366

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

1

İNTRAKRANİYAL KİTLE CERRAHİSİNDE ANESTEZİİntrakraniyal kitle cerrahisinde anestezinin amacı serebral homeostazisin normovo-lemi, normotansiyon, normoglisemi, ılımlı hipokapni ve hipotermi sağlayarak sürdü-rülmesi, cerrahi retraksiyon ihtiyacının en aza indirilmesi, kafa içi basınç (KİB) artışı-nın önlenmesi, hemodinaminin stabil devam ettirilmesi ve erken nörolojik derlenme sağlaması olarak sayılabilir.

Supratentoriyal kitle cerrahisinde anesteziSupratentoriyal kitleler, lokalizasyonuna ve büyüme hızlarına göre bulgu verir. Preo-peratif değerlendirmede bilinç durumunun, nörolojik semptomların, KİB artışının be-lirlenmesi önemlidir. Artmış KİB bulguları; baş ağrısı, bulantı-kusma, bilinçte değişik-lik, uykuya meyil, hipertansiyon, görme bozukluğu, nöbet, fokal nörolojik bozukluk-lar, anizokori ve ense sertliğidir. Radyolojik görüntülemede, kafa içi yer kaplayan olu-şumla beraber 0.5 cm ya da daha fazla orta hat şifti ve/veya sisternalarda kapan-ma KİB artışının indirek bulgusu olarak saptanabilir ancak direk BOS basıncı ölçü-mü daha sağlıklı bilgi verir. Laboratuvar değerlendirmede kortikosteroidlere bağlı hiperglisemi, diüretiklere bağlı elektrolit bozuklukları ya da ADH salınımındaki anor-mallikler ortaya konulmalı, antikonvülsan seviyeleri kontrol edilmelidir. Kortikostero-id ve antikonvülsan tedaviye operasyon anına kadar devam edilmelidir. Adrenal yet-mezlik düşünülen hastalarda ek doz steroid uygulanmalıdır. İKB artışı şüphesinde so-lunum deperesyonuna ikincil hiperkapni İKB daha da arttıracağından premedikas-yondan kaçınılmalıdır [1]. İndüksiyon, hiperventilasyon, entübasyon, pozisyon veril-mesi cerrahi manipülasyon sırasındaki hızlı kan basıncı değişikliklerini izlemek, ar-teriyel kan gazı takibi ve optimal serebral perfüzyonu sağlamak amacıyla indüksi-yondan hemen sonra invazif kan basıncı monitörizasyonu gereklidir. Serebral per-füzyon basıncının daha kolay saptanması nedeniyle arteriyel basıncın transdüseri-nin sağ kalp seviyesinden çok dış kulak yolu hizasına tespit edilmesi önerilir. Tek ba-şına end-tidal CO2 takibindense arteriyel ve end-tidal CO2 farkının saptanması daha değerlidir. Santral venöz basınç (SVB) takibi vazoaktif ajan gereken hastalarda, uzun sürecek cerrahilerde, kanamalı geçeceği düşünülen veya periferik damaryolu sıkıntı-sı olan hastalarda uygulanmalıdır. Karotid arter ponksiyonu ile oluşabilecek bir obs-trüksiyon beyin venöz direnajını engelleyebilir, kateter takılması için başaşağı pozis-yon verilmesi ve başın aşırı rotasyonu serebral perfüzyonu bozabilir bu nedenlerden

Zerrin Özköse Şatırlar, Gözde İnan

Beyin Cerrahisinde Anestezi

367

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

2

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

internal juguler venin kullanılması tartışmalıdır. Eksternal juguler, subklavian ven-ler, bazilik venler de kullanılabilir. İdrar sondası; girişimlerin uzun sürmesi, sık diüre-tik kullanılması ve sıvı tedavisinin değerlendirilmesi için gereklidir. Mümkünse tüm hastalarda vücut ısısı takibi önerilir. İleri monitörizasyon yöntemleri gerekli olgular-da kullanılabilir. Pulmoner arter kateteri sadece kesin endikasyonlu hastalara uygu-lanmalıdır. Nöromüsküler fonksiyon takibi hemiplejik hastalarda etkilenmeyen taraf-tan yapılmalıdır. İndüksiyonda KİB’i arttırmadan, serebral perfüzyon basıncını koruyarak entübasyona hemodinamik yanıtı önlemek için hasta 30° baş yukarı yatırılmalı, beta bloker, opioid veya lidokain kullanılmalıdır. İndüksiyona hipertansif yanıtın tedavisinde anestezinin derinleştirilmesi uygundur; serebral kan volümüne ve KİB’e olumsuz etkileri nedeniyle vazodilatörlerden (nitroprussid, nitrogliserin, kalsiyum kanal blokerleri ve hidralazin gibi) dura açılana dek kaçınılmalıdır. Hastalar genellikle dehidratedirler. Sıvı alımın-daki azalma, iyatrojenik sıvı kısıtlaması, nöroendokrin bozukluklar, diüretikler, stero-idlere bağlı hiperglisemi ve kontrast ajanlar elektrolit anormalliklerine sebep olurlar [2]. İndüksiyon sonrası gelişen geçici hipotansiyonlar intravenöz sıvı yüklemesinden çok vazopressörlerle tedavi edilebilir. İndüksiyonda propofol ya da tiyopental ter-cih edilebilir. Kas gevşeticilerden süksinilkolinin KİB’yi arttıracağı unutulmamalıdır. Frontal, temporal ve parieto-oksipital kraniyotomiler supin pozisyonda yapılır. Venöz ve BOS direnajını kolaylaştırmak amacıyla baş 15-30° kaldırılmalıdır. Başın aşırı flek-siyonu jugüler venöz drenajı bozabilir ve KİB’i arttırabilir. Çene ile sternum arasında en az iki parmak mesafe kalmalıdır. Başın bir tarafa aşırı döndürülmesiyse brakiyal pleksus hasarına yol açabilir. Omuz altına konacak yastıklarla bu komplikasyon önle-nebilir. Ayrıca dizler hafif fleksiyona getirilerek desteklenmelidir.Anestezi idamesinde amaç; cerrahiyi kolaylaştıracak, beynin yumuşak kalmasını sağ-layacak anestezi derinliği, ilaç seçimi ve ventilasyon tekniklerinin kullanılmasını ge-rektirir. Anestezi derinliği; Entübasyon-laringoskopi, çivili başlık takılması, cilt insiz-yonu, kemiğin kaldırılması, dura açılması ve kapatılması cerrahinin ağrılı aşamaları olduğu için bu dönemlerde anestezi derinliği arttırılmalıdır. Genel olarak ketamin ha-riç tüm intravenöz anestetikler, analjezikler ve sedatif ilaçlar serebral kan akımı ve serebral metabolik hızı azalttıkları için KİB üzerine olumlu etkileri vardır. İntravenöz anestezi uygulamalarında otoregülasyon ve CO2 cevabı genellikle korunur. Tersine tüm volatil anestetikler nitröz oksit de dahil olmak üzere doz-bağımlı vazodilatördür-ler (halotan>>enfluran>desfluran≥izofluran>sevofluran). Vazodilatasyon potansiyel-lerine rağmen hem nitröz oksit hem de volatil anestetikler özellikle 1 MAK’ın altında, opioidlerle beraber dengeli anestezi komponenti olarak nöroanestezide kullanılabilir. Ancak özellikle artmış KİB durumlarında volatil anestetikler intravenöz anestetiklerle değiştirilmelidirler [1]. Nöroanestezi uygulamalarında inhalasyon anestezisi mi yok-sa TİVA mı tercih edilmeli tartışmalıdır ancak TİVA postoperatif hızlı derlenme sağ-laması, bulantı kusmayı önlemesi, yüksek İKB’de kullanılabilmesi açılarından avantaj-lı görünmektedir [3-5]. İntraoperatif devrede 30-35 mmHg’lik PaCO2’yi sağlamak için orta düzeyde hiperventilasyon yapılmalıdır. Daha düşük PaCO2, serebral iskemiye ne-den olabilir [6]. Yüksek PEEP uygulamasından kaçınılmalıdır, SVB’yi arttırarak KİB’e olumsuz etki oluşturabilir. Sıvı replasmanı glukoz içermeyen izotonik kristaloid ya da kolloidler ile yapılmalıdır. Nöroşirürjik hastalarda hiperglisemi yaygındır (kortikoste-roid etkisi) ve bu iskemik beyin hasarını arttırabilir. Ringer laktat hipoozmolar oldu-ğundan kullanılmaz. Kristaloid ile kolloidler arasındaki seçim hala tartışmalı ise de, büyük miktar kristaloid solüsyonları beyin ödemini arttırabilir. Operasyon sırasında beyin volümünün küçültülebilmesi amacıyla hipertonik solüs-

