L’infertilità femminileEpidemiologia e diagnosi
Marco Buttarelli
Infertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015
Infertility is estimated to affect as many as
186 million people worldwide
M.C. Inhorn and P. Patrizio – Hum Reprod Update 2015
Infertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015
8 – 12%
reproductive-aged couples
Reaching ≈ 30% in some populations
Omelet W. Et al – Hum Reprod Update 2008
Boivin J. Et al. Hum Repr 2007
Nachtingal RD et al. Fert Steril 2007
Mascarenhas MN et al. PloS Med 2012
Infertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015
Mascarenhas MN et al. PloS Med 2012
South Asia
Sub-Saharan Africa
Midde East
North Africa
Central and Eastern Europe
Central Asia
Are considered
high infertility prevalence regions
Adjusted total fertility rate (TFR) for European countries
The ESHRE Capri Workshop Group Hum. Reprod. Update 2010;16:590-602
© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]
(Lutz et al., 2008)
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∼ 15% delle coppie svizzere
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La mancata insorgenza di gravidanze viene sistematicamentesuddivisa in:
- sterilità primaria: non si è mai verificato un concepimento;
- sterilità secondaria: incapacità di procreare dopo uno o piùconcepimenti.
Per infertilità e/o ipofertilità si definisce la riduzione dellacapacità fecondante dell’individuo – l’incapacità di condurre unagravidanza fino ad un epoca di vitalità del feto
Si definisce sterilità l’assenza diconcepimento dopo un anno di rapporti nonprotetti.
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Infertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015
Infertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015
TEMPO DI RICERCA PROLE
(Collins, Fertility Sterility, 1989)
fertilità umana bassa
(25% possibilità di concepimento per ciclo)
dopo 1 anno il 95% delle coppie concepisce
se sterilità > 3 aa � minori possibilità di concepimento
(% di gravidanze attese si riduce del 2% per ogni mese).
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FREQUENZA DEI RAPPORTI SESSUALI
(ideale rapporti a giorni alterni)
Fattori che influenzano la fertilità
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PRECEDENTE CONTRACCEZIONE
IUD rappresenta fattore di rischio per PID
Fattori che influenzano la fertilità
IUD and upper-genital-tract infection
Observational studies: increased risk of salpingitis or tubal infertility
BIASES:
Inappropriate comparison group (COC users)
Systematic overdiagnosis of salpingitisamong IUD users
Inability to control for confounding factors(eg: n° sexual partners)
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Women at low risk for STD are at low risk for PIDs when using IUDs
Observational studies…
Lee NC et al. Obstet Gynecol 1988 (US)
RR 1.2 (95% CI=0.7-1.9) currently married women
RR 1.0 (95% CI=0.4-2.4) currently cohabitantig women with only one recentpartner (vs nonusers)
Buchan H. et al. Br J Obstet Gynecol 1990 (UK)
RR 1.8 (95% CI=0.8-4.0) married women older han 25 yrs
Copper IUD users vs users of nonhormonal methods
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Intrauterine Contraceptives (IUDs) Are Not Associated With an Increased Risk for Pelvic Inflammatory Disease
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 2 3 4 5 6 87
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3
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Month (First Year)Month (First Year)Month (First Year)Month (First Year) YearYearYearYear
Time Since IUD InsertionTime Since IUD InsertionTime Since IUD InsertionTime Since IUD Insertion
Farley TM, et al. Lancet. 1992; 339:785-788;
Toivonen J. Obstet Gynecol. 1991;77:261-264;
Sivin I. Contraception. 1991;44:473-480.
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Obstet Gynecol 2006, 108:225-234
Antibiotic Prophylaxis
for Gynecologic Procedures
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PREGRESSA CHIRURGIA PELVICA
Fattori che influenzano la fertilità
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Endometriosi:epidemiologia
Maggiore prevalenza di endometriosi in donne
infertili (>50%) vs popolazione generale (5-10%).
D’Hooghe et al.
Semin Reprod Med, 2003Evidente associazione tra infertilità ed endometrio si
L’’’’endometriosi colpisce circa il 10% delle
donne in età fertile. Jenkins et al., Obstet Gynec 1986
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Endometriosi e Infertilità: patogenesi
Endometriosi minima/lieve1-Alterazione qualità ovocitaria :
- riduzione della riserva ovarica
- aumento apoptosi cellule della granulosa
- alterazione del fluido follicolare Toya et al.; Fertil Steril 20002-Ridotta fertilizzazione :
- alterazione nella reazione acrosomiale e inibizione
del legame tra spermatozoo e ovocita
- ridotta motilità degli spermatozoi Wardle et al.; Lancet 1985
3- Fattori infiammatori nel fluido peritoneale :
- embriotossicità
- mancata fertilizzazione Oral et al.; Fertil Steril 1999
4- Alterazioni nell ’’’’impianto embrionario :
- riduzione di Integrina αvβ3 e LIF
(Leukemia Inhibitory Factor)
- ridotta espressione dei geni homeobox
essenziali per l’impianto embrionario
(HOX-A10; HOX-A11). Taylor et al. ; Hum Reprod 1999
Endometriosi Moderata/severa
1 - Distorsione/ostruzione tubarica
2 - Ridotta motilità tubarica e captazione ovocitaria
3 - Alterazione della espressione genica dei recettori
Estrogenici e progestinici della granulosa
Mahutte et al.; J Rep Imm 2002
Karita M. et al. Fert Steril 2011
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FUMO DI SIGARETTA
TOSSICI AMBIENTALI (Pb, Hg)
ESERCIZIO FISICO, DIETA, VARIAZIONI DEL PESO
CORPOREO
Fattori che influenzano la fertilità
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Women with BMI > 30 have longer time to
pregnancy than women who have a BMI
between 20 and 25
Overweight (BMI 25-29,9 Kg/m2)and obese (BMI≥ 30
kg/m2) Women have reduced chances of spontaneous
conception and lower success rate with fertility
treatment.
Mutsaerts MA et al.; Hum Reprod 2012
Gesink Law et al. Hum reprod 2007
Maheshwari et al. Hum reprod update 2007
Ramlau-Hansen et al. Hum reprod 2007
Van der Steeg et al. Hum Reprod 2008
Bellver et al. Fert Steril 2010
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After losing an average of 10.2 kg
90%
of obese previously anovulatory women began
ovulating
Clark AM et al. Hum Reprod 1998
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Dopo i 35 anni
significativa ed irreversibile riduzione della capacitàriproduttiva
60% di ovociti anomali a 36 aa
90% di ovociti anomali a 40 aa
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Probabilità di concepimento
mensile:
� 20 aa : 30%
� 30 aa : 25%
� 35 aa : 20%
� 40 aa : 10%
Tasso di sterilità in rapporto all’età:
� 20 - 25 aa : 7%
� 25 - 29 aa : 8.9%
� 30 - 34 aa : 14.6 %
� 35 - 39 aa : 21.9 %
� 40 - 44 aa : 28.7 %
Fattore età
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Incidenza dell’infertilità di coppia in rapporto all’età
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Proiezione delle coppie sterili in relazione all’età della donna
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According to the Human Fertilisation and Embryology
Authority about one in seven women (15% or 6174
women) seeking fertility treatment was aged between 40
and 45 in 2006, compared with less than one in 10 (9.2%
or 596 women) in 1991.
More women over 40 seek fertility treatment
2007 Jun 9; 334(7605): 1187
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Infertilità: eziopatogenesi
(Collins, Human Reproduction Update, 2004)
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∼ 10% infertilità di coppiaInfertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015
Infertilità femminile
�Fattore tubarico:
� occlusione in esiti di salpingiti; atresia del padiglione/ampolla, conglutinazione fimbriale
� aderenze peritoneali in esiti di processi infiammatori, endometriosici, chirurgia
� ostilità dell' ambiente peritoneale (endometriosi)
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Infertilità femminile
�Fattore ovulatorio/endocrinologico:
� Anovularietà (PCOs, iperandrogenismi, iperprolattinemia)
� Insufficienza luteale
�
�Disfunzioni dell’asse ipotalamo-ipofisario
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Classificazione anovularietà
(OMS)
3 classi in base al tipo di disfunzione e al livello
plasmatico delle gonadotropine:
�Classe I: anovulazione ipogonadotropa
�Classe II: anovulazione normogonadotropa
�Classe III: anovulazione ipergonadotropa
�Anovulazione associata a iperprolattinemia
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1. Oligomenorrhea or amenorrhea
2. Diagnosis of polycistic ovaries on ultrasound
3. Hyperandrogenemia
Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2003 Criteria), confirmed in Thessaloniki and Amsterdam
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1. Hyperandrogenism (hirsutismand/or hyperandrogenemia).
2. Ovarian dysfunction (oligo/anovulation and/or polycisticovaries).
3. Exclusion of other androgens excess or related disorders.
6% -10% based on the U.S. National Institutes of Health (NIH) criteria
15% based on the Rotterdam criteria
5–10% of women of reproductive age
6 -9 % reports from the United States, the United Kingdom, Spain, Greece, Australia, and Mexico
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GnRH pulse freq
LH pulse freq pulse amplitude bioactivity
FSH pulse freq
Ovarian hyperandrogenism
Hyperinsulinemia
Paracrine disregulation of growth factors
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�Fattore cervicale/uterino:
� anomalie anatomiche e scarsità o assenza del muco cervicale in esiti di DTC, biopsie, cerviciti
�
�
� aderenze intrauterine, polipi, miomi sottomucosi,malformazioni
�15 % delle coppie
�Anomalie del processo di fertilizzazione per alterata interazione tra gameti
�Anomalie dell’ impianto per la presenza di anticorpianti-embrione
�Anomalie della funzionalità tubarica
�Diagnosi di esclusione in coppie con sterilità > 3 aa; 60% di coppie con sterilità inspiegata < 3 aa avrà un
concepimento spontaneo nei successivi 3 aa.
(Simon e Langer, Assist. Reprod. ,1993)
Infertilità inspiegata
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- Fattore ovulatorio
- Dosaggi basali di FSH, LH, 17beta-E2, PRL,TSH
- Dosaggi seriati progesterone in 2° fase (21°-24° gg)
Conta dei follicoli antrali (AFC); AMH
Monitoraggio ecografico follicolare
(ciclo spontaneo)
Clearplan stick urinari per timing ovulazione
Dosaggio progesterone (> 8 ng/ml) a 8 gg da stick
positivo
Fattore tubarico
Isterosalpingografia
Isterosonosalpingografia
Ab anti Chlamydia
Laparoscopia
diagnostica
Fattore uterino
Ecografia
Isterosalpingografia
Isterosonosalpingografia
(cavità)
Isteroscopia
Si deve passare da una valutazione diagnostica
prognosticaprognosticaprognosticaprognostica
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