Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 1 of 12
1. HEALTH PROMOTION Kesadaran terhadap kesehatan/ mengurus kesehatan Subjective
Realibility /data dapat dipercaya (1-4) (1 is low and 4 is high)
Pengetahuan tentang penyakit/ mengapa ada disini ?
Apa harapan anda dari program perawatan ini?
Bagaimana anda akan mengatur kebutuhan kesehatan / fisik setelah pulang dari RS
Penyakit/ cidera yang telah lalu( jelaskan )
Pengetahuan tentang kesehatan
Kesehatan umum
Pilek / riwayat penyakit tahun lalu
Kecelakaan
Waktu kerja yang hilang karena sakit / luka
Kesesuaian dengan petunjuk 2 perawatan kesehatan
Penyebab dari penyakit ini / kondisi
Objective
Alergi/ kepekaan Imunisasi
Kesehatan umum
Vital Signs: Temperature BP Pulse Respirations Sp02 @
Pengobatan takaran Frequency takaran dosis untuk umur klasifikasi/ pemakaian
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 2 of 12
(use reverse if more meds) Obat-obatan selama dirumah dan berbeda dan obat-obatan yang diberikan dirumah sakit
Obat-obatan yang dijual ditoko obat2a tradisional
Alcohol tembakau lainnya
Supplements: (Vitamins, Minerals, Ensure, etc)
2. NUTRITION Konsumsi/ digesti/ absorbsi/ metabolisme/hidrasi Subjective
Berat badan biasanya Perubahan berat badan sebelumnya
Kebiasaan makan (Type) Jumlah makan perhari
Terakhir kali makan/ asupan Perubahan selera makan
Mual/muntah Perubahan rasa
Makanan yang disukai / tidak disukai
Halangan yang membuat susah makan
Panas dalam perut berhubungan dengan disembuhkan
Alergi makanan
Hx of Diabetes (type, onset) Perawatan DM
Komplemen gigi masalah dengan komplemen gigi
Pola asupan cairan
Mual muntah Diare Objective
BMI (luas permukaan tubuh anak )
Oral Membranes Menelan/ menguyah
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 3 of 12
Berat/ badan sekarang/ peningkatan Batuk / kontraksi pada kulit perut Kondisi gigi dan gusi
Jumlah % dari makanan yang dikonsumsi
Kadar gula darah ( jika ada )
IV fluid IV rate
24 hr. oral intake 24 hr. NG intake 24 hr. IV fluid intake
24 hr. urine output 24 hr. NG output 24 hr.tulis pengeluaran lainnya
24 hr. Total Intake 24 hr. Total Output
3. ELIMINATION Urinary system Subjective
Pola pembuangan urine
Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan, keragu-raguan
keringat berlebihan/ masalah dengan bau
Penyakit kelainan kanding kemih Nyeri/ ragu-ragu/ perubahan warna pada urine
Dribbling / Incontinence: When / how often Nocturia, ragu-ragu, perubahan warna urine
Riwayat kelainan kandung kemih Objective
Jumlah dari urine : Pola urine Cateterv (tanggal pemasangan ) ukuran
Urine: warna kekentalan endapan bau Distensi kandung kemih/ retensi urine Gastrointestinal system Subjective
Riwayat dari penyakit usus Pola eliminasi
Karakteristik faeses BM terakhir
Riwayat perdarahan Hemorrhoids
Constipation Incontinence
Penggunaan obat pencahar Factor-faktor yang menyebabkan konstipasi : program makan, pengurangan asupan cairan, stress, keresahan, penurunan aktifitas, anestesi ( obat penenang) obat-
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 4 of 12
obatan lainnya Objective
BM terakhir
Ukuran/warna /kekentalan
Pengkajian abdomen : lembut, berat yang jelas, suara perut ( mencakup 4 kuadrant) lembut/keras, ukuran
Integumentary system Subjective
Kelainan kulit/ breakdown / sariawan / lesi yang sulit untuk disembuhkan
Exposure to Sun / Tanning beds
Objective
Pengkajian kulit : integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu/perubahan distribusi lemak dari glukokortikoid
IV Site: lokasi pengkajian ukuran kateter data pemasangan
Pulmonary system (termasuk system yang berkaitan dengan paru-paru)
4. ACTIVITY/REST Tidur dan istirahat Subjective
Jam tidur istirahat pertolongan untuk merangsang tidur Insomnia: (lingkungan jika perlu): kesulitan untuk tidur, tidur terganggu, bangun lebih awal
Waktu bangun setelah tidur Penampilan Objective
Tidur/ observasi dari istirahat Activity/Exercise / Energy Balance Subjective
