A BataillardA Bataillard
DESC Réanimation DESC Réanimation médicalemédicale
Janvier 2010Janvier 2010
INTRODUCTIONINTRODUCTION
PEEP composant essentielle dans PEEP composant essentielle dans prise en charge SDRAprise en charge SDRA
PEEP participe au recrutement, PEEP participe au recrutement, améliore l oxygénation, diminue les améliore l oxygénation, diminue les forces cisaillement et participe forces cisaillement et participe l’homogénéisation de la ventilationl’homogénéisation de la ventilation
PEEP provoque hyperinflationPEEP provoque hyperinflation Pression plateau < 30 cmH2OPression plateau < 30 cmH2O
BUT DE L ETUDEBUT DE L ETUDE
COMPARER COMPARER
UNE STRATEGIE AVEC HAUT UNE STRATEGIE AVEC HAUT NIVEAU DE PEEP ET LIMITATION NIVEAU DE PEEP ET LIMITATION DE L HYPERINFLATIONDE L HYPERINFLATION
ETET
UNE STRATEGIE AVEC DISTENTION UNE STRATEGIE AVEC DISTENTION MINIMALEMINIMALE
METHODEMETHODE
ETUDE PROSPECTIVE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMNISE MULTICENTRIQUE RANDOMNISE MULTICENTRIQUE EN INTENTION DE TRAITEREN INTENTION DE TRAITER
2 GROUPES :2 GROUPES :DISTENTION MINIMALEDISTENTION MINIMALE : bas niveau : bas niveau
de PEEPde PEEPRECRUTEMENT MAXIMUMRECRUTEMENT MAXIMUM : haut : haut
niveau de PEEPniveau de PEEP
METHODEMETHODE
CRITERE D’INCLUSIONCRITERE D’INCLUSION
Patients intubés Patients intubés
Défaillance respiratoire de – 48HDéfaillance respiratoire de – 48H
PaO2/FIO2 < 300 mm HgPaO2/FIO2 < 300 mm Hg
Œdème alvéolaire bilatéraleŒdème alvéolaire bilatérale
Absence HTApAbsence HTAp
METHODEMETHODE
METHODEMETHODE
STRATEGIE DE VENTILATIONSTRATEGIE DE VENTILATION
Volume courant : 6 ml/kg de poids Volume courant : 6 ml/kg de poids théoriquethéorique
P Plateau < 30 cm H20P Plateau < 30 cm H20
DISTENSION MINIMALEDISTENSION MINIMALE : PEEP Tot : PEEP Tot comprise entre 5-9 cm H2Ocomprise entre 5-9 cm H2O
RECRUTEMENT MINIMUMRECRUTEMENT MINIMUM : P Plateau : P Plateau 28 – 30 cm H2O28 – 30 cm H2O
METHODEMETHODE
P Plateau > 30 cm H2OP Plateau > 30 cm H2O
Réduction PEEP de 5 cm H2ORéduction PEEP de 5 cm H2O P plateau > 32 cm H2OP plateau > 32 cm H2O
Réduction du VT entre 1-4 ml/kgRéduction du VT entre 1-4 ml/kg P Plateau > 32 cm H20 et PH < 7,15P Plateau > 32 cm H20 et PH < 7,15
Réduction PEEP de 5 cm H2O dans Réduction PEEP de 5 cm H2O dans groupegroupe
Distension minimaleDistension minimale
METHODEMETHODE
Malgré FIO2 100% PaO2 < 55 mm HgMalgré FIO2 100% PaO2 < 55 mm Hg
Distension minimaleDistension minimale
Augmentation de la PEEP pour PEEP Augmentation de la PEEP pour PEEP tot à 12 cm H2Otot à 12 cm H2O
Recrutement maximaleRecrutement maximale
Augmentation P Plateau à 32cmH2OAugmentation P Plateau à 32cmH2O Manœuvre de recrutement pas Manœuvre de recrutement pas
recommandérecommandé
METHODEMETHODE STRATEGIE DE SEVRAGE de la PEEP:STRATEGIE DE SEVRAGE de la PEEP:Préféré après 4j de ventilationPréféré après 4j de ventilationPaO2/FIO2 > 150mmhg avec FIO2 < 60%PaO2/FIO2 > 150mmhg avec FIO2 < 60%FIO2 à 50%, PEEP à 5 cm H2O pendant 30 FIO2 à 50%, PEEP à 5 cm H2O pendant 30
