Клинические маски паразитарных болезней
ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет
ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет
Доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н.
Пивовар Ольга Ивановна
Наибольшая распространенность гельминтозов имеет
место в странах Азии, Южной Америки, Африки
Высока интенсивность их и в Европе, в частности, в
России, где ежегодно официально регистрируется
около 1 млн. случаев паразитарных болезней.
Паразитарные болезни – глобальная
проблема человечества...
Около 2
миллиардов человек
во всем мире страдают
паразитарными
болезнями…
(по данным ВОЗ)
2
Актуальность проблемы
Широкий диапазон паразитарных заболеваний (353
нозологии)
Часто болеют дети, что приводит к снижению физического и
психического развития, а также эффективности плановой
вакцинопрофилактики
Часто болеет активное население, что приводит к потере
трудоспособности и даже к летальному исходу
Подавление естественного иммунитета - иммуносупрессия
опосредованно способствует массовому появлению и
распространению любых инфекционных и неинфекционных
болезней
Трудности клинико-лабораторной диагностики
Особенности
паразитарных болезней Длительное многолетнее присутствие возбудителя в
организме больного (хроническое течение), а также частые реинвазии
Локализация паразитов практически в любом органе
В основе патогенеза - воздействие на иммунную систему человека и развитие аллергических реакция гиперчувствительности замедленного и немедленного типа на АГ паразита и развитие иммунопатологических реакций
Неспецифичность системных клинических проявлений
Длительное бессимптомное течение
Сочетанная патология ( паразитарная + непаразитарная патология)
Сходство клинической симптоматики с различной висцеральной патологией непаразитарной природы – болезни-маски
Клинический случай № 1
Больной, 24 года, житель Новокузнецка, поступил в
ГКБ для обследования и лечения
Анамнез заболевания:
Острое начало заболевания
Лихорадка 39 С
Пятнисто-папулезная сыпь
Отек лица ,верхних и нижних конечностей
Интенсивные миалгии
Лейкоцитоз, эозинофилия до 40 %
Клинический диагноз: Дерматомиозит
Лечение: глюкокортикостероиды (преднизолон)
Дерматомиозит
Этиология: вирусная (пикорнавирус, парвовирус,
вирус гриппа), бактериальные возбудители,
вакцины (против кори, тифа), ЛС (гормоны).
Патогенез: аутоиммунное заболевание с
образованием аутоантител, направленных
против белков цитоплазмы и РНК, которые
входят в состав мышечной ткани.
Периоды дерматомиозита: продромальный,
манифестный и дистрофический (терминальный)
Дерматомиозит
В большинстве случаев первым симптомом дерматомиозита является отличительная пятнистая сыпь на лице, груди или локтях
Сыпь обычно имеет синевато-фиолетовый цвет
Отечный синдром
Боли в мышцах
Лихорадка
Проблемы с глотанием
Проблемы с легкими
Твердые отложения кальция под кожей, в основном проявляется у детей
Усталость
Непреднамеренное потеря веса
Дерматомиозит
Клинический случай № 1
Состояние пациента ухудшалось
Клинические и на ЭКГ - признаки миокардита
Эозинофилия прогрессивно снизилась до 0 %
Выполнена мышечная биопсия с целью уточнения
диагноза и коррекции дозы ГКС
Результат биопсии: трихинеллез, аллергический миозит
(интенсивность инвазии 8000 личинок на 1 г мышечной
ткани)
Эпид. анамнез: за 3 нед. до поступления в отделение
посещал лес в районе г. Абакан, употреблял в пищу
сырое мясо бурого медведя
Назначена противопаразитарная терапия
При нарастании явлений общей интоксикации и
сердечной недостаточности наступил летальный исход
Ошибки в диагностике и
тактике лечения
Не был учтён эпидемиологический анамнез
(употребление сырого мяса медведя)
Гормонотерапия – способствовала удлинению периода
и количества ларвопродукции в кишечнике
При массивной инвазии трихинеллами проводившаяся
длительная терапия преднизолоном была категорически
противопоказана (привела к утяжелению состояния)
Противопаразитарная терапия начата поздно и оказалась
уже неэффективной
Первичные диагнозы – маски
при трихинеллезе
1. Дерматомиозит
2. Острый аппендицит
3. Васкулит
Основаниями для данных диагнозов являлись:
лихорадка
выраженные миалгии
острые боли в животе
отеки
геморрагические высыпания на коже
гиперэозинофильный лейкоцитоз
Клинический случай № 2
Ребенок, 2 г.6 мес., житель г. Белово
Анамнез заболевания:
Острое начало заболевания - 6.04.2018 г.
Лихорадка фебрильная несколько дней
Сухой кашель
Вызов педиатра на дом. Диагноз: ОРЗ
Назначено лечение: бромгексин, корень солодки, жаропонижающие
Через 7 дней – повторный осмотр: температура в норме, влажный редкий кашель
Сделан забор крови на общий анализ
По результатам анализа и выявлении лейкемоидной реакции ребенок был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства
Клинический случай № 2
Лечение в стационаре с 28.04-12.05.2018 г:
цефотаксим по 500 мг 3 раза в день в/м,
азитромицин (хемомицин) 150 мг 1 раз в день
мебендазол (вермокс) по 100 мг 2 раза в день – 3 дня
Эпид.анамнез: Семья 4 человека. Проживают в частном доме. Контакт с кошкой, собакой. Страдает геофагией (ел песок из песочницы прошлым летом)
ИФА на токсокароз 1:3200
ИФА на описторхоз 1:400
При отсутствии положительной динамики, наличии гепатомегалии и спленомегалии, лейкемоидной реакции, анемии ребенок 16.05.2018 г. был переведен по сан.авиации в областную инфекционную больницу г. Кемерово для уточнения DS: Токсокароз. Лейкоз?
Клинико-лабораторные данные При поступлении в областную инфекционную больницу г. Кемерово:
Т -36,8С, ЧД-22, ЧСС-115 уд/мин
Жалобы на кашель, слабость
Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено анемией 2 ст., лейкемоидной реакцией
Самочувствие не страдает. Видимые слизистые бледно-розовые, кожные покровы бледные, чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены
В легких - дыхание жесткое. Язык влажный, чистый
При пальпации – печень + 1 см
Селезенка пальпировалась по краю реберной дуги.
Менингеальные симптомы отрицательны.
ОАК от 17.05.19 – Нв-73 г/л, эр-3,9 х1012/л, лейк. 27х109/л,
л-26%, э-60%, тромб-464х109/л, ретикул -4, СОЭ-11 мм/ч
Б/Х-N
ЭКГ- умеренные метаболические нарушения миокарда
УЗИ ОБП – гепатоспленомегалия
«Большая эозинофилия» или выраженная – это
состояние, когда количество эозинофилов крови
превышает 20%
Гиперэозинофильные состояния:
Аллергические заболевания
Паразитарные инвазии
Гемобластозы (о. миелолейкоз, о. лимфобластный лейкоз, эозинофильная лейкемия)
Реакция на токсины (синдром токсического масла)
Синдром эозинофилии-миалгии (прием L–триптофана)
Идиопатический гиперэозинофильный синдром
Синдром Чердж-Стросса
В зарубежной литературе именуют эти состояния аббревиатурой (CHINA - connective tissue diseases, helmintic infections, idiopathic hypereosinophilic syndrome, neoplasia, allergies)
Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в
гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 31-48
Большая эозинофилия
В мире наиболее частой причиной больших
эозинофилий являются
ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
А в развитых странах на первое место в этиологии
гиперэозинофильных состояний выходит
АЛЛЕРГИЯ
Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в
гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 32
Паразитарная эозинофилия
Паразитарная эозинофилия – 17-25%
Характерна для острой или личиночной стадии гельминтозов (токсокароз, стронгилоидоз, аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, шистосомоз).
Личинки, соприкасаясь с тканями больного выделяют хемотаксические вещества, увеличивающие продукцию эозинофилов в костном мозге.
Эозинофилы поступают в кровоток, контактируют с личинками и выделяют уничтожающие их активные вещества – катионный белок, лизосомальные ферменты, пероксидаза.
Эозинофилия сопровождается высоким лейкоцитозом, уровень эозинофилов повышается до 70-80% и сохраняется от нес. недель до 2-3-х месяцев и приходит к норме через 6-18 месяцев.
15-20 - кратное повышение Ig E
Ершов В.И. Большая эозинофилия и токсокароз. Москва, 2013, С. 264-276
Опухолевые эозинофилии
0,54% всех случаев больших эозинофилий
На ранних стадиях агрессивно протекающего острого Т-клеточного лимфолейкоза
Неблагоприятным прогностическим симптомом считается большая эозинофилия, встречающаяся в начальной стадии хронического миелолейкоза
Проявление распадающейся опухоли или ранний признак бессимптомно протекающей опухоли
При раке легкого, печени, щитовидной железы, желудка, почек
Концентрация Ig E обычно не увеличена.
Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в
гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 41
Клинический случай № 2
Консультация гематолога – лейкемоидная реакция по эозинофильному типу на фоне паразитарной инфекции. Анемия средней тяжести по смешанному типу.
Консультация ЛОР-врача: ринофарингит
Консультация онколога – данных за лейкоз нет
ИФА на токсокароз + (1:6400)
Диагноз: В 83.0 Токсокароз, висцеральная форма, средней степени тяжести. Легочной синдром. ИФА 1:6400
Осл. – лейкемоидная реакция по эозинофильному типу. Анемия смешанной этиологии средней степени тяжести
Клинический случай № 2
Лечение
Альбендозол (немозол) по 100 мг 2 раза
в день – курс 14 дней
Пробиотики (Бифиформ) по 1 капс. х 2
раза в день в течение 7 дней
Антигистаминные препараты (цетрин)
При тканевых гельминтозах пользуется преимуществом
Альбендазол (Немозол) метаболизируется печенью в первичный метаболит (альбендазола сульфоксид), который на 70% связывается с белками плазмы и распространяется по всем органам и тканям
Эффективно действует на личиночную стадию
Минимальная выраженность побочных эффектов
Механизм действия Немозола:
Ингибирующий эффект на полимеризацию бета-тубулина, что
приводит к деструкции цитоплазматических микроканальцев
клеток кишечного тракта гельминтов
Изменение биохимических процессов в организме паразита
(подавление утилизации глюкозы и тормозит синтез АТФ)
Блокада передвижения секреторных гранул и других органелл
в мышечных клетках круглых червей
Инструкция по применению Альбендазола (немозола)
Клинический случай № 2
Пациент выписывается на диспансерное наблюдение в удовлетворительном состоянии с сохраняющейся эозинофилией 60%
Даны рекомендации: контроль анализов крови (ОАК, б/х, ИФА) через 3 месяца и УЗИ ОБП
Повторное поступление в областную инфекционную больницу г. Кемерово10.09.2018 г.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает.
Жалобы – активно не предъявляет
При пальпации – печень, селезенка не увеличены
ОАК – Нв-117 г/л, эр-4,19 х10 12/л,
лейк.- 20 х109/л, л-26%, э-33%, СОЭ- 4 мм/ч
Б/Х- АСТ- 80 Е/л
ИФА на токсокароз + 1:800
УЗИ ОБП – печень, селезенка не увеличены, диффузные изменения печени, поджелудочной железы
Клинический случай № 2
Лечение:
Альбендазол (Немозол) по 100 мг 2 раза в день на 20 дней (повторный противопаразитарный курс)
УДХК (ливодекса) -150 мг 1 раз в день
Антигистаминные препараты (цетиризин)
Пациент находится на диспансерном наблюдении у инфекциониста.
ИФА на токсокароз 1:400 от 20.03.2019 г.
ОАК – без особенностей
Заболевание распространено повсеместно –
практически в каждой стране
ТОКСОКАРОЗ
Пути распространения возбудителя Окончательный хозяин –
собаки, кошки
Заражение возможно в результате прямого контакта с зараженной почвой или шерстью животных (собак)
В результате глотания яиц токсокары, находящихся на коже рук или фруктах, или употребления зараженной воды
27
Висцеральный токсокароз Личинки мигрируют по органам, вызывая образование
гранулем в печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, л/у, головном мозге и др. органах
Гистоморфологически токсокароз у человека представляет
собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз
РуководствоРуководство ии атласатлас попо паразитарнымпаразитарным болезнямболезням человекачеловека ©© www.infectology.ruwww.infectology.ru
Висцеральная форма токсокароза
рецидивирующая лихорадка
легочной синдром - 50-65% (рецидивирующие бронхиты,
пневмонии)
гепатомегалия - 40-80% (пиогенные абсцессы печени)
спленомегалия - 20%
эозинофильные панкреатиты
лимфаденопатия
абдоминальный синдром - 60%
высыпания на коже (эритематозные, уртикарные)
отек Квинке
поражение ЦНС (судороги, эпилептиформные припадки,
менингоэнцефалит, парезы, параличи, нарушение психики)
нефротический синдром
миокардит, эндокардит Лёффлера
Инфекционные болезни:национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М., 2015
Лабораторная диагностика
токсокароза
Лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия
Серологические методы: ИФА
чувствительность -78%, специфичность – 92%
1:800 - диагностический титр при висцеральной форме
1:200 - диагностический титр при глазном токсокарозе
1:400 – титр инвазированности личинками токсокар, а не заболевание
Повышение уровня специфических Ig A и Ig E в 25-30 раз
Определение авидности антител
Биопсия, КТ, МРТ или УЗИ
31
Первичные диагнозы – маски
при токсокарозе
1. Острый бронхит
2. Бронхиальная астма
3. Эозинофильный васкулит
4. Острый лейкоз
5. Энцефалит
6. Миозит
7. Опухоль мягких тканей голеней и
8. Опухоль щитовидной железы
Срок постановки диагноза составлял от 3 недель до 1 года
Основаниями для данных
диагнозов являлись:
лихорадка
легочной синдром
гиперэозинофильный лейкоцитоз
гепатоспленомегалия
поражение головного мозга
поражение мягких тканей нижних конечностей
поражение тканей щитовидной железы
Все дети в Европейском регионе должны
быть защищены от негативного
воздействия геогельминтов.
ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ
Все дети в Европейском регионе
должны быть защищены от
негативного воздействия
геогельминтов
Заключение Ведущую патогенетическую роль при паразитарной
патологии играют аллергические реакции различной интенсивности в ранней стадии гельминтозов и иммунопатологические реакции при хроническом течении
Особенностью паразитарной аллергии является торпидность течения, склонность к рецидивам и резистентность к противоаллергической терапии
Поводом для исключения системного заболевания является нарастание тяжелых патологических симптомов на фоне иммуносупрессивной терапии (ГКС)
Заключение
При диагностике паразитоза необходимо тщательно
уточнять и анализировать географический анамнез с
первых лет жизни, особенности быта, питания, характер
работы
Наличие эозинофилии и повышения уровня общего Ig E
у лиц, ранее не страдавших аллергией, может
свидетельствовать о паразитарной инвазии
Внедрение в практику новых диагностических
лабораторных (ПЦР, иммунологических) и
инструментальных (УЗИ, РКТГ, МРТ, позитронно-
эмиссионная томография) методов
Своевременная диагностика и этиотропная терапия
паразитоза во многих случаях приводит к устранению
симптомов аллергии и выздоровлению
«Сие сокровище для меня дороже
всей моей библиотеки…
книги везде можно найти,
а истории болезней нигде»
Матвей Яковлевич Мудров