Embed Size (px)
Citation preview
15 ay önce akut lösemi tanısıEn son bir ay öncesinde kemoterapi5 gündür amoksisilin-klavulanik asit alıyorRefrakter akut lenfoblastik lösemi (ALL)
• Hematoloji servisine yatırılıyor
15 ay önce akut lösemi tanısıEn son bir ay öncesinde kemoterapi5 gündür amoksisilin-klavulanik asit alıyorRefrakter akut lenfoblastik lösemi (ALL)
• Hematoloji servisine yatırılıyor
Fizik muayenede• Genel durum orta• Bilinç açık• Oryante ve koopere• Ateş: 38.8°C• Nabız 110 dk/ritmik• Dinlemekle solunum sesleri doğal• Diğer fizik muayene bulguları normal saptanıyor
Hastada nötropeni tesbit ediliyor
Fizik muayenede• Genel durum orta• Bilinç açık• Oryante ve koopere• Ateş: 38.8°C• Nabız 110 dk/ritmik• Dinlemekle solunum sesleri doğal• Diğer fizik muayene bulguları normal saptanıyor
Hastada nötropeni tesbit ediliyor
Hastanın boğaz, idrar ve kan kültürleri alınıyorNötropenik ateş tanısıyla
• Piperasilin-tazobaktam (4x4.5 g/gün) başlanıyor Tedavinin 3. gününde ateş kontrol altına alınıyor Alınan kültürlerde üreme olmuyor Kemik iliği aspirasyon sonucu relaps ALL
• Kemoterapi uygulanıyor
Hastanın boğaz, idrar ve kan kültürleri alınıyorNötropenik ateş tanısıyla
• Piperasilin-tazobaktam (4x4.5 g/gün) başlanıyor Tedavinin 3. gününde ateş kontrol altına alınıyor Alınan kültürlerde üreme olmuyor Kemik iliği aspirasyon sonucu relaps ALL
• Kemoterapi uygulanıyor
Hasta nötropenik (100/mm3) Yeniden 39oC’ye çıkan ateşi olunca
• Kan kültürü alınıyor• Piperasilin-tazobaktam tedavisi kesilerek İmipenem (4x500 mg/gün) Teikoplanin (2x400 mg /gün, idame 1x400 mg /gün) Amfoterisin B (50 mg/gün) başlanıyor
Hasta nötropenik (100/mm3) Yeniden 39oC’ye çıkan ateşi olunca
• Kan kültürü alınıyor• Piperasilin-tazobaktam tedavisi kesilerek İmipenem (4x500 mg/gün) Teikoplanin (2x400 mg /gün, idame 1x400 mg /gün) Amfoterisin B (50 mg/gün) başlanıyor
Antibiyotik MİK YorumAmikasin <=2 SAmoksisilin - klavulanik asit >32 RAztreonam <=2 SSefazolin > 64 RSefepim <=1 SSefoksitin 8 SSeftazidim <=1 SSeftazidim <=1 SSeftriakson <=1 SGentamisin <=1 Sİmipenem <=1 SLevofloksasin <=0.12 SMeropenem <=1 SSiprofloksasin 1 SPiperasilin/tazobaktam >128 RTrimetoprim/sulfametoksazol >320 RESBL Negatif
Nötropenisi devam ediyorTekrar 40 oC’ye varan ateşi oluyorKan kültüründe Gram negatif basil üremesi
•Tedaviye siprofloksasin ekleniyor
Antibiyotik MİK YorumAmikasin <=2 SAmoksisilin - klavulanik asit >32 RAztreonam <=2 SSefazolin > 64 RSefepim <=1 SSefoksitin 8 SSeftazidim <=1 SSeftazidim <=1 SSeftriakson <=1 SGentamisin <=1 Sİmipenem <=1 SLevofloksasin <=0.12 SMeropenem <=1 SSiprofloksasin 1 SPiperasilin/tazobaktam >128 RTrimetoprim/sulfametoksazol >320 RESBL Negatif
İmipenem tedavisi altında kan kültüründe K.pneumoniae üremesi olunca odak aranıyor
•Tüm abdomen CT sonucu tiflitis
İmipenem tedavisi altında kan kültüründe K.pneumoniae üremesi olunca odak aranıyor
•Tüm abdomen CT sonucu tiflitis
Meropenem (3x1 gr/gün)Siprofloksasin (2x500 mg/gün)Teikoplanin (1x400 mg /gün)İtrakonazol (400 mg/gün) ile tedaviye devamediliyor
Meropenem (3x1 gr/gün)Siprofloksasin (2x500 mg/gün)Teikoplanin (1x400 mg /gün)İtrakonazol (400 mg/gün) ile tedaviye devamediliyor
Antibiyotik MİK YorumAmikasin >64 RAmoksisilin - klavulanik asit >32 RAztreonam SSefazolin > 64 RSefepim 2 SSefoksitin 32 RSeftazidim <=1 SSeftazidim <=1 SSeftriakson 2 IGentamisin >16 Rİmipenem 1 SLevofloksasin >8 RMeropenem 1 SSiprofloksasin >2 RPiperasilin/tazobaktam >128 RTrimetoprim/sulfametoksazol >320 RESBL Negatif
Yatışının 33. günündehasta eksitus oluyor
Antibiyotik MİK YorumAmikasin <=2 SAmoksisilin - klavulanik asit >32 RAztreonam <=2 SSefazolin > 64 RSefepim <=1 SSefoksitin 8 SSeftazidim <=1 SSeftazidim <=1 SSeftriakson <=1 SGentamisin <=1 Sİmipenem <=1 SLevofloksasin <=0.12 SMeropenem <=1 SSiprofloksasin 1 SPiperasilin/tazobaktam >128 RTrimetoprim/sulfametoksazol >320 RESBL Negatif
A. TigesiklinB. KolistinC. ErtapenemD. FosfomisinE. Eksik yok
A. TigesiklinB. KolistinC. ErtapenemD. FosfomisinE. Eksik yok
Antibiyotik MİK YorumAmikasin <=2 SAmoksisilin - klavulanik asit >32 RAztreonam <=2 SErtapenem > 8 RSefazolin > 64 RSefepim <=1 SSefoksitin 8 SSeftazidim <=1 SSeftazidim <=1 SSeftriakson <=1 SGentamisin <=1 Sİmipenem <=1 SLevofloksasin <=0.12 SMeropenem <=1 SSiprofloksasin 1 SPiperasilin/tazobaktam >128 RTrimetoprim/sulfametoksazol >320 RESBL Negatif
Antibiyotik MİK YorumAmikasin >64 RAmoksisilin - klavulanik asit >32 RAztreonam <=2 SErtapenem > 8 RSefazolin > 64 RSefepim 2 SSefoksitin 32 RSeftazidim <=1 SSeftazidim <=1 SSeftriakson 2 IGentamisin >16 Rİmipenem 1 SLevofloksasin >8 RMeropenem 1 SSiprofloksasin >2 RPiperasilin/tazobaktam >128 RTrimetoprim/sulfametoksazol >320 RESBL Negatif
Karbapenem direncinin saptanmasındadaha sensitif
Karbapenemaz üretiminin saptanması içindaha az spesifik
Karbapenem direncinin saptanmasındadaha sensitif
Karbapenemaz üretiminin saptanması içindaha az spesifik
Cohen Stuart J et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:205-10.
Proteus spp.Providencia spp.M. morganii
Testintekrarlanmasına
gerek var mı?
Aynı metodla
Farklı metodla
A. Otomatize mikrobiyoloji sistemiB. Standart sıvı dilüsyonC. E testD. Hepsi
A. Otomatize mikrobiyoloji sistemiB. Standart sıvı dilüsyonC. E testD. Hepsi
Woodford N et al. J Clin Microbiol 2010;48:2999-3002.
Woodford N et al. J Clin Microbiol 2010;48:2999-3002.
A. KarbapenemazlarB. Porin kaybıC. AmpC benzeri beta-laktamazlarD. CTX-M beta-laktamazlarE. Hepsi
A. KarbapenemazlarB. Porin kaybıC. AmpC benzeri beta-laktamazlarD. CTX-M beta-laktamazlarE. Hepsi
A. Bir veya daha fazla karbapeneme ortaduyarlı/dirençli olan izolatlarda
B. 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya dahafazlasına dirençli olan izolatlarda
C. Bir veya daha fazla karbapeneme ortaduyarlı/dirençli ve 3. kuşak sefalosporinlerdenbir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlarda
D. Sefoksitine dirençli olan izolatlardaE. Hiçbiri
A. Bir veya daha fazla karbapeneme ortaduyarlı/dirençli olan izolatlarda
B. 3. kuşak sefalosporinlerden bir veya dahafazlasına dirençli olan izolatlarda
C. Bir veya daha fazla karbapeneme ortaduyarlı/dirençli ve 3. kuşak sefalosporinlerdenbir veya daha fazlasına dirençli olan izolatlarda
D. Sefoksitine dirençli olan izolatlardaE. Hiçbiri
Bir veya daha fazlakarbapeneme ortaduyarlı/dirençli ve 3.kuşak sefalosporinlerdenbir veya daha fazlasınadirençli olan izolatlar
Fenotipikdoğrulama
Bir veya daha fazlakarbapeneme ortaduyarlı/dirençli ve 3.kuşak sefalosporinlerdenbir veya daha fazlasınadirençli olan izolatlar
Olgudan izoleedilen
K. pneumoniaekarbapenemaz
taramakriterlerineuyuyor mu?
Antibiyotik MİK YorumAmikasin <=2 SAmoksisilin - klavulanik asit >32 RAztreonam <=2 SErtapenem > 8 RSefazolin > 64 RSefepim <=1 SSefoksitin 8 SSeftazidim <=1 SSeftazidim <=1 SSeftriakson <=1 SGentamisin <=1 Sİmipenem <=1 SLevofloksasin <=0.12 SMeropenem <=1 SSiprofloksasin 1 SPiperasilin/tazobaktam >128 RTrimetoprim/sulfametoksazol >320 RESBL Negatif
A. GESB. KPCC. VIMD. IMPE. OXA
A. GESB. KPCC. VIMD. IMPE. OXA
OXA-48OXA-48
Sınıf Grup Enzim Hidroliz Profili İnhibisyonProfili
Penisilin 1.ve 2. kuşaksefalosporin
3. ve 4. kuşaksefalosporin
Aztreonam Karbapenem EDTA Klavulasit
A 2f NMC + + + + + - +IMI + + + + + - +SME + + + + + - +KPC + + + + + - +GES + + + - + - +GES + + + - + - +
B1 3 IMP + + + - + + -VIM + + + - + + -GIM + + + - + + -SPM + + + - + + -
D 2d OXA + + + - + - +
Queenan AM et al. Clin Microbiol Rev 2007; 20:440-58.
Nordmann P et al.EmergInfect Dis2011;17:1791-8 .
Karbapenemaz MİK (µg/ml)
İmipenem Meropenem Ertapenem
KPC 0.5->64 1->64 0.5->64
Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011; 17:1791-8.
MBL (NDM-1) 0.5->64 0.25->64 0.5->64
OXA-48 1->64 0.5->64 0.25->64
Karbapenemleri, geniş spektrumlusefalosporinleri ve aztreonamı zayıfhidrolize ederler
EDTA ve klavulanik asitle inhibe olmazlarKarbapenem MİK’leri OXA-48 ile birlikte
ESBL ve permeabilite defekti olursayükselir
Karbapenemleri, geniş spektrumlusefalosporinleri ve aztreonamı zayıfhidrolize ederler
EDTA ve klavulanik asitle inhibe olmazlarKarbapenem MİK’leri OXA-48 ile birlikte
ESBL ve permeabilite defekti olursayükselir
Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17:1791-8.
Carrër A et al. J Clin Microbiol 2010; 48:1913-4.
OXA-48karbapenemazlar
neden CLSIkriterlerineuymuyor?
Nordmann P et al. Emerg Infect Dis 2011;17:1791-8.Poirel L et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:15-22.Potron A et al. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:4896-9.
Karbapenemazlariçin öncelikle
hangi fenotipikdoğrulama testini
kullanmalıyız?
A. PCRB. Modifiye Hodge testiC. Meropenem+boronik asitD. Meropenem+kloksasilinE. İmipenem+EDTA
A. PCRB. Modifiye Hodge testiC. Meropenem+boronik asitD. Meropenem+kloksasilinE. İmipenem+EDTA
Doğrulama Testi Karbapenemaz Azalmışpermeabiliteile Amp C
Azalmışpermeabiliteile ESBL
Sınıf A Sınıf B Sınıf D
MHT + + + +/_ +/_MHT + + + +/_ +/_
Meropenem+boronik asit + _ _ +/_ _
Meropenem+kloksasilin _ _ _ +/_ _
İmipenem+EDTA _ + _ _ _
Meropenem+dipikolinikasit
_ + _ _ _
Pozitif kontrol
Pozitif hasta izolatı
Pozitif hastaizolatı
E. coli ATCC 25922
Negatif kontrol
Pozitif kontrolPozitif hastaizolatı
A. OXA-48B. KPCC. MBLD. Hepsi
A. OXA-48B. KPCC. MBLD. Hepsi
Duyarlılık ve özgüllük >%90
Düşük düzey metallo-beta-laktamazüretimi saptanamayabilir
Duyarlılık ve özgüllük >%90
Düşük düzey metallo-beta-laktamazüretimi saptanamayabilir
Pozitif Negatif
Mochon AB et al. J Clin Microbiol 2011;49:1667-70.
PozitifKontrol
NegatifKontrol
CTX-MESBL
veya Amp-C üretenizolatlar
Yalancıpozitif
sonuçlarPorin
ekspresyonundaazalma
veyayokluk
Yalancıpozitif
sonuçlar
MHT pozitifsaptanan izolatları
nasıl raporedelim?
Antibiyotik CLSI 2009 CLSI 2011
Sµg/mL mm
Iµg/mL mm
Rµg/mL mm
Sµg/mL mm
Iµg/mL mm
Rµg/mL mm
Doripenem <1 >23 2 20-22 >4 <19
Ertapenem <2 >19 4 16-18 >8 <15 <0.25 >23 0.5 20-22 >1 <19
İmipenem <4 >16 8 14-15 >16 <13 <1 >23 2 20-22 >4 <19İmipenem <4 >16 8 14-15 >16 <13 <1 >23 2 20-22 >4 <19
Meropenem <4 >16 8 14-15 >16 <13 <1 >23 2 20-22 >4 <19
A. Rutin hasta sonuçları için MHT testiyapılmasına gerek yok
B. MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirliMİK aralığına uyan izolatları dirençliyeçevirerek rapor ederim
C. MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençliolarak rapor ederim
D. MHT testi pozitif saptanan izolatları MİKsonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim
A. Rutin hasta sonuçları için MHT testiyapılmasına gerek yok
B. MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirliMİK aralığına uyan izolatları dirençliyeçevirerek rapor ederim
C. MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençliolarak rapor ederim
D. MHT testi pozitif saptanan izolatları MİKsonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim
A. Rutin hasta sonuçları için MHT testiyapılmasına gerek yok
B. MHT testi pozitif saptanan izolatları MİKsonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim
C. MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirliMİK aralığına uyan izolatları dirençliyeçevirerek rapor ederim
D. MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençliolarak rapor ederim
E. A+B
A. Rutin hasta sonuçları için MHT testiyapılmasına gerek yok
B. MHT testi pozitif saptanan izolatları MİKsonuçlarına göre değiştirmeden rapor ederim
C. MHT testi pozitif saptanan izolatlardan belirliMİK aralığına uyan izolatları dirençliyeçevirerek rapor ederim
D. MHT testi pozitif saptanan tüm izolatları dirençliolarak rapor ederim
E. A+B
A. Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-CLSIB. Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-EUCASTC. Tigesiklin-disk difüzyon-EUCASTD. Kolistin-sıvı mikrodilüsyon-CLSIE. Kolistin-disk difüzyon-EUCAST
A. Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-CLSIB. Tigesiklin-sıvı mikrodilüsyon-EUCASTC. Tigesiklin-disk difüzyon-EUCASTD. Kolistin-sıvı mikrodilüsyon-CLSIE. Kolistin-disk difüzyon-EUCAST
Antibiyotik MİK (µg/ml) Disk Difüzyon(mm)Disk Difüzyon(mm)
S< R> S> R<Tigesiklin 1 2 18 15
Kolistin 2 2 - -
www.eucast.org
Karbapenemazüreten suşlar nasıl
tedavi edilmeli?
Bu tür izolatlarla gelişenenfeksiyonların tedavisiTıbbi Mikrobiyoloji veya
Enfeksiyon hastalıkları uzmanıile konsültasyon sonucunda
belirlenmelidir
Bu tür izolatlarla gelişenenfeksiyonların tedavisiTıbbi Mikrobiyoloji veya
Enfeksiyon hastalıkları uzmanıile konsültasyon sonucunda
belirlenmelidir
Cohen Stuart J et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:205-10.
Bilgilerimiz vakalarla sınırlı İmipenem ve meropenem MİK’leri duyarlı
sınırları içindeyse karbapenem tedavisi?OXA 48 üreten suşlarda 3. kuşak
sefalosporinlerin başarılı olduğu bildiriliyor
Bilgilerimiz vakalarla sınırlı İmipenem ve meropenem MİK’leri duyarlı
sınırları içindeyse karbapenem tedavisi?OXA 48 üreten suşlarda 3. kuşak
sefalosporinlerin başarılı olduğu bildiriliyor
Levast M et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66:944-5.
A. TiflitisB. NötropeniC. KarbapenemazD. Hepsi
A. TiflitisB. NötropeniC. KarbapenemazD. Hepsi
İntraabdominal primer odak ile Gramnegatif bakterilerle gelişen ‘‘Breakthrough’’bakteriyemiler arasında anlamlı ilişki
Çekumun, appendiksinve/veya ileumuninflamasyonu/nekrozu
Nötrofil sayısı <500/mm3
Sıklıkla lösemi ile ilişkili(Lösemili hastaların %5.6)
Klinik• Ateş• Özellikle sağ alt kadranda
karın ağrısı Mortalite %50-100
• Bağırsak perforasyonu• Sepsis
Çekumun, appendiksinve/veya ileumuninflamasyonu/nekrozu
Nötrofil sayısı <500/mm3
Sıklıkla lösemi ile ilişkili(Lösemili hastaların %5.6)
Klinik• Ateş• Özellikle sağ alt kadranda
karın ağrısı Mortalite %50-100
• Bağırsak perforasyonu• Sepsis
Hastada ertapenemdirençli
K. pneumoniae’nınardından, ertapenem
dirençli E. coliüremesinin nedeni ne
olabilir?
Ertapenem mutlaka test edilmeli
3. kuşak sefalosporinlere direnç kriteriaranmamalı
Plazmidler aracılığı ile hızla yayılma(Enfeksiyon kontrol önlemleri)
Herhangibir karbapeneme dirençli bulunan tümsuşlar, saklamaya alınmalı, PCR ile çalışılmalı
