Y›L:2 SAY›:3-4 2008 - Rchp Journaletkili olmaları, ekstrapiramidal sistem yan etki ve prolaktini yükseltme riskinin daha az olması iste-nen ideal klinik özelliklerdir (Breier

Y›L:2 SA

Y›:3-4

200

8

Sahibi / OwnerBakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına Halil TOPLAMAOĞLU

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Managing EditorCan GER

Editör / EditorM. Emin CEYLAN

Editör Yardımcısı / Associate EditorCan GER

Türkçe Editörü / Turkish EditorNeslihan ERGEN

Danışma Kurulu / Advisor BoardFisun Akdeniz Fulya ManerMesut Çetin Başaran Demir Peykan Gökalp Ali Saffet Gönül Hasan Herken Cem KaptanoğluTimuçin Oral Haluk Savaş Mustafa Sercan Zeliha Tunca Niyazi Uygur Tayfun UzbayAlp Üçok Medaim Yanık Kazım Yazıcı Nevzat YükselMurat Atmaca

YAYIN BİLGİSİ:RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry’nin (ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır.Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) kağıda basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe’dir. (internet formu İngilizce’dir).RCHP Dergisinin grafik tasarım ve uygulaması Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 19/2, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Faks: 0216 4741486, e-mail: [email protected]), baskısı Ömür Matbaacılık tarafından yapılmaktadır.Yıl:2 sayı:1-2 basım tarihi Kasım 2008

INFORMATION ABOUT PUBLICATION:The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099) was published in 2007. Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English)RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 19/2, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Fax: 0216 4741486, e-mail: [email protected]), printed by Ömür Matbaacılık.

içindekiler

7 Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında KullanımıUse of Atypical Antipsychotics Beyond Psychotic DisordersAysun KALENDEROĞLU - Osman VIRIT - Haluk A. SAVAŞ

21 Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı KoreoatetozChoreoathetosis Due To Chronic Lithium IntoxicationAhmet TİRYAKİ - Evrim ÖZKORUMAK - İsmail AK

27 Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: AgmatinA New Substance Modulating the Functions of Nervous System “Agmatin”Feyza ARICIOĞLU

37 Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?Is There a Relationship Between Short Time Memory and Linguistic?A.Şebnem SOYSOL - Kızbes YALÇIN - Handan CAN

47 Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine EtkisiThe Effects of a Problem Solving Skills Development Program on the Social Functioning of Schizophrenic PatientsŞenay AKPINAR - Meral KELLECİ

57 Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri OlgusuA Forensic Psychiatric Case Who Has Capgras Syndrome And Serious Repetetive CrimesHaluk AKSU - Ebru AKSU - Fatih ÖNCÜ - Niyazi UYGUR

Y›L:2 SAY›:3-4 2008

EditördenDeğerli Okurlar,

RCHP’nin beşinci sayısını beğeninize sunuyoruz. Dergi ile ilgili iki tür geri bildirim alıyorum, bir çok meslektaşım tanımıyor, ismini yadırgıyor, adını ilk kez duyduğunu belirtiyor, dergi en az da çalıştı-ğım kurumda tanınıyor, az sayıdaki tanıyanlarsa; zevkle okunan, yararlı, ilginç bir dergi olduğunu, farklı bir yaklaşımı temsil ettiğini belirtiyorlar. Çok övgü dolu geri bildirimler de var. Eleştirilerse büyük çoğunlukla biçimle ilgili ve az sayıdalar.

Sorun siz şu anda bu yazıyı okuyanlarla ilgili değil elbette, esas sorun geniş okuyucu kitlesine henüz ulaşamamış olmamız, ben eleştirileri almayı ve değerlendirmeyi sürdüreceğim. Bu ve takip eden sa-yılarla bu sorunu aşacağımızı umuyorum.

Her başlangıç zor, zorla başa çıkmaya çalışmak, yorucu ve zevkli, baskıya hazır yeni bir sayıyla ilgili bu satırları yazabilmekse ayrıcalık ve mutluluk. Bu aşamada özellikle dergiyi değerli yazılarla destek-leyen ve güvenen yazarlara, olumlu eleştirileriyle yazıları olgunlaştıran hakemlere ve şu anda dergiyi elinde tutan siz okurlara teşekkür ediyorum.