368

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

3

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

yonlar, diüretikler ve steroidler kullanılabilir. Hipertonik solüsyon olarak en çok man-nitol tercih edilmektedir. Maksimum etkisi 30-45 dakika sonra başlayacağından dura açılmadan önce ve 15-20 dk. içinde gidecek şekilde % 20’lik solüsyondan 0.5-2 g/kg mannitol ek olarak da furosemid verilebilir. Neden olduğu volüm ve elektrolit şifti, re-nal hasar ve aritmi riskini, rebound etkiyle KİB’i arttırması gibi zararlı etkileri nede-niyle mannitol kullanımı halen tartışmalıdır [7, 8]. Hiperozmolar tedavide kullanılan hipertonik salin solüsyonları ve mannitolün birbirlerine üstünlükleri gösterilememiştir [9, 10]. Deksametazon, tümör dokusu çevresindeki ödemi azaltmakta yararlıdır. An-cak en az 6 saat, hatta 12-24 saat öncesinden verilmelidir. Başlangıçta 10 mg, daha sonra 6 saatte bir 4 mg verilebilir.Kraniyotomi yapılan hastaların çoğu ekstübe edilir. Kanayan, tekrar kanama riski olan, beyin ödemli, beyin sapı veya kafa çiftleri hasarlanmış hastalarda, uzun sü-ren operasyonlarda (6 saat üzeri) ve opioid etkisinin devam ettiği hastalarda ekstü-basyon geciktirilebilir. Entübe kalan hastalar sedatize edilmelidir. Hastanın entübe haldeyken kasılması intrakraniyal hemorajiyi ve serebral ödemi arttırabileceğinden uyandırma da yavaş ve kontrollü yapılmalıdır. Cerrahi örtüler kalkana kadar ve has-ta normal pozisyona döndürülene kadar anestetik gazlar kesilmemeli ve kas gevşe-tici revers edilmemelidir. Hızlı uyanma nörolojik değerlendirme açısından önemlidir. Hastalar postoperatif olarak yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.

İnfratentoriyal/Posterior fossa cerrahisinde anesteziRetiküler aktive edici sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve solunum merkezle-rini barındırdığı için riskli bir bölgedir. İnfratentoriyal tümörler pediatrik hastalarda % 60 sıklıkta görülürken erişkinlerde sıklığı azdır. KİB artışı bulgularından çok atak-si, nistagmus, dizartri gibi serebellar bulgular ile kraniyal sinir paralizileri bilinç ya da solunum sıkıntısı ile karşımıza çıktığı için preoperatif beyin sapı, kraniyal sinirler ve serebellar disfonksiyonların değerlendirilmesi, hidrosefali varlığının tespit edilmesi gerekir. Cerrahi girişim için oturur pozisyon tercih edilecekse preoperatif detaylı kar-diyak değerlendirme yapılarak patent foramen ovale ve paradoks hava embolisi ris-ki olanlar belirlenmelidir. Posterior fossa cerrahisi supin, pron, park bench (lateral) ve yarı oturur/oturur pozisyonda yapılabilir. Oturur pozisyonun sorunlarına (venöz hava embolisi, hipotansiyon) karşı spesifik monitörizasyonlara ihtiyaç vardır. Pozisyon ne olursa olsun, baş her zaman kalp seviyesinin üstünde olmalıdır. Hasta oturur pozis-yonda iken; sırt 60° elave, dizler fleksiyonda ve kalp seviyesinde, bacaklar elave, kol-lar önde kavuşmuş durumdadır. Baş çivilenirken boynun fleksiyonuna dikkat edilme-lidir. Dirsek, iskial çıkıntılar gibi basınç altında kalan yerler yastıklarla desteklenme-lidir. Anestezi indüksiyonu ve idamesinde hiç bir yöntemin birbirine üstünlüğü gös-terilememiştir, nöroanestezi prensiplerine uygun hastaya ve anestezistin tecrübesi-ne göre uygulanmalıdır. Tiyopental ve propofol indüksiyonda uygundur. İdame TİVA ile sağlanabilir. Azot protoksit kullanımı yerini günümüzde kısa etkili opioid olan re-mifentanile bırakmıştır. Posterior fossa cerrahisinde karşılaşılacak olası problem-ler, oluş nedenleri ve alınması gereken önlemler ve venöz hava embolisi Tablo 1-2’de özetlenmiştir [11-14]. Ekstübasyonda beyin sapı hasarı göz önünde bulundurularak solunumun derinliği ve sayısından emin olunmalıdır.

Uyanık kraniyotomide anesteziUzun yıllardır uygulanan uyanık kraniyotomi endikasyonu günümüzde gelişmiş nöro-fizyolojik monitörizasyon teknikleriyle azalmış görünse de halen beynin hassas kor-tikal alanlarındaki lezyonlarının rezeksiyonunda, hareket bozukluklarının cerrahi te-

369

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

4

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

davisinde ve epilepsi cerrahisinde tercih edilmektedir. Daha az nöronal hasarla daha geniş tümör rezeksiyonuna olanak sağlaması, ölçümleri etkilemeyecek düzeyde anes-tetik kullanımı ile hızlı derlenme olanağı sunması, postoperatif yoğun bakım ünite-sinde ve hastanede kalış süresini kısaltması avantajları olarak sayılabilir. Ancak uya-nık kraniyotomide bu uzun işlemlerin güvenle ve rahatlıkla gerçekleştirilebilmesi şuu-ru açık, koopere olabilen hasta gerektirir. Hastalar pozisyondan rahatsız olabilir, ağrı duyabilir ve bulantı hissedebilirler. Hastanın koopere olmaması halinde veya durdu-rulamayan nöbet aktivitesi varlığında acil hava yolu gerekebilir, bu nedenle hasta-ya ulaşılabilir olunmalı ve acil hava yolu önlemlerinin hazırlanmış olması gerekmek-tedir. Preoperatif değerlendirmede girişimin detayları ve pozisyonuyla ilgili açıkla-malar yapılmalı, hastanın iletişime açık olup olmadığı, uzun süre hareketsiz yatması-na engel bir durumun (KOAH, ortopne, eklem ağrısı, obezite) varlığı sorgulanmalıdır. Anestezinin amacı; temel nöroanestezi prensiplerine uyulması yanı sıra kemik flep kaldırılırken yeterli sedasyon ve analjezinin sağlanması, kortikal merkezlerin veya nöbet odağının haritalanması sırasında sedasyonun uygun seviyede tutulması, has-tanın konforunun, hemodinamik stabilitesinin sağlanması ve komplikasyonların ön-lenmesi olarak sayılabilir [15, 16]. Lokal anesteziden bilinçli sedasyon ve monitörize anestezi bakımına (MAB) ve uykulu-uyanık-uykulu gibi test dönemleri dışında genel

Tablo 1. Posterior fossa cerrahisinde olası problemler, oluş nedenleri ve önlemler

Problemler Oluş Nedenleri Önlemler

Obstrüktif Hidrosefali İnfratentoryal kitleler BOS akımını 4. ventri-kül ya da serebral aquadukt seviyesinde obs-trükte edebilir

Preoperatif KİB’i azaltmak için ventrikülos-tomi açılabilir

Postural Hipotansiyon Genelde sıvı kısıtlaması ve diürez sonucu olu-şan volüm azalmasına bağlı oturur pozisyon-da ileri derecede hipotansiyon oluşabilirGenel anestezi altında kompansatuar sem-patik refleks de azalır ya da ortadan kalkar

Uygun pozisyon verilmesi, pozisyon öncesi bacakların elastik bandajla sarılması ya da elastik çorap kullanılması önerilir. Bu önlem-ler venöz göllenmeyi ve olası venöz tromboz riskini de azaltırPozisyon verilmesi sırasında yüzeyel aneste-zi verilmesi sempatik tonusun korunmasına yardım eder

Beyinsapı Hasarı Kraniyal sinir, nükleuslar ve beyin sapındaki dolaşım ve solunum merkezleri zedelenebilir

Kan basıncı ve ritm değişiklikleri anestezis-ti bu tip hasar açısından uyarmalıdır, derhal cerrah uyarılmalıdır.Solunum merkezlerinde izole hasarın tespi-tinde spontan ventilasyon kullanılabilir.8. sinir hasarını önlemede beyin sapı uyarıl-mış potansiyelleri yararlı olabilir.Fasiyal sinir hasarından korunmada elektro-miyografi kullanılabilir.

Pnömosefali Özellikle oturur pozisyonda, cerrahi sırasında BOS kaybedilirken subaraknoid aralığa hava kolaylıkla girebilir anesteziden uyanmayı ön-ler ya da geciktirebilir

Dura kapanmadan önce N20 kesilmelidir

Venöz Hava Embolisi Açık bir ven içindeki basınç subatmosferik ol-duğunda venöz hava embolisi oluşurCerrahi yapılan yer kalp seviyesinin üstünde ise herhangi bir pozisyonda oluşabilir. İnsi-densi, oturur pozisyonda en yüksektir (%20-40)

Daha fazla hava girişini engellemekGiren havayı çıkarmakKlinik tabloyu düzeltmek

Makroglossi Oturur veya pron pozisyonda başın aşırı flek-siyonu, airway kullanımı, TÖE probunun takılı kalması dilin venöz drenajını bozar

Başın fleksiyonunda çene ile sternum arası-na en az iki parmak girebilmeliAirway kullanılacaksa dişler arasında tu-tulmalı

370

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

5

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

anestezi uygulanan çeşitli teknikler tarif edilmiştir [17, 18]. En iyi lokal anestezi tek-niği kafa derisini innerve eden sinirlerin bloke edilmesidir (skalp blok), ek olarak da insizyon bölgelerine infiltrasyon yapılabilir, ancak lokal anestezi toksisitesine dikkat edilmelidir. Kraniyotomide intralipid tedavisi gerektiren toksisite vakaları bildirilmiş-tir [19]. Günümüzde kısa etki süreleri nedeniyle en çok tercih edilen ajanlar propofol ve remifentanildir. Propofol uyanık kraniyotominin sedatif/hipnotik komponenti ola-rak dozu ayarlanabilir sedasyon, hızlı ve rahat uyanma sağlar. Ayrıca, lokal anestetik toksisitesine karşı koruyucu etkisi ve anti-emetik özelliği kullanımını avantajlı kılar. Ancak, antiepileptik olmasına rağmen, SSS’de eksitasyon ve tonik-klonik nöbet ben-zeri hareketlere yol açabileceği unutulmamalıdır [20]. Bir α-2 agonisti olan deksme-detomidin kendine has anksiyolitik ve analjezik özelliği ve minimal solunum depres-yonu etkisi ile günümüzde uyanık kraniyotomilerde tek veya adjuvan ajan olarak vaz-geçilmez bir yer kazanmıştır [21]. Hızlı uyanmayı garantilemek ve disinhibisyonu mi-nimuma indirmek için giderek artan oranda propofol ve deksmedetomidini beraber kullanma eğilimi vardır. Deksmedetomidin, elektrokortikografi üzerine minimal etki-leriyle epilepsi cerrahisinde de tercih edilir [22-24]. İntraoperatif test öncesi tüm in-füzyonlar kesilerek hastanın uyanması beklenmelidir. Başlıca intraoperatif kompli-kasyonlar nöbet, solunumun baskılanması, hava embolisi, serebral ödem ve trigemi-

Tablo 2. Venöz hava embolisinin tanısında kullanılan monitörizasyon yöntemleri, VHE’ de oluşan klinik tablo, VHE olma-ması için alınacak önlemler ve (VHE) tedavisi

Monitörizasyon Transözafagial ekokardiyografi (0.02 mL/kg)

Prekordiyal Doppler (0.05 mL/kg)

End-tidal nitrojen

Pulmoner arter kateteri (0.25-0.5 mL/kg)

Kapnografi (0.5 mL/kg)

Özafagial steteskop (1-1.8 mL/kg)

Klinik Tablo EtCO2 ve O2 saturasyonunda düşme

ST elevasyonu/depresyonu, nonspesifik T değişiklikleri

Arteriyel kan gazı analizinde hipoksi, hiperkarbi

Hipotansiyon, bradikardi

Önlemler Kalple cerrahi saha arasındaki gradientin azaltılması

Oturur pozisyondansa horizontal pozisyonların tercih edilmesi

SVB yükseltilmesi; yeterli hidrasyon, elektif PEEP, alt ekstremitede venöz göllenmenin engellen-mesi, venöz basıncı düşüren medikasyonlardan kaçınılması

N2O tercih edilmemesi

Venöz açıklıkların kemik mumu ile kapatılması, dikkatli hemostaz

Tedavi Cerraha haber verilmeli

Cerahi alana salin doldurularak giriş yeri belirlenmeli ve kemik mumu ile kapatılmalı

N20 (eğer kullanılıyorsa) kesilmeli ve % 100 02 verilmeli

Santral venöz kateterden giren hava aspire edilmeli (multiorifisli santral kateter gerekir)

Bilateral juguler ven kompresyonu ile SVB arttırılarak hava girişi yavaşlatılabilir (Aşırı ve uzun süreli kompresyon serebral perfüzyonu bozabilir)

SVB’yi arttırmak için iv sıvı infuze edilebilir, PEEP uygulanabilir (Tartışmalıdır çünkü normal trans-atriyal basınç gradyentinin tersine çevrilmesi paradoksik emboliyi arttırabilir)

Hipotansiyonu düzeltmek için vazopressörler verilebilir

Hasta sol lateral dekubit pozisyonuna getirilir, baş hafifçe aşağıya alınır

İnatçı dolaşımsal arrest varlığında resusitasyona başlanmalıdır

371

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

6

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

nokardiyak refleks olarak sayılabilir. Rutin monitörizasyona ek olarak tüm hastala-ra end-tidal CO2 ile solunum monitörizasyonu yapılmalı, hava yolunun kolay kontro-lü için hızlı erişim sağlanmalı, entübasyon araç gereçleri ile acil durum ilaçları hazır bulundurulmalıdır. Uyanık kraniyotomi, doğru hastada, deneyimli bir ekiple yapılırsa daha başarılı olur.

Nöroendoskopik işlemlerde anesteziBazı intraventriküler lezyonların çıkarılması endoskopik olarak gerçekleştirilebilir. Ventriküle ulaşım genellikle burr deliğiyle sağlanır. Nöroendoskopik işlemlere özel anestetik kaygı görüntü kalitesini arttırmak için kullanılan irrigasyon sıvısıyla ilişkili-dir. Dışarı çıkan koldaki bir tıkanıklık ani KİB artışına o da vital bulgularda ani deği-şikliklere neden olur. Cushing tipi yanıt; kan basıncında artış, kalp hızında azalma ti-piktir ve intrakraniyal yapıların (özellikle hipotalamik) mekanik irrigasyonuna bağlı-dır. Diğer nörocerrahi vakalarından farklı olarak intra-arteriyel monitörizasyon kara-rı cerrahla birlikte alınabilir [25].

Tablo 3. Epilepsi Cerrahisinde Anestezi [46, 47]

Preoperatif HazırlıkAntiepileptik kan düzeyleri ve bunlara bağlı yan etkiler araştırılmalıdırGabapentin postoperatif analjezi ihtiyacını azaltır ekstübasyonu uzatırTopiramat metabolik asidoza neden olur Valproat koagülasyon bozukluğu yaparFenitoin, karbamazepin opioid ihtiyacını azaltır, karaciğerde enzim indüksiyonu yapar

Peroperatif UygulamalarA. İnvazif elektroensefalografi (EEG) monitörizasyonu ile nöbet takibi:-Küçük bir kraniyotomi açılıp subdural mesafeye grid ve strip elektrot yerleştirilmesi (GA/Uyanık/MAB)-Stereotaksik olarak intraparankimal derin elektrot yerleştirilmesi (GA/Uyanık/MAB)-Korteksin haritalanması-İntrakraniyal Elektro Kortikografi (ECoG)/ Kortikal stimülasyonB. Cerrahi rezeksiyon: Temporal lobektomi, selektif amygdalohipokampektomi, ekstra temporal rezeksiyonlar, korpus kallozotomi, hemisferektomi/hemisferotomiC. Vagal sinir stimulatörü yerleştirilmesi:Sol vagus sinirine yerleştirilir (GA-LMA/entübasyon, MAB) Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak efferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için tercih edilmez Komplikasyonlar: Vagus siniri veya karotis zedelenmesi, infeksiyon D. Derin Beyin Stimülasyonu:Epilepside alternatif tedavi olarak nadiren kullanılırEn çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nükleusu, kaudat nükleus, talamusun santromedyan nükleu-su, serebellum, hipokampus ve subtalamik nükleusturStandart nöroanestezi, propofol tercih edilirRemifentanil infüzyonu epileptik odakta dalga aktivitesini değiştirdiği bilinmesine rağmen kısa etki süresi nedeniyle özellikle kayıt yapılacaksa hipnotik ajanların dozunu azaltabilmek için tercih edilir EEG kayıtları ve ECoG sırasında anestezi derinliğinin azaltılması gerekir Tüm kas gevşeticiler güvenle kullanılabilir ancak uzun süre antiepileptik tedavi alanlarda kas gevşetici ilaçla-rın etki süresilerinin uzayacağı doz azaltarak kullanılması gerektiği unutulmamalıdır Nöromonitörizasyon yapılacaksa hem inhalasyon ajanları hem de kas gevşetici ajanlar kullanılmamalıdır Tüm operasyon süresince özellikle kortikal stimülasyon yapılacaksa hastanın nöbet geçirme riski vardır Havayolu güvenliği sağlanmalı, cerrahi alanın buzlu suyla yıkanması, gerekirse antiepileptik veya anestezik ajanlarla tedavisi gerekebilir

Postoperatif ÖzelliklerPostoperatif ağrı, bulantı-kusma, ateş, metabolik bozukluklar nöbeti tetikler. Postoperatif dönemde, etkin ağrı kontrolü, vücut sıcaklığının normal sınırlarda tutulması, yakın metabolik monitörizasyon ve kan antiepi-leptik ilaç düzeyleri düşmüş bu hastalarda nöbet kontrolü önemlidirAğrı için skalp blok, parasetamol, morfinVücut ısısı ve metabolic durum monitörize edilmeli, hipotermi önlenmeliTİVA sonrası titreme olabilir, meperidinBulantı-kusma profilaksisi uygulanmalıValproat kullananlarda postoperatif kanama riski artar

372

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

7

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

Steriyotaksik cerrahilerde anesteziSteriyotaksi beyin içindeki belli bir alanın kafatasında belirlenmiş noktalardan me-safeleri ölçülmüş koordinatlar üzerinden bir probun hareket ettirilmesiyle kesin ye-rinin belirlenmesi işlemidir. Hareket bozukluğu, geçmeyen ağrı ve epilepsi cerrahile-rinde ve bazı derin yerleşimli tümörlerin tanı ve tedavisinde kullanılır. Daha küçük in-sizyon, azalmış kan kaybı ve hastalar için daha hızlı iyileşme sağlar. Anestezi tekni-ği hastaya, lezyonun yerine ve cerrahiye göre değişir. Lokal anestezi, propofol veya deksmedetomidin infüzyonu rutin yöntemlerdir. Derin beyin stimülasyonunda benzo-diazepinler en çok etkileşim yapan ajanlar oldukları için kullanılmamalıdırlar. Hasta-nın KİB’i yüksekse sedasyon uygulanmamalıdır. Acil kraniyotomi için kontrollü venti-lasyon ve genel anestezi olanaklarının hazır bulundurulması zorunludur. Fakat hasta-nın kafasına yerleştirilen aygıt ve lokalize edici çerçeve nedeniyle hava yolu zorlaşa-bilir. Olası problemler nöbet, hipertansiyon, bradikardi/taşikardi, kanama, hava em-bolisi, hava yolu kaybı olarak sayılabilir [26].

Tablo 4. Hipofiz Cerrahisinde Anestezi [1]

Preoperatif HazırlıkKlinik bulgular; optik sinir hasarı, baş ağrısı, bulantı, kusma, akromegali, Cushing hastalığı bulguları (HT, DM, mental durum değişikliği, kas güçsüzlüğü, santral obezite), hipertiroidizm bulguları Hastalar artmış intrakraniyal basıncı düşürmek için kortikosteroid, diüretik ve antikonvülzan almaktadırlar Preoperatif değerlendirme endokrin disfonksiyonunu, sıvı ve elektrolit dengesini, görme alanı ve kardiyak has-talık muayenesini içermelidir ACTH sekresyonunda bir azalma hipoadrenal durumla sonuçlanır, özellikle cerrahi stres ile Addison krizine yol açabilirHipokortikolizm belirgin hiponatremiyle birlikteyse preoperatif olarak düzeltilmelidirAkromegalik hastalarda burun, ağızdaki yapısal değişiklikler sonucu havayolu problemleri ile karşılaşılabilir. Cilt kalınlaşması, damar permeabilitesinde artış ve organomegali (kardiyomegali) de problem yaratabilir.

Peroperatif UygulamalarTümörün tipine ve lokalizasyonuna bağlı olarak iki türlü cerrahi yaklaşım vardır: Transifenoidal Nazal kaviteden sellaya ulaşılır, endoskopik olarak da yapılabilir Hasta konforunu arttırır, diabetes insipitus insidansını azaltır ve hastaların daha erken taburcu edilmeleri-ne olanak sağlar İşlem skopi ile görüntüleme ve mikroskop gerektirdiği için hasta örtüldükten sonra kafa ve kollara erişim zor-laşırSpiralli tüpler tercih edilmeli, sol dudak köşesinden çıkacak şekilde yeri değiştirilmeli, oral spanç yerleştiril-melidir Girişim öncesi burun mukozasına epinefrin uygulandığı için aritmi yönünden dikkatli olunmalıdırTranskraniyalBüyük tümörlerin eksizyonunda dekompresyon kraniyotomi gerekebilir Her iki teknikte de pozisyon aynıdır; supin, hafif baş yukarı (venöz göllenmeyi önlemek için) kaldırılır, ancak boynun aşırı rotasyon ve ekstansiyonundan kaçınılmalıdırAnestezi yönetimi diğer intrakraniyal kitlelerle aynıdır Rutin monitörizasyon uygulanır, intra-arteriyel kanül konması hem burun mukozasına adrenalinli lokal aneste-zi uygulanması sırasında kan basıncı ve disritmi monitörizasyonunda gereklidir, hem de postoperatif diabetes insipitus gelişme riski olan bu hastalarda tekrarlayan kan örnekleri almada faydalıdır Büyük hipofiz tümör cerrahisinde vizüel uyarılmış potansiyellerin monitörizasyonu optik sinir hasarının önle-nilmesinde yararlıdırCerrahi işlemde araknoid membranın açılmamasına veya açılmışsa fibrin yapıştırıcı veya yağ veya kasla sfe-noid sinüsün kapatılmasına dikkat edilir, çünkü postoperatif devamlı BOS kaçağı menenjitle sonuçlanabilirEkstübasyon araknoid membranın tekrar açılmasına neden olmamak için yumuşak olmalıdır, hastanın kusma-sı, öksürmesi önlenmelidir

Postoperatif ÖzelliklerHipotalamusun irritasyonu sempatik yanıtları değiştirebilir (HT)Su dengesi bozulurDiabetes insipitus (sık) veya serebral tuz-kaybı (nadir) Geç başlangıç gösterir, postoperatif 12-24 saatlerde diüretik kullanmaktan kaçınılmalıdır Postoperatif ısı dengesinde de bozulma olabilirTransfenoidal girişim yapılan hastalarda daha sonraki girişimlerde nazogastrik sonda takılmaması için uya-rılmalıdır

373

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

8

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

SEREBROVASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİNörocerrahide vasküler lezyonlar; intrakraniyal anevrizmaları ve arteriyovenöz mal-formasyonları içerir. Anevrizma damarların genişlemesidir, en sık WiIlis poligonunun anterior halkasında lokalize olur, çoğunlukla genetiktir ancak hipertansiyon gibi kro-nik hemodinamik değişiklerle tetiklenebilir. Tedavide cerrahi veya endovasküler ka-pama uygulanır. Anevrizmalı hastaların semptomları anevrizmanın kanayıp kanama-masına göre değişir; baş ağrısı, orbital ağrı, baş dönmesi, hafif motor veya duyusal anormallikler rüptüre olmayan anevrizma hastalarında sıkken, rüptürle birlikte klinik bulgular subaraknoid kanama ve hızlı büyüyen intrakraniyal tümörle benzer hale ge-lir. Rüptüre anevrizmanın tekrar kanama ve vazospazm riski vardır. Preoperatif değerlendirmede; rüptür oluşup oluşmadığı, KİB artışı olup olmadığı sap-tanmalı, bilinç düzeyi ve nörolojik muayene kontrol edilmelidir. Subaraknoid hemora-jide, kalp hastalığı olmaksızın EKG anormalliği (T negatifliği, ST depresyonu, Q dal-gası, aritmi) bulunabilir. Normal KİB’li hastalar rüptür sonrası tekrar kanamayı önle-mek amacıyla sedatize edilebilir. KİB artışı olanlardaysa oluşabilecek hiperkapniden kaçınmak için premedikasyon verilmemelidir. Anevrizma cerrahisinde anestezi yakla-şımda amaç; anevrizmanın transmural basıncının (anevrizmanın içindeki yani ortala-ma arteriyel basınçla anevrizmanın dışındaki yani İKB arasındaki basınç farkı) kont-rolü, yeterli beyin perfüzyon basıncı ve O2 sunumunun idamesi, KİB’teki aşırı oyna-malardan kaçınılması, en iyi cerrahi görüş için şartların sağlanması ve hızlı ve yumu-şak derlenme olarak sayılabilir [27]. Bunun için stabil hemodinami sürdürülmeli, hi-pertansif ve hipotansif ataklardan kaçınmalı, anestezi derinliği yeterli olmalı, normo-ventilasyon ve yeterli O2 sunumu korunmalı, serebral iskemi ya da vazospazmı art-tıracak faktörlerden kaçınılmalıdır. Rüptür veya tekrar kanama nedeniyle aşırı kana-ma olabilir, transfüzyon için hazır olunmalıdır. İnvazif monitörizasyon zorunludur. İn-halasyon anestezisi veya TİVA uygulanabilir ancak aşırı hipotansiyondan kaçınılma-lıdır, özellikle dura açılmadan önce KİB’de oluşan ani düşmeler anevrizma üzerindeki tamponad etkiyi ortadan kaldırarak tekrar kanamaya neden olabilir. Anevrizma klip-lenene kadar uygulanacak kontrollü hipotansiyon (inhalasyon anestezikleri-izofluran, vazodilatörler-nitrogliserin, sodium nitroprussid, adenozin, beta bloker-esmolol) int-ramural basıncı azaltır ve tekrar kanama ya da rüptürü önler, cerrahi kliplemeyi ko-laylaştırır. Uzun süreli ve aşırı uygulanan hipotansiyon yerine vasküler oklüzyondan korunmada günümüzde geçici klip uygulanmaktadır. Geçici klip sırasında kollateral akımı arttırmak için kan basıncı normal-yüksek tutulmalıdır. Beyin koruyucu; geçici klip öncesi intravenöz anestetiklerle EEG’de burst supresyon yaratmak, hipotermiyle metabolik hızı azaltmak gibi tekniklerin nörolojik sonuçlara faydası gösterilememiş-tir [28, 29]. Hipokapni ilk anda faydalı gibi görünse de ileri dönemde serebral perfüz-yonu bozabilir, normokapni uygulanmalıdır. İntraoperatif sıvı idamesi, kanama, idrar çıkışı ve SVB’ye göre düzenlenmelidir. Amaç anevrizmanın kliplenmesinden önce has-tanın normovolemik, kliplendikten sonra hafif hipervolemik tutulmasıdır. İntraopera-tif rüptür durumunda kontrollü hipotansiyon başta kanamanın cerrahi kontrolü için faydalı gibi görünse de nörolojik sonucu kötüleştirebilir [30]. Adenozinle geçici kar-diyak arrest güvenli bir seçenek olarak sunulmuştur [31]. Çoğu hasta operasyon bitiminde ekstübe edilebilir, ancak intraoperatif rüptüre olan hastalar ve operasyon öncesi SAK derecesi yüksek olan hastalar entübe çıkarılma-lıdır. Ekstübasyon işlemi diğer kraniyotomilerdeki gibidir. Vazospazmdan korunmak için hipervolemik-hipertansif-hemodilüsyon uygulanır. Sistolik kan basıncı anevriz-ması kliplenen hastalarda 160-200 mmHg, SVB 10 mmHg ve hematokrit %33 ola-cak şekilde tutulması önerilir [32].

