1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỞ Y TẾ AG BVĐK AN PHÚ Độc lập – Tư do – Hạnh phúc
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
KHOA KHÁM BỆNH
NĂM 2014
2
MỤC LỤC
Trang
1. Đái tháo đường ................................................................................................. 4
2. Cường giáp ....................................................................................................... 8
3. Thiếu máu cơ tim ........................................................................................... 13
4. Tăng huyết áp ................................................................................................. 16
5. Suy tim mạn ................................................................................................... 20
6. Nhiễm trùng tiết niệu ..................................................................................... 24
7. Hội chứng thận hư.......................................................................................... 27
8. Viêm cầu thận mạn ........................................................................................ 31
9. Viêm loét dạ dày tá tràng và Diệt Helicobacter Pylori .................................. 35
10. Viêm đại tràng mạn ........................................................................................ 39
11. Viêm gan siêu vi ............................................................................................ 41
12. Xơ gan ............................................................................................................ 58
13. Loãng xương .................................................................................................. 62
14. Thoái hoá khớp và thoái hoá cột sống ........................................................... 64
15. Viêm khớp dạng thấp ..................................................................................... 68
16. Gout ................................................................................................................ 72
17. Điều trị giảm đau …………………………………………………………....77
18. Đau thần kinh toạ ........................................................................................... 79
19. Đau đầu .......................................................................................................... 83
20. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính ……………………………………… 91
21. Mất ngủ ……………………………………………………………………. 92
22. Động kinh …………………………………………………………………. 94
23. Parkinson ………………………………………………………………….. 98
24. Nhược cơ ………………………………………………………………….. 101
25. Liệt VII ngoại biên …………………………………………………………105
26. Cơn thiếu máu não thoáng qua ……………………………………………..107
27. Tai biến mạch máu não ……………………………………………………..109
28. Viêm phổi cộng đồng người lớn ……………………………………………115
3
29. Hen phế quản ……………………………………………………………….118
30. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)……………………………………..122
31. Viêm phế quản cấp ………………………………………………………….129
32. Danh mục thuốc……………………………………………………………..131
4
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức
khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ.
- Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn
đoán và điều trị thích hợp.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí:
1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân
phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ).
2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 200mg/dl
(11,1 mmol/l).
3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ
200mg% (11,1mol/l)
4. HbA1C 6,5% (xét nghiệm này phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm được
chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng kinh
điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân).
* Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ
- Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100 - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l)
- Rối loạn dung nạp glucose: 140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l)
- HbA1C từ 5,7%- 6,4%
Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng không
hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch máu lớn của
ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ thật sự.
III. ĐIỀU TRỊ- THEO DÕI:
1. Điều trị không dùng thuốc:
a. Luyện tập thề lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút/
tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10-15 phút.
5
b. Dinh dưỡng:
- Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ.
- Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần.
- Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu oliu tốt hơn bơ mỡ ĐV.
- Hạn chế rượu bia.
- Ngưng hút thuốc lá.
2. Điều trị bằng thuốc:
Khởi đầu Tối đa Số lần dùng / ngày
Sulfunylure
Gliclazide 30
80mg
120mg
320mg
1 lần
2 lần
Biguanid
Metformin 500mg
500mg
2550
2000
1- 3 lần
1 – 2 lần
Ức chế α glucosidase
Acarboz (glucarbose…)
50mg 300mg 1 – 3 lần
TZD (Pioglitazol) 15 – 30mg 45mg 1 lần
Ức chế DPP4
Sitaglitin 100mg 100mg 1 lần
Saxaglitin 5mg 5mg 1 lần
Vidagliptin 50mg 50 – 100mg 1 – 2 lần
Linagliptin 5mg 5mg 1 lần
3. Insulin (Tiêm dưới da):
Loại Insulin TDD Màu
sắc
TG bắt đầu
tác dụng
TG tác dụng
đỉnh
TG tác dụng
kéo dài
Insulin phóng (Bolus) tác dụng
rất nhanh Lispro aspart glulisin Trong 15 – 30 phút 0,5 – 1,5 giờ 3 – 5 giờ
Tác dụng nhanh Actrapid
humulin Trong 30 phút 2 – 4 giờ 6 – 8 giờ
Insulin nền (Basal)
Tác dụng trung bình Đục 1 – 2 giờ 6 – 12 giờ 18 – 24 giờ
Tác dụng dài Đục 3- 8 giờ 14 – 24 giờ 24 – 40 giờ
Glarglin (Lantus)
(Detemin) Trong
4- 6 giờ
3 – 4 giờ
24 giờ
24 giờ
Insulin
Mitard 30/70, Humudin 30/70,
Scillin 30/70, Insulin analog
trộn sẳn, Insulin aspard pha
(Novomix)
Đục
Một lọ hay bút có chứa sẳn 2 loại insulin theo tỉ lệ
nhất định tác dụng nhanh so với chậm. Ở Việt Nam
tỉ lệ là 30/70.
6
Các phác đồ phối hợp với Insulin:
- Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng vào
buổi chiều hoặc buổi ăn tối.
- Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm chia 2
lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C cao
> 9%.
Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch:
- Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay - ức chế men chuyển, ức chế angiotentin II
- Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu.
- Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp.
Điều trị rối loạn lipid máu:
- Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL-cholesterol,
HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid.
- Thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc đầu tay là statin
- Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate.
Ngưng thuốc lá
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Điều trị Aspirin liều thấp 75 – 165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân
có bệnh tim mạch kèm theo.
- Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị
ứng với Aspirin.
Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh,
mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp thuốc
kèm theo.
Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp
với thuốc chuyên khoa.
Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi
có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường tiêu hóa
kèm theo.
7
Mục tiêu điều trị:
HbA1C < 7,0%
Glucose máu (lúc đói) 70 – 130 mg/dl (3,8 – 7,2)
Glucose máu (2h sau ăn) < 180 mg% (10mmol/l)
Huyết áp < 140/90 mmHg
HDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau:
- Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ
đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%)
- HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có nhiều
bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó.
Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường:
Huyết áp, cân nặng, vòng eo Mỗi lần khám
HbA1C Mỗi 3 tháng
Nếu đường huyết ổn định 6 tháng / 1 lần
Bilan lipid máu Nếu không điều trị mỗi 6 tháng – 1 năm/ 1 lần
nếu có điều trị mở máu tùy theo quyết định của
BS
Chức năng thận, đo creatinin
và ước tính độ lọc cầu thận
Lúc mới chẩn đoán, mỗi năm kiểm lại 1 lần nếu
có suy thận tùy theo quyết định của BS.
ECG Mỗi năm nếu > 40 tuổi
Nếu có bệnh lý tim mạch tùy theo quyết định của
bác sĩ chuyên khoa.
Tài liệu tham khảo:
- Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of diabetes
melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (539-53).
- Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến chứng.
Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 – 2013.
8
CƯỜNG GIÁP
I. ĐẠI CƯƠNG:
Cường giáp được xem đồng nghĩa với nhiễm độc giáp là một hội chứng bao gồm
các bệnh cảnh lâm sàng gây nên do hormone giáp tăng nhiều và thường xuyên
trong máu.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
a. Triệu chứng cơ năng: Hồi hộp, mệt khi gắng sức, nóng nảy, dễ giận, dễ cáu
gắt, mất ngủ, run rẩy, sụt cân dù ăn uống bình thường, không chịu được nóng,
đổ mồ hôi nhiều, yếu cơ, đi tiêu nhiều lần.
b. Triệu chứng thực thể:
- Tim: Nhịp tim nhanh thường >100 lần/phút. Tim đập mạnh, T1 đanh, có thể
nghe được âm thổi tâm thu ở tim.
- Có thể có rối loạn nhịp tim thường gặp rung nhỉ.
- Da mịn, ấm, ẩm, ướt mồ hôi.
- Run chủ yếu ở đầu chi, biên độ nhỏ đều, đôi khi run toàn thân.
- Cơ yếu, cơ teo rõ rệt ở thái dương, ở cơ tứ đầu đùi. Đôi khi có tình trạng liệt
chu kỳ.
- Tóc dễ rụng, móng tay dễ gãy.
- Ánh mắt sáng, có thể có triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên.
- Trông bệnh nhân Basedow có bướu giáp lan tỏa.
2. Cận lâm sàng:
- FT4, FT3, T4, T3 toàn phần đều tăng; TSH giảm
- Trị số bình thường: TSH: 0.270 – 4.20 UIU/ml; FT4: 12.00 – 22.00 pmol/l
- Xét nghiệm TSH siêu nhạy với mức gới hạn 0.01µUI/ml cho phép phân biệt
TSH giảm do bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý ngoài tuyến giáp.
- Đa số bệnh nhân cường giáp lâm sàng có mức TSH giảm dưới 0.01µUI/ ml.
- Bệnh lý ngoài tuyến giáp: TSH có giảm nhưng không đạt được mức trên.
9
3. Nguyên nhân:
3.1. Nguyên nhân thường gặp:
3.1.1. Bệnh Basedow:
- Là bệnh tự miễn liên hệ đến hệ thống HLA.
- Có sự hiện diện của tự kháng thể kháng thụ thể TSH thuộc nhóm globulin
miễn dịch kích thích tuyến giáp và tự kháng thể kháng microsom.
- Bệnh có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: nhược cơ, suy thượng
thận, bạch biến.
- Lâm sàng:
Hội chứng cường giáp.
Bướu giáp lan tỏa.
Lồi mắt.
Phù niêm trước xương chày.
Ở người lớn tuổi có thể bệnh vô cảm, hoặc biểu hiện tim mạch nổi bật
- Cận lâm sàng:
Echo tuyến giáp: tăng sinh mạch máu ở tuyến giáp.
Kích thước tuyến giáp lớn hơn bình thường.
TSH giảm, FT4, T3, T4 toàn phần tăng cao.
3.1.2. Bướu giáp đa nhân độc:
- Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có bướu giáp từ lâu, gần đây mới xuất hiện
cường giáp.
- CLS: TSH giảm, T3, T4, FT4 tăng. Củng có khi chỉ có FT3 tăng
- Siêu âm tuyến giáp: bướu giáp đa nhân.
3.3. Nguyên nhân không thường gặp:
- Nhân độc giáp
- Cường giáp thoáng qua trong các trường hợp viêm tuyến giáp
- Cường giáp giả
- Cường giáp do quá tải Iod
10
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Điều trị nội khoa:
1. Thuốc có tác dụng nhanh:
1.1. Thuốc ức chế ß(beta):
- Thuốc có tác dụng rất tốt để điều trị các triệu chứng như hồi hộp, lo lắng,
run tay, đổ mồ hôi, tim nhanh… Ngoài ra Propanolol còn có tác dụng
giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Cho đến nay thuốc Propanolol
được sử dụng nhiều nhất, sau đó là Atenolol liều thông thường 40 –
120mg chia làm 4 – 6 lần/uống vì tác dụng của Propanolol nhanh nhưng
ngắn.
- Chống chỉ định: hen suyển, loét dạ dày – tá tràng, Block nhỉ thất.
- Đối với suy tim, ý kiến chưa thống nhất vì nó làm giảm tác dụng co bóp
của tim. Cũng có ý kiến cho là vẫn có thể dùng nhưng cần dè dặt.
- Thuốc ức chế ß thường được chỉ định trong các trường hợp:
+ Phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp để làm giảm các triệu chứng khó chịu cho
BN.
+ Sửa soạn tiền phẫu, trước khi điều trị Iod 131.
+ Cơn bảo giáp trạng.
1.2. Corticoid:
- Corticoid được xem có thể ngăn chặn sự tiết hormone bởi tuyến giáp và
ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
- Corticoid được chỉ định trong các trường hợp: cơn bảo giáp, cường giáp
nặng, lồi mắt nặng.
2. Thuốc có tác dụng kéo dài:
Thuốc kháng giáp tổng hợp. đó là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân
nhóm là:
- Nhóm Thiouracid: MTU, PTU, BTU.
- Nhóm Imidazol: Methimazol và Carbimazol
Tác dụng chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormone giáp ở nhiều khâu:
11
- Ngăn sự Iod hữu cơ hóa
- Ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT
- Ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi
Liều lượng – cách sử dụng:
Nhóm Hàm lượng
mg/ viên
Liều tấn công
mg/ ngày
Liều duy trì
mg/ ngày
Thiouracil
PTU (PTU,proracil…)
50mg
200 - 400 mg
50 - 100 mg
Imidazol
Carbimazol(Neomercazole,
carbimazol…)
5mg
15 - 30mg
30 - 45mg
5 - 10mg
5 - 10 mg
Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp thì nên sử dụng ngay liều cao có hiệu
quả.
Thuốc kháng giáp tổng hợp thường dùng với các liều lượng khác nhau ở các giai
đoạn điều trị:
- Giai đoạn tấn công: 6 – 8 tuần.
- Giai đoạn duy trì: có khi kéo dài 18 – 24 tháng, ở giai đoạn này liều lượng
giảm dần dần mổi 1 – 2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.
Tai biến của thuốc kháng giáp tổng hợp:
- Giảm bạch cầu: thường gặp.
- Rối loạn tiêu hóa: ít gặp
- Hội chứng vàng da do tắc mật hoặc viêm gan. Nếu có, thay bằng liệu pháp
Iod, dung dịch Lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.
B. Điều trị khác:
12
Không có chỉ định nào là lý tưởng cho mọi trường hợp. Cần phải cân nhắc cho
mỗi trường hợp cụ thể: tùy theo tuổi, tình trạng cơ thể, điều kiện kinh tế, tình trạng
bệnh tật … mà quyết định.
1. Bệnh Basedow:
Bướu giáp nhỏ và vừa:
Bệnh nhân dưới 50 tuổi: Điều trị nội khoa trong 18 tháng – theo dõi:
- Nếu tái phát sau ngưng thuốc cho điều trị nội khoa lại đến đạt được bình giáp
điều trị ngoại khoa.
Bệnh nhân trên 50 tuổi; điều trị bằng Iod đồng vị phóng xạ.
2. Bướu giáp nhân hoặc bướu giáp lan tỏa:
Điều trị nội khoa về bình giáp sau đó phẫu thuật tuyến giáp.
3. Biểu hiện mắt nặng (lồi mắt ác tính):
- Không nên điều trị bằng Iod phóng xạ.
- Điều trị nội khoa bằng kháng giáp tổng hợp.
- Có thể phẫu thuật khi bình giáp.
- Điều trị lồi mắt bằng corticoid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GS Mai Thế Trạch –PGS Nguyễn Thy Khê – Nội tiết học đại cương 2007 (trang
160 – 161)
2. Catherins Deneux – Tharaux Patrick Darmou- Endocrinologie 2000 (p146 – 160)
3. Wayne Bardin MD Current Therapy in Endocrinology and Metabolish -2000 (p73
– 77)
4. GS Mai Thế Trạch- Nội tiết học – Bệnh bướu cổ-2002 (trang 62 – 69)
5. GS. PTS Thái Hồng Quang - Bệnh nội tiết – Học viện Quân Y (trang 117 –125)
13
THIẾU MÁU CƠ TIM
I. ĐẠI CƯƠNG:
Khi cơ tim bị thiếu máu biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn đau thắt ngực
(ĐTN), đôi khi chỉ biểu hiện trên ECG.
II. CHẨN ĐOÁN: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (ĐTNOĐ) (Bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ mạn tính hay suy vành)
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:
Đau thắt ngực sau xương ức, lan lên cổ, vai tay trái có thể xuống tới ngón 4-5,
hàm dưới, thượng vị, sau lưng với tính chất (thắt lại, nghẹt, rát, đè nặng, cảm
giác buốt. Đôi khi khó thở, mệt, nhức đầu buồn nôn và vả mồ hôi …) và thời
gian điển hình là vài phút nhưng không quá 20 phút.
Xuất hiện khi gắn sức hoặc cảm xúc
Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate
ĐTN không điển hình chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải ĐTN chỉ có một yếu tố hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- ECG: thay đổi của ST và T: ST , T âm hoặc dẹt. Đôi khi ST , T cao nhọn đối
xứng. Tuy nhiên khoảng 60% ĐTNOĐ ECG bình thường.
- Siêu âm tim : có hình ảnh rối lọan vận động vùng.
- Có thể chuyển tuyến trên để làm điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tim, chụp mạch
vành nếu chưa xác định rõ.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm sụn ức sườn.
- Viêm thần kinh liên sườn.
- Zona.
14
- Viêm loét dạ dày –tá tràng.
- Viêm thực quản trào ngược hay co thắt thực quản.
- Đau khớp bả vai cánh tay.
- Viêm màng ngoài tim.
Khi chẩn đoán ĐTNOĐ cần đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV:
- Tăng huyết áp
- Tuổi cao
- Hút thuốc lá
- Phái nam, phụ nữ mãn kinh
- Rối loạn lipid máu
- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm, nam 55 tuổi, nữ 65 tuổi.
- Đái tháo đường.
III. XỬ TRÍ:
- Nghỉ ngơi yên tỉnh, tránh gắng sức, tránh những kích thích không cần thiết
- Aspirin 75- 325 mg/ ngày. Nếu không dung nạp aspirin thì dùng clopidogrel
75mg/ngày.
- Chẹn : Bisoprolol 5-10mg 1 lần/ngày
Metoprolol 50- 200mg 1 lần/ngày
Carvedilol 12.5- 25mg chia 2 lần/ngày
Nebividol 2,5- 10mg 1 lần/ngày.
* Có thể phối hợp thêm ivabradine( procoralan) nếu vẫn còn đau thắt ngực và
nhịp tim >70 lần /phút với liều: 2,5 – 7,5mg 2 lần/ ngày
- Hạ lipid máu: khi LDL-C > 100mg%, triglycerid tăng
Atorvastatin 10mg – 20 mg/ ngày
Rosuvastatin 10mg – 20 mg/ ngày
Fenofibrat 200 – 300 mg/ ngày
- Dãn mạch vành: nitrate có tác dụng kéo dài như Isosorbid mononitrat 60mg
(ISMN 60mg) /ngày, nitroglycerin : 2,5-6,5mg ×2-3 lần/ ngày.
15
- Có thể dùng ức chế canxi có tác dụng kéo dài (nifedipin retard, amlodipin,
diltiazem) nếu có kèm THA hoặc có chống chỉ định ức chế .
- Dùng thêm ức chế men chuyển nếu có đái tháo đường (ĐTĐ), sau nhồi máu cơ
tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp (THA).
- Điều chỉnh yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA (đưa HA dưới
130/80mmHg, nếu có ĐTĐ thì HA duới 125/80 mmHg), ĐTĐ, rối loạn lipid
máu, hút thuốc lá.
Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyến để chụp và can thiệp mạch vành
THIẾU MÁU CƠ TIM IM LẶNG
I. Định nghĩa: Là biểu hiện dấu thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG, mà không biểu hiện
cơn đau thắt ngực trên lâm sàng.
II. Chẩn đoán:
Thường được phát hiện qua thăm khám sức khỏe (đo ECG) hoặc trên lâm sàng
có biểu hiện của rối loạn nhịp tim (cơn nhịp nhanh hay ngọai tâm thu) mà người
bệnh không có biểu hiện ĐTN
Theo dõi ECG thấy ST hoặc thay đổi của sóng T thường xảy ra vào buổi sáng.
III. Xử trí: Tương tự như ĐTNOĐ.
Ti liệu tham khảo:
1. PGS-TS Trương Quang Bình - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM-
2009 (trang 62-87)
2. Gs. Nguyễn Huy Dung- Bệnh mạch vành - Đại Học Y Dược TPHCM – 2002.
3. PGS TS Võ Thành Nhân - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM -
2009 (Trang 87-99)
4. GS TS Phạm Gia Khải và cộng sự. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và
chuyển hóa, giai đọan 2006-2010 của HỘI TIM MACH HỌC VIỆT NAM
(Trang 329-348).
16
TĂNG HUYẾT ÁP
I. ĐẠI CƯƠNG:
THA khi HA >= 140/90 mmHg được đo ít nhất 2 lần tại phòng khám.
Hoặc khi HA >= 135/85 mmHg ( đo tại nhà vài lần)
Hoặc khi HA >= 125/80 mmHg được đo bằng Holter.
II. PHÂN ĐỘ VÀ CHẨN ĐOÁN: theo JNC VI
Chú ý: - Khi trị số HATT và HATTr không tương xứng, chọn huyết áp cao hơn
để phân loại.
- HA được đo tại phòng khám.
III.ĐIỀU TRỊ:
90% là THA tiên phát, cần điều trị suốt đời.
Phân loại HA tâm thu (mmHg)
(HATT)
HA tâm trương (mmHg)
(HATTr)
HA tối ưu < 120 < 80
HA bình thường < 130 < 85
HA bình thường cao 130 – 139 85– 89
THA độ 1(nhẹ) 140- 159 90 – 99
THA độ 2(trung bình) 160 -179 100-109
THA độ 3(nặng) ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 < 90
17
5 - 10% là THA thứ phát: Thướng gặp ở người trẻ, cần tìm nguyên nhân (thận đa
nang, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, do thuốc…)
Điều trị bao gồm: Thay đổi lối sống và dùng thuốc.
Mục tiêu chung là đưa HA < 140/90 mmHg. Nếu THA kèm với một số bệnh lý
khác có thể đưa HA thấp hơn.
1. Thay đổi lối sống:
Chế độ ăn uống:
- Giảm thức ăn chứa nhiều mỡ bảo hòa: Mỡ heo, mỡ bò, mỡ gà, mỡ vịt. Nên
ăn nhiều cá.
- Giảm thức ăn có nhiều muối NaCl, tăng cường thức ăn có nhiều Kali.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu, giảm café.
- Ăn nhiều rau quả, trái cây tươi.
- Giảm stress.
Tập luyện:Tập thể dục giữ cho cân nặng lý tưởng, BMI (18.5 – 22.9)
2. Sơ đồ:
Thay đổi lối sống
Không đạt HA mục tiêu(< 140/90
mmHg) (<130/80 mmHg ở BN
ĐTĐ hay bệnh thận mãn tính
Thuốc lựa chọn ban đầu
Không có CĐ bắt buộc Có CĐ bắt buộc
THA ĐỘ 1 LT thiazide
Có thể dùng: UCMC,
UCTT, chẹn ß, UC canxi
hay phối hợp thuốc
- Thuốc chỉ định bắt buộc
- Thuốc điều trị THA khác
(LT, UCMC, UCTT, chẹnß,
UC canxi).
THA ĐỘ 2
Kết hợp 2 loại thuốc
(thường là LT thiazide)
Có thể dùng UCMC,
UCTT, chẹnß, UC canxi
18
UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể AT1; LT: lợi tiểu; UCCA: : ức chế canxi.
Hướng xử trí nhóm bệnh nhân THA đặc biệt:
1. Người cao tuổi: LT thiazide và UC Canxi. Có thể phối hợp 2 loại đó
2. Người trẻ: Nên tìm nguyên nhân như thận đa nang, hẹp ĐM thận, u tủy thượng
thận…
3. THA và đột quị: UCMC, (peridopril, losartan, +/- indapamide)
4. THA và đái tháo đường (ĐTĐ): UCMC, UCTT- AT1, UCCA, LT thiazide. Đôi
khi cần phối hợp 3 thứ thuốc. HA mục tiêu < 130/80mmHg.
5. THA và bệnh thận mãn:
- Chưa suy thận: UCMC, UCTT-AT1, +/- LT thiazide
- Đã suy thận:
* CL creatinin> 15 ml/phút: UCMC, UCTTAT, LT quai, UC α2 TW
(methyldopa).
* CL creatinin< 15ml/phút: LT quay và UCCA
- HA mục tiêu<130/80mmHg, HA tối ưu< 125/75 mmHg.
6. THA và hội chứng chuyển hóa (IDF- 2005): thay đổi lối sống là chủ yếu. Thuốc:
UCMC, UCTT-ATI.
7. THA và bệnh mạch vành: UCß là chủ yếu, UCCA (DHP tác dụng kéo dài hoặc
non- DHP), UCMC. Không hạ HA TTr<60mmHg.
8. THA và phì đại thất: UCMC, UCTT-AT1, có thể dùng LT thiazide, UCCA, UCß
9. THA và thai kỳ:
- Có 4 dạng:THA mạn tính, tiền sản giật (TSG), THA thai kỳ, TSG/THA mạn
tính
Dùng liều tối đa hay kết hợp thuốc cho đến khi đạt HA mục tiêu
Xin ý kiến trưởng – phó khoa.
Không đạt HA mục tiêu
19
- Điều trị khi HA tâm thu > 150mmHg hoặc HA tâm trương >100mmHg hoặc
có tổn thương cơ quan đích.
- Thuốc: methyldopa, hydralazin, ức chế ß
10. THA / bệnh nhân cho con bú:
- Nếu THA độ I nên ngưng thuốc trong vài tháng.
- Các thuốc có thể dùng: Methyldopa, hydralazin, propanolol, labetolol
11. THA kháng trị: Cần tìm nguyên nhân
12. THA cấp cứu, THA khẩn trương:
- THA khẩn trương: Khi HA TTr>120mmHg, không tổn thương cơ quan đích:
Có thể điều trị ngoại trú, cho BN dùng thuốc đường uống hoặc ngậm dưới
lưỡi: Captoril 25mg( 6,26-50mg), Nitroglycerin 0.4mg NDL. Hạ HA trong
vài giờ, HATTr (100-110mmHg)
- THA cấp cứu: khi HA>180/120mmHg, có tổn thương cơ quan đích. Cho BN
nhập viện ngay và dùng thuốc đường TM.
Một số thuốc thường dùng trên lâm sàng:
Tên thuốc Liều (mg/ngày) Số lần/ngày
Lợi tiểu Idapamide
Furosemide
Spironolacton
1,25 – 2,5
20 – 80
20 – 50
1
2
1
Chẹn ß Bisoprolol
Metoprolol
Carvedilol
2,5 – 10
50 – 100
12,5 – 50
1
1
2
UMCM Enalapril
Lisinopril
Perindopril
5 – 40
10 – 40
4 – 8
1 – 2
1
11
20
UCTT.AT1 Candesartan
Losartan
Irbesatan
8 – 32
25 – 100
150 – 300
1
1 – 2
1
UC Ca+ Amlodipin
Felodipin
Nifedipine, Nifedipine LP
2,5 – 10
2,5 – 20
10 – 20
1
1
1 – 2
Ucα 2TW Methyldopa 250 – 1000
2
Ghi chú: UCMC: Ức chế men chuyển; UCTTAT: Ức chế thụ thể angiotensin;
LT : lợi tiểu; UCα2TW: Ức chế α2 trung ương
Tài liệu tham khảo:
1. Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển
hoá. NXB Y học, 2008 (235 – 291).
2. GS. Đặng Vạn Phước. Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng. NXB Y học, 2008.
3. Daniel H. Cooper, MD The Washington manual of medical therapeutics. Lippincott
Williams & Wilkinss, 2007 (102 – 118).
21
SUY TIM MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp ứng nhu
cầu chuyển hoá cơ thể.
NGUYÊN NHÂN:
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim
- Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc…
- Chưa rõ nguyên nhân.
PHÂN ĐỘ SUY TIM:
- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực
- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
II. CHẨN ĐOÁN:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham:
1. Tiêu chuẩn chính:
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi.
- Phồng tĩnh mạch cổ
- Ran phổi
- Tim lớn
- Phù phổi cấp
- Tiếng T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước
- Thời gian tuần hoàn >25 giây
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
22
2. Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan lớn
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Tim nhanh >120 lần/phút.
3. Tiêu chuẩn chính hay phụ:
Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim.
Chẩn đoán xác định suy tim:
- Có 2 tiêu chuẩn chính
- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
Các cận lâm sàng giúp hổ trở chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng của suy tim.
- ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhỉ, nhồi máu củ, thiếu máu cơ tim…
- X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi…
- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, phân
suất tống máu giảm…
- Định lượng BNP: khi BNP<100pg/ml có giá trị loại trừ suy tim.
III. ĐIỀU TRỊ:
Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.
1. Không dùng thuốc:
- Tránh gắng sức.
- Hạn chế muối
- Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 – 45ph/ngày, 3-5 ngày/tuần.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu bia.
2. Dùng thuốc:
a) Digoxin:
- Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ.
23
- Liều khởi đầu 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần chuyển
sang liều duy trì:
+ Đối với NB còn trẻ: 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần)
+ Đối với NB lớn tuổi: 0,0625-0,125 mg/ngày (uống 1 lần).
Nếu NB có suy giảm chức năng thận cần giảm liều.
b) Lợi tiểu:
- Furosemide: 20 – 600mg /ngày (uống 1-2 lần)
- Indapamide: 2,5 – 5mg /ngày (uống 1 lần)
- Spironolacton: 25 – 50mg /ngày (uống 1 lần)
c) Ức chế men chuyển (UCMC):
Tên thuốc Khởi đầu Duy trì Số lần/ ngày(uống)
Enalapril 2,5mg 10mg 2
Lisinopril 2,5-5mg 20mg 1
Perindopril 2mg 4mg 2
Ramipril 1,25- 2,5mg 5mg 1
Catopril 6,25mg 50mg 3
d) Chẹn thụ thể AT1: (khi không dung nạp UCMC)
- Candesartan: khởi đầu 4-8mg ×1lần, tối đa 32mg× 1lần/ngày
- Valsartan : khởi đầu 20-40mg ×2 lần, tối đa 160mg × 2lần/ ngày
- Losartan : khởi đầu 25mg- 50mg ×1 lần/ ngày,tối đa 50- 100mg× 1lần/ngày
e) Dãn mạch:
- Nitroglycerin (nitroco, nitromin, sustonic…): 2,5 – 6,5mg x 2-3 lần/ngày.
- Isosorbide mononitrate (imdur, vasotrol…): 30-60mg x 2lần / ngày.
f) Chẹn ß: (khi tình trạng suy tim đã ổn định).
- Carvedilol : khởi đầu 3,125mg×2 lần/ ngày tăng dần tới 25mg×2 lần/ ngày
trong 6 tuần.
- Bisoprolol: khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/ ngày.
- Metoprolol : khởi đầu 12,5mg-25mg / ngày tăng dần tới 200mg/ngày trong 7
tuần.
24
- Nebividol : khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/
ngày.
* Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5-5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn còn
đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút
Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:
- Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+ chẹn ß
- Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1) +
dãn mạch + chẹn ß.
Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:
- Không tuân thủ điều trị
- Tăng huyết áp
- Loạn nhịp tim
- Nhiễm trùng
- Bệnh lý tuyến giáp
- Sử dụng thuốc không phù hợp
- Quá tải dịch
- Dùng nhiều rượu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hội Tim Mạch HọcViệt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch
và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, 2008:439-471.
2. GS. Đặng Vạn Phước. Suy tim trong thực hành lâm sàng. Đại học quốc
gia TP.HCM, 2001:33-63.
3. Daniel H. cooper, MD. The Washington manual of medical therapeutics.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007:167-176.
4. MIMS . Ben Yeo, 2012:71
25
NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là sự xâm nhập của vi sinh vật vào bất cứ nơi nào
của hệ tiết niệu từ lỗ niệu đạo đến võ thận.
- NTTN tái phát: Do cùng vi trùng gây bệnh lần trước, xuất hiện 1-3 tuần sau đợt
nhiễm trùng trước.
- Vi trùng gây bệnh chủ yếu là Ecoli.
- NTTN không biến chứng: là một đợt viêm bàng quang, niệu đạo do vi trùng xâm
nhập vào niêm mạc bàng quang niệu đạo nhưng không gây ra những hậu quả
nghiêm trọng.
- NTTN biến chứng: Thường gặp trong nhiễm trùng nhu mô như viêm bể thận
hoặc tiền liệt tuyến và có yếu tố nguy cơ như tắc nghẽn đường tiểu, dễ tái phát.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Viêm bể thận cấp:
- Lâm sàng:
Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn
Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
Nước tiểu đục, có thể có máu
Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau
- Cận lâm sàng:
Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
Cấy nước tiểu có vi trùng
Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, Xquang tìm dấu hiệu tắc nghẽn do sỏi.
2. Viêm bàng quang cấp:
- Lâm sàng:
Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
Nước tiểu đục, có thể có máu
26
Đau hạ vị
Thường không có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
- Cận lâm sàng:
Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
Cấy nước tiểu có vi trùng.
3. Viêm tiền liệt tuyến:
- Lâm sàng:
Thường ở tuổi trung niên
Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn
Đau vùng dưới lưng, đáy chậu.
Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
Khám trực tràng tiền liệt tuyến căng to, đau
Nước tiểu đục có thể có máu
Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau.
- Cận lâm sàng:
Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
Cấy nước tiểu có vi trùng.
Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ:
- Phác đồ 7 ngày:
Fluoroquinolone:
Ciprofloxacin 250 – 500mg uống 2 lần/ngày
Ofloxacin 200 – 400 mg uống 2 lần/ngày
Levofloxacin 0.75g 1 lần / ngày
- Phác đồ 7 – 14 ngày: áp dụng cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:
Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày
Nhiễm trùng tiểu tái phát
Tuổi trên 65
Đái tháo đường
27
Điều trị bằng:
Fluoroquinolone
Cephalosporin (Cephalexin 250mg uống 4 lần/ngày, Cefuroxim
250mg uống ×3 lần/ngày hoặc Cefixim 200mg uống × 2 lần/ngày).
2. Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:
Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần.
3. Nhiễm trùng tiểu nam:
o Ít gặp, nên điều trị 7 – 14 ngày
o Fluoroquinolone
o Amoxicillin a.clavulanic: Curam, Augmentin 1g uống ×2 lần/ngày.
o Cephalosporin. ( cefuroxim250mg uống ×3 lần/ngày…)
4. Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng:
- Chỉ điều trị với phụ nữ có thai hoặc phẫu thuật tiết niệu
- Phụ nữ có thai: điều trị 7 ngày với Amoxicillin 250 – 500mg uống× 3
lần/ngày hoặc Cephalexin 250mg uống× 4 lần/ngày.
5. Viêm tiền liệt tuyến:
- Viêm cấp: Fluoroquinolone uống 14 ngày
- Viêm mạn: kéo dài thời gian điều trị Quinolon trong 1 tháng.
6. Nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma Chlamydia):
o Doxycycline 100mg:
+ Ngày đầu: 2 viên/ngày
+ Ngày kế tiếp: 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.
o Azithromycin 500mg 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.
o Spiramycin (Ery, Rova…) 1,5 – 3 MUI / 2 – 3 lần/ngày/ 5 – 7 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009.
2. Thận học căn bản – JICA – năm 2007.
28
HHOOÄÄII CCHHÖÖÙÙNNGG TTHHAAÄÄNN HHÖÖ
I. ÑAÏI CÖÔNG:
Hoäi chöùng thaän hö laø biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận do nhieàu
nguyeân nhaân, bao goàm phuø, tieåu ñaïm 3,5g/24h, giaûm ñaïm maùu < 25g/l
vaø taêng lipid maùu, gaàn 90% hoäi chöùng thaän hö laø nguyeân phaùt, chuû yeáu do
sang thöông caàu thaän toái thieåu.
II. CHAÅN ÑOAÙN:
1. Trieäu chöùng laâm saøng:
+ Phuø: phuø toaøn thaân, phuø nhieàu keùo daøi, coù theå phuø döõ doäi, ngoaøi ra
coøn coù theå coù caùc daáu hieäu traøn dòch maøng phoåi, maøng buïng, maøng tim,
maøng tinh hoaøn.
+ Tieåu ít, nöôùc tieåu thöôøng < 500ml/ngaøy
2. Caän laâm saøng:
+ Protein nieäu 3,5g/24h
+ Protein maùu < 60g/l
+ Albumin maùu < 30g/l
+ Taêng cholesterol maùu
+ Taêng triglyceride maùu
3. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
a/ Tieâu chuaån chính:
- Protein 3,5g/24h vaø keùo daøi
- Protein maùu < 60g/l
- Albumin maùu < 30g/l
b/ Tieâu chuaån phuï:
- Phuø
29
- Cholesterol maùu
- Triglyceride maùu
* CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT:
1. Vieâm caàu thaän caáp:
Phuø, cao huyeát aùp, tieåu hoàng caàu, ñaïm maùu bình thöôøng
Cholesterol maùu bình thöôøng
2. Phuø do giaûm ñaïm maùu:
Phuø
Nöôùc tieåu bình thöôøng
Cholesterol maùu bình thöôøng
III. ÑIEÀU TRÒ:
1. Nguyeân taéc ñieàu trò:
+ Ñieàu trò ñaëc hieäu duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch
+ Ñieàu trò trieäu chöùng
+ Ñieàu trò bieán chöùng
+ Nhöõng bieän phaùp chung ñeå kieåm soaùt ñaïm nieäu neáu beänh khoâng
ñaùp öùng vôùi ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch
2. Ñieàu trò ñaëc hieäu:
a) Ñieàu trò laàn ñaàu:
- Lieàu taán coâng: Prednison 1mg/kg/ngaøy ñeán khi heát ñaïm nieäu (coù
theå keùo daøi 12 tuaàn), tối đa 80 mg/ ngày.
- Cuûng coá: Prednisone 1mg/kg/caùch ngaøy/4 tuaàn.
- Giaûm daàn Prednisone duøng caùch ngaøy giaûm lieàu daàn, moãi thaùng
giaûm 0,2mg/kg( giảm 2 viên prednisone/ 1 tháng/ người 50 kg)
- Giảm liều dần từ 6-8 tháng
- Ngöng ñoät ngoät corticoid hoaëc giaûm lieàu nhanh khi lui beänh coù theå
gaây taùi phaùt.
30
b) Taùi phaùt khoâng thöôøng xuyeân:
- Ñieàu trò nhö laàn ñaàu
c) Neáu taùi phaùt xaûy ra trong khi ñang giaûm lieàu: phaûi taêng lieàu
prednisone tôùi möùc taïo ñöôïc lui beänh. Sau ñoù, giaûm lieàu nhanh tôùi möùc taùi
phaùt xaûy ra thì giaûm chaäm laïi ñeå traùnh taùi phaùt.
d) Taùi phaùt thöôøng xuyeân hoaëc leä thuoäc corticoid:
Ñieàu trò nhö laàn ñaàu sau ñoù duøng prednison lieàu thaáp caùch ngaøy laâu
daøi ñeå duy trì lui beänh.
e) Khaùng corticoid:
- Ít gaëp, thöôøng do xô caàu thaän khu truù töøng vuøng, caàn sinh thieát
thaän, ñieàu trò nhö taùi phaùt thöôøng xuyeân.
3. Ñieàu trò trieäu chöùng:
a) Phuø:
- Haïn cheá muoái vaø nöôùc trong giai ñoaïn phuø (2 - 3g muoái/ngaøy)
- Lôïi tieåu:
+ Chæ ñònh lôïi tieåu:
Phuø khoâng ñaùp öùng vôùi tieát cheá muoái
Phuø nhieàu, baùng buïng to, traøn dòch maøng phoåi, phuø phoåi gaây khoù
thôû
Phuø ñi keøm vôùi nhieãm truøng naëng
+ Thuoác lôïi tieåu duøng trong hoäi chöùng thaän hö: Spironolacton,
Furosemide
b) Ñieàu trò taêng lipid maùu:
- Chæ ñieàu trò nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn lipid keùo daøi vaø nhöõng
beänh nhaân coù nguy cô cao cuûa beänh tim maïch
- Thuoác löïa choïn laø nhoùm statin (lovastatin, simvastatin)
c) Bieän phaùp hoã trôï khaùc:
31
- Cho theâm Vitamin D
- Cho theâm Calcium
4. Ñieàu trò bieán chöùng:
a. Nhieãm truøng:
- Khi nghi ngôø nhieãm truøng phaûi ñieàu trò khaùng sinh phoå roäng
b. Taéc maïch: Nhập viện điều trị nội trú.
5. Nhöõng bieän phaùp chung laøm giaûm ñaïm nieäu:
- Neáu HCTH khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø
beänh nhaân bò suy thaän thì duøng caùc bieän phaùp khoâng ñaëc hieäu ñeå laøm giaûm
ñaïm nieäu:
+ Cheá ñoä aên haïn cheá protein
+ Duøng thuoác öùc cheá men chuyeån
IV. THEO DOÕI VAØ TAÙI KHAÙM:
- Heïn taùi khaùm moãi 2 – 4 tuaàn
- Theo doõi ñaïm nieäu – 24 giôø vaø theo doõi taùc duïng phuï cuûa thuoác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. TS. Trần Thị Bích Hương - Thaân hoïc caên baûn – Beänh vieän Chôï Raãy –
2004 (Trang 75-105)
2. TS. Trần Thị Bích Hương - Beänh hoïc noäi khoa – ÑH Y Döôïc TP. Hoà Chí
Minh – 2009 (Trang 319-329)
3. TS. Trần Thị Bích Hương - Điều trị nội khoa – ĐH Y Dược TP Hồ Chí
Minh-2009 (Trang 404-424).
32
VIEÂM CAÀU THAÄN MAÏN
(CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS)
I. ÑAÏI CÖÔNG:
1. Ñònh nghóa : Vieâm caàu thaän maïn (VCTM) laø moät beänh lyù toån thöông tieåu caàu
thaän, tieán trieån töø töø, keùo daøi nhieàu naêm. Bieåu hieän laâm saøng coù theå coù tieàn söû
phuø, protein nieäu, hoàng caàu nieäu, taêng huyeát aùp, nhöng cuõng coù theå chæ coù hoàng
caàu nieäu, protein nieäu ñôn ñoäc.
2. Nguyên nhân :
- Do vieâm caàu thaän caáp (10-20%)
- Do vieâm caàu thaän coù hoäi chöùng thaän hö.
- Do caùc beänh toaøn thaân nhö :Lupus ban ñoû heä thoáng, ban daïng thaáp Scholein-
Henoch.
- Hoaëc do beänh chuyeån hoaù nhö ñaùi thaùo ñöôøng, beänh caàu thaän di truyeàn…
- Khoâng roõ nguyeân nhaân.
3. Tiến triển và tiên lượng :
- Tieán trieån aâm æ, phuø taùi phaùt nhieàu laàn, roài ñeán suy thaän.
- Trong quaù trình tieán trieån coù theå xuaát hieän nhieàu ñôït coù hoäi chöùng thaän hö.
- Tieân löôïng tuøy theo theå beänh : Coù theå keùo daøi 5-10 naêm, coù tröôøng hôïp treân 20
naêm môùi coù suy thaän naëng.
Tieân löôïng coøn tuøy thuoäc caùc yeáu toá gaây beänh naëng nhö taêng huyeát aùp aùc tính, caùc
ñôït nhieãm khuaån, coù thai,….
III. CHẨN ĐOÁN :
3.1. Lâm sàng:
- Phuø.
- Taêng huyeát aùp : Treân 80 % beänh nhaân coù taêng huyeát aùp.
33
- Thieáu maùu : Laø trieäu chöùng thöôøng gaëp, khi ñaõ coù suy thaän thì trieäu chöùng caøng
naëng.
3.2. Cậm lâm sàng:
- Hoàng caàu nieäu : Thöôøng coù, ít khi coù ñaùi maùu ñaïi theå. Neáu sau ñieàu trò protein
nieäu aâm tính nhöng hoàng caàu nieäu döông tính thì nguy cô beänh taùi phaùt vaãn coøn.
- Protein nieäu : Trong 24 giôø gaàn nhö thöôøng xuyeân döông tính vaø giao ñoäng trong
khoaûng 0.5-3 g/ngaøy. Protein nieäu (+++ ) thöôøng gaëp ôû maãu nöôùc tieåu luùc saùng
sôùm. Nhöõng maãu nöôùc tieåu keá tieáp sau ñoù coù theå aâm tính; protein nieäu caùch hoài.
Khi protein nieäu aâm tính thì phaûi laøm protein nieäu 24 giôø.
- Truï nieäu : Truï hoàng caàu, truï trong, truï hình haït.
* Chaån ñoaùn xaùc ñònh :
Döïa vaøo phuø, taêng huyeát aùp, Ureù, Creatinin maùu taêng, protein nieäu, hoàng caàu
nieäu, truï nieäu.
* Chaån ñoaùn phaân bieät :
- Taêng huyeát aùp aùc tính
- Vieâm thaän- beå thaän maïn tính :
- Protein nieäu laønh tính :
III. ÑIEÀU TRÒ :
1. Ñieàu trò :
1.1 Ñieàu trò trieäu chöùng :
- Choáng nhieãm khuaån : Nhieãm khuaån coù theå laø nguoàn cung caáp khaùng nguyeân
hoaëc laø yeáu toá khôûi phaùt. Vì vaäy söû duïng khaùng sinh laø caàn thieát. Duøng khaùng
sinh ít ñoäc tính vôùi thaän, duøng ñöôøng uoáng laø chuû yeáu. Caùc khaùng sinh thöôøng
duøng laø : Ampicillin, Azithromycin, Rovamycin. Thôøi gian duøng khaùng sinh töø
7-10 ngaøy.
- Ñieàu trò phuø : Duøng caùc thuoác lôïi tieåu quai như Lasix Furosemide).
34
Lasix 40mg x 2-4 vieân/ ngaøy, tuøy theo khoái löôïng nöôùc tieåu 24 giôø ñieàu chænh
lieàu Lasix cho hôïp lyù, löôïng nöôùc tieåu 24 giôø phaûi treân 1000ml, neáu löôïng nöôùc
tieåu ít hôn phaûi taêng lieàu lôïi tieåu.
- Ñieàu trò taêng huyeát aùp : Phaûi söû duïng caùc thuoác haï aùp khoâng aûnh höôûng ñeán
chöùc naêng thaän, caùc nhoùm thuoác thöôøng duøng laø :
+ Thuoác öùc cheá Canxi : Duøng 1 trong nhöõng thuoác sau :
++ Nipedipin 30mg x 1-2 vieân/ ngaøy.
++ Amlordipin 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy.
++ Felodipin 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy.
+ Thuoác öùc cheá beâta : Duøng 1 trong nhöõng thuoác sau :
++ Bisoprolol 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy.
++ Carvedilol 25mg x 1-2 vieân/ ngaøy.
+ Lôïi tieåu quai : Furosemid.
Coù theå keát hôïp 2 loaïi thuoác lôïi tieåu khaùc nhoùm, thaän troïng khi söû duïng caùc thuoác
öùc cheá men chuyeån, Hypothazid.
1.2 . Corticoid lieäu phaùp :
1.2.1 Chæ ñònh :
- VCTM tieân phaùt coù HCTH.
- Toån thöông thaän trong caùc beänh heä thoáng : Lupus ban ñoû heä thoáng, vieâm da-
cô, beänh toå chöùc lieân keát hoån hôïp.
- Caùc beänh maïch maùu : Vieâm maïch maùu daïng nuùt, beänh u haït Wegener.
- Hoäi chöùng Goodpasture.
- Vieâm caàu thaän taêng sinh ngoaøi mao maïch.
1.2.2 Thuoác vaø lieàu duøng :
- Corticoid :
35
+ Prednisolon 1-1,5mg/ kg/ ngaøy, uoáng 1 laàn sau khi aên saùng ( 6-7 giôø saùng ).
Duøng thuoác keùo daøi cho ñeán luùc protein nieäu aâm tính hoaëc protein nieäu döôùi 0,5 g/
ngaøy, sau ñoù giaûm lieàu daàn. Thôøi gian ñieàu trò laø 06 thaùng.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1- Brenner B.M., Mackenzie H.S., (1998) “Distubances of renal function” ,
Harrison’s principles of internal medicine, 14 th ED, Mc Graw- Hill, New
York, pp. 1498- 1513.
2- Hoaøng Ñaøn (2002 ) “Vieâm caàu thaän maïn”, giaùo trình giaûng daïy ñaïi hoïc vaø sau
ñaïi hoïc, Hoïc vieän Quaân Y Haø Noäi. (trang269-294)
3- GS.TS Nguyeãn Vaên Xang, TS. Ñoã Thò Lieäu (2004) “Vieâm caàu thaän maïn”, baøi
giaûng beänh hoïc noäi khoa , Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Haø Noäi. (trang199-205).
36
VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Viêm dạ dày: Tổn thương niêm mạc dạ dày do tác động của quá trình viêm.
- Loét dạ dày- tá tràng là tình trạng lớp niêm mạc dạ dày- tá tràng bị khuyết do sự
tấn công hiệp đồng của acid và pepsin phá vỡ lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc
dạ dày- tá tràng.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán dựa vào:
- Đau vùng thượng vị, đau có chu kỳ (mang tính chất gợi ý) hoặc đã có biến chứng.
- Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa: khó tiêu, đầy hơi, chướng bụng, buồn nôn, chán
ăn
- X-quang: Chụp dạ dày – tá tràng có cản quang.
- Tốt nhất: Nội soi dạ dày – tá tràng và làm CLO test, có thể test hơi thở tìm
H.pylori (với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95%).
2. Chẩn đoán phân biệt:
Rối loạn tiêu hóa chức năng, GERD không điển hình, viêm tụy cấp, nhồi máu cơ
tim vùng hoành …
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:
- Ăn thức ăn mềm dễ tiêu, ăn trước khi ngủ 3 giờ.
- Cử chua, cay, thuốc lá, cà phê, rượu, thức ăn còn nóng, nước có gas, dầu mỡ…
- Người bệnh được nghỉ ngơi nằm viện: Khi có đau rầm rộ, cần cắt cơn đau và yếu
tố stress, khi có biến chứng.
B. Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng:
Ức chế tiết acid là thuốc chính trong điều trị viêm loét dạ dày- tá tràng, điều trị 8
tuần đối với loét tá tràng, 12 tuần đối với loét dạ dày.
1. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) với liều chuẩn:
- Omeprazol 20
- Pantoprazol 40mg
37
- Rabeprazol 20mg
- Esomeprazol 20mg
Uống trước khi ăn ít nhất 30 phút
* Bệnh nhân bệnh tim mạch có dùng Clopidogel, nên dùng Rabeprazol,
Pantoprazol (không ức chế men C2P19)
2. Các thuốc kháng thụ thể H2:
- Ranitidin 300mg: 1-2 lần/ ngày
- Famotidine 40 mg: 1- 2 lần/ ngày
- Nizatidin 300 mg: 1- 2 lần/ ngày
Uống trước ăn sáng và tối ít nhất 30 phút hoặc uống 1 lần trước khi đi ngũ.
3. Antacid không hòa tan như: Aluminium hydroxide (Phosphalugel, gastropugite,
trimafort, tenamyd gel …) Thường dùng 3-4 lần/ngày:Cho uống sau bữa ăn từ 30
phút- 1giờ. Dùng 3 lần theo bữa ăn và 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ.
C. Điều trị diệt H.pylori:
1. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
uống trước khi ăn, liên tục từ 10 – 14 ngày.
2. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Clarithromycin 500mg x 2 /ngày
+ Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục từ 10 – 14 ngày.
3. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày
+ Metronidazol 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 – 14 ngày.
4. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 – 14 ngày.
38
5. Phác đồ theo trình tự: 10 ngày
5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước
khi ăn (lúc bụng đói).
5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn (lúc bụng đói).
6. Phác đồ theo trình tự + Probiotics:
5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước
khi ăn (lúc bụng đói) + Probiotic (3.108
Lacobacillus acidophilus).
5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
+ Tinidazole 0.5g x 2 /ngày
+ Probiotic (3.108
Lacobacillus acidophilus)
7. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày
+ Clarithromycin 500mg x 2 /ngày
+ Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 – 14 ngày.
D. Thuốc điều trị triệu chứng:
1. Thuốc điều hòa vận động dạ dày:
Domperidon (Motilium M, Ocupal, Pymepelium ….) 10 - 20mg x 2-3 lần/
ngày uống trước ăn 30 phút.
Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.
2. Thuốc giảm đau, chống co thắt:
Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.
Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày
Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày
3. Thuốc chống đầy hơi:
Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.
4. Thuốc trị chứng khó tiêu:
39
Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.
5. Tiêu chảy: Diosmectite 1 gói x 3lần/ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. BSCK2 Trần Kiều Miên - Bệnh học Nội khoa - Bộ môn Nội Đại Học Y Dược
TPHCM 2009 (Trang 242-257)
2. BSCK2 Trần Kiều Miên - Ths Quách Trọng Đức - Bệnh học Nội khoa - Bộ
môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM 2009 (Trang 163-190).
3. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ điều trị nhiễm H. pylori theo
trình tự với phác đồ bộ ba chuẩn: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên.
4. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ tuần tự cộng thêm Probiotics về
tiệt trừ H. pylori với phác đồ tuần tự với: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu
nhiên.
5. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.
6. Harrison’s Priciples of Internal Medicin 1999.
7. Mirzaee V, Rezahosseini O (2012).Randomized control trial: Comparison of
Triple Therapy plus Probiotic Yogurt vs. Standard Triple Therapy on
Helicobacter Pylori Eradication.Iran Red Crescent Med J;14(10):657-66. Epub
2012 Oct 30.
8. Mukai T, Asasaka T, Sato E, Mori K, MATsumoto M, Ohori H (2002).
Inhibition of binding of Helicobacter Pylori to the glycolipid receptors by
probiotic Lactobacillus reuteri. FEMS Immunol Med Microbiol ;32:105-110
9. Medeiros JA, Pereira MI (2013).The use of probiotics in Helicobacter pylori
eradication therapy.J Clin Gastroenterol;47(1):1-5.
40
VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Viêm đại tràng mạn có nhiều nguyên nhân:
* Các bệnh nhiễm: Nhiễm khuẩn lao, Salmonella, Shigella.
- Nhiễm ký sinh trùng: Amide, Giardia.
- Nhiễm nấm Candida.
* Không rõ nguyên nhân: Viêm đại trực tràng xuất huyết (viêm loét đại tràng).
2. Cần phải chẩn đoán phân biệt cancer đại tràng.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Đau bụng kiểu đau dọc khung đại tràng hố chậu (P) (T), hông (P) (T) ngang rốn
đau quặn thắt từng cơn trên nền đau âm ĩ.
- Rối loạn đi cầu: Lúc bón, lúc chảy.
2. Cận lâm sàng:
- Khảo sát phân.
- Nội soi, sinh thiết.