İlk amacımız; derginin meslek ortamımızda bilinmesi, tanınması, sonrasında ise okumaya değer bu-lanların çoğalması. İşimiz zor, çıtayı yüksek tutmaya çalışıyoruz, giderek yükselteceğiz.

Sevgi ve saygılarımla.

Editör Yardımcısı M. Can Ger

Abstract

Use of atypical antipsychotics beyond psychotic disordersThe traditional antipsychotics provided substantial benefit for patients suffering from schizophrenia but their use were limited due to significant side effects and inadequacy in treating psychotic, especially negative symptoms, in some patients. Atypical antypsychiotics cause much less extrapyramidal side effects including tardive dyskinesia, hyperprolactinemia but equally effective in treating positive symptoms and more effective in treating negative symptoms. Atypical antipsychotics have demonstrated effevtive on schizophrenia and schizoaffective disorder. But there are articles and case reports of use of atypicals except in psychotic disorders treatment such as resistant depression, anxiety disorder, bipolar disorder,sleep disorder, eating disorder, use of alchool and substance disorder, dementia, delirium, tic disorder, impulse control disorder and borderline personality disorder etc. In this review, we aimed to evaluate the studies and the literature discussing the use of atypical antipsychotics in nonpsychiotic conditions.

Özet

Atipik antipsikotiklerin, tipik antipsikotiklerle daha sık karşılaşılan nöroleptik malign sendrom, geç diskinezi, akut veya geç distoni, parkinsonizm ve hiperprolaktinemi gibi yan etkileri çok daha az oranda oluşturduğu, psikoz tedavisinde tipik antipsikotiklere göre pozitif belirtilerde eşdeğer ve negatif belirtilerde daha etkili oldukları gösterilmiştir. Atipik antipsikotiklerin, şizofreni ve şizoaffektif bozukluklarda etkili oldukları bilinmektedir. Bununla beraber klinik çalışmalarda, atipik antipsikotiklerin psikotik bozuklukların dışında, ikiuçlu bozukluklar, tedaviye dirençli depresif bozukluklar, kaygı bozuklukları, uyku bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol ve madde kullanım bozuklukları, bunama, deliryum, tik bozuklukları, kekemelik, dürtü kontrol bozuklukları, sınırda kişilik bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıklarda etkili olduğunu gösteren makaleler ya da olgu sunumları mevcuttur. Bu derlemede, atipik antipsikotiklerin, psikotik bozukluklar dışında “atipik kullanımı” ile ilgili yayınlanmış yazılar incelenmiştir.

Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında

Kullanımı Aysun KALENDEROĞLU* - Osman VIRIT** - Haluk A. SAVAŞ***

Keywords

Atypical antipsychotics,

Atypicals beyond psychosis,

Atypical use

Anahtar Kelimeler

Atipik antipsikotikler,

Atipikler psikoz dışında kullanım,

Atipik kullanım

Giriş

1950’li yıllarda klorpromazin ve benzeri etkili antipsikotik ilaçların bulunması ile şizofreni te-davisinde bir çığır açılmıştır. Uzun yıllar klorp-romazin ve daha sonra sentezlenen diğer klasik antipsikotiklerin ortak özellikleri olan dopamin (D) reseptör antagonizması, şizofreni ve diğer psikozlardaki tedavi edici etkiden sorumlu tu-tulmuştur (Glazer 1997). Dopamin reseptör tiplerine yönelik özgün çalışmalarda ise antip-sikotiklerin özellikle D2’yi bloke etmeleri ile an-

* Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi, Gaziantep** Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Yard. Doç. Dr. Gaziantep*** Gaziantep Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Doç. Dr. Gaziantep

tipsikotik etkinin gücü arasında bağlantılar sap-tanmıştır (Heinz 1996). Öte yandan, %30–50 oranında olgunun klasik antipsikotiklere yete-rince yanıt vermemesi, bazı olgularda pozitif be-lirtiler hafiflerken, bazılarında negatif belirtile-rin düzelmemesi veya ağırlaşabilmesi nedeniyle, daha farklı özellikler gösteren antipsikotiklerin araştırılmasına neden olmuştur (Soykan 1994).

