NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Dr. Daniel Hernández Stoupignan.Medicina Interna.
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DEFINICIÓN.
Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.
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CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS DE ACUERDO DONDE SE ADQUIEREN.
ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. (NAC) ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL Ó
NOSOCOMIAL. (NAH)
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EPIDEMIOLOGÍA
Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
Niños y ancianos son de mayor riesgo. Causa líder de internamiento en mayores de
65 años. U.S.A: es la 6ta. Causa de mortalidad. Afecta 5.6 millones de pacientes por año en
U.S.A.
INEGI/SSA. 2001 Neumonía Adquirida en la Comunidad
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EPIDEMIOLOGÍA
México: el reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.
8va. Causa de mortalidad general. 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años. No requiere informe epidemiológico
obligatorio, pero se debe tomar conciencia de un adecuado registro en nuestro país.
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ETIOLOGÍA
Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.
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CONETIOLOGIA
SINETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA EN MÉXICO.
50 – 60% Streptococcus Pneumoniae8 – 10% Haemophilus Influenzae8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae3 – 5% Staphylococcus Aureus
5 – 10% Chlamydia Pneumoniae5 – 10% Legionella1 – 3% Moraxella Catarrhalis
5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza
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ETIOLOGÍA DE LA NAC.
Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.
Streptococcus pneumoniae.Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella.Virus Respiratorios.Haemophilus influenzae.
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ETIOLOGIA DE LA NAC.
Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).
Mismos más bacterias gram negativas.Considerar pseudomona en EPOC ( con 3
exacerbaciones repetidas.
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ETIOLOGÍA DE LA NAC.
Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.Streptococcus pneumoniae.Legionella.Staphylococcus aureus.Haemophilus influenzae.Bacterias gramnegativas.
¿Y cuándo se considera grave una neumonía?
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Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
Criterios Mayores: Necesidad de ventilación mecánica. Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos
en las primeras 48 horas. Choque séptico o necesidad de vasopresores >
4 horas. Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80
mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.
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Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
Criterios Menores: F.R. > 30 x´ Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90%
(respirando aire ambiente). Infiltrados bilaterales o multilobares. PA sistólica < 90. PA diastólica < 60.
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Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:
Tabaquismo H. Influenzae
Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus.
EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella.
Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.
Broncoaspiración Anaerobios
VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis.
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FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC
Alcoholismo. Desnutrición. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento
con esteroides. Edad
avanzada.
Insuficiencia renal crónica. Convulsiones. Problemas neurológicos. Problemas dentarios. Enfermedad pulmonar
previa. Tabaquismo.
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DIAGNÓSTICOPRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:
Tos. Fiebre. Expectoración mucopurulenta. Dolor torácico tipo pleurítico. Disnea. Hiporexia. Astenia.
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SIGNOS EN LA NAC.
Estertores crepitantes y/o sibilancias. Síndrome de condensación. En ocasiones derrame pleural y atelectasia. Choque en casos graves. Manifestaciones extrapulmonares: artritis,
pericarditis.
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Gérmenes: Chlamydia pneumoniae. Legionella pneumophila. Mycoplasma pneumoniae.
Síntomas y Signos: Predominan síntomas extrapulmonares. Cefalea. Mialgias. Artralgias. Tos y disnea en menor grado.
PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:
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DIAGNÓSTICO
Radiografía de Tórax. BH. Química Sanguínea. Se recomienda antes de
antibióticos: Gram de expectoración. Cultivo de expectoración. Hemocultivo.
Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).
Electrolitos.
N Engl J Med 1997;336(4):243-50.
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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD:
1.-DEMOGRÁFICOS
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSHombres Edad en años.Mujeres Edad en años -10.Residente en un asilo +10
N Engl J Med 1997; 336(4):243-50.
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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD:
2.- COMORBILIDADES
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS
Cáncer (excepto de la piel) +30
Enfermedad hepática +20
Insuficiencia Cardiaca +10
Enfermedad Cerebrovascular +10
Insuficiencia Renal +10
N Engl J Med 1997;336(4):243-50.
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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD:
3.-EXPLORACIÓN FÍSICACARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS
Estado Mental Alterado +20Frecuencia Respiratoria > 30 +20Presión Sistólica < 90 +20
Temperatura < 35 ó > 40 +15
Frecuencia Cardiaca > 125 +10
N Engl J Med 1997; 336(4): 243-50.
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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD:
4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS
CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSpH arterial < 7.35 +30Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +20Sodio < 130 meq/L +20Glucosa > 250 mg/dL +10Hematocrito < 30% +10Presión de O2 < 60 o Saturación < 90%
+10
Derrame Pleural +10
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GRAVEDAD DE ACUERDO AL PUNTAJE.
CLASE PUNTAJE MORTALIDAD
I < 50 años sin más puntos 0.1%
II 51 -70 puntos 0.6%
III 71 – 90 puntos 0.9 – 2.8%
IV 91 – 130 puntos 8.2 - 9.3%
V > 130 puntos 27 – 29.2%
N Engl J Med 1997; 336(4): 243-50.
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¿Manejo hospitalario ó ambulatorio?
CLASES I, II, y III.- Manejo ambulatorio recomendado.
CLASES IV y V.- Manejo hospitalario. Sin embargo, esto solo debe tomarse como una
referencia; pero debe aplicarse el criterio médico e individualizarse cada caso en particular.
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Consideraciones Generales del Tratamiento Las penicilinas ya no son activas contra un gran
número de cepas. Las cefalosporinas han sido el estándar
terapéutico, pero no siempre funcionan. Los macrólidos de nueva generación y las nuevas
quinolonas han ganado terreno como terapias iniciales.
La duración del tratamiento es de 7 a 10 días para neumococo y hasta 14 días para los gérmenes atípicos.
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC
Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.
Streptococcus pneumoniae.Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.Virus Respiratorios.Haemophilus influenzae.
SE RECOMIENDAN: AZITROMICINA O CLARITROMICINA.DOXICILINA ( Ante alergia a macrólidos)
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ANTIBIÓTICOS GRUPO 2. NAC MÁS ENFERMEDAD SUBYACENTE
MANEJO AMBULATORIO:Cefalosporina oral + macrólido.Amoxicilina o amoxicilina/ácido clavulánico +
macrólido. Fluoroquinolona antineumococo
(gatifloxacina, moxifloxacino, levofloxacina). MANEJO HOSPITALARIO:
Cefalosporinas IV como la cefotaxima y ceftriaxona + fluoroquinolona (gatifloxacina, moxifloxacino).
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC
Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.Streptococcus pneumoniae.Legionella.Staphylococcus aureus.Haemophilus influenzae.Bacterias gramnegativas.
SE RECOMIENDA: Cefotaxima o Ceftriaxona + azitromicina, o fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC
Grupo 4.- NAC En situaciones especiales: Ante la posibilidad de PSEUDOMONAS,
alternativas:Cefepima, ceftazidima, imipenem,
meropenem o piperacilina/tazobactam más ciprofloxacina o aminoglucósido.
Ante la sospecha de aspiración:Clindamicina + amoxicilna/clavulanato,
gatifloxacina ó moxifloxacino.
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PREVENCIÓN DE LA NAC.
Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiológico más frecuente.
La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un año determinado.
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PREVENCIÓN DE LA NAC.
La inmunización (vacuna antineumocócica y contra la influenza) se recomienda en: Mayores de 50 años. Residentes o empleados de asilos y
guarderías. Personal médico y paramédico. Estudiantes en dormitorios. Personas con VIH. Esplenectomizados.
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PREVENCIÓN DE LA NAC.
Vacuna contra la influenza preferentemente administrarla en octubre y noviembre.
Vacuna antineumocócica mínimo una vez en la vida o cada 5 años, en cualquier época del año.
Vacuna pentavalente, protege al niño contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones graves por H. Influenzae b, es inyectable y se aplican tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses de edad.