ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ

Пожалуйста, заполняйте форму на русском языке, ручкой с черными или темно-синими чернилами, разборчиво,

заглавными печатными буквами и цифрами по следующим образцам:

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации

Проф ессия

Настоящим подтверждается, что

в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу:

Квартира, комната, офис и т.д.

женский

№

7

число месяц год8 Пол:

Дом, участок, владение и т.д.

Линия отрыва

Сведения

о законных

представи-

телях

Отметка о подтверждении выполнения принимающей

стороной и иностранным гражданином действий,

необходимых для его постановки на учет

по месту пребывания

Адрес

прежнего

места

пребывания

в Российской

Федерации

24 5 4

З Б Е

5 1№ 7 2 2

(заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)(заполнить согласно документу, подтверждающему право собственности)

К И

Миграционная карта: серия 2 3

У

5 год 2 0 1 9Срок пребывания до: число месяц 02 5

3

У Л .Н АУлица Л Е Н

населенный пункт

Город или другойА В Л О В О Г .

О НР А ЙЛ О В С К И Й

С Т ЬО Б Л АК А ЯР О Д СЖ Е Г ОН

1

И

Дом

И

Область, край,

республика,

Район П А В

П

6 72 3 4 5№ 1серия C RТС П О РДокумент, удостоверяющий личность: вид П А

2 Х8Дата

1 8рождения: число месяц год мужской женский7 1 90

подданство У З Б Е К И Т А НС

ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ

Гражданство,

КН У МИ Л О В ИИ Д Б Е ЧЖ ОИмя,

К О Мотчество

Фамилия

Фамилия

Т А Н

А Е ВД Ж У Р

1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ПОДЛЕЖАЩЕМ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

С

Имя,

отчество

Срок пребывания до: год0 5месяц2 5 2 0 1 9Дата въезда: число 0 2месяц число2 6 2 0 1 9год

другаяделовая учеба

М А Л Я Р

транзит гуманитарнаяXработа частнаяЦель въезда: служебная туризм

число месяц год число месяц год

Дата выдачи: Срок действия:

Серия

5годмесяц 2 0 20

Виза Вид на жительство

Разрешение на

временное проживание

мужской

1 7Срок действия:

число

населенный пункт

81Дата выдачи:

число

Документ, удостоверяющий личность:

С А М А

Дата

Место рождения:

Город или другой

0месяц

государство

рождения:

У З

1

подданство

Гражданство,

6 74 5V W X Y 8 9Z

I V X

0 1 2 3R S T UN O P QJ K L M

Я

A B C D E F G H I

Ы ЬУ Ф Х Ц Э ЮЧ Ш Щ ЪП Р С ТЛ М Н ОЗ И Й КД Е Ё ЖА Б В Г

Д Ж У Р А Е В

7 Х8 20 1 9

7 2 0 1 5год

вид

Н У М И И ЧД Б Е К О ВК О М И Л Ж О

А Н

Б Е К И С Т

Р К

А Н

Д

RА С 61Т Cсерия

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

Пол:

№ 3 4 5П П

Корпус Строение

О Р 2 7