Embed Size (px)
Citation preview
Zakboek verpleegkundigediagnosen
Lynda Juall Carpenito-Moyet
Vertaald en bewerkt door:Aeltsje BrinksmaMargreet van der CingelFokje HellemaGerard JansenRoelf Kleve
Vierde drukVertaling van de 13e editie van Handbook of NursingDiagnosis
Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten
Ontwerp binnenwerk: Obitor Vof, OostwoldOntwerp omslag: Studio Wolters-Noordhoff bv GroningenVertaling eerste druk: Gert Luinstra/Jan Deelstra, GroningenVertaling en bewerking vierde druk: Aeltsje Brinksma, Margreet van derCingel, Fokje Hellema, Gerard Jansen, Roelf Kleve
Eventuele op- en aanmerkingen over deze of andere uitgaven kunt urichten aan: Noordhoff Uitgevers bv, Afdeling Hoger Onderwijs,Antwoordnummer 13, 9700 VB Groningen, e-mail: [email protected]
0 1 2 3 4 5 / 16 15 14 13 12
© 2012 Noordhoff Uitgevers, Groningen/Houten, The Netherlands.
Copyright © 2010 by Linda Juall Carpenito-Moyet.Copyright © 2005, 2002, 1999, 1997, 1995 and 1993 by Linda JuallCarpenito.Copyright © 1991, 1989, 1987, 1985 by J.B. Lippincott CompanyNursing Diagnosis – Definitions and Classifications 2009-2011 © 2009,2007, 2005, 2003, 2001, 1998, 1996, 1994 NANDA International. Usedby arrangement with Wiley-Blackwell Publishing, a company of JohnWiley & Sons, Inc. In order to make safe and effective judgments usingNANDA-I nursing diagnosis it is essential that nurses refer to thedefinitions and defining characteristics of the diagnoses in this work.
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gesteldeuitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd,opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt,in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, doorfotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaandeschriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken vanreprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grondvan artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor verschuldigdevergoedingen te voldoen aan Stichting Reprorecht (postbus 3060,2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen vangedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en anderecompilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden totStichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie,postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl).
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in aretrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic,mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without the prior writtenpermission of the publisher.
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USAISBN 978-90-01-81014-6NUR 897
Voorwoord bij de vierde editie
De ontwikkelingen van verpleegkundige diagnosen in deVerenigde Staten gaan steeds door, zoals we zien in de nieuwstedruk van Handbook of Nursing Diagnosis van Lynda JualCarpenito-Moyet. Haar 13e editie is zodanig gewijzigd, dat eennieuwe Nederlandse uitgave niet kon uitblijven. De meest in hetoog springende veranderingen zijn:■ een sterk toegenomen aantal verpleegkundige diagnosen,
waaronder de welzijnsdiagnosen■ een betere uitwerking van multidisciplinaire problemen en■ de ordening van dat alles in vier hoofdstukken
■ Deel 1 Verpleegkundige diagnosen■ Deel 2 Welzijnsdiagnosen■ Deel 3 Multidisciplinaire problemen en■ Deel 4 Diagnostische clusters
Ten opzichte van de vorige (3e) Nederlandse uitgave zijn tweenieuwe hoofdstukken ontstaan:■ waren in de vorige druk nog negen welzijnsdiagnosen als
appendix geplaatst, nu zijn 26 welzijnsdiagnosen als zelfstan-dig hoofdstuk opgenomen. Wanneer er bij een individu ofgroep een welzijnsdiagnose wordt gesteld, dan betreft het eenpersoon die van een effectief functioneren naar een beterniveau van functioneren in een bepaald gebied wil komen. Alsvoorbeeld noemen we ‘Wens tot verbetering van de coping’ of‘Wens tot verbetering van het partnerschap’.
■ Tweeëntwintig veel voorkomende Multidisciplinaire proble-men zijn in één hoofdstuk samengevoegd, ingedeeld in achtlichaamsfuncties. Als voorbeeld noemen we ‘Risico op bloe-ding’, welke te vinden is onder de lichaamsfunctie cardio/vas-culair systeem. We kennen de multidisciplinaire problemenreeds van het hoofdstuk Diagnostische clusters, dat ziektebeel-den beschrijft in combinatie met multidisciplinaire problemenen verpleegkundige diagnosen. Nieuw aan dit hoofdstuk is, dathet multidisciplinaire probleem wordt uitgewerkt met popula-ties, die risico lopen op dit probleem, een verpleegkundigedoelstelling en algemene interventies, die onderbouwd wordenmet een wetenschappelijke verklaring. Voor meer informatieover beide hoofdstukken verwijzen wij naar de inleiding bij hetbetreffende hoofdstuk.
Andere vernieuwingen zijn:■ een uitbreiding van het eerste hoofdstuk met 56 nieuwe ver-
pleegkundige diagnosen;het gebruik van de Nederlandse vertalingen van de meest recen-te uitgaven met NIC-labels en NOC-labels (Bulecheck, 2010;Moorhead, 2011), vooral om voor studenten het opzoeken vande verklarende teksten in die handboeken te vereenvoudigen
■ een uitbreiding van de inleiding met een integrale uitleg overhet opstellen van een verpleegplan, waarmee de plaats vandiagnoses binnen de planning van verpleegkundige zorg wordtverduidelijkt
■ een geactualiseerde bronvermelding■ verwijzingen naar relevante Nederlandse websites
Met deze herziene uitgave willen we een bijdrage leveren aan hetgebruik van verpleegkundige diagnosen in Nederland met hetoog op een voortgaande ontwikkeling van de verpleegkundigezorg. We hebben getracht dit te bereiken door, net als in devoorgaande drie edities, een evenwicht te zoeken tussen enerzijdshet op de voet volgen van de vernieuwingen in de Amerikaanseeditie en anderzijds het aanpassen van deze nieuwe informatieaan de Nederlandse gezondheidszorg en aan het taalgebruik vanverpleegkundigen in Nederland.
