YENİDOĞAN KONVÜLSİYONLARI

• Yenidoğan konvülsiyonları (YK), neonatal dönemin en önemli sorunlarından biridir.

• Acil tanı ve tedavi gerektiren bir durumdur.

• Yenidoğan dönemi;

– Term bebekler için hayatın ilk 28 gününü,

– Prematüreler için gebe kalış tarihinden itibaren 44 tamamlanmış haftayı kapsar.

• YK; diğer çocuk yaş grubu konvülsiyon ve epilepsilerinden klinik ve EEG olarak farklılıklar gösterir.

• Bu farklılıklar immatür beynin özelliklerinden kaynaklanır.

• YK’ları her 1000 canlı doğumda 1,8-5 arasında görülür.

• Bu oran prematüre bebeklerde %6-13 olarak ifade edilmektedir.

• YK’larının görülme sıklığı diğer çocuk yaş grubu nöbetlerine göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir.

• ‘‘Subtle” (kolay farkedilmeyen) nöbet tipi en sık görülen yenidoğan nöbet tipidir.

• Özellikle prematüre bebeklerde bütün nöbet tiplerinin %75’ini oluşturur (3).

Fizyopatoloji

• Konvülsiyon, beyinde elektriksel aktivite bozukluğuna bağlı olarak oluşan paroksismal değişiklik olarak tarif edilmektedir.

• Aşırı senkronize elektriksel deşarjlar konvülsiyon ile sonuçlanır.

• Nöronların depolarizasyonu iki temel fizyopatolojik mekanizma sonucu oluşabilir;– Sodyum-potasyum pompasının

çalışmaması (enerji yetersizliği),

– Eksitatör ve inhibitör nörotransmitterler arasındaki dengesizlik (eksitatör nörotransmitterlerin fazlalığı veya inhibitör nörotransmitterlerin rölatif yetersizliği-eksikliği)

• SSS’indeki elektriksel aktivite bozukluğu kendini akut tekrarlayıcı veya sürekli nöbetler şeklinde gösterir.

Etyoloji

• Çalışmalarda YK’larında en sık nedenin hipoksik iskemik ensefalopati olduğu saptanmıştır.

• YK’larının görülme zamanı ile etiyoloji arasında ilişki vardır.

• Bu nedenler şu şekilde sınıflandırılabilir:

A. Enerji noksanlığıI. Hipoksi-iskemi

– Hipoksi– Hipoglisemi– Hipokalsemi

Il. Hipoglisemi– İntrauterin büyüme

geriliği (IUGR)– Diabetik anne

yenidoğanı– Glikojen depo

hastalığı– Galaktozemi

III. Hipokalsemi– Hipomagnezemi– Diabetik anne yenidoğanı– Maternal

hiperparatiroidizm– Neonatal

hipoparatiroidizm– Yüksek fosfat alımı

IV. Diğer elektrolit bozuklukları– Hipernatremi– Hiponatremi

B. Serebrovasküler olaylar– • İntrakraniyal kanamalar

C. İnfeksiyonlar– Bakteriyel menenjit (Grup B Strept., E.

Coli, L. Monositogenes– Konjenitaİ infeksiyoniar

• Herpes• Sitomegalovirus• Toksoplazmozis• Sifiliz• Rubella

D. Yenidoğanın metabolik bozuklukları– Aminoasidopatiler– Üre siklus defektleri– Piridoksin bağımlılığı

E. Beyin anomalileri

F. İlaç bağımlılığı veya toksinler

G. Diğer nedenler– Ailesel karakterli nöbetler

• Nörokütan sendromlar• Otozomal dominant neonatal nöbetler• Beşinci gün nöbetleri

– Bazı genetik geçişli sendromlar• Zellweger sendromu• Neonatal adrenolökodistrofı• Smith-Lemli-Opitz sendromu

Hipoksik iskemik ensefalopati:

• YK oluşturan nedenler içinde ilk sırayı alır. • Asfiksi prenatal ve perinatal dönemde sık oluşur.• Olguların %10’unda asfiksi postnatal dönemde

gelişir. • Hipoksik iskemik ensefalopati term

yenidoğanlarda subdural kanama, prematürelerde ise periventriküler ve intraventriküler kanamalarda primer sebeptir.

• Annede hipotansiyon, plasenta infarktları, kord hematomları, plasenta previa ve abrupsiyo plasenta gibi durumlar intrauterin dönemde asfiksi nedenleridir.

• Mekonyum aspirasyonu, kord basısı, solunum yetmezliği, persistan fetal dolaşım ve ciddi sağdan sola şantlar perinatal dönemde etkili faktörlerdir.

Hipokalsemi• Term yenidoğanlarda 8 mg/dL, prematürelerde

7,5 mg/dL altındaki kalsiyum düzeyleri hipokalsemidir ve nöbet oluşturabilir

• Yenidoğanda hipokalsemik konvülsiyon erken dönem (0-3. günler) ve geç dönemde (7-10. günler) görülür.

• Erken dönemde düşük doğum ağırlığı, annede preeklampsi, maternal diabetik, asfiksi, polihidramnios ve intrakraniyal kanamalar;

• Geç dönemde inek sütü ile beslenme hipokalsemi nedeni sayılabilir.

Hipomagnezemi

• Magnezyum seviyesi 1 mEq/L’den düşüktür.

• Hipokalsemiye eşlik edebilir veya bağımsız olarak görülebilir.

Hipoglisemi

• Kan şekerinin 0-3. gün arası term bebeklerde 30 mg/dL, prematüre bebeklerde 20 mg/dL altında olmasına hipoglisemi denir.

• Genel olarak term ve pretermlerde KŞ’nin 40 mg/dl altında olması hipoglisemi olarak kabuledilmektedir.

• Yenidoğanda önemli bir konvülsiyon nedenidir.

• Yenidoğanda düşük doğum ağırlığı, diabetik anne bebeği olmak, asfiksi, menenjit ve bebekte kan değişimi geçici;

• Galaktozemi, fruktozemi, lösin duyarlılığı, glikojen depo hastalığı, Beckwith sendromu, pankreas adacık tümörü ve ön hipofiz hipoplazisi kalıcı hipoglisemi nedenleridir.

Hiponatremi ve Hipernatremi

• Hiponatremi sıklıkla intrakraniyal kanama veya menenjit gibi patolojilerle beraber, uygunsuz antidiüretik hormon salınımına sekonder gelişir.

• Hipernatremi ise çoğunlukla uygun olmayan sıvı ve elektrolit uygulanması sonucu gelişirken anne sütü ile beslenmeye bağlı olarak gelişen hipernatremi olguları da tarif edilmiştir.

İntrakraniyal kanamalar:

• Primer subaraknoid kanama term ve preterm bebeklerde görülür.

• Asfiksi veya doğum travması sonucu gelişen intrakraniyal bir kanama şeklidir.

• Kanama venöz yapılardan gelişirken geçici nöbetlere sebep olur.

• Bazı olgularda parankimal beyin hasan ve hidrosefaliye neden olabilir.

Aminoasidopatiler

• Aminoasidopatiler özel koku, protein intoleransı, asidoz, alkaloz ve letarji gibi önemli semptomlar geliştirirler.

• Çoğunda gebelik dönemi ve doğum normal seyreder.

• Konvülziyon santral sinir sisteminin ilk etkilenme bulgusu olabilir.

• Erken tanı ve tedavi için önlem alınmazsa letarji, koma ve ölüme neden olurlar.

• Karbamil fosfat sentetaz veya ornitin transkarbomalaz eksikliği gibi üre siklus defektleri,

• Propiyonik asidemi ve metilmalonik asidemi gibi organik asidemiler,

• Akçaağaç şurup hastalığı, ketotik ve nonketotik hiperglisinemi önemli aminoasidopatilerdir.

Piridoksin noksanlığı ve bağımlılığı

• Nöbet nedeni açıklanamayan her yenidoğanda piridoksin noksanlığı ve bağımlılığı akla gelmelidir.

• Hastaya EEG monitorizasyonu altında piridoksin uygulanarak alınan cevap değerlendirilmelidir.

• Piridoksin, inhibitör bir nörotransmitter madde olan gama aminobutirik asid (GABA) sentezinde yer alan bir vitamindir,

• Noksanlığında dirençli nöbetler oluşur.

Annede Narkotik İlaç Bağımlılığı

• Annenin kullandığı narkotik analjezikler, sedatif hipnotikler ve alkolden kaynaklanan ilaç yoksunluğudur.

• Eroin veya metadon bağımlısı annelerden doğan yenidoğanlarda nöbet riski artar.

Lokal Anestetik İlaçlar

• Yenidoğanda lokal anestetik ilaç entoksikasyonu, anneye epizyotomi için uygulanan lokal anestezi nedeniyle oluşmaktadır.

• Yenidoğanda midriazis, lateral göz hareketlerinin ve pupil ışık refleksinin kaybı da oluşabilir.

Yenidoğanın Epileptik Sendromları

1. Benign ailesel yenidoğan konvülziyonu: • Nöbetler yaşamın ilk haftası içinde ortaya çıkar

ve klonik karaktenlidir. • İlk birkaç gün daha sık olan nöbetlerin sıklığı

giderek azalır. • Günde 20-30 kez tekrarlayabilir fakat kısa sürer. • Nöbetler genellikle uyku esnasında oluşur. • Kalıtsal özellik gösterir.

2. Beşinci gün nöbeti:

• Konvülsiyon tamamen normal olan bir yenidoğanda 5. günde veya 4-6. günlerde başlar.

• Klinik olarak kısa süren multifokal klonik nöbetler sıklıkla apne ile beraberdir.

• Bu tür nöbetler genellikle 15 gün içinde kaybolur. • İnteriktal dönemde nörolojik muayene ve EEG

bulguları normaldir. • Çoğunlukla nöbeti izah edecek bir neden

bulunamaz.

3. Ohtahara (erken infantil) epileptik ensefalopati

• Neonatal veya erken infantil dönemde başlar,

• Tedaviye dirençli ve tonik-klonik şekilde nöbetlerle tanınır.

• Nöbetler infantil spazm veya Lennox-Gestout sendromuna dönüşebilir.

Yenidoğan Konvülsiyonlarının Klinik Özellikleri

Yenidoğan konvülsiyonları yenidoğan bebeğin nöroanatomik ve fizyolojik

organizasyonundaki matürasyon farkı nedeniyle diğer çocuk yaş grubu nöbetlerinden farklı görüntüler

verirler.

A. Abortif veya “subtle” nöbetler

• Yenidoğanın motor veya otonomik fonksiyonları ve davranışlarında değişiklik oluşturan fakat net olarak klonik, tonik veya myoklonik nöbet olarak sınıflandırılamayan paroksismal değişikliklerdir.

• Bu nöbet grubunun major klinik bulguları; (1) Oküler fenomen,

(2) Oral, bukkal veya lingual hareketler,

(3) Ekstremite hareketleri,

(4) Otonomik fenomen ve

(5) Apneik görüntülerdir.

• Apne term bebeklerde çoğunlukla nöbet bulgusu olurken prematürelerde genellikle konvülziyon kökenli değildir.

• Apneik epizodlarda görülen refleks bradikardi apneik nöbetlerde çoğunlukla oluşmaz.

B. Klonik nöbetler:

• Bu nöbetler kortikal kökenli olup 36. gebelik haftasından önce doğan bebeklerde nadirdir.

• Fokal, multifokal ve jeneralize multifokal olarak üç şekilde görülür.

C. Tonik nöbetler: • Jeneralize tip daha sık olmak üzere fokal

veya jeneralize olarak görülür.

D. Myoklonik nöbetler:

• Hızlı ve izole “jerk”lerin klinik epizodları olup üç tip myoklonik nöbet vardır:

(1) Fokal myoklonik nöbetler,

(2) Multifokal myoklonik nöbetler ve

(3) Jeneralize myoklonik nöbetler.

• Diffüz serebral hastalığın bir göstergesi olup ağır beyin patolojilerinin terminal fazında ortaya çıkar.

Tanı

• Yenidoğan konvülziyonlarının tanısı genellikle zordur.

1. Geniş kapsamlı hikaye– Ailede yenidoğan nöbeti hikayesi– Annenin ilaç kullanma durumu– Gebelikte infeksiyon– Doğum özelliği– Nöbetin ilk görülme zamanı

2. Fizik muayene

• Fontanelin durumu,• Kan basıncı,• Mental ve nörolojik değerlendirme, • Korioretinit araştırılması, • Cilt lezyonları ,• Doğum travması bulguları, • İdrar ve terde anormal koku

değerlendirilmeli.

3. Laboratuvar çalışmaları

• A. Birinci basamak tetkikler– Glukoz,– Kan sayımı,– Arteriyel kan gazı, – Serum kalsiyum düzeyi (iyonize tercih edilir),– Sodyum, magnezyum – Kültür çalışmaları – Lomber ponksiyon – Transkraniyal ultrasonografı– EEG

B. İkinci basamak tetkikler

• Magnetik rezonans görüntüleme,

• Komputerize aksiyal tomografi,

• Viral infeksiyonlar için serolojik çalışma,

• Serum amonyak ve organik asid taraması yapılabilinir.

Elektroensefalografi (EEG)

• YK’larının tanısında EEG, serebral fonksiyonları değerlendirmek için uygulanan güvenli bir testtir.

• EEG etiyoloji için spesifik bulgular vermez.• Klinik nöbetlere her zaman elektriksel deşarjlar

eşlik etmeyebilir.• Yenidoğanda “subtle” nöbetlerin gösterilmesinde

EEG önemlidir.• Klinik ve EEG arasındaki ilişkiyi göstermek

amacıyla senkronize video kayıtlar yapılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri

• Transkraniyal ultrasonografi birçok merkezde birinci basamak görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır.

• Santral sinir sistemi malformasyonları ile periventriküler kanamalar gösterilebilir.

• USG, serebral arter infarktları, subdural veya subaraknoid kanamaların tanısında yetersiz kalır.

• Nöbetler devam ediyorsa, anormal nörolojik bulgular oluşmuşsa BBT ve MRG yapılmalıdır.

Tedavi

• YK’larının tedavisinde öncelikle yeterli ventilasyon ve kan glukoz düzeyi sağlanmalıdır.

• Altta yatan neden saptanması ve uygun tedaviye başlanılması tedavinin esasını oluşturur.

• Antikonvülsif ilaçlar dirençli olgularda kullanılabilir;

Yenidoğan konvülsiyonlarında tedavi protokolü

1. Solunumun desteklenmesi,

2. Kardiyak destek sağlanması,

3. Hipoglisemi saptanmış ise; – %10 glukoz solüsyonu 2 mI/kg IV.– Uygulama sonrası 5-7 mg/kg/dakika devamlı

infuzyon yapılmalı.

4. Diğer spesifik tedaviler (gerekli ise)– %10 kalsiyum glukonat 2-4 mI/kg IV. olarak– %50 magnezyum sülfat 0,2 mI/kg IM. olarak– Piridoksin 50-100 mg IV. olarak

5. Semptomatik tedavi: – Fenobarbital yükleme dozu 20 mg/kg’dır (IV),

sonrasında nöbet devam ederse 5 mgİkg IV.

6. Fenitoin: 20 mgİkg IV.

7. Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg IV.

Antikonvülsif Tedavi Süresi

• Tedavi süresi altta yatan patoloji göz önüne alınarak planlanmalıdır.

• Geçici durumların neden olduğu nöbetlerde tedavi süresini uzun tutmaya gerek yoktur.

• Tedavi süresini uzun tutmanın çocukluk çağında ortaya çıkabilecek epilepsiyi önlediğine dair bilgi yoktur.

• Nöbet geçirmiş bir yenidoğanda nöbet tekrarlamıyorsa ve nörolojik muayene normal ise ilaç taburcu edilirken bile kesilebilir.

• Genel yaklaşım antikonvülzif tedavinin 3-6 ay içinde kademeli olarak kesilmesidir.

• Nörolojik muayene, EEG ve görüntüleme sonuçlarına göre tedavi süresine karar verilmelidir.

Prognoz

• YK’larında prognozuna etki eden en önemli faktör nöbet nedenidir.

• Term bebeklerde hipoksik iskemik ensefalopatiyi takiben olguların %25’inde II. derece ensefalopati gelişir ve bunlarda sekel oranı sıktır.

• Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde nöbetler kötü prognoz belirtisidir.

• Bir yenidoğanda prognozu belirleyen üç önemli faktör;

(1) Nörolojik muayene bulguları,

(2) Konvülsiyon nedeni ve

(3) EEG’de zemin aktivitesinin durumudur.

• Nörolojik muayene normalse nöbetin tekrarlama riski çok düşüktür.

• Kortikal displazi olgularında prognoz çok kötüdür.

• İnteriktal EEG bulguları normal olan bebeklerde prognoz son derece iyi olup bu bebeklerin ancak %10’dan az bir kısmında nörolojik sekel kalır.

• Benign ailesel nöbet ve beşinci gün nöbeti olan yenidoğanlarda prognoz son derece iyidir.