8 Abril 2003Clase N°4

FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL

Las fracturas extendidas del tercio medio facial se dividen en: LE FORT I LE FORT II LE FORT III

Esta nominación la hizo un profesor francés en 1901, para hacer un estudio con cadáveres de las fracturas más frecuentes que se producían. Lanzaba cráneos desde un segundo piso y publico las fracturas extendidas del tercio medio facial osea cuando los rasgos de fractura comprometen el tercio medio facial en una extensión amplia. Este tipo de fracturas se producen generalmente por agentes vulnerantes de alto impacto y de alta energía. La mayoría de estos pacientes, son pacientes politraumatizados, con gran compromiso del estado general (con compromiso de diferentes zonas del organismo como tórax, abdomen o extremidades) y neuroquirurgico.Existe una relación íntima del tercio medio facial (TMF) con la base de cráneo, encéfalo y con los órganos de los sentidos. La más grave es la LEFORT III, luego la II y por último la I.

FRACTURAS LEFORT III O DISYUNCION CRANEOFACIAL

Se han catalogado como fracturas de la base del cráneo, porque se producen en la parte alta, en la unión de la cara con la base del cráneo (en todos los sentidos del espacio anterior, sagital y transversal.)

Es la más alta, si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomáticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal vamos a tener lo que se llama una disyunción craneofacial, esto es la separación del tercio medio de la base del cráneo. Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una dirección, son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesión mayor, por lo tanto al pegarse libera la energía antes que pase al encéfalo.

RASGOS DE FRACTURA

Normalmente esas fracturas se producen por un impacto frontal de gran intensidad, donde el rasgo de fractura se inicia a nivel de la unión frontonasal ; el rasgo va hacia medial en forma bilateral comprometiendo ambas paredes mediales orbitarias , que esta formado por:- Apófisis ascendente del maxilar superior- Hueso lagrimal(ungís) que tendrá una repercusión en el aparato lagrimal o en el lugar donde se insertan los cantos internos.

De ahí continúa hacia atrás y compromete a las masas laterales de etmoides, rompiéndolas y teniendo un paso directo a la base del cráneo y termina en el vértice orbitario en la hendidura esfenoidal y aquí el rasgo se divide en 2:

1.- Un rasgo interno: desde la hendidura esfenoidal va hacia abajo y adentro y fractura el tabique nasal ( produciendo movilidad) y todo lo que esta a su paso, hasta llegar a ambas apófisis pterigoides bilateral.

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2.- Un rasgo externo: va hacia fuera y fractura la pared lateral de la orbita, donde esta el ala mayor del esfenoides, cara orbitaria del hueso malar y finalmente llega a la sutura frontomalar que es una zona de menor resistencia y de ahí se va hacia atrás hacia la tuberosidad, fracturándola y también fractura al mismo tiempo el arco cigomatico y termina en las apófisis pterigoides.Estas fracturas no siempre se presentan con la fractura del arco cigomatico, pero cuando lo hace en forma bilateral se produce la disyunción cráneo facial.

CARACTERÍSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT III

1- Edema y equimosis periorbitaria bilateral: hay que pensar que la mayoría de las veces esto es por un golpe frontal, el impacto de un choque hace que la cabeza y la cara rebote contra el parabrisas y el manubrio, entonces hace que los golpes normalmente sean frontonasales.

2- Epifora: lagrimeo constante por alteración del vaciamiento de las lagrimas en su conducto.

3- Telecanto Traumático: Se afectan la pared medial de la orbita y puede afectar también la inserción de los cantos internos. (igual que en las fracturas orbitarias y fx NOE.)

4- Rinodeformación: La mayoría de las veces se fracturan los huesos propios a nivel frontonasal y se produce una alteración del apéndice nasal porque hay una afección del tabique nasal.

5- Aplanamiento del tercio medio facial (cara de plato) por las acción del agente vulnerante que produce un aplanamiento de los huesos. También por el deslizamiento hacia atrás del tercio medio por la inclinación con respecto a la base del cráneo y otro factor que influye es la acción de los pterigoideos (especialmente de los laterales)

6- Movimiento en block del tercio medio facial (sp): Por el impacto frontal, o sea el agente vulnerante por la inclinación que tiene el tercio medio facial con la base del cráneo que es en 45° y por la única acción que se dice de la musculatura masticadora con la fractura del tercio medio facial, acción de los pterigoideos laterales y el pterigoideo interno, se va a producir un desplazamiento mayor o menor de todo este tercio medio en block hacia atrás siguiendo esta dirección en 45°, y el paciente presentará una cara típica que se dice la cara de plato, lo que va a producir una falsa progenie mandibular un mayor desarrollo de la mandíbula, pero cuando veamos fractura de arco cigomático bilateral tendremos disyunción cráneofacial pesquisaremos una movilidad en block del tercio medio facial.

Movilidad del tercio medio facial: Una manera de pesquizar la movilidad es dibujar una línea vertical y 3 horizontales en el puente nasal, luego palpar con el dedo indice la pared palatina, se hace presión hacia arriba y en la zona del puente nasal las líneas horizontales se juntan y se evidencia el movimiento.

7- Rinorraquia, epistaxis: hay una gran e íntima relación a nivel de las celdillas etmoidales, a nivel de los senos esfenoidales etc. donde se puede producir una brecha osteomeningea y tendremos rinorraquia.

8- Hipoestesia nervio suborbitario bilateral: Porque el rasgo de fx va por el piso de la orbita y bajo esta, transcurre el nervio suborbitario.

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9- Escalones óseos Frontonasal, Frontomalar y cigomático: si nosotros palpamos estas regiones y la unión del hueso con la base del cráneo, encontramos estos escalones, el paciente esta consciente por lo tanto al palpar va haber dolor en la zona.

10- Mordida abierta anterior: Si nosotros le abrimos la boca a nuestro paciente tendremos una mordida abierta anterior, resultado del desplazamiento en block del tercio medio facial que se va hacia atrás, entonces van a tocar los molares. Esta mordida abierta anterior no es esqueletal, ni congenita generalmente es producida por el trauma.

11- Tope molar posterior bilateral

12-Signo de GUERIN: Al fracturarse la apofisis pterigoides se pesquiza con este signo. Con el dedo índice palpamos por la parte palatina del reborde y llegamos a los pilares amigdalianos y en la zona retropalatina donde termina el paladar blando hacemos presión y el paciente relata dolor. Este signo se produce en las lefort I,II,III.

13-Equimosis palatina posterior: muchas veces por la gravedad sale sangre por las apófisis pterigoides hacia abajo, lo que produce la equimosis palatina posterior.

14-Síndrome Hendidura Esfenoidal: Es uno de los signos más graves que puede producir la fractura LEFORT III, que al comprometer esta hendidura esfenoidal va a alterar de manera importante los elementos anatómicos que se alojan ahí, arteria y vena oftálmica, II y IV par craneal, ramos simpáticos y parasimpáticos especialmente los ciliares y los que dan la inervación a la pupila.. Es lo mas grave por que el paciente puede quedar ciego y hay poco tiempo para actuar.

Tendremos:1- Oftalmoplegia: Alteración de la motilidad del globo ocular, están alterados todos los

nervios que dan la motricidad a los músculos extrínsicos del ojo. Hay un daño en los pares:

III: por alteración de este par craneal tendremos una ptosis palpebral: caída del párpado superior, inerva los músculos extrínsicos del ojo: recto sup. , inf.,y medial.IV : inerva el recto lateral.VI Anestesia periorbitaria tanto superior como inferior, por alteración de los nervios palpebrales y el III par.

2- Iridoplegia: Donde la pupila permanece fija (paralisis del iris)Vamos a tener una abolición del reflejo fotomotor por alteración de las fibras ciliares de las fibras parasimpáticas que van a establecer la inervación a nivel de la pupila

3- Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftálmica, esta sintomatología es grave y puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego.

4- Exoftalmo: Esta hemorragia llevará el globo hacia delante.

Tratamiento actual:

Tratar a estos pacientes en las fases iniciales con altas dosis de corticoides, antes de la primera cirugía, para conservar el nervio óptico. La gran tracción que se esta

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produciendo en el nervio óptico podría producir un daño neuronal irreversible, por lo tanto hay que actuar.Estos pacientes generalmente tienen alteración parcial de la conciencia, normalmente estos pacientes cuando están intubados los tienen bajo barbitúricos, lo que se llama un coma barbitúrico, que es el mejor estado para preservar la condición cerebral.

Elementos de Diagnóstico:

1- Clínica: es lo básico, cuando aparecen todos los signos y síntomas nos podemos ayudar con imágenes Radiográficas.

2- Indicación Radiográfica: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANNER), porque estos pacientes generalmente están intubados es difícil un buen estudio radiológico además por el conglomerado óseo que afectan es difícil ver como están los rasgos de fractura, por lo tanto lo convencional no es la indicación radiológica.Se puede pedir Rx posteroanterior o Rx lateralesRadiografía de perfil: El paciente no puede morder bien, se produce mordida abierta anterior por tope posterior.

Síndrome Batach: Equimosis en mastoides por fractura en base de cráneo.RESUMEN: Fractura grave que compromete la base del cráneo, se puede comprometer el

encéfalo y puede afectar la visión. Posee signos y síntomas importantes, que se repetirán en la fractura Lefort II y en la

fractura cigomatica. Signo patognomónico: Síndrome de hendidura esfenoidal. A la palpación tendremos escalones frontomalares y frontonasales bilaterales Fascies plana, cara de plato.

FRACTURA LEFOR II O PIRAMIDAL

Es una fractura lefort III pero más anterior, es un poco menos grave. El rasgo de fractura tiene forma de pirámide.Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unión frontonasal, pared medial de la órbita, afectando al ungis, apofisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en:1.- Un rasgo interno: que también fractura el tabique nasal.2.- Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la órbita y baja por el surco nasogeniano bordeando el agujero suborbitario siguiendo la línea de menor resistencia que es la unión del maxilar con el malar y luego se dirige hacia atrás bordeando la tuberosidad y termina en la apofisis pterigoides en forma bilateral.

Aquí muchas veces el paciente está inconsciente, el paciente esta hospitalizado, pero de todas maneras el paciente tiene menos alteración de la conciencia estadísticamente.

CARACTERÍSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT II

1- Edema y equimosis periorbitaria bilateral: En todas las lefort III y II, además de las fracturas orbitarias y las nasoetmoidales.

2- Aplanamiento facial del tercio medio: en menor cuantía (se reduce a la región nasal)3- Telecanto traumático – rinodeformación 4- Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo mas grave ya que los

pacientes pueden quedar ciegos.

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5- Epífora6- Epistaxis, Rinorraquia7- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral8- Escalones óseos Frontonasal - suborbitario y piramidal9- Mordida Abierta anterior por tope molar posterior bilateral10- Signo de GUERIN11- Equimosis palatina posterior.

Aquí muy pocas veces aparece el síndrome de la hendidura esfenoidal, es más prevalente este síndrome en las fracturas lefort III.

Elementos de diagnóstico:1- Clínica2- Indicación radiográfica: TOPOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA. , El diagnóstico por

imagen Radiográfica convencional no es lo más adecuado.Las fracturas Lefort II son siempre Impactos Frontales, a nivel frontonasal, muchas veces se produce una DISYUNCIÓN DEL MAXILAR por choque de la cabeza con el esternón, pero como el esternón es más firme se parte el tercio medio facial por la mitad.

FRACTURA LE FORT I

Es la fractura más baja, intrascendente y de menor prevalencia Tiene poca repercusión general en el paciente, no es tan grave.Esta fractura se produce por un golpe dado en la región nasal baja, en la espina nasal anterior, donde se inicia el rasgo de fractura que compromete en forma bilateral la región alta sobre los ápices dentarios, llega a la región de la eminencia canina, la rodea por arriba, no compromete las raíces, recorriendo el maxilar superior en forma bilateral hasta terminar en la apófisis pterigoides. Compromete internamente al tabique nasalTodas las lefort terminan en las apófisis pterigoides, la lefort III, es más alta que la II y la I.

CARACTERÍSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT I

1- Movilidad en block del maxilar superior (como una prótesis suelta) (signo patognomonico)

2- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral: por que el rasgo de fractura puede comprometer ciertas ramas del penacho suborbitario, y se afecta en su transcurrir hacia los tejidos blandos

3- Escalones en el fondo del vestíbulo y escalón piramidal.4- Dolor en foco 5- Signo de GUERIN: dolor al palpar el ala interna de la apófisis pterigoides. Aunque los

pacientes estén inconscientes sentirán el dolor, porque es muy fuerte6- Equimosis Palatina7- Equimosis vestíbulo superior, en todo el recorrido de la fractura, bilateral. 8- Puede haber mordida abierta anterior

El gran edema que se produce en la región palatina puede obstruir la vía aérea.Generalmente se ven acompañado de un trauma dentoalveolar.