Drs. A. BrinksmaDrs. C.J.M. van der CingelDrs. F.G. HellemaDr. G.J. JansenDrs. G.R. Kleve
Inhoudsopgave
Inleiding 25
Deel 1 Verpleegkundige diagnosen 49
Ademhaling 50Ademhaling, risico op ineffectieve 50Moeilijke ontwenning van de beademing 52Moeilijke ontwenning van de beademing, risico op 57Ophoesten, ineffectief 59Ademhalingspatroon, ineffectief 60Gaswisseling, verstoorde 62Respiratoire insufficiëntie 63
Afleiding, gebrek aan 65Afweer, verminderde* 68Angst 69
Angst 69Angst voor de dood 75
Bedroefdheid, chronische* 79Beslisconflict 82Besmetting 86
Besmetting: individuele 86Besmetting: individuele, risico op 93Besmetting: gezin 94Besmetting: gezin, risico op 95Besmetting: gemeenschap 96Besmetting: gemeenschap, risico op 99
Bloeding, risico op 101Borstvoeding 102
Borstvoeding, ineffectieve 102Borstvoeding, onderbroken 106
Cardiac output, verminderde* 108Communicatie 109
Communicatie, inadequate+ 109Spraak, inadequate 113
Coping 116Coping, inadequate 116Coping, defensieve 121Coping, ineffectieve ontkenning 123Coping van een gemeenschap, inadequate* 126Coping binnen het gezin, gebrekkige 128Coping binnen het gezin, destructieve 129
Denkprocessen 134Denkprocessen, verstoorde 134Geheugenstoornis 139
Desoriëntatiesyndroom* 143Diarree 144Dysreflexie, autonome 148
Dysreflexie, autonome 148Dysreflexie, risico op autonome 151
Eenzaamheid, risico op 153Elektrolytenbalans, risico op verstoring 158Energieverstoring* 159
Feces, incontinentie van 163
Gastro-intestinale peristaltiek, disfunctionele 166Gastro-intestinale peristaltiek, risico op disfunctionele 167
Gebitsafwijking 169Geestelijke nood 170
Geestelijke nood 170Geestelijke nood, risico op 173Geloofsuitoefening, beperking van de 173Geloofsuitoefening, risico op beperking van de 178
Geweld, risico op 179Geweld gericht op zichzelf, risico op 183
Gezinsfunctioneren 184Gezinsfunctioneren, verstoord 184Gezinsfunctioneren, verstoord: alcoholisme/verslaving 187
Glucosewaarden, risico op instabiele 192Groei en ontwikkeling 193
Groei- en ontwikkelingsachterstand 193Ontwikkelingsachterstand, risico op 200Groei, risico op disproportionele 200Aftakeling 201
Hopeloosheid 203Huishouden, verminderde zorg voor 210
Inactieve levensstijl 213Inactiviteitssyndroom 216Infectie+* 220
Infectie, risico op+* 220Infectieoverdracht, risico op 224
Inspanningstolerantie, beperkte 227Intracraniële druk, verhoogde* 233
Kennistekort* 234
Latexallergie 235Latexallergie 235Latexallergie, risico op 237
Letsel 239Letsel, risico op 239Aspiratie, risico op 244Vallen, risico op 247Intoxicatie, risico op 247Verstikking, risico op 247Trauma, risico op 248Positioneringsletsel, risico op perioperatief 248
Leverfunctiestoornis, risico op 252
Machteloosheid 253Machteloosheid 253Machteloosheid, risico op 256Menselijke waardigheid, risico op aantasting 257
Mictie 261Mictie, afwijkende 261Bedwateren+ 264Functionele incontinentie 266Reflexincontinentie 268Stressincontinentie 271Permanente urine-incontinentie 273Urge-incontinentie 276Urge-incontinentie, risico op 278Overloopincontinentie 278
Mobiliteit 281Mobiliteit, verminderde 281Mobiliteit in bed, verminderde 286Rolstoelmobiliteit, verminderde 286Loopstoornis 288
Moeder-foetus dyad, risico op verstoorde 290Morele nood (bij de verpleegkundige) 291
Neonatale geelzucht 295Neurovasculaire disfunctie, risico op perifere 296
Obstipatie 300Obstipatie 300Obstipatie, risico op 304Obstipatie, vermeende 305
Omgaan met de eigen gezondheid 308Gezondheidsveronachtzaming 308Risicovol gedrag voor de gezondheid 314Omgaan met de eigen gezondheid, effectief 317Omgaan met de eigen gezondheid, ineffectief 319Omgaan met de gezondheid, ineffectief gezin 323Omgaan met de gezondheid, ineffectief wijk 324
Ongemak 328Ongemak 328Acute pijn 330Chronische pijn 336Misselijkheid 338
Ouderlijke zorg 341Ouderlijke zorg, veranderde 341Hechting tussen ouder en kind, risico op verstoorde 345Ouderrolconflict 349
Overbelasting 353Overbelasting 353Overbelasting van mantelzorgverlener 357Risico op overbelasting van mantelzorgverlener 361
Overplaatsingsstress 365Overplaatsingsstress 365Overplaatsingsstress, risico op 369
Planning van activiteiten, ineffectieve 371Postoperatief herstel, vertraagd 373Posttraumatische reactie 374
Posttraumatische reactie 374Posttraumatische reactie, risico op 378Verkrachtingssyndroom 378
Rolvervulling, verstoorde* 382Rouwen 383
Rouwen 383Rouwen, voortijdig 388Rouwen, gecompliceerd 390Rouwen, risico op gecompliceerd 392
Seksueel functioneren 394Seksueel functioneren, veranderd 394Seksuele disfunctie 401
Shock, risico op 402Slaap 403
Slaap, verstoorde 403Slaapdeprivatie (slaaponthouding) 407Slapeloosheid 407
Sociale interactie 409Sociale interactie, inadequate 409Sociaal isolement 414
Temperatuur 417Temperatuur, risico op afwijkende lichaams- 417Hyperthermie 418Hypothermie 420Temperatuurregulatie, ineffectieve 422
Therapietrouw, inadequate 426
Vaattrauma, risico op 429Veerkracht 431
Veerkracht, verminderde individuele 431Veerkracht, risico op verminderde 432
Vermoeidheid 434Veronachtzaming, halfzijdige 440Verwardheid 442
