Les avortements
N. Ben Zineb
Les avortements
SPONTANES PROVOQUES
En milieu médical
Clandestins
Les avortements spontanés
► Définition : expulsion ou extraction hors de la mère d’un embryon ou d’un fœtus pesant moins de 500 grammes, ce qui correspond à une grossesse de 22 semaines.
► Fréquence : 10 – 15 % des grossesses.
Les causes
► CAUSES OVULAIRES● Anomalies chromosomiques :
(60 % des avortements spontanés du 1er trimestre)
96 % des cas : anomalie du nombre des chromosomes. 4 % des cas : anomalie de structure.
● Les grossesses multiples.
►CAUSES UTERINES :● Malformations utérines● Synéchie● Fibromes● Béance cervico-isthmique
(hystéroscopie, hystérographie, échographie)
► CAUSES ENDOCRINIENNES
► CAUSES INFECTIEUSES
► CAUSES IMMUNOLOGIQUES● Maladies auto-immunes● Allo-immunisation
► THROMBOPHILIE
► CAUSES IATROGENES
► CAUSES DIVERSES
Tableaux cliniques
►Menace d’avortement● Métrorragies minimes.● Douleur pelvienne absente
ou de type menstruel.● Le col est long et fermé. ● La taille de l’utérus correspond à l’âge
gestationnel.● Echographie : Cœur +, LCC en rapport.
Parfois : décollement partiel de l’œuf.
►Avortement inévitable (Fausse-couche en cours)● Métrorragies abondantes, parfois état de
choc hémorragique.● Douleurs pelviennes à type de coliques
expulsives.● Au spéculum : produit de conception en
voie d’expulsion, col béant.● Au TV : col ouvert à son orifice interne.
►Avortement complet :● Les douleurs s’amendent.● Les métrorragies se tarissent.● Le col utérin se referme.● L’utérus se contracte.● L’examen du produit de conception, si
possible, montre que l’œuf est complet.● L’échographie montre que l’utérus est
vide (ligne de vacuité)
►Avortement incomplet :● Douleurs à type de contractions utérines.● Métrorragies persistantes.● Col utérin ouvert, expulsion des débris
ovulaires.● A l’échographie : image échogène intra-
utérine de rétention ovulaire.● L’avortement incomplet expose à
l’hémorragie et à l’infection
►Avortement manqué ou grossesse arrêtée :● Les signes sympathiques de grossesse
régressent. L’aménorrhée peut persister, mais souvent il existe des métrorragies discrètes et brunâtres.
● A l’examen, l’utérus est plus petit que prévu, le col est fermé.
● Diagnostic par l’échographie.● Risques : CIVD +++
►Avortement infra-clinique :forme asymptomatique
►Avortements à répétition :trois avortements spontanés successifs ou plus
Diagnostic différentiel
►Les hémorragies génitales basses►Les métrorragies non gravidiques►Grossesse extra-utérine►Môle hydatiforme►Avortement clandestin►Placenta bas inséré
Complications
► HEMORRAGIES(par rétention, CIVD, perforation …)
► INFECTION(par rétention, perforation ou geste endo-utérin septique)● Fièvre● pertes vaginales purulentes● utérus gros mou douloureux à la mobilisation du col utérin
Parfois, il existe des signes de diffusion de l’infection
► RETENTION► PERFORATION► SYNECHIES► ALLO-IMMUNISATION RHESUS
Conduite à tenir
► Menace d’avortement : Maintien de la grossesse.
► Avortement inévitable : urgence : Hospitalisation, Groupage sanguin, numération - formule sanguine, hématocrite, voie d’abord veineuse, Evacuation utérine, utérotoniques et ocytociques, anti-D si besoin
► Avortement effectué :● Evacuation utérine si l’avortement est incomplet.● Abstention si l’avortement est complet (utérus vide à
l’échographie).
► Avortement compliqué d’infection :● Prélèvements bactériologiques● Antibiothérapie● Evacuation utérine si l’échographie montre une
rétention ovulaire
► Avortement manqué :● bilan d’hémostase, évacuation.
PEC des avortements spontanés à répétition
► BILAN MORPHOLOGIQUEéchographie, hystéroscopie, hystérographie.
► BILAN GENETIQUELe caryotype des parents
► BILAN ENDOCRINIENinsuffisance lutéale, diabète, dysthyroïdie
► BILAN INFECTIEUXsérologie des chlamydiae et des mycoplasmes
► BILAN IMMUNOLOGIQUEAnticorps anti-nucléaires, anticorps anti-cardiolipines, anticorps anticoagulants
Les avortements provoqués en milieu médical
IVG
►Article 214 du code pénal :● au cours des trois premiers mois● pratiquée par un médecin● en milieu médical (clinique ou hôpital).
IMG
► Elle est demandée par les parents et acceptée par le médecin
► sans limite chronologique légale (24 SA selon la FIGO)
► dans diverses circonstances :● si la grossesse met en péril grave la santé de la
mère (cardiopathie décompensée par exemple)● viol et inceste● malformations fœtales très graves …
Techniques
► Avant 7 SA : avortement médicamenteux (Mifegyne + Cytotec)
► De 7 à 12 SA : curetage aspiratif
► De 13 à 15 SA : dilatation cervicale par des laminaires, évacuation par aspiration en s’aidant de la pince à faux germe et la curette mousse
► Après 17 SA : Prostaglandines, Hystérotomie
Complications
► COMPLICATIONS IMMEDIATES● Hémorragie: par rétention ou perforation utérine.● Complications traumatiques: perforation utérine, déchirure du col,
lésion des intestins ou de la vessie.● Accidents d’anesthésie.● Mort maternelle.
► COMPLICATIONS A MOYEN TERME● Echec de l’IVG● Complications infectieuses● Thrombophlébite, embolie pulmonaire
► COMPLICATIONS TARDIVES● Béance traumatique du col utérin● Synéchie● Stérilité tubaire post-infectieuse● Allo-immunisation Rhésus