En cuanto al desplazamiento posterior que es muy poco en la lefort I, porque el rasgo de fractura es mas bajo y no hay acción de los pterigoideos laterales, como ocurre en lefort III y II.

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FRACTURAS PANFACIALES

Son fracturas que presentan todas los signos y síntomas de las fracturas del tercio medio.El riesgo en estas fracturas es vital, porque hay un gran compromiso del estado general, la mayoría son politraumatizados , hay compromiso de la vías aérea. Se puede hacer traqueotomía para obtener una mejor vía aérea.Muchos de estos pacientes están con ptosis palpebral, mordida abierta anterior, rinorraquia, caras aplanadas, alteraciones oculares importantes, alteración de la motilidad por alteración de la musculatura extrínsica del ojo, aumento de la distancia intercantal, etc, osea presentan una mezcla de signos y sintomas de fracturas del tercio medio.

FRACTURAS DEL REBODE ALVEOLAR

Fractura parcial, del reborde alveolar del maxilar o de la mandíbula, es muy frecuente, esta muy relacionada con los traumatismos dentoalveolares, son daños bucales, estos impactos fueron en los dientes, ya no hay tanto destrozo facial, pero puede estar en conjunto con una fractura panfacial. Debemos saber diagnosticarla y tratarla.

Características clínicas:

1. Deformación del arco dentario, se pierde la continuidad

2. Movimiento en block piezas dentarias: SIGNO PATOGNOMÓNICO, si tomamos un diente y otro en forma separada se mueven los dos

3. Impotencia funcional, no se puede comer. Como se mueven las piezas a veces en servicios de urgencia se las sacan creyendo que eran prótesis.

4. Desgarro mucosas

5. Sangramiento

Indicación radiográfica: RADIOGRAFÍA PANORÁMICA, después PERIAPICALES , donde se sigue el rasgo de fractura que va sobre los ápices de las piezas dentarias.

Tratamiento:

1- REDUCIR2- INMOVILIZAR.

Las fracturas del reborde se dan más en el reborde alveolar superior, se compromete más, por ejemplo con una caída, una contusión.

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FRACTURAS MAXILOFACIALES EN NIÑOS

Están asociadas generalmente a accidentes de transito. Este es un paciente que no habla, necesitamos de todos nuestros sentidos para poder esclarecer que es lo que le sucede. Es importante reconocer la semiología que es igual a la de los adultos. Es importante saber diagnosticar y saber derivar.Las fracturas de cóndilo son las mas prevalentes en los niños.

Consideraciones Generales: (pp)

1- Pueden afectar crecimiento y desarrollo del crecimiento facial2- Cicatrización ósea y potencial de cicatrización es mayor que en adultos, se regenera

y se consolida más rápido que en los adultos. 3- Hay presencia de gérmenes dentarios en maxilar y mandíbula, entonces muchas

veces estas fracturas no se desplazan y lo que parecía ventaja se puede transformar en desventaja, porque al comprometer el germen dentario tenemos que tener cuidado al buscar la síntesis del hueso.

4- Fractura en TALLO VERDE, imagínense una varilla de mimbre verde que si la doblan bien no se fractura, porque se fracturó la primera parte pero la otra queda unida.

5- Hay mayor cantidad de hueso esponjoso, menor cantidad de cortical6- Mínimas complicaciones en consolidaciones óseas, porque hay mayor esponjoso, hay

mayor irrigación, mayor potencial de cicatrización.7- Son menos frecuentes que la de los adultos, por la osteoarquitectura histologica de

los huesos de los niños8- Se presentan con mayor incidencia en la segunda década que en la primera.

Es muy importante saber diagnosticar bien y tener por lo menos nociones generales de tratamiento.Si en un niño no se trata la fractura puede quedar con secuelas importantes.

Prevalencia de las fracturas:1. Huesos nasales2. Condilo3. Cuerpo mandibiular4. Tercio medio5. Reborde alveolar

La mayor complicación que podemos tener dentro de las fracturas en niños es la ANQUILOSIS TEMPOROMANDIBULA cuando hay fractura de cóndilo y se puede producir por un problema de diagnostico o de mal tratamiento.

PACHI

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