EKONOMIKA ZDROWIA

Piśmiennictwo:1. Griffith A.: Ocena ekonomiczna służby zdrowia. Zdr. Publ. 2009; 84(6). 2. Getzen T.E.: Ekonomika zdrowia. PWN, Warszawa 2011. 3. Indulski J.A.,,Matulewicz M.,Bryła M.: Ekonomika zdrowia a problem efektywności ochrony

zdrowia. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2008.4. Rój J., Sobiech J.: Zarządzanie finansami szpitala. Wolters Kluwer, Dom Wydawniczy ABC,

Warszawa 2006.5. Rydlewska-Liszkowska I., Jugo B., Deroń Z.: Wybrane problemy ewaluacji ekonomicznej w opiece

zdrowotnej. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2009. 6. Rydlewska- Liszkowska I., Jegier A.: Koszty i efekty rehabilitacji kardiologicznej, ambulatoryjnej i

stacjonarnej. Materiały X Ogólnopolskiej Konferencji Jakość w Opiece Zdrowotnej. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków 2006.

7. Włodarczyk C., Poździoch S.: Systemy zdrowotne. Zarys problematyki. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009.

8. Rydlewska- Liszkowska I.: Ekonomika zdrowia. Wybrane zagadnienia podstawowe. W: Ekonomika i zarządzanie w opiece zdrowotnej, Nosko J.[red.]. Instytut Medycyny Pracy, Łódź 2009.

9.

Ekonomia to nauka o tym jak ludzie i społeczeństwo dokonują wyborów, z lub bez użycia pieniądza, w warunkach ograniczonych zasobów, które mogą znaleźć alternatywne zastosowania, w celu wytworzenia dóbr i usług i rozdziału ich w celach konsumpcyjnych, w chwili obecnej lub w przyszłości, między różnych ludzi i grupy społeczne.

Poddaje analizie koszty i korzyści zmian alokacji zasobów.

P.A. Samuelson (Economics, Tokyo 1976)

Ograniczone zasoby – nieograniczony popyt EZ dostarcza informacje wspomagające alokację ograniczonych zasobów zgodnie z zasadą efektywności; jakkolwiek możliwości wykorzystania EZ są rozpoznane, nie jest wykorzystywana przez polityków.

Konsekwencje ograniczoności zasobów:istnieje możliwość wykorzystania zasobów w różny sposób pojawia się konieczność dokonywania wyborów między alternatywnymi sposobami wykorzystania zasobów każdy dokonany wybór pociąga za sobą koszt, który może być wymierzony w jednostkach pieniężnych, jeśli mowa o dobrach lub wytworzonych usługach

Koszt utraconych możliwości:

Wykorzystanie zasobów w dany ściśle określony sposób powoduje utratę (konieczność poświęcenia) korzyści, które mogłyby być osiągnięte gdyby zasoby zostały wykorzystane w inny najkorzystniejszy sposób. Dokonywanie wyborów to nie tylko podejmowanie decyzji jakie przedsięwzięcia mają być realizowane po określonym koszcie, ale także z których należy zrezygnować a w ślad za tym jaki jest koszt niewykorzystanego wariantu działania (wartość tego co mogłoby być zrobione ale zostało zaniechane)

Zakres Ekonomiki Zdrowia:

a. definicja zdrowia i jego wartości (wskaźniki stanu zdrowia, wartość życia i jego użyteczność)b. czynniki wpływające na zdrowie (uwarunkowania genetyczne, zawodowe, konsumpcyjne, edukacyjne, dochodowe; kapitał ludzki; uwarunkowania rodzinne etc.)c. popyt na opiekę zdrowotną ( oddziaływanie czynników wpływających na zdrowie na korzystanie z opieki; bariery korzystania - cenowe, czasowe, psychologiczne, formalne; współzależność czynników; potrzeby; ubezpieczenia; wpływ popytu na opiekę zdrowotną)d. podaż opieki zdrowotnej (koszty wytwarzania; alternatywne metody wytwarzania świadczeń; substytucja nakładów; rynkowe uwarunkowania nakładów - czynnik ludzki, wyposażenie, leki; metody zwrotu kosztów; systemy motywacyjne; organizacje for profit i non profit; koordynowana opieka zdrowotna) e. Analiza rynku (racjonowanie opieki w systemie, wykorzystanie cen pieniężnych, czynników niepieniężnych np. czas dostępu, listy oczekujących jako mechanizmów osiągania równowagi; efekty rynkowe dla lekarzy i świadczeń zdrowotnych)f. Ocena mikroekonomiczna (koszt/efekt, koszt/korzyść, koszt/użyteczność alternatywnych sposobów dostarczania opieki (rodzaj, miejsce, czas, zakres) na wszystkich etapach- wykrywanie chorób, diagnoza, leczenie, opieka itd.)g. planowanie, budżetowanie, regulacja, monitorowanie (ocena narzędzi wspomagających optymalizację systemu; wzajemne relacje między budżetowaniem, alokacją zasobów ludzkich, regulacją, bodźcami)h. ewaluacja systemu (równość i efektywność alokacyjna; międzyregionalne i międzynarodowe porównania działalności; metody finansowania)

1. Ekonomika zdrowia jest:

Związana z odpowiedzią na pytanie jak dokonywać alokacji ograniczonych zasobów społecznych między konkurującymi o zasoby celami. Związana z ewaluacją kosztów i korzyści alternatywnych działań na rzecz zdrowia. Ewaluacja jest prowadzona w celu pomocy w udoskonalaniu decyzji praktycznych. Nie zastępuje ona elementów procesu podejmowania decyzji.

2. Ekonomika zdrowia :

Nie dotyczy tylko i wyłącznie środków pieniężnych; pieniądze wykorzystuje jako miernik wartości i środek wymiany.Nie jest tożsama z księgowością (rachunkowością):pojęcie kosztu w sensie ekonomicznym wiąże się z poświęceniem korzyści (tych korzyści,

które można by uzyskać w wyniku zastosowania danych zasobów w sposób społecznie najbardziej korzystny), nie jest to więc koszt traktowany jedynie jako wydatek pieniężny. Koszt w znaczeniu ekonomicznym zawiera wszystkie utracone korzyści wynikające z danego działania, niezależnie od tego na kogo one przypadają.

