à partir de 8,12€ par mois
Mes consultations, mes prothèses dentaires, mes frais d’hospitalisation, Mieux remboursés, c’est possible !
à partir de 39,06€ par mois
Auprès d’un unique interlocuteur
• Différentes options proposées,pour souscrire le contrat qui correspondà mes besoins et à mon budget.
• Des tarifs et des garanties en complémentdu contrat de mon entreprise.
• Pas de formalité médicale.• Pas de carence.
CONTRATS INDIVIDUELS
FRAIS DE SANTE SALARIE
H Ô T E L S
C A F É S
R E S T A U R A N T S
1.
2.
3. FACILITER MES DÉMARCHES
COUVRIR MA FAMILLE
Augmenter mes remboursements
ET LEUR FAIRE BENEFICIER DESSERVICES DE LA CARTE DE TIERS PAYANT, DU RESEAU OPTIQUE.
En choisissant une adhésion familiale, simplifiez-vous la vie et faites des économies!
4 Options proposées
O R G A N I S M E S A S S U R E U R S : A U D I E N S P R É V O Y A N C E - K L É S I A M U T ’ - M A L A K O F F M É D É R I C P R É V O Y A N C E / G E S T I O N N A I R E : G P S
(3) Un équipement optique “verres et monture” pris en charge par période de deux ans
(la période de 2 ans s’apprécie à compter de la date d’achat de l’équipement). Pour les
mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue,
le forfait s’applique par période de 1 an.
(4) Dans la limite de deux interventions (une pour chaque œil) par an et par bénéficiaire
(1) Reconstitué sur une BRSS à 107,50 1 # (2) Reconstitué sur une base d’un TO90
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale / PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale / SS : Sécurité sociale / NRSS : Non remboursé(es) par la Sécurité sociale / TM : Ticket Modérateur
Unifocaux
160 1
185 1
222 1
277 1
Multifocaux
250 1
288 1
300 1
311 1
Unifocaux
160 1
185 1
222 1
277 1
Multifocaux
250 1
288 1
300 1
311 1
Unifocaux
160 1
185 1
222 1
277 1
Multifocaux
250 1
288 1
300 1
311 1
Unifocaux
180 1
185 1
250 1
300 1
Multifocaux
270 1
310 1
325 1
350 1
Ticket modérateur
Ticket modérateur
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C
HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE
Frais et honoraires chirurgicaux
- Praticiens signataires du CAS / OPTAM
- Praticiens non signataires du CAS / OPTAM
Frais de séjour
Forfait journalier hospitalier
Forfait actes techniques
Chambre particulière de jour (CPA)
Chambre particulière de nuit
Frais de lit d’accompagnement
Procréation médicale assistée / Fécondation in vitro
TM + 230 % BRSS
TM + 100 % BRSS
110 % BRSS
100 % frais réels
100 % du forfait
50 1 par jour
50 1 par jour
15 1 par jour
-
TM + 380 % BRSS
TM + 100 % BRSS
400 % BRSS
100 % frais réels
100 % du forfait
50 1 par jour
50 1 par jour
30 1 par jour
-
TM + 380 % BRSS
TM + 100 % BRSS
400 % BRSS
100 % frais réels
100 % du forfait
55 1 par jour
80 1 par jour
50 1 par jour
125 1 par an
TM + 430 % BRSS
TM + 100 % BRSS
400 % BRSS
100 % frais réels
100 % du forfait
65 1 par jour
120 1 par jour
80 1 par jour
150 1 par an
MÉDECINE COURANTE
Consultations, Visites de généralistes et spécialistes
- Praticiens signataires du CAS / OPTAM
- Praticiens non signataires du CAS / OPTAM
Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux
- Praticiens signataires du CAS / OPTAM
- Praticiens non signataires du CAS / OPTAM
Analyses médicales
Imagerie médicale, radiologie, échographie
- Praticiens signataires du CAS / OPTAM
- Praticiens non signataires du CAS / OPTAM