374

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

9

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

KAFA TRAVMASINDA ANESTEZİTravmadan ölümlerin % 50’den fazlasından sorumlu olan kafa travmalı hastalarda sıklıkla intraabdominal yaralanma, uzun kemik kırıkları da eşlik eder. Kafa travması sonrası kardiyak yaralanma olmadan EKG anormallikleri görülebilir. Bu, muhtemelen otonomik fonksiyon bozukluğunu gösterir. Kafa travmasında esas önemli olan; yara-lanma anındaki geri dönüşümsüz birincil nöronal hasarın büyüklüğünden çok hipoksi, hiperkapni ve hipotansiyon gibi sistemik faktörlerden, epidural, subdural ya da int-raserebral hematomun varlığından ve artmış KİB’den kaynaklanan ikincil hasardır. [33] Bu hastaların anestezisinde esas amaç ikincil hasarı azaltmak için şok tedavisi, ventilasyon ve havayolu sağlanması olmalıdır. Nörolojik değerlendirmeyle aynı anda; hava yolu açıklığı, yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı, hipotansiyon dü-zeltilmeli ve gerekliyse resüsitasyona başlanmalıdır. Glasgow koma skoru <9 ise kötü prognostiktir ve havayolu güvence altına alınmalıdır. Ventilasyon beynin iyileşmesin-de önemli bir parametredir. Artık profilaktik hiperventilasyonun bu hastaların yöne-timinde yeri olmadığı, hatta PaCO2’nin ne kadar normale yakın tutulursa o kadar nö-rolojik iyileşmeyi arttırabileceği düşünülmektedir [34, 35]. KİB artışı mannitol, hiper-tonik salin solüsyonları ve barbitüratlarla tedavi edilebilir. Travmatik beyin hasarında uzun süre steroid kullanımı önerilmekteydi ancak 2004 yılında gerçekleştirilen bir ça-lışmada yüksek dozda metilprednizolon kullanımının mortaliteyi arttırdığı ve altı aylık sonuçları negatif etkilediği gösterilmiştir [36]. Anestezi indüksiyonunda hızlı ve seri entübasyon uygulanmalı, dolu mide olasılığı unutulmamalı, radyolojik olarak aksi is-patlanana kadar tüm hastalar servikal spinal hasarlı kabul edilerek boyunluk takılma-lıdır. İndüksiyonda tiyopental veya propofol ve kısa etkili kas gevşeticiler tercih edi-lir. Hastalar hipotansif ise düşük doz tiyopental ya da etomidat kullanılmalıdır. Sük-sinilkolinin kapalı kafa travmasında kullanımı tartışmalıdır; KİB’i arttırdığı ve hiper-kalemiye neden olduğu için bu hastalarda, rokuronyum iyi bir alternatiftir. Zor entü-basyon durumlarında; LMA, uyanık entübasyon, fiberoptik teknik ya da trakeostomi gerekebilir. Anestezi genelde intrakraniyal tümör cerrahisine benzer. İnvazif monitö-rizasyonu değerlidir, ancak tanı ve tedaviyi geciktirmemelidir. Anestezi idamesi, inhalasyon anestezisi veya TİVA ile sağlanabilir [37]. İnhalasyon anestezikleri, yüksek dozlarda vazodilatasyon etkilerinin artacağından 1 MAK’ın al-tında kullanılmalıdır. İntraoperatif serebral ödem gelişirse TİVA’ya geçilmelidir [38]. Serebral perfüzyon basıncı 70-110 mmHg arasında tutulmalıdır. Dura açılana dek vazodilatörlerden kaçınılmalı, aşırı vagal uyarı atropinle tedavi edilmelidir. Tek başı-na kafa travması olan hasta normo/hipertansiftir, hipotansiyon varsa hemen daima diğer organ hasarlarıyla ilgilidir. Spinal kord hasarında izlenen hipotansiyon, spinal şok ile oluşan sempatektomi nedeniyledir. Sıvı olarak ilk tercih glukoz içermeyen, hi-potonik olmayan izotonik kristaloidlerdir. Cerrahi olarak kanama durdurulana kadar sistolik kan basıncı hedefi 90 mmHg iken, kanama durdurulduysa ve İKB artışı varsa ortalama kan basıncı>85 mmHg veya İKB ölçülerek serebral perfüzyon basıncı>60 mmHg olacak şekilde infüzyon ayarlanmalıdır [33]. Yüksek volümde izotonik solüsyon verilmek istenmiyorsa hipertonik salin önerilebilir. Hiperozmolar sıvılar İKB düşürür ve intravasküler volümü sağlar ancak uzun dönem sonuçlar konvansiyonel izotonik sıvı tedavisinden farklı değildir [39]. Kolloidler kan ihtiyacında kan ürünleri hazırlana-na kadar kullanılabillir ancak kullanımları tartışmalıdır [40]. Ciddi hipotansiyonda va-zopressörler; fenilefrin ve norepinefrin İKB artışına neden olmadan serebral perfüz-yon basıncını arttırmada faydalıdır. Operasyon sonunda hastanın ekstübe edilip edil-meyeceği; yaralanmanın ciddiyetine, beraberinde intraabdominal ya da torasik ya-

375

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

10

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

ralanma varlığına ve preoperatif şuur durumuna bağlıdır. Ciddi kafa travmalarından sonra büyük miktarda beyin tromboplastini salınabilir ve bu yaygın olarak intravas-küler koagülopati ve ARDS’ye neden olabilir. Hipofiz injürilerinden sonra diapetes in-sipitus izlenebilir. Diğer poliurilerden ayıredilmeli ve vazopressin tedavisinden önce idrar ve serum osmolalitesi ölçülerek tanı doğrulanmalıdır.

SPİNAL CERRAHİLERDE ANESTEZİSpinal nörocerrahi; disk, dar kanal, spinal tümör, travma, enstrümantasyon, yaşlan-maya ikincil olmak üzere bir çok cerrahi prosedürü içerir. Tutulan spinal segment, cerrahi tipi ve verilecek pozisyona göre anestezi yönetimi değişir. Bu hastaların pre-operatif değerlendirilmelerinde önemli olan spinal sinir basısı veya hasarı varlığında etkilenen ekstremitedeki motor ve duyusal değişikliklerin postoperatif dönemde kar-şılaştırma yapabilmek için preoperatif dönemde de belirlenmesidir. Servikal spinal stenoz, travma, disk ameliyatları genellikle anterior yaklaşımla supin pozisyonunda gerçekleştirilir. Kord basısını önlemek için nötral boyun pozisyonu korunmalıdır. An-terior servikal diskektomi sırasında kullanılan retraktör havayoluna basısına ve öde-me neden olabilir. Bu yüzden, retraktör yerleştirilmeden önce endotrakeal tüpün ba-lonu indirilip sonra tekrar şişirilir. Posterior yaklaşım (pron veya oturur) ise laminek-tomi ve çivileme işlemlerinde tercih edilir. Oturur pozisyonda laminektomilerde hava embolisi riski olabilir. Servikal kord hasarı hipotansiyonla (spinal şok) kendini göste-rebilir. Servikal instabilite varsa uyanık fiberoptik entübasyon yapılmalı, mümkün de-ğilse entübasyon sırasında ve pozisyon verilirken manuel stabilizasyon uygulanmalı, boyunluk kullanılmalıdır. Servikal travmalarda ekstübasyon ertelenebilir.Toraka-lomber girişimler posteriorda yapıldığı için pron, lateral veya diz-göğüs po-zisyonları verilir. Pron pozisyonuna bağlı sorunlar (hipotansiyon, venöz kanama, me-kanik sorunlar, yüzde ve gözlerde ödem) problem yaratabilir. Spiralli tüp kullanmak, tüpün yerinin doğrulanması ve iyi tespit etmek, yüzü nötr pozisyonda simit yastıklar-la desteklemek, gözlere ve dudağa bası olmadığından emin olmak, göğüs yastıkları venöz dönüşü engellemeyecek şekilde yerleştirmek, dizlerin altını ve ayakları bilek al-tından desteklemek, brakial pleksusu koruyacak şekilde kolları omuz ve dirsekten 90° açı ile yerleştirmek gerekir. Spinal cerrahi sonrası görme kaybı nadir ancak katastro-fik bir komplikasyon olarak bildirilmiştir, erkek cinsiyet, obezite, uzamış cerrahi, aşırı kan kaybıyla ilişkili bulunmuştur [41]. Redo vakalarda, enstrümantasyon ve vertebral metastaz vakalarında kan kaybı beklenmelidir ve kan ürünleri hazırlanmalıdır. Spinal kord travmalarında gelişen hipotansiyon kord hasarına neden olur, hastalar-da bradikardi sıktır. Tedavide steroid uygulamasının hasarı azalttığı bilinmektedir. Anestezide hemodinamik stabilite sağlayan, metabolizmayı yavaşlatan ajanlar ter-cih edilir. Torakal altı seviyesinin üzerindeki lezyonlarda spinal şok görülebilir. Nö-rolojik defisitin takibi için wake-up testi, somatosensöriyel uyarılmış potansiyeller (SSEP) ve motor uyarılmış potansiyellerle (MEP) monitörizasyon yapılmalıdır. İnha-lasyon ajanları MEP’i baskılarken SSEP’in amplitüdünü azaltır ve görünmesini gecik-tirir [42-44]. Genel olarak TİVA intraoperatif elektrofizyolojik monitörizasyonda daha uygundur. Ancak yüksek doz TİVA infüzyonu sonrası uyanma gecikebilir ve farkında-lık riski vardır [45]. Wake-up testi yapılacaksa geri döndürülebilir kas gevşeticiler ter-cih edilmelidir. Kaynaklar1. Drummond JC, Patel PM, Lemkuil BP. Anesthesia for Neurologic Surgery. In: Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 8th ed. Canada: Elsevier Saunders; 2015.p.2158-99.2. Schiavi A, Papangelou A, Mirski M. Preoperative preparation of the surgical patient with neurologic disease. Med Clin North Am 2009;93(5):1123-30.

376

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

11

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

3. Hans P, Bonhomme V. Why we still use intravenous drugs as the basic regimen for neurosurgical anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19(5):498-503. 4. Chui J, Mariappan R, Mehta J, Manninen P, Venkatraghavan L. Comparison of propofol and volatile agents for ma-intenance of anesthesia during elective craniotomy procedures: systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth 2014;61(4):347-56. 5. Todd MM, Warner DS, Sokoll MD, Maktabi MA, Hindman BJ, Scamman FL, et al. A prospective, comparative trial of three anesthetics for elective supratentorial craniotomy. Propofol/fentanyl, isoflurane/nitrous oxide, and fentanyl/nitro-us oxide. Anesthesiology 1993;78(6):1005-20.6. Meng L, Gelb AW. Regulation of cerebral autoregulation by carbon dioxide. Anesthesiology 2015;122(1):196-205.7. Pettila V, Cooper DJ. Treating intracranial hypertension: time to abandon mannitol? Crit Care Resusc 2009;11:94-5. 8. Bilotta F, Guerra C, Rosa G. Update on anesthesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26(5):517-22.9. Vilas Boas WW, Marques MB, Alves A. Hydroelectrolytic balance and cerebral relaxation with hypertonic isoncotic sali-ne versus mannitol (20%) during elective neuroanesthesia. Rev Bras Anestesiol 2011;61(4):456-68. 10. Llorente G, Nino de Mejia MC. Mannitol versus hypertonic saline solution in neuroanaesthesia. Rev Colomb Anest-hesiol 2015;43(S1):29-39.11. Özköse Z. Posterior Fossa Cerrahisinde Anestezik Yaklaşım. Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dergi-si 2008;1(2):15-26. 12. Basaldella L, Ortolani V, Corbanese U, Sorbara C, Longatti P. Massive venous air embolism in the semi-sitting po-sition during surgery for a cervical spinal cord tumor: anatomic and surgical pitfalls. J Clin Neurosci 2009;16(7):972-5. 13. Fathi AR, Eshtehardi P, Meier B. Patent foramen ovale and neurosurgery in sitting position: a systematic review. Br J Anaesth 2009;102(5):588-96. 14. Pandia MP, Bithal PK, Sharma MS, Bhagat H, Prasanna B. Use of spontaneous ventilation to monitor the effects of posterior fossa surgery in the sitting position. J Clin Neurosci 2009;16(7):968-9.15. Frost EA, Booij LH. Anesthesia in the patient for awake craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20(4):331-5. 16. Bilgin H. Uyanık Kraniyotomi. Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dergisi 2008;1(2):35-44.17. Rajan S, Cata JP, Nada E, Weil R, Pal R, Avitsian R. Asleep-awake-asleep craniotomy: a comparison with general anesthesia for resection of supratentorial tumors. J Clin Neurosci 2013;20(8):1068-73. 18. Deras P, Moulinié G, Maldonado IL, Moritz-Gasser S, Duffau H, Bertram L. Intermittent general anesthesia with cont-rolled ventilation for asleep-awake-asleep brain surgery: a prospective series of 140 gliomas in eloquent areas. Neuro-surgery 2012;71(4):764-71.19. Bilotta F, Titi L, Rosa G. Local anesthetic-induced complete atrioventricular block during awake craniotomy. J Neu-rosurg Anesthesiol 2012;24:238.20. Walder B, Tramèr MR, Seeck M. Seizure-like phenomena and propofol: a systematic review. Neurology 2002;58(9):1327-32.21. Moore TA 2nd, Markert JM, Knowlton RC. Dexmedetomidine as rescue drug during awake craniotomy for cortical mo-tor mapping and tumor resection. Anesth Analg 2006;102(5):1556-8.22. Chaitanya G, Arivazhagan A, Sinha S, Reddy KR, Thennarasu K, Bharath RD, et al. Dexmedetomidine anesthesia en-hances spike generation during intra-operative electrocorticography: A promising adjunct for epilepsy surgery. Epilepsy Res 2015;109:65-71. 23. Souter MJ, Rozet I, Ojemann JG, Souter KJ, Holmes MD, Lee L, et al. Dexmedetomidine sedation during awake crani-otomy for seizure resection: effects on electrocorticography. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19(1):38-44. 24. Chui J, Manninen P, Valiante T, Venkatraghavan L. The anesthetic considerations of intraoperative electrocorticog-raphy during epilepsy surgery. Anesth Analg 2013;117(2):479-86.25. Fàbregas N, Hurtado P, Gracia I, Craen R. Anesthesia for minimally invasive neurosurgery. Rev Colomb Anesthesi-ol 2015;43(S1):15-21.26. Venkatraghavan L, Manninen P, Mak P, Lukitto K, Hodaie M, Lozano A. Anesthesia for functional neurosurgery: revi-ew of complications. J Neurosurg Anesthesiol 2006;18:64-7.27. Priebe HJ. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist. BJA 2007; 99:102-18.28. Hindman BJ, Bayman EO, Pfisterer WK, Torner JC, Todd MM; IHAST Investigators. No association between intraope-rative hypothermia or supplemental protective drug and neurologic outcomes in patients undergoing temporary clipping during cerebral aneurysm surgery: findings from the Intraoperative Hypothermia for Aneurysm Surgery Trial. Anesthe-siology 2010;112(1):86-101. 29. Bilotta F, Gelb AW, Stazi E, Titi L, Paoloni FP, Rosa G. Pharmacological perioperative brain neuroprotection: a qualita-tive review of randomized clinical trials. Br J Anaesth 2013;110(1):i113-20.30. Chowdhury T, Petropolis A, Wilkinson M, Schaller B, Sandu N, Cappellani RB. Controversies in the anesthetic manage-ment of intraoperative rupture of intracranial aneurysm. Anesthesiol Res Pract 2014;2014:595837.31. Bebawy JF, Zeeni C, Sharma S, Kim ES, DeWood MS, Hemmer LB, et al. Adenosine-induced flow arrest to facilitate intracranial aneurysm clip ligation does not worsen neurologic outcome. Anesth Analg 2013;117(5):1205-10.32. Şahin A, Uzun Ş. Serebrovasküler Cerrahide Anestezi Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dergisi 2008;1(2): 27-34.33. Sharma D, Vavilala M. Perioperative management of adult traumatic brain injury. Anesthesiol Clin 2012;30:333-346. 34. Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ, Bratton S, et al. Guidelines for the acute medical mana-gement of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents-second edition. Pediatr Crit Care Med 2012;13(1):S1-82.35. Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. Emergency department ventilation effects outcome in se-vere traumatic brain injury. J Trauma 2008;64(2):341-7.

377

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

12

Bey

in C

erra

hisi

nde

Anes

tezi

36. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364(9442):1321-8.37. Grathwohl KW, Black IH, Spinella PC, Sweeney J, Robalino J, Helminiak J, et al. Total intravenous anesthesia inc-luding ketamine versus volatile gas anesthesia for combat-related operative traumatic brain injury. Anesthesiology 2008;109(1):44-53.38. Mantilla JHM, Arboleda LFG. Anesthesia for patients with traumatic brain injury. Rev Colomb Anesthesiol 2015;43(S1):3-8.39. Ramani R. Neuroanesthesia update. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:513-515.40. Wiedermann CJ, Dunzendorfer S, Gaioni LU, Zaraca F, Joannidis M. Hyperoncotic colloids and acute kidney injury: a meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2010;14(5):R191.41. Postoperative Visual Loss Study Group. Risk factors associated with ischemic optic neuropathy after spinal fusion surgery. Anesthesiology 2012;116:15-24.42. Wang AC, Than KD, Etame AB, La Marca F, Park P. Impact of anesthesia on transcranial electric motor evoked poten-tial monitoring during spine surgery: a review of the literature. Neurosurg Focus 2009;27(4):E7. 43. Clapcich AJ, Emerson RG, Roye DP Jr, Xie H, Gallo EJ, Dowling KC, et al. The effects of propofol, small-dose isoflura-ne, and nitrous oxide on cortical somatosensory evoked potential and bispectral index monitoring in adolescents under-going spinal fusion. Anesth Analg 2004;99(5):1334-40. 44. Bithal PK. Anaesthetic considerations for evoked potentials monitoring. J Neuroanaesthesiol Crit Care 2014;1:2-12.45. Pasternak JJ, Lanier WL. Neuroanesthesiology update. J Neurosurg Anesthesiol 2015;27(2):87-122.46. Türe H, Keskin O, Koner O, Bilgen S, Yaltirik K, Sancar N, et al. Anesthetic Management of Epilepsy Surgery: Our Stan-dardized Anesthetic Protocol and Review of The Literature Epilepsy Surgery, Anesthetic Management. Yeditepe Medi-cal Journal 2014;8(30): 758-765. 47. Perks A, Cheema S, Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth 2012;108(4):562-71.