minmin
REUSSITE :REUSSITE :Si PaO2/FIO2 > 200 mm hgSi PaO2/FIO2 > 200 mm hgVT < 10 ml/kgVT < 10 ml/kgP plat < 30 cm H2OP plat < 30 cm H2O
METHODEMETHODE
CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPALE :CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPALE :
Mortalité à J28Mortalité à J28 CRITERES DE JUGEMENT CRITERES DE JUGEMENT
SECONDAIRE:SECONDAIRE:
Mortalité à J60Mortalité à J60
Nombres de jour de ventilationNombres de jour de ventilation
Pneumothorax drainés Pneumothorax drainés
Dysfonction d’organeDysfonction d’organe
METHODEMETHODE
RESULTATRESULTAT
RESULTATRESULTAT
RESULTATRESULTAT
RESULTATRESULTAT
RESULTATRESULTAT
DISCUSSIONDISCUSSION
ETUDE PUISSANTEETUDE PUISSANTE DANS GROUPE RECRUTEMENT DANS GROUPE RECRUTEMENT
MAXIMUM :MAXIMUM :Pas plus de pneumothoraxPas plus de pneumothoraxPas d utilisation de vasopresseur Pas d utilisation de vasopresseur
supérieursupérieurPlus de remplissagePlus de remplissage DYSFONCTION D’ORGANE ?DYSFONCTION D’ORGANE ?Pas Rénal, pas Cardiaque?Pas Rénal, pas Cardiaque?
DISCUSSIONDISCUSSION
SEVRAGESEVRAGE
Recrutement suffisant Recrutement suffisant
PAO2/FIO2 BAS PAO2/FIO2 BAS
Diminution de la ventilation du au Diminution de la ventilation du au meilleurmeilleur
recrutement et meilleure tolérance à recrutement et meilleure tolérance à la baisse de la PEEP la baisse de la PEEP
DISCUSSIONDISCUSSION REGLAGE PEEP :REGLAGE PEEP :
Lié Pression Plateau et non oxygénationLié Pression Plateau et non oxygénation
Evite surdistention patient non recrutableEvite surdistention patient non recrutable
Mais niveau de PEEP parfois supérieur Mais niveau de PEEP parfois supérieur au besoin ?au besoin ?
SDRA ET ALI SDRA ET ALI
Pas de diminution de la durée de Pas de diminution de la durée de ventilation dans les ALIventilation dans les ALI
Ventilations différentes ?Ventilations différentes ?
DISCUSSIONDISCUSSION
MANOEUVRE DE RECRUTEMENT MANOEUVRE DE RECRUTEMENT Plus dans groupe distension minimumPlus dans groupe distension minimumPas recommandéePas recommandée
UTILISATION DE THERAPEUTIQUE UTILISATION DE THERAPEUTIQUE Plus dans groupe distension minimumPlus dans groupe distension minimumMais pas critère de jugement prévue Mais pas critère de jugement prévue
initialementinitialement pas plus de mortalitépas plus de mortalité
DISCUSSIONDISCUSSION
VENTILLATION SDRAVENTILLATION SDRA
Ventilation protective, mais Ventilation protective, mais recrutement nécessairerecrutement nécessaire
Compromis à trouverCompromis à trouver
Lésions Pulmonaires a long termes Lésions Pulmonaires a long termes non étudiées?non étudiées?
CONCLUSIONCONCLUSION
PAS DIMINUTION DE LA PAS DIMINUTION DE LA MORTALITEMORTALITE
PAS AUGMENTATION PAS AUGMENTATION PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX
DIMINUTION DUREE DIMINUTION DUREE VENTILLATIONVENTILLATION
DIMINUTION DYSFONCTION DIMINUTION DYSFONCTION D’ORGANED’ORGANE