Nie ogranicza się do dóbr, które są sprzedawane na rynku i posiadają cenę rynkową. Nie jest uprawiana jedynie przez ekonomistów, tkwi ona w procesach podejmowania decyzji przez wszystkich ludzi w ich życiu codziennym. Analiza ekonomiczna często zawiera sądy wartościujące oraz, co bardziej istotne, akcent położony na określone koncepcje ekonomiczne może być odmienny w zależności od warunków politycznych i kulturowych, w których jest ona realizowana.

3. Ekonomika zdrowia obejmuje kilka kluczowych koncepcji:

Koncepcję kosztów jako utraconych korzyści (koszty i korzyści) Rozróżnienie między wielkościami przeciętnymi i krańcowymi; przykładowo koszt krańcowy lub marginalny na ogół jest jedyną odpowiednią podstawą wyjściową w procesie podejmowania decyzji. Popyt na dobra i usługi, który zależy od gotowości jednostek do płacenia („płacenie” dotyczy nie tylko dóbr i usług mających cenę pieniężną, ale również np. traconego czasu). Podaż dóbr i usług, która zależy od dochodów uzyskiwanych przez dostawców. Rynek na którym wymieniane są dobra i usługi. Istnieje tu zwykle cena równowagi rynkowej, tj. cena zrównująca popyt z podażą. Efektywność, zarówno operacyjna (stałe cele, minimalizacja kosztów), jak i alokacyjna (maksymalizacja korzyści przy dostępnych zasobach). Równość rozumiana jako sprawiedliwość. Użyteczność, którą w opinii ekonomistów, ludzie próbują maksymalizować.

4. Istnieją określone problemy w interpretacji niektórych z wymienionych koncepcji w kontekście ochrony zdrowia:

Przykładowo, problem alokacji zasobów ochrony zdrowia i dystrybucji usług medycznych zgodnie z gotowością odbiorców usług do poniesienia opłat.Biorąc pod uwagę specyficzną pozycję lekarzy w systemie opieki zdrowotnej zauważamy, że mechanizmy podażowe mogą nie reagować na określone bodźce w oczekiwany sposób.Tam gdzie istnieją rynki ochrony zdrowia możemy spostrzec, że mogą one nie funkcjonować w sposób „normalny”.

5. Mimo wspomnianych zastrzeżeń jest możliwe określenie zastosowań ekonomiki w kontekście podejmowania decyzji w ochronie zdrowia, ponieważ nie można uciec od podstawowych praw ekonomicznych takich jak np. te, które stwierdzają, że:

Zasoby w ochronie zdrowia są ograniczone, a więc nie są nieskończone.Nie jesteśmy w stanie prowadzić wszystkich działań na rzecz poprawy zdrowia, które byśmy chcieli prowadzić.

6. Należy docenić, że ekonomika zdrowia :

Jakkolwiek może być traktowana jako dyscyplina naukowa, gałąź nauki, czy wiedza naukowa, to jednak lepiej jest ją, być może, traktować jako sposób myślenia z pewnością zaś nie należy jej spostrzegać jako „torby z narzędziami”.W ochronie zdrowia jest polem badawczym ściśle związanym z przedmiotem badań innych dyscyplin, w szczególności zaś z epidemiologią i medycyną.

Wpływ ekonomiki zdrowia na politykę zdrowotną  Problemy:

- czy EZ ma wpływ na politykę?- w jaki sposób płatnicy wykorzystują EZ?- rola EZ w kształtowaniu cen - w jaki sposób świadczeniodawcy wykorzystują EZ?- problem dystrybucji informacji EZ- problem rozłożenia ryzyka

 

EZ potencjalnie powinna dostarczać informacje konieczne do podejmowania decyzji alokacyjnych:

informacje o ograniczonych zasobach (struktura, stopień ograniczoności) umożliwienie ustalenia priorytetów w procesie alokacyjnym zgodnie z zasadą efektywności inwestycji podwyższenie efektywności funkcjonowania opieki zdrowotnej

 EZ nie jest wykorzystywana w zadowalającym stopniu bo istnieją bariery wykorzystania w praktyce:–      brak zrozumienia–      błędne rozumienie narzędzi–      brak odniesienia do praktyki–      brak elastyczności budżetów w opiece zdrowotnej–  ograniczony dostęp do informacji o uzyskiwanych rezultatach PODSUMOWANIE

Politycy zdrowotni powinni kreować formalne związki między sferą badawczą a praktyką w zakresie EZZwiększanie efektywności świadczeń zdrowotnych jest poza dyskusjąRozwój przemysłu farmaceutycznego powinien opierać się o dorobek EZ Wytyczne w zakresie wykorzystania ekonomiki zdrowia w odniesieniu do nowych

produktów (technologii medycznych – HTA):   1. EZ nie może dłużej być wykorzystywana na zasadzie dowolności 2. Opracowanie scenariuszy rynkowych 3. Oszacowanie kosztu 1 dodanego roku życia dzięki zastosowaniu danego produktu 4. Oszacowanie kosztu 1 QALY 5. Ustalenie ceny przy wykorzystaniu analizy ekonomicznej 6. Określenie wpływu metody leczenia na wykorzystanie zasobów      W jaki sposób przemysł farmaceutyczny odpowiada na konieczność wykorzystania EZ?  

wprowadzanie do struktury firm farmaceutycznych – departamentów farmakoekonomiki wykorzystanie ewaluacji ekonomicznej do oceny efektywności postępowania na różnych

etapach „życia” farmaceutyków  analiza kosztów postępowania w różnych przypadkach chorobowych w celu identyfikacji

możliwości wprowadzenia nowych produktów  ocena konkurencyjnego otoczenia  wybór profilu produkcji przy użyciu zasady „cost – effective” (koszt/efekt)  możliwości refundacji kosztów leków

MODEL SIEMASZKIModel stosowany w byłym Związku Radzieckim, byłych krajach komunistycznych oraz w krajach Trzeciego Świata

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE MODELU:

- Finansowanie przez budżet centralny (państwo)- Kontrola przez instytucje rządowe w systemie centralnego planowania- Wolny wstęp dla wszystkich (wszyscy pracujący są pracownikami zarobkowymi)- Brak sektora prywatnego- Sektor zdrowia jest nieprodukcyjnym działem gospodarki narodowej (słabe priorytety ekonomiczne)Opieką są objęci obywatele państwa przez całe życie oraz obcokrajowcy przebywający w danym kraju. Pomoc medyczna jest bezpłatna. Istnienie niewielkich praktyk organizowanych przez wybitnych specjalistów w dużych ośrodkach miejskich. Całość usług medycznych i służby zdrowia była finansowana z budżetu centralnego.

SKUTKI STOSOWANIA MODELU:

- Zły stan zdrowia mieszkańców- Załamanie się finansowania służby zdrowia

MODEL BEVERIDGE’A (lord Harry William Beveridge)

Model występuje w Wielkiej Brytanii, Irlandii, Szwecji, Norwegii, Finlandii, Włoszech, Hiszpanii, Grecji, Danii i Portugalii

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE:

Państwo: Obywatel:- Finansowanie przez podatki -Wolny dostęp do świadczeń dla wszystkich obywateli- Kontrola państwa - Finansowanie z budżetu państwa -Zarządzanie przez państwo kierujące się dobrem ogólnym - Niewielki udział sektora prywatnego -Lekarze wynagradzani za pomocą pensji lub kapitacji

- Niewielki udział własny pacjenta w partycypacji kosztów

System opiera się o następujące zasady:- Zapewnienie wszechstronnych i powszechnych usług medycznych- Zagwarantowanie pacjentowi nieodpłatności świadczeń- Zapewnienie sprawnej opieki podstawowej i specjalistycznej- Finansowanie usług z podatków od osób fizycznych, prawnych itp.- Konieczność ingerencji państwa w dziedzinę zdrowia uzasadniona celowością osiągania pełnej równości w dostępie do świadczeń- Duży stopień centralizacji

MODEL BISMARCKOWISKI (Otto von Bismarck)

Stosowany w Niemczech, Austrii, Szwajcarii, Francji, Belgii, Holandii

NACZELNA IDEA:Idea ochrony przed skutkami zdarzeń losowych – choroby, które prowadzą do utraty dochodów z pracy i zagrażają bytowi materialnemu rodziny oraz zwrotu świadczeń poniesionych na opiekę medyczną.System obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych wprowadzony przez pruskiego kanclerza Ottona von Bismarcka stał się pierwowzorem ubezpieczeniowego modelu opieki zdrowotnej.

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE:- Finansowanie ubezpieczenia przez obowiązkowe składki płacone przez pracodawcę i pracownika- Istnienie licznych autonomicznych kas chorych (funduszy ubezpieczeniowych)- Prawo ubezpieczonego do wolnego wyboru lekarza- Prowadzenie ambulatoryjnej opieki lekarskiej głównie przez lekarzy prowadzących prywatną praktykę, spośród których większość posiada kontrakt z kasą chorych- Istnienie porozumienia między funduszami ubezpieczeniowymi a izbami (związkami) lekarskimi w zakresie wysokości honorariów, katalogu świadczeń, zakresu odpowiedzialności itp.- Obowiązywanie w tym systemie solidaryzmu polegającego na redystrybucji środków finansowych między zdrowymi a chorymi, między mężczyznami a kobietami, między ubezpieczonymi bez rodzin a ubezpieczonymi z rodzinami, między młodymi a starszymi, między więcej zarabiającymi a mniej zarabiającymi.

Model cechuje tworzenie wspólnot ubezpieczeniowych, które łączy wspólny czynnik spajający – np. wykonywanie tego samego zawodu. Obowiązywanie zasady solidaryzmu ogranicza indywidualne ryzyko finansowe w przypadku choroby.Świadczenia obejmują wydatki na leczenie (czasem rekompensatę utraconych zarobków). Prawo do świadczeń wynika z umowy ubezpieczeniowej.Zobowiązania są obustronne – ubezpieczony jest zobowiązany do płacenia składki.

WADY MODELU – cechy stanowiące potencjalne zagrożenie dla jego funkcjonowania:

- Zapewnienie równego dostępu do świadczeń- Narastające koszty i tendencje do nadkonsumpcji usług medycznych przez pacjentów- W warunkach konkurencji między kasami – przechwytywanie grup mniejszego ryzyka i grup zamożnych (powstanie dwóch grup obywateli)

KLASYCZNE ZASADY UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH (W OPARCIU O MODEL NIEMIECKI):

- Pełna autonomia kas ubezpieczeń chorobowych- Obciążenie składką na fundusz ubezpieczenia zdrowotnego pracownika i pracodawcy- Pokrywanie kosztów opieki zdrowotnej przez kasy chorych osobom lub zakładom świadczącym opiekę zdrowotną dla ubezpieczonych- Negocjowanie cen poszczególnych usług medycznych oraz rodzajów świadczeń zdrowotnych- Kontraktowanie świadczeń przez kasy chorych ze świadczeniodawcami

MODEL REZYDUALNY (Adam Smith)

Stosowany w Stanach Zjednoczonych oraz Kanadzie

BRAK NACZELNEJ IDEIPaństwo generalnie nie bierze na siebie odpowiedzialności za umożliwienie obywatelom dostępu do opieki zdrowotnej; od tej zasady istnieje jedynie kilka wyjątków

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE:- Dominująca rola sektora prywatnego- Swoboda odpowiedzialność indywidualna za stan zdrowia- Finansowanie z dobrowolnych składek indywidualnych- Sektor zdrowia traktowany jest jako pole działalności ekonomicznej- Kontrola rynku usług przez organizacje profesjonalne

ZALETY SYSTEMU:- Wysoka odpowiedzialność za własne zdrowie- Rozgraniczenie zdrowia publicznego od zdrowia indywidualnego- Pluralizm sfery produkcji- Pluralizm finansowania

PODSTAWOWE KRYTERIA EFEKTYWNOŚCI FUNKCJONOWANIA SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ

Dostępność opieki zdrowotnej; Kompleksowość (globalność) opieki – pełne zintegrowanie działań promujących zdrowie,

prewencyjnych, usług leczniczych, rehabilitacyjnych, jak wreszcie dopełnionych działalnością w sferze opieki terminalnej;

Ciągłość opieki – systematyczne kontynuowanie koniecznych i niezbędnych działań prewencyjnych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych we wszystkich fazach życia i okresach rozwoju, od wczesnego stadium prenatalnego do późnej starości;

Skuteczność i jakość opieki – ewaluacja poziomu i rezultatów świadczeń i usług diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych;

Produktywność systemu – relacje jakie są kształtowane z jednej strony przez liczbę i jakość usług i świadczeń medycznych oraz stan zdrowia populacji, z drugiej zaś – istniejącymi zasobami przeznaczonymi na opiekę zdrowotną;

Akceptacja i satysfakcja pacjentów oraz personelu medycznego; Dynamika systemu i jego zdolność do adaptacji – ukierunkowanie działań lub ich

modyfikacja na zaspakajanie rozpoznanych i zmieniających się rzeczywistych

potrzeb zdrowotnych danej populacji, którym system winien sprostać.

MODELE UBEZPIECZEŃ:

1. Model bezpośrednich opłat wnoszonych przez konsumenta bez zwrotu przez ubezpieczenie

2. Model dobrowolnego ubezpieczenia umożliwiającego zwrot całości lub części poniesionych wydatków

3. Model przymusowego (publicznego/społecznego) ubezpieczenia, umożliwiający zwrot całości lub części poniesionych wydatków

4. Model dobrowolnego ubezpieczenia, opartego na kontraktach między ubezpieczycielami i wytwórcami świadczeń zdrowotnych

5. Model przymusowego (publicznego/społecznego) ubezpieczenia, opartego na kontraktach między płatnikiem trzeciej strony a wytwórcami świadczeń zdrowotnych

6. Model dobrowolnego ubezpieczenia w systemie zintegrowanym

7. Model przymusowego (publicznego/społecznego) ubezpieczenia w systemie zintegrowanym

POLITYKA ZDROWOTNA

Polityka zdrowotna to działalność, która ma na celu poprawę stanu zdrowia, zaspokojenie potrzeb zdrowotnych albo udzielenie świadczeń zdrowotnych.

Polityka zdrowotna kraju lub społeczeństwa to przyjmowana przez nie strategia, służąca kontrolowaniu i optymalizowaniu, wykorzystywaniu przez nie wiedzy medycznej i dostępności zasobów.

Unia EuropejskaW państwach UE SA 2 modele:Narodowy system ochrony zdrowia:- System oparty na ubezpieczeniach zdrowotnychDla określenia polityki zdrowotnej państwa duże znaczenia ma nie tylko model ochrony zdrowia ale także:- Sposób opłacania świadczeń zdrowotnych

Pierwsza metoda- zwrot kosztów leczenia (Francja) - ubezpieczony ma swobodny wybór lekarza, niezależnie czy on ma podpisany kontrakt z kasą chorych czy nie. Ponad to nie obowiązują skierowania na konsultacje, czy leczenie specjalistyczne lub szpitalne.

Druga metoda - dostarczenie świadczeń w naturze (Niemcy, Austria). W tych krajach pacjent otrzymuje świadczenia zdrowotne bezpłatnie, niekiedy wyłącznie u świadczeniodawców, którzy maja podpisany kontrakt z kasą chorych. Leczenie specjalistyczne wymaga otrzymywania skierowania od lekarza pierwszego kontaktu.

Polska

W Polsce przed reformą zdrowotną ujednolicenie struktury organizacyjnej i funkcjonalnej systemu zdrowia spowodowało, ze wszytki decyzje o polityce zdrowia zostały podporządkowane Ministerstwu Zdrowia opieki zdrowotnej.- gwałtowne zmiany społeczne i gospodarcze w okresie transformacji ustrojowej stworzyły nowe zagrożenia dla zdrowia. Sytuacja ta słania do podjęcia działań i utworzenia Narodowego Programu Zdrowia z roku 1990 została znowelizowana w 1993r.- zaproponowane w NFZ działania dotyczą 3 grup:

Stylu życia Środowiska Służby zdrowia

NARODOWY PROGRAM ZDROWIA – 1996 ROK

Poprawa zdrowia i związanej z nią jakości życia ludności Polski Zmiany w stylu życia ludzkości Kształtowanie środowiska życia i pracy sprzyjającej zdrowiu Zmniejszenie różnicy w zdrowiu i dostęp do świadczeń zdrowotnych

Podstawą znowelizowanej wersji jest koncepcja i strategia zdrowia, czyli procesu umożliwiającego ludziom zwiększenie kontroli nad swoim zdrowiem oraz poprawę zdrowia poprzez podejmowanie wyborów i decyzji sprzyjających zdrowiu, kształtowania i potrzeby , kompetencji w rozwiązywaniuproblemów zdrowotnych.

UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE

Podmiot finansujący świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych to Narodowy Fundusz Zdrowia, który jest głównym płatnikiem tych świadczeń.Drugim płatnikiem w tym modelu jest Ministerstwo Zdrowia.Ze środków Ministerstwa Zdrowiafinansowane są też programy polityki zdrowotnej zawarte w Narodowym Programie Zdrowia.

ZASADY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Ubezpieczenie zdrowotne opiera się o generalne zasady wyrażające podstawowe założeniasystemu, tzn:

Zasada solidarności społecznej - Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne nie mawpływu na jakość i rodzaj otrzymywanych świadczeń zdrowotnych. Ubezpieczeni którzykorzystają ze świadczeń zdrowotnych sporadycznie finansują opiekę zdrowotną osób chorych i częściej korzystających z pomocy medycznej. Przejawem zasady solidarności społecznej jest również wyrównanie finansowe dokonywane pomiędzy oddziałami NFZ.

Zasada samorządności - jest podstawową funkcją instytucji ubezpieczeń zdrowotnych jaką są oddziały NFZ stanowiących że oddziały NFZ mając osobowość prawna są instytucją samorządną, reprezentującą ubezpieczonych

Zasada samofinansowania- polega na odejściu od bezpośredniego finansowania opieki zdrowotnej z budżetu państwa oraz rozdzielenia funkcji płatnika od organizatora świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z tą zasadą wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne winna być ustalona na takim poziomie aby środki finansowe gromadzone przez odziały funduszy, z tytułu składek zapewniały pokrycie kosztów udzielania świadczeń zdrowotnych. Przychody

oddziałów muszą być zrównoważone z wydatkami ponoszonymi na finansowanie świadczeń.

Zasada prawa wolnego wyboru -Ubezpieczony ma możliwość wyboru dowolnego świadczeniodawcy. Natomiast w razie pobytu ubezpieczonego poza obszarem działania właściwego oddziału NFZ i nagłego zachorowania świadczeń udziela świadczeniodawca, który zawarł umowę z NFZ bez względu na miejsce pobytu ubezpieczonego, zaś koszty tych świadczeń są rozliczane między właściwymi oddziałami. Ubezpieczony ma prawo do wyboru oddziału NFZ (dotyczy to mieszkających na granicy województw). świadczeniodawcy i oddziału NFZ.

Zasada zapewnienia równego dostępu do świadczeń. Niezależnie od wysokości odprowadzanych składek oraz od okresu przynależności do NFZ każda osoba ubezpieczona ma prawo do świadczeń zdrowotnych na tych samych zasadach. Dostęp do świadczeń zdrowotnych nie jest uzależniony od statusu zawodowego czy społecznego ani ze stanu zdrowotnego osoby ubezpieczonej.

Zasada działalności nie dla zysku - Dochody NFZ są przeznaczone na finansowanie świadczeń zdrowotnych do których uprawnieni są ubezpieczeni. Ustawodawca nie dopuścił możliwości występowania ryzyka inwestycyjnego w działalności tej instytucji. Większe dochody NFZ może przeznaczyć tylko na zwiększenie zakresu świadczeń zdrowotnych.

Zasada gospodarności i celowości działania - Jest ogólnym wyznacznikiem działalności oddziału NFZ. Przejawem tej zasady jest obowiązek zawierania przez oddziały umów o udzielaniu świadczeń zdrowotnych po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert. Gwarancją stosowania tej zasady jest jawność umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych. NFZ ogłasza na swojej stronie internetowej informacji o zawartych umowach podając rodzaj i liczbę świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania NFZ.

Zasada gwarancji państw - Państwo zachowuje wpływ na kształt polityki zdrowotnej w Polsce. NFZ nie mogą działać w oderwaniu o powszechnie obowiązujących przepisów prawa i nie mogą mieć całkowitej swobody w realizacji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Przejawem tego jest kontrolowanie działań NFZ m.in. przez NIK

ZAKRES PODMIOTOWY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO:

Zgodnie z artykułem 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ubezpieczonymi są osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące terytorium Polski oraz cudzoziemcy przebywający na podstawie wizy pobytowej z prawem do pracy, karty stałego pobytu.

Zamieszkujący na terytorium RP rodziny wyżej wymienionych

Osoby posiadające obywatelstwo polskie nie zamieszkujące na terenie RP jeżeli są objęci ubezpieczeniem emerytalny i rentowym

Cudzoziemcy- studenci i słuchacze studiów doktoranckich, którzy studiują w RP

Cudzoziemcy- członkowie zakonów oraz alumni wyższych seminariów - duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonówMUSZĄ BYĆ SPEŁNIONE 3 WARUNKI

- Posiadanie obywatelstwa polskiego- Zamieszkanie w RP- Podleganie obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu lub ubezpieczenie się dobrowolnie

W artykule 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym określa się 2 formy ubezpieczenia zdrowotnego:- Obowiązkowe- Dobrowolne

Ustawa w artykule 8 wymienia zakres podmiotowy, czyli poszczególne kategorie osób podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu

OBWIAZKOWEMU UBEZPIECZENIU ZDROWOTNEMU PODLEGAJĄ:

- Osoby objęte ubezpieczeniem społecznym rolników- Prowadzący działalność pozarolniczą- Duchowni

OSOBY NIE PODLEGAJĄCE OBOWIAZKOWEMU UBEZPIECZENIU\ ZDROWOTNEMU:- Te które czerpią dochód z najmu lub umowy o dzieło- Pracują czasowo za granicą

SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE:- Jest obliczana na podstawie najniższego wynagrodzenia w sferze produkcji w pół roku- Opłacalna od każdego źródła przychodu- W przypadku osób które zawarły umowę o ubezpieczenie dobrowolne podstawą wymiaru jest kwota deklarowanego miesięcznego dochodu

PRYWATNE FINANSOWANIE OPIEKI MEDYCZNEJ

- W sposób bezpośredni poprzez współpłacenie pacjenta (wydatki out of pocket)- Za pośrednictwem instytucji, np. prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (wykład w grudniu)

Współpłacenie - rodzaje

- co-insurance (współubezpieczenie): pacjent pokrywa ustaloną część kosztu usługi medycznej- copayment (współpłacenie): pacjent każdorazowo płaci pewną stałą kwotę za usługę- deductible (franczyza redukcyjna): pacjent pokrywa całość kosztów aż do pewnego ustalonego limitu, po osiągnięciu którego usługa staje się w danym okresie darmowa

Współpłacenie - Argumenty „za”

- Ograniczenie nadmiernej konsumpcji usług medycznych – moral hazard- Niesprawiedliwość aktuarialna składki, bardziej sprawiedliwy podział kosztów leczenia- Dodatkowe środki w systemie- Edukacja zdrowotna

Możliwe problemy- Zwlekanie z rozpoczęciem leczenia – a choroby przewlekłe droższe w leczeniu- Wzrost obciążeń finansowych dla niektórych grup

Opłaty nieformalne- Przy niedofinansowaniu systemu w sposób oficjalny i ograniczeniach w dostępie do świadczeń …… stają się substytutem oficjalnych mechanizmów regulujących dostęp do świadczeń medycznych

Kierunki zmian systemów- Po II wojnie światowej - trend do zwiększania zakresu odpowiedzialności państwa w obszarze polityki społecznej, w tym nakładów na dostęp do opieki zdrowotnej.- Doktryna welfare state.

Kierunki zmian systemówOd około lat 80. XX wieku trend odwrotny. Odwrót od rozwiązań centralistycznych i zorientowanych na państwo, na rzecz tendencji urynkowienia (Chile, częściowa prywatyzacja służby zdrowia w Wlk. Brytanii, skomercjalizowanie ubezpieczenia zdrowotnego w Holandii,ograniczenie publicznych gwarancji w krajach skandynawskich.

Przyczyny: doktryna neoliberalna i ograniczenia finansów publicznych.

Kierunki zmian systemówOstatnie dekady, w tym okres od kryzysu 2008-… częściowy odwrót od doktryny neoliberalnej, zachwianie wiary w siły rynkowe. Jednocześnie w ochronie zdrowia wprowadzane są w większości reformy prorynkowe (wyj. USA).

Przyczyna – znów finanse publiczne i demografia.

Podsumowanie- System organizacji i finansowania ochrony – skomplikowany- Nieograniczone potrzeby zdrowotne zderzają się z ograniczonymi możliwościami finansowymi ich zaspokojenia- Ograniczoność środków publicznych będących do dyspozycji ochrony zdrowia wymusza zaangażowanie środków prywatnych.

Analiza kosztowo-efektywnościowa (Cost-effectiveness analysis)

FarmakoekonomikaMetody wspomagające optymalne wykorzystanie środków finansowych w ochronie zdrowia przywprowadzaniu nowych terapii oraz technologii związanych z medycyną i biotechnologią medycznąJak otrzymać najlepsze skutki zdrowotne przy dostępnych środkach finansowych?

Farmakoekonomika Rozwój farmakoekonomiki skutkuje szukaniem racjonalnych i opłacalnych rozwiązań w

medycynie (przy wzroście wydatków na opiekę zdrowotną) Międzynarodowe organizacje, np. ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics

and Outcomes Research) koordynują prace między lokalnymi i krajowymi organizacjami zajmującymi się zagadnieniami farmakoekonomiki

Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne www.farmakoekonomika.pl

Metody analiz w farmakoekonomice Analiza kosztowo-efektywnościowa (cost‐effectiveness analysis CEA), analiza efektywności

kosztów Analiza koszty-korzyści (cost-benefit analysis) Analiza minimalizacji kosztów (cost minimization analysis) Analiza kosztów choroby (cost of ilness analysis) Analiza koszt-użyteczność (cost-utility analysis) Analiza decyzyjna (decision analysis)

Analiza kosztowo-efektywnościowa Analizowana jest w niej efektywność kliniczna (nie zaś ekonomiczna) Opracowana w armii, po raz pierwszy zastosowana w ochronie zdrowia w latach 1960.,

rozpropagowana wśród klinicystów przez Weinsteina i Stason od 1977 r.

Analiza kosztowo-efektywnościowa Koszty mierzone w jednostkach pieniężnych Efekty mierzone w jednostkach naturalnych (efektach terapeutycznych, liczba lat zyskanego

życia, redukcja ciśnienia krwi mmHg, liczba dni wolnych od objawów) i jednakowo wyrażone dla porównywanych opcji

Pokazuje, jakiej różnicy w kosztach między porównywanymi technologiami odpowiada różnica wyniku zdrowotnego

Miernik Współczynnik kosztów do efektów albo tzw. współczynnik przyrostowy pokazujący różnicę

w kosztach w stosunku do różnic w efektywności terapii dla dwóch porównywanych sposobów leczenia.

C1 - C0

CE= E1 - E0

C1 i C0 – wartości bieżące netto kosztów terapii E1 i E0 – skutki zdrowotne terapii

CE jest kosztem na jednostkę uzyskanego efektu określonej interwencji medycznej/ terapii (np. ilość pieniędzy za rok uratowanego życia, za skrócenie pobytu w szpitalu o x dni)

Największe pozytywne skutki dla zdrowotności przy ograniczonym danym budżecie na ochronę zdrowia daje stosowanie najpierw terapii z najniższym CE

Dwa mierniki efektu zdrowotnego- Wydłużenie oczekiwanego trwania życia - LE – life expectancy- Wydłużenie trwania życia skorygowanego o jakość życia - QALY – quality adjusted life years

Obydwa mierniki mogą być zdyskontowane, tzn. niższe wagi przypisane są latom życia bardziej odległym w czasieUWAGA: Rezultaty wykorzystujące QALY jako miernik poprawy mogą różnić się od tych wykorzystujących oczekiwane trwanie życia.

QALY

- Stosowane w literaturze od ok. połowy lat 1970.- Jednostka pomiaru jakości życia, uwzględniająca jednocześnie jakość i długość życia

A * B = QALY (AB)

A - liczba lat zyskana dzięki interwencji medycznejB - subiektywne odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 do 1 (pełne zdrowie).

Wydłużając życie o mniejszą liczbę lat, ale za to bardziej poprawiając jego jakość można uzyskać wyższy wskaźnik QALY

Jak mierzyć efekt zdrowotny?- Wymaga obserwacji na dużej liczbie pacjentów leczonych nowym lekiem/metodą + na grupiekontrolnej- Wpływ zmian niezależnych od leczenia, np. stylu życia (zajęcia za tydzień) a wpływ działania terapii

Analiza wrażliwości Przy analizach CE trzeba się zmierzyć z różnymi rodzajami niepewności Ocena skutków zdrowotnych zwykle opiera się na informacjach z wielu źródeł, nawet jeśli

opieramy je na badaniach przeprowadzonych na losowej reprezentatywnej próbie, ekstrapolacja rozwoju choroby poza okres obserwacji obarczona jest ryzykiem.

Koszty mogą być odmienne wg różnych badań, niekoniecznie w wyniku zakłóceń losowych

M.in.. Z tych powodów trzeba przeprowadzać analizę wrażliwości wyników CE pokazującą wpływ zmian wartości parametrów obarczonych niepewnością na końcowy rezultat (np. wskaźnik CE)

Jednokierunkowa analiza wrażliwości – wpływ zmian jednego parametru na wyniki, przy stałych wartościach pozostałych parametrów

Dwukierunkowa analiza wrażliwości – wpływ zmian dwóch parametrów jednocześnie Wielokierunkowa analiza wrażliwości – analogicznie, ale bardziej wymagająca analitycznie

i jeśli chodzi o prezentację graficzną

Wycena zdrowia i życiaPo co wyceniać?

Wycena statystycznego życia potrzebna do analiz kosztów i korzyści, które wymagają wyrażenia kosztów i korzyści w jednostkach pieniężnych

Ratowanie i przedłużanie życia „za wszelką cenę” vs ograniczone zasoby i środki finansowe Ubezpieczenia komercyjne szybki postęp metodologiczny, procesy ujednolicania metod

wyceny, konieczne dla badań i porównań międzynarodowych.

Przykładowe metody- Wycena statystycznego życia ludzkiego (ang. Value of Statistical Life, VSL)- Wycena dodatkowego roku przeżycia (ang. Value of Life Year Gained, VOLY).Koszyk gwarantowanych świadczeń – co to jest?

Jedna z metod racjonalizacji wydatków na opiekę zdrowotną

Wykaz świadczeń i procedur zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, wykonywanych przez świadczeniodawców na rzecz pacjentów ubezpieczonych w systemie ubezpieczenia zdrowotnego.

Powinny w nim się znaleźć procedury najbardziej istotne dla danego społeczeństwa, z udowodnioną skutecznością kliniczną oraz możliwe są do sfinansowania w danym systemie ochrony zdrowia.

Gwarantowane - w całości finansowane ze środków publicznych. Niegwarantowane - mogą być w całości lub w części finansowane z wykorzystaniem innych

form finansowania np. za pośrednictwem dodatkowych ubezpieczeń.

Koszyki „Koszyk pozytywny” - wymienia świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków

publicznych „Koszyk negatywny” wymienia świadczenia, które nie są finansowane ze środków

publicznych

Koszyk – po co go się opracowuje? Określenie uprawnień ubezpieczonych Ograniczenie wydatków firm w ubezpieczeniowych vs uprawnienie większej liczby osób

do świadczeń w ramach tych samych nakładów Eliminowanie technologii o niekorzystnych lub wątpliwych wynikach

Obszary łatwiejszego skatalogowania Stomatologia Szczepienia Programy profilaktyczne Rehabilitacja

Koordynowana opieka zdrowotna

Managed Health CareZasady: stosowności - dostosowanie opieki do problemów zdrowotnych pacjenta substytucji - stosowanie tańszych i równie skutecznych metod leczenia

Wzrost wydatków Wydatki na ochronę zdrowia rosną z rozwojem gospodarczym ale zwykle bardziej niż PKB

Częściowo przekłada to się na lepsze efekty zdrowotne Ponieważ na ochronę zdrowia w krajach rozwiniętych wydaje się relatywnie dużo,

konieczna jest kontrola kosztów i efektywne wydawanie pieniędzy

Współpłacenie – argumenty „za”- Ogranicza zjawisko nadmiernej konsumpcji usług medycznych (moral hazard ex post).- Przeciwdziała aktuarialnej niesprawiedliwości składki

Poziom wpółpłacenia

zysk z ubezpieczenia jest najmniejszy w przypadku najmniej oraz najbardziej prawdopodobnych strat (Feldstein 2004, s. 120)

uwzględnienie niefinansowych kosztów choroby prowadzi do wniosku, że nawet bardziej rozbudowane niż pełne ubezpieczenie jest optymalne ubezpieczenie obejmuje tylko finansowanie leczenia, podczas gdy strata odczuwana przez chorego dotyczy też jakości jego życia.

W tym sensie pełne publiczne ubezpieczenia zdrowotne nie istnieją. Ujęcie modelowe: Cutler i Zeckhauser, HoHE 2000

Sposób płacenia

Jak refundować koszty świadczenia usług zdrowotnych (opłacać świadczeniodawców), biorąc pod uwagę minimalizację kosztów i skuteczność kliniczną leczenia?

Powiązanie finansowania z kosztami wytworzenia. Sposoby opłacania świadczeniodawców stanowią bodźce finansowe do podejmowania lub

zaniechani określonych działań. Ma to wpływ na dostępność i jakość świadczeń medycznych, wielkość podaży usług

zdrowotnych, a także wielkość popytu gospodarstw domowych na świadczenia zdrowotne przez możliwość indukowania go przez świadczeniodawców.

Sposób płacenia Prospektywne: z góry ustalona kwota dla danego typu ubezpieczonych Retrospektywne: z dołu, zgodnie z faktycznymi wydatkami Retrospektywny system płacenia powoduje silniejsze bodźce do wzrostu kosztów oraz

jakości w stosunku do systemu prospektywnego

Formy wynagradzania świadczeniodawców

Pensja – salary Stawka kapitacyjna – capitation Za usługę – fee-for-service Zwrot poniesionych kosztów – cost-based reimbursement Za dzień pobytu – per diem fee Budżet globalny– budgeting Jednorodne grupy pacjentów (JGP) – diagnosis-related groups (DRG)

PensjaDostarczyciele usług ochrony zdrowia są zatrudniani w ramach systemu i dostają stałe comiesięczne wynagrodzenie

Stawka kapitacyjna Jednolita stawka za każdą osobę ubezpieczoną (np. zarejestrowaną jako pozostająca pod

opieką lekarza POZ) Stawka powinna uwzględniać przeciętny koszt leczenia oraz badań, zaś wykorzystana jest

na zapewnienie wszystkich świadczeń w ciągu określonego okresu (np. roku) NFZ: „należność z tytułu realizacji świadczeń za miesiąc stanowi sumę iloczynu liczby

świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach wiekowych i dwunastych części kapitacyjnych stawek rocznych, korygowanych odpowiednimi współczynnikami”

Za usługę Dostarczyciele usług opłacani są za każdą usługę ochrony zdrowia dostarczoną pacjentowi. Lista możliwych do sfinansowania świadczeń oraz ich cena powinna być ustalona na

piśmie.

Zwrot poniesionych kosztów

Koszty leczenia są najpierw ponoszone przez świadczeniodawców a potem płatnik je refunduje.

Za dzień pobytu Zwykle metoda stosowana w szpitalach. Obejmuje stałą stawkę za dzień pobytu pacjenta

albo stawkę malejącą (zakładając, że największe koszty ponosi się na początku leczenia). Określone procedury (np. kosztowne operacje) mogą być finansowane oddzielnie.

Budżet globalny Płatnik ustala ze świadczeniodawcą, lub grupą świadczeniodawców, stały budżet

(najczęściej roczny) za wszystkie usługi dla określonej grupy osób. Metoda stosowana w niektórych krajach w przypadku leczenia szpitalnego.

Jednorodne Grupy Pacjentów Odpowiednik fee-for-service dla leczenia całej zdiagnozowanej choroby, wykorzystywany

najczęściej w leczeniu szpitalnym. Porównywalne międzynarodowe Klasyfikacje chorób i procedur medycznych ICD-9 i ICD-

10 Pierwszy system HCFA-DRG z lat 1980. uwzględniał 470 grup, rozróżniających:

grupy kliniczne (rozpoznanie i procedura), dane demograficzne (wiek, płeć), zużycie zasobów (koszty, czas pobytu).

R-DRG (Refined DRG) Wprowadzono wtórne rozpoznania dotyczące powikłań i chorób współistniejacych

(pw) AP-DRG (All Patient DRG)

Uwzględniono dodatkowe grupy obejmujące: noworodki, zakażenia HIV, urazy wielonarządowe, przeszczepy, ostre białaczki, choroby żywieniowe, długotrwałą wentylację

APR-DRG (All Patient Refined DRG) Dodatkowo uwzględniono w metodyce grupowania częstość występowania

poszczególnych przypadków oraz ryzyko zgonu. IR-DRG (International Refined DRG)

Uwzględniono możliwość zastosowania różnych systemów kodowania.

Źródło: NFZ Polskie doświadczenia: 1999 – Łódzka K.Ch. JGP w ginekologii i położnictwie, koszty leczenia oszacowane na

podstawie danych o kosztach leczenia z 10 szpitali. 1999-2003 – rozliczenia ze szpitalami w Dolnośląskiej i Podkarpackiej K.Ch. Projekt Banku Światowego, próba adaptacji systemu austriackiego 2000-2002 Umowa twinningowa z ekspertami nt systemu brytyjskiego

Źródło: NFZ

Popyt indukowany - definicja

Popyt wywołany przez lekarzy zachodzi wówczas, gdy lekarz wpływa na popyt pacjenta na opiekę medyczną niezgodnie z własną interpretacją najlepszego interesu pacjenta, McGuire’a (2000)

Popyt na opiekę zdrowotną jest indukowany przez podaż, a wiec zależy od relacji lekarz-pacjent

EmpiriaWzrost liczby lekarzy prowadzi do wzrostu cen oferowanych usług (Feldstein,1970, Fuchs, 1978)

Spadek cen prowadzi do wzrostu podaży (Rice, 1983)

Ekonometryczna metody używaną do badania kreacji popytu wykazuje jego występowanie nawet wtedy, gdy oczywistym jest, że nie występuje, np. w przypadku reakcji liczby porodów na zmiany liczby lekarzy Dranove i Wehner (1994)

Jednak, pomimo licznych prac mających zdyskredytować taką hipotezę, wydaje się ona skutecznie opierać´ falsyfikacji (Dranove i Wehner, 1994)

Etyka Jeśli lekarz jest idealnym agentem, czyli maksymalizuje użyteczność pacjenta przy danym

ograniczeniu budżetowym, wtedy najefektywniejsze będzie ograniczanie popytu w celu kontroli kosztów

Jeśli lekarz jest tylko i wyłącznie wierny standardom etycznym i maksymalizuje zdrowie pacjenta, wtedy cena leczenia nie powinna mieć´ znaczenia i żadne polityki kontroli kosztów nie mają racji bytu

Wzrost wydatków zdrowotnych w USA – gdzie dominowała raczej kontrola popytu, w stosunku do krajów europejskich - z przeważająca kontrolą podaży, wydaje się sugerować, że lekarze silnie podlegają bodźcom ekonomicznym

Dodatkowe badania jako zabezpieczenie przed ryzykiem

PodsumowaniePonieważ wydatki rosną szybciej niż produkt - konieczność kontroli kosztów

Różnice w wydatkach między krajami OECD znajdują pewne odzwierciedlenie w oczekiwanej długości życia

Rozdzielnie pacjenta, płatnika i lekarza – pokusa nadużycia, popyt indukowany - kontrola zjawisk jak kontrolować efektywność wydatków?

Wydatki na zdrowie per capita a PKB per capita

Wydatki na zdrowie według funkcji

Oczekiwana długość życia w wieku 0 lat wg powiatów w latach 2008-2010

Mężczyźni (67.3 – 75.1)

Kobiety (77.3 – 84.1)