Verwardheid 442Verwardheid, acute 443Verwardheid, chronische 448Verwardheid, risico op acute 452
Vocht 454Overvulling 454Vochtbalans, risico op verstoorde 457Vochttekort 457Vochttekort, risico op 461
Voeding 462Ondervoeding 462Overvoeding 467Overvoeding, risico op* 470Slikstoornis 471Voedselinname van zuigeling, inadequate 474
Vrees 478
Weefselbeschadiging 483Weefselbeschadiging 483Huidbeschadiging (Decubitus) 484Huidbeschadiging, risico op 489Mondslijmvlies, aangetast 492
Weefseldoorbloeding 497Weefseldoorbloeding, ineffectieve 497Weefseldoorbloeding, gastro-intestinaal, risico op ineffectieve 497Weefseldoorbloeding, hart, risico op ineffectieve 499Weefseldoorbloeding, hersenen, risico op ineffectieve 501Weefseldoorbloeding, nieren, risico op ineffectieve 503Weefseldoorbloeding, perifeer, ineffectieve 504
Wiegendood, risico op 509
Zelfbeeld 512Identiteit, verstoorde 512Lichaamsbeeld, verstoord 513Zelfbeeld, verstoord* 517Zelfwaardering, verminderde 520Zelfwaardering, risico op situationeel lage 524Zelfwaardering, situationeel lage 525Zelfwaardering, chronisch lage 527
Zelfverwonding* 530Risico op zelfverwonding+* 530Zelfverminking 534Zelfverminking, risico op+ 535Zelfdoding, risico op 535
Zelfverwaarlozing 541Zelfzorgtekort 542
Zelfzorgtekortsyndroom* 542Zelfzorgtekort: eten 546Zelfzorgtekort: wassen/lichaamsverzorging 548Zelfzorgtekort: kleden/uiterlijke verzorging 550Zelfzorgtekort: toiletgang 552Zelfzorgtekort: huishouden 554
Zintuiglijke waarneming, verstoorde 556Zuigelingengedrag 560
Zuigelingengedrag, ontregeld 560Zuigelingengedrag, risico op ontregeld 567
Zwerfgedrag 568
Deel 2 Welzijnsdiagnosen 571Inleiding 572
Gezondheid, streven naar (specificeer) 573Besluitvorming, wens tot verbetering 578Borstvoeding, effectieve 580Borstvoeding, wens tot verbetering* 582Communicatie, wens tot verbetering 584Coping, wens tot verbetering 585Coping binnen het gezin, wens tot verbetering 587Geestelijk welzijn, wens tot verbetering 588Geloofsuitoefening, wens tot verbetering 590Gezinsfunctioneren, wens tot verbetering 591Hoop, wens tot versterking 592Immuunstatus, wens tot verbetering 593Kennis, wens tot verbetering 594Mictie, wens tot verbetering 595Omgaan met de eigen gezondheid, wens tot verbetering 596Partnerrelatie, wens tot verbetering 598Slaap, wens tot verbetering 600Veerkracht, wens tot verbetering 601Verandervermogen, wens tot verbetering 603Vochtbalans, wens tot verbetering 605Voeding, wens tot verbetering 607Welbevinden, wens tot verbetering 608Zelfbeeld, wens tot verbetering 609Zelfzorg, wens tot verbetering 610Zuigelingengedrag, mogelijkheid tot verbetering in decoördinatie 611Zwangerschapsproces, wens tot verbetering 615
Deel 3 Multidisciplinaire problemen 617
Ademhalingsstelsel 619Respiratoire disfunctie (risico op) 619Hypoxemie (risico op) 619
Bewegingsapparaat: spieren en skelet 623Functiestoornis van het bewegingsapparaat (risico op) 623Dislocatie van een gewricht (risico op) 623
Gastro-intestinale aandoeningen 626Disfunctie van het maagdarmstelsel, lever en/of galwegen(risico op) 626Paralytische ileus (risico op) 626Gastro-intestinale bloeding (risico op) 628Leverfunctiestoornis (risico op) 629Hyperbilirubinemie (risico op) 633
Hart-/vaatstelsel 636Disfunctie van het hart-/vaatstelsel (risico op) 636Verminderde cardiac output (risico op) 636Bloeding (risico op) 639Hartritmestoornissen (risico op) 642Diep-veneuze trombose (DVT) (risico op) 643Hypovolemie (risico op) 645
Reproductieve functies 648Complicaties van de zwangerschap, postpartum of van hetfunctioneren van de foetus (risico op) 648Prenatale bloeding (risico op) 648Onzekere situatie foetus (risico op) 650Postpartum bloeding (risico op) 653
Stofwisseling/immuunfunctie/hematopoiese 656Stofwisseling/immuunfunctie/hematopoiese stoornis (risico op) 656Elektrolytenstoornis (risico op) 656Hypo/hyperglykemie (risico op) 667
Urinewegstelsel 672Disfunctie van het urinewegstelsel (risico op) 672Acute urineretentie (risico op) 672Nierinsufficiëntie (risico op) 674
Zenuwstelsel en zintuigen 681Neurologische/sensorische disfunctie (risico op) 681Verhoogde intracraniale druk (risico op) 681Insulten (risico op) 685
Deel 4 Diagnostische clusters 689
(Ziektebeelden met daarmee samenhangende verpleegkundigediagnosen en multidisciplinaire problemen) 689
Ziektebeelden 690
Aandoeningen huid 690Dermatologische stoornissen (Dermatitis, Psoriasis, Eczeem) 690Doorligplekken 690Huidinfecties (Impetigo, Gordelroos, Schimmelinfecties) 691Thermisch letsel (Brandwonden, Ernstige Hypothermie) 691
Aandoeningen maag-darmkanaal 694Aandoeningen van de slokdarm (Oesofagitis, HiatusHernia/Diafragmatica, Middenrifsbreuk) 694Gastro-enteritis 694Hemorroïden/anale fissuur (niet-chirurgisch) 694Inflammatoire darmziekte (Diverticulosis, Diverticulitis,Enteritis regionalis, Colitis ulcerosa) 695Ulcus pepticum 695
Aandoeningen nieren en urinewegen 697Neurogene blaas 697Nierfalen (Acuut) 697Nierfalen (Chronisch, Uremie) 698Urineweginfecties (Cystitis, Pyelonefritis, Nefritis) 699Urolithiase (Nierstenen) 699
Aandoeningen skelet/bewegingsapparaat 700Fracturen 700Kaakfractuur 700Gewrichtsontsteking 701Lage rugpijn 702Osteoporose 702
