.deoec.hu
�� Titkárság: Titkárság: �� Titkárság: Titkárság: reuma.titkarsagreuma.titkarsag@@med.unideb.humed.unideb.hu•• 52/31452/314--091, 52/411091, 52/411--717/54945 mellék717/54945 mellék•• Fax: 52/414Fax: 52/414--489489
�� Szakrendelések: Szakrendelések: reuma.szakrendelesreuma.szakrendeles@@med.unideb.humed.unideb.hu•• 52/41152/411--717/56811 és 54370 mellékek717/56811 és 54370 mellékek
�� Fizioterápia: 52/411Fizioterápia: 52/411--717/54398 mellék717/54398 mellék
Képek: késői és korai reumatoid artritisz
Képek: Bechterew kór – fiatal férfiak betegsége