Pekerjaan Kebiasaan olah raga
Keterbatasan yang disebabkan oleh kondisi saat ini Kelelahan
Kemampuan untuk melakukan rutinitas sehari-hari
Riwayat patah tulang/ dislokasi Nyeri pada sambungan/ masalah punggung
ADLs: mandiri Bantuan disediakan oleh
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 5 of 12
ADLs tergantung / Mobility Makan
Kebersihan Cara berpakaian
Toileting Data lainnya Objective
Respon terhadap aktivitas ( termasuk denyut nadi, frekuensi nafas)
Penampilan umum
Sifat otot : kuat, keras, lembut
Kekuatan otot Coordination/tremors
Ukuran otot: pembesaran/pengecilan Postur Gaya berjalan
ROM Perubahan bentuk tubuh Kaku/ lemah Penciutan otot
Resiko tinggi untuk cidera Cardiovascular-pulmonary Responses Subjective
Cardiovascular
Penyakit jantung /pembuluh darah Pergelangan kaki/ kaki atau edema pada ekstrimitas
Kelemahan yang berlebihan atau mati rasa/kedinginan Penambahan BB yang pesat/ kehilangan berat badan ( jumlah)
Penyembuhan yang lambat
Objective Tekanan darah :
Kanan Kiri Denyut nadi apical
Kanan Kiri
Berbaring Radial
Duduk/ berdiri Pedal
Denyut nadi lemah
Edema menyeluruh
Membrane mukosa
Denyut nadi lokasi lain yang sesuai
Hidrasi kulit/ turgor Dependent edema Tekanan vena jugularis
Warna/ syanosis local / general Capillary refill Rangsangan pada ekstrmitas
Paralysis – pergerakan pasif Warna ekstremitas Suhu yang sangat tinggi
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 6 of 12
Respiratory / Ventilation Subjective
Penyakit pernafasan (jelaskan)
Dypsnea
Batuk (Productive/Non-productive, pemicu) Sputum (jumlah, warna, kekentalan)
Pekerjaan /gaya hidup/paparan partikel: Type Amount # yrs
Penggunaan oksigen: Liters/min Kapan digunakan?
Penurunan toleransi exercise
Objective
Resp. Rate SpO2 Kedalaman /Quality Kesimetrisan dada saat bernafas
Ritme Penggunaan otot-otot accessory
Nasal Flaring
Batuk ( berdahak, kering, sering ) Cyanosis Pucat
Bunyi nafas : tipe lokasi Bunyi abnormal : jenis Location
Sputum: warna jumlah konsistensi
5. PERCEPTION/COGNITION Attention / Orientation/Cognition Subjective
Kesiapan untuk mendapat pengetahuan lebih tinggi Kurang pengetahuan
Tingkat pendidikan Gangguan belajar
Kegiatan perawatan kesehatan khusus Pengetahuan tentang penyakit/ pemeriksaan / operasi Objective
Orietasi terhadap waktu, tempat, orang/ situasi Jangka waktu untuk perhatian
Affect Thought processes
Coherency/perceptions
Judgment / Insight Appropriateness
Status mental Kesiapan untuk belajar Memory jangka penjang / jangka pendek/ mengingat Sensation / Perception Subjective
Riwayat serangan jantung, pingsan/ pusing
Sakit kepala Location Frequency
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 7 of 12
Perasaan geli/ mati rasa/ kelemahan Location
Kehilangan penglihatan / pendengaran kaca mata/ alat Bantu dengan alat Bantu Objective
Kerutan wajah penjagaan fisik
Respon emosional terhadap nyeri/ ketidaknyamanan
Penjelasan :
Perubahan tanda vital terhadap rasa nyeri/ ketidaknyamanan
Ukuran pupil/reaksi ( kiri, kanan )
Indera : Sentuhan : pebedaan sensasi tajam, panas sedang, dingin
Penciuman Rasa/ manis/ asam
Wajah lesu
Kelemahan kaki & tangan Communication Subjective
Objective
Apakah pasien menyampaikan perasaanya, kegelisahan, rasa takut, kebutuhan
Bahasa yang digunakan Kejelasan dalam pengecapan/ parau
Kesulitan / membuat kata/kalimat Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran
6. SELF-PERCEPTION Self-Concept / Self-Esteem / Body Image Subjective
Rasa cemas/rasa takut
Potential/Actual kehilangan berduka
Melaporkan adanya stressor /masalah keuangan
Perasaan putus asa/kehilangan harga diri
Keinginan untuk menciderai diri /orang lain
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 8 of 12
Objective
Luka Cacat Amputasi
Penggunaan alat Bantu ; alat Bantu untuk jalan, kursi roda, tongkat, dll
7. PERANAN HUBUNGAN Peranan wali/hubungan kekeluargaan/peranan penampilan
Subjective
Perawat utama pada fasilitas kesehatan dan ketika pulang dari RS
Status Posisi dalam struktur keluarga Orang yang mendukung
Kesehatan penting lainnya
Stress/pikiran lain
Kemampuan orang terdekat untuk memberikan perawatan
Pekerjaan Perubahan/konflik dalam peran
Perubahan terbaru dalam gaya hidup
Objective
Pengunjung
Komunikasi dengan keluarga/teman
Gambar-gambar di ruangan
Interaksi dengan orang lain
8. SEKSUALITAS Identitas seksual/fungsi seksual/reproduksi Subjective
Masalah seksual/disfungsi seksual
Wanita
Periode menstruasi terakhir Durasi siklus Durasi
Metode KB yang diterapkan Menopause
Cairan yang keluar dari rahim Pendarahan antara menstruasi
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri Pemeriksaan PAP smear terakhir
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 9 of 12
Metode KB (jika ada) Objective
Wanita Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Penyuluhan yang disediakan
Pria Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Pemeriksaan testis (jika diperlukan)
9. COPING / STRESS TOLERANCE Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses Subjective
Kemampuan untuk mengatasi
Rasa takut Rasa sedih Rasa duka
Coping yang biasa dilakukan
Objective
Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut
10. PRINSIP HIDUP Nilai/kepercayaan Subjective
Apa yang dihargai orang ini dalam hidup
Kegiatan agama yang lebih disukai/peran terhadap kegiatan keagamaan
Kemampuan untuk berpartisipasi
Kegiatan spiritual yang penting
Kegiatan kebudayaan
Sumber harapan dan kenyamanan
Kepedulian terhadap hidup/mati
Kesadaran akan perintah Yang Maha Kuasa
Kemampuan membuat keputusan
Kemampuan untuk memecahkan masalah sehari-hari
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 10 of 12
Kepatuhan dengan pola diet yang sehat
Objective
Instruksi kemajuan yang ditulis pada grafik/tulisan
11. SAFETY/PROTECTION Infeksi/Luka Fisik/kekerasan/bencana lingkungan/proses pertahanan diri/thermoregulasi Subjective
c/o panas/dingin, kebutuhan akan selimut
Bencana, luka, kekebalan yang tidak mencukupi
Alergi
Objective
Suhu Merah, bengkak, panas, dll
Keringat Gangguan Thermoregulasi
Penyakit-penyakit autoimmune, kerusakan otak, komplikasi yang lama, kekerasan, bahaya
Resiko untuk : komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap
12. KENYAMANAN Kenyamanan Fisik/Kenyamanan lingkungan/Kenyamanan Sosial Subjective
Perasaan terhadap kesejahteraan
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Nyeri : Intensitas (1-10)
Lokasi/luas Kualitas
Frekuensi Durasi
Faktor-faktor pencetus Bagaimana menjadi nyaman
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 11 of 12
Rasa tidak nyaman lainnya (Lingkungan, Social)
Objective
Gejala yang menyertai : emesis, insomnia, kurang konsentrasi, menangis, dan perilaku lainnya
Reaksi terhadap analgesik
13. PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Pertumbuhan/Perkembangan (Erikson) Tingkat perkembangan/pertumbuhan? Pada tingkat apa klien ini berada? Masukkan semua hasil observasi tentang klien Tersebut yang dapat membantu anda membuat keputusan. Subjective
Objective
Hasil, kehilangan kejadian penting dalam tahap perkembangan (untuk klien anak dilakukan Denver Development Screening Test II)
Untuk pasien dewasa-lihat informasi obyektif mengenai kegagalan orang dewasa yang berkembang dengan pesat dalam buku diagnosa keperawatan anda.
Discharge Plan Considerations/Pertimbangan rencana pemulangan
Tanggal pulang yang diharapkan Discharged to: (home &/or agency)
Discharge Teaching Provided
Discharge Instructions
Tindak lanjut
Jika pulang ke rumah, tunjukkan area-area yang bisa dimintai pertolongan
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)
Page 12 of 12
Persiapan makanan
Transportasi/belanja Pindahan Obat-obatan/Terapi IV
Pertolongan ADL
Perawatan luka Homemaker assistance Perawatan-perawatan
Sumber daya yang tersedia untuk perawatan di rumah: Persons alat
Perubahan di rumah yang dibutuhkan :
Data radiology dan laboratorium yang penting
Tes Nilai Angka Normal Penyebab/Pentingnya