Auxiliaires médicaux
Prothèses remboursées par la SS autres que dentaires & auditives
Prothèses auditives ( * prix par oreille / maxi 2 par an)
Petit appareillage
Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, pédicurie-podologie NRSS
Diététicien, psychologue, psychomotricien NRSS
TM + 20 % BRSS
TM
TM + 20 % BRSS
TM
TM
TM
TM
TM
65 % BRSS
400 1 * + 65 % BRSS
100 % BRSS
300 1 / an
-
TM + 50 % BRSS
TM + 30 % BRSS
TM + 50 % BRSS
TM + 30 % BRSS
TM
TM
TM
TM
65 % BRSS
400 1 * + 65 % BRSS
100 % BRSS
300 1 /an
20 1 par an
TM + 120 % BRSS
TM + 100 % BRSS
TM + 120 % BRSS
TM + 100 % BRSS
TM
TM + 120 % BRSS
TM + 100 % BRSS
TM + 110 % BRSS
150 % BRSS
400 1 * + 150 % BRSS
150 % BRSS
300 1 /an
30 1 par an
TM + 270 % BRSS
TM + 100 % BRSS
TM + 270 % BRSS
TM + 100 % BRSS
TM
TM + 270 % BRSS
TM + 100 % BRSS
TM + 260 % BRSS
300 % BRSS
400 1 * + 300 % BRSS
300 % BRSS
300 1 /an
40 1 par an
PHARMACIE
Vaccins prescrits NRSS - - 20 1 par an 35 1 par an
DENTAIRE
Soins dentaires
Inlays, Onlays
Prothèses dentaires remboursées par la SS (y compris prothèse sur implant)
Prothèses dentaires NRSS (1)
Orthodontie remboursée par la SS
Orthodontie NRSS (assuré de moins de 25 ans) (2)
Implants dentaires (hors prothèse dentaire)
TM
200 % BRSS
300 % BRSS**300% BRSS**166 % BRSS
100 % BRSS
300€ /an/bénéficiaire**
TM
300 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
266 % BRSS
200 % BRSS
TM
350 % BRSS
350 % BRSS
350 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
TM
450 % BRSS
450 % BRSS
450 % BRSS
450 % BRSS
400 % BRSS
OPTIQUE
Forfait par verre : selon la correction (3)
- de 0 à 4 :
- de 4,25 à 6 :
- de 6,25 à 8 :
- à partir de 8,25 :
Monture (3)
Lentilles correctrices remboursées par la SS (y compris jetables)
Lentilles correctrices NRSS (y compris jetables)
Chirurgie réfractive (4)
100 1
250 1/ an (minimum TM)
250 1/ an
-
100 1
250 1/ an (minimum TM)
250 1/ an
-
100 1
250 1 / an (minimum TM)
250 1 / an
345 1 /œil /an
100 1
300 1 / an (minimum TM)
300 1 / an
460 1 /œil /an
CURES THERMALES 130 % BRSS 230 % BRSS
MATERNITÉ
Allocation naissance ou adoption
Chambre particulière (8 jours maximum)
8 % PMSS / enfant
1,5 % PMSS / jour
8 % PMSS / enfant
2 % PMSS / jour
10 % PMSS / enfant
2,5 % PMSS / jour
12 % PMSS / enfant
3 % PMSS / jour
AUTRES REMBOURSEMENTS
Transport
Tous moyens de contraception sur prescription médicale NRSS
Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS)
TM
3 % PMSS / an
80 1 / an
TM
3 % PMSS / an
95 1 / an
TM
3 % PMSS / an
120 1 / an
TM
4 % PMSS / an
150 1 / an
Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature (hors allocation de naissance ou adoption). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu’elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d’un niveau de couverture strictement identique. Les actes en secteur non conventionné sont remboursés sur la base du tarif d’autorité.
Depuis le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins (CAS) est remplacé par deux options tarifaires. Celles-ci
sont plus avantageuses pour les médecins qui acceptent de stabiliser leurs dépassements d’honoraires : l’option
pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements
d’honoraires (secteur 2) ; l’option pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique (Optam-CO), est ouverte
aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.