Ademhalingsstoornissen 703Chronisch obstructief longlijden (COPD) 703(Emfyseem, Bronchitis) 703Hydrothorax 703Longembolie 704
Pneumonie 704Adult respiratoir distress syndrome (ARDS) 705
Bloedziekten 706Anemie 706Aplastische anemie 706Diffuse intravasale stolling (DIS) 707Pernicieuze anemie 707Polycythaemia vera 707
Hartaandoeningen 708Angina pectoris 708Decompensatio cordis met longoedeem 708Endocarditis, pericarditis (reumatische, infectueuze) 709Acuut Coronair Syndroom 710Acuut Myocardinfarct (AMI) 710Instabiel Angina Pectoris (IAP) 710
Infectieziekten/auto-immuunziekten 711Acquired immunodeficiency syndrome (aids) (Volwassene) 711Lupus erythematodes (Interne vorm) 712Meningitis/encefalitis 712Seksueel overdraagbare aandoeningen (Geslachtsziekten) 713
Neoplastische stoornissen 714Colonkanker (Aanvullende verpleegkundige diagnosen) 714Kanker (Aanvankelijke diagnose) 714Kanker (Algemeen; van toepassing op maligniteiten opverschillende plekken en in verschillende stadia) 715Kanker (Terminaal) 716
Neurologische stoornissen 718Aandoeningen van het zenuwstelsel (Degeneratieve,Demyeliniserende, Inflammatoire, Myasthenia Gravis, MultipleSclerose, Spierdystrofie, Syndroom van Guillain-Barré,Amyotrofische Lateraal Sclerose) 718Bewusteloze patiënt 719Cerebrovasculair accident (CVA) 720Convulsies (epilepsie) 721Dementie (Ziekte van Alzheimer, Ziekte van Huntington) 722Hersentumor 722Ruggenmergletsel 723
Perifere vaataandoeningen 726Chronische veneuze insufficiëntie: ulceratie (Postflebitis-Syndroom) 726Diepveneuze trombose (DVT) 726Syndroom van Raynaud 727Hypertensie 727Atherosclerose, Arteriosclerose 727Varices 728
Stofwisselings-/endocriene stoornissen 729Cushing-syndroom 729Diabetes mellitus 729Hepatitis (Viraal) 730Hyperaldosteronisme, primair (syndroom van Conn) 731Hypothyreoïdie (Myxoedeem) 731Hyperthyreoïdie (Thyrotoxicosis, Ziekte van Graves) 732Levercirrose (Ziekte van Laënnec) 733Obesitas 734Pancreatitis 734Ziekte van Addison (primaire bijnierschorsinsufficiëntie) 734
Chirurgische ingrepen 736Algemene chirurgie 736Amputatie (Been) 737Aneurysma operatie (aorta abdominalis) 737Arteriële bypassplastiek in de onderste extremiteit 738Artroscopie, artrotomie, meniscectomie,voetknobbelverwijdering 739Borstchirurgie (Lumpectomie, Mastectomie) 739Cataractextractie 740Cholecystectomie 740Colostomie 740Corneatransplantatie (Keratoplastiek) 741Coronaire bypassoperatie (CABG) 742Cystostomie 742Dilatatie en curettage 743Enucleatio bulbi 743Halsslagaderdesobliteratie 744Hersenchirurgie 744Heup- en dijbeenfractuur 745Hysterectomie (vaginaal, abdominaal) 746Ileostomie 747Laminectomie 747Nierchirurgie (Algemeen, Percutane Nefrostomie) 748
Niertransplantatie 748Oogoperatie 749Ooroperatie (Stapedectomie, Tympanoplastiek,Myringotomie, Mastoïdectomie) 750Operatie van anus/rectum 751Radicale halsdissectie (Laryngectomie) 751Radicale vulvectomie 752Sectio Caesaria 752Thoraxoperatie 752Tonsillectomie 753Totale gewrichtsvervanging (heup, knie of schouder) 754Transuretrale resectie (Prostaat (goedaardige hypertrofie ofkanker), Blaastumor) 754
Verloskunde en gynaecologie 756
Verloskunde 756Antepartum (algemeen) 756Abortus provocatus 756Extra-uteriene zwangerschap (Ectopische zwangerschap) 757Hyperemesis gravidarum 757Tienerzwangerschap (Antepartum, In partu en Postpartum(algemeen)) 758Uteriene bloeding tijdens zwangerschap (Placenta praevia,Abruptio placentae, Uterusruptuur, Non-maligne laesies,Mola hydatidosa) 759Zwangerschapstoxicose 760Dood van foetus/pasgeborene 763Mastitis (borstontsteking) 763
Aandoeningen bij pasgeborenen 764Bedreigde pasgeborene 764Gezin van bedreigde pasgeborene 764Hyperbilirubinemie (resusantagonisme,bloedgroepantagonisme) 765Pasgeborene met aangeboren hartafwijking (preoperatief) 765Pasgeborene met meningomyelokèle 765Pasgeborene, normaal 766Pasgeborene, prematuur 766Pasgeborene serotien (Dysmatuur [SGA], Macrosoom[LGA]) 767Pasgeborene van een diabetes-moeder 767Pasgeborene van drugsverslaafde moeder 768Respiratory distress syndrome 768
Sepsis (Septikemie) 769Zieke pasgeborene (Congenitale infecties – Cytomegalie,Rubella, Toxoplasmose, Syfilis, Herpes) 769
Stoornissen bij kinderen en adolescenten 771Aandoeningen van de glomeruli (Glomerulonefritis, acuut,chronisch; Nefrotisch syndroom, congenitaal, secundair,idiopathisch) 771Aangeboren hartziekte 772Attention Deficit Disorder (Hootman) 772Angst/Schoolfobie 773Astma 773Cerebrale parese 773Coeliakie 774Convulsieve stoornissen 774Craniocerebraal trauma 775Cystic fibrosis 775Dysmenorroe 776Failure to thrive (FTT) (niet-organisch) 776Hazenlip en gespleten gehemelte 777Hemofilie 777Hydrocefalus 778Kindermishandeling (Kinderverwaarlozing) 778Leukemie 779Luchtweginfecties 780Meningitis (Bacterieel) 780Meningomyelokèle 781Mononucleosis infectiosa (adolescent) 781Obesitas 782Osteomyelitis 782Ontwikkelingsproblemen/behoeften bij chronische ziekte 783Overdraagbare ziekten 783Parasitaire ziekten 784Pediculosis/luisziekte (Hootman, 1993) 784Reuma (acuut) 784Reumatoïde artritis (juveniel) 785Scoliose 785Sikkelcelanemie 786Spierdystrofie 786Syndroom van Down 787Syndroom van Reye 787Tonsillitis 788Vergiftiging 788Verstandelijke handicap 789
Verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) (Kind) 789Wilmstumor 790Ziekte van Perthes 791
Psychiatrische ziektebeelden 792Angst- en aanpassingsstoornissen 792Anorexia nervosa 792Bipolaire stoornissen (Manieën) 793Gedragsstoornissen bij jeugdigen (aandachts- enleerstoornissen) 793Obsessieve compulsieve stoornis (dwangneurose) 794Paranoïde stoornissen 794Persoonlijkheidsstoornissen 795Schizofrene stoornissen 795Somatoforme stoornissen 795Stemmingsstoornissen (depressie) 796Stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen 797
Zintuigelijke stoornissen of aandoeningen aan de zintuigen 799Oogaandoeningen (Cataract, Ablatio Retinae, Glaucoom,Ontstekingen) 799Ooraandoeningen (Infecties, Mastoïditis, Trauma) 799
Diagnostische en therapeutische ingrepen 800Angioplastiek (Percutaan, Transluminaal, Coronair, Perifeer) 800Antistollingstherapie 800Arteriogram 801Beademing 801Cardiotocografie (met inwendige registratie) (CTG) 802Centraal veneuze katheter 802Cesiumimplantaat 803Chemotherapie 803Corticosteroïdentherapie 805Elektroshocktherapie 805Enterale voeding 805Gipsverband 806Hartkatheterisatie 807Hemodialyse 807Hickman-katheter 808IABP (Intra-Aortic Balloon Pumping) 808Invasieve bloeddrukbepaling 809Pacemakerimplantatie 809Peritoneale dialyse 810
Radiotherapie (uitwendig) 811Tracheostomie 812Tractie 812Uitwendige arterioveneuze shunt 813Volledige parenterale voeding (IntraveneuzeHyperalimentatie) 813
Bronvermelding 814
Register 823
Noten* Weinig gangbaar/discutabel.+ Niet op de NANDA-lijst.
Deel 1Verpleegkundige diagnosen
AAdemhaling
Onder Ademhaling komen achtereenvolgens aan de orde:■ Ademhaling, risico op ■ Ineffectief ophoesten
ineffectieve ■ Ineffectief ■ Moeilijke ontwenning van ademhalingspatroon
de beademing ■ Verstoorde gaswisseling■ Moeilijke ontwenning van ■ Respiratoire insufficiëntie
de beademing, risico op
■ Ademhaling, risico op ineffectieveGevaar voor een verminderde ventilatie en een verstoorde gaswisseling(O2 – CO2).
Toelichting van de auteurDeze diagnose is door de auteur toegevoegd om situaties tebeschrijven die een negatieve invloed kunnen hebben op alleonderdelen van het ademhalingssysteem. Te denken valt aanroken, allergie en immobiliteit. Zo zou Verstoorde gaswisseling inverband met immobiliteit onvolledig zijn, omdat immobiliteitook het ophoesten en het ademhalingspatroon beïnvloedt. Risicoop ineffectieve ademhaling kan beter niet gebruikt worden bij eenfeitelijk probleem. Er is dan namelijk altijd sprake van eenmultidisciplinair probleem en niet van een verpleegkundigediagnose. Ineffectief ophoesten en Ineffectief ademhalingspatroonkunnen gebruikt worden wanneer verpleegkundig ingrijpenfactoren die bijdragen aan de ademhalingsproblemen, afdoendkan veranderen; bijvoorbeeld ineffectief hoesten, immobiliteit ofstress. Deze diagnosen mogen echter niet gebruikt worden omacute ademhalingsstoornissen te beschrij ven; een acuteademhalingsstoornis is een multidisciplinair probleem, zoalsbijvoorbeeld Hypoxemie (risico op).
RisicofactorenPathofysiologieOvervloedig of taai secreet ten gevolge van:■ infectie■ cystic fibrosis■ influenza
Immobiliteit, stasis van secreties en ineffectief hoesten tengevolge van:■ ziekten van het zenuwstelsel (bijvoorbeeld syndroom van
Guillain-Barré, multiple sclerose, myasthenia gravis)■ beschadiging c.z.s./hoofdletsel■ cerebrovasculair accident■ tetraplegie
BehandelingImmobiliteit ten gevolge van sedatie of relaxatieOnderdrukte hoestreflex ten gevolge van (specificeer)Verlaagd zuurstofgehalte van de ingeademde lucht
Situatie persoon, omgevingImmobiliteit ten gevolge van:■ operatie of trauma ■ pijn, vrees of angst ■ moeheidPerceptie/cognitieve stoornis
NOCPreventie: aspiratieAdemhalingstoestand: open luchtweg, gaswisseling, ventilatie
Beoogde resultatenDe patiënt heeft een adequate longfunctie
IndicatorenZegt het belang in te zien van eens per uur ademhalings -oefeningen (diep inademen, zuchten) en eens per uurhoestsessies.
NICAdemhalingsbeleidBevordering van het ophoestenPositioneringBewaking van de ademhaling
51ADEMHALING
InterventiesInterventies, algemeen1 Zorg voor een optimale pijnbestrijding met minimale
ademhalingsdepressie.2 Bevorder lopen/wandelen.3 Neem, bij een patiënt die niet kan lopen, in het verpleegplan
op dat hij/zij verschillende malen per dag uit bed komt (bij -voorbeeld 1 uur na maaltijden en 1 uur voor het slapen gaan).
4 Verhoog activiteit geleidelijk; leg hierbij uit dat deademhalingsfunctie zal verbeteren en de kortademigheid enbenauwdheid zullen afnemen door oefening.
5 Geef wisselligging.6 Stimuleer diep inademen en het doen/uitvoeren van beheerste
hoestoefeningen (5 × per uur).7 Beluister longgebied elke 8 uur; doe dit vaker bij
aanwezigheid van veranderde ademhalingsgeluiden.
Interventies, kind1 Observeer of er sprake is van neusfladderen, intrekkende
ademhaling of cyanose.2 Houd vochtbalans bij.3 Geef uitleg, die past bij de leeftijd van het kind, over
oefeningen die diepere ademhaling bevorderen.
■ Moeilijke ontwenning van de beademingOnvermogen om zich aan te passen aan verlaagde niveaus vanondersteunende beademing, waardoor het ontwenningsprocesonderbroken en verlengd wordt.
VerschijnselenMoeilijke ontwenning van de beademing kan zich inverschillende gradaties voordoen
Licht
Moet aanwezig zijn (één of meer)RusteloosheidLichte toename van de ademhalingsfrequentie vergeleken met deuitgangswaarde
52 DEEL 1 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSEN
Kan aanwezig zijnVragen om meer zuurstof, ongemak bij ademhalen,vermoeidheid, warm zijnVragen of apparatuur wel goed werktToegenomen fixatie op ademhaling
Matig
Moet aanwezig zijn (één of meer)Lichte toename van de bloeddruk tot 20 mm Hg vergeleken metuitgangswaardeLichte toename van de polsfrequentie tot 20 slagen per minuutvergeleken met uitgangswaardeToename van de ademhalingsfrequentie tot 5 ademhalingen perminuut vergeleken met uitgangswaarde
Kan aanwezig zijnHyperalert bij activiteiten Bij auscultatie een afname van Niet in staat om op aanwijzin- ademgeluidengen te reageren Kleurveranderingen van de Niet in staat tot meewerken huid: bleek, licht cyanotischOngerustheid Gering gebruik van hulpadem-Transpiratie halingWijdopen ogen
Ernstig
Moet aanwezig zijn (één of meer)OnrustSignificante verslechtering van arteriële bloedgaswaardenvergeleken met uitgangswaardenToename van de bloeddruk � 20 mm Hg vergeleken metuitgangswaardeToename van de polsfrequentie � 20 slagen per minuutvergeleken met de uitgangswaardeSnelle, oppervlakkige ademhaling � 25 ademhalingen perminuut
Kan aanwezig zijnFors gebruik van hulpadem- Cyanosehaling Overvloedig transpirerenOppervlakkige, hijgende adem- Gestoorde interactie tussen haling patiënt en beademingsappara-Paradoxale buikademhaling tuurBijgeluiden bij de ademhaling Verlaagd bewustzijn
53ADEMHALING
Beïnvloedende factorenPathofysiologieSpierzwakte en moeheid ten gevolge van:■ instabiele hemodynamische toestand■ verlaagd bewustzijn■ anemie■ infectie■ stofwisselingsstoornissen of verstoord zuur-base evenwicht■ verstoorde vocht- en/of elektrolytenhuishouding■ ingrijpend ziekteproces■ chronische respiratoire aandoening■ chronische neuromusculaire aandoening■ ziekte die verschillende orgaansystemen aantast■ chronische voedingsdeficiëntie■ verzwakte fysieke toestand■ ineffectief vrijhouden van de ademhalingswegen
BehandelingObstructie in ademhalingswegenSpierzwakte en moeheid ten gevolge van:■ overmatige sedatie, pijnbestrijding■ pijn die niet onder controle is■ onvolwaardige voeding (te weinig calorieën, overmaat aan
koolhydraten, onjuiste vet- en eiwitopname)■ langdurige beademing (� 1 week)■ eerdere, niet succesvolle poging tot ontwenning van de
beademing■ te snelle progressie van het ontwenningsproces.
Situatie persoon, omgevingOnvoldoende kennis van het ontwenningsprocesActiviteiten die buitensporig veel energie vergen(zelfzorgactiviteiten, diagnostische verrichtingen of procedures inverband met behandeling, bezoek)Onvoldoende sociale ondersteuningOnrustige/niet veilige omgeving (lawaai, schokkendegebeurtenissen, drukke kamer)Verstoorde slaapGebrek aan zelfvertrouwenMatige tot hevige angst voor falende ademhalingMachteloosheidHopeloosheid
54 DEEL 1 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSEN
NOCAngstniveauAdemhalingstoestand: open luchtweg, gaswisseling, ventilatieVitale functies
Beoogde resultatenDe patiënt kan verlaagde beademingsondersteuningcompenseren met eigen ademhaling.Kan gedetubeerd worden.Stelt zich positief op ten aanzien van de volgendeontwenningspoging.
IndicatorenIs bereid mee te werken aan de ontwenning.Zegt tijdens de ontwenningspoging dat hij zich goed voelt.Probeert het ademhalingsritme en emotionele reacties tebeheersen.
NICAngstreductieVoorbereiding op zintuiglijke indrukkenBewaking van de ademhaling
InterventiesInterventies, algemeen1 Bepaal waardoor eerdere ontwenningspogingen mislukt zijn:
a beperkte energie door onvoldoende zuurstof, voeding enrust
b beperkingen in welbevindenc activiteiten die te veel energie vergend afgenomen gevoel van eigenwaarde, zelfvertrouwen, greep
op de situatiee gebrek aan kennis van de rol die verwacht wordtf onvoldoende vertrouwen in personeelg negatieve emotiesh negatieve invloed van de omgeving op het
ontwenningsproces2 Bepaal of de patiënt toe is aan ontwenning:
a zuurstofconcentratie beademingsapparaat � 50%b PEEP (positieve eindexpiratoire druk) � 5 cm waterdruk
55ADEMHALING
c ademhalingsfrequentie � 30 per minuutd ademminuutvolume � 10 liter per minuute lage dynamische en statische druk met een compliantie
van ten minste 35 cm waterdrukf voldoende spierkracht van ademhalingsspiereng met de ongemakkelijke situatie overweg kunnenh bereid zijn om ontwenning te proberen
3 Betrek de patiënt bij het opstellen van het ontwenningsplan.a Leg het ontwenningsproces uit.b Bespreek gezamenlijk de stappen van ontwenning.c Leg uit dat deze stappen dagelijks met de patiënt zullen
worden besproken.4 Raadpleeg afdelingsprotocollen voor specifieke ontwennings -
procedures.5 Versterk gevoel van eigenwaarde, zelfvertrouwen, greep op de
situatie.6 Laat blijken dat je er vertrouwen in hebt dat de patiënt in
staat is om te ontwennen van de beademing.7 Versterk het zelfvertrouwen van de patiënt door het tempo
van de ontwenning aan te passen aan de mogelijkheden vande patiënt (overleg hierover met de arts).
8 Bevorder het vertrouwen in personeel en omgeving.9 Verminder angst en vermoeidheid.
a Controleer toestand regelmatig om grote vermoeidheid enangst te vermijden.
b Zorg voor regelmatige perioden van rust, voordatvermoeidheid een vergevorderd stadium heeft bereikt.
c Wanneer de patiënt onrustig begint te worden, praat danmet hem.
d Als een ontwenningspoging wordt afgebroken, vraag hoede patiënt het mislukken van de ontwenningspoging heeftbeleefd. Stel hem gerust dat de poging een goedeinspanningsoefening was en een nuttige training voor devolgende keer.
10 Bevorder het gevoel van veiligheid van de patiënt.11 Coördineer de noodzakelijke activiteiten zo, dat er voldoende
tijd is voor rust of ontspanning.12 Stem pijnbestrijding af op ontwenningsschema.13 Begin ontwenningspoging wanneer de patiënt is uitgerust,
normaal ’s ochtends na een nacht slapen.14 Bespreek onderdelen van het ontwenningsproces met andere
collega’s om de slaagkans van de ontwenning zo grootmogelijk te maken:a begintijdstipb tempo van ontwenning
56 DEEL 1 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSEN
c afstemming van het verpleegpland ontspanningsactiviteiten (bijvoorbeeld uitstapjes buiten de
afdeling)e plannen van activiteiten en rustperioden
Interventies, kindGeef geen orale voeding 2 uur voor een ontwenningspoging endirect na de extubatie.
■ Moeilijke ontwenning van de beademing, risico op
Verhoogde kans dat aanpassing aan verlaagde niveaus vanondersteunende beademing fysiek of psychisch te belastend is.
RisicofactorenPathofysiologieObstructie in ademhalingswegenSpierzwakte en moeheid ten gevolge van:■ instabiele hemodynamische toestand■ anemie■ verlaagd bewustzijnsniveau■ verwardheid■ infectie■ koorts■ stofwisselingsstoornis■ verstoord zuur-base evenwicht■ verstoorde vocht- en/of elektrolytenhuishouding■ ingrijpend ziekteproces■ ziekte die verschillende orgaansystemen aantast
BehandelingIneffectief ophoestenOvermatige sedatie, pijnbestrijdingPijn die niet onder controle isMoeheidOnvolwaardige voeding (te weinig calorieën, overmaat aankoolhydraten, onjuiste vet- en eiwitopname)Langdurige beademing � 1 weekEerdere, mislukte poging(en) tot beademingsontwenningTe snelle progressie van het ontwenningsproces
57ADEMHALING
Situatie persoon, omgevingSpierzwakte en moeheid ten gevolge van:■ chronische voedingsdeficiëntie■ obesitas■ gestoorde slaap■ te weinig kennis van het ontwenningsproces■ gebrek aan geloof in eigen kunnen wat betreft de ontwenning■ matige tot hevige angst veroorzaakt door moeite met ademen■ vrees om van de beademingsapparatuur gehaald te worden■ machteloosheid■ depressieve stemming■ hopeloosheid■ niet beheerst omgaan met energie (zelfzorgactiviteiten,
diagnostische verrichtingen of procedures in verband metbehandeling, bezoek)
■ onvoldoende sociale ondersteuning■ onrustige/onveilige omgeving (lawaai, schokkende
gebeurtenissen, drukke kamer)
NOCKennis: therapeutische procedures*Energiebehoud
Beoogde resultatenDe patiënt toont zich bereid om te beginnen met de ontwenning.
IndicatorenHeeft er vertrouwen in dat de poging slaagt.Houdt emoties onder controle.Werkt mee aan het plannen van de ontwenning.
NICOndersteuning bij de ademhalingAanwezig zijn
InterventiesInterventies, algemeen1 Bepaal factoren die het zelfvertrouwen in verband met de
ontwenning negatief beïnvloeden.a Doet uitspraken over een blijvende behoefte aan
ondersteunende beademing.
58 DEEL 1 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSEN
b Draagt excuses aan voor het uitstellen van de ontwenning.c Toont faalangst in verband met ontwenning.d Is rusteloos wanneer ontwenning ter sprake komt.e Heeft toename van bloeddruk, polsslag en
ademhalingsfrequentie wanneer ontwenning besprokenwordt.
2 Reduceer risicofactoren.a Overleg met arts over het mogelijk uitstellen van de start
van de ontwenning en een ontwenningsschema met eengeleidelijke progressie.
■ Ophoesten, ineffectiefNiet in staat zijn effectief te hoesten.
VerschijnselenMoetaanwezig zijn (éénofmeer) Kan aanwezig zijnIneffectief of niet hoesten Bijgeluiden bij de ademhalingLuchtwegsecreet niet kunnen Abnormale ademhalings-verwijderen frequentie, -regelmaat, -diepte
Beïnvloedende factorenZie Risico op ineffectieve ademhaling
NOCPreventie: aspiratieAdemhalingstoestand: open luchtweg, gaswisseling, ventilatie*
Beoogde resultatenDe patiënt verslikt zich niet.
IndicatorenHoest effectief en heeft een verbeterde gaswisseling.
NICBevordering van het ophoestenUitzuigen van de luchtwegenPositioneringRegulering van de energie
59ADEMHALING
InterventiesInterventies, algemeen1 Leer de patiënt beheerst te hoesten:
a rechtopzittend diep en langzaam ademhalenb gebruik buikademhalingc adem in, houd adem 3-5 seconden vast en adem langzaam
door de mond zo ver mogelijk uit (onderste deelribbenkast en buik moeten naar beneden gaan)
d adem voor de tweede maal in, houd adem vast en hoestkrachtig
2 Stel je op de hoogte van het beleid met betrekking totpijnbestrijding.a Bepaal de effectiviteit ervan: Is de patiënt te zeer
verdoofd? Heeft de patiënt nog steeds pijn?3 Initieer hoesten wanneer de pijn zoveel mogelijk verlicht lijkt
te zijn, de patiënt zo alert mogelijk is en er fysiek zo goedmogelijk aan toe lijkt te zijn.
4 Ondersteun buik- of borstwonden met hand, kussen of beide.5 Handhaaf een toereikende vochtvoorziening.6 Zorg voor een voldoende hoge luchtvochtigheidsgraad en
temperatuur van de ingeademde lucht.7 Voer rustperioden in (na hoesten, voor maaltijden).8 Geef aanwijzingen en aanmoediging bij het hoesten.9 Geef gezondheidsvoorlichting.
Interventies, kind1 Zorg voor een houding waarin aspiratie voorkomen wordt.2 Zuig slijm weg uit de luchtwegen wanneer dit nodig is.3 Zorg voor een voldoende hoge luchtvochtigheid.
■ Ademhalingspatroon, ineffectiefFeitelijk of potentieel verloren gaan van een toereikende aanvoer enafvoer van gassen in de longen door een verandering in de wijze vanademhalen.
Toelichting van de auteurDe klinische waarde van deze diagnose beperkt zich tot situatiesals hyperventilatie die afdoend door de verpleging behandeldkunnen worden. Raadpleeg Beperkte inspanningstolerantie als eenchronische longaandoening met Ineffectief ademhalings patroongepaard gaat. Bij tijdelijke apnoe en hypoventilatie is er eenmultidisciplinair probleem dat aangeduid kan worden met
60 DEEL 1 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSEN
Hypoxemie (risico op). Bij een verhoogd risico op een specifiekerespiratoire complicatie, kan het multidisciplinaire probleembeschreven worden als risico op pneumonie of risico oplongembolie. Hyperventilatie is een uiting van angst en/of vrees. De verpleeg -kundige kan dan gebruikmaken van Angst of Vrees ten gevolgevan (specificeer gebeurtenis) wat zich uit als hyperventilatie, alseen meer beschrijvende diagnose.
VerschijnselenMoet aanwezig zijn (één of meer)Veranderingen in ademhalingsfrequentie of -regelmaat(vergeleken met uitgangswaarde)Veranderingen in hartslag (frequentie, regelmaat, gelijkmatigheid)
Kan aanwezig zijnOrthopnoe Dysritmische ademhalingenTachypnoe, hyperventilatie Behoedzame ademhalingen
Beïnvloedende factorenZie Risico op ineffectieve ademhaling.
NOCAdemhalingstoestand: open luchtweg, gaswisseling, ventilatieVitale functiesAngstniveau
Beoogde resultatenDe patiënt geeft een effectieve ademhalingsfrequentie te zien enervaart een verbeterde gaswisseling in de longen.
IndicatorenDe patiënt noemt de oorzaken en manieren om daarmee om tegaan.
NICBewaking van de ademhalingProgressieve spierontspanningVoorlichtingAngstreductie
61ADEMHALING
InterventiesInterventies, algemeenBij hyperventilatie1 Stel de patiënt gerust dat ervoor gezorgd wordt dat alles veilig
is.2 Leid de patiënt af van de beangstigende gewaarwording door
oogcontact te houden.3 Overweeg gebruik van papieren zak om uitgeademde lucht
opnieuw in te ademen.4 Blijf bij de patiënt en geef aanwijzingen voor een langzame,
diepe ademhaling.5 Leg uit hoe hyperventilatie overwonnen kan worden door
bewust de ademhaling te beheersen.6 Bespreek mogelijke oorzaken, fysieke en emotionele, en
manieren om hiermee effectief om te gaan (zie Angst).
Interventies, kind1 Wanneer het kind gevoelig is voor bronchospasmen, kan
medicatie nodig zijn.
■ Gaswisseling, verstoordeFeitelijk afgenomen passage van gassen (zuurstof en CO2) tussen delongalveoli en het vasculaire systeem.
Toelichting van de auteurBij een verstoorde gaswisseling is de verpleging gericht op de be -handeling van de gevolgen van de verlaagde zuurstofvoorzie ning.Te denken valt aan de effecten op activiteit, slaap, voedings -toestand en seksueel functioneren. Zo is Beperkte inspannings -tolerantie voor activiteiten van het dagelijks leven ten gevolge vaneen ontoereikende zuurstofvoorziening een betere beschrijving vanuit een verpleegkundige optiek. Bij een (dreigende) respiratoire insufficiëntie kan de situatie beschreven worden met Respiratoiredisfunctie (risico op) of met Risico op longembolie.
VerschijnselenZie Risico op ineffectieve ademhaling.
Moet aanwezig zijn (één of meer)Dyspnoe bij inspanning
62 DEEL 1 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSEN
Kan aanwezig zijnVerwardheid/onrustigNeiging om een ‘drie-puntshouding’ aan te nemen (zitten, opelke knie een hand, vooroverbuigen)Ademhalen met getuite lippen met een verlengde expiratiefaseLethargie en vermoeidheidToegenomen pulmonale vaatweerstand (verhoogde druk in long -slagader/rechter ventrikel)Afgenomen motiliteit van de maag/verlengde ledigingsduur vande maagAfgenomen zuurstofgehalte, afgenomen zuurstofverzadiging,toegenomen PCO2 (Bloedgasonderzoek) Cyanose
Beïnvloedende factorenZie Risico op ineffectieve ademhaling.
■ Respiratoire insufficiëntieLevensbedreigende ontoereikende ademhaling gekenmerkt doorverslechterende arteriële bloedgaswaarden, toenemende respiratoirearbeid en afnemende energie.
Toelichting van de auteurDeze diagnose geeft een beschrijving van respiratoireinsufficiëntie met de daarbij behorende metabole veranderingen.Deze levensbedreigende situatie vergt snel medisch enverpleegkundig ingrijpen, zoals reanimatie en beademing. Juisterzou zijn dit te benoemen als een multidisciplinair probleem:Respiratoire insufficiëntie of Hypoxemie (risico op). Omdat heteen multidisciplinair probleem is, wordt de uiteindelijkebehandeling voorgeschreven door de arts. Deze behandelingbestaat uit medische en verpleegkundige interventies. Deverpleegkundige is verantwoordelijk voor het continu bewakenvan de klinische toestand en het volgens protocol reageren opveranderingen.
VerschijnselenMoet aanwezig zijn (één of meer)DyspnoeVerhoogde stofwisselingssnelheid
63ADEMHALING
Kan aanwezig zijnToegenomen rusteloosheid Toegenomen hartslagfrequentieOngerustheid Afgenomen PO2
Toegenomen gebruik van Toegenomen PCO2
hulpademhalingsspieren Afname van medewerkingAfgenomen ademvolume Afgenomen O2-verzadiging
64 DEEL 1 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSEN
