VODOOPSKRBA I ODVODNJA CRES LOŠINJ d.o.o.

za vodoopskrbu i odvodnju, CRES, Turion 20/A

OIB: 55232800223, ČLAN UPRAVE N.KRULJAC, ESTE & S.BANK d.d. IBAN: HR4724020061100683984

e-mail: info@viocl.hr / www.viocl.hr

ZAHTJEV ZA PRIKLJUČAK NA KOMUNALNU INFRASTRUKTURU

ZAHTJEV br.:

(ispunjava Isporučitelj)

DATUM PRIMITKA ZAHTJEVA:

(ispunjava Isporučitelj)

PODACI O VLASNIKU/INVESTITORU, ODNOSNO KORISNIKU GRAĐEVINE: Ime i prezime (naziv tvrtke): Adresa prebivališta: Grad:

OIB: Broj telefona i/ili mobitela*: E-mail*:

*Neobavezni podatak, daje se uz privolu u privitku zahtjeva

Adresa za dostavu računa:

PODACI O GRAĐEVINI KOJA SE PRIKLJUČUJE: Adresa građevine: Grad: Katastarska čestica: Katastarska općina: VRSTA PRIKLJUČKA (označiti kućicu):

☐ vodovodni priključak kom: ☐ kanalizacijski priključak *šifra kupca: ☐ razdvajanje vodovodnog priključka *šifra kupca: ☐ preseljenje vodovodnog priključka *šifra kupca: ☐ privremeni vodovodni priključak

☐ vodovodni - poljoprivredni priključak

* šifra kupca vidljiva sa računa

NAMJENA PRIKLJUČKA (označiti kućicu): ☐ stambeni prostor ☐ poslovni prostor ☐ poljoprivredno zemljište

Potpisom zahtjeva podnositelj zahtjeva je suglasan da Vodoopskrba i odvodnja Cres Lošinj d.o.o. pregleda i ispita izgrađene interne instalacije koje se trebaju priključiti na komunalne vodne građevine i utvrdi da li su iste izvedene u skladu s pravilima struke.

Zahtjev obradio: Podnositelj zahtjeva:

PRILOZI (zaokružiti):

1. ZA GRAĐEVINE (kad zahtjev podnosi VLASNIK/INVESTITOR)

a) dokaz o pravu vlasništva građevine ili zakonitom posjedniku (ne stariji od 6 mjeseci),

b) odgovarajući akt nadležnog tijela kojim se odobrava građenje - za objekte sagrađene prije 15. veljače 1968.g., Uvjerenje područnog ureda za katastar - za objekte sagrađene poslije 15. veljače 1968.g., rješenje o uvjetima građenja, potvrda glavnog projekta, građevinska dozvola, rješenje o izvedenom stanju ili bio koji akt na temelju kojega se može graditi,

c) kopiju katastarskog plana s ucrtanim položajem građevine,

d) potvrdu područnog ureda za katastar o kućnom broju,

e) rješenje o registraciji (za pravne osobe).

Napomena: Vlasnik građevine koja ima vodovodni priključak ne mora priložiti dokumentaciju pod b) i c).

2. ZA DRUGE NEKRETNINE: GRADILIŠTA (kad zahtjev podnosi IZVOĐAČ)

a) pisani ugovor, pisano ovlaštenje ili odgovarajuću pisanu suglasnost Investitora građevine za podnošenje zahtjeva za priključenje,

b) odgovarajući akt nadležnog tijela kojim se odobrava građenje,

c) kopiju katastarskog plana iz kojeg je vidljiv položaj građevine, odnosno katastarska čestica na kojoj se gradi,

d) rješenje o registraciji (za pravne osobe).

3. ZA DRUGE NEKRETNINE: POLJOPRIVREDNA ZEMLJIŠTA, ZELENE POVRŠINE

a) dokaz o pravu vlasništva zemljišta ili zakonitom posjedniku (ne stariji od 6 mjeseci),

b) kopiju katastarskog plana,

c) rješenje o registraciji (za pravne osobe).

4. ZA DRUGE NEKRETNINE: OTVORENI SKLADIŠNI PROSTORI, PARKIRALIŠTA I SL.

a) dokaz o pravu vlasništva zemljišta ili zakonitom posjedniku (ne stariji od 6 mjeseci),

b) kopiju katastarskog plana,

c) rješenje o registraciji (za pravne osobe).

d) odgovarajući dokaz o obavljanju poslovne djelatnosti,

5. ZA DRUGE NEKRETNINE: JEDNOSTAVNE GRAĐEVINE

a) dokaz o pravu vlasništva jednostavne građevine (ne stariji od 6 mjeseci),

b) kopiju katastarskog plana,

c) dokaz na osnovu kojeg se sukladno propisima može graditi jednostavna građevina bez akta kojim se odobrava građenje,

d) rješenje o registraciji (za pravne osobe).

6. OSTALO

a) Ukoliko zahtjev podnosi KORISNIK GRAĐEVINE, dužan je priložiti i dokaz o pravu korištenja građevine, pisani ugovor, pisano ovlaštenje ili odgovarajuću pisanu suglasnost vlasnika građevine za podnošenje zahtjeva za priključenje.

ZAHTJEV POTPUN ZAHTJEV NEPOTPUN

(DATUM) (ispunjava Isporučitelj)

(DATUM) (ispunjava Isporučitelj)

VODOOPSKRBA I ODVODNJA CRES LOŠINJ d.o.o.

za vodoopskrbu i odvodnju, CRES, Turion 20/A

OIB: 55232800223, ČLAN UPRAVE N.KRULJAC, ESTE & S.BANK d.d. IBAN: HR4724020061100683984

e-mail: info@viocl.hr / www.viocl.hr

PRIVOLA

kojom Ja, __________________________________________________ kao podnositelj

zahtjeva za priključak na komunalnu infrastrukturu, dajem privolu da se moj broj telefona/mobitela i

e-mail adresa koriste isključivo za izvršenje tj. sklapanje Ugovora o priključenju, sukladno Općoj

uredbi o zaštiti osobnih podataka.

Ova privola se može u svakom trenutku pismeno opozvati.

_____________________________ (vlastoručni potpis)

Datum: _________________