Atipik antipsikotikler (AAP) Dopamin reseptör-lerine ilgisi nedeniyle klasik antipsikotiklerden farklılık göstermektedir. Hemen hepsinde göre-

� RCHP 2:3-4 2008

Atipik Antipsikotiklerin Psikotik Bozukluklar Dışında Kullanımı

celi olarak D1 ve D2’ye olan ilgi düşük, D3 ve D4’e ilgileri yüksektir. D3 ve D4’e olan ilgile-rinin yüksek olması nedeniyle ekstrapiramidal sendrom (EPS) geliştirme riskleri daha azdır (Roth 1995). Atipik antipsikotikleri klasik an-tipsikotiklerden ayıran diğer bir özellik ise 5-HT2 ve D2 reseptörlerini farklı oranlarda bloke etmeleridir (Breier 1998).

AAP’lerin, klasik antipsikotiklere yanıt vermeyen şizofrenide görülen pozitif belirtilere, negatif belir-tilere, bilişsel belirtilere ve diğer psikotik belirtilere etkili olmaları, ekstrapiramidal sistem yan etki ve prolaktini yükseltme riskinin daha az olması iste-nen ideal klinik özelliklerdir (Breier 1998).

Günümüzde AAP’ler şizofreni dışında diğer psikiyatrik hastalıklarda da tedavi seçeneği ola-rak önemli yer tuttuğu görülmektedir. İkiuçlu bozukluğun akut hecme ve idame tedavisinde duygu durum düzenleyici olarak ya da birçok psikiyatrik hastalıkların birincil tedavisi veya güçlendirme tedavisinde kullanıldığı ve başarı-lı sonuçlar alındığı bilinmektedir. Özellikle iki uçlu bozukluk manik hecmede AAP’lerin kulla-nımı ilk sıralardadır (Zarate 2004). Kullanımda olan klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidon, ziprasidon ve aripiprazol iki uçlu bozukluk-ta kullanımı konusunda FDA onayı almış an-tipsikotiklerdir (Scherk 2007). Hatta ikiuçlu bozukluğun idame tedavisinde duygudurum dengeleyicileri yerine kullanılmasından bahse-dilmektedir (Keck 1996, Ghaemi 2000, Savaş 2007). Bunların dışında genel bir başlık olarak kaygı bozuklukları, tedaviye dirençli depresyon, uyku bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol madde kullanım bozuklukları, bunama, delir-yum, tik bozuklukları, kekemelik, dürtü kon-trol bozuklukları, sınırda kişilik bozuklukları gibi birçok psikiyatrik bozuklukta kullanılmaya başlanmış ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Biz bu çalışmada; AAP’lerin psikoz dışındaki kullanımı konusunda yapılmış makalelerden ve olgu serilerinden oluşan yazıları derlemeyi ve tartışmayı amaçladık.

Duygu Durumu Bozuklukları

Akut manide lityum, valproat ve karbamazepin gibi duygudurum dengeleyicilerinin (DDD) et-kili olduğu bilinmektedir. Ancak klinik uygula-

malarda DDD’leri maniyi istenen sürede baskıla-makta yetersiz kaldıkları gözlenmektedir. Akut mani tedavisinde, antipsikotiklerin tek başına ya da duygudurum dengeleyicileri ile beraber verildiğinde daha etkili olduğu gösterilmiştir. Klozapin, risperidon, olanzapin ve ketiapin ile ilgili yapılmış çalışmalarda akut manide etkili oldukları ve uzun dönemde idame tedavide de DDD yerine kullanılabilecekleri öne sürülmüş-tür (Ghaemi 2000). Ayrıca bunlarla yapılan ça-lışmalarda antimanik etkinin hemen hepsinde eşit düzeyde olduğu gösterilmiş. Ancak uzun sürdürüm tedavilerinde olanzapin ve klozapi-nin, risperidona göre daha fazla kilo artışı ve metabolik yan etkiler geliştiğine de dikkat çekil-miştir. Diğer yandan DDD’lerinde de metabolik yan etkilerin yüksek oranda görülmesi, antip-sikotiklerin sürdürüm tedavisinde tek başlarına kullanılması yönündeki düşünceleri ve girişim-leri artırmıştır (McIntyre 2003). Yatham’ın yap-mış olduğu çalışmada, AAP’lerin, akut mani ve uzun dönem sürdürüm tedavide kullanılması ile ilgili olumlu kanıtların yeterli olduğunu öne sü-rerek, atipiklerin uzun dönemde antimanik ve antidepresif etkilerinden faydalanılması gerekti-ğine savunmuştur (Yatham 2003). Olanzapinle ilgili çalışmalarda akut manide plasebodan daha üstün olduğu ayrıca ikiuçlu bozuklukta antima-nik ve antidepresif etkilerinden dolayı idame te-davide tek başına kullanılabileceği konusunda yazılar da bulunmaktadır (McCormack 2004). Benzer şekilde risperidon ile yapılmış çalışma-larda tek başına ya da duygu durum düzenle-yicilerle birlikte kullanıldığında aynı düzeyde antimanik etkinliğinin olduğu ve tek başına kullanılabileceği de öne sürülmüştür (Vacheron 2004). Savaş ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir başka çalışmada, AAP’lerin tek başına kul-lanımı ile DDD’lerle birlikte kullanımı kıyas-landığında, AAP’lerin tek başına kullanımları ile birlikte kullanımları arasında yeni bir atak gelişimini engelleme açısından bir fark olmadı-ğı gösterilmiştir. (Savaş 2007). Ayrıca AAP’lerin depo formunun 6 ay süre ile kullanımlarının da yeni bir atağın gelişmesini engellediği tespit edilmiştir (Savaş 2006).

AAP’lerin tedaviye dirençli depresyonda da ol-dukça etkili olduğu bilinmektedir (Papakostas 2007). Çok merkezli plasebo kontrollü çift kör bir çalışmada, nortriptilin ve serotonin geri alım (SGİ) inhibitörlerine dirençli depresyon hastala-

�RCHP 2:3-4 2008

Kalenderoğlu - Vırıt - Savaş

rında olanzapin-fluoksetin birleşimi, olanzapin ve fluoksetin tek başına verilip karşılaştırıldı-ğında, birleşim tedavisine hastaların daha hızlı cevap verdiği gözlenmiş (Shelton 2005). Psi-kotik özellikli major depresif bozukluk, majör depresif bozukluk, ikiuçlu depresyonda; SGİ, trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri gibi tedavi seçenekleri olmasına rağmen tedaviye ce-vapta gecikme, tortu belirtilerin kalması ya da tedaviye cevap vermemesi, manik kaymaya yol açması gibi bazı nedenlerden dolayı alternatif tedavi arayışına girilmiştir. Klinik çalışmalarda, depresif hastalarda %50’nin üzerinde antidep-resan tedaviye yetersiz cevap verdikleri, sonuçta da antidepresan direncinde ve tekrarlama ris-kinde artma olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle güçlendirme tedavileri gündeme gelmiş olup olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon gibi antipsikotiklerle güçlendirme tedavilerinde re-misyon oranlarında artma gözlenmiştir (Ken-nedy 2003). Son zamanlarda depresyonla ilgili olarak serotonin ve/veya noradrenelin açığın-dan ziyade dopamin açığından bahsedilmekte-dir (Quintin 2004). İçe kapanma, sosyal geri çe-kilme, duygulanımda küntlük gibi şizofreninin negatif belirtileri ile depresyonun bazı klinik be-lirtilerinin örtüşmesi nedeniyle, dopamin açığı hipotezi temel alınarak depresyonda da antip-sikotiklerin kullanılabileceği gündeme gelmiştir (Quintin 2004). Ancak tipik antipsikotiklere oranla atipiklerin, depresif belirtilerde daha faz-la etkili olduğu gösterilmiş. AAP’lerin prefrontal kortekste daha fazla dopamin salınımına neden olarak, psikomotor aktivitede ve motivasyonda artma, duygulanımdaki küntlüğü azaltma gibi belirtilerin düzelmesine neden olduğu hipote-zi öne sürülmüştür (Lakoski 1985). Distimik bozuklukta, seçici dopamin reseptör blokajı yapan amisülpirid, SGİ, trisikler ve plaseboyla karşılaştırıldığında, frontal kortekste dopamin geçişini artırarak antidepresan etki gösterdiği ve daha etkili olduğu gösterilmiş (Quintin 2004). Atipik antipsikotikler, dopamin antagonizma-sının yanı sıra 5HT2A/2C gibi serotonerjik re-septörleri de aktifleştirerek antidepresan etki gösterirler (Lakoski 1985). İkiuçlu bozukluğun depresif dönemlerinde ve majör depresif bo-zuklukta özellikle anksiyete eşlik ediyorsa, in-tihar davranışının arttığı bilinmektedir. Atipik antipsikotiklerin bu hastalarda intihar davranı-şını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir (Shar-ma 2003).

