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002
01ORTODONTIA REABILITADORA
DO DIAGNÓSTICO 3D À ESTÉTICA
Ertty Silva - Fernanda Meloti - Luis Calicchio
Marcos Pitta - Gustavo Giordani
O relacionamento oclusal na má oclusão de Classe II subdivisão é
assimétrico, com Classe I de um lado da arcada dentária e Classe
II do outro lado, na maioria dos casos, por haver um envolvimen-
to dentoalveolar inferior1-7, com posicionamento mais para distal
do molar inferior no lado da Classe II1,4-9 , e a linha média infe-
rior acompanhando essa migração do molar, desviada para o lado
da Classe II1,3,4. Secundariamente, pode ocorrer um envolvimen-
to dentoalveolar superior com posicionamento do molar superior
mais para mesial no lado da Classe II4, com a linha média superior
desviada para o lado oposto ao da Classe II3,4 (lado da Classe
I). O envolvimento esquelético é pouco comum e, quando ocorre,
normalmente compromete o terço inferior da face, particularmente
a mandíbula2,10,11.
Quando o terço inferior da face tem um comprometimento esquelé-
tico causando uma assimetria, o tratamento indicado em adultos é
a cirurgia ortognática. Entretanto, se o terço médio superior da face
estiver envolvido na assimetria, ou seja, houver um comprometimento
vertical maxilar, é possível obter uma remodelação óssea maxilar no
sentido intrusivo (impacção maxilar) com auxílio de miniplacas. O uso
das miniplacas veio permitir uma maior oportunidade de ancoragem e
novas soluções de natureza mecânica ortodôntica e ortopédica maxi-
lar, pois elas permitem maior intensidade e maior alcance das forças,
em quase toda a extensão da maxila e da mandíbula12.
O objetivo deste capítulo foi ilustrar um caso clínico de uma paciente
que apresentava má oclusão de Classe II subdivisão com assimetria
maxilar e mandibular, tratada com auxílio de miniplacas e cirurgia
ortognática, evidenciando que a técnica com miniplacas amplia as
possibilidades de sucesso nos casos mais complexos e não tem o
intuito de substituir a cirurgia ortognática.
003 004
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
01. A-E − Fotos extra e intrabucais iniciais. Perfil (A). Frontal (B). Lateral direita (C). Frontal (D). Lateral esquerda (E).
CASO CLÍNICO
Paciente R.R., genero feminino, 18 anos e 3 me-
ses de idade. Já havia sido submetida a um trata-
mento ortodôntico com outros profissionais duran-
te 7 anos, onde foram realizadas compensações
dentárias. Na análise extrabucal, constatou-se
uma assimetria facial, onde o mento se desviava
para o lado esquerdo, exposição gengival maior
no lado direito que no esquerdo, linha média su-
perior inclinada e inferior desviada para o lado es-
querdo com relação à linha média facial, angulo
nasolabial aberto, linha queixo-pescoço normal e
competencia labial (Figuras 01A,B e 02A,B). Na
análise intrabucal, observou-se, em uma vista
lateral, relação dentária de Classe II subdivisão
esquerda e overjet normal (Figuras 01C-E). Em
uma vista frontal, visualizou-se um desvio da linha
média inferior para o lado esquerdo e uma incli-
nação do plano oclusal superior e inferior (Figura
01D). No exame de modelos, constatou-se que
havia discrepancia de Bolton anterior. Foi utilizado
para o diagnóstico o exame tomográfico protocolo
SEG® 3D (versão 2.0*)13. Na imagem panoramica
A B
A BEDC
02. A,B − Frontal sorrindo (A). Frontal sorrindo de boca aberta (B).
005 006
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
gerada a partir da tomografia, foi possível iden-
tificar a inclinação no plano oclusal superior e
inferior e reabsorções radiculares ocasionadas
pelos tratamentos ortodônticos realizados ante-
riormente (Figura 03). Na telerradiografia lateral
gerada a partir da tomografia e na vista lateral da
reconstrução em 3D, observou-se um bom rela-
cionamento maxilomandibular e um padrão de
crescimento mesofacial (Figuras 04A-2D). A vista
anteroposterior e inferossuperior da reconstrução
3D e a avaliação craniométrica (Figuras 04E-H)
evidenciaram o desvio das linhas médias superior
e inferior para o lado esquerdo e uma inclinação
da linha média superior quando relacionada com
a linha média facial, assimetria maxilar e mandi-
bular, onde a maxila tinha um crescimento vertical
aumentado no lado direito e a altura do ramo e do
corpo mandibular direito estava maior que a do es-
querdo. Em uma vista aproximada da região dos
incisivos visualizou-se um bom posicionamento
dos incisivos superiores e uma vestibularização
dos incisivos inferiores (Figuras 05A,B). As ima-
gens das articulações temporomandibulares
(ATM) (Figuras 05C-03L) mostraram que o espa-
ço articular superior direito estava levemente di-
minuído e o espaço articular superior esquerdo
estava aumentado e na anamnese a paciente não
se queixou de dor. Por se tratar de uma paciente
assimétrica, o posicionamento condilar adequado
não é necessariamente centralizado, e frequente-
mente as estruturas anatômicas e musculares se
adaptam, encontrando uma posição terapeutica
adaptada (PTA); o tratamento ortodôntico pode
até melhorar esse posicionamento, mas não tem
a meta de centralizá-los já que, ao fazer isso, a
paciente pode passar a sentir dor.
O diagnóstico foi má oclusão de Classe II subdi-
visão esquerda esquelética e assimetria maxilar
e mandibular esquelética.
03. Imagens do Protocolo SEG® 3D inicial. Vista da panoramica gerada a partir da tomografia. 04. A-H − Telerradiografia lateral direita gerada a partir da tomografia (A). Telerradiografia lateral esquerda gerada a partir da tomografia (B). Vista lateral di-reita da reconstrucao em 3D (C). Vista lateral esquerda da reconstrucao em 3D (D). Vista anteroposterior da reconstrucao em 3D (E). Vista inferossuperior da reconstrucao em 3D (F). Avaliacao craniométrica mandibular (G,H).
A B
C D E F
G H
007 008
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
O tratamento proposto (Figuras 06A,B) foi correção
da assimetria maxilar impactando o lado direito
com auxílio de duas miniplacas superiores direitas,
anterior e posterior, e leve distalização dentária su-
perior direita, para corrigir o desvio e a inclinação
da linha média superior para a esquerda. Foi usa-
da uma miniplaca inferior esquerda para piorar a
relação de Classe II esquerda e migrar a linha mé-
dia inferior para o centro da sínfise mandibular, que
estava mais desviado para o lado esquerdo que a
linha média inferior. Cirurgia ortognática mandibu-
lar corrigindo o plano oclusal inferior, o desvio men-
toniano e a relação dentária de Classe II esquerda.
Foi realizada a montagem do aparelho ortodôn-
tico fixo superior (prescrição de Ricketts - slot
de 0,018” x 0,030”). Em seguida, foram instala-
das as tres miniplacas - Dr. Gustavo Giordani.
Na maxila, foram colocadas duas miniplacas,
uma no pilar zigomático e outra no pilar canino,
e na mandíbula foi inserida na região de corpo
ou linha oblíqua externa. Foi utilizado o desenho
em “T” para todos os casos, com tres parafusos
de fixação, para garantir mais estabilidade ao
dispositivo. Foram colocados Elastomerics das
miniplacas posteriores ao primeiro molar supe-
rior direito e inferior esquerdo e da miniplaca
anterior ao canino superior direito, logo após a
instalação das miniplacas, pois não há neces-
sidade de aguardar um tempo de cicatrização
para a ativação. Antes e após o procedimento
cirúrgico, a paciente foi submetida a uma ses-
são de drenagem linfática facial que foi repetida
nos 3 dias subsequentes. Desta maneira, o ede-
ma e o desconforto com dor no pós-operatório
são mínimos. Para o sucesso e a manutenção
das miniplacas, a paciente deve ser conscien-
tizada da necessidade de manter uma boa hi-
gienização no local, com escovas e bochechos
sem álcool diariamente.
Foi dada a sequencia no alinhamento e nivelamen-
to dentário com fios 0.016 x 0.016 termoativados
nas arcadas superior e inferior; foram instalados
um cursor superior direito e um inferior esquerdo
para distalizar os dentes superiores direitos e in-
feriores esquerdos e continuou-se a mecanica de
impacção maxilar superior direita, iniciada na ins-
talação das miniplacas (Figuras 06C,D).
Quando os dentes já estavam na posição estipulada
para realização da cirurgia ortognática, foram colo-
cados ganchos de Kobayashi e a paciente foi enca-
minhada para a cirurgia ortognática - Dr. Marcos Pitta
05. A-L − Cortes sagitais das regiões do 11 e 41/ 21 e 31 (A-E). Vista da ATM direita nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (F). Vista da ATM esquerda nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (G-J). Vista aproximada do posicionamento condilar (K,L).
06. Planejamento do tratamento proposto (A,B). Fotos com cursores superior direito e inferior esquerdo. Intrabucal lateral direita (C). Extrabucal lateral direita (D).
A
C
B
D
A B
C
G
I J K L
H
D
E F
009 010
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
(Figuras 07A-C). Na cirurgia ortognática foi realiza-
da osteotomia sagital de ramo mandibular bilateral
para levar a mandíbula assimétrica em oclusão com
a maxila já nivelada ortodonticamente. A fixação ós-
sea foi efetuada com duas miniplacas, uma direita e
outra esquerda e dois parafusos interfragmentários
nos ramos direito e esquerdo da mandíbula. A pa-
ciente recebeu alta hospitalar no dia seguinte já que
a recuperação pós-operatória foi muito boa.
Foi solicitado um novo protocolo SEG 3D após a ci-
rurgia ortognática (Figuras 07D a 08A-O) para che-
car os movimentos ortodônticos que ainda teriam
que ser realizados e os resultados da cirurgia ortog-
nática. Nesse exame pôde-se notar uma melhora no
posicionamento condilar, porém o espaço articular
esquerdo continuou aumentado, que é o esperado
em pacientes assimétricos (Figuras 08F-M). Houve
essa melhora e não ocorreu dor articular principal-
mente porque estruturas anatômicas foram altera-
das por meio da impacção maxilar no lado direito
(ortodontia) e da mudança no posicionamento man-
dibular (ortognática), que proporcionaram modifica-
ções musculares. Sendo assim, ocorreu uma nova
adaptação dentária, óssea, muscular e articular.
Observou-se também que restava uma pequena
inclinação nos planos oclusais superior e inferior
(Figura 07A) e colocou-se pontes Philadelphia na
arcada superior e inferior para corrigir os planos
oclusais (Figuras 09A-D).
Quando os detalhes de finalização já haviam sido
realizados removeu-se o aparelho (Figuras 09E,F
a 10 A-E). Após o término da ortodontia, estando a
paciente em equilíbrio oclusal, muscular e articular
07. A-D − Fotos intrabucais antes da cirurgia ortognática. Lateral direita (A). Frontal (B). Lateral esquerda (C). Imagens do Protocolo SEG® 3D após a cirurgia ortognática. Vista da panoramica gerada a partir da tomografia (D).
08. A-O − Telerradiografia lateral direita gerada a partir da tomografia (A). Telerradiografia lateral esquerda gerada a partir da tomografia (B). Vista anteropos-terior da reconstrucao em 3D (C). Cortes sagitais das regiões do 11 e 41/ 21 e 31 (D,E). Vista da ATM direita nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (F-I). Vista da ATM esquerda nos tres planos do espaco e da reconstrucao em 3D (J-M). Vista aproximada do posicionamento condilar (N,O).
A
A B C
D
B C
GF
IHED
J K
L M N O
011 012
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
09. A-F − Fotos intrabucais com pontes Philadelphia. Frontal (A). Frontal boca aberta (B). Lateral direita (C). Lateral esquerda (D). Fotos extrabucais após a remocao do aparelho ortodôntico. Perfil (E). Frontal (F).
10. A-E − Fotos extra e intrabucais após a remocao do aparelho ortodôntico. Frontal sorrindo (A). Frontal sorrindo de boca aberta (B). Frontal (C).Lateral direita (D). Lateral esquerda (E).
A
C
E
B
D
F
A B
C
ED
013 014
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
(ATM), ela foi encaminhada para a equipe do Atelie
Oral (Luis Calicchio, Marcelo Kyrillos e Marcelo Mo-
reira) para o redesenho do sorriso com restaurações
ceramicas. A parte restauradora foi desenvolvida de-
pois de um protocolo de fotografias de rosto e boca
(Figuras 09A-D e 09F). O planejamento elaborado
consistiu em laminados ceramicos nos elementos
13, 12, 11, 21, 22 e 23 com o intuito de mudança de
forma dos dentes para fechamento dos diastemas (a
paciente apresentava discrepancia de Bolton) e leve
alongamento das bordas incisais dos incisivos cen-
trais objetivando corrigir a linha do sorriso.
Antes de qualquer intervenção restauradora foi
realizada profilaxia inicial e clareamento com
moldeira, durante 21 dias, por 2 horas diárias,
com peróxido de carbamida a 10%. Após isso,
uma moldagem em silicone de adição foi reali-
zada e encaminhada ao laboratório para a reali-
zação de um enceramento diagnóstico. Sobre o
enceramento diagnóstico foi confeccionada uma
muralha de silicone que serviu para a realização
do test-drive na boca (Figuras 09F,G). Sabemos
que a etapa do test-drive é fundamental na de-
finição da estética final e no auxílio durante as
etapas de preparo dental e da aplicação da ce-
ramica, garantindo previsibilidade ao tratamento.
Após a aprovação do test-drive pelo dentista e
paciente, pôde-se iniciar a finalização do caso.
O preparo realizado sobre o test-drive ajuda a mi-
nimizar os desgastes desnecessários da estrutura
dental do paciente14. Na odontologia minimamente
invasiva, o objetivo é finalizar os preparos sobre a
estrutura de esmalte, garantindo assim a melhor
adesão das restaurações ceramicas15. Quando isso
não é possível, o selamento imediato da dentina se
faz necessário16. Após a finalização dos preparos,
se faz necessária uma conferencia dos mesmos
com uma guia palatina, garantindo que os mes-
mo estejam oferecendo ao técnico as condições
necessárias para a confecção das restaurações
finais (Figura 12A). Uma fotografia com escala de
cor foi realizada garantindo ao técnico informações
importantes sobre as cores dos remanescentes
dentais, o que influencia de forma direta na seleção
das massas ceramicas a serem utilizadas durante
o processo laboratorial (Figura 12C). No laboratório
foram confeccionados laminados ceramicos sobre
refratário através da técnica de estratificação com
a ceramica D’Sign - Ivoclar Vivadent (Figura 12B).
Finalizada a etapa laboratorial, o próximo passo foi
a prova das restaurações ceramicas. Esta etapa
deve ser dividida em prova seca, para conferencia
da adaptação marginal das peças, dos pontos de
contatos e da forma, e prova úmida, para a decisão
do melhor cimento a ser utilizado. O procedimento
de cimentação adesiva seguiu o protocolo de ata-
que da superfície dental com ácido fosfórico por
15 segundos, lavagem abundante com água, re-
moção da umidade da superfície dental, aplicação
de sistema adesivo e preenchimento da restaura-
ção ceramica com cimento resinoso, sendo esta
cuidadosamente posicionada sobre o dente. Após
a remoção dos excessos de cimento, a fotopolime-
rização foi realizada.
O novo desenho do sorriso pode ser conferido
nas fotografias faciais, onde observamos a harmo-
nia dos traços faciais com o contorno dos dentes
(Figura 13B). Com os lábios em repouso, pôde-se
notar a correta exposição das bordas dos incisivos
centrais (Figura 13C). Nas fotografias de lábio, evi-
denciou-se a harmonia das bordas incisais com o
contorno do lábio inferior, garantido a correta curva
do sorriso (Figuras 12D,E e 13A e Figuras 14A-D).11. A-G − Redesenho do sorriso com restauracões ceramicas. Foto inicial de boca frontal. Podemos notar que a curva do sorriso está invertida (A). Foto inicial de boca meio perfil direito. Podemos notar a presenca de diastemas (B). Foto inicial de boca meio perfil esquerdo. Podemos notar a presenca de diastemas (C). Foto inicial de boca em repouso. Podemos notar a pouca exposicao dos incisivos centrais (D). Foto de boca frontal com o test-drive instalado (E). Foto inicial de rosto frontal (F). Foto de rosto frontal com o test-drive instalado (G).
A B
D
F
E
G
C
015 016
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
12. A-E − Preparos sendo conferidos com uma muralha palatina (A). Foto de comunicacao de cor (B). Foto de estratificacao das restauracões ceramicas (C). Foto final de boca frontal (D). Foto final de boca meio perfil direito (E).
A
A
B C
B
C
D E
13. A-C − Foto final de boca meio perfil esquerdo (A). Foto de rosto frontal do sorriso final (B). Foto de rosto frontal com os lábios em repouso, mostrando a nova exposicao das bordas dos incisivos centrais (C).
017 018
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
14. A-D − Fotos de estúdio.
A C
B D
019 020
ORTODONTIA − ESTADO ATUAL DA ARTE DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TRATAMENTO
DISCUSSÃO
A miniplaca é um dispositivo de ancoragem tem-
porária (DAT). Os dispositivos ortodônticos são
desenvolvidos com o intuito de produzir uma
força que determinará uma resposta no osso e
no ligamento periodontal, e tem como resultado
a remodelação óssea e, consequentemente, a
movimentação dentária. Eles consistem, basi-
camente, de dois elementos: um ativo e outro
de resistencia. Esse elemento de resistencia é
denominado ancoragem13. A ancoragem com
miniplacas suporta forças ortodônticas nos
tres planos do espaço (transversal, vertical e
horizontal) de forma simultanea, resiste às for-
ças ortopédicas, não exige a colaboração do
paciente, é biocompatível e fornece resultados
clinicamente superiores quando comparados
com os sistemas de ancoragem tradicionais13.
Há muitos anos as miniplacas já vem sendo uti-
lizadas. Os pioneiros foram Jenner e Fitzpatrick,
em 198517, entretanto, nem todos os ortodon-
tistas que as utilizam exploram a diversidade
dos movimentos possíveis de serem realizados
concomitantemente.
Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é
estabelecer simetria intra-arcadas e interarca-
das. Casos de assimetria esquelética muitas
vezes apresentam o plano oclusal inclinado, e
a correção do plano em adultos necessita de
ancoragem esquelética ou cirurgia ortognáti-
ca. Centralizar a linha média é importante não
só por causa da estética, mas também porque
determina a posição dos dentes posteriores18,
mas é preciso ter certeza se o desvio da linha
média é dentário ou esquelético. A decisão a
ser tomada necessita de um correto diagnós-
tico e os exames bidimensionais não possibili-
tam a visualização dos detalhes que o exame
3D evidencia. Detalhes como o posicionamen-
to condilar e a alteração da forma do côndilo,
a saúde articular (ATM), a avaliação do estado
de equilíbrio dentofacial (avaliação de simetria),
a possibilidade de aquisição de imagens sem
sobreposições, dentre outros fatores, tornam
essencial o exame 3D para um correto diagnós-
tico de casos complexos comparando-se com a
impossibilidade de precisão dos exames bidi-
mensionais, associada às distorções e magnifi-
cações das imagens.
O caso clínico ilustrado foi tratado ortodontica-
mente com o auxílio das miniplacas e foi realizada
cirurgia ortognática. As miniplacas permitiram a
não execução da cirurgia ortognática na maxila.
Essa conduta, além de ser inovadora, minimi-
zou a complexidade da cirurgia ortognática que
foi realizada, repercutindo em uma recuperação
pós-operatória mais simples e mais rápida, com
maior chance de sucesso12 e estabilidade no tra-
tamento ortodôntico e cirúrgico.
CONCLUSÃO
O controle da ancoragem é fundamental para
o sucesso do tratamento ortodôntico, principal-
mente na correção das assimetrias esqueléticas.
O uso ortodôntico e ortopédico de miniplacas
não substitui as cirurgias ortognáticas, mas am-
plia as possibilidades de sucesso no tratamento
de casos complexos tais como o ilustrado.
Com um diagnóstico de precisão (Protocolo SEG®
3D), uma mecanica ortodôntica avançada e o auxílio
das miniplacas, é possível comandar o desenho ós-
seo, ou seja, mudar a posição, o formato, o tamanho
e a relação entre os ossos maxilares. O tratamento
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ortodôntico e cirúrgico harmonioso possibilita ao pro-
fissional da Odontologia Estética exercer seu trabalho
com boa resolução dos obstáculos causados pelo
mau posicionamento dentário proporcionando ao tra-
tamento estabilidade a logo prazo.
*13 - No livro Sistemas Ertty- volume I a versão do Protocolo SEG é 2.0.