Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Zastosowanie monitorowania głębokości snu
anestetycznego oraz oksygenacji mózgowej w
trakcie znieczulenia w celu zapobieganiu różnym
powikłaniom.
Tomasz Gaszyński
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Przebudzenia śródoperacyjne.
Rozdział 1.
• Częstość przebudzeń śródoperacyjnych ocenia się na 0,1 – 0,2 %;
• Powszechne stosowanie NMBA wpływa na większy odsetek nierozpoznanych incydentów przebudzeń śródoperacyjnych;
• Pacjenci słyszą (48%), czują ból (24%) i nie mogą się poruszyć (48%);
• U ponad połowy z nich rozwija się PTSD (posttraumatic stress disorder).
Częstość przebudzeń
Liu 1991 0.2% (0.3) 1000 (684)
Nordström 1997 0.2% (0.2) 1000 (1000)
Ranta 1998 0.4 - 0.7% 2612
Myles 2000 0.11% 10811
Sandin 2000 0.15% (0.18) 11785 (7757)
Number of patients
With kind permission from Dr Rolf Sandin, Kalmar, Sweden
Pamiętają, że nie spali lub mają wspomnienia tego co było mówione lub robione w
trakcie operacji
Year Incidence
•Szereg badań potwierdza, że obserwacja typowych parametrów życiowych
odzwierciedla poziom analgezji, a nie głębokość snu;
•Większości przebudzeń śródoperacyjnych nie towarzyszyły objawy
hemodynamiczne (Domino 1999);
Przyczyny śródoperacyjnych
wybudzeń • Błędy terapeutyczne – podanie samego środka
zwiotczającego.
• Uszkodzenie parownika, lub problemy z układem okrężnym – 13-20%.
• Niestabilność hemodynamiczna, zmuszająca do zmniejszenia dawki leku znieczulającego (w tym prowadzenie znieczulenia wyłącznie mieszaniną N2O/ O2 – 5-36%.
• Awaria pompy strzykawkowej lub linii naczyniowej (dla TIVA).
• Przedłużająca się intubacja – 6%.
• Znieczulanie skrajnie otyłych.
• Trudności z
właściwym doborem
dawek anestetyków –
zmieniona
farmakologia
anestetyków.
• Potencjalnie trudna
intubacja.
• Obciążenia układu
sercowo-
naczyniowego –
chwiejność
hemodynamiczna.
Problemy anestezjologiczne u
pacjentów otyłych sprzyjające
przebudzeniom śródoperacyjnym:
Przypadki kliniczne:
- „trudna intubacja”
- „standardowa” intubacja
- spadek ciśnienia tętniczego
Przypadek 2: „trudna intubacja” mężczyzna, 37 lat, 180 kg,
180 cm, M, DM, HA, SAP
W tym przypadku pacjent był
wentylowany mieszaniną sewofluranu i
tlenu
Ponieważ nie była możliwa nawet intubacja fiberoskopowa
pacjenta wybudzono i ponownie znieczulono (i zaintubowano przy
użyciu wideolaryngoskopu) 2 dni później
Tachykardia, hypertensja po
„standardowej” intubacji mogą
być wskaźnikiem
przebudzenia
Podano anestetyk, następnie środek zwiotczający,
wentylowano pacjenta przez 2 minuty i zaintubowano
Co się stało? G
ł
ę
b
o
k
o
ś
ć
z
n
i
e
c
z
u
l
e
n
i
a Time
“standard”
VIMA/ TIVA
Zanim zadziałał środek zwiotczający „prawie” przestał
działać anestetyk
G
ł
ę
b
o
k
o
ś
ć
z
n
i
e
c
z
u
l
e
n
i
a Time
“standard”
VIMA/ TIVA
Żeby temu zapobiec można stosować techniki ciągłe
(TIVA/VIMA) lub „dośpić” pacjenta przed intubacją
Spłycenie znieczulenia może też być
wynikiem niewłaściwej analgezji od
początku zabiegu:
Spłycenie znieczulenia może też być
wynikiem niewłaściwej analgezji od
początku zabiegu:
Żeby tego uniknąć wskazane jest podanie pełnej
dawki analgetyku przed intubacją lub najpóźniej
przed pierwszym bodźcem chirurgicznym
Pacjent miał względną hypotensję, więc anestezjolog „bał
się” zwiększyć stężenie środka wziewnego
Częsta sytuacja:
Hypertensja w trakcie
znieczulenia może być objawem
„płytkiej” anestezji, a nie choroby
nadciśnieniowej
Pacjentka w trakcie zabiegu i znieczulenia miała
hypertensję, którą kojarzono z współistniejącą chorobą –
HA, znieczulający anestezjolog chciał to leczyć
śródoperacyjnie podażą urapidilu, ale zwiększenie stężenia
desfluranu było rozwiązaniem problemu
Trudności z obliczeniem dawki
propofolu u otyłych mogą
przyczyniać się do incydentów
przebudzeń śródoperacyjnych,
jeżeli znieczulenie opiera się o
kliniczne cechy głębokości
znieczulenia
• Z naszych obserwacji wynika, że nawet do
10% znieczuleń pacjentów otyłych
obserwuje się w zapisie BIS epizody
zwiększonej aktywności mózgu,
• Klinicznie nie obserwuje się w tak wysokim
odsetku objawów spłycenia znieczulenia.
Indywidualizacja dawki
anestetyku, podawanego we
wlewie do znieczulenia
pacjentów z grupy większego
ryzyka przebudzeniami
śródoperacyjnymi np. otyłych,
dzięki monitorowaniu BIS,
podnosi bezpieczeństwo
znieczulenia.
Pandazi A; Bourlioti A; Kostopanagiotou G; Bispectral
Index (BIS) monitoring in morbidly obese patients
undergoing gastric bypass surgery: experience in 23
patients. Obesity surgery; 2005 (1): 58-62
• Zastosowano znieczulenie kombinowane: zewnątrzoponowe i TIVA propofolowa,
• Dawkowanie miareczkowane w celu uzyskania BIS około 60,
• Oceniano stabilność, hemodynamiczną, szybkość budzenia i satysfakcję pacjenta,
• U pacjentów otyłych poddawanych zabiegom RYGBP,
• Monitorowanie BIS pozwalało na redukcję dawek (indywidualizację) i sprawne budzenie.
Masuda T; Yamada H; Takada K; Sagata Y; Yamaguchi
M; Tomiyama Y; Oshita S; [Bispectral index monitoring is
useful to reduce total amount of propofol and to obtain
immediate recovery after propofol anesthesia] Masui The
Japanese journal of anesthesiology; 2002 (4): 394-9
• 46 pacjentów otyłych włączono do badania i podzielono na 2 podgrupy: BIS i ocena kliniczna głębokości znieczulenia,
• Znieczulenie TIVA propofolowa,
• Monitorowanie BIS prowadziło do zredukowania dawki propofolu oraz pozwalało na szybsze wybudzenie .
Do badania włączono 38 pacjentów otyłych. Dzięki
monitorowaniu głębokości snu anestetycznego
(CSM) uzyskano redukcję dawek propofolu i
remifentanylu
Badania własne:
• Gaszynski T, Strzelczyk J, Machała W,
Gaszynski W. Reduction of a Total
Propofol Consumption in Morbidly
Obese Patients during General
Anesthesia due to BIS Monitoring.
Obesity Surgery 2005; 15(7): 1084
W grupie badanej
obserwowano dłuższe
czasy przy wybudzaniu,
bez istotności
statystycznej
Gaszynski TM, Strzelczyk JM, Gaszynski WP: A Total Propofol Consumption in Morbidly Obese during
General Anaesthesia According to BIS Monitoring. European Journal of Anaesthesiology 2003;20,
supplement 30: 39-40
Grupa badana Grupa kontrolna
Czas do reakcji po
zakończeniu wlewu (min)
7,6 2,4 (5-10) 6,8 2,04
Czas do oddechu po
zakończeniu wlewu (min)
10 2,5 (5-12) 8,5 2,02
Czas do ekstubacji po
zakończeniu wlewu (min)
12,2 2,77 (9-15) 10,86 4,81
• Całkowite zużycie propofolu było
znacząco wyższe w grupie kontrolnej.
• Średnia szybkość wlewu propofolu
podczas całego zabiegu w grupie
kontrolnej była prawie dwa razy wyższa
niż w grupie badanej.
Grupa badana Grupa kontrolna
Całkowite zużycie (mg) 1210 369,97 (700-1640) 2012 310,19 (1620-2350)
Szybkość wlewu (mg/kg/h) 5,84 10
Czas wlewu (min) 131 27,48 (90-160) 127,5 21,62 (90-150)
Wyniki - ocena wlewu propofolu:
• W trakcie badania w grupie kontrolnej
zaobserowano 3 przypadki (10%) zmian w
BIS sugerujących śródoperacyjne
przebudzenie.
• W grupie badanej nie zaobserwowano
epizodów przebudzeń śródoperacyjnych.
Wniosek:
• Dzięki zastosowaniu BIS możliwa była
indywidualizacja i w konsekwencji zredukowanie
dawki propofolu co ma szczególnie duże
znaczenie dla bezpieczeństwa znieczulenia w
tej grupie pacjentów, bez ryzyka wystąpienia
śródoperacyjnych przebudzeń.
Użycie BIS zmniejsza zużycie
SEVO
• Ibraheim O, AlShaer A, Mazen K, Eldawlatly A, Turkistani A, Alkathery K, Al-Zahrani T, Al-Dohayan A, Bukhari A. Effect of Bispectral index (BIS) monitoring on postoperative recovery and Sevoflurane consumption among morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric banding. Saudi J Anaesth 2007;1:8
Dla przepływu 2 l/min
Redukcja dawkowania dzięki BIS
dotyczy nie tylko pacjentów otyłych: Ellerkmann E et al. Reduction in anaesthetic drug consumption is
correlated with mean titrated intra-operative Bispectral Index
values. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [2006, 50(10):1244-9]
Metaanaliza 14 badań do 2006 roku, w sumie
2582 pacjentów.
Wniosek: niezależnie od sposobu znieczulenia
wykazano liniową zależność pomiędzy redukcją
dawkowania a wartością mierzonego BIS.
Inne korzyści stosowania
monitorowania głębokości snu
anestetycznego:
Monitorowanie BIS może
zmniejszyć częstość POCD
Głębsze znieczulenie było związane z
mniejszym odsetkiem Post Operative
Cognitive Disfunction – pooperacyjnych
zaburzeń poznawczych
Monitorowanie BIS pozwala na lepsze
i szybsze budzenie pacjentów
geriatrycznych
Dzięki monitorowaniu BIS i odpowiedniemu
dawkowaniu anestetyków uzyskano lepsze i
szybsze budzenie w grupie pacjentów
geriatrycznych
NIRS, zaburzenia
hemodynamiczne i POCD u
pacjentów z innych grup
wiekowych
Rozdział 3.
Zastosowanie NIRS może
zmniejszyć ilość POCD
Hoppenstein D i wsp. The effects of general vs spinal anesthesia on frontal
cerebral oxygen saturation in geriatric patients undergoing emergency
surgical fixation of the neck of femur. J Clin Anesth 2005; 17(6): 431-438
• Zbadano 60 pacjentów (>60 lat)
znieczulanych ogólnie lub przewodowo,
• Mierzono przezczaszkowo wysycenie tlenem tkanki mózgowej (rSO2) na płatach czołowych przed, w trakcie i po znieczuleniu,
• W grupie pacjentów znieczulanych przewodowo zanotowano częściej spadki rSO2,
NIRS w zapobieganiu ciężkim
powikłaniom ze strony OUN