Anksiyete Bozuklukları

5HT1A reseptörüne agonist etkisi olan atipik antipsikotiklerin, anksiyolitik etkilerinin oldu-ğu ve bu nedenle tedaviye dirençli anksiyete bozukluğunda ya da tortu belirtileri olan hasta-larda AAP’lerin etkili oldukları öne sürülmüştür (Carson 2004).

Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB): Bu bozuk-luğun etiyolojisinde yer alan biyolojik etkenler arasında serotonerjik sistem, belirtilerin ortaya çıkmasında önemli role sahiptir. Bir çok klinik ilaç denemeleri, serotonin disregülasyonunun, obsesyon ve kompülsiyonların belirtilerinin oluşmasında rol aldığını desteklemektedir. Se-rotonin geri alım inhibitörleri (SGİ) ve klomip-ramin obsesif-kompulsif bozuklukluğu (OKB) olan hastalarda birinci seçenek ilaçlar olarak kullanılmaktadır (Goodman 1989). Bununla birlikte, OKB hastalarının % 40-60’lık kısmında SGİ’lerine karşı direnç gelişmekte veya tedaviye yeterli cevap vermemektedir (Goodman 1989). Tedaviye dirençli hastalarda gösterilen yak-laşımlardan birisi SGİ’ne başka grup ilaçların eklenmesidir. Lityum ve buspiron gibi merkezi serotonini (5-HT) artıran ilaçların eklenmesi-nin OKB’lu hastalarda etkili olmadığı, bununla birlikte, pimozid ve haloperidol gibi dopamin reseptör antagonistlerinin özellikle şizotipal ki-şilik bozukluğu veya kronik tik bozukluğu eş ta-nılı dirençli hastalarda % 65’in üstünde belirgin düzelmeye yol açtığı belirlenmiştir (Mc Doug-le 1990, 1991, 1993, 1994). Fakat bu ilaçlara yanıt vermeyen dirençli OKB hastalarında ve eşlik eden Tourette Sendromunda AAP’lerin et-kili olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. OKB hastalarında klozapin, olanzapin, ketiapin, risperidonun OKB belirtilerinde düzelme sağla-dığı rapor edilmiştir (McDougle 1990, Denys 2004, Bystritsky 2004, Shapira 2004, Erzego-vesi 2005). Bununla birlikte, AAP’lerin OKB be-lirtileri üzerindeki etkileri de çelişkilidir. (Patil 1992). Klozapinin tek başına kullanıldığı bazı olgu sunumlarında OKB belirtilerini alevlendir-diği bildirilmişse de, Dirençli seyreden OKB’de SGİ’leri ve klomipramine ek olarak klozapin ek-lendiğinde düzelme gözlenmiş (Patel 1993). Mc Dougle tarafından 2000 yılında yapılan çift kör plasebo kontrollü çalışmada SGİ’lerine ek ola-rak ortalama 2.2 mg/g Risperidon kullanılmış. Risperidon kullanan hastaların Y-BOCS skorla-

10 RCHP 2:3-4 2008


rının ortalama 27.4’den 18.7’ye, HAM-D skorla-rının ortalama 11.7’den 7.4’e, HAM-A skorları-nın ise ortalama 13.2’den 9.1’e gerilediği, klinik global izlenim skorlarında ise belirgin düzelme olduğunu saptamıştır. Güçlendirme tedavisinde risperidon eklendiğinde olumlu sonuçlar alın-dığını gösteren vaka serileri ve çift kör plasebo kontrollü çalışmalar da mevcuttur (Patil 1992, Hollander 2003, Erzegovesi 2005). Olanzapinle yapılmış güçlendirme tedavilerindeki sonuçlar ise çelişkilidir (Atmaca 2000, Bystritsky 2004, Shapira 2004). Atmaca tarafından yapılan tek kör plasebo kontrollü bir çalışmada 27 hastada SGİ’lerine ek olarak 200 mg/g ketiapin kullanı-mı sonucunda, plasebo alan hastalarda düzelme olmadığı fakat ketiapin alan hastalarda % 60’lık düzelme olduğu gösterilmiştir (Atmaca 2000). Ketiapinle yapılan güçlendirme tedavilerinde ise daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir (Denys 2004). Aripiprazol ile yapılan bir olgu serisin-de, aripiprazolün özellikle kompulsif belirtiler üzerinde daha anlamlı düzelme sağladığı göste-rilmiştir (Connor 2005).

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB): Hasta-lığın etiyolojisinde, hastaların fluoksetin tedavi-sinden fayda görmesi ve serotonin agonistlerinin verilmesiyle belirtilerin kötüleşmesinden yola çıkarak, SGİ ilk seçenek olarak kullanılmıştır. Ancak TSSB’da tabloya eşlik eden psikotik be-lirtilerin olması, dönem dönem saldırganlığın olması ve dürtü kontrolünün bozulması du-rumunda antipsikotik kullanımı söz konusu olmuştur (Ahearn 2003). Tipik antipsikotik-lerin kullanımı konusunda bilgiler yetersizdir. Atipikler ile ilgili olarak savaş sonrası görülen TSSB’da ve ek olarak psikoz varlığında klozapin kullanımı bildirilmiştir (Hamner 1996). Fakat klozapinin agranülositoz gibi ciddi yan etkileri-nin olması nedeniyle olanzapin, ketiapin ve ris-peridon kullanımına odaklanılmıştır. Olanzapin, risperidon, ketiapin ile ilgili yapılmış açık uçlu çalışmalarda, SGİ’lerine dirençli psikotik özellik gösteren TSSB’nun monoterapisinde, belirtiler-de anlamlı düzelmeler gösterilmiş (Pivac 2006). Açık uçlu bir diğer çalışmada ise olanzapin ile flufenazin karşılaştırılmasında, hastaların olanza-pine uyumunun daha iyi olduğu ve daha etkili olduğu gösterilmiş (Pivac N 2004). Petty tarafın-dan 2001 yılında yapılan 8 haftalık bir çalışmada ise14 mg/g olanzapinin etkili olduğu tespit edil-miş (Petty 2001). SGİ’lerine dirençli TSSB olan

hastalara 3–6 hafta, 2–4 mg risperidon tedavisi verilmiş ve belirgin klinik iyileşme gösterilmiştir (Kozaric-Kovaric 2005). Ancak 2001’de Butterfi-eld ve ark.’ları tarafından yapılan 10 haftalık çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, 5–20 mg/g olanzapinin etkisiz olduğu bulunmuş. 5 haftalık randomize plasebo kontrollü ileri dönük bir çalış-mada risperidonun plaseboya oranla anlamlı dü-zelme gösterdiği tespit edilmiş (Hamner 2003). Ketiapinin antidepresan ile birleşim tedavisinde, TSSB belirtilerinde %44 düzelme olduğu göste-rilmiş (Ahearn 2006). Ziprasidon’unda TSSB’da etkili olduğunu gösteren sadece bir çalışma bu-lunmaktadır (Siddiqui 2005). Kronik TSSB olan hastalarda aripiprazolün de etkili olduğunu gös-teren açık uçlu bir çalışma bulunmaktadır (Vil-larreal 2007).

Panik Bozukluğu: Tedavide ilk seçenek olarak antidepresan ilaçlar ve anksiyolitikler tercih edilmektedir. Tedaviye dirençli olgularda antip-sikotik kullanımı ile ilgili yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Şizofreniye eşlik eden pa-nik bozukluğu olan 3 olguda ketiapininin be-lirgin düzelme sağladığı gösterilmiş (Takahashi 2004). Risperidon, klozapin ile bildirilen olgu sunumlarında bu ilaçların başarısız olduğu göz-lenmiş. 2006 yılında Sepede ve arkadaşları tara-fından yapılan açık uçlu bir çalışmada, SGİ’lerine dirençli 31 panik bozukluğu olan hastada, tek doz 5 mg/g olanzapin verildiğinde, 12. haftanın sonunda hastaların % 57,7’sinde remisyon ge-liştiği tespit edilmiş. Khaldi ve ark.’da tedaviye dirençli panik bozukluğunda olanzapinin etkili olduğunu göstermiştir (Khaldi 2003).

Sosyal Anksiyete Bozukluğu: Tedavide benzo-diazepinler, antidepresanlar, buspiron, antihis-taminikler, beