Осложненные/госпитальные ИМП• У лиц с анатомофункциональными аномалиями
урогенитального тракта или сопутствующими болезнями, увеличивающими риск инфекции.
• Вызываются микрофлорой с неизвестным уровнем резистентности;
• осложняющие факторы: обструкция, камень, урологические вмешательства, катетеры или стенты
• По локализации: • инфекции нижних отделов мочевыводящих путей • инфекции верхних отделов мочевыводящих путей
• Осложнения:• смена возбудителя• формирование резистентности• образование биопленок• уросепсис
Однодневное исследование распространенности
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Нозокомиальные Инфекции
Gastmeier P et al.: J Hosp Infect 1998; 38:37-49
Характеристика пациентов с госпитальными ИМП
Факторы риска
• Мочевые катетеры 74%• Средняя продолжительность
катетеризации 6-11 дней• Обструкция мочевых путей 49%• Предшествующие ИМП 44%• Госпитализация в
предшествующие 6 мес. 45%• Уролитиаз 20%
• Распространенность НИМП - 11% (10-29%)
• Существенные различия между отдельными регионами и типами больниц
• Мочевые катетеры являются наиболее распространенным фактором риска.
Использование антибиотиков при НИМП (n=207)
0%
20%
40%
60%
80%
100% Другие
Аминогликозиды
Ими-/меропенем
Цефтазидим
Цефатакс/цефтриаксон
Цеф. 2 покол.
Ам/ампи+ИБЛ
Ципро-/офлоксацин
Ко-трим/трим
Нитрофурантоин
• Наблюдаются выраженные различия между регионами в потреблении антибиотиков и
чувствительности возбудителей к
антимикробным препаратам
0
10
20
30
40
рез
ист
ентн
ост
ь к
им
ип
енем
у (%
) P
seu
do
mo
nas
aer
ug
ino
sa
0
200
400
600
800
по
треб
лен
ие
им
ип
енем
а (D
DD
s)
--- потребление__ резистентность
A
Lepper et al 2002 AAC 46: 2920-5
Антимикробная резистентность зависит от окружающей среды
Спонтанные мутации - накопление
Гигиенические факторы
Селективное давление
антибиотиков
Выживание и распространение резистентных клонов
Björn Wullt
Сывороточная Концентрация Антимикробного Препарата
Междозовый интервал
Эффективности
Важность Дозы для Эффективности и Формирования Резистентности
MIC
MPC
Пороговые концентрациидля
РезистентностиОкно селекции мутантов
Происхождение НИМП
• НИМП в основном ассоциированы с катетерами
• Передача/перекрестная инфекция играет ведущую роль в патогенезе НИМП
• НИМП часто связаны с образованием биопленок
International Herald Tribune, Monday, April 4, 2005 Папа Иоанн Павел II
„ Способствовавшие обстоятельства:- Болезнь Паркинсона более 10 лет;- эпизоды дыхательной недостаточности и стеноз трахеи; признаки
инфаркта миокарда; - и увеличенная предстательная железа, которая делала его
предрасположенным к типу инфекций мочевыводящих путей, которая убила его “
- „с 1 февраля его дважды госпитализировали в больницу “Джемелли”. Начало медленного двухмесячного угасания, закончившегося смертью.“
Уросепсис вследствие катетер-ассоциированной ИМП
умер в субботу, 2 апреля 2005 г., от “септического шока” (уросепсис) и “необратимого сердечно-сосудистого коллапса……вследствие тяжелейшей инфекции”
Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Пиперациллина и Цефтазидима в Отношении
Биопленок P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
часы
Пиперациллин
Ко
ли
чес
тво
жи
знес
по
соб
ны
х м
икр
оо
рга
ни
змо
в
PIPC 128 MBCPIPC 32 MBCPIPC 4 MBCPIPC 1 MBC
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
часы
Цефтазидим
CAZ 64 MBCCAZ 32 MBCCAZ 16 MBCCAZ 4 MBCCAZ 1 MBC
Goto et al 1999 IJAA 11:227-232
Ко
ли
чес
тво
жи
знес
по
соб
ны
х м
икр
оо
рга
ни
змо
в
Кривые Зависимости «Время – Гибель микроорганизмов» для Папипенема и Амикацина в Отношении Биопленок
P. aeruginosa No. 02 в Искусственной Моче
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
часы
Папипенем
PAPM 64 MBC
PAPM 16 MBCPAPM 4 MBC
PAPM 1 MBC
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
часы
Амикацин
AMK 128 MBC
AMK 32 MBC
AMK 4 MBC
AMK 1 MBC
Goto et al 1999 IJAA 11:227-232
Ко
ли
чес
тво
жи
знес
по
соб
ны
х м
икр
оо
рга
ни
змо
в
Ко
ли
чес
тво
жи
знес
по
соб
ны
х м
икр
оо
рга
ни
змо
в
Кривые зависимости «время – гибель микроорганизмов» для Ципрофлоксацина и Левофлоксацина в отношении биопленок P. aeruginosa No. 02 в искусственной моче
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
часы
Ципрофлоксацин
CPFX 64 MBCCPFX 32 MBCCPFX 16 MBCCPFX 8 MBC
CPFX 4 MBCCPFX 1 MBCCPFX 0.5 MBC
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
часы
Левофлоксацин
LVFX 32 MBCLVFX 16 MBCLVFX 4 MBCLVFX 1 MBCLVFX 0.5 MBC
Goto et al 1999 IJAA 11:227-232
Ко
ли
чес
тво
жи
знес
по
соб
ны
х м
икр
оо
рга
ни
змо
в
Ко
ли
чес
тво
жи
знес
по
соб
ны
х м
икр
оо
рга
ни
змо
в
Сепсис – «гнилокровие», от слова sepsis – гниение.Это общее генерализованное инфекционное заболевание, отличающееся от других инфекционных заболеваний:- полиэтиологичностью;- неконтагиозностью;- ацикличным течением;- особым образом измененной реактивностью организма с гиперэргической реакцией и неспособностью к локализации инфекта;- трафаретность клинической и морфологической картины;- отсутствие постинфекционного иммунитета.
Сепсис – особая форма взаимоотношения микро- и макроорганизма.Для микроорганизмов характерно патогенное влияние преимущественно условно – патогенной флоры («бунт симбиотов»).Для макроорганизма обязательно нарушение механизмов неспецифической защиты, иммунодефицит, различные аллергические реакции.Существуют различные классификации сепсиса…
Микроб (грам+ и их экзотоксины (тейхоевая кислота, пептидогликан) или грам- и их эндотоксин – липополисахарид) взаимодействует с клетками макроорганизма (макрофаги, моноциты), которые выбрасывают биологически активные вещества (ФНО, ИЛ-1,6,8).Септический шок вызывает не микроб, вся клиника обусловлена провоспалительными цитокинами!
Диагностическое значение бактериемии невысокое:
- может быть контаминация (неадекватность забора и хранения);- транзиторная циркуляция бактерий;- сроки получения результатов посева (сутки и более, а нужно лечить как можно быстрее);- подтверждение бактериемии не нужно для начала лечения;Вывод: бактериемия не является обязательным признаком для постановки клинического диагноза сепсис.Сепсис – это ССВО + ИМП!
Микроб действует только на начальных этапах и запускает процесс (это первые 6 часов), далее он не нужен.Антибиотики действуют только на микроба, если есть тяжелый сепсис (сепсис + полиорганная недостаточность) или септический шок (сепсис + неконтролируемая коррекцией ОЦК гипотензия), антибиотики ничего не дают!
Лечение уросепсиса
Эмпирическая антибактериальная
терапия
Специфическое урологическое
лечение
Интенсивная поддерживающая
терапия
Как можно раньше(первые 6 часов)
Эмпирическая антибактериальная терапия ИМП с бактериемией и клинический успех
214
1178
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
адекватнаястартовая АБ
терапия
неадекватнаястартовая АБ
терапия
всего
Летальн.
Elhanan G, Salhat M, Raz R, J Infect 1997
P = 0,029
УросепсисВозбудители •Escherichia coli•другие Enterobacteriaceae
после урологических вмешательств полирезистентные возбудители:•Pseudomonas sp.•Proteus sp.•Serratia sp.•Enterobacter sp.
• Эмпирическая терапия
• КАРБАПЕНЕМЫ!!!
• Цефалоспорин III-IV + аминогликозид
• Фторхинолон*
• Ванкомицин (из-за возможной грам+ ИМП)
• Защищенные пенициллины (редко)
• Другие
Длительность терапии: 3-5 дней после исчезновения лихорадки или устранения осложняющих факторов
*выделяемый преимущественно с мочой
EAU guidelines updated 2006