** Ces garanties dentaires prennent effet à compter du 01/04/2019.
300€ /an/bénéficiaire** * max.2 par an 500€*/an/bénéficiaire 700€*/an/bénéficiaire
QUELQUES EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS
MÉDECIN SPÉCIALISTE (CAS / OPTAM - consultation pour avis ponctuel)
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement Sécurité sociale
119,83 € 530 € 530 € 700 € 999 €
DIETETICIEN OU PSYCHOLOGUE
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C
0 € 20 € 30 € 40 €
Remboursement Sécurité sociale
0 €
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement Sécurité sociale
32,60 € 24 € 38,40 € 72 € 144 €
PROTHESE DENTAIRE
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C
323 € 323 € 376 € 484 €
Remboursement Sécurité sociale
75,25 €
ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (par semestre)
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C
321 € 515 € 581 € 871 €
Remboursement Sécurité sociale
193,50 €
PROTHÈSE AUDITIVE (par orei l le) cas particulier de la cécité, les remboursements sont plus élevés
Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF MEDERIC / GESTIONNAIRE GPS
LES COTISATIONS MENSUELLES POUR L’ANNEE 2019
Les tarifs ci-dessous dépendent du niveau de garanties de votre entreprise. Pour connaitre ces dernières, vous pouvez:
• vous connecter à votre Espace Assuré*(Rubrique votre couverture / Complément individuel)
• demander à votre employeur s’il a souscrit un complément au contratobligatoire BASE CCN pour améliorer vos remboursements ou couvrir votrefamille.
* Pour vous connecter à votre espace assuré, munissez-vous de votre identifiant.
Le contrat de mon entreprise est la BASE CCN
Le contrat de mon entreprise est la SURCO A
LES COTISATIONS POUR
AUGMENTER LES
REMBOURSEMENTS DU
SALARIE
Le contrat de mon entreprise est la SURCO B
Il n’y a PAS DE CONTRAT dans mon entreprise couvrant la Famille
LES COTISATIONS
POUR COUVRIR OU
AUGMENTER LES Cotisations du régime Alsace Moselle
REMBOURSEMENTS
DE LA FAMILLE DU
SALARIE
Le contrat Famille de mon entreprise est la BASE CCN la SURCO A la SURCO B
SURCO A SURCO B SURCO C SURCO B SURCO C SURCO C
Conjoint <_ de 40 ans 14,63 € 34 € 47,82 € 19,36 € 31,20 € 9,21 €
Conjoint > de 40 ans 16,07 € 45,40 € 66,09 € 29,34€ 47,85 € 14,52 €
Enfant (gratuité au 3ème) 6,03 € 20,13 € 32,47 € 14,10 € 25,63 € 8,95 €
Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF MEDERIC / GESTIONNAIRE GPS
À noter : le niveau choisi pour la famille
doit-être identique à celui du salarié
JE PEUX SOUSCRIRE SURCO C
ENTREPRISE SURCO B
- - SURCO C
- - 10,64 €
JE PEUX SOUSCRIRE SURCO A, B ou C
ENTREPRISE CCN
SURCO A SURCO B SURCO C
8,12 € 24,85 € 38,64 € 1.
Besoin d’Aide ? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER
[email protected] 02.54.88.32.12
ET SUR LES SITES CONSEILLERS
www.gpam.fr www.hcrsante.fr
2.
- SURCO B SURCO C
- 17,24 € 29,68 €
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C
Conjoint <_ de 40 ans 67,71 € 78,70 € 98,06 € 120,60 €
Conjoint > de 40 ans 89,51 € 100,77 € 130,11 € 162,31 €
Enfant (gratuité au 3ème) 39,06 € 43 € 57,10 € 74,47 €
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C
Conjoint <_ de 40 ans 46,82 € 58,94 € 78,30 € 98,16 €
Conjoint > de 40 ans 61,88 € 74,62 € 103,96 € 132,60 €
Enfant (gratuité au 3ème) 28,27 € 32,78 € 46,88 € 62,85 €
JE PEUX SOUSCRIRE SURCO B ou C
ENTREPRISE SURCO A
INFORMATIONS PRATIQUES
• Votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par unpacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sousle même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lienconjugal et de tout lien de PACS;• Vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint :- Considérés par la Sécurité sociale comme à votre charge ouà celle de votre conjoint, en application de l’article L.313-3 duCode de la Sécurité sociale;- Âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite deleurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sontaffiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre durégime des étudiants ou des assurés volontaires;- Âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage;
- Âgés de moins de 26 ans à condition qu’ils soient à larecherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, etqu’ils soient fiscalement à charge ;- Handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avantleur 21ème anniversaire de la carte d’invalide civil.
Des justificatifs à l’adhésion et chaque année sont demandés par GPS
Les cotisations individuelles sont prélevées d’avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par GPS. Joignez le relevé d’identité bancaire d’un compte courant à votre nom ou celui d’un compte joint. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d’un bénéficiaire, résiliation, ...) non communiquée avant l’appel de cotisations, ne sera prise en compte qu’au titre de l’appel de cotisations suivant.
Vous pouvez maintenir votre couverture Frais de santé et celle de votre famille sans carence, ni formalité médicale. Vous pouvez télécharger le bulletin de souscription ex-salarié sur le site www.hcrsante.fr ou contactez directement votre conseiller au 02.54.88.32.12.
Les contrats HCR Santé peuvent être souscrits auprès d’Audiens, Klesia ou Malakoff Médéric. Votre assureur est celui auprès duquel votre employeur a souscrit son contrat. Son nom figurera notamment sur le certificat d’adhésion qui vous sera communiqué en cas de souscription d’un contrat individuel.
Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF MEDERIC / GESTIONNAIRE GPS
Membres de la famille pouvant bénéficier du contrat
Modalités de paiement des cotisations
Vous quittez votre employeur
Qui est mon assureur ?
LES CONDITIONS DU BÉNÉFICIAIRE DES OPTIONS
Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l’option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total du salarié (Cf. Cessation/ résiliation des garanties).
- L’amélioration de garantie est possible à tout moment.
- Le changement pour une option inférieure n’est possible qu’àl’issue d’une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de chan- gement de situation familiale ou de chômage total du salarié.
Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l’issue de la période de 2 ans.
DATE D’EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D’OPTION ( sous conditions)
Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la récep- tion du bulletin de souscription et de l’ensemble des pièces par GPS.
NB: la souscription d’un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut prendre effet, au plus tôt, qu’à compter de la date d’effet des garanties du contrat de l’entreprise.
DUREE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT
Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par GPS (sous réserve que le dossier soit complet).
Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1er Janvier de chaque année.
CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES
Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants :
• Cessation des garanties du contrat d’assurance de l’entreprise:
- Rupture du contrat de travail ou suspension de ce dernier entraînant la suspension du contrat d’assurance de l’entreprise
- Fin du maintien des garanties au titre de la portabilité
- Résiliation du contrat d’assurance souscrit par l’entreprise.
Dans ces trois cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la même date que les régimes visés ci-dessus.
NB : pour continuer à bénéficier des garanties, l’ancien salarié peut souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Santé.
• Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales.
• Résiliation volontaire à la date d’échéance du contrat (31 décembre de chaque année) par envoi d’un courrier LRAR au plus tard le 31 octobre.
• À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans certaines situations ( changement de situation de famille, adhésion à un régime obligatoire frais de santé d'entreprise directement ou par intermédiaire du conjoint.)Demande à faire par courrier LRAR dans les 30 jours suivant le changement de situation.
A noter: toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans.
INFORMATIONS PRATIQUES
COMMENT SOUSCRIRE ?
SUR LE WEB
Pour ce faire :
1. Connectez-vous à votre espace Assurémunissez-vous de votre identifiant etmot de passe.
2. Améliorer mes couverturessélectionnez la formule souhaitée
3. Laissez-vous guider !
Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF MEDERIC / GESTIONNAIRE GPS
PAR ÉCRIT En retournant à GPS le bulletin papier disponible sur demande à [email protected] et complété des pièces ci-après:
• Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE)• Votre relevé d’identité bancaire (OBLIGATOIRE)
A joindre uniquement si vous n’avez pas encore communiqué ces documents GPS :
• Copie de l’attestation de sécurité sociale délivrée avec la carteVitale (la vôtre et celle de vos ayants droit)
• Concubinage : attestation sur l’honneur de vie maritale (sur papier libre)
• Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de solidarité. • Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité,
copie du contrat d’apprentissage, copie de l’attestation vitaledélivrée par le régime étudiant, …
Besoin d’Aide ? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER
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PIÈCES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE :
A JOINDRE UNIQUEMENT SI VOUS N'AVEZ PAS ENCORE COMMUNIQUE CES DOCUMENTS A GPS :
ENFANTS (à fournir à l’adhésion et chaque année) :
• À charge au sens de la sécurité sociale : Copie de l’attestation vitale(et non la carte vitale) • Agés de moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou su- périeurs : certificat de scolarité • Agés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage : copie ducontrat d’apprentissage • Agés de moins de 26 ans inscrits au POLE EMPLOI en tant que primo demandeur d’emploi et pris en compte dans le calcul du quotient familial : copies de l’attestation d’inscription et du dernier avis de situationémis par le POLE EMPLOI de moins de 6 mois ainsi que la copie de l’avis d’imposition.
