ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH ......ćęśąŻŹ 1/6 1609061105 DANE OSOBOWE Wypełniający Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Poręczyciel Wspólnik/Udziałowiec Małżonek

Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez

Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,

REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).

Idea Bank S.A.ul. Przyokopowa 3301-208 Warszawawww.ideabank.pl

801 999 111T: +48 22 101 10 10 [email protected]

Duma Przedsiębiorcy 1/6

1609061105

DANE OSOBOWE

Wypełniający Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Poręczyciel Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy

Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki

Data urodzenia PESEL

Dokument tożsamości(nazwa, seria, nr)

Obywatelstwo

Stan cywilny panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec * UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani stanu cywilnego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 6. str 5

Ustrój majątkowy wspólność rozdzielność nie dotyczy** UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani ustroju majątkowego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 7. str 5

Relacja międzywnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo związek nieformalny brak pokrewieństwa

Nr umowy

Nazwa firmy

Adres korespondencyjny

nr telefonu kontaktu adres e-mail

REGON

DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELI/ WSPÓŁMAŁŻONKA (JEŚLI DOTYCZY)

Wypełniający Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Poręczyciel Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy

Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki

Data urodzenia PESEL

Dokument tożsamości(nazwa, seria, nr) Obywatelstwo

Stan cywilny panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec * UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani stanu cywilnego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 6. str 5

Ustrój majątkowy wspólność rozdzielność nie dotyczy** UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani ustroju majątkowego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 7. str 5

Relacja międzywnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo związek nieformalny brak pokrewieństwa



Właściciel firmy

Imię Nazwisko PESEL

Adres zamieszkania



Wnoszę o restrukturyzację ekspozycji kredytowej w zakresie (podanie nowych warunków spłaty):

ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ)WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ







1609061105

Uzasadnienie wniosku (dlaczego spłata ma następować na powyżej zaproponowanych warunkach):

Przyczyny powstania problemów finansowych:

Data powstania problemów finansowych

Podjęte/planowane działania w celu poprawy sytuacji ekonomiczno-finansowej - program naprawczy firmy - ważne:

Proponowane dodatkowe zabezpieczenie płatności kredytu:

INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ w zł

Wyszczególnienie Za ubiegły rok 201… Za bieżący rok (proszę podać liczbę miesięcy) ____

Przychody ogółem

Koszty ogółem

w tym: a) zakup towarów

b) pozostałe wydatki

- w tym odsetki od kredytów

Zysk (- strata) netto

DANE O POSIADANYM MAJĄTKU (prywatnym i posiadany w ramach prowadzonej działalności):

NIERUCHOMOŚCI

Rodzaj, adres nieruchomości Nr księgi wieczystej Udział w % Szacunkowa wartość w zł Obciążenia







1609061105

INNE AKTYWA

Rodzaj Opis Szacunkowa wartość w zł Obciążenia

Pojazdy

Lokaty/Fundusze

Inne

MOŻLIWI DODATKOWI PORĘCZYCIELE:

Imię i Nazwisko PESEL stan cywilny ustrój majątkowy

imię i nazwisko, PESEL, seria i nr dowodu osobistego współmałżonka (jeśli dotyczy)

panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec

wspólność rozdzielność nie dotyczy





* w przypadku wskazania dodatkowych poręczycieli prosimy o wypełnienie przez poręczyciela załącznika o nazwie Kwestionariusz wraz z kopią dokumentacji po-twierdzającej osiągane przez Poręczyciela dochody wg wskazanych w kwestionariuszu osobowym źródeł dochodów.

NALEŻNOŚCI OD KONTRAHENTÓW

Kontrahent Kwota w zł

INNE ŹRÓDŁA DOCHODÓW (uzyskiwane poza prowadzoną działalnością gospodarczą)

Nazwa pracodawcy Forma zatrudnienia Daty (od kiedy – do kiedy/czas nieokreślony)

Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 miesięcy w zł

Wymiar czasu pracy

Inne źródła dochodów (rolnictwo, emerytura, renta)







1609061105

ZOBOWIĄZANIA

ZADŁUŻENIE W INNYCH BANKACH

Nazwa Banku Rodzaj transakcji Aktualne zadłużenie (saldo kapitału w zł)

Kwota miesięcznej raty w zł Zabezpieczenie transakcji

Czy występują opóź-nienia w terminowej spłacie rat (TAK/NIE)

ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO KONTRAHENTÓW

Płatne licząc od dnia złożenia wniosku w okresie Kwota w zł

1 miesiąca

od 1 -3 miesięcy

od 3-6 miesięcy

powyżej 6 miesięcy

Zobowiązania przeterminowane (po upływie terminu płatności)

ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO URZĘDU SKARBOWEGO (zaznaczyć właściwe)

NIE POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ

ZOBOWIAZANIA W STOSUNKU DO ZUS (zaznaczyć właściwe)

NIE POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ

CZY PRZECIWKO WNIOSKODAWCY SĄ WSZCZĘTE POSTĘPOWANIA SĄDOWE LUB EGZEKUCYJNE (zaznaczyć właściwe)

NIE TAK

Nazwa sądu lub organu egzekucyjnego Z jakiego tytułu Nazwa wierzyciela Kwota wierzytelności







1609061105

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i w z załączonych dokumentach są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień zło-żenia wniosku. Składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art. 297 § 1 „Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego” (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami).

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 §1 kodeksu karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie w Banku kopie rozliczeń podat-kowych są prawdziwe, rzetelne i zgodne z danymi złożonymi w Urzędzie Skarbowym, jestem świadomy/a, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji do pociągnięcia mnie do odpowiedzialności karnej.

Prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Upoważniam Idea Bank S.A. do wystąpienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań na potrzeby niniejszego procesu restrukturyzacji moich zobowiązań w Idea Bank S.A.

Dodatkowe dokumenty:1) prognoza przychodów, kosztów i dochodów zgodnie z załącznikiem,2) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu w należnościach publicznoprawnych(nie starsze niż 1 miesiąc),3) Deklaracja podatkowa za poprzedni rok jeżeli była składana do US,4) Inne dokumenty dotyczące sytuacji majątkowo-finansowej wnioskodawcy:

- wydruk z Książki Przychodów i Rozchodów za ostatnie trzy miesiące.5) W przypadku wskazania możliwego dodatkowego Poręczyciela:

- kopia dokumentu tożsamości wraz z kwestionariuszem osobowym, - dokumentacją potwierdzającą osiągane przez Poręczyciela dochody.

6) W przypadku zmiany Pani/Pana stanu cywilnego prosimy o załączenie wraz z wnioskiem następujących dokumentów:a) Zmiana z kawalera/panny na osobę żonatą/zamężną – kwestionariusz osobowy małżonka/małżonki wraz z kopią dokumentu dowodu osobistego po-

świadczoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea Bank S.A.b) Zmiana z osoby zamężnej/żonatej na rozwiedziony lub separacja – kopia wyroku sądu poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea

Bank S.A.7) W przypadku zmiany Pani/Pana ustroju majątkowego prosimy o załączenie wraz z wnioskiem następujących dokumentów:

- Zmiana z wspólności majątkowej na rozdzielność – kopia aktu notarialnego lub wyroku sądu w przypadku rozwodu poświadczona za zgodność z orygi-nałem przez pracownika Idea Bank S.A.



Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru

Sądowego, pod numerem KRS 0000026052, REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).


1609061105

Nazwa i siedziba firmy

Lp. Wyszczególnienie Prognoza na rok:

Zmiana przychodów względem poprzedniogo roku obrachunkowego [%] x

1.

Przychody ogółem

w tym:

a) przychody ze sprzedaży

b) pozostałe przychody operacyjne

c) przychody finansowe

Zmiana kosztów względem poprzedniego roku obrachunkowego [%] x

2.

Koszty ogółem

w tym:

a) koszty działalności operacyjnej

- amortyzacja

b) pozostałe koszty operacyjne

c) koszty finansowe

- odsetki od kredytów udzielonych

• wtymodsetkiodkredytów w Idea Bank S.A.

3. Zysk (-strata) ze sprzedaży

4. Zyski (-straty) nadzwyczajne (jeśli występują)

5. Zysk (- strata) brutto

6. Obowiązkowe obciążenia (podatki, ZUS )

7. Zysk (- strata) netto

Pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 paragraf 1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień określony poniżej. Jestem świadomy (a), że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji pociągnięcia mnie do odpowiedzialności.

PROGNOZA SYTUACJI FINANSOWEJ NA CAŁY OKRES KREDYTOWANIA – RACHUNEK WYNIKÓW

Data i czytelny podpis Wnioskodawcy

WNIOSKODAWCA

Data, podpis, pieczątka osoby upoważnionej przez Bank Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy

BANK

PO

DPIS

!

Documents

ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH ......ćęśąŻŹ 1/6 1609061105 DANE OSOBOWE Wypełniający Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Poręczyciel Wspólnik/Udziałowiec Małżonek