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Chế độ ăn uống:
Kiêng ăn các thức ăn nhiều dầu mỡ, đồ hộp, sữa, rau sống, các gia vị chua cay. Nếu
tiêu chảy nên dùng thức ăn lỏng; nếu táo bón nên ăn đặc để tăng nhu động ruột.
B. Điều trị nguyên nhân:
1. Amip đường ruột:
a. Lâm sàng: Đau bụng âm ĩ, giảm đau sau khi đi cầu, phân chứa đàm lẫn máu, không tốt.
b. Xét nghiệm phân có kyste Entamoeba.
c. X-quang đại tràng tăng nhu động.
d. Soi trực tràng: Niêm mạc đỏ có nhiều vết loét nhỏ.
e. Thuốc: Metronidazol: 20-30 mg/kg/ngày : 3 lần x 7 – 10 ngày.
Tinidazol 0,5 g: 2 g/ngày x 3- 5 ngày.
Secnidazol 0,5g: 2g liều duy nhất.
41
2. Giun đường ruột:
- Mebendazol 0,1g (Vermox) 1 viên x 2 lần/ngày x 3ngày, lặp lai tùy theo
loại giun.
- Mebendazol 0,5 g 1viên/ lần, lặp lai tùy theo loại giun.
- Albendazol 0,4g/ ngày, lặp lai tùy theo loại giun.
C. Điều trị triệu chứng:
1. Tiêu chảy:
- Diosmectite 1 gói x 3 lầm/ ngày
- Actapulgite 1 gói x 3 lần/ngày
- Loperamid 2 mg, 1 viên/4-6h (nếu còn tiêu chảy)
- Vi khuẩn thay thế: Lactobacillus 1 gói x 2, Bacillus clausii 1 viên/ống x 2
lần/ngày
2. Thuốc trị táo bón:
- Lactulose 10 g/15ml: 1 – 3 gói/ ngày
- Bisacodyl 5 mg, 1-2 viên uống tối
- Macrogol 10g, 1- 2 gói/ ngày uống buổi sáng
3. Thuốc điều hòa nhu động ruột:
Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.
4. Thuốc chống co thắt:
Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.
Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày
Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày
5. Thuốc chống đầy hơi:
Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.
6. Thuốc trị chứng khó tiêu:
Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Ths Võ Thị Mỹ Dung - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009
2. Ths Võ Thị Mỹ Dung – Điều trị học nội khoa - Đại học Y Dược TPHCM - 2009
3. Phác đồ điều trị của Bệnh viện CHợ Rẫy 2013.
42
VIÊM GAN SIÊU VI
Viêm gan siêu vi (VGSV) là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu
vi có ái tính với tế bào gan gây ra hội chứng viêm và hoại tử.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm 2 loại:
- VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan
kéo dài không quá 6 tháng.
- VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan
kéo dài trên 6 tháng.
A. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
Hiện nay, có rất nhiều loại siêu vi gây viêm gan, nhưng trong điều kiện của Bệnh
viện Đa khoa trung tâm An Giang có thể xác định được VGSV A (HAV), VGSV B
(HBV), VGSV C (HCV).
I. CHẨN ĐOÁN.
I.1 . Chẩn đoán sơ bộ.
I.1.1. Dịch tễ.
- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.
- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ
thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên
của bệnh.
I.1.2. Lâm sàng
- Vàng mắt, vàng da- niêm không quá 28 ngày.
- Không sốt hoặc sốt nhẹ.
- Mệt mỏi, uể oải,
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.
- Gan to và đau
- Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da – niêm,
gan teo nhỏ.
43
I.1.3. Cận lâm sàng
AST (SGOT) và ALT (SGPT) gia tăng tối thiểu là gấp 2 lần trị số cao nhất
của giới hạn bình thường. Thông thường, trong VGSV cấp, AST và ALT gia tăng từ 5-
10 lần, có khi > 20 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường.
I.2. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần
lượt như sau:
- Đầu tiên nên làm IgM anti-HAV, IgM anti-HBc và HBsAg
+ IgM anti-HAV (+): VGSV A cấp.
+ IgM anti-HBc (+): VGSV B cấp.
+ HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B (có thể là người
mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).
- Sau đó, nếu IgM anti-HAV và IgM anti-HBc (-), chẩn đoán tạm thời là
VGSV cấp A – không B và làm tiếp anti-HCV
+ Anti-HVC (+): VGSV C, nếu có thêm bằng chứng về chuyển huyết
thanh thì kết luận là VGSV C cấp. Trong trường hợp anti-HVC (-), có thể làm HCV
RNA để xác định chẩn đoán.
II. ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân nghi ngờ VGSV có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện
ngay để theo dõi và điều trị:
- Rối loạn tri giác.
- Xuất huyết.
- Rối loạn hô hấp
- Trụy tim mạch
- Nôn ói nhiều
- Không ăn uống được
- Sốt cao
Cần loại trừ nhiều bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm
44
II.1. Chế độ ăn uống
- Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ
- Không bia rượu
- Không nên kiêng ăn thái quá, khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều lần, mỗi lần
một ít, nếu cần, đổi bửa ăn chính vào lúc sáng và trưa, chiều tối nên ăn nhẹ.
II.2. Sử dụng các loại thuốc
- Hạn chế các loại thuốc có thể gây độc gan: Không dùng corticoid, cẩn thận
khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin...
- Vitamin K1 10 mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm <60%
- Cholestyramin: 1 gói (4g) x 2-3 lần/ngày khi bệnh nhân có dấu hiệu ngứa.
- Các loại thuốc có nguồn gốc dược thảo như Silymarin, Biphenyl dimethyl
dicarboxylat không gây độc và giảm transaminases có thể xem xét sử dụng trong
VGSV cấp.
- Xem xét dùng Lamivudine 100mg/ngày, nếu như bệnh viêm gan siêu vi B
cấp diễn tiến nặng hoặc rơi vào viêm gan tối cấp. Chưa có bằng chứng về lợi ích của
Tenofovir và Entecavir trong viêm gan B tối cấp.
- Đối với viêm gan siêu vi C cấp, xem xét dùng Peginterferon alfa 2a/2b
hoặc Interferon alfa. Nên bắt đầu điều trị ít nhất là 8 tuần sau khi có triệu chứng đầu
tiên hay sau 12 tuần mà HCV RNA vẫn còn trên ngưởng phát hiện. Liều dùng thường là
Peginterferon alfa 2a: 180mcg/tuần, hoặc Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/tuần kéo dài 24
tuần. Không cần phối hợp với Ribavirin.
II. 3. Nghỉ ngơi
- Không cần thiết nghỉ ngơi tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc
nặng gắng sức làm cho bệnh diễn biến phức tạp và kéo dài
- Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da - mắt và
transaminases <2 lần so với chỉ số cao nhất của giới hạn bình thường.
- Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hết giai
đoạn nghỉ ngơi.
45
II.4. Theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét nghiệm
II. 4.1. Về lâm sàng.
Diễn tiến của vàng da – mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có
hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác...
II. 4.2. Về xét nghiệm.
- AST và ALT hàng tuần cho đến khi <2 lần so với trị số cao nhất của giới
hạn bình thường, sau đó mỗi tháng một lần, ít nhất trong 6 tháng. Nếu AST, ALT tiếp
tục tăng hoặc kéo dài >6 tháng, bệnh nhân có biểu hiện của bệnh viêm gan mạn tính.
- HBsAg, anti – HBs, anti – HCV mỗi 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi có
biểu hiện viên gan cấp, bệnh nhân vẫn còn HBsAg(+), hoặc anti – HCV(+) có nghĩa là
bệnh viêm gan siêu vi cấp đã chuyển sang giai đoạn mạn tính. Nếu anti – HBs(+), IgM
anti –HBc trở thành (-) có nghĩa là bệnh nhân VGSV B cấp có biểu hiện phục hồi.
- Prothrombin trong các thể nặng.
- Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.
46
B. VIÊM GAN SIÊU VI MẠN
I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN TÍNH
I.1. Chẩn đoán
I.1.1.Dịch tễ : giống như VGSV cấp .
I.1.2. Lâm sàng.
Chán ăn, mệt mỏi, đau nhức hạ sườn phải, hoặc không có triệu chứng.
I.1.3. Cận lâm sàng
- AST, ALT gia tăng và kéo dài >6 tháng.
- HBsAg(+)và kéo dài >6 tháng
- IgM anti –HBc(-).
I.2. Điều trị
I.2.1. Chỉ định điều trị đặc hiệu.
Cần đủ 2 tiêu chuẩn sau:
- Bệnh VGSV B mạn tính tiến triển với ALT (SGPT)>2 lần trị số cao nhất của
giới hạn bình thường.
- Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:
+ HBsAg(+), HBeAg(+) và HBV DNA (+)≥ 20.000 IU/ml (105 copies/ml).
+ Hoặc HBsAg(+), HBeAg(-) và HBV DNA (+)≥ 2.000 IU/ml (104 copies/ml).
Dựa vào sự tăng sinh của siêu vi B, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia
ta làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn tính với HBeAg(+) và VGSV B mạn với
HBeAg (-).
I. 2.2. Phác đồ điều trị.
- Bệnh nhân mới chưa điều trị bằng các thuốc chống siêu vi B:
+ Thuốc: có thể chọn một trong 2 nhóm thuốc : thuốc uống gồm Tenofovir (TDF),
Entecavir (ENT) là hai thuốc ưu tiên chọn lựa hàng đầu (vì tỷ lệ kháng thuốc thấp),
Telbivudine (LdT), Adefovir (ADV), Lamivudine (LAM) hoặc thuốc tiêm Peg-interferon
alfa 2a (Peg-IEN 2a).
47
+ Liều dùng:
◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.
◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ngày uống.
◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.
◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.
◊ Lamivudin 100mg/ngày uống.
◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon
alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ
6-12 tháng. Ưu điểm dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV
DNA <107 copies/ml, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.
+ Thời gian điều trị
◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(+):Thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng.
Ngưng thuốc khi HVB DNA <15IU/ml (khoảng 80 copies/ml) và khoảng 6-12 tháng
sau khi chuyển đổi huyết thanh (HBeAg dương tính trở thành âm tính hoặc xuất hiện
anti-HBe dương tính).
◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(-); thời gian điều trị khó xác định vì ngưng
thuốc rất dễ bị tát phát, có thể kéo dài đến khi mất HBsAg.
- Bệnh nhân đã điều trị thuốc kháng virus Lamivudine (LAM) 100mg/ngày và
hoặc adefovir (ADV) 10mg/ngày, không đáp ứng [sau 6 tháng dùng LAM nồng độ HBV
DNA> 200 IU/ml (103 copies/ml) hoặc sau 1 năm dùng ADV có nồng độ HBV DNA >
200.000 IU/ml (106
copies/ml), hoặc không thay đổi] hoặc nồng độ HBV DNA >10 lần
so với lần trước (cách nhau 3-6 tháng): có thể chuyển sang TDF± LAM.
- VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát
hiện nên chỉ định điều trị kể cả ALT bình thường, có thể dùng thuốc uống (Tenofovir,
Entercavir) hoặc thuốc tiêm (Interferon, Peg-IFNα 2a). Trong trường hợp dùng
Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm
dưới da từ 6-12 tháng.
- VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù, nên dùng TDF hoặc ENT
(1mg/ngày), chỉnh liều khi độ thanh thải Creatinin <50ml/phút (chống chỉ định sử dụng
Interferon/Peg- interferon).Cần phải ghép gan.
48
- Trẻ em<12 tuổi: nên dùng Lamivudine 3 mg/kg/ngày, không vượt quá
100mg/ngày hoặc Interferon alfa 2a 6MIU/m2( không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần.
- Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 X ULN, nồng độ HBV DNA cao
(>106copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và
tuân thủ điều trị lâu dài, cần cân nhắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân. Nên
xem xét sinh thiết gan, hoặc Fibroscan, hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để
quyết định điều trị.
- Phụ nữ VGSV B đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: Nên tiếp tục các
thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như Tenofovir, Telbivudine). Thận trọng và
không khuyến cáo dùng tiếp Lamivudine, Adefovir, Entecavir (nằm trong bảng C của
FDA). Chống chỉ định dùng Interferon/Peginterferon cho phụ nữ có thai.
Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ
ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.
Đối với bệnh nhân có nồng độ ferritin trong huyết thanh cao nên giảm các thức ăn có
chất sắt (thịt bò, đồ biển, rau muống, rau dền, các loại cải xanh...).
I.2.3. Theo dõi.
- Trước điều trị:
ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globuline, Tỷ lệ Prothrombin (TQ),
CTM, Siêu âm bụng; AFP (nếu có chỉ định), định lượng HBV DNA; Anti HAV (nếu âm
tính, nên chủng ngừa VGSV A); AntiHCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm); Creatinin;
Chức năng tuyến giáp (nếu dùng IFN/ Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/
Fibroscan.
* Đối với người mang HBV không hoạt tính (HBsAg+ > 6 tháng, HBeAg
-, AntiHBe +, HBV DNA <2.000 IU/ml hoặc <104 copies/ml, ALT-AST thường xuyên ở
mức bình thường, sinh thiết gan không phản ứng viêm đáng kể): Theo dõi ALT, AST,
siêu âm bụng mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 6 – 12 tháng, nếu ALT, AST tăng
thì cần định lượng HBV DNA và loại trừ các bệnh gan khác.
49
- Trong thời gian điều trị:
+ Các triệu chứng lâm sàng, ALT, AST, creatinine, HBsAg, HBeAg, anti-
HBe mỗi 3 tháng. Creatinine cần theo dõi sát hơn ở các bệnh nhân có độ thanh thải
Creatinine < 60 ml/phút.
+ Định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng.
- Sau khi ngưng điều trị: Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ALT, AST,
HBsAg, HBeAg, anti-HBe, định lượng HBV DNA mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát.
50
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 890–97.
ALT > 2 ULN (> 6 th)
HBsAg + (> 6 th)
W12 HCV RNA
HBV DNA
≥ 200.000 IU/ml
(≥ 106 copies/ml)
và tiền căn gia đình
liên quan HCC
HBV DNA
≥ 20.000 IU/ml
(≥ 105 copies/ml)
PHÁC ĐỒ
ĐIỀU TRỊ VGSV B mạn
HBV DNA
≥ 2.000 IU/ml
(≥ 104 copies/ml)
ALT ≤ 2 ULN
HBeAg -
HBV DNA định lượng
và tìm nguyên nhân
HBeAg +
Theo dõi ALT, AST, SA/3 th x 1 năm
→ ALT, AST, SA/6-12
th
HBV DNA
< 2.000 IU/ml
(< 104 copies/ml)
và HBeAg –
AntiHBe +
Điều trị bằng thuốc kháng virus
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 890–97.
Ngưng điều trị khi
Theo dõi trong khi điều trị:
- - LS, ALT, AST, Creatinin,
HBsAg, HBeAg, AntiHBe/3th
- - HBV DNA định lượng/6th
Thuốc điều trị
◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.
◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ngày uống.
◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.
◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.
◊ Lamivudin 100mg/ngày uống.
◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm
dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon
alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày
hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới
da từ 6-12 tháng
Trường hợp HBeAg +:
HBV DNA < 15 IU/ml
(80 copies/ml) và chuyển
HT HBeAg 6 – 12 th
Trường hợp HBeAg -:
Đến khi mất HBsAg
Theo dõi sau ngưng điều trị:
LS, ALT, AST, HBsAg, HBeAg, AntiHBe,
HBV DNA định lượng/3-6th
Trước điều trị tùy điều kiện cần đánh giá thêm: ALT, AST, GGT, Bilirubin,
Albumin, Globulin, tỷ lệ prothrombin (TQ), CTM, siêu âm bụng; AFP (nếu
cần), HBV DNA định lượng; Anti HAV (nếu âm tính, nên chủng ngừa VGSA
A); Anti HCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm), Creatinin, Chức năng tuyến
giáp (nếu dùng IFN/Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/Firoscan
51
II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C SIÊU VI MẠN
Viêm gan siêu vi C mạn (VGSV C) có thể điều trị khỏi, nếu không điều trị sẽ có
nguy cơ chuyển thành xơ gan (5 – 25%), ung thư gan và bệnh gan mất bù (1 – 3% mỗi
năm).
II.1. Chẩn đoán:
II.1.1. Dịch tễ học:
- Tiền căn gia đình: Có người thân bị VGSV C
- Tiền căn cá nhân: Có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim
tiêm, thủ thuật xuyên da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi
có triệu chứng đầu tiên.
II.1.2. Lâm sàng:
Các triệu chứng có thể gặp: Chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải … hoặc
không có triệu chứng.
II.1.3. Cận lâm sàng:
- ALT/AST tăng và kéo dài trên 6 tháng.
- Anti HCV (+)
- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện được thực hiện bằng kỹ thuật PCR
nhạy cảm nhất (định tính, định lượng, định genotype).
- Nếu có điều kiện, nên thực hiện các kỹ thuật không xâm lấn để đánh
giá tình trạng xơ hóa hoặc xơ gan trước khi điều trị. Nên làm sinh thiết
gan (nếu có thể) để xác định thay đổi mô học, góp phần tiên lượng và
chẩn đoán phân biệt.
- Các xét nghiệm để đánh giá và theo dõi điều trị khác: Huyết đồ,
creatinin, chức năng tuyến giáp … và các xét nghiệm AFP, siêu âm
bụng… khi có chỉ định.
52
II.2. Điều trị:
II.2.1. Chỉ định điều trị:
Bệnh nhân có các biểu hiện sau:
- ALT, AST tăng hoặc bình thường;
- Anti HCV (+);
- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện;
- Gan còn bù (không báng bụng, không có bằng chứng bệnh não do gan,
Bilirubin toàn phần < 1.5g/dL, Albumin > 34g/L, TC > 75.000/ mm3, INR <
1.5 hoặc Prothrombin bình thường …);
- Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chấp nhận được ( Hb > 13g/dl đối với nam/
Hb > 12g/dL đối với nữ, Neutrophil > 1.500/ mm3, Creatinin < 1.5 mg/dL)
- Tuổi từ 18 trở lên;
- Bệnh nhân sẵn sàng điều trị và tuân thủ điều trị;
- Không có chống chỉ định.
II.2.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân không tuân thủ.
- Có bệnh tự miễn.
- Ghép tạng.
- Có bệnh tuyến giáp.
- Có dấu hiệu suy nhược thần kinh.
- Có bệnh nội khoa nặng: THA, Suy tim, bệnh mạch vành, Đái tháo đường
không kiểm soát được, COPD.
- Dị ứng với thuốc trong phác đồ điều trị.
- Trẻ em dưới 2 tuổi, phụ nữ có thai.
- Thận trọng đối với người trên 70 tuổi và trẻ em 2 – 17 tuổi.
53
II.2.3. Phác đồ điều trị:
Trước khi dùng thuốc cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành
cho bệnh nhân và gia đình.
Phác đồ: Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 - 1.2 g/ngày uống.
Hoặc phác đồ chuẩn (theo EASL 2011 HCV guideline): Peg- Interferon (Peg-
IFN) + Ribavirin (RBV), liều và thời gian điều trị thay đổi tùy theo Genotype và đáp
ứng của bệnh nhân, trung bình là 48 tuần, có thể rút ngắn còn 24 tuần hoặc phải kéo dài
đến 72 tuần, cụ thể
Genotype RBV Peg-IFN α 2a Peg-IFN α 2b TG
điều trị
1, 4, 6 15 mg/kg/ ngày và 180 µg/ tuần hoặc 1.5 µg/kg/ tuần 48 tuần *
2, 3 800 mg/ngày
(nếu dự đoán đáp ứng
kém: 15mg/kg/ngày) và
180 µg/ tuần hoặc 1.5 µg/kg/ tuần 24 tuần **
(*) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần nếu nồng độ HCV RNA trước điều trị
thấp (< 400.000 – 800.000 IU/mL hoặc < 2.106copies/mL) và đạt được đáp ứng virus
nhanh (RVR: Rapid vilologic response) tức là nồng độ virus ở tuần lễ thứ 4 sau khi bắt
đầu điều trị dưới ngưỡng (< 50IU/mL hoặc <300 copies/ mL).
(**) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 12 – 16 tuần nếu đạt được đáp ứng virus
nhanh (RVR: Rapid vilologic response).
II.2.4. Theo dõi:
II.2.4.1.Trước điều trị:
- Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (+): VGSV C cấp hoặc mạn tùy tình
huống lâm sàng, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.
- Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (-): Nhiễm HCV giai đoạn hồi phục
hoặc nhiễm HCV cấp có nồng độ siêu vi thấp, cần lập lại HCV RNA định tính sau 6 –
12 tháng.
54
- Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (+):
+ Cơ địa bệnh gan/ Suy giảm miễn dịch: Nhiễm cấp hoặc mạn, cần làm tính
HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.
+ Cơ địa bình thường: HCV RNA định tính dương giả.
- Nếu Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (-): Không nhiễm HCV.
II.2.4.2.Trong quá trình điều trị:
- Lâm sàng, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi tháng;
- T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 03 tháng;
- Định lượng HCV RNA vào tuần lễ thứ 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau khi kết
thúc điều trị.
- Khám chuyên khoa tâm thần, ECG, X- quang khi cần;
- Kế hoạch hóa gia đình trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt đối với phụ nữ
trong lứa tuổi sinh đẻ.
II.2.4.3. Chú ý giảm liều RBV và Peg-IFN:
- Hb < 10g/dL: Giảm liều RBV 200mg/ ngày.
Hb < 8.5 g/dL: ngưng RBV.
- TC < 80.000/ mm3 : Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.
TC < 50.000/ mm3
: Giảm liều Peg-IFN α 2a còn 90 µg/ liều, nên ngưng Peg-
IFN α 2b.
TC < 25.000/ mm3
: Nên ngưng Peg-IFN α 2a.
- BC < 1.500/ mm3 : Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.
BC < 1.000/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2b.
- Hoặc dựa vào Neutrophile < 750/ mm3 : Nên giảm liều Peg-IFN α 2a còn 135
µg/ liều hoặc giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.
Neutrophile < 500/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2a và Peg-IFN α 2b.
* Có thể dùng thêm GSF 300 µg/ lần khi Neutrophile < 800/ mm3,
Erythropoietin 40.000 đơn vị/ tuần tiêm dưới da để dự phòng giảm nguy cơ thiếu
máu do dùng IFN hoặc Peg-IFN.
55
II.2.4.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT:
TRẺ EM:
1. Anti HCV không nên thực hiện ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HCV vì kháng thể
này có thể di chuyển từ mẹ sang con.
- HCV RNA có thể xem xét thực hiện sau sinh 1-2 tháng nếu muốn
chẩn đoán sớm.
- Anti HCV nên làm khi trẻ ≥ 18 tháng.
2. Trẻ em 2 – 17 tuổi có thể xem xét điều trị theo tiêu chuẩn giống như người
lớn.
Phác đồ: Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ 1.73 m2/ tuần + RBV 15mg/kg/ngày.
BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN:
Mô tả GFR,
mL/phút /1.73 m2
Điều trị được đề nghị
Tổn thương thận với
GFR bình thường
hoặc tăng
≥ 90 Điều trị thường quy
Tổn thương thận với
GFR giảm nhẹ
60 - 90
GFR giảm trung bình 30 - 59 Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần
hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần
+ RBV 200 – 800 mg/ngày (bắt
đầu bằng liều thấp và tăng từ từ
nếu kiểm soát được tác dụng phụ)
GFR giảm trầm trọng 15 - 29
Suy thận < 15
Lọc máu Liều chuẩn IFN 3m U x3/ tuần
hoặc Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần
56
hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần
± giảm liều hàng ngày RBV
ĐỒNG NHIỄM HCV/HIV: Chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 > 200/ mm3
, lưu ý
độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV – DDI.
ĐỒNG NHIỄM HCV/HBV: Xem xét dùng Peg-IFN α 2a và RBV ( giống như điều trị
VGSV C)
VGSV C CẤP:
- Nên xem xét điều trị bằng IFN.
- Nên bắt đầu điều trị muộn, khoảng 8 – 12 tuần sau khởi phát (15% tự loại trừ
virus).
- Điều trị với IFN chuẩn 3m U x 3 lần/tuần, đơn trị liệu. Xem xét dùng Peg-
IFN vì tiện dụng: Peg-IFN α 2a 180 µg/ tuần hoặc Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ kg/
tuần.
- Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định, có thể ≥ 12 tuần (24 tuần được nhiều
người ủng hộ).
- Vấn đề dùng RBV: tùy trường hợp.
Tài liệu tham khảo:
1. EASL Clinical practice guidelines 2011: Management hepatitis C virus infection.
2. EASL Clinical practice guidelines 2009: Management hepatitis B virus infection.
3. Quyết định số 599/QĐ-BV.BNĐ, ngày 02/11/2011 của Giám đốc Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi.
57
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 890–97.
Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống
Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống.
uố ng
W4 HCV RNA âm
(< 50IU/ml): RVR
W4 HCV RNA dương
((dư ơ ng
W12 HCV RNA
Thời gian
điều trị 24 w nếu nồng độ
HCV trước điều trị thấp
< 400.000 – 800.000 IU/mL
hoặc < 2log 10
W 12
HCV RNA dưong
dư ơ ng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 1, 4, 6
↓≥ 2 log 10
so với ban đầu:
pEVR
Thời gian
điều trị 24 w
W 12 HCV RNA âm:
cEVR
↓< 2 log 10
so với ban đầu:
Non EVR
Ngưng điều trị
W4 HCV RNA
W12 HCV RNA
W 24 HCV RNA
Thời gian
điều trị 48 w
Thời gian
điều trị 72 w
W 12 HCV RNA âm:
DVR W 12 HCV RNA dương
Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần;
T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 12 tuần;
Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng trị
58
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 890–97.
Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống
Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống
W4 HCV RNA âm
(< 50IU/ml): RVR W4 HCV RNA dương
ddư dư ơ ng
W12 HCV RNA
Thời gian
- Điều trị 12 – 16 w
(tái phát cao, nhất là genotype
3 với nồng độ RNA HCV cao)
- Điều trị 24 tuần
W 12
HCV RNA dương
dư ơ ng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 2, 3
↓< 2 log 10
so với ban đầu hoặc vẫn
dương ở tuần 24
DVR
Thời gian
điều trị 24 w
W 12 HCV RNA âm:
EVR
↓> 2 log 10
so với ban đầu:
DVR
Ngưng điều trị
W4 HCV RNA
W12 HCV RNA
Thời gian
điều trị 48 w
Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần;
T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 12 tuần;
Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng điều trị
59
XƠ GAN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Xơ gan là bệnh thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn thương giải phẫu
bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan dạng nốt,
xơ hóa tổ chức liên kết.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan.
- Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính:
+ Hội chứng suy tế bào gan; giai đoạn sớm triệu chứng: Mệt mõi, chán ăn, rối
loạn tiêu hóa. Muộn hơn sụt cân, phù chân, phù mềm ấn lõm, vàng da xạm da, có
thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rối loạn tiêu hóa, đầy bụng chướng hơi,
ăn uống kém.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ
cửa chủ, xuất huyết tiêu hóa gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan
sau ngoại tử, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan ứ đọng, gan mật độ chắc, có
thể thấy mật độ gan gồ ghề.
2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:
Công thức máu: Có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa. Đặc biệt: Số
lượng tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu có thể giảm.
Rối loạn đông máu: TQ, TCK, kéo dài ( hoặc PT, INR kéo dài).
Albumin giảm, A/G <1
Ứ mật: Billirubin TT và bilirubin GT, Phsphatase kiềm tăng.
AST, ALT bình thường hoặc tăng do hoại tử tế bào gan, nếu AST/ALT >2
nghỉ đến xơ gan do rượu. GGT tăng.
Sắt, Ferritine huyết thanh có thể tăng.
Gradient albumin dịch báng và huyết thanh (SAAG) >1.1g/l
Chỉ điểm huyết thanh siêu vi B, C có thể dương tính.
α FP theo dõi K hóa.
60
- Siêu âm bụng: Đánh giá gan, lách, dịch ổ bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Fibro scan: Đánh giá xơ gan.
- Nội soi: Giúp chẩn đoán mức độ dãn tĩnh mạch thực quản.
- CT scan giúp đánh giá xơ gan, K gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.
Phân độ Child- Pugh – Turcotte:
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Không Độ 1, 2 Độ 3, 4
Báng bụng Không Nhẹ Căng
Bilirubin máu (mg%) < 2 2 - 3 >3
Albumin máu (g%) > 3.5 2.8 – 3.5 <2.8
PT (giây)
hoặc INR
< 4
<1.7
4 – 6
1.7 – 2.3
>6
>2.3
Child – Pugh A (5 – 6 điểm), B (7 – 9 điểm), C (10 – 15 điểm)
Giai đoạn:
Lâm sàng Định nghĩa % tử vong/ năm
Xơ gan còn bù
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Không dãn TMTQ, không báng bụng
Có dãn TMTQ, không báng bụng
1%
10%
Xơ gan mất bù
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Báng bụng ± dãn TMTQ
XHTH do vỡ dãn TMTQ ± báng bụng
20%
50%
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:
61
- Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá.
- Chống béo phì: Thay đổi lối sống, tập thể dục.
- Chủng ngừa viêm gan siêu vi A, B; cúm.
- Tránh các thuốc có hại cho gan: NSAIDs, Isoniazid, Valproic acid,
Erythromycine, Aminoglycoside, Ketoconazol, Chlopromazine, Acetaminophen liều
cao.
2. Điều trị nguyên nhân (nếu có):
- Ngưng uống rượu.
- Điều trị viêm gan siêu vi B, C: Có chỉ định kháng virus (xem phác đồ điều trị
Viêm gan siêu vi B, C).
- Viêm gan tự miễn: Corticoid + Azathioprine;
- Bệnh Wilson: Trientine + kẽm
3. Điều trị hỗ trợ:
- Chế độ dinh dưỡng: Ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên
dùng chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau quả, tránh táo bón.
- Bệnh nhân ăn kém có thể dùng:
+ L-ornithin L –aspartat: 400 – 1.200 mg/ ngày: 2-3 lần
+ Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate.
- Thuốc trợ gan:
+ Bổ sung acid amin phân nhánh: Isoleucin, leucin, valin.
+ Phosphatidylcholin 300 mg: 1 viên x 3 lần/ ngày.
+ Silymarin 70 mg: 3-6 viên/ngày
- Chống táo bón: Lactulose 15 ml 1-3 gói/ngày uống sao cho đi cầu 2 lần/ngày
4. Điều trị báng bụng:
1.1. Chế độ ăn:
- Hạn chế muối: Dùng 2g muối hoặc 88 mmol Na+/ ngày.
- Không hạn chế dịch, chỉ hạn chế khi Na+ < 120 mmol/L
1.2. Lợi tiểu:
62
- Mục tiêu: Giảm ≤ 1 kg/ngày đối với BN báng bụng+Phù, ≤ 0,5 kg/ngày đối
với BN không phù. Ngưng lợi tiểu khi Creatinin máu tăng.
- Ưu tiên chọn Spironolactone, khởi đầu 50 – 100mg/ ngày, tăng 50 – 100
mg/7 ngày đến khi đạt mục tiêu điều trị, liều ≤ 400 mg/ngày. Tác dụng phụ thường
gặp là tăng K+/ máu, nữ hóa tuyến vú nam.
- Furosemide: Khởi đầu 20 – 40 mg/ ngày, ≤ 160 mg/ngày.
- Phối hợp Spironolactone + Furosemide tỷ lệ 4/1.
- Theo dõi ion đồ.
5. Phòng ngừa nhiễm trùng dịch báng:
Norfloxacin 0,4 g/ ngày
6. Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh
mạch thực quản.
1.1. Ức chế beta+ Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản
+ Propranolol: liều khởi đầu 20 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55
lần/ phút.
+ Nadolol: liều khởi đầu 40 mg x 1 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55 lần/
phút.
1.2. BN không đồng ý thắt TMTQ: Ức chế beta+ Isosorbide mononitrate
Isosorbide mononitrate Bắt đầu bằng 10 mg uống buổi tối, tối đa 20 mg x 2
lần/ ngày.
1.3. BN không dung nạp hoặc chống chỉ định với ức chế beta: Nội soi thắt tĩnh
mạch thực quản.
IV. THEO DÕI:
Nếu bệnh ổn định theo dõi:
i. CTN, tỷ lệ Prothrombin, chức năng gan, thận, ion đồ/3 tháng.
ii. Siêu âm bụng, α FP/6 tháng.
iii. Nội soi:
+ Nếu không có dãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm.
+ Nếu có dãn TMTQ: Điều trị phòng ngừa XHTH.
Tài liệu tham khảo:
63
1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
2. Mark Feldman et all, gastrointestinal and liver disease
pathology/diagnosis/management. Sauders Elsevier, 8 th edition
3. C. haslett et all, Davison- medicine interne pricipes et pratique, 19 eme edition.
Maloine.
4. Phác đồ điều trị của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.
64
LOÃNG XƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG :
Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn
đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ
xương – chất khoáng trong xương và chất lượng xương.
II. Chẩn đoán loãng xương
2.1. Lâm sàng
a- Biểu hiện lâm sàng:
- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống , đau dọc các xương dài, đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay
bị chuột rút các cơ
- Đau thực sự cột sống, đau khi ngồi lâu. Có thể đau mãn tính hoặc cấp tính sau
chấn thương
- Đầy bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở
- Gù lưng, giảm chiều cao
b- Biến chứng của loãng xương:
- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh
- Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…
- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi
- Giảm khả năng vận động
2.2. Cận lâm sàng
- Chụp X quang xương
- Đo mật độ khoáng xương (BMD)
- Xét nghiệm:
Máu: Osteocalcin, alkaline phosphatase
Nước tiểu: Deoxy lysyl pyridinoline
* Tiêu chuẩn chẩn đoán loảng xương do WHO 1994:
Chẩn đoán Tiêu chuẩn
Bình thường- Normal T > -1
Thiếu Xương- Osteopenia -2.5 < T < -1.1
65
Loãng xương- Osteoporosis T < -2.5
Loãng xương nghiêm trọng
(severe osteoporosis)
Loãng xương + Tiền sử
gãy xương gần đây
* Chỉ định đo mật độ xương cho phụ nữ theo NOF đề nghị:
1/ Tất cả phụ nữ sau mãn kinh, dưới 65 tuổi và có một trong những yếu tố nguy cơ :
Tiền sử gãy xương ở sau tuổi 30.
Có thân nhân từng bị gãy xương (cha mẹ, anh chị em).
Người da trắng
Cao tuổi
Phụ nữ # 46 tuổi.
Mất trí nhớ (dementia).
Sức khỏe yếu
Hút thuốc lá.
Trọng lượng thấp ( <56 Kg).
Thiếu nội tiết tố nữ: mãn kinh sớm( trước 45 tuổi hay do phẩu thuật), thời gian
tiền mãn kinh (kéo dài hơn 5 năm).
Thiếu canxi
Nghiện bia rượu
Suy yếu thị lực
Hay bị té ngã
Thiếu vận động cơ thể.
2/ Tất cả phụ nữ 65 tuổi trở lên.
3/ Phụ nữ sau mãn kinh với tiền sử gãy xương.
4/ Phụ nữ muốn được điều trị phòng chống loãng xương và nếu xét nghiệm MĐX
cho thấy họ có MĐX thấp.
5/ Phụ nữ đã từng được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormon trong một thời gian
dài hơn 10 năm.
III/ ĐIỀU TRỊ:
4.1. Thay đổi các thói quen xấu và nếp sống.
66
4.2. Điều chỉnh sự thiếu canxi và sinh tố D:
- Lượng calci cần dùng 1000 – 1200mg/ngày.
- Lượng sinh tố D tối thiểu 400UI/ngày.
4.3. Các thuốc chống hủy xương:
- Nhóm hormon và các thuốc giống hormon
Estrogen Replacement 0.625 mg uống/ngày
Raloxifen 60 mg/uống/ngày
- Nhóm Bisphosphonates
Alendronat: 10 mg uống/ngày hoặc 70 mg uống/tuần
Risedronat: 5mg uống/ngày hoặc 35mg uống/tuần
4.4. Điều trị giảm đau theo bảng hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của WHO
* Đối tượng cần điều trị:
Theo Tổ chức loãng xương Hoa Kỳ (NOF):
Nếu chỉ số T của mật độ xương trên (-1): không cần điều trị.
Nếu T nằm trong khoảng (-1) đến (-2.4) có gãy xương thì nên điều trị.
Nếu T dưới (-2.5) : cần điều trị.
Nữ thời kỳ sau mãn kinh hơn 20 năm.
Nữ trên 75 tuổi.
Tài liệu tham khảo:
1. Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. NXB y học 2007
2. Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị. Bài giảng cao học năm 2001
3. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản y học Hà Nội 1998 :22- 32
4. Meryls Le Boff, Bài giảng, Bệnh loãng xương thế kỷ 21
5. Bệnh loãng xương và các biện pháp điều trị. TS.BS Lê Anh Thư-BV Chợ Rẫy.
67
THOÁI HÓA KHỚP VÀ THOÁI HÓA CỘT SỐNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
Thoái hóa khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và biến dạng,
không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn
khớp và đĩa đệm (của cột sống), phối hợp với những thay đổi ở phần dưới sụn và màng
hoạt dịch.
II. CHẨN ĐOÁN:
A. LÂM SÀNG:
1. Đau:
- Kiểu “cơ giới” đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
- Vị trí: thường đối xứng 2 bên, đau ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị thoái
hóa, ít lan xa (trừ khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).
- Tính chất: Đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp ( ở cột sống ) xuất hiện và tăng khi
vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều vào buổi chiều, giảm đau về đêm và khi
nghỉ ngơi.
- Đau diễn tiến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau,
sau đó tái phát đợt khác, có thể liên tục tăng dần.
- Đau không kèm theo với các biểu hiện như: Sốt, viêm, sưng, nóng đỏ.
2. Hạn chế vận động:
Hạn chế một phần các động tác của khớp và đoạn cột sống thoái hóa.
Hạn chế nhiều do các phản ứng co cơ kèm theo.
Không làm được một số động tác: Quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm….
Cứng khớp vào buổi sáng.
3. Biến dạng:
68
Không nhiều như các bệnh khớp khác: Biến dạng do mọc gai xương, do lệch trục
khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch ở ngón tay bị thoái hóa, các gai xương tạo nên hình
hạt lồi lên ở khớp ngón xa.
4. Các dấu hiệu khác:
- Teo cơ: do ít vận động ở các cơ bị tổn thương.
- Tiếng lạo sạo khi vận động ít có giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc
ở các bệnh khác.
- Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối do phản ứng xung huyết và tiết dịch.
5. Dấu hiệu toàn thân: Không có biểu hiện toàn thân.
B. CẬN LÂM SÀNG:
1. X-quang: có 3 dấu hiệu cơ bản
a. Hẹp khe khớp khe không đồng đều, ở cột sống chiều cao đĩa đệm giảm, không bao
giờ dính khớp.
b. Đặt xương dưới sụn: Phần đầu xương hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc,
căn quang nhiều, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
c. Mọc gai xương: Ở phần tiếp giáp giữa xương, sun và màng hoạt dịch; rìa ngoài
của thân đốt sống, gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm
trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.
2. Nội soi khớp (nếu có điều kiện): Thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp,
phát hiện các mãnh xương rơi trong ổ khớp
III. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH:
A. Điều trị:
Không có thuốc chữa quá trình thoái hóa, điều trị triệu chứng và phục hồi chức
năng là quan trọng, phải phối hợp nội khoa, vật lý và ngoại khoa.
1. Nội khoa:
2. 1.1. Thuốc giảm đau thường dùng từ 2-4 tuần: Chọn một trong các thuốc theo bậc
thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giới (WHO)
- Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-3viên / ngày.
69
- Aspirin 1- 2 g/ ngày.
- Nhóm kháng viêm nonsteroid:
+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
+ Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 100 – 200mg/ngày.
Piroxicam 10mgx2lần/ngày
Meloxicam(Mobic) 7,5mgx2lần/ngày
Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày
Nabumetone (Korum, Novidol…) 1- 2 g/ngày
1.2. Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn, thường dùng từ 4-6 tháng.
- Glucosamin 1500mg/ngày.
- Tinh chất sụn động vật.
- Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50 – 100 mg/ ngày
2. Các phương pháp vật lý
Các bài tập thể dục cho từng vị trí thoái hoá
Điều trị bằng tay : Xoa bóp, kéo nắn, ấn huyệt: tập vận động thụ động.
Điều trị bằng nhiệt: Hồng ngoại , bùn nóng, parafin…….
Điều trị bằng nước: Nước khoáng , nước nóng.
Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình
3. Điều trị ngoại khoa
Chỉnh lại các dị dạng của khớp bằng cách đục và khoét xương.
Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị
Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng
Ghép khớp nhân tạo
B. Phòng bệnh:
Phòng bệnh rất quan trọng bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới
quá mức ở khớp và cột sống, ta có thể dự phòng có kết quả các bệnh thoái hóa khớp,
cột sống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
70
1. PGS.TS.BS Trần Ngọc Ân. Bệnh thấp khớp – Nhà xuất bản Y Học 1998.
2. TS BS LÊ ANH THƯ. Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp- BV Chợ Rẫy
2006
3. TS Đinh Hiếu Nhân - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009 .
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
(Rheumatoid Arthritis)
I. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn có biểu hiện toàn thân, có đặc điểm là
viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp. Viêm khớp dạng thấp được đặc trưng bởi các
biểu hiện ở các khớp đối xứng hai bên.
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cần dựa vào biểu hiện của một tập hợp các dấu
hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong tiêu chuẩn chẩn đoán của viện thấp khớp học Mỹ
1987.
A. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của viện thấp khớp học Mỹ
1987 (American college of Rheumatology – ACR).
1) Cứng khớp buổi sáng ở một khớp nào đó trong khoảng thời gian 1 giờ, trước khi
giảm tối đa.
2) Sưng mô mềm ở ba khớp trở lên.
3) Viêm khớp ở khớp liên đốt ngón xa bàn tay, khớp bàn ngón tay và chân, khớp cổ
tay, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu.
4) Viêm khớp đối xứng.
5) Các nốt dưới da.
6) Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) dương tính.
7) Tổn thương ăn mòn, loãng xương ở các khớp bàn tay và cổ tay trên X-quang
(tiêu chuẩn có độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 89,3%).
Để chẩn đoán xác định cần có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn nêu trên, tiêu chẩn 1 -
4 tồn tại ít nhất trong 6 tuần.
B. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm khớp vẩy nến.
71
- Viêm khớp phản ứng.
- Hội chứng Reiter.
- Viêm cột sống dính khớp.
- Lupus ban đỏ hệ thống.
- Các bệnh Sarcoidosis.
- Viêm nội tâm mạc bán cấp.
- Viêm khớp nhiễm khuẩn.
*Cận lâm sàng:
- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor – RF) dương tính.
- CRP ( C – Reactive Proteine) tăng.
- VS tăng.
- X-quang quy ước.
Trong viêm khớp dạng thấp:
- Mới mắc X-quang bình thường
- Tiếp theo có hình ảnh tổn thương ăn mòn kinh điển (Erosion) ở cạnh khớp.
- Muộn hơn nữa là hình ảnh ăn mòn lan rộng ra sụn khớp, hẹp khe khớp, bán
trật khớp, lệch trục khớp.
III. Điều trị:
- Bệnh viêm khớp dạng thấp là bệnh chưa có khả năng chữa khỏi. Mục đích
cao nhất của điều trị là đạt được sự lui bệnh, ngăn chặn các biến chứng.
- Về nguyên tắc, việc điều trị phải kéo dài suốt đời nếu không có tác dụng phụ
buộc phải ngưng thuốc.
1) Các biện pháp không dùng thuốc:
- Giảm áp lực ở khớp bằng cách nghỉ ngơi, cố định khớp bằng nẹp, dùng các
nạng chống.
- Mọi điều trị vật lý trị liệu và tập luyện đều không được quá mức.
- Chế độ ăn uống dinh dưỡng tăng cường chất đạm, vitamin và các khoáng
chất.
2) Thuốc:
72
a. Thuốc giảm đau: Chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau
của tổ chức Y tế thế giới (WHO)
3. Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1- 3 viên/ngày.
4. Aspirin 500 mg x lần/ ngày
- Nhóm kháng viêm nonsteroid:
+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
+ Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 100 – 200mg x 2 lần/ngày.
Piroxicam 10mgx2lần/ngày
Meloxicam (Mobic) 7,5mgx2lần/ngày
Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày
Nabumeton (Korum, Novidol…) 1 – 2g/ngày
b. Nhóm Corticosteroid:
- Prednisolon 7,5mg/ngày lúc 8h sáng.
- Methylprednisolone 5-10mg/ngày lúc 8h sáng.
c. Nhóm thuốc chống thấp khớp (DMARDS – Disease Modifying Anti
Rheumatic Drugs):
- Methotrexat:
Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường
dùng đường uống bắt đầu bằng liều 10mg; uống 4 viên (viên 2,5mg) vào
một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có thể
chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng của bệnh. Trong trường hợp thuốc kém hiệu
quả hoặc kém dung nạp bằng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg)
mỗi tuần một mũi duy nhất.
Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi
mạn tính.
Tác dụng không mong muốn: Thường gặp loét miệng, nôn,
buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tuỷ.
73
Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của methotrexat
cần bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần
chia 2 ngày trong tuần khi dùng liều 10mg methotrexat/tuần).
- Hydroxychloroquin 200 – 400 mg/ ngày
- Sulfasalazin (Sulfasalazine-SZZ) 500 mg x 2 lần/ ngày uống sau ăn
* Điều trị phối hợp:
Tùy tình trạng bệnh trạng thái cơ thể hoàn cảnh của mỗi bệnh nhân mà có
thể dùng đơn trị hoặc phối hợp trị liệu khi dùng đơn trị không hiệu quả.
Phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc là Methotrexat, Sulfasalazin và
hydroxychloroquin đối với bệnh viêm khớp dạng thấp đã dai dẳng.
Lưu ý: Tác dụng phụ có hại của thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp trên: Tiêu
hóa, huyết học, tim mạch, gan, thận, phổi. Vì vậy cần kiểm tra thường xuyên các
chức năng trên trước khi điều trị và sau mỗi tháng, ba tháng, hay đột xuất theo
diễn biến của bệnh.
Tài liệu tham khảo:
1) American college of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis 2002.
2) ABC of Rheumatology fourth edition 2010.
3) Current Diagnosis Treatment in Rheumatology 2007.
4) Kelly’s textbook of Rheumatology 2008.
5) Bệnh viêm khớp dạng thấp NXBYH 2007.
6) The Washington Manual of Medical Therapeutics 33RD
edition 2010.
74
BỆNH GOUT
I. ĐẠI CƯƠNG:
Gout là tình trạng rối loạn chuyển hóa acid uric. Bệnh xảy ra chủ yếu do tăng tạo
quá mức acid uric trong máu và trong mô hoặc do giảm đào thải aid uric trong cơ thể
hoặc phối hợp cả hai cơ chế. Bệnh được đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp và sau
đó diễn tiến thành mãn tính, gây tổn thương mô mềm và thận.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán xác định dựa vào các đặc điểm:
- Giới: >90% là nam
- Tuổi: Nam giới đa số khởi bệnh sau tuổi dậy thì.
Nữ giới khởi bệnh sau thời kỳ mãn kinh.
- Hoàn cảnh khởi phát: Sau khi uống rượu ăn nhiều thịt, nhiễm trùng, gắng sức.
- Vị trí: Đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân cái tỉ lệ 75%. Thỉnh thoảng cũng
gặp ở 1 số khớp khác như cổ chân, các ngón chân.
- Tính chất của đợt viêm khớp cấp. Đau dữ dội, sưng, nóng đỏ và rất căng ở một
khớp không đối xứng, thường xảy ra ban đêm khoảng 1-2 giờ sáng, cơn kéo dài
đến sáng thì giảm dần. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24 - 48 giờ kéo
dài vài tuần, có thể tự khỏi không để lại di chứng.
- Toàn thân sốt 380-39
0C có thể rét run.
- Nốt Tophi tìm thấy khoảng 20% điển hình ở loa tai. Ngoài ra còn có ở mỏm
khuỷu tay, trước xương bánh chè, gân cơ.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán Gout của Ilar và Omeract (2000).
- Có tinh thể Urate đặc trưng trong dịch khớp và hoặc: Tophi được chứng minh có chứa
tinh thể urate bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực và hoặc:
Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và x-quang sau:
Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp.
Viêm khớp ở một khớp.
Đỏ vùng khớp.
75
Sưng, đau khớp bàn ngón chân 1.
Viêm khớp bàn ngón chân 1 ở 1 bên.
Viêm khớp cổ chân 1 bên.
Tophi nhìn thấy được.
Sưng khớp không đối xứng.
Tăng acid uric máu: 7mg/dl nam, 6mg/dl nữ.
Nang dưới vỏ xương hốc khuyết xương.
Cấy vi sinh âm tính.
2. Chẩn đoán phân biệt:
* Cơn viêm khớp gout cấp Δ ≠ với:
Viêm khớp nhiễm trùng.
Bệnh giả gout (vôi hóa sụn khớp).
Lao khớp.
* Viêm khớp gout mạn Δ ≠ với: Viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp.
III. Điều trị:
Nguyên tắc: điều trị liên tục, lâu dài kết hợp giữa điều trị và phòng bệnh.
1. Đợt viêm khớp gout cấp:
* Nhóm Thuốc giảm đau:
Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y
tế thế giới (WHO):
5. Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-3viên / ngày.
- Nhóm kháng viêm nonsteroid:
+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
+ Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 100 – 200mg/ngày.
Piroxicam 10mg x 2lần/ngày
Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2lần/ngày
Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
76
Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g/ngày
* Colchicin: Hiện tại ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ, chỉ sử dụng khi
NSAIDS và glucocortinoids chống chỉ định hoặc không dung nạp.
-Liều 2-6mg/ ngày đầu tiên.
1-2mg/ngày, vài ngày sau.
1mg/ngày, cho đến khi hết đau.
* Corticosteroids: Dùng khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định.
- Prednisolon uống 40-60mg/ngày trong 3-5 ngày rồi giảm liều dần và ngưng
thuốc trong 7-10 ngày.
- Thường dùng cho bệnh nhân suy thận, suy gan.
2. Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (<300µmol/l hay
<5mg/dl)
+ Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục.
- Thuốc chống tổng hợp acid uric:Nếu Acid uric niệu >800mg/24h và chức
năng thận bình thường.
*Allopurinol.
- Khởi đầu 100mg/ngày, tăng liều mỗi tuần.
- Thường dùng 300mg/ngày/1 lần uống nhiều nước.
- Bệnh nhân suy thận.
Nếu độ lọc cầu thận -GFR<40ml/P150mg/ngày, GFR<20ml/P 100mg/72 giờ.
**Lưu ý các tác dụng phụ có hại của thuốc điều trị gout.
3. Điều trị không dùng thuốc:
- Tập thể dục, giảm cân.
- Kiêng thực phẩm giàu Purin: thịt đỏ (thịt trâu, bò, dê,….) phủ tạng động vật (
tim, gan, thận, óc,…)
- Kiêng ăn hải sản, thịt rừng.
- Không uống rượu, bia.
- Không hút thuốc lá.
- Uống nhiều nước (2,5-3l nước/ngày) nước khoáng không có gas, có độ kiềm cao
77
Tài liệu tham khảo:
1. Bệnh học nội khoa Trường ĐHYD TPHCM 2009
2. Phác đồ điều trị gout Bệnh viện chợ Rẫy TPHCM.
3. Kelly’s textbook of Rheumatology 2008.
4. Manual of Rheumatology and out patient Orthopedic Disorders. Diagnosis and
Therapy 2009.
5. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33RD
edition 2010.
78
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU
TAÊNG ACID URIC MAÙU
Khoâng trieäu chöùng
Tieàn söû gout
MOÄT CÔN GOUT
(CÔN ÑAÀU TIEÂN)
CÔN GOUT TAÙI PHAÙT
Thay ñoåi loái soáng :
.Giaûm caân naëng
.Haïn cheá Protid
.Haïn cheá uoáng röôïu
Tieàn söû coù soûi heä nieäu
Caùc u cuïc quanh khôùp (Tophi)
Möùc loïc caàu thaän
Acid uric nieäu 24 giôø
GIAÛM TOÅNG HÔÏP ACID URIC
ALLOPURINOL / FEBUXOSTAT
TAÊNG THAÛI ACID URIC
(PROBENECID/SULFINPYRAZONE)
Tieáp tuïc neáu coù keát quaû
Neáu khoâng, chuyeån duøng ALLOPURINOL
Tuoåi < 60 Tuoåi > 60
Coù Khoâng
Coù Khoâng
CLCr 80 ml/phuùt CLCr 80 ml/phuùt
< 800mg > 800 mg (cheá ñoä aên bình thöôøng)
79
ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU
1. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau:
- Cần kết hợp điều trị nguyên nhân gây đau (điều trị đặc hiệu, điều trị bệnh cơ bản).
- Tôn trọng sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới WHO.
- Dùng đường uống là chính nhằm đơn giản hóa cách thức sử dụng.
- Tìm liều hiệu quả nhất, dung nạp cao nhất (tôn trọng chống chỉ định, tương tác
thuốc, tăng dần liều, lưu ý sự phụ thuộc thuốc…)
- Có thể kết hợp các điều trị hỗ trợ như trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh nên
kết hợp thuốc vitamin nhóm B và các thuốc giảm đau thần kinh. Có thể kết hợp các
thuốc chống trầm cảm ở các trường hợp đau kéo dài, đau do ung thư vv….
2. Sơ đồ bậc thang chỉ định thuốc giảm đau theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế
giới: Bậc 1: Thuốc không có morphin (paracetamol, thuốc chống viêm không steroid
liều thấp, noramidopyrin, floctafenin…)
- Bậc 2: Morphin yếu (codein, dextropropoxyphen, buprenorphin, tramadol).
- Bậc 3 : Morphin mạnh
Bảng liều một số thuốc giảm đau bậc 1-2 theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO)
Thuốc giảm đau bậc 1
- Paracetamol 500mg-1500mg/ngày
- Diclofenac 50mg, 2 viên/ngày, hoặc 75mg/ngày
- Meloxicam 7.5mg-15mg/ngày
- Piroxicam 20mg/ngày
- Celecoxib 200 - 400mg/ngày
- Etoricoxib 60-90mg/ngày uống 1 lần
Thuốc giảm đau bậc 2 – Paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol
- Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
- Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,
không quá 8 viên/ ngày
Điều trị hỗ trợ
80
* Trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh:
- Thuốc giảm đau thần kinh
+ Cytidine 5mg + Uridine 3mg (Nucleo e.m.p forte) 1-2 viên x 2 lần/ngày
+ Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày
+ Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần.
Chỉ định: Đau do nguyên nhân thần kinh như đau thần kinh tọa, hội chứng chèn ép
rễ thần kinh (thoái hóa cột sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, hội
chứng ống cổ chân…), đau xơ cơ (fibromyalgia) …
Cách dùng: Nên uống vào buổi trưa và tối. Cần tăng liều dần. Khởi đầu bằng liều
cao ngay từ đầu có thể gây chóng mặt, buồn nôn.
- Vitamin nhóm B (B1, B6, B12)
+ Neurobion (vitamin B1, B6, B12): tiêm hoặc uống
+ Neurolaxan B (vitamin B1, B6, B12): uống
+ Methycobal (vitamin B12): tiêm hoặc uống 1500µg/ngày
Chỉ định: Đau có nguồn gốc thần kinh như đau thần kinh tọa, hội chứng chèn ép
rễ thần kinh (thoái hóa cột sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, hội
chứng ống cổ chân…), đau thần kinh liên sườn …
Cách dùng: Nên dùng liều cao.
* Trường hợp đau mạn tính:
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressssant), chống lo âu
+ Amitriptylin (Laroxyl: viên 25mg)
Chỉ định: Đau mạn tính, đau có nguồn gốc thần kinh, có rối loạn giấc ngủ,
có yếu tố tâm lý, hoặc đau do ung thư.
Cách dùng:Nên khởi đầu bằng liều thấp: ½ viên/ngày. Liều: 25-75mg. Có
thể gây chóng mặt
+ Dogmatil (Sulpirid: viên 50mg)
Chỉ định: Đau có rối loạn giấc ngủ, có yếu tố tâm lý.
Cách dùng: Liều 50-150mg/ngày. Nên khởi đầu bằng liều thấp:
50mg,ngày. Không quá 4 tuần.
Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới.
81
ĐAU THẦN KINH TỌA
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Đau thần kinh tọa là đau theo đường đi của dây thần kinh tọa từ điểm khởi đầu
cho đến điểm kết thúc của nó.
2. Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm L4/L5, hay L5/gây chèn ép
các rễ thần kinh tương ứng. Các nguyên nhân khác có thể gặp như viêm nhiễm,
bệnh lý cột sống, u thần kinh, ung thư xâm lấn chèn ép thần kinh tọa.
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng, chẩn đoán
nguyên nhân dựa trên cận lâm sàng, chủ yếu là MRI hoặc CT cột sống thắt lưng.
1. Biểu hiện lâm sàng:
- Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa:
+ Đau rễ L5: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của
đùi, mặt ngoài cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón
giữa của bàn chân.
+ Đau rễ S1: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt
sau cẳng chân, gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón út (ngón 5) của bàn chân.
- Khám lâm sàng:
+ Dấu Lasègue (+) ở các độ khác nhau tùy mức độ chèn ép rễ thần kinh.
+ Ấn các điểm đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh
nhân sẽ đau tăng lên.
+ Dấu ấn dây chuông (+).
+ Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.
+ Giảm vận động hoặc liệt nhóm cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi
phối.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh tọa bị đau.
+ Rối loạn cơ tròn: Một số trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa
đưa đến rối loạn cảm giảm vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu,
đại tiện khó.
82
+ Teo cơ bên chân đau: Nếu đau thần kinh tọa đã lâu.
Lưu ý: Một số triệu chứng gợi ý định hướng các nguyên nhân khác (ngoài thoát vị đĩa
đệm) như sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt
lưng cao L1- L3 hoặc thấp S1 – S3, bệnh nhân có một số các biểu hiện khác ngoài
dấu hiệu đau thần kinh tọa …
2. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm … thường trong
giới hạn bình thường đối với đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường
về huyết học và hoặc sinh hóa giúp định hướng các nguyên nhâm viêm hoặc bệnh ác
tính.
- Chụp X quang cột sống thắt lưng: Giúp chẩn đoán phân biệt các bất thường khác:
trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất
thường.
- Chụp CT scanner: Giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do
thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.
- MRI cột sống: Giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị đĩa đệm,
cũng như giúp chẩn đoán các nguyên nhân khác (viêm, nhiễm, u thần kinh, K di
căn …)
* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt.
- Bệnh lý khớp háng: Hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa
khớp háng.
- Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: Viêm, áp xe, u.
- Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp. loãng xương gây lún đốt sống.
III. ĐIỀU TRỊ: Tùy theo nguyên nhân
1. Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:
1.1. Điều trị nội khoa:
Điều trị không dùng thuốc:
- Nghỉ ngơi, tránh cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng/ ngồi
lâu.
- Vật lý trị liệu: Massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống …
83
Điều trị bằng thuốc:
Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y
tế thế giới (WHO):
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,
không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
Thuốc dãn cơ chọn một trong các thuốc sau:
+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày
+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày
+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày
+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày
+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày
+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30
mg/ ngày …
Trường hợp có đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính, có thể dùng:
+ Vitamin B12 (Methylcobalamin): 500 mcg x 3 lần/ ngày (uống)
+ Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày
+ Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần.
84
+ Cytidine 5mg + Uridine 3mg (Nucleo e.m.p forte) 1-2 viên x 2 lần/ngày
1.2. Can thiệp ngoại khoa:
Chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp: Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: Hội
chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống
sống nặng, liệt chi dưới. Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn (điều trị nội khoa đúng
phương pháp trên 8 tuần mà không có kết quả) …
2. Điều trị đau thần kinh tọa do các nguyên nhân khác:
+ Các nguyên nhân do viêm nhiễm: Tùy do vi trùng thường, vi trùng lao hay
ký sinh trùng mà có chỉ định cho phù hợp.
+ Các nguyên nhân khác: U thần kinh, ung thư … khám chuyên khoa để có
hướng điều trị thích hợp.
Tài liệu tham khảo:
1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
2. Malmivaara and et al (1995), the treatment of acute low back pain- best rest,
exercises or ordinary activety. N Engl Med. 1995, 332:351-5
3. Mark P.Arts, MD and et all(2009), tubular diskectomy vs conventional
microdiskectomy for sciatica, vol. 302, No, July 8.
4. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.
85
ĐAU ĐẦU
I. ĐỊNH NGHĨA:
- Đau đầu là cảm giác đau đầu và cảm giác đau này không có sự phân bố theo
các vùng của thần kinh
- Đau đầu là cảm giác rất thường gặp trong thực hành y khoa, là triệu chứng của
nhiều bệnh khác nhau.
II. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU:
- Bảng phân loại đau đầu quốc tế lần II – 2004 (ICHP-II: The International
Classification of Headache Disorder II Edition 2004) được đánh giá là phân loại
tốt nhất hiện nay.
- Bảng phân loại Đau đầu quốc tế lần II – 2004:
Phần 01: Đau đầu nguyên phát: (không có nguyên nhân khác)
1. Migraine
2. Đau đầu dạng căng thẳng
3. Đau đầu từng cụm
4. Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu khi gắng sức, đau đầu khi ngủ, đau nữa
đầu liên tục.
Phần 02: Đau đầu thứ phát.
1. Đau đầu sau chấn thương đầu và cổ.
2. Đau đầu do bệnh mạch máu trong sọ
3. Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không do nguyên nhân mạch máu, tăng áp
lực nội sọ tự phát, đau đầu sau co giật động kinh.
4. Đau đầu do thuốc
5. Đau đầu do nhiễm trùng thần kinh trung ương
6. Đau đầu do rối loạn cân bằng nội mô: tăng huyết áp, thiếu oxy mô
86
7. Đau đầu do bệnh ở cổ, mắt, tai mũi họng
8. Đau đầu do rối loạn tâm thần.
III. ĐAU ĐẦU MIGRAINE:
1. ĐẶC ĐIỂM ĐAU ĐẦU MIGRAINE:
Dấu hiệu báo trước :
Trong vài giờ hoặc một ngày trước khi có cơn đau đầu, bệnh nhân có các triệu chứng
về tâm thần hoặc thần kinh thực vật.
Tiền triệu:
- Ám điểm chói sáng
- Bán manh đồng danh
- Tê tay và mặt một bên
- Mất ngôn ngữ thoáng qua
Đau đầu:
- Thường một bên đầu
- Đau theo nhịp mạch
- Cường độ tăng dần và dữ dội
- Thời gian 4-72 giờ
Triệu chứng đi kèm: Nôn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, chóng mặt
2. ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU MIGRAIN:
a. Điều trị cắt cơn:
Thuốc giảm đau;
6. Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức
Y tế thế giới (WHO):
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,
không quá 8 viên/ ngày
87
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10 mg ½ - 1 viên x 3 lần/ ngày giúp tăng
tác dụng của thuốc giảm đau thông thường.
Thuốc đặc hiệu Migrain :
Dihydroergotamin (Tamik) 3mg 1viên x 3 lần / ngày
b. .Thuốc ngừa cơn:
+ Thuốc ức chế beta:
- Propranolol 20-80mg/ ngày x 2 lần/ngày
- Metoprolol 50-100 mg/ ngày x 2 lần/ngày
- Atenolol 25 – 100 mg/ ngày x 2 lần/ngày
* Lưu ý tác dụng phụ và chống chỉ định của thuốc
+ Thuốc chống trầm cảm: Amitryptylin 10 – 50 mg/ ngày, khởi đầu bằng liều
thấp, tăng 10 mg/ 2 tuần cho đến khi kiểm soát được triệu chứng.
+ Thuốc chống động kinh:
- Topiramate khởi đầu 25 mg uống ban đêm, sau 1-2 tuần tăng 25 -50 mg/ngày :
2 lần/ ngày, liều đích 100 – 200 mg/ ngày (khống quá 500 mg/ngày).
- Valproate sodium 300 – 1.000 mg x 2 lần/ngày
+ Thuốc ức chế kênh calcium: Flunarizine 5 mg (<65 tuổi: 2 viên/ ngày, >65
tuổi: 1 viên/ ngày, uống vào buổi tối)
88
* Các thuốc điều trị dự phòng dùng ít nhất 6 tháng, sau đó giảm liều và ngưng
thuốc nếu có thể.
Tránh các yếu tố khởi phát cơn:
- Tránh các thuốc dãn mạch , thuốc ngừa thai
- Sinh hoạt ăn uống nghỉ ngơi điều độ
- Tránh các căng thẳng tâm lý
- Tránh các thức ăn chứa rượu bia
- Giới hạn sử dụng cafe
IV. ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG:
1. Đặc điểm lâm sàng:
- Cơn đau đầu ầm ĩ kéo dài vài phút đến nhiều ngày.
- Cảm giác đau như siết chặt, nặng đầu ở cả 2 bên.
- Đau không theo nhịp mạch
- Cường độ đau trung bình
- Không nôn ói nhưng có thể có triệu chứng sợ ánh sáng hoặc tiếng ồn.
2. Điều trị:
- Thuốc giảm đau:
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,
không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
89
Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
- Thuốc giãn cơ:
+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày
+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày
+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày
+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày
+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày
+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30
mg/ ngày …
- Chống trầm cảm:
+ Amitryptyline 25 – 100 mg/ngày
+ Etifoxine chlorhydrate 50 mg x 3- 4 lần/ ngày
+ Sulpiride ( dogmantin, sulpiride stada…) 50 – 150mg / ngày.
- Thuốc chống động kinh:
+ Topipramate 100 mg/ ngày
+ Valproate sodium 500 mg/ ngày
- Không dùng thuốc:
Nằm nghỉ yên tỉnh
Tránh uống nhiều rượu
Tránh căng thẳng.
V. ĐAU ĐẦU TỪNG CỤM:
1. Đặc điểm lâm sàng:
- Cường độ rất dữ dội, đau tập trung một bên hốc mắt, cơn kéo dài 15 – 180 phút
nếu không điều trị.
- Đau đầu phối hợp với ít nhất một trong những triệu chứng sau đây ở phía bên
đau:
Sung huyết kết mạc mắt
Chảy nước mắt
90
Chảy nước mũi
Vã mồ hôi vùng trán và mặt
Phù mi mắt…
2. Điều trị:
- Điều trị cắt cơn:
Dyhydroergotamin dạng uống: Tamik 3mg uống 1 viên x 3 lần/ ngày.
- Điều trị ngừa cơn:
Cần tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân hết đau đầu ít nhất 2 tuần, khi ngưng
thuốc giảm liều từ từ, tránh ngưng thuốc đột ngột.
Nhóm thuốc động kinh:
+ Topipramate 100 mg/ ngày
+ Valproate sodium 500 mg/ ngày
Nhóm ức chế kênh calcium: Flunarizine, Verepamil, Nimodipin …
Corticosteroide: Prednison 0,5 mg/kg (sử dụng ≤ 3 tuần)
Nhóm thuốc Giảm đau:
Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức
Y tế thế giới (WHO):
Thuốc giảm đau:
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,
không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
91
Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Thần kinh học – Đại Học Y Dược TPHCM - 2006
(Trang 135-147).
2. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Lâm sàng và thần kinh học - Đại Học Y Dược TPHCM
-2004 (trang 257-267).
92
CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
I. ĐẠI CƯƠNG:
Chóng mặt tư thế kích phát lành tính là nguyên nhân thường gặp nhất của chóng
mặt tiền đình ngoại biên, chiếm từ 80% bệnh nhân chóng mặt, thường gặp ở lứa tuổi từ
30-50, mặc dù có thể gặp trong bất cứ nhóm tuổi nào, nữ thường gặp hơn nam, cơn
khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài tuần- vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm:
18%, 3 năm: 30%).
II. CHẨN ĐOÁN:
Loại chóng mặt này có thể ảnh hưởng bệnh nhân ở độ tuổi 30 – 50 tuổi. Cơn xãy
ra đột ngột khi đầu được đặt ở vị trí nào đó (như khi nằm trên giường hoặc khi làm việc
dưới xe hơi và quay đầu vào một phía …). Chóng mặt quay tròn xãy ra, kéo dài 1- 2
phút và có thể đủ nặng làm cho bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, nhưng hiếm khi nôn.
Khám lâm sàng tất cả các dấu hiệu lâm sàng bình thường ngoại trừ nghiệm pháp
Dix- Hallpike dương tính.
NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE :
A. Xoay đầu bệnh nhân sang bên từ 30 đến 45 độ (hình A)
B. Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng vào mắt hay trán thầy thuốc, sau đó thầy thuốc
93
giữ đầu cho bệnh nhân nằm ngửa nhanh xuống trong 2 giây, cổ duỗi nhẹ ra sau và thấp
hơn mặt giường khám từ 20 đến 30 độ (Hình B)
Sau khoảng 2 đến 20 giây xuất hiện giật nhãn cầu xoay đánh lên hay giật ngang,
có thể kéo dài từ 20 đến 40 giây. Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi
thẳng lên. Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho bệnh nhân ngồi lên 30 giây sau lập lại
xoay đầu sang đối bên.
Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:
1. Ống bán khuyên sau: Đánh lên hay xoay theo kim đồng hồ.
2. Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ
3. Ống bán khuyên ngang: Ngang (Horizont)
Dạng thường gặp nhất của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: Là do sỏi ống
bán khuyên sau (95%); ngang (3%) ; trước (2%).
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị triệu chứng :
a). Thuốc điều trị chóng mặt :
Tên thuốc Liều dùng Ghi chú
Betahistine 8;16; 24 mg 16 – 72 mg/ ngày Tác dụng phụ: Loạn VĐ. CCĐ ở TE
và thai kỳ
Flunarizine (Sibelium) 5-10mg/24 giờ
Chẹn kênh canxi. Không dùng cho
bệnh nhân trầm cảm, Parkinson
Cinnarizine 25 – 50 mg
b). Thuốc chống nôn:
94
Tên thuốc Liều dùng Gh
i
ch
ú
Metoclorperamide
(Primperan)
10 – 20 mg/ ngày Tác dụng phụ: Loạn vận
động. CCĐ ở TE và thai kỳ
Promethazine (Phenergan) 25-50mg/ngày Buồn ngủ
Domperidone 20 – 30 mg/ ngày Có thể dùng cho TE
Dimenhydrinate 25-50mg/ngày Buồn ngủ
c) Các thuốc điều trị hỗ trợ:
- Giải lo âu: Diazepam, Lorazepam; Etifoxine HCl 50mg (3-4 viên/ ngày); Sulpiride 50
mg (1-3 viên/ngày)
- Hỗ trợ suy giảm nhận thức tiền đình:
+ Piracetam 400 – 800 mg x 3 lần/ ngày
+ Ginko biloba 40 – 80 mg x 2 – 3 lần/ ngày
+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày
- Thuốc khác:
Acetyl-DL-Leucine (Tanganil) 500mg: 1 viên x 3 -4 lần/ ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
95
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ
I. ĐẠI CƯƠNG:
Mất ngủ không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, được định nghĩa như
“khó khởi đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ, giấc ngủ bị ngắt quãng, hay thức dậy
sớm, hay giấc ngủ không hồi phục kéo dài ít nhất 1 tháng, xãy ra ít nhất 3 lần/tuần, gây
ra khó chịu hay các biến chứng trong ngày”.
30% người lớn ở Mỹ thỉnh thoảng bị mất ngủ, 10 – 20% mất ngủ mạn tính,
nhưng chỉ có < 5% người mất ngủ khám chuyên khoa. Phụ nữ, người lớn tuổi, trình độ
học vấn và kinh tế xã hội thấp, stress gần đây, lạm dụng rượu hay thuốc dễ mất ngủ
hơn.
Nguyên nhân: có thể là
- Yếu tố cơ địa: Chu kỳ thức ngủ cơ bản của mỗi người, nhịp sinh học, nhân
cách, cơ chế thích nghi và tuổi;
- Các yếu tố thúc đẩy: Bệnh nội khoa hay thần kinh, dùng thuốc kê toa và
không kê toa, các yếu tố tâm lý, tâm thần, hoàn cảnh, môi trường, thai kỳ,
mãn kinh dùng hormon hoặc thuốc ngừa thai;
- Các yếu tố duy trì: Hành vi thích nghi, vệ sinh giấc ngủ kém, lo âu, lạm dụng
thuốc.
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán mất ngủ phải tập trung vào các yếu tố có thể gây mất ngủ cũng như
thời gian bệnh. Thầy thuốc cần ghi nhận thời gian mất ngủ:
- Mất ngủ thoáng qua (tạm thờì): Chỉ vài ngày, thường do stress cấp tính hay
thay đổi môi trường (lạ chỗ, du lịch sang nước có múi giờ khác…).
- Mất ngủ ngắn hạn: Dưới 4 tuần thường khởi phát do các thay đổi hoàn cảnh
nặng nề.
- Mất ngủ mạn tính: Kéo dài trên 4 tuần, các yếu tố thúc đẩy gồm bệnh thực thể
hay tâm lý (bệnh nội khoa: GERD, trầm cảm, hô hấp, xương khớp……), dùng
thuốc (chống trầm cảm, kích thích hệ thần kinh trung ương, glucocorticoid…),
rượu, caffein, thuốc lá.
96
III. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ:
1. Cần xác định kiểu mất ngủ:
- Khó bắt đầu giấc ngủ (mất ngủ đầu hôm, người trẻ)
- Thức giấc quá sớm (người cao tuổi)
- Khó duy trì giấc ngủ
2. Xác định nguyên nhân gây mất ngủ.
3. Thực hiện các “Biện pháp không dùng thuốc” giúp ngủ tốt:
- Nên ngủ và thức giấc vào một giờ nhất định.
- Hạn chế việc ngủ trưa (nếu cần chỉ nằm nghỉ nếu khó ngủ vào ban đêm).
- Chuẩn bị giường ngủ thích hợp (thoáng, tối, yên tĩnh). Cần xem giường ngủ là
nơi chỉ để ngủ (Không đọc sách báo, xem ti vi hoặc học hành trên giường).
- Tránh uống cà phê, trà đậm vào tối trước khi ngủ.
- Tránh đi ngủ với bụng no quá hoặc đói quá.
- Thường xuyên tập thể dục nhưng không nên tập ít nhất 4 giờ trước khi ngủ.
- Luyện tập phương pháp thư giãn, chống stress (như yoya, thở dưỡng sinh).
4. Dùng dược thảo theo kinh nghiệm dân gian có tác dụng an thần: lạc tiên (nhãn
lồng), tâm sen (lá mầm hạt sen), trinh nữ (mắc cỡ), lá vông nem…
5. Thuốc từ dược thảo: Rotunda (củ Bình vôi)…
6. Dùng thuốc kháng histamin (loại OTC): Doxylamin, promethazin, alimemazin,
diphenhydramin, pyrilamin.
7. Dùng thuốc an thần gây ngủ (theo chỉ định của bác sĩ)
- Nhóm barbiturat (amobarbital, butabarbital, immenoctal, secobarbital...): rất ít
dùng.
- Nhóm benzodiazepin : Diazepam (Seduxen, Valium), flurazepam (Dalmane),
estazolam (Prosom, Nucfalon), tetreazepam (Normison, Restoril), triazolam (Halcion)
quazepam (Doral): thông dụng hiện nay.
- Các thuốc khác: Cloral hydrat, meprobamat, chống trầm cảm (amitriptylin).
zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata), zopiclon có lợi điểm T½ ngắn (1-2 giờ),
không ức chế giấc ngủ REM, ít tiềm năng gây nghiện.
97
8. Thuốc chống lo âu : Etifoxine chlorhydrate 50mg (1-4 viên/ngày), Sulpiride 50 mg (1-3
viên/ngày)…
9. Thuốc khác: Rotundin
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
3. Mất ngủ - TS DS nguyễn Hữu Đức.
98
ĐỘNG KINH
I. ĐẠI CƯƠNG:
Cơn co giật (seizure) là tình trạng bệnh lý ở não, đặc trưng bởi sự phóng lực quá
mức, đồng bộ và tạm thời của một nhóm các neuron trong não; biểu hiện lâm sàng
tương ứng với vùng não bị kích thích. Bệnh động kinh (epilepsy) được đặc trưng bởi
các cơn động kinh tái phát. Thông thường một bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh
khi có ít nhất hai cơn động kinh tự khởi phát cách nhau tối thiểu 24 giờ, nếu chỉ có một
cơn duy nhất thì chưa thể gọi là động kinh.
Trường hợp bệnh nhân có các cơn động kinh trong khuôn khổ bệnh lý cấp tính
(viêm não, nhiễm độc não cấp, rối loạn chuyển hóa …) thì không được gọi là bệnh
động kinh. Tỷ lệ dân số bị động kinh khoảng 1- 2%.
* PHÂN LOẠI: Theo Hiệp hội Chống động kinh Quốc tế năm 1981
1. Động kinh cục bộ:
Động kinh cục bộ đơn giản: Với triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan hay
tâm thần.
Động kinh cục bộ phức tạp: Có ảnh hưởng tới tri giác, có thể khởi đầu là động
kinh cục bộ đơn giản sau đó mất ý thức hay mất ý thức ngay.
Động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp toàn thể hóa.
2. Động kinh toàn thể
Cơn vắng ý thức;
Cơn vắng không điển hình;
Cơn giật cơ;
Cơn co giật;
Cơn co cứng;
Cơn mất trương lực;
Cơn co cứng co giật.
4. Động kinh không phân loại: Gồm các cơn mà các dữ liệu lâm sàng không cho
phép phân loại vào hai loại trên.
99
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử cẩn thận, khám thần kinh và làm một số CLS.
A. LÂM SÀNG:
Khởi phát bất chợt.
Có xu hướng lập lại
Cơn kéo dài khoảng vài phút.
B. CẬN LÂM SÀNG:
CT đầu: là xét nghiệm cần thiết với các trường hợp sau (cơn cục bộ, cơn khởi phát
ở tuổi nhũ nhi, cơn khởi phát sau 20 tuổi, cơn toàn thể không đáp ứng điều trị, có dấu
hiệu thần kinh cục bộ…) sẽ cung cấp các thông tin chi tiết về cấu trúc bình thường của
não, những bất thường cấu trúc: máu tụ, nang, u, mô sẹo… có liên quan đến động kinh.
MRI não ngoài các thông tin nhận được như chụp CT scan, nó còn giúp phát hiện
các dị dạng bẩm sinh, xơ cứng thùy thái dương.
Điện não đồ giúp nhận biết được hoạt động bất thường trong não mà sinh ra cơn
động kinh. Nó giúp nhận biết vị trí, độ nặng và loại cơn động kinh.
C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:
60 – 75% các trường hợp động kinh là không rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân
có thể phát hiện: tổn thương não trong bào thai, chấn thương lúc sinh (do thiếu oxy),
ngộ độc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, tai biến mạch
máu não…
D. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Co giật do nguyên nhân tâm lý; ngất; migrain; hạ đường huyết; bệnh não do biến
dưỡng; cơn thiếu máu não thoáng qua; rối loạn tiền đình; rối loạn trong giấc ngủ; cơn
quên toàn bộ tạm thời; rối loạn vận động; co thắt nữa mặt; cơn hoảng loạn; tác dụng
phụ của thuốc và độc chất.
III. ĐIỀU TRỊ:
Thuốc chống động kinh được chọn lựa tùy theo loại cơn, vì thuốc chỉ có tác dụng
với một số thể lâm sàng.
100
Loại cơn Thuốc hàng đầu Thuốc hàng thứ nhì Lựa chọn khác
Cơn cục bộ đơn giản hay
phức tạp
Carbamazepine
Phenytoin
Gapapentin
Valproic acid
Lamotrigine
Phenobarbital
Primidone
Topiramate
Cơn co cứng co giật
nguyên phát hay thứ phát
Carbamazepine
Valproic acid
Phenytoin
Gapapentin
Lamotrigine
Phenobarbital
Topiramate
Clonazeopam
Cơn vắng ý thức Valproic acid Lamotrigine
Clonazeopam
Cơn vắng ý thức không
điển hình, cơn mất trương
lực, cơn giật cơ
Valproic acid Lamotrigine Ethosuximide
Valproic acid (Depakin viên 500mg)
Khởi đầu liều 200 – 400mg/ngày, tăng 5 – 10mg/kg mỗi 3 – 7 ngày.
Liều duy trì 10 – 40mg/kg/ngày.
Topiramate ( Topamax viên 25, 50mg)
Liều khởi đầu 50mg/ngày sau đó tăng 50 mg mỗi 1- 2 tuần cho tới liều 200 –
600mg/ngày. Liều duy trì 200 – 600mg/ngày.
Gabapentin: viên 300mg
Khởi đầu 300mg mỗi ngày và mỗi ngày tăng 300mg chia làm 3 lần.
Liều tối đa 4800mg/ngày. Liều duy trì 900 – 4800mg/kg/ngày.
Phenobarbital viên 100mg
Khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày( người lớn 30 -60mg/ngày), tăng liều 0,5 -1mg mỗi 3-4
tuần. Duy trì 1- 3 mg/kg/ngày( 60 – 240mg/ngày)
Carbamazepine viên 200mg (tegretol,…)
Liều khởi đầu 400mg/ngày và tăng 200mg mỗi tuần
Liều duy trì 8 – 20 mg/kg/ngày (400 – 1800mg/ngày)
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
3. Phác đồ điều trị 2013 - Bệnh viện Chợ Rẫy;
101
BỆNH PARKINSON
I - ĐẠI CƯƠNG
Bệnh Parkinson là nguyên nhân thường gặp nhất của Hội chứng Parkinson. Theo
y văn tỷ lệ mắc bệnh là 187/100.000 dân (nguy cơ suốt đời 1/40). Lứa tuổi khởi phát từ
50 – 70, mặc dù bệnh có thể xãy ra từ 20 tuổi (khoảng 10%). Tuổi tử vong của bệnh
nhân Parkinson tương tự với nhóm chứng. Sa sút trí tuệ có khuynh hướng xãy ra trong
giai đọan muộn của bệnh trong khoảng 30% số bệnh nhân.
Căn nguyên gây bệnh hiện không được biết, có thể có vai trò của stress oxy hóa
và các rối loạn chức năng ty lạp thể.
Yếu tố di truyền: Nguy cơ di truyền khi tiền căn gia đình mắc bệnh trước 50 tuổi.
Yếu tố môi trường: Tiếp xúc với thuốc trừ sâu ở các vùng nông thôn.
Triệu chứng chính là run “tremor” còn gọi là tình trạng liệt run “shaking palsy”.
Triệu chứng run có thể ngưng khi bệnh nhân cầm đũa hay cầm tờ báo. Hậu quả sau
cùng của bệnh là mất thăng bằng hay cứng cơ.
II- CHẨN ĐOÁN.
Chẩn đoán bệnh Parkinson đòi hỏi các điều kiện:
1. Hiện diện ≥ 2 trong những biểu hiện chủ yếu của hội chứng Parkinson: Run khi
nghỉ, chậm vận động, cứng đờ, tư thế khom gấp, đông cứng và mất phản xạ tư
thế.
2. Không có bệnh sử, tiền sử của những nguyên nhân khác gây hội chứng
Parkinson (Viêm não, phơi nhiễm với độc chất, mới dùng thuốc chống loạn thần
gần đây, chấn thương đầu, bệnh lý mạch máu ở vị trí phù hợp)
3. Không có thất điều tiểu não, liệt vận nhãn dọc, các biểu hiện tổn thương thần
kinh thực vật nặng.
4. MRI không có nhồi máu lỗ khuyết, đầu nước áp lực bình thường, teo tiểu não và
hoặc thân não.
5. Đáp ứng rõ với Levodopa.
Nói chung cần nghĩ đến bệnh Parkinson nếu bệnh nhân có hội chứng Parkinson
với run khi nghỉ, khởi phát không đối xứng và đáp ứng rõ với Levodopa, với
102
điều kiện không có những dấu chứng bất thường tiểu não, tổn thương bó vỏ gai,
mất phản xạ tư thế sớm, rối loạn chức năng thực vật nặng và sa sút trí tuệ sớm.
* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1) Liệt trên nhân tiến triển.
2) Thoái hóa vỏ não nhân nền.
3) Lú lẫn lan tỏa với thể Lewy Bodies.
4) Teo đa hệ thống gồm teo tiểu não cầu và nhân trám và hội chứng Shy-Drager
5) Bệnh Parkinson với xơ cứng teo cơ cột bên.
III-TRỊ LIỆU NỘI KHOA BỆNH PARKINSON
Mục tiêu:
Cải thiện các rối loạn bệnh lý làm cản trở sinh hoạt hàng ngày
Giữ cho bệnh nhân duy trì được hoạt động càng lâu càng tốt. Hạn chế tối đa các
biến chứng của bệnh.
Bệnh luôn tiến triển, không có phương pháp nào làm chặn lại được; nên điều trị
sớm, đúng và đủ.
Dopamine là thuốc có hiệu quả nhất làm giảm triệu chứng bệnh Parkinson.
Tất cả những thuốc trị liệu chống bệnh Parkinson nên dùng liều thấp và gia tăng từ từ
để tránh những phản ứng phụ.
* CÁC THUỐC ƯU TIÊN:
1. L-DOPA phối hợp CARBIDOPA:
Sinemet(Carbidopa kết hợp levodopa ) viên( 10/100, 25/100,25/250) :
Khởi đầu 100 –150mg levodopa/ngày, chia làm 2 – 3 lần sau bửa ăn. Tăng
100mg mỗi tuần, liều nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng.
Stalevo ( Carbidopa plus levodopa plus entacapone ): viên (mg): 12.5/50/200;
18.75/75/200; 25/100/200; 31.25/125/200; 37.5/150/200; 50/200/200; khởi đầu liều
thấp 1 lần/ngày nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng.
2. ỨC CHẾ MEN COMT: Catechol-O-Methyltransferase
Tolcapone(Tasmar) khởi đầu 100mg 3 lần/ngày. khởi đầu liều thấp 1 lần/ngày
nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng.
103
3. CHẤT ĐỒNG VẬN DOPAMINE:
Bromocriptine( parlodel ) viên 2,5mg, 5mg khởi đầu 1,25mg tăng dần mỗi 2 – 4
tuần cho đến khi đạt hiệu quả và duy trì 2,5 – 10mg, 3 lần/ngày.
Pergolide khởi đầu 0,5mg, duy trì 1mg 3lần/ngày.
* THUỐC CHỌN THỨ HAI
1. Thuốc kháng cholinergic: Giúp cải thiện triệu chứng run
Artan( trihexylphenidyl) 0,5 - 2mg x3 lần/ngày
2. Amantadine (symmetrel) viên 100mg khởi đầu 100mg buổi sáng, có thể tăng
liều đến 100mg x 3/ngày.
3. Thuốc chẹn Beta (Propanolol, Metoprolol …): Có hiệu quả hơn những thuốc
kháng cholinergic trong điều trị run, nên dùng liều thấp tăng dần, cần lưu ý huyết áp và
chống chỉ định.
4. Thuốc khác: Pramipexol
V-KHUYẾN CÁO
Hiện diện của run, cứng cơ và loạn động ở bệnh nhân là những yếu tố của khởi phát
sớm của bệnh Parkinson, nếu không có triệu chứng thần kinh nào khác, và nếu bệnh
nhân không dùng thuốc gây ra hội chứng parkinson, chẩn đoán chắc chắn bệnh
Parkinson. Cần:
Giải thích cho bệnh nhân rõ bệnh tình.
Khuyến khích bệnh nhân luyện tập thể lực đều đặn.
Triệu chứng nhẹ không cần trị liệu.
Nếu bệnh nhân có những than phiền cản trở chức năng, cần xem xét trị liệu. Nếu
bệnh nhân nhỏ hơn 70 tuổi, trí tuệ còn minh mẫn nên khởi động trị liệu với đồng
vận dopamine non-ergot bởi vì ít có nguy cơ biến chứng về vận động trong năm
năm đầu. Kế đó levodopa có thể cho thêm vào nếu không có đáp ứng với đồng
vận dopamine.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
104
BỆNH NHƯỢC CƠ
I. ĐẠI CƯƠNG:
Bệnh nhược cơ là rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể kháng thụ
thể acetylcholine nicotinic. Khoảng 80 – 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng thụ
thể acetylcholine nicotinic. Tần suất mắc bệnh 1/20.000 - 1/10.000 dân. Tỷ lệ nam: nữ
khoảng 1:2. Các triệu chứng có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là
từ 20 – 30 tuối 073 nữ, 50 – 60 tuổi ở nam. Các bệnh tự miễn khác kết hợp như: Viêm khớp
dạng thấp, lupus và thiếu máu ác tính gặp ở 5% bệnh nhân; Bệnh tuyến giáp gặp ở 10% bệnh
nhân, thường kết hợp với kháng thể kháng tuyến giáp. Khoảng 10 -15% bệnh nhân nhược cơ
có u tuyến ức.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Lâm sàng: Dấu hiệu chính của bệnh nhược cơ là yếu cơ dao động và dễ mệt
mỏi. Các triệu chứng vận nhãn xãy ra ở 50% bệnh nhân (25% khởi đầu bằng song thị,
25% khởi đầu bằng sụp mi) và khi bệnh hơn 1 tháng thì 80% có bất thường về vận
nhãn. Các triệu chứng hầu họng (nói khó, nuốt khó) xãy ra ở 10%, yếu chân (đi lại khó)
10% và yếu toàn thân 10%. Suy hô hấp gặp ở 1%. Bệnh nhân luôn than phiền các triệu
chứng do yếu cơ khu trú như song thị, sụp mi, nói khó, nuốt khó, mất khả năng để nâng
cánh tay quá đầu hoặc đi lại khó khăn. Bệnh nhân nhược cơ không than phiền yếu
chung chung, mệt chung chung, buồn ngủ hoặc đau cơ. Trong trường hợp điển hình,
yếu cơ dao động, xấu hơn khi gắng sức và cải thiện khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng có
khuynh hướng nặng vào cuối ngày. Một số yếu tố khác có thể thúc đẩy yếu cơ bao gồm
căng thẳng tinh thần, nhiễm trùng, thuốc (succinylcholine, kháng sinh nhóm
aminoglycoside, quinidine, độc tố botulinum)
- Test thuốc Telsilon (Edrophonium) hoặc Prostigmine (+)
Cần thực hiện test ở nơi có đủ điều kiện cấp cứu hạ huyết áp, ngất, suy hô hấp. Nếu
bệnh nhân có khó thở nặng phải hoãn test cho đến khi tình trạng hô hấp ổn định. Phải
chuẩn bị 0.4 mg Atropine để tim tĩnh mạch trong trường hợp có tác dụng phụ của thuốc
(nhịp tim chậm). Chọn 1 hoặc 2 nhóm cơ (cơ nâng mi, cơ vận nhãn ngang, cơ hầu
105
họng) để quan sát. Chuẩn bị ống tiêm 1 ml (10 mg) Telsilon (Edrophonium), tiêm mạch
0,1 ml (1 mg) để test sự nhạy cảm của thuốc (theo dõi nhịp tim và tác dụng phụ của
thuốc). Sau 1 phút, nếu không có tác dụng phụ xãy ra, tiêm thêm 3 mg và quan sát sự
cải thiện của bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhược cơ cải thiện tốt trong 30 -60 giây sau
tiêm 4 mg, khi đó ngừng test. Nếu sau 1 phút, vẫn chưa cải thiện, tiêm thêm 3 mg và
chờ thêm 1 phút nữa, nếu vẫn không cải thiện, tiêm 3 mg cuối cùng. Nếu bệnh nhân có
triệu chứng muscatinic (như tiết mồ hôi nhiều, tiết nước bọt…) bất cứ lúc nào trong khi
đang làm test chứng tỏ đã đủ liều thuốc để cải thiện triệu chứng và nên ngừng test. Thời
gian cải thiện yếu cơ của Edrophonium chỉ kéo dài vài phút. Nếu yếu cơ cải thiện rõ
ràng thì kết luận test (+). Nếu không cải thiện rõ ràng nên kết luận test (-). Có thể tiến
hành mù đôi với giả dược (nước muối sinh lý) để so sánh. Cũng có thể lặp lại test vài
lần. Độ nhạy 90%, độ đặc hiệu khó xác định vì thuốc cũng cải thiện yếu cơ trong các
bệnh thần kinh cơ khác: Hội chứng Eaton – Lambert, botulism, hội chứng Guilliain –
Barre, bệnh neuron vận động, các tổn thương thân não và xoang cảnh.
Neostigmine có thời gian tác dụng kéo dài hơn, cũng có thể dùng làm test, liều 0,04
mg/kg IM hoặc 0,02 mg/kg IV (chỉ duy nhất 1 lần).
- Điện cơ: Test kích thích dây thần kinh lặp lại (+) khoảng 60%. Điện cơ sợi đơn
độc có kết quả (+) trong 77 – 100% trường hợp tùy độ nặng của bệnh.
- Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (+) 50 – 75%.
2. Chẩn đoán nguyên nhân: Do bất thường miễn dịch mắc phải. Các cận lâm sàng
giúp chẩn đoán nguyên nhân và hỗ trợ điều trị.
- X quang ngực nghiêng
- CT scan ngực có cản quang: Đánh giá tuyến ức (bình thường, tăng sinh, u)
- Chức năng tuyến giáp; đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận,… và các bệnh
tự miễn khác.
3. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm đa cơ: Yếu cơ gốc chi liên tục, có thể đáp ứng với test Prostogmine.
- Bệnh cơ do cường giáp: Liệt vận nhãn lồi mắt- xâm lấn mô mỡ vào ổ mắt.
- Hội chứng nhược cơ: Nhược cơ do thuốc, nhược cơ do ngộ độc botulinum…
- Bệnh cơ ty thể: Liệt vận nhãn tiến triển kèm sụp mi và yếu cơ.
106
- Sarcodosis.
- Nhược cơ + lymphoma.
- Biến chứng thần kinh cơ của nhiễm HIV.
- Liệt chu kỳ hạ Kali máu.
4. Chẩn đoán phân loại:
Ossermann Ossermann cải tiến
Độ I: Nhược cơ thể mắt 1. Nhược cơ thể mắt
Độ IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc
kháng cholinesterase
2. Nhược cơ toàn thân nhẹ
Độ IIB: Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng
nặng đến hệ cơ xương và hệ cơ thuộc hành não, có đáp ứng
với thuốc kháng cholinesterase nhưng không đầy đủ
3. Nhược cơ toàn thân trung
bình
Độ III: Nhược cơ nặng, suy hô hấp 4. Nhược cơ toàn thân nặng
Độ IV: Nhược cơ nặng giai đoạn cuối. Hình ảnh giống hệt
như độ III, nhưng tiến triển từ I sang II mất hơn 2 năm
5. Cơn suy hô hấp.
* Độ 4 – 5: nên nhập viện
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc:
- Phác đồ điều trị nhược cơ nên được thiết lập riêng cho từng bệnh nhân và phụ
thuộc vào độ nặng của bệnh, tuổi, có hay không có phì đại tuyến ức và các bệnh lý nội
khoa kèm theo.
- Mục đích cải thiện sức cơ, ưu tiên đảm bảo hô hấp đầy đủ cho bệnh nhân.
2. Điều trị đặc hiệu:
2.1. Nhược cơ thể mắt: Nên bắt đầu bằng Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg)
30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo đáp ứng ≤ 120 mg/3h, nếu vẫn còn triệu chứng,
điều trị đợt ngắn (2-3 tháng) Corticoides với liều tăng dần.
2.2. Cơn nhược cơ: Điều trị tại khoa Hồi sức.
107
2.3. Thuốc ức chế men cholinesterase: Pyridosigmine bromide và Neostigmin
bromide là những thuốc thường sử dụng.
- Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg) 30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo
đáp ứng ≤ 120 mg/3h. Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa (khó chịu, tiêu phân lỏng, buồn
nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy), tăng tiết trong phế quản và trong miệng.
- Neostigmin bromide (Prostigmine 15 mg) 7,5 – 15 mg/ 3-4h.
2.4. Coticoides: Cải thiện đáng kể triệu chứng >75% bệnh nhân (trong 6 – 8 tuần đầu).
Prednisone liều 1-1,5 mg/kg/ ngày, 1/3 bệnh nhân có yếu cơ tạm thời trong 7-10 ngày
đầu điều trị. Nên sử dụng cách ngày để giảm tác dụng phụ và giải thích rõ cho bệnh
nhân để tránh ngưng thuốc.
2.5. Thốc ức chế miễn dịch:
- Azathioprine cải thiện triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân, nhưng chậm (4-8
tháng sau điều trị). Các bệnh nhân thất bại với Corticoides có thể đáp ứng với
Azathioprine hoặc ngược lại. Tác dụng phụ: Mệt mỏi, giảm tế bào máu (thường nhẹ-
chỉnh liều)
- Mycophenolate mofetil: Sử dụng cho nhược cơ kháng trị hoặc do tác dụng phụ
của thuốc ức chế miễn dịch khác. Liều 0,5g x 2 lần uống/ ngày, sau 2 tuần có thể tăng
lên 1g x 2 lần/ ngày. Tác dụng phụ: giảm tế bào máu, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.
2.6. Cắt tuyến ức: Đề nghị cho hầu hết bệnh nhân nhược cơ. Đáp ứng tốt nhất ở người
trẻ và ở giai đoạn sớm của bệnh (bệnh khởi phát sau 60 tuổi , bệnh nhân có u tuyến ức
không đáp ứng tốt như bệnh nhân không u tuyến ức).
2.7. Thay huyết tương.
2.8. Truyền Globulin miễn dịch.
3. Điều trị hỗ trợ: Bổ sung Kali, Calci khi dùng Corticoides; thuốc chống trầm cảm;
kháng sinh khi có tình trạng nhiễm trùng.
IV. THEO DÕI:
Theo dõi công thức máu, ion đồ và định lượng kháng thể kháng thụ thể
acetylcholine định kỳ để điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch. Tránh tăng, giảm liều
thuốc kháng men hoặc ức chế miễn dịch đột ngột (thúc đẩy cơn nhược cơ).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
108
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
3. Phác đồ điều trị 2013 - Bệnh viện Chợ Rẫy;
LIỆT VII NGOẠI BIÊN
I. ĐẠI CƯƠNG
Liệt dây thần kinh sọ VII ngoại biên ( hay con gọi Bell’s Palsy ) là một tổn
thương cấp tính, thường tự giới hạn liên quan đến chỉ một dây thần kinh mặt – thần
kinh sọ VII.
Cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân của liệt VII ngoại biên. Một
số yếu tố được cho là có thể gây ra Liệt VII ngoại biên là :
Herpes simplex virus type 1 ( HSV – 1 ) được xác định trong đa số các
trường hợp
Herpes Zoster
Nhiễm HIV cấp tính
Bệnh Lyme
Viêm tai giữa cấp hoặc mạn tính
Bệnh cơ
Khối u vùng mặt : u tuyến nước bọt,…
II. CHẨN ĐOÁN :
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng. Bệnh thường xảy ra đột ngột khi di
tàu xe hoặc thường sau ngủ dậy phát hiện :
- Khuôn mặt mất cân xứng : Mờ hoặc mất các nếp nhăn tự nhiên: Nếp nhăn
trán, rãnh mũi má. Miệng và nhân trung bị kéo về bên lành (khi nhe răng sự mất cân
xứng càng rõ hơn.)
- Mắt bên liệt không nhắm kín – Dấu Charles Bell (+)
- Cảm giác tê một bên mặt
- Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi
- Khô mắt hoặc chảy nước mắt
109
III. ĐIỀU TRỊ : Không có điều trị đặc hiệu :
1) Corticosteroids: Prednisolon: 20mg - 60mg/ ngày chia làm 2 – 3 lần / ngày (có thể
đến 80mg / ngày ) duy trì 1 – 2 tuần, giảm liều khi lâm sàng cải thiện. Nên cho trong
vòng 72 giờ sau khi khởi phát
Methylprednisolon: 16 – 48 mg/ngày
2) Thuốc kháng virus: Acylovir 200mg × 5 lần / ngày từ 7 đến 10 ngày
3) Kết hợp kháng virus và corticoide: 1000mg/ngày x 5 ngày kết hợp prenisolone
4) 60mg/ngày x 5 ngày sau đó 30mg/ngày x 3 ngày sau đó 10mg/ngày x 2 ngày
5) Vitamin nhóm B (B1, B6, B12): 1 viên x 2 uống/ngày x 7 ngày
6) Chăm sóc mắt : Nên đeo kính râm chống gió bụi, rửa mắt thường xuyên bằng nước
mắt nhân tạo, nước muối sinh lý ( NaCl 9 ‰ ) hay Cloramphenicol 0,4 %.
7) Vật lý trị liệu : Các bài tập trên khuôn mặt có thể làm giảm thời gian phục hồi
hoặc di chứng
8) Phương pháp khác : Hiệu quả của châm cứu còn đang được xem xét
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Phác đồ điều trị Khoa Nội thần kinh – Bệnh viện ĐKTT An Giang.
110
CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA
I. ĐẠI CƯƠNG:
Cơn thiếu máu não cục bộ tháng qua là một rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh
có đặc điểm xuất hiện đột ngột, có triệu chứng thần kinh cục bộ, tồn tại trong thời gian
dưới 24 giờ, phục hồi triệu chứng hoàn toàn và có xu hướng lặp lại nhiều lần
* NGUYÊN NHÂN:
Cơ chế thiếu máu cục bộ thoáng qua vẫn chưa rõ, người ta nghĩ do các nguyên
nhân sau:
1. Xơ vữa động mạch:
2. Các bệnh tim gây thuyên tắc: Rung nhĩ, hẹp van 2 lá, van tim nhân tạo,..
3. Các nguyên nhân gây thuyên tắc mạch khác: Mãng xơ vữa từ động mạch đến
động mạch có đường kính nhỏ hơn, huyết khối tĩnh mạch phổi
II. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Lâm sàng:
Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua có triệu chứng tùy theo sự phân bố máu nuôi
cùa động mạch. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có thể kéo dài vài giây đến 12 –
24 giờ thường 10 – 15 phút. Dựa trên các đặc điểm của cơn thiếu máu não thoáng qua
có thể định khu được động mạch liên quan
1. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cảnh: Mù tạm thời một mắt, liệt nhẹ nửa
người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ
2. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cột sống thân nền: Biểu hiện lâm sàng rất
đa dạng các triệu chứng vận động, cảm giác hai bên luân chuyển, thất điều vận động
bên này hoặc bên kia, cảm giác chóng mặt làm bệnh nhân phải nhắm mắt, đi loạn
choạng, rung giật nhãn cầu, các rối loạn vận nhãn hay vận ngôn
2.2. Cận lâm sàng:
- CT scan đầu ít có giá trị chẩn đoán
- MRI đầu phát hiện sớm tổn thương có kích thước nhỏ
- Siêu âm xuyên sọ: Đo tốc độ dòng máu nội sọ
- Công thức máu, ion đồ, ure, creatinin, SGOT, SGPT, lipid máu, tổng phân tích
nước tiểu, ECG,….
111
* CHẨN ĐOÁN:
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, hỏi bệnh sử và tầm soát nguyên nhân, chưa có
tiêu chuẩn chắc chắn để xác định các cơn thiếu máu não thoáng qua
Phân biệt: Động kinh, migraine, ngất, hạ đường huyết, hạ huyết áp tư thế
III. ĐIỀU TRỊ: nhằm ngừa đột quị trong tương lai
1. Nội khoa:
Giảm thiểu các nguy cơ đột quỵ: Hạ huyết áp nếu bệnh nhân tăng huyết áp, kiểm
soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, điều chỉnh lipid máu nếu có rối loạn lipid
máu
Chống kết tập tiểu cầu:
Aspirin 160 – 300mg/ngày
Clopidrogel( plavix, pidocar,…) 75mg/ngày
Các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng lâu dài
2. Ngoại khoa: Khi có hẹp hơn 70% đường kính động mạch cảnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
112
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
I. ĐẠI CƯƠNG:
Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng,
đặc trưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có
thể gây tử vong và nguyên nhân do mạch máu não. Đột quỵ não được định nghĩa là tình
trạng não đột ngột bị tổn thương cục bộ do nguyên nhân mạch máu (thiếu máu não cục
bộ hoặc chảy máu não) gây ra triệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không
do chấn thương.
TBMMN gồm các thể lâm sàng:
- Xuất huyết (chảy máu) trong sọ (15 – 20%)
+ Xuất huyết trong não (Xuất huyết não – não thất);
+ Xuất huyết khoang dưới nhện.
- Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) (80 – 85%)
Khái niệm TBMMN không bao gồm: Chảy máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài
màng cứng, hoặc các chảy máu hay NMN do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng
hay u.
* NGUYÊN NHÂN:
1. Thiếu máu não cục bộ (NMN)
- Huyết khối xơ vữa động mạch (ĐM) lớn gây tắc mạch tại chỗ hoặc lấp mạch “từ
ĐM đến ĐM”
- Bệnh tim gây lấp mạch não, đặc biệt là rung nhĩ, ngoài ra còn có các loạn nhịp
khác, hẹp van 2 lá, van nhân tạo…
- Bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp.
- Bệnh lý về máu.
2. Xuất huyết: Một số nguyên nhân chính
- Ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người già
nguyên nhân có thể là thoái hóa dạng bột, u não.
- Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động – tĩnh mạch, phình mạch, rối
loạn đông máu.
113
3. Xuất huyết khoang dưới nhện:
- Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình ĐM;
- Ngoài ra còn có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn
thương.
* Bệnh sử chi tiết có thể chẩn đoán khoảng 80% các trường hợp TBMMN với:
1. Khởi phát đột ngột: Bệnh cảnh điển hình là khởi phát đột ngột, tiến triển với các
khiếm khuyết thần kinh liên quan đến tổn thương một vùng não theo phân bố tưới
máu của một ĐM.
2. Các triểu chứng thường gặp:
- Đau đầu: Đột ngột, nặng nề, đạt cường độ đau nặng ngày từ những phút đầu, giờ
đầu
+ Trong XH dưới nhện: Bệnh nhân mô tả đau đầu “như búa bổ”, “như muốn nổ
tung”, thường kèm nôn ói, cứng gáy và dấu màng não, 20 – 30% có đau đầu không điển
hình, một số ít không đau.
+ Trong Xuất huyết não, khởi phát đau đầu cũng đột ngột kèm khiếm khuyết thần
kinh tiến triển và biến đổi ý thức, hiếm có dấu màng não trừ trường hợp XH não –
màng não hay lụt não thất và khoang dưới nhện.
+ Trong NMN ít khi có đau đầu (20%) hoặc đau mức độ nhẹ và thoáng qua.
NMN do lấp mạch từ tim thường gặp đau đầu hơn do xơ vữa động mạch
- Chóng mặt: Thường gặp trong nhồi máu tiểu não hoặc thân não, XH hoặc thiếu
máu cục bộ ĐM sống- nền thoáng qua. Thường rất hay kèm theo rối loạn chức năng
thân não hoặc tiểu não: nystagmus, rối loạn vận nhãn, thất điều vận động và các bất
thường của các dây sọ khác.
- Rối loạn thị giác: Thường gặp là mù, có thể mù thoáng qua, do tắc ĐM cảnh
trong cùng bên hoặc tắc ĐM mắt, mù một bên đột ngột do tắc ĐM võng mạc trung
tâm, hoặc mù võ não do tổn thương vỏ não thùy chẩm 2 bên, thường do tắc đỉnh ĐM
thân nền (BN không nhìn thấy, nhưng phản xạ ánh sáng vẫn nhạy do chức năng thân
não còn nguyên, bán manh (thường là bán manh đồng danh hoặc góc manh đồng danh)
do tổn thương tia thị hoặc vỏ não 1 bên và nhìn đôi do nhiều nguyên nhân, nhìn đôi
xuất hiện đột ngột là điển hình của XH hoặc nhồi máu thân não cấp, nhìn đôi tiến triển
114
chậm tăng dần do phình mạch hoặc u, nhìn đôi có liên quan đến đau ở mắt hoặc xung
quanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, do phình mạch của ĐM cảnh.
- Rối loạn ngôn ngữ:
+ Mất ngôn ngữ diễn đạt (mất khả năng nói thành lời, nhưng căn bản vẫn giữ
được khả năng thông hiểu lời nói) do tổn thương vùng Broca nằm ở phần sau hồi trán
dưới.
+ Mất ngôn ngữ tiếp nhận (mất ngôn ngữ Wernicke: Mất khả năng hiểu lời nói,
nhưng khả năng nói không bị ảnh hưởng, BN vẫn có thể nói lưu loát nhưng không
thành câu, không rõ nghĩa và hoàn toàn không phù hợp với chủ đề, với câu hỏi, BN
thường nói nhiều và nói quá thừa- mất ngôn ngữ lưu loát), do tổn thương vùng
Wernicke nằm ở phần sau của hồi thái dương trên.
+ Mất ngôn ngữ toàn bộ: Không hiểu lời nói và không nói được, vẫn tỉnh táo,
linh hoạt, đáp ứng với môi trường xung quanh tốt trừ đáp ứng về ngôn ngữ (giật mình
với tiếng động, quay về nơi có âm thanh, nhìn và tiếp xúc bằng mắt với người đối diện
…).
- Các rối loạn cảm giác: Thường gặp nhất là tê, giảm hoặc mất cảm giác, thường đi
với liệt ½ người.
- Yếu và liệt nữa người: Là dấu hiệu thường gặp nhất, phân bố và mức độ liệt
giúp định khu tổn thương. Liệt ½ người không đồng đều (giữa tay và chân) trong tổn
thương vỏ não; tổn thương bao trong thì liệt ½ người đồng đều; liệt ½ người kèm bất
thường dây thần kinh sọ bên kia có thể gặp trong các tổn thương thân não: Hội chứng
Weber, Milard – Gubler…
- Rối loạn ý thức – hôn mê: Do tổn thương hệ thống lưới hoạt hóa hoặc hoạt động
chức năng của 2 bán cầu não bị tổn thương, có 3 dạng tổn thương chủ yếu gây hôn mê
thường gặp:
+ Tổn thương cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của gian não, chèn ép bán cầu
còn lại, hoặc chèn ép trung não; nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máu diện rộng
trên liều, u não, áp xe …
+ Các tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng vào hệ thống lưới thân não.
115
+ Quá trình rối loạn chức năng thân não và hoặc ảnh hưởng cả hai bên vỏ não, gặp
trong các nguyên nhân chuyển hóa, thiếu oxy não, bệnh não.
II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:
1. LÂM SÀNG:
- Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng cục bộ hay các thiếu hụt chức năng
thần kinh.
- Tiến triển nhanh đến thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn,
rối loạn cảm giác …)
- Không thoái lui: Tiến triển nặng lên, đạt mức tối đa mà tình trạng XH hoặc thiếu
máu não cấp có thể gây ra. Nếu triệu chứng thoái lui sớm trong vòng 24 giờ (đa số
trong vòng 1 giờ) thì chưa phải là đột quỵ não thật sự mà là cơn thiếu máu não thoáng
qua.
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
2.1. Bệnh não do nguyên nhân chuyển hóa: Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ
natri máu, bệnh não do gan, ngộ độc thuốc hay rượu.
2.2. Cơn động kinh với liệt Todd sau cơn hoặc cơn động kinh không có co giật.
2.3. Migraine có triệu chứng liệt ½ người.
2.4. Sang thương trong sọ não về cấu trúc (máu tụ dưới màng cứng, u não, dị dạng
động tĩnh mạch…).
3. CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG:
- XH dưới nhện có bệnh cảnh riêng với đau đầu dữ dội và dấu màng não, thường
không có dấu thần kinh định vị, nên dễ phân biệt với XH não và NMN.
- Phân biệt XHN và NMN:
+ Bệnh khởi phát với các triệu chứng đau đầu, nôn ói và cứng gáy thường là do
XH. Một BN đột quỵ có giảm ý thức sớm thường là XH (Nhồi máu não diện rộng cũng
biểu hiện bằng giảm ý thức nhưng thường muộn hơn).
+ Các dấu thần kinh định vị của NMN thường khu trú theo vùng chi phối của
một ĐM não, trong khi XHN có thể biểu hiện ở các vùng ĐM khác nhau.
116
Đặc tính Xuất huyết não Nhồi máu não
Khởi phát đột quỵ < 30 phút > Vài giờ - 24 giờ
Diễn tiến Nhanh (+++) Từ từ (+)
Các
triệu
chứng
Đau đầu 80 – 90% Hiếm
Nôn ói Hiếm Hiếm gặp
Rối loạn ý thức hay hôn mê 40 – 45% Khoảng 15%
Dấu màng não XH màng não, XH
não – não thất
Hiếm gặp
Tuy nhiên, một số trường hợp trên lâm sàng khó phân biệt được XH não và
NMN, cần phải có CT scan hoặc MRI.
4. CẬN LÂM SÀNG:
Trong giai đoạn cấp tùy trường hợp, có thể thực hiện các CLS sau:
o CT scan và hoặc MRI, ECG, X quang phổi, siêu âm tim, siêu âm
ĐM cảnh
o CTM, PT/ INR, aPTT
o Đường huyết, HbA1C, bilan lipid máu, ion đồ, urê, creatinin, Men
tim, ALT, AST
o Khí máu ĐM, độ bảo hòa oxy.
o Chọc dò DNT (nếu nghi nghờ XH dưới nhện)
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Trong giai đoạn cấp: Điều trị nội trú (xem phác đồ Khoa Nội Thần kinh)
2. Phòng ngừa thứ phát (Quản lý bệnh nhân sau ra viện): Chung cho cả xuất
huyết não và nhồi máu não
- Thay đổi lối sống: Bỏ thuốc lá, ăn giảm muối, tập luyện thân thể, giảm cân, chế
độ ăn ít mỡ, nhiều rau quả;
- Tập vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng;
117
- Ổn định huyết áp (xem phác đồ điều trị Tăng huyết áp);
- Ổn định đường huyết (xem phác đồ điều trị Đái tháo đường)
- Ổn định bilan lipid: Ưu tiên sử dụng nhóm Statin (Atorvastatin, Simvastatin,
Lovastatin, Rosuvastatin, Fluvastatin, Pravastatin) hoặc nhóm Fibrat (Bezafibrat,
Ciprofibrat, Fenofibrat) hoặc Gemfibrozil tùy theo loại rối loạn lipid.
- Thuốc bảo vệ thần kinh:
+ Piracetam 400 – 800 mg x 3 lần/ ngày
+ Ginko biloba 40 – 80 mg x 2 – 3 lần/ ngày
+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày
3. Riêng với nhồi máu não:
- Chống kết tập tiểu cầu:
+ Clopidogel 75 mg/ ngày
+ Aspirin 75 – 325 mg/ngày
+ Dipyridamol + acetylsalicylic acid 200/50 x 2 lần/ ngày.
+ Cilostazol 0,1 g x 2 lần/ ngày
- Nếu rung nhĩ: Chống đông đường uống (Acenocoumarol).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
118
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi xảy
ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm: Viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận
cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi cụ thể là vi khuẩn, virus,
ký sinh trựng, nấm, nhưng không phải là trực khuẩn lao.
II. CHẨN ĐOÁN:
Trên bệnh nhân đang sống ở ngoài cộng đồng hoặc không ở bệnh viện trong
vòng 2 tuần lể ít nhất trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:
1. Có 1 trong các biểu hiện toàn thân: Mệt mõi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán ăn, sa sút
tri giác mới xuất hiện.
2. Có 1 trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: Nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.
3. Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: Tiếng thở bất thường, ran nổ.
4. Xquang ngực: Hình ảnh thâm nhiễm (tổn thương lấp đầy phế nang) mới.
* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Lao phổi:
2. Tràn dịch màn phổi:
3. Nhồi máu phổi:
4. Ung thư phổi:
5. Dãn phế quản bội nhiễm:
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc chung:
- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh nhưng ban đầu thường theo
kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân,
các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân không điển hình.
119
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol 0.5g x 4 lần/ngày nếu sốt trên 380C. Hồi
phục nước điện giải, Vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo dinh dưỡng.
2. Điều trị:
- Amoxicillin/A.Clavulanic (Curam, Augmentin, Klamentin…)1gx 3 lần/ ngày
- Hoặc Clarythromycin 0.5gì2 lần/ ngày
- Hoặc Azithromycin N1: 0,25g uống 2 viên /1lần/ ngày.N2-N5:0,25g x 1 viên
uống/1 lần/ ngày
- Hoặc Levofloxacin 0,75g 1 lần /ngày
- Hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3 (Cefuroxim 0,5mg x 3 lần/ngày hoặc
Cefpodoxim 200mg x 2 lần/ngày).
- Khi ho khan nhiều gây mất ngủ, có thể cho các thuốc giảm ho như:
+ Terpin codein (biệt dược Acodin…) 15 - 30mg / 24giờ
+ Dextromethophan 10 – 20mg / 24giờ.
- Khi ho đàm nhiều có thể kết hợp với thuốc long đàm:
Acetyl Cystein 200mg x 3gói / 24giờ.
3. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:
3.1. Tốt:
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân tốt lên (đặc biệt là sốt gióm hoặc hết sốt)
- C-Reactive Protein (CRP) giảm.
- Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi giảm.
- Có hay không bạch cầu máu giảm.
- Có hay không tổn thương trên X-quang ngực giảm.
3.2. Xấu:
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân diễn biến xấu hơn (đặc biệt là sốt không
giảm).
- CRP không giảm.
- Triệu chứng thực thể tại phổi (+/-)
120
- Cú hay không biến chứng (áp-xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết, viêm
phúc mạc, viêm màng nảo, viêm nội tâm mạc…)
- Tăng bạch cầu (+/-)
- Có hay không tổn thương trên X-quang ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Bộ Y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, NXB Y học 2005.(Trang199-205)
2. TS Nguyễn Văn Thành. Phác đồ điều trị và quy trình một số kỹ thuật trong thực
hành nội khoa bệnh phổi. Đại Hoc Y Cần Thơ. NXB Cần Thơ 2006. (Trang 1-13)
3. TS Trần Văn Ngọc - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM - 2009
(Trang 289-300)
4. TS Trần Văn Ngọc - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM - 2009
(Trang 290-307).
121
HEN PHẾ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Hen phế quaûn laø tình traïng vieâm maïn tính ñöôøng thôû, vôùi söï tham gia cuûa nhieàu
thaønh phaàn teá baøo vaø teá baøo trong cô cheá sinh beänh. Tình traïng vieâm maïn tính noùi
treân laø nguyeân nhaân gaây taêng phaûn öùng cuûa ñöôøng thôû vôùi caùc taùc nhaân kích thích.
Bieåu hieän baèng hieän töôïng phuø neà nieâm maïc, taêng tieát, co thaét cô trôn pheá quaûn vaø coù
theå daãn ñeán bieán ñoåi maïn tính caáu truùc pheá quaûn. Beänh caûnh laâm saøng laø caùc côn ho,
khoù thôû, naëng ngöïc, thôû khoø kheø laëp ñi laëp laïi, thöôøng xaûy ra vaøo ban ñeâm vaø saùng
sôùm. Caùc côn naøy xaûy ra vôùi möùc ñoä khaùc nhau, coù theå hoài phuïc töï nhieân hoaëc khi coù
ñieàu trò.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
Veà laâm saøng, caàn nghó ñeán hen pheá quaûn khi coù moät trong boán trieäu chöùng sau:
- Ho
- Naëng ngöïc
- Khoù thôû
- Thôû khoø kheø hay thôû rít
Caùc trieäu chöùng treân coù ñaëc ñieåm laø thöôøng xuaát hieän hay naëng leân veà ñeâm,
saùng sôùm, sau khi gaéng söùc, sau khi tieáp xuùc vôùi caùc yeáu toá kích thích ñöôøng thôû (dò
nguyeân, khoùi, buïi, thay ñoåi thôøi tieát…). Beänh thöôøng khôûi phaùt töø luùc nhoû. Baûn thaân
beänh nhaân hay gia ñình coù maéc caùc beänh dò öùng, hen pheá quaûn. Thoâng thöôøng côn
122
khoù thôû hay caùc trieäu chöùng caûi thieän roõ khi söû duïng thuoác daõn pheá quaûn hay
corticosteroid.
Chaån ñoaùn ñöôïc cuûng coá theâm khi ño chöùc naêng hoâ haáp coù taêng FEV1 ≥ 12%
(hay ≥ 200mL) hoaëc PEF > 60L (hay ≥ 20%) sau khi hít thuoác daõn pheá quaûn
(salbutamol 400mcg trong 10-20 phuùt), dao ñoäng PEF saùng – chieàu treân 20%
- Bảng kiểm chẩn đoán HPQ:
:
Co it nhât 2 trong 4 triệu ch ng : A7, C6, D1, D2.
A. Triệu chứng lâm sàng B. Yếu tố kích
phát
D. Chức
năng
phổi
s
.
hen
PEF
PEV1
123
Ho c Co it nhât 3 ch ng sau: A7 + 1C + 1B, C6 + 1A + 1B, D1 + 1A + 1B, D1 +
1A + 1C, D2 + 1A + 1B, D2 +1A + 1C (1A, 1B, 1C co nghia la co it nhất 1 triệu ch ng
trong nhom cac ch ng A,B,C).
* Söû duïng thuoác thöôøng xuyeân: Ñaõ söû duïng coù hieäu quaû (thöôøng mang thuoác theo
ngöôøi hoaëc phaûi söû duïng haøng ngaøy).
Ñaùnh giaù: Ñöôïc pheùp chaån ñoaùn hen khi coù ít nhaát hai caâu trong noäi dung A vaø ít nhaát
moät caâu trong noäi dung B hoaëc C.
2. Chaån ñoaùn phaân bieät:
Côn khoù thôû thöôøng phaûi chaån ñoaùn phaân bieät vôùi khoù thôû do taéc ngheõn ñöôøng
thôû cao (dò vaät ñöôøng thôû, u noäi loøng khí - pheá quaûn, khoù thôû thanh quaûn…), vieâm pheá
quaûn caáp coù trieäu chöùng gioáng côn hen, ñôït caáp beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính
(COPD), hen tim. Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, chaån ñoaùn phaân bieät caàn döïa treân hoûi
kyõ tieàn söû vaø beänh söû.
III. ĐIỀU TRỊ:
Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò theo phaân baäc naëng:
Taát caû beänh nhaân khaùm laàn ñaàu ñeàu caàn ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø coù keá hoaïch
ñieàu trò theo phaân baäc möùc ñoä naëng. Nhöõng laàn taùi khaùm sau caàn ñaùnh giaù möùc ñoä
kieåm soaùt vaø ñieàu trò theo möùc ñoä kieåm soaùt hen.
Baûng 2. Phaân baäc möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò theo baäc ngöôøi lôùn vaø treû em treân 5 tuoåi (*)
ÔÛ taát caû caùc möùc ñoä:
- Ngoaøi thuoác khuyeán caùo söû duïng haøng ngaøy, thuoác SABA(a)
neân söû duïng khi caàn
nhöng khoâng neân quaù 3-4 laàn / ngaøy.
- Caàn giaùo duïc kyõ löôõng beänh nhaân veà phoøng beänh vaø caùch söû duïng thuoác.
- Tình traïng hen ñöôïc xem laø ñaõ khoáng cheá khi trieäu chöùng laâm saøng oån ñònh
trong ít nhaát 2-3 thaùng vaø ñieàu trò tieáp theo duy trì ôû möùc thaáp nhaát ñeå coù theå duy
trì kieåm soaùt ñöôïc trieäu chöùng
124
Baäc Möùc ñoä
trieäu chöùng
Thuoác
haøng ngaøy
Caùc löïa choïn
khaùc
Baäc 1-
Hen
thöa
- Caùc trieäu xuaát hieän trong thôøi
gian ngaén vaø döôùi möùc moät laàn /
tuaàn. Beänh nhaân hoaøn toaøn bình
thöôøng veà trieäu chöùng vaø chöùc
naêng ngoaøi côn
- PEF dao ñoäng: < 20%
Khoâng caàn thieát
Baäc 2-
Hen
nheï
- Caùc trieäu chöùng coù ít nhaát moät
laàn / tuaàn nhöng khoâng haøng
ngaøy
- Trieäu chöùng ban ñeâm >2 laàn /
thaùng
- PEF ≥ 80%,
PEF dao ñoäng: 20-30%
Lieàu thaáp (baûng
2) ICS(b)
-Theophylline
chaäm
-Khang
Leukotrien
Baäc 3-
Hen
trung
bình
- Caùc trieäu chöùng coù haøng ngaøy
- PEF 60-80%,
PEF dao ñoäng: > 30%
Lieàu thaáp ñeán
trung bình (baûng
2) ICS keát hôïp
LABA(c)
hít
-Lieàu trung
bình ICS keát
hôïp
Theophylline
chaäm, hoaëc
-Lieàu trung
bình ICS keát
hôïp LABA
uoáng, hoaëc
-Lieàu cao ICS,
125
Baäc 4-
Hen
naëng
- Caùc trieäu chöùng toàn taïi lieân
tuïc, hoaït ñoäng theå löïc aûnh höôûng.
- PEF ≤ 60%,
PEF dao ñoäng: > 30%
Lieàu cao (baûng 2)
ICS keát hôïp
LABA(c)
hít, keát
hôïp moät trong caùc
thuoác sau neáu
caàn:
- Theophylline
chaäm
- LABA uoáng
- Corticosteroid
uoáng
Chuù thích:
(*) Theo GINA 2004
(a) SABA : Thuoác kích thích beta2 taùc duïng ngaén (Short-acting beta2 agonist)
(b) ICS: Corticosteroid daïng hít (Inhaled-corticosteroid)
(c): LABA:Thuoác kích thích beta2 taùc duïng daøi (Long-acting beta2 agonist)
Thuốc thường dùng Khoa Khám Bệnh:
Ventolin (MDI): SABA. Xịt 2 nhát khi cần
Berodual( MDI): SABA kết hợp với kháng cholinergic. Xịt 2 nhát khi cần
Seretide 25/125 (MDI): LABA kết hợp corticoid hít.2 nhát x 2 lần/ngày.
Symbicort 4.5/160 (MDI): LABA kết hợp corticoid hít. 2 nhát x 2 lần/ngày.
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
I. ĐẠI CƯƠNG:
Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (tieáng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary
Disease – COPD) laø tình traïng beänh lyù ñöôïc ñaëc tröng baèng hieän töôïng haïn cheá löu
thoâng khí treân ñöôøng thôû khoâng hoài phuïc hoaøn toaøn. Hieän töôïng haïn cheá löu thoâng
126
khí naøy thöôøng tieán trieån taêng daàn vaø keát hôïp vôùi moät quaù trình vieâm baát thöôøng cuûa
phoåi döôùi taùc ñoäng cuûa oâ nhieãm khí thôû keùo daøi.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
Caàn nghó ñeán COPD khi:
- Ho maïn tính: Thöôøng lieân tuïc trong ngaøy, ít khi xuaát hieän vaø naëng veà ñeâm.
- Khaïc ñaøm maïn tính.
- Coù nhöõng ñôït vieâm pheá quaûn caáp taùi dieãn.
- Khoù thôû: Tieán trieån taêng daàn theo thôøi gian, toàn taïi lieân tuïc, taêng leân khi gaéng söùc
vaø sau moãi ñôït nhieãm khuaån hoâ haáp.
- Tieàn söû huùt thuoác (thöôøng töø 20 goùi - naêm trôû leân) vaø/ hoaëc soáng trong moâi tröôøng
oâ nhieãm khí thôû.
Ñôn vò goùi – naêm = (Soá ñieáu thuoác huùt trung bình moät ngaøy: 20) Soá naêm huùt thuoác
b. Khaùm laâm saøng vaø caän laâm saøng:
Trieäu chöùng thöïc theå:
Caùc trieäu chöùng tuøy theo möùc ñoä, ôû giai ñoaïn naëng thöôøng coù:
- Bieán daïng loàng ngöïc kieåu hình thuøng, giaûm di ñoäng.
- Noùi ngaén hôi, co keùo cô hoâ haáp phuï caû luùc nghæ ngôi.
- Giaûm thoâng khí ôû phoåi.
- Caùc trieäu chöùng cuûa suy tim phaûi.
Xquang ngöïc: Coù theå thaáy hình aûnh khí pheá thủng, taêng aùp ñoäng maïch phoåi.
ECG: Coù theå thaáy daáu hieäu daøy nhó phaûi, thaát phaûi.
Khí maùu ñoäng maïch: Coù theå phaùt hieän giaûm oxy, coù hay khoâng keøm theo
taêng CO2
c. Chöùc naêng hoâ haáp:
Ñaây laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh, neân thöïc hieän ôû nhöõng nôi coù
ñieàu kieän: FEV1/ FVC < 70% sau duøng thuoác daõn pheá quaûn.
127
2. Chaån ñoaùn phaân bieät:
Neân phaân bieät COPD vôùi caùc beänh thöôøng gaëp sau:
o Hen phế quản
o Suy tim xung huyết
o Dãn phế quản
o Lao phổi
PHÂN GIAI ĐOẠN:
Baûng 1. Phaân giai ñoaïn COPD (theo GOLD 2007)(*)
Giai
ñoaïn
Trieäu chöùng Chöùc naêng hoâ haáp
Khaû naêng
gaéng söùc
FEV1%
GTLT(**)
I:
Nheï
Coù hay khoâng keøm theo trieäu chöùng khaùc:
ho, khaïc ñaøm nhöng khoâng thöôøng xuyeân.
Beänh nhaân thöôøng khoâng caûm thaáy khoù thôû.
≥ 80 %
II:
Trung
bình
Coù trieäu chöùng khoù thôû khi gaéng söùc nheï. ÔÛ
giai ñoaïn naøy beänh nhaân thöôøng ñi khaùm
beänh vì trieäu chöùng hoâ haáp hoaëc vì caùc ñôït
caáp.
50≤ – <80 %
III:
Naëng
Coù trieäu chöùng khoù thôû thöôøng xuyeân, giaûm
khaû naêng gaéng söùc, coù nhieàu ñôït caáp hôn vaø
chaát löôïng cuoäc soáng giaûm suùt.
30≤ – <50 %
IV:
Raát
naëng
Beänh nhaân khoù thôû naëng thöôøng xuyeân. Caùc
ñôït caáp luoân ñe doïa töû vong. Coù theå coù bieåu
hieän taâm pheá maïn tính. Chaát löôïng cuoäc
soáng giaûm naëng.
< 30% hoaëc
< 50% keøm
theo suy hoâ
haáp maïn(***)
128
(*) GOLD: Chieán löôïc xöû trí toaøn caàu COPD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease do Vieän Huyeát hoïc vaø Tim, Phoåi Myõ keát hôïp vôùi WHO
khuyeán caùo). GOLD từ 2006 boû giai ñoaïn O (nguy cô) ra khoûi baûng phaân loaïi möùc ñoä
naëng.
(**) GTLT: Giaù trò lyù thuyeát öôùc tính theo tuoåi, chieàu cao, giôùi vaø saéc toäc.
(***) Trieäu chöùng suy hoâ haáp maïn, PaO2 <60mmHg thôû khí phoøng hoaëc suy tim phaûi.
2013
III. XỬ TRÍ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH:
Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng (giai đoạn) vaø ñieàu trò theo giai đoạn:
Taát caû beänh nhaân khaùm laàn ñaàu ñeàu caàn ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø coù keá hoaïch
ñieàu trò theo möùc ñoä naëng đã được xác định
BN
i mMRC CAT
A
GOLD 1-2 ≤ 1 0 - 1 < 10
B
GOLD 1-2 ≤ 1 ≥1 ≥10
C GOLD 3-4 ≥ 2 0 - 1 < 10
D Nguy cơ cao
GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 ≥10
129
Baûng 3. Xöû trí COPD oån ñònh theo giai ñoaïn (theo GOLD 2006)
Giai ñoaïn I
(nheï)
II
(trung bình)
III
(naëng)
IV
(raát naëng)
Möùc ñoä khoù
thôû töông öùng
Khoù thôû
khi gaéng
söùc naëng
Khoù thôû khi
gaéng söùc nheï
Khoù thôû khi
ñi laïi bình
thöôøng
Khoù thôû ngay trong caùc
cöû ñoäng nheï
FEV1 (sau khi
duøng thuoác
daõn pheá quaûn)
≥80% 50≤ - <80% 30≤ - <50% < 30%
Traùnh tieáp xuùc caùc yeáu toá nguy cô, vaccin phoøng cuùm
Theâm: Daõn pheá quaûn taùc duïng ngaén (khi caàn)
Theâm:
- Keát hôïp ñieàu trò lieân tuïc vôùi 1 hoaëc nhieàu thuoác daõn
pheá quaûn taùc duïng keùo daøi (khi caàn).
- Phuïc hoài chöùc naêng hoâ haáp
Theâm: Keát hôïp trò lieäu corticosteroid
hít lieân tuïc neáu coù nhieàu ñôït caáp
130
Phác đồ điều trị COPD giai đoạn ổn định:
Keá hoaïch ñieàu trò caàn phaûi thieát keá cho töøng ngöôøi beänh tuøy theo khaû naêng söû
duïng thuoác cuûa ngöôøi beänh (thí duï: beänh nhaân coù bieát caùch söû duïng caùc cheá phaåm
daïng hít khoâng, dung naïp ñöôïc thuoác khoâng, beänh nhaân coù khaû naêng mua thuoác hay
ñöôïc baûo hieåm traû tieàn thuoác khoâng). Nhö vaäy seõ coù nhieàu phaùc ñoà ñieàu trò COPD.
Caùc phaùc ñoà caàn phaûi thieát keá theo trình töï öu tieân: theo hieäu quaû ñieàu trò, theo tieän
ích ñieàu trò, theo giaù chi phí ñieàu trò, theo khaû naêng cung caáp thuoác. Döïa treân khuyeán
caùo cuûa GOLD, chuùng ta coù theå coù caùc phaùc ñoà ñieàu trò theo töøng böôùc vôùi trình töï öu
tieân nhö treân.
Bảng 4: Phác đồ điều trị COPD theo giai đoạn và theo thứ tự thuốc ưu tiên chọn
lựa.
( Tất cả giai đoạn kèm theo tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ (thuốc lá), tiêm ngừa cúm)
Giai đoạn 1
Tình huống lâm sàng Thuốc sử dụng
Bệnh nhân chỉ khó thở khi
gắng sức nặng, chưa cần
dùng thuốc DPQ tác dụng
dài
Dùng dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần
1.a. Berodual MDI 2 hoặc Ventolin MDI nhát khi cần.
1.b. Salbutamol 2- 4mg khi cần.
Theâm: Trò lieäu oxy
keùo daøi neáu suy hoâ
haáp maïn tính.
Xem xeùt khaû naêng
phaãu thuaät
131
Giai đoạn 2
Tình huống lâm sàng Thuốc sử dụng
Nên dùng DPQ tác dụng kéo
dài khi tình trạng khó thở
phải dùng DPQ tác dụng
ngắn 3 – 4 lần/ ngày.
2.a. Spiriva 18 g hít 1 lần/ ngày
+ Berodual MDI 2 hoặc Ventolin (MDI) 2 nhát khi cần.
2.b. Ventolin CR 4mg uống 1- 2 lần/ngày, hoặc
Bambuterol 10 mg 1 v/ngày
+ Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin MDI khi cần.
2.c. Theophylline viên phóng thích chậm 200-400 mg x
2 lần/ngày (không quá 10 mg/kg/ngày)
+ Salbutamol 2 - 4mg uống khi cần.
Giai đoạn 3
Tình huống lâm sàng Thuốc sử dụng
- Xem xét dùng phối hợp các
thuốc DPQ tác dụng kéo dài
để làm giảm tình trạng khó
thở. Dùng 1, 2 hay 3 loại
DPQ tùy vào mức độ khó thở
của mỗi bệnh nhân và diễn
biến bệnh.
- Các trường hợp có đợt cấp
lặp đi lặp lại, hay có biểu
hiện tăng phản ứng phế quản
xem xét dùng corticoid hít
3.a. Titotropium 18 g hít 1 lần/ ngày
± Seretide 25/125 (MDI) 2 nhát x 2
Hay Symbicort 4.5/160 2 nhát x 2 lần/ngày
± Theophyllin viên phóng thích chậm 20-400mg x 2
lần/ngày
+ Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin (MDI) 2 nhát
khi cần.
3.b. Ventolin CR 4-8mg uống 1-2 lần/ngày, hoặc
Bambuterol 10 mg 1 v/ngày
±Theophyllin 200-400mg x2 lần/ngày
+ Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin MDI khi cần.
3.c. Theophyllin 200-400mg x2 lần/ngày
+ Salbutamol 2-4mg uống khi cần.
+ Prednisolone liều thấp nhất có hiệu quả khi có chỉ
định dùng corticoid.
Giai đoạn 4
Tình huống lâm sàng Thuốc sử dụng
-Mức độ khó thở tăng dần và xuất
hiện biến chứng
- Điều trị như bước 3
- Oxy trị liệu kéo dài tại nhà khi có chỉ định
- Điều trị các biến chứng nếu có: Tâm phế mạn,
đa hồng cầu.
Theo GOLD 2013
132
1: LABA/ICS or LABA
2: LABA + LAMA
1: LABA/ICS or LAMA
2: LAMA + LABA/ICS
or LABA/ICS + PDE4
or LAMA+ LABA
or LAMA+ PDE4
1: SAMA or SABA
2: LAMA or LABA
Or SAMA + SABA
1: LAMA or LABA
2: LAMA + LABA
c
1 < 40%
133
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các phế quản.
Nguyên nhân thường do virus, vi khuẩn hoặc cả virus – vi khuẩn. Bệnh thường tiến
triển lành tính.
II. CHẨN ĐOÁN:
Thể điển hình: Viêm phế quản cấp do virus.
1. Lâm sàng:
Thường gặp vào mùa đông . Tiến triển thường bắt đầu từ từ, khởi phát bằng viêm
họng đường hô hấp trên với sốt nhẹ, viêm mũi họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng)
có thể viêm mũi nước, viêm xoang, viêm Amydal, viêm tai giữa sau lan xuống khí
quản - phế quản.
- Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, ho khạc đàm, có thể
đàm dính máu.
- Tổn thương phế quản qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn khô:
+ Bệnh nhân thường có cảm giác rát bỏng sau xương ức, cảm giác này tăng lên khi
ho.
+ Ho khan, ho từng cơn dai dẵng, có thể khàn tiếng.
Triệu chứng toàn thân: thường sốt mức trung bình khoảng 380C. Nhức đầu,
mệt mỏi, biếng ăn, đau mỏi lưng, đau đầu, đau ngực có nguồn gốc do cơ và
những cơn ho liên tục.
- Khám phổi: lúc đầu bình thường, sau có thể nghe ran rít và ran ngáy.
Giai đoạn này kéo dài 3 - 4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt.
- Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết, khó thở nhẹ, ho
khạc đàm nhầy, đàm vàng mũ hoặc dính máu.
- Gõ không thấy vùng đục, nghe phổi có thể thấy ran ngáy, ran ẩm. Giai
đoạn này kéo dài 4 - 5 ngày và khoảng 10 ngày là khỏi.
134
- Một số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tuần (do tăng tính phản ứng
phế quản sau nhiễm khuẩn).
Trường hợp nặng:
Ngoài những triệu chứng trên còn thấy khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực tím tái,
nhịp thở nhanh trên 25 lần/phút ở người lớn.
2. Cận lâm sàng:
- X-quang phổi: Bình thường hoặc có thể thấy thành phế quản dầy.
- Xét nghiệm: Có thể thấy số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng tăng.
3. Các thể lâm sàng:
- Thể co thắt dạng hen phế quản
- Thể ho ra máu: Ho máu ít do phù nề, xung huyết niêm mạc phế quản.
4. Điều trị:
- Ở người lớn bình thường, đa số các trường hợp viêm phế quản cấp tự khỏi
không cần điều trị.
- Chủ yếu điều trị triệu chứng với nghỉ ngơi tại giường, cho đủ lượng nước uống,
các thuốc giảm đau, kháng viêm, không phải corticoid.
- Khi ho khan nhiều gây mất ngủ, có thể cho các thuốc giảm ho như:
++ Codein 15 - 30mg / 24giờ
++ Dextromethophan 10 – 20mg / 24giờ.
- Một đợt corticoid đường uống: Prednisolon 0.5mg/kg/ngày trong 5 – 7ngày.
- Trong trường hợp co thắt phế quản, có thể dùng các thuốc giản phế quản cường
ß2 đường hít như ventoline, Bicarnyl hoặc khí dung Ventoline 5mg x 2-4 nang
khí dung trong 24h hoặc Salbutamol 4mg uống ( 2- 4 viên/24h).
- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp ở người bình thường.
- Nếu ho kéo dài và khạc đàm mũ trên 7 ngày, cơ địa bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính hoặc có viêm mũi mủ, viêm Amydal, viêm tai giữa phối hợp thì sử dụng
thuốc:
Kháng sinh nhóm betalactam như:
Amoxicillin liều 2-3g/ 24h
135
Hoặc Macrolid như:
Azithomycine 0.5g uống 1 lần /ngày.
Clarythomycine 250- 500mgx 2lần/ ngày
Hoặc:
Spiramycine 1.5 – 3MUI x 3 lần/ ngày
Cephalexin 250 – 500mg/ 6h/1lần; Hoặc 500mg - 1g/ 12h/ 1lần. Không
quá 4g/ngày.
Kết hợp với thuốc long đàm: Acetyl Cystein 200mg x 3gói/ 24giờ.
Ngưng hút thuốc lá, thuốc lào.
Phòng bệnh:
- Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi trong – ngoài nhà,
môi trường ô nhiễm.
- Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm nhất là mùa lạnh.
Tài liệu tham khảo:
1. Hướng dẫn điều trị - Tập I – Bộ Y Tế (NXB Y học) – 2005. (Trang196-199).
2.TS Trần Văn Ngọc - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM – Năm 2009
(Trang 289-377).
136
DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH
DỰA TRÊN THÔNG TƯ 31/2011/TT-BYT
STT
STT
theo TT 31 Tên thuốc hay hoạt chất
Đường dùng, dạng
dùng TT hoạt
chất
TT
thuốc
1 2 3 4
I. THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT, CHỐNG VIÊM
KHÔNG STEROID, THUỐC ĐIỀU TRỊ GÚT VÀ
CÁC BỆNH XƯƠNG KHỚP
1.1.Thuốc giảm đau; thuốc hạ sốt; chống viêm không
steroid
1 27 28 Celecoxib Uống
2 29 30 Diclofenac Uống
3
30 31 DL-Lysin-Acetylsalicylat
(Acetylsalicylic acid)
Uống
4 31 33 Etodolac Uống
5 32 34 Etoricoxib Uống
6 39 42 Meloxicam Uống; Dùng ngoài
7 41 47 Nabumeton Uống
8 44 50 Paracetamol (acetaminophen) Uống
9 52 Paracetamol + codein phosphat Uống
10 45 57 Piroxicam Uống
11 48 60 Tramadol Uống
1.2. Thuốc điều trị gút
12 49 61 Allopurinol Uống
13 50 62 Benzbromaron Uống
14 51 63 Colchicin Uống
15 52 64 Probenecid Uống
1.3. Thuốc chống thoái hóa khớp
16 53 65 Diacerein Uống
17 55 67 Glucosamin Uống
18 56 68 Leflunomid Uống
1.4.Thuốc khác
19 57 69 Alendronat Uống
20
70 Alendronat natri +
cholecalciferol (Vitamin D3)
Uống
137
21
60 73 Cytidin-5-monophosphat
disodium + uridin Uống
II. THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG VÀ DÙNG TRONG
CÁC TRƯỜNG HỢP QUÁ MẪN
22 67 80 Alimemazin Uống
23 70 83 Cinnarizin Uống
24
71 84 Clorphenamin (hydrogen
maleat) Uống
25 72 85 Desloratadin Uống
26 76 89 Diphenhydramin Uống
27 77 90 Ebastin Uống
28 79 92 Fexofenadin Uống
29 83 96 Loratadin Uống
30 97 Loratadin + Pseudoephedrin Uống
31 100 Promethazin (hydroclorid) Uống
III. THUỐC CHỐNG CO GIẬT, CHỐNG ĐỘNG
KINH
32 120 137 Carbamazepin Uống
33 121 138 Gabapentin Uống
34 124 141 Phenobarbital Uống
35 125 142 Phenytoin Uống
36 126 143 Pregabalin Uống
37 127 144 Valproat magnesi Uống
38 145 Valproat natri Uống
39 146 Valproat natri + valproic acid Uống
40 128 147 Valproic acid Uống
41 129 148 Valpromid Uống
IV. THUỐC ĐIỀU TRỊ KÝ SINH TRÙNG, CHỐNG
NHIỄM KHUẨN
4.1.Thuốc trị giun, sán
42 130 149 Albendazol Uống
43 133 152 Mebendazol Uống
44 134 153 Metrifonat Uống
4.2.Chống nhiễm khuẩn
4.2.1.Thuốc nhóm beta-lactam
45 139 158 Amoxicilin Uống
46 159 Amoxicilin + acid clavulanic Uống
138
47 160 Amoxicilin + sulbactam Uống
48 162 Ampicilin + sulbactam Uống
49 143 165 Cefaclor Uống
50 144 166 Cefadroxil Uống
51 145 167 Cefalexin Uống
52 150 172 Cefdinir Uống
53 152 174 Cefetamet pivoxil Uống
54 153 175 Cefixim Uống
55 160 184 Cefpodoxim Uống
56 161 185 Cefradin Uống
57 164 188 Ceftibuten Uống
58 167 193 Cefuroxim Uống
4.2.2.Thuốc nhóm nitroimidazol
59 185 220 Metronidazol Uống
60 186 223 Secnidazol Uống
61 187 224 Tinidazol Uống
4.2.3.Thuốc nhóm macrolid
62 189 227 Azithromycin Uống
63 190 228 Clarithromycin Uống
64 194 233 Spiramycin Uống
4.2.4.Thuốc nhóm quinolon
65 196 236 Ciprofloxacin Uống
66 238 Levofloxacin Uống
67 241 Moxifloxacin Uống
68 200 242 Nalidixic acid Uống
69 201 243 Norfloxacin Uống
70 202 244 Ofloxacin Uống
71 203 245 Pefloxacin Uống
4.2.5.Thuốc nhóm sulfamid
72 210 254 Sulfasalazin Uống
4.3.Thuốc chống virut
73 226 270 Aciclovir Uống
74 227 271 Adefovir dipivoxil Uống
75 230 274 Entecavir Uống
76 234 278 Interferon (alpha)* Tiêm
77 235 279 Lamivudin Uống
78 238 282 Oseltamivir Uống
139
79 239 283 Peginterferon* Tiêm
80 240 284 Ribavirin Uống
81 244 288 Tenofovir (TDF) Uống
4.4. Thuốc điều trị bệnh do amip
82 185 313 Metronidazol Uống
4.5. Thuốc chống nấm
83 254 298 Fluconazol Uống
84 256 300 Griseofulvin Uống
85 257 301 Itraconazol Uống
86 258 302 Ketoconazol Uống
87 260 304 Nystatin Uống
V. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU NỬA ĐẦU, CHÓNG
MẶT
88 282 342 Dihydro ergotamin mesylat Uống
89 284 344 Ergotamin (tartrat) Uống
90 285 345 Flunarizin Uống
VI. THUỐC CHỐNG PARKINSON
91 360 421 Entacapon Uống
92 361 422 Levodopa + carbidopa Uống
93 423 Levodopa + benserazid Uống
94 363 425 Pramipexol Uống
95 364 426 Tolcapon Uống
96 365 427 Topiramat Uống
97 366 428 Trihexyphenidyl (hydroclorid) Uống
VII. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
98 352 412 Alfuzosin Uống
VIII. THUỐC TÁC DỤNG ĐỐI VỚI MÁU
8.1.Thuốc chống thiếu máu
99 368 432 Sắt fumarat Uống
100 433 Sắt fumarat + acid folic Uống
101 441 Sắt sulfat (hay oxalat) Uống
102 442 Sắt sulfat + folic acid Uống
103
443 Sắt sulfat + folic acid + kẽm
sulfat
Uống
104
444 Sắt sulfat + vitamin B1+
vitamin B6+ vitamin B12
Uống
140
8.2. Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu
105 370 446 Acenocoumarol Uống
106 374 450 Cilostazol Uống
8.3.Thuốc khác
107 399 478 Deferasirox Uống
108 400 479 Deferipron Uống
109 401 480 Erythropoietin Tiêm
IX. THUỐC TIM MẠCH
9.1.Thuốc chống đau thắt ngực
110 404 484 Atenolol Uống
111 405 485 Diltiazem Uống
112 406 486 Glyceryl trinitrat
(Nitroglycerin)
Uống
113
114
407 487 Isosorbid (dinitrat hoặc
mononitrat)
Uống
115 408 488 Nicorandil Uống
116 409 489 Trimetazidin Uống
9.2. Thuốc chống loạn nhịp
117 410 490 Adenosin triphosphat Uống
118 411 491 Amiodaron (hydroclorid) Uống
119 415 495 Ivabradin Uống
120 418 499 Propranolol (hydroclorid) Uống
121 419 500 Sotalol Uống
122 420 501 Verapamil (hydrochlorid) Uống
9.3.Thuốc điều trị tăng huyết áp
123 421 502 Acebutolol Uống
124 422 503 Amlodipin Uống
125 423 504 Benazepril hydroclorid Uống
126 424 505 Bisoprolol Uống
127 506 Bisoprolol + hydroclorothiazid Uống
128 425 507 Candesartan Uống
129 426 508 Captopril Uống
130 427 509 Carvedilol Uống
131 428 510 Cilnidipin Uống
132 429 511 Clonidin Uống
133 431 513 Doxazosin Uống
141
134 432 514 Enalapril Uống
135 433 515 Felodipin Uống
136 434 516 Hydralazin Uống
137 435 517 Imidapril Uống
138 436 518 Indapamid Uống
139 437 519 Irbesartan Uống
140 520 Irbesartan + hydroclorothiazid Uống
141 438 521 Labetalol Uống
142 439 522 Lacidipin Uống
143 440 523 Lercanidipin (hydroclorid) Uống
144 441 524 Lisinopril Uống
145 442 525 Losartan Uống
146 526 Losartan + hydroclorothiazid Uống
147 443 527 Methyldopa Uống
148 444 528 Metoprolol Uống
149 445 529 Moxonidin Uống
150 446 530 Nebivolol Uống
151 447 531 Nicardipin Uống
152 448 532 Nifedipin Uống
153 450 534 Perindopril Uống
154 535 Perindopril + amlodipin Uống
155 536 Perindopril + indapamid Uống
156 451 537 Quinapril Uống
157 452 538 Ramipril Uống
158 453 539 Rilmenidin Uống
159 454 540 Telmisartan Uống
160
541 Telmisartan +
hydroclorothiazid Uống
161 455 542 Valsartan Uống
162 543 Valsartan + hydroclorothiazid Uống
9.4.Thuốc điều trị suy tim
163 458 547 Carvedilol Uống
164 459 548 Digoxin Uống
9.5.Thuốc chống huyết khối
165 464 555 Acenocoumarol Uống
166 556 Acetylsalicylic acid Uống
167 466 558 Clopidogrel Uống
142
168
560 Dipyridamol + acetylsalicylic
acid Uống
9.6. Thuốc hạ lipid máu
169 473 566 Atorvastatin Uống
170 474 567 Bezafibrat Uống
171 475 568 Ciprofibrat Uống
172 476 569 Fenofibrat Uống
173 477 570 Fluvastatin Uống
174 478 571 Gemfibrozil Uống
175 479 572 Lovastatin Uống
176 480 573 Pravastatin Uống
177 481 574 Rosuvastatin Uống
178 482 575 Simvastatin Uống
9.7.Thuốc khác
179 483 576 Buflomedil (hydroclorid) Uống
180 486 579 Citicolin Uống
181 489 582 Ginkgo biloba Uống
182 492 587 Nimodipin Uống
183 495 590 Piracetam Uống
184 500 596 Vinpocetin Uống
X. THUỐC LỢI TIỂU
185 575 687 Furosemid Uống
186 576 688 Hydroclorothiazid Uống
187 578 690 Spironolacton Uống
XI. THUỐC ĐƯỜNG TIÊU HÓA
11.1.Thuốc kháng acid và các thuốc chống loét khác
tác dụng trên đường tiêu hóa
188 580 692 Aluminum phosphat Uống
189
581 693 Atapulgit hoạt hóa + hỗn hợp
magnesi carbonat-nhôm
hydroxid Uống
190 585 697 Famotidin Uống
191 587 699 Lanzoprazol Uống
192
588 700 Magnesi carbonat + nhôm
hydroxit + atropin sulfat + calci
alumina carbonat Uống
193
701 Magnesi hydroxid + nhôm
hydroxid Uống
143
194
702 Magnesi hydroxid + nhôm
hydroxid + simethicon Uống
195
703 Magnesi trisilicat + nhôm
hydroxyd Uống
196 590 707 Nizatidin Uống
197 591 708 Omeprazol Uống
198 592 709 Esomeprazol Uống
199 593 710 Pantoprazol Uống
200 594 711 Rabeprazol Uống
201 595 712 Ranitidin Uống
202 596 714 Rebamipid Uống
203 713 Ranitidin + bismuth + sucralfat Uống
204 597 715 Sucralfat Uống
205 595 712 Ranitidin Uống
11.2.Thuốc chống nôn
206 600 718 Dimenhydrinat Uống
207 601 719 Domperidon Uống
208 603 721 Metoclopramid Uống
11.3.Thuốc chống co thắt
209 606 724 Alverin (citrat) Uống
210 725 Alverin (citrat) + simethicon Uống
211 610 730 Hyoscin butylbromid Uống
212 611 731 Mebeverin hydroclorid Uống
213 613 733 Papaverin hydroclorid Uống
11.4. Thuốc tẩy, nhuận tràng
214 617 737 Bisacodyl Uống
215 622 743 Lactulose Uống
216
624 745 Macrogol (polyetylen glycol
hoặc polyoxyethylen glycol) Uống
217
746
Macrogol (Polyetylen glycol) +
natri sulfat + natri bicarbonat +
natri clorid + kali clorid
Uống
11.5.Thuốc điều trị tiêu chảy
218
628 752 Atapulgit mormoiron đã hoạt
hóa Uống
219 629 753 Bacillus subtilis Uống
220 754 Bacillus claussii Uống
144
221 631 756 Dioctahedral smectit Uống
222 632 757 Diosmectit Uống
223 635 761 Lactobacillus acidophilus Uống
224 636 762 Loperamid Uống
225 639 767 Racecadotril Uống
226 640 768 Saccharomyces boulardii Uống
11.6.Thuốc điều trị trĩ
227
641
770
Cao ginkgo biloba +
heptaminol clohydrat +
troxerutin Uống
228 642 771 Diosmin Uống
229 772 Diosmin + hesperidin Uống
11.7.Thuốc khác
230 645 776 Arginin Uống
231 777 Arginin citrat Uống
232 778 Arginin hydroclorid Uống
233 646 779 Biphenyl dimethyl dicarboxylat Uống
234 651 784 L-Ornithin - L- aspartat Uống
235 654 787 Pancreatin Uống
236 655 788 Phospholipid đậu nành Uống
237 656 789 Simethicon Uống
238 790 Simethicon + phloroglucinol Uống
239 657 791 Silymarin Uống
240 660 794 Trimebutin maleat Uống
241 662 796 Ursodeoxycholic acid Uống
XII. HOCMON VÀ CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO
HỆ THỐNG NỘI TIẾT
12.1. Hocmon thượng thận và những chất tổng hợp
thay thế
242 666 802 Budesonid Dạng hít
243 803 Budesonid/formoterol Dạng hít
244 676 818 Methyl prednisolon Uống
245 819 Prednisolon acetat Uống
246
820 Prednisolon
metasulfobenzoat natri Uống
247 677 821 Prednison Uống
145
12.2. Insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết
248 697 843 Acarbose Uống
249 698 844 Clorpropamid Uống
250 699 845 Glibenclamid Uống
251 700 846 Gliclazid Uống
252 701 847 Glimepirid Uống
253 702 848 Glipizid Uống
254 703 849 Insulin tác dụng trung bình (I) Tiêm
255 850 Insulin tác dụng ngắn (S) Tiêm
256 851 Insulin trộn (M) Tiêm
257 852 Insulin chậm Tiêm
258 853 Insulin tác dụng kéo dài (L) Tiêm
259 704 854 Metformin Uống
260 855 Metformin + glibenclamid Uống
261 705 856 Pioglitazon Uống
262 706 857 Repaglinid Uống
263 707 858 Voglibose Uống
12.3.Hocmon tuyến giáp, cận giáp và thuốc kháng giáp
trạng tổng hợp
264 708 859 Benzylthiouracil Uống
265 709 861 Carbimazol Uống
266 710 862 Levothyroxin (muối natri) Uống
267 711 863 Propylthiouracil (PTU) Uống
268 712 864 Thiamazol Uống
12.4. Thuốc điều trị đái tháo nhạt
269 714 866 Desmopressin Uống
270 716 868 Vasopressin Uống
XIII. THUỐC GIÃN CƠ VÀ ỨC CHẾ
CHOLINESTERASE
271 724 876 Eperison Uống
272 726 878 Mephenesin Uống
273 880 Neostigmin bromid Uống
274 730 883 Pyridostigmin bromid Uống
275 733 886 Tizanidin hydroclorid Uống
146
276 734 887 Tetrazepam Uống
277 736 889 Tolperison Uống
XIV. THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN TÂM THẦN
14.1.Thuốc an thần
278 816 1000 Diazepam Uống
279 817 1002 Etifoxin chlohydrat Uống
280 818 1003 Hydroxyzin Uống
281 819 1004 Lorazepam Uống
282 821 1006 Rotundin Uống
14.2.Thuốc gây ngủ
283 822 1007 Zolpidem Uống
284 823 1008 Zopiclon Uống
14.3.Thuốc chống rối loạn tâm thần
285 824 1009 Amisulprid Uống
286 826 1011 Clorpromazin (hydroclorid) Uống
287 832 1017 Levosulpirid Uống
288 835 1020 Paroxetin Uống
289 836 1021 Prazepam Uống
290 839 1024 Sulpirid Uống
14.4.Thuốc chống trầm cảm
291 844 1029 Amitriptylin (hydroclorid) Uống
292 845 1030 Clomipramin Uống
293 846 1031 Fluoxetin Uống
XV. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐƯỜNG HÔ HẤP
15.1. Thuốc chữa hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính
294 853 1038 Bambuterol Uống
295 1039 Budesonid Dạng hít
296 Budesonid + formoterol Dạng hít
297 854 1042 Fenoterol + ipratropium Thuốc xịt mũi, họng
298 Dạng khí dung
299 855 1043 Formoterol fumarat Khí dung; nang
300 856 1044 Ipratropium Khí dung, uống
147
301 1046 Salbutamol (sulfat) Uống
302 1047 Salbutamol + ipratropium Khí dung
303
858 1048 Salmeterol
+ fluticason propionat
Khí dung; Dạng hít; bột
hít
304 859 1049 Terbutalin Uống; Khí dung
305
1050 Terbutalin sulfat
+ guaiphenesin Uống
306 860 1051 Theophylin Uống
307
Uống (viên giải phóng
chậm)
308 861 1052 Tiotropium Uống, khí dung
15.2. Thuốc chữa ho
309 1053 Alimemazin Uống
310 862 1054 Ambroxol Uống
311 863 1055 Bromhexin (hydroclorid) Uống
312 864 1056 Carbocistein Uống
313
865 1057 Codein camphosulphonat
+ sulfoguaiacol + cao mềm
Grindelia
314 1058 Codein + terpin hydrat Uống
315 866 1059 Dextromethorphan Uống
316 1063 N-acetylcystein Uống
15.3. Thuốc khác
317 785 963 Betahistin Uống
318
788 966 Fluticason propionat Dùng ngoài; khí dung,
phun mù, dạng xịt ,
dạng hít
XVI. DUNG DỊCH ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN
GIẢI, CÂN BẰNG ACID-BASE VÀ CÁC DUNG
DỊCH TIÊM TRUYỀN KHÁC
319 875 1072 Kali clorid Uống
320
1073 Kali glutamat
+ magnesi glutamat Uống
321
876 1074 Magnesi aspartat
+kali aspartat Uống
148
322
1075 Natri clorid + kali clorid
+ natri citrat + natri bicarbonat
+ glucose (Oresol) Uống
323
1076 Natri clorid + kali clorid
+ natri citrat + glucose khan Uống
XVII.KHOÁNG CHẤT VÀ VITAMIN
324
884 1094 Calci + vitamin D3 + kẽm
+ đồng + magnesi Uống
325 1095 Calci acetat Uống
326 1097 Calci carbonat Uống
327
1098 Calci carbonat
+ calci gluconolactat Uống
328
1099 Calci carbonat + vitamin D3 Uống
329 1102 Calci folinat Uống
330 1103 Calci lactat Uống
331
1108 Calci glucoheptonat
+ Vitamin D3
332 1110 Calci gluconolactat Uống
333 885 1113 Calcitriol Uống
334 886 1114 Mecobalamin Uống
335 889 1120 Tricalcium phosphat Uống
336 891 1123 Vitamin B1 Uống
337 1124 Vitamin B1 + B6 + B12 Uống
338 1125 Vitamin B1 + B6 + B12 + Sắt Uống
339 1126 Vitamin B1 + B6 + C + PP Uống
340 894 1129 Vitamin B5 Uống
341 895 1130 Vitamin B6 Uống
342 1131 Vitamin B6 + magnesi (lactat) Uống
343 1132 Vitamin B12 Uống
344 896 1137 Vitamin C + rutine Uống
345 898 1140 Vitamin E Uống
346 900 1143 Vitamin PP Uống