• Quel que soit leur âge, percevant les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 concernant les handicapés (s’ils sont titulaires avant leur21ème anniversaire de la carte d’invalidité civil) : copie de l’attestation de versement de l’AAH et de la carte d’invalidité.CONCUBIN :
• la personne àlaquelle vous êtes lié par unpacte civildesolidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale : copie du Pacte Civil de Solidarité + de l’attestation vitale / attestation surl’honneur de vie maritale + l’attestation vitale (sur papier libre).
• Attestation de sécurité sociale (et non copie de la carte vitale).
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régime Frais de santé dans le cadre d’un régime collectif assuré par :
Malakoff Médéric Prévoyance (institution de prévoyance de Malakoff Médéric) 21 rue Laffite 75009 Paris
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(mutuelle Du groupe Klésia) 4 rue Georges Picquart, 75017 Paris
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SITE INTERNET : www.gpam.fr EMAIL : [email protected] ADRESSE POSTALE : GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX TÉLÉPHONE : 02 54 88 32 12 Accueil du Lundi au Vendredi de 8h30 à 18h00 (sans interruption)
CONJOINT :
Simple et rapide, vous pouvez souscrire en quelques clics sur www.gpam.fr (plus d’information au verso) A retourner à GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l’encre noire et en majuscule accompagné des pièces justificatives listées au verso
(Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants)
N° d’assuré GPS (Mentionné sur votre carte de tiers payant)
NOM
Prénom
N° Voie Voie Complément d’adresse
Code Postal Ville Téléphone
Date de naissance
N° de Siret de l’employeur :
E-mail ᴵ-----------------------------------------------------@ ---------------------------------------------------------------- I N° de Sécurité Sociale :
Raison sociale de l’employeur :
(cochez la case correspondant à votre choix) SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS
Date d’effet :
Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez impérativement connaître la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre régime individuel vient en complément de celui dont vous bénéficiez au sein de votre entreprise.
Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription.
Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à : GPS - 41207 ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : "Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat Santé individuel HCR n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée" Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant le réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m'ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées.
(voir conditions dans la brochure)
Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Le(la) conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) bénéficie t-il(elle) d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)
Les enfants à charge bénéficient-ils d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)
(1) Si un ayant-droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfant) bénéficie d’un autre régime complémentaire santé («mutuelle»), GPS ne se connectera pas à la Caisse de Sécurité Sociale. Pour les frais restant à charge, vous adresserez les décomptes originaux de cette première mutuelle. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/03/2018 sous réserve d’évolution au moment de la souscription. J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document et m’engage à en signaler toute modification.
Fait à le Signature du souscripteur :
Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l’enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l’assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l’usage de l’assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Mornay ainsi qu’à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d’accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé selon les modalité figurant aux conditions générales Votre assureur pour ce contrat est celui assurant le contrat de votre employeur, il figurera sur votre certificat d’adhésion.
Organismes assureurs des contrats HCR Santé. MKSG 4 rue Georges Picquart, 75017 PARIS Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le N 344033360
MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE Institution de prévoyance du groupe Malakoff Méderic régie par le code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte, 75009 PARIS
AUDIENS PREVOYANCE Institution de Prévoyance du groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVES Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale
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Base CCN
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Référence unique du mandat
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez GPS - Gestion Prestation Service à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de GPS. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel
CREANCIER
Nom du créancier GPS Gestion Prestation Service SAS Nom du créancier
Adresse Code Postal
France Pays
ROMORANTIN CEDEX Ville
Identifiant Créancier SEPA I C S
4 1 2 0 7
F R 3 7 Z Z Z 5 8 1 2 4 7
PAYEUR
Votre nom / prénom Nom / Prénom du débiteur
N° Sécurité Sociale (obligatoire)
N° adhérent (si connu)
Votre adresse Numéro et nom de la rue
Code Postal Ville
Pays
Les coordonnées de votre compte Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
Signé à Le Lieu Date : JJ/MM/AAAA
Signature veuillez signer ici
GPS Gestion Prestation Service SAS - Capital 37 000 € - R.C.S. Paris b 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z
A compléter par l’adhérent
Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB). Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés.