Upload
aletha
View
95
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ. BRYGIDA KNYSZ. Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław. ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ w zakażeniu HIV ZRI. I RIS (immune restoration inflammatory syndrome) - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ
BRYGIDA KNYSZ
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
w zakażeniu HIV ZRI
IRIS (immune restoration inflammatory syndrome)
IRD (immune restoration disease)
IRS (immune reconstitution syndrome/immune recovery syndrome)
REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
ROZWIJAJĄCE SIĘ w przebiegu POPRAWY FUNKCJI UKŁADU
IMMUNOLOGICZNEGO będącej wynikiem skutecznej terapii
antyretrowirusowej
-zahamowanie replikacji HIV,
- wzrost liczby limfocytów T CD4+
Immune restoration inflammatory syndromes:
The Dark side of successful antiretroviral treatment
Stoll M, Schmidt R. Curr Infect Dis Rep, 2003
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
(zaburzenie homeostazy immunologicznej)
Przewlekła aktywacja immunologiczna !!!!
zależy od replikacji HIV
postępujący spadek liczby limfocytów T CD4+, również
niezakażonych -apoptoza)
Immunosupresja
Uwarunkowania transmisji SIV HIV
A skąd SIV u szympansów?
SIVSIVrcmrcm + SIV + SIVsnmsnm SIV SIVcpzcpz HIV-1 HIV-1
+
rcm – mangaba rudoczelna (Cercocebus torquatus)
snm – koczkodan białonosy (Cercopithecus nictitans)
cpz – szympans (Pan troglodytes)
Wszystkie gatunki zamieszkują teren: Kamerun-Gabon-Kongo
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• Nieswoista aktywacja immunologiczna: posiada centralne znaczenie w patogenezie zakażeń HIV i jest warunkiem replikacji
• Wielkość aktywacji immunologicznej jest wprost proporcjonalna do wielkości replikacji HIV.
• Obwodowa tkanka chłonna: wzrost ekspresji cząstek adhezyjnych i wzrost liczby limfocytów dotychczas krążących
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• Aktywacja jest wynikiem działania różnych sygnałów:
• Wirus: GP 120, białka regulatorowe
• Cytokiny prozapalne i immunoregulacyjne: sekrecja związana z działaniem wirusa (TNF alfa, IL1, IL2, IL6)
• Inne antygeny i produkty genów: CMV, HBV, HSV, pasożyty
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• Zaburzenia sekrecji cytokin: wzrost stężenia cytokin prozapalnych
shift Th1-Th2 i przewaga cytokin Th2 zależnych-IL4, IL10
• Ekspresja na powierzchni limfocytów markerów aktywacji-HLA II, CD38
• proliferacja komórek• Ekspresja na powierzchni LT, LB i makrofagów
receptorów CD95 i ich ligandów• niszczenie komórek zakażonych i niezakażonych-
• apoptoza
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• wyczerpanie układu immunologicznego
• IMMUNOSUPRESJA
upośledzona prezentacja antygenu upośledzenie odpowiedzi immunologicznej zwiększona wrażliwość na zakażenia znaczna replikacja HIV
•
cART a ZAKAŻENIE HIV
POPRAWA JAKOŚCIOWA I ILOŚCIOWA w ciągu kilku tygodni
Spadek wiremii – supresja replikacji obniżenie aktywacji immunologicznej i apoptozy
1-2 dni-niszczenie krótkożyjących zakażonych limfocytów T CD4+
1-4 tygodnie-niszczenie zakażonych makrofagów i innych k.
jednojądrzastych w tkance limfoidalnej
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)
• Wzrost liczby limfocytów T:
• hamowanie apoptozy (wzrost przeżycia LT) • wstępna szybka redystrybucja z obwodowej
tkanki chłonnej i proliferacja komórek pamięci (2-4 tygodnie)
• powolny wzrost liczby komórek dziewiczych pochodzących z grasicy (ok. 4-6 tygodni)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)
Przywrócenie prawidłowej sekrecji cytokin
• spadek stężenia IL-7 (limfopoeza, stymulacja proliferacji LT, różnicowanie LT cytotoksycznych)
• spadek stężenia cytokin prozapalnych
• przywrócenie profilu cytokinowego Th1
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)
• obniżenie ekspresji cząstek adhezyjnych (markery aktywacji)
• poprawa odpowiedzi swoistej na patogeny oportunistyczne
• poprawa funkcji komórek NK
• RI: wzrost liczby l. CD4 > 200 komórek/uL lub o 100 kom./uL w odniesieniu do wartości wyjściowej w dowolnym czasie od rozpoczęcia HAART (70% osób z zaawansowanym zakażeniem HIV)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W PRZEBIEGU cART
1. Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na określone patogeny
2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna pomimo supresji replikacji
- brak wzrostu liczby limfocytów CD4 (upośledzona funkcja grasicy)
- wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak odbudowy odpowiedzi na swoisty patogen
3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi prowadząca do zmian zapalnych w tkance zawierającej antygen - IRD
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
Dotyczą szczególnie osób ze znacznym niedoborem odporności;
pozostają w związku przyczynowym i czasowym z rozpoczęciem
cART
(od kilku dni do kikudziesięciu m-cy).
ZAPALENIE: wykładnik kontroli zakażenia; zdolność mechanizmów
obronnych do likwidowania czynnika patogennego.
Niezbędne jest funkcjonowanie układu immunologicznego
BRAK REAKCJI ZAPALNEJ:
zaburzenie mechanizmów obronnych
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZRI i WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG
• Czas trwania i wielkość deficytu immunologicznego (nadir CD4<100)
• Wielkość i szybkość rekonstrukcji immunologicznej
• Aktywacja immunologiczna i zaburzenia regulacji w układzie immunologicznym:
• (duża liczba CD8, wysokie stężenia IL-6 i rozpuszczalnego receptora dla IL-6, wzrost stężenia swoistych dla CMV IgG, , wysokie stężenia CD30 i CD26, duża liczba komórek produkujących IFN gamma, wzrost ekspresji CCR3 i CCR5 na monocytach i/lub makrofagach, przetrwała poliklonalna hipergammaglobulinemia, nadwrażliwość komórkowa t. IV)
• Podatność uwarunkowana genetycznie (swoiste haplotypy (B72, DRB4, A2, DR3) (polimorfizm genów kodujących cytokiny (TNF-alfa, IL-6, IL-12)
NADWRAŻLIWOŚĆ TYP IV
(odpowiedź wtórna, duże nasilenie i nieprawidłowa forma)
reakcje typu komórkowego
wydzielanie przez limfocyty Th1 cytokin, które miejscowo aktywują
inne komórki (makrofagi, limfocyty T cytotoksyczne)
nadwrażliwość ziarniniakowa (odpowiedź patologiczna-
uszkodzenie tkanek (komórki nabłonkowate, olbrzymie,
makrofagi, martwica w centrum)
utrzymywanie się antygenu
ROZPOZNANIE ZRI
KRYTERIA KLINICZNE
nagły początek
objawy odbiegające od występujących w OI
ścisły związek z rekonstrukcją immunologiczną
wykazanie czynnika patogennego (wymaga
czulszych testów)
ROZPOZNANIE ZRI
KRYTERIA IMMUNOLOGICZNE
wzrost liczby limfocytów T CD4+
ewentualnie reakcje skórne na antygeny (tężca, tuberkulinę, Candida
itp.)
poprawa aktywności limfoproliferacyjnej
KRYTERIA WIRUSOLOGICZNE
zahamowanie replikacji HIV
Kryteria diagnostyczne IRD-propozycjaFrench P AIDS 2004
DUŻE KRYTERIA:
A. Nietypowa prezentacja - zakażeń oportunistycznych, guzów u osób, które odpowiedziały na cART:
• Zlokalizowana choroba (np.węzły chłonne, wątroba, śledziona)
• Znaczna reakcja zapalna ( wysoka gorączka, bolesność zmiany)
• Atypowa reakcja zapalna (ziarniniaki, ropnie, martwica, okołonaczyniowe nacieki limfocytarne)
• Pogorszenie funkcji narządu albo powiększenie zmian istniejących wcześniej, które uprzednio uległy regresji,po wykluczeniu toksyczności i innych nowych chorób (np. nasilenie zmian w oun przebiegu kryptokokozy lub toksoplazmozy; zapalenie płuc z powodu gruźlicy, PCP; uveitis/vitritis jako nowa manifestacja lub zaostrzenie po ustąpieniu CMV retinitis; gorączka i cytopenia po leczeniu rozsianej mykobakteriozy atypowej; powiększenie zmian KS i ich częściowa regresja bez radio- lub chemioterapii).
Kryteria diagnostyczne IRD-propozycja
DUŻE KRYTERIA:
B. Spadek stężenia HIV RNA w plazmie > 1log kopii/mL
MAŁE KRYTERIA:
Wzrost liczby limfocytów T CD4 we krwi po zastosowaniu cART
Wzrost odpowiedzi immunologicznej na swoiste antygeny, np. odpowiedź DTH na antygeny prątków
Spontaniczne ustępowanie choroby, bez stosowania antybiotyko-, chemioterapii i kontynuowaniu cART
Rozpoznanie IRD
• 1. Jeśli wystąpią wszystkie duże kryteria
lub
2. Jeśli wystąpią duże kryteria A i dwa małe kryteria
(French et al.AIDS 2004)
RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI
CHOROBA ZAPALNA lub OI przed rozpoczęciem cART
Brak podstaw do rozpoznania ZRI
Leczenie OI
Odroczenie HAART
RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI
CHOROBA ZAPALNA lub OI po kilku dniach - m-cach od rozpoczęcia cART
Supresja replikacji HIV i „Skuteczność” immunologiczna
TAK NIE
Rozpoznanie ZRI ? tak Analiza przyczyn niepowodzenia
-leczenie OI (ten sam schemat) -adherence
-utrzymanie cART (wyjątki istnieją) -farmakokinetyka
-ewent. leczenie p/zapalne lub -oporność
immunosupresyjne (leczenie OI, zmiana HAART?)
PRZEBIEG IRD
• Choroba o łagodnym przebiegu, ustępująca samoistnie
• Znacznie nasilone objawy
• zgon
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
• Zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne, nieżywe drobnoustroje)
• Choroba przypominająca sarkoidozę (zapalenie z tworzeniem ziarniniaków w płucach i innych narządach-nacieki zawierające kom. CD4)
• Choroby autoimmunologiczne (pojawiają się po raz pierwszy lub jako zaostrzenie)
• Nowotwory (KS, NHL, inne ?)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Wywoływane przez prątki
gruźlica
mykobakterioza atypowa
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Herpeswirusy (po kilku miesiącach)
CMV (atypowa manifestacja w oku-uveitis, vitritis, owrzodzenia na
skórze)
HSV (nawrót infekcji narządów płciowych, przewlekłe
owrzodzenie prącia - mniejsza skuteczność terapii, w naciekach
zapalnych- głównie eozynofile i kk. plazmatyczne)
Półpasiec: nawroty (częściej u osób ze wzrostem liczby l. T CD8) oraz
poprzeczne zapalenie rdzenia
EBV (limfoproliferacja? – chłoniak – IL10)
HHV8 (choroba Castlemana lub KS-zmiany narządowe)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Wirusy hepatotropowe (viral hepatitis –IRIS)
HBV
HCV
HPV
kłykciny kończyste
zmiany brodawczakowate w jamie ustnej
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Pierwotniaki
toksoplazmoza (zapalenie mózgu)
pneumocystodoza
mikrosporydioza (zapalenie spojówki i rogówki)
Grzybice
kryptokokoza
histoplazmoza
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
PML (postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia), okołonaczyniowe
nacieki z limfocytów (CD8), monocytów i plazmocytów – reakcja zapalna
Zespół Guillain-Barre (nawrotowy)
Choroby autoimmunologiczne (poliklonalna aktywacja LB, brak delecji
autoreaktywnych klonów podczas odbudowy grasicy)
toczeń
zapalenie naczyń (zmiany na skórze)
zespół Reitera
reumatoidalne zapalenie stawów
zapalenie wielomięśniowe
choroba Gravesa, łysienie
Reakcje hiperergiczne
Tatuaże wykonane wcześniej
Inne choroby
bacillary splenitis
appendicitis
cholecystitis
martwica aseptyczna kości
ginekomastia
miażdżyca
sarkoidoza
mielopatia wodniczkowa
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
TBC-IRIS
związek czasowy pomiędzy HAART a wystąpieniem objawów
dodatni test skórny (uprzednio ujemny)
brak barwienia na prątki kwasooporne ?
czasem gwałtowny przebieg (ARDS po 14 dniach od HAART)
Objawy:
nacieki w płucach, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, płyn w
jamie opłucnowej, wodobrzusze, powiększenie wątroby i śledziony,
zap. jądra i najądrzy, ogniskowe zapalenie mózgu.
Zapalenie, martwica, ziarniniaki
TBC-IRIS
• Rozwija się w czasie od kilku dni do 6 miesięcy
• HIV (-) i Tbc: IRIS u 2-23% leczonych tuberkulostatykami po ok.. 60 dniach leczenia
• HIV (+): Tbc-IRIS u 29-36%
• Lawn Lancet 2005
•
MAI-IRIS (prątki atypowe)
bez ZRI-rozsiana choroba
w ZRI: zmiany zlokalizowane- konglomeraty węzłów chłonnych z
ziarniną
i martwicą, w tym w jamie otrzewnowej, ziarniniaki w wątrobie,
rozsiane ropnie podskórne, nacieki w oskrzelach, nacieki zapalne w
obrębie i dookoła jelita cienkiego, zmiany ogniskowe w oun,
osteomyelitis, zapalenie stawów
Najczęściej rozwija się po około 4 tygodniach od włączenia cART
skrajny niedobór odporności
Prątki-podsumowanie
• Zakażenia prątkami są najczęściej związane z IRIS
• IRIS dotyczy skrajnego niedoboru immunologicznego i zwykle występuje po ok. 4 tygoniach
• Ryzyko rozwoju IRIS: rozpoczęcie cART w ciągu 2 miesięcy leczenia tuberkulostatykami.
• Niekiedy wskazane podanie kortykosteroidów, efekt po krótkim czasie
Hepatitis-IRIS
niewydolność wątroby, szybka progresja do marskości
różnicowanie z zaostrzeniem wzw (wzrost replikacji HCV i/lub HBV),
toksycznym uszkodzeniem wątroby
rozpoznanie ZRI: wzrost aktywności aminotransferaz,
brak wzrostu stężenia HCV RNA, niewykrywalny HIV RNA
skrajny deficyt immunologiczny - anty HCV ujemne, HCV RNA
dodatni
Rozwija się po ok.. 7 miesiącach
CMV-IRIS
nawroty zapalenia siatkówki bez serologicznych i
wirusologicznych znaczników reaktywacji CMV
rozwój w ciągu 3 mies. od rozpoczęcia HAART
inne manifestacje ZRI: zapalenie jagodówki, ciała szklistego,
zaćma, tworzenie błon nad siatkówką oraz owrzodzenia na
skórze
Cryptococcosis-IRIS
ropnie kryptokokowe na głowie, szyi, klatce piersiowej i w
okolicznych węzłach chłonnych
powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia
powiększenie węzła nadobojczykowego
naciek płucny z tendencją do tworzenia cienkościennej jamy
hist-pat: ziarniniaki (neutrofile, histiocyty, komórki olbrzymie,
martwica, włóknienie)
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (pierwszych kilka
tygodni)
PCP-IRIS
14 dni po włączeniu cART (uprzednio leczona PCP) rozlane
nacieki
w płucach i hipoksja
Czynniki ryzyka rozwoju IRIS-PCP: włączenie cART w ciągu
18 dni leczenia PCP i/lub przerwanie
kortykosteroidoterapii
French AIDS 2004
Zespół Rekonstrukcji ImmunologicznejMykobakterioza atypowa
PP. leczony HAART od 1997 roku (CD4 <50), leczenie kilkakrotnie przerywał, od 1997 roku mykobakterioza atypowa (gorączka, niedokrwistość osłabienie, wyniszczenie, posiew dodatni -okresowo leczony etambutolem i azytromycyną). Od 1999 roku systematyczne przyjmowanie ARV (ZDV,3TC, NFV, EFV)
Listopad 2000: pakiet powiększonych w. chłonnych nadobojczykowych, twardych, niebolesnych; CD4 – 169, HIV RNA <50
Grudzień 2000: gorączka, bolesność, osłabienie, węzeł - objaw chełbotania- posiew treści ropnej z węzła – prątki atypowe; CD4 –237, HIV RNA <400 kopii
•
Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku
• Mężczyzna lat 26, HIV +, IDU
• 20 11 2003:• CD4- 3 komórki, HIV RNA-101 000 kopii, od 2 m-cy stany podgorączkowe• 04 12 2003- Otrzymał cART
• 13 12 2003-07 01 2004: • gorączka, osłabienie, chudnięcie, anemia, leukopenia, 30-krotny wzrost stężenia CRP, powiększenie
wątroby i śledziony, powiększenie zaotrzewnowych i paraaortalnych węzłów chłonnych, obwodowych nie, stan pacjenta bardzo ciężki
• Posiew szpiku-MAC, leczenie azytromycyną, etambutolem i ciprofloksacyną przyniosło poprawę, cały czas cART
• 16 02 -23 03 2004:• Gorączka, osłabienie, hipoalbuminemia, znaczne obrzęki kk. dolnych, badanie węzła chłonnego:
wykluczono chłoniaka potwierdzono prątki+ ziarniniakowe zmiany, stan pacjenta bardzo ciężki-dodatkowo leczenie objawowe, ostatecznie poprawa stanu ogólnego, ale cały czas gorączka, mniejsze osłabienie, brak obrzęków
• 27 04 – 07 05 2004:• nawrót choroby, więcej powiększonych węzłów chłonnych• CD4-174 komórki, HIV RNA-674 kopie• Dodano kortykosteroidy (20 mg prednisonu): odgorączkował, węzły chłonne, wątroba i śledziona
mniejsze, • obserwowano powolną stopniową poprawę, ustąpienie anemii, leukopenii, CRP 6x> normy w czerwcu
2004 i 2x> normy we wrześniu 2004
Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku
• 22 10 2004: • usg-w okolicy wnęki wątroby drobne węzły chłonne, odstawiono leki przeciwprątkowe i
kortykosteroidy• CD4-124 komórki, HIV RNA <50 kopii, • Po 5 dniach: gorączka, bóle brzucha, żółtaczka, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie
wątroby i śledziony, pojedyncze powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby, w śródbrzuszu konglomerat pozlepianych pętli jelitowych (TK), CRP 17x > normy
• Ponownie włączono leczenie MAC i kortykosteroidy• Leczenie utrzymano przez kolejnych 10 miesięcy
• 15 11 2005:• Próba odstawienia azytromycyny, etambutolu; encorton z 10 do 5 mg/dobę• 4 dni później: nawrót gorączki, powiększenie węzła chłonnego szyjnego (ok. 4x2 cm)• Włączenie kortykosteroidów , azytromycyny, etambutolu spowodowało poprawę stanu
pacjenta, nadal powiększony węzeł chłonny
• Styczeń 2006:• CD4-252 komórki, samopoczucie dobre, powiększony węzeł chłonny, ale nie gorączkuje
Choroba Gravesa jako ZRI
• Kobieta lat 27, • bez istotnego wywiadu dotyczącego chorób
autoimmunologicznych w rodzinie, poważnie nie chorowała; jedynie grzybica jamy ustnej w marcu 2001.
• Po około 3 latach skutecznej terapii antyretrowirusowej pojawiły się objawy choroby Gravesa: kołatanie serca, chudnięcie, drżenia rąk, wytrzeszcz gałek ocznych
Parameters Time (month year)
Apr2001
Jun 2001
Oct2001
Apr2002
Nov2002
Jul2003
Oct2003
Jan2004
Apr2004
Dec2004
May2005
CD4 T cART GD
(cells/µl) 15 95 140 343 387 462 514 862 618 720 623
HIV RNA
(copies/mL)
35000 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50
Analysis (units) Onset
(Mar 2001)
Hyperthyroid
(Apr 2004)
Present
(May 2005)
Normal range
Hormones
TSH (U/l) 1.429 < 0.03 0.03 0.49 – 4.67
fT4 (pmol/l) 11.2 33.41 23.75 9.11 – 23.81
fT3 (pmol/l) 2.5 2.2 – 5.8
Autoantibodies
anti-TPO (U/ml) 10 - 178 < 50
anti-TG (U/ml) 20 - 21 < 100
anti-TSHR (U/ml)
<1 - 11.3 < 2
Rak płuca jako ZRI
• Mężczyzna lat 34,HIV +, IDU, palił 20 papierosów/dzień przez 10 lat• Luty 2003:• CD4: 74 komórki, HIV RNA-275 000 kopii, grzybica jamy ustnej, poza
tym bz, rtg płuc bz; otrzymał cART• Lipiec 2003:• CD4-355 komórek, HIV RNA< 50 kopii; dobry stan ogólny,• Wrzesień 2003:• Osłabienie, bardzo złe samopoczucie, bóle brzucha, • wyniszczenie, olbrzymia wątroba (TK, USG) z licznymi ogniskami
hipodensyjnymi do 6 cm śr. Rtg płuc-powiększenie lewej wnęki.• Biopsja wątroby-niezróżnicowane komórki, biopsja szpiku-podejrzenie
chłoniaka• Zmarł po 22 dniach (piorunujący przebieg) • Wynik sekcji: rak drobnokomórkowy płuc z przerzutami do wątroby i
węzłów chłonnych.
Uzasadnienie dla rozpoznania raka płuc jako ZRI
• ścisły związek czasowy pomiędzy włączeniem cART, zahamowaniem replikacji HIV, odbudową immunologiczną (+281 komórek CD4) a rozwojem choroby
• choroba zamanifestowała się w okresie, kiedy osiągnięto znaczny wzrost liczby limfocytów CD4
• brak jakichkolwiek objawów sugerujących jej rozwój w poprzedzającym okresie
• nagły początek i piorunujący przebieg
• podobny przebieg ZRI opisywano w odniesieniu do innych nowotworów
• zaburzenia kontroli odpowiedzi immunologicznej, większa częstość występowania niestabilności genomu w raku płuc u zakażonych HIV
• Papierosy-adenoca a nie microcellulare
wątroba
Postępowanie
- rozpoczęcie cART u pacjenta z objawami OI – kiedy ?
- utrzymanie cART lub jego przerwanie ?
-leczenie OI (schemat, czas trwania leczenia ?)
- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne
(jakie dawki ?, czas trwania leczenia ?, kiedy ?)
Postępowanie
- rozpoczęcie cART – 8 tygodni po wdrożeniu terapii przyczynowej (zwłaszcza mykobakterioza, PCP, CMV,kryptokokoza oun)
- utrzymanie cART – tak; przerwanie w stanach zagrożenia życia
- leczenie OI (ten sam schemat, czas trwania leczenia nieokreślony, zależy od przebiegu choroby, indywidualizacja)
- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne – jeśli jest
uzasadnienie kliniczne
- indywidualizacja w zależności od stanu pacjenta ( w przypadkach o ciężkim przebiegu 1-2 mg prednisolonu/kg) , dawki obniżać jeśli jest poprawa,
Leczenie p/zapalne
Stosowanie kortykosteroidów: • -IRIS jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (mała
tolerancja tkanki mózgowej na reakcje zapalne)
• -CMV: miejscowo, ogólnie w stanie zagrożenia utraty wzroku
• -PCP,
• -mykobacterioza
NLPZ
Pentoksyfilina ?
KIEDY PRZERWAĆ cART w przypadku ZRI
progresja zapalenia pomimo leczenia OI i /lub terapii
immunosupresyjnej
progresja PML pod wpływem HAART
Hepatitis fulminans
Podsumowanie
• Zespoły rekonstrukcji immunologicznej można zaliczyć to działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej
• Rozwijają się niespodziewanie w przebiegu skutecznej terapii ARV, wśród poprawy stanu ogólnego pacjenta
• Występują dosyć często
• Szeroki przekrój chorób (OI, autoimmunologiczne, nowotwory), często pomoc innych specjalistów
• Trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania: • (trudna diagnostyka laboratoryjna, obraz kliniczny niejednoznaczny;
kontrowersje dotyczące rozpoznania klinicznego)
• Indywidualizacja leczenia
Dziękuję za uwagę
Dyskusja
• Kortykosteroidy miejscowo w toksoplazmozie ocznej