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8/17/2019 9 Tb Extrapulmonar

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TBC extra-pulmonar: Utilida

Clínica de las pruebas desensibilidad

Juan Carlos Gómez de la Torre Pretell

Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

Patología Clínica-Biología Molecular

Master of Buissnes Administration

HCFAP-Laboratorios ROE

[email protected]


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Caso Clínico

•

Biopsia Pleural (16/7/205)


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Caso Clínico

•

BAAR Esputo Negativos

• Dx: TBC Pleural BAAR(-) PCR en Tejido Positivo y con mutacioresistencia a RIFAMPICINA

MDR?????


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Caso Clínico

•

Nueva Biopsia Pleural para SEEGENE y Genexpert

• SEEGENE : NEGATIVO NO ES TBC PLEURAL????

• GENEXPERT: NEGATIVO FALSO POSITIVO DEL PRIME


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Caso Clínico

•

Cultivo de colonia crece a los 40 días, se realizan pruebas desensibilidad y se confirma TBC Pleural MDR

• Ya había empezado Tto para MDR antlas pruebas de sensibilidad.


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Diagnostico de TBC Extrapulmonar

•

Métodos Directos• Cultivo convencional-PPP

• MGIT

• Métodos Moleculares


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Diagnostico de TBC Extrapulmonar

•

Métodos Directos• Cultivo convencional

• MGIT

• Sistema Genexpert

• Sistema Genotype

• Sistema TOCE

Métodos Moleculares


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Que se necesita?

•

Método rápido• Sencillo

• Sensible

• Reproducible

• Sin Falsos Positivos/negativos

• Costo-Rentable

• Que aporte en las decisiones médicas.


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Genoma de Mycobacterium tuberculosis

•

1 Cromosoma• 4,419,977 pares de bases

• 4 084 genes

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=genome&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=21081&window=12310&begin=3811097


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Abebe G; Tuberculosis drug resistance testing by molecular methods: Opportunities and challenges in resource limited settings; Journal of Microbiological Methods 84 (2011) 155 –160


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INDIA 149 CEPAS

516(11.5%)+526(22%)+531(59%)=92,5%

Turkia 174 cepas


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Turkia 174 cepas

ZhenhuaYanga,T, RizaDurmazb, DongYanga, SelamiGunalb, LixinZhanga,Betsy Foxmana,Ahmet Sanicc,

Carl F. Marrsa,Article in press

68,8%

41,2%

87,5%

PERU 29 CEPAS


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PERU 29 CEPAS

Escalante, Ramaswamy, Sanabria et al. Genotypic characterization of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates from Peru Tubercle and Lung Disease (1998) 79(2), 111– 118


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Métodos Moleculares Diagnósticos

WHO. Global Tuberculosis Report2015; 20th Edition, 2015


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Kits Comerciales

•

Roche COBAS Amplicor MTB test®• GenProbe Amplified M. tuberculosis Direct test (AMTD

• BD ProbeTec-ET®

• Hain GenoType®

• Mycobacteria Direct assay (GTMD)®

• Roche COBAS TaqMan MTB (CTM) test®

• Cepheid Xpert MTB test®

• SEEGENE


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Stephen D Lawn; Advances in tuberculosis diagnostics: the Xpert MTB/RIF assay and future prospects for a point-of-care test; Lancet Infect Dis 2013; 13: 349 –61


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PCR

Karan K. Sra, MD,a Gisela Torres, MD, Molecular diagnosis of infectious diseases in dermatology, Journal of American Academy of Dermatology NOVEMBER 2005-749:76


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Real Time PCR


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GeneXpert MTB/RIF:

-Sistema completamente automatizado basado en cartuchosMontaje de la prueba: 15 minutos

-Extracción, Amplificación y Detección del gen de interésDuración máxima: 1.30 horas

Interpretación de resultados

-Un cartucho = una prueba/paciente

-Sistema modular de 1 a 16 posiciones: hasta 16 pruebasdistintas simultáneas


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Genetica de Resistencia a Rifampicina; M. tuberculosis


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Molecular

Beacon

gen

Hybrid

Xpert MTB/RIF; ensayo de Molecular Beacon

5 Sondas para M TB

Las sondas no hibridizan con secuenciasmutantes

1 Sonda para Control de proceso (B. globigii)

Deteccion simultánea de 6 fluorocromos

5’-3’

-

A

B

C D

E

rpoB gene


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Versiones Genexpert

• G1: Umbral Delta Ciclo 3.5

• G3 : Umbral Delta Ciclo >3.5

• G4: Cambio de Probe B

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

Revision of Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Policy Geneva, World Health Organization, 2011


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Deteccion de todas las Mutaciones Comunes en rpoB


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MOTTs y Xpert MTB/RIF

C Clí i


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Caso Clínico

Results reported as negative by the software forwe perform real time with light cycler for atypicadetect genome of atypical mycobacterium

CT: 36

85 year old woman with severe, necrotizing acute pneumonia, with suspected

TBC with 2 Acid-Alcohol resistant bacilus in 100 fields at microscopy. They

request a MTB/RIF GeneXpert in my laboratory and we saw an amplification of

one of the probes.


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Sistema GeneXpert

• Infecciosas• Mycobacterium

Resistencia a Rifa

• Clostridium diffic

• MRSA

• Influenza A, H1N

•

Streptococco Gr• No Infecciosas

• Factor V-Factor I

• BCR/ABL


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Curva de Amplificación

MTB Positivo Mediano, Rif Resistencia NO DETECTADA

MTB Positivo Bajo, Rif Resistencia DETECTADA


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Curva de Amplificación – TB positivo/Rif resistente

5’-3’-

A

B

C


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Curva de Amplificación – TB no detectado

Caso Clínico


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5’-3’-

A

B

C


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Summary of WHO’s 2013 policy


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Summary of WHO s 2013 policyrecommendations

Xpert MTB/RIF should be used rather than conventional microscand DST as the initial diagnostic test in adults suspected of havingHIV-associated TB (strong recommendation, high-quality evidence

Xpert MTB/RIF should be used rather than conventional microscand DST as the initial diagnostic test in children suspected of havor HIV-associated TB (strong recommendation, very low-quality ev

Xpert MTB/RIF may be used rather than conventional microscopyas the initial diagnostic test in all adults suspected of having TBrecommendation acknowledging resource implications, hevidence).

Xpert MTB/RIF implementation manual; Technical and operational ‘how-to’: practical considerations; WHO 2014

Summary of WHO’s 2013 policy


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Summary of WHO s 2013 policyrecommendations

Xpert MTB/RIF may be used rather than conventional microscopy a

the initial diagnostic test in all children suspected of having TBrecommendation acknowledging resource implications, veryevidence).

Xpert MTB/RIF may be used as a follow-on test to microsco

suspected of having TB who are not at risk of MDR-TB or HIV-asespecially when further testing of smear-negative specimens(conditional recommendation acknowledging resource implicationsevidence).

Xpert MTB/RIF implementation manual; Technical and operational ‘how-to’: practical considerations; WHO 2014


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Situación Clínica Nro. dePacientes(Nro deEstudios)

Sensibilidad Especificidad Gold St


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Estudios)

Sospecha de TBC-TBC-MDR

1730 72.5%: (1)ZN(-) C(+)90.2%:2) ZN(-) C(+)92.2%:C(+)

Cultivo

Sospecha de TBC 6673 99%: ZN(+)80%: ZN(-)91%:(1) C(+)

98.4% (RDR)

Diagnostico Inicial 9008 (22) 88%(IC:84-92) 99%(IC:98-99)

ZN(-) 7151(23) 68% (IC:61-74%), 99% (IC:98-99%)

ZN(+) 1952 (23) 98% (IC:97-99%)

HIV(+) 1789(7) 79% (CI:70-86%) 79% (IC:70-86%)

RIF Resist 555/2624(17)2414 (24)

95% (IC:90-97%) 98% (IC:97-99%)

TBC vs NTM 2626 (14)(180) 1

Situación Clínica Nro. de Pacientes Sensibilidad Especificidad Gold St


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TBC Extrapulmonaren Adultos y Niños

5922 (22) Cultivo

Tejido de Nódulos linfáticos o Aspirados(849(14)) 84.9% (IC,72.1-92.4%) 98.7% Cultivo

Jugo Gastrico (1258(12)) 83.8% (IC, 65.9-93.2%) 98.7% Cultivo

Otros Tejidos (699(12)) 81.2% (IC67.7-89.9%) 98.7% Cultivo

CSF (709 (16)) 79.5% (IC, 62.0-90.2%) 98.7% Cultivo

Liquido Pleural (1385(17)) 43.7% (IC, 24.8-64.7%) 98.7% Cultivo

TBC Infantil

(esputo inducidoLavado Gastrico 2603(13) 66% (IC, 52-77%)

66% (IC, 51-81%)

98% Cultivo


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Muestras Procesadas para detección de Mycobacteriu


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Extrapulmonar55%

Pulmonar45%

tuberculosis por GeneXpert en Laboratorios ROE (N=2,4

Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpertMT B7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)

Frecuencia de Positividad en las muestras proc


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93%

7%

p(N=2,464)

NEGATIVO

POSITIVO

17%


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TIPO DE MUESTRA NEGATIVO POSITIVO Total general

TOTAL GENERAL 2272 289 2561


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TOTAL GENERAL 2272 289 2561JUGO GASTRICO 6 4 10GANGLIO 8 5 13ABSCESO PARAVERTEBRAL 4 2 6

ESPUTO 318 87 405ABSCESO 8 2 10BIOPSIA 33 8 41BAL 296 71 367ASPIRADO BRONQUIAL 108 20 128(EN BLANCO) 102 10 112

DESCONOCIDO 21 2 23LIQUIDO PERICARDICO 11 1 12LÍQUIDO PLEURAL 111 10 121LCR 800 53 853LIQUIDO ASCITICO 42 2 44ORINA 170 8 178

FRECUENCIA ABSOLUTA DE MUESTRAS CON PRESENCIA D


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02

468

101214

1618

MUTACIONES EN RPOB

Gómez de la Torre JC, Análisis descriptivo y valor diagnóstico de GeneXpert MTB7RIF en muestras procesadas en Laboratorios ROE-Lima 2012-2016;(Artículo en prensa)

Pulmonares(n=232)

Cultivo Sensibilida


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Cultivo Sensibilida

Positivo Negativo Total Especificida

GenexpertPositivo 36 6 42 VPP

Negativo 1 189 190 VPN

Total 37 195 232

* 01 Mycobacterium no tuberculoso

Extra Pulmonares(n=78)Cultivo Sensibilida

Positivo Negativo Total Especificida

GenexpertPositivo 9 3 12 VPP


Total 9 69 78


Pulmonares(n=229)

GeneXpert Sensibilidad


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Positivo Negativo Total Especificidad

BAARPositivo 20 0 20 VPP


Total 36 193 229

Extra Pulmonares(n=45)GeneXpert Sensibilidad

Positivo Negativo Total Especificidad

BAARPositivo 3 0 3 VPP

Negativo 3 39 42 VPNTotal 6 39 45


RIF RESIS


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Año TOTAL % POSITIVIDAD % DEL TOTAL

2012 193 12% 2%

2013 754 10% 1%

2014 655 9% 2%

2015 785 9% 2%

2016 175 14% 4%

TOTAL 2562 10% 2%

Porcentaje de Resistencia a Rifampicina en muestras Popara Mycobactyerium tuberculosis 2012-2016


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2012 2013 2014 2015


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DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES POSITIVOS PARAMYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016


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LIMA

SANTIAGO DE SURCO

CALLAO

SAN BORJASAN JUAN DE LURIGANCHOLA MOLINA

SAN MARTIN DE PORRES

SAN MIGUEL

MAGDALENA DEL MAR

SAN JUAN DE MIRAFLORES

JESUS MARIA

MIRAFLORES

COMAS

SANTA ANITA

CARABAYLLO

LA VICTORIAVILLA EL SALVADOR

ATELOS OLIVOS

BREÑAEL AGUSTINO

LINCEPUEBLO LIBRE

VILLA MARIA DEL TRIUNFOBELLAVISTARIMACVENTANILLACAYMA

SACHACASAN ISIDROALTO SELVA ALEGREANCONAREQUIPABARRANCOCHORRILLOSCUSCOHUARAZICAINDEPENDENCIAJACOBO HUNTERJULIACA


DISTRITO DE PROCEDENCIA DE PACIENTES POSITIVOS A MUTACIONESEN GEN RPOB PARA MYCOBACYTERIUM TUBERCULOSIS 2012-2016


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LIMA

SANTIAGO DE SURCO

ATE

BREÑA

CALLAO

CARABAYLLOCOMAS

EL AGUSTINO

LA MOLINA

LOS OLIVOS

PUEBLO LIBRE

SAN JUAN DE MIRAFLORES

SAN MIGUEL

ANCON

CAYMA

INDEPENDENCIA

MARIANO MELGARRIMAC

SAN BORJASAN JUAN DE LURIGANCHOSAN MARTIN DE PORRES

VILLA MARIA DEL TRIUNFO


GeneXpert MTB/RIF para seguimiento


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GeneXpert MTB/RIF para seguimiento

Friedrich; Assessment of the sensitivity and specifi city of Xpert MTB/RIF assay as an early sputum biomarker of response to tuberculosis treatment;LancetRespirMed 2013; 1: 462 –70


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Sensibilidad = 160


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GenoType MTBDR

us


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GenoType

®

MTBDR

s


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GenoType

®

Mycobacterium CM AS


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GenoType

®

MTBC


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GenoType

®

Mycobacteria Direct


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http://www.hain-lifescience.de/uploadfiles/image/produkte/mikrobiologie/mykobakterien/reaction_zone_gt_mycodirect.jpghttp://www.hain-lifescience.de/uploadfiles/image/produkte/mikrobiologie/mykobakterien/reaction_zone_gt_mycodirect.jpg


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Genotype®MTBDR plus en el Perú


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LUIS ASENCIOS; PRUEBA MOLECULAR GENOTYPE® MTBDR plus, UNA ALTERNATIVA PARA LA DETECCIÓN RÁPIDA DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE; REV PERU MED EXP SALUD PUBLICA. 2012;29(1):92-98


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GENOTYPE MTBDRplusRIFAMPICINA

ISONIACI


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ISONIACI

Bwanga ; Direct susceptibilitytestingfor multidrug resistanttuberculosis: a meta-analysis.;BMC Infect Dis. 2009 May 20;9:67


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Yunting Gu; Xpert MTB/RIF and GenoTypeMTBDRplus assays for the rapid diagnosis of bone and joint tuberculosis; International Journal of Infectious Diseases 36 (2015) 27 –30

Genotype MTDR en muestras extrapulmon


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Sputum

Tracheal secretionbronchoalveolarlavage fluid (n=66)pleural fluid (n=4),

Lymph node (n= 12), gastriclavage fluid (n=11),cerebrospinal/synovialfluid/urine (n= 6), andtissue biopsy samples

(n=7).

Bang D; Rapid genotypic detection of rifampin- and isoniazid-resistantMycobacterium tuberculosis directly in clinical specimens. J Clin Microbiol. 2006 Jul;44(7):2605-8.


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Caso Clinico


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• Paciente Varon de 23 años

• Inicia Tto Esquema I por TBC pulmonar• 2do mes de tto persiste BAAR + con evolución radiológica tó

• Se decide hacer métodos moleculares


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Geno Type MTBDRlus Ver2

BK(-)


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TECNOLOGÍA SEEGENE


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TECNOLOGÍA SEEGENE

Principales Características de


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Principales Características dela Tecnología de Seegene

1. Más de 50plex en PCR convencional o de punto final.

2. Se amplifica de manera eficiente y equitativa todos los targetDPOTM

TOCETM

mTOCETM

1. Más de 20plex en PCR en tiempo real.

2. Tan sensible como una simple PCR en tiempo real (Uniplex).

1. Detecta más de 20 mutaciones en un PCR en tiempo real.

2. Lo suficientemente sensible para detectar un target qencuentre en menos de ~0,1%.

i i i d l l í OTM


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Principio de la Tecnología DPOTM

DPO™ es un nuevo concepto en el diseño de primers que es estructural yfuncionalmente diferente de los primers convencionales para PCR.

Unión de

PolideoxiinosinaDPO Primer Dual d

Oligonucleótidos)

ADN molde Sitio Target



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Principio de la Tecnología DPO

“Primer Primer Dual”El brazo 5’, que es el más largo, preferentemente se une al ADN my se inicia la “hibridación estable”.

“Segundo Primer Dual”

El brazo 3’, que es el más corto, se une selectivamente al sitio objepermite que se produzca la elongación.

Aumenta la especificidad para la secuencia de interés



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p g

Eliminación de primers no específicos

Aunque el largo brazo 5' se una un sitio no objetivo, debido a la termodinála porción 3' se resiste a la unión no específica bloqueando efectivameelongación.

Debido a las limitaciones termodinámicas, el brazo 3‘ por sí solo no punirse al target a la temperatura de hibridación del ensayo.


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mTOCETM – Discriminación a partir de una


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pbase

Target

mutante

Target silvestre

Sitio demutaciónPitcher específico

para el mutante

Pitcher específicopara el mutante

Catcher

Catcher


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• DPOTM permite una alta PCR Mu

• TOCETM permite una alta detemúltiples targets en PCR en tiem

• qTOCETM permite una alta cuanmúltiple en una PCR en tiempo r

• mTOCETM permite una alta detmutaciones puntuales en unatiempo real.

Resumen de

laTecnologíaTOCE ™


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ANÁLISIS DEL VISUALIZADOR SEEGENE


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Matabane MM; Performance evaluation of three commercial molecular assays for the detection of Mycobacterium tuberculosis from clinical specimens in a high TB-HIV-burden setting; BMC Infect Dis. 2015 Nov 9;15:508


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.Christian Baldeviano V1; NeydaQuispe T1; César Bonilla A2; DaumaGastiaburu3; JoséPro C3; Luis F. Llanos –Zavalaga1. Perfiles genéticos (RFLP-IS6110) y resdrogas en aislamientos de M. tuberculosis de pacientes internados en un hospital referencial del Callao, Perú, Rev. perú. med. exp. saludpublica v.20 n.2Limaabr./jun. 2003

Diagnóstico Molecular en tejidos embeben parafina


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PCR en Tejidos


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Granulomas:

•Sarcoidosis•Sifilis•Lepra•Enf. Crohn•Artritis Reumatoidea•LES•Pneumoconiosis

Kiran Chawla,PCR for M. tuberculosis in tissue samples, J Infect Developing Countries 2009 ; 3(2)83-87.

Factor de Inhibidores


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Sabine Hofmann-Thiel, Evaluation of the hyplex® TBC PCR test for detection of Mycobacterium tuberculosis complex in clinical samples, BMC Microbiology 2010, 10:95


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Laboratorio ROE-IPBM

Detección Molecular de SI IS6110


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Procedimiento Nro. de pasos Nro. de Reactivos

Extracción de DNA 16 5

Preparación del MásterMix

10 7

Amplificación y detección 9 0

Electroforesis 17 5

TOTAL 52 17

Fuente: BM-ME-05 Detección Molecular del Complejo Mycobacterium tuberculosis por amplificación de la secuenciaIS6110 Rev 00


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Detección Molecular de SI IS6110

• CV Personal:


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CV Personal:

Licenciada en Biología

Magister en Biología Molecular

Magister en Genética Humana

Doctora en Ciencias

Astronauta


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Caso Clínico

• 10 años de edad


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• 10 años de edad

• Hermana de Pte de 14 TBC Pulmonar con malevolución al tto

• Bx:Tejido Insuficiente


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Instituto Peruano de Biología Molecular

Caso Clínico

Decisión Clínic


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Decisión Clínic

• Inicio de Tratamiento T

• 5 Fármacos

• 1 Inyectable por 6-9 m

Caso Clínico

Cuestionamient


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Cuestionamient

• Iniciar Tto sin evidenciaHistológica-bacteriolog

• Nueva Biopsia: Todo el

Instituto Peruano de Biología Molecular

Biologia Molecular


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PCR Convencional

Negativo para Mycobacteriumtuberculsois


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Patología Quirúrgica


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BK Positivo

Caso Clinico

• Mujer 54 años


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Mujer 54 años

• Antec. de Inyección depor Cirujano plástico hmeses

• Recibió Antibioticoteramultiple

Caso Clínico


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PCR 16SRNA-rv0577 Decisión Terapéutica

•

Inicio de tatamiento coMoxifloxacina + Claritr

Caso Clinico


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Cultivo Que Paso????????????

• Coinfección

• Contaminación del PCR

• Contaminación delCultivo

Actinomises israeli


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Curva de Amplificación – TB no detectado


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Caso Clínico

• Paciente Varón


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• 35 años

• Nacido en Trujillo

• Procedente de Lima

• Profesión: Supervisor de productos odontológicos

• Antecedentes: Espondilitis Anquilosante. Dx Hace 8 años sin

tratamiento. Osteoporosis Dx. hace 2 años, sin tratamiento.cadera bilateral operada hace 6 años sin complicaciones

Caso Clínico

• Tiempo de Enfermedad: 5 meses, Forma de inicio: InsidiosoP i


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Progresivo

• Síntomas principales: Paciente refiere que observa aparicióntumoral en pared torácica izquierda, blanda, no dolorosa, dediámetro, móvil, de bordes definidos. Un mes después del hobserva aumento de volumen de tumoración, no asociado amolestias. Evaluación por medico particular y en ecografía in

sospecha de tumor dependiente de pulmón. Referido a OncMédica para estudio de lesión torácica

08/09/2014Ecografía de partes blandas

Lesión Expansiva con colección a nivel pericostal anterolateral con proyección inteNeurofibroma necrosado vs Osteosarcoma

17/09/2014TAC Tórax

Lesión neoformativa pulmonar en segmentos 7 y 10 izquierdos. Nódulos hipodensAparente engrosamiento gástrico.

01/11/2014Ex ToraxLesión tumoral de 4cm de diámetro sobre pared toráxica inferior izquierda, movil,dolorosa, de consistencia blanda. No visceromegalias

04/11/2014Ingreso al Hospital Consultorio externo07/11/2014 Ecografía doppler de hígado Cuatro formaciones de aspecto metastásico08/11/2014TAC Abdominal Imágenes compatibles con Colecciones Hepáticas08/11/2014TAC Torax Infiltrado Basal izquierdo Nódulos Pulmonares


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08/11/2014TAC Torax Infiltrado Basal izquierdo. Nódulos Pulmonares

10/11/2014Biopsia de Piel Material Nercrótico, Macrófagos, Infiltrado Inflamatorio agudo compatible con co

10/11/2014Broncofibroscopía Negativo a lesiones pulmonares bronquiales

10/11/2014Biopsia de pulmón Parénquima pulmonar con ligero engrosamiento septal y antracosis periseptal.

11/11/2014Biopsia Percutánea Hepática de lóbulo derecho

No neoplasia Maligna. Biopsia hepatica que muestra severa distorsion de la arquitacompañado de inflamación crónica con formación de nódulos linfáticos, tendencnecrosis con destrucción de hepatocitos y parenquima con caracteristicas de nodugrasa a gota grande 40%. No se encuantra neoplasia maligna en las biopsias revisa

12/12/2014 Transferencia a Neumología Niega Baja de Peso, Niega Alza térmica

22/12/2014Exceresis de tumor de piel en torax

Proceso inflamatorio crónico granulomatoso severo de tejidos blandos, subcutánetipo Langhans y cuerpo extraño. La investigación en luz polarizada no determina precomienda estudios complmentarios serológicos para descarte de hidatidosis y cNegativo

13/01/2015Biopsia Aspiración Aguja Gruesa de Torax-EstudioCitológico

Negativo para células tumorales. Material Necrótico asociado a infiltrado inflamatcompatible con contenido quístico de proceso inflamatorio crónico.

TAC Torax


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Cortesía: Dr Pecho-HNERM

TAC Torax


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Tac Abdomen


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Punción Aspiración TPH


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90 días después y en 2 hrs

Muestra: Absceso Hepático


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5/5 sondas positivas para gen rpoB de Mycobacterium tuberculosis complex


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Muestra: Biopsia de Piel-Tejido Para

123 pb

Conclusión

• Tuberculosis dérmica


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• Tuberculosis dérmica

• Tuberculosis Hepática

CSF ESSALUDEcografia de partes blandas S/. 279.00 S/. 117.00TAC Torax con contraste S/. 1,320.00 S/. 352.00Ecografía doppler de hígado S/. 695.00 S/. 144.00TAC Abdominal con contraste S/. 2,550.00 S/. 511.00TAC Torax con contraste S/. 1,320.00 S/. 352.00Biopsia de Piel S/. 897.00 S/. 70.00

Broncofibroscopía con Biopsia de pulmónS/. 3,300.00 S/. 442.00


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Biopsia Percutánea Hepática de lóbulo derecho

S/. 897.00 S/. 195.00Exceresis de tumor de piel en torax S/. 897.00 S/. 656.00Biopsia Aspiración Aguja Gruesa de Torax-EstudioCitológico S/. 385.00 S/. 207.00Dias de Hopitalización(Del 4/11/14 al 2/2/15) 90días hasta el diagnótico. S/. 58,500.00 S/. 21,420.00Honorarios Médicos promedio/dia S/. 54,000.00 S/. 2,880.00Dias no trabajados S/. 40,500.00 S/. 40,500.00

S/. 165,540.00 S/. 67,846.00

Costo del Genexpert Gobierno S/. 30.10 S/. 30.10Costos del Genexpert Privado S/. 150.50 S/. 150.50

Nro de pruebas Gobierno 5,500 2,25Nro de pruebas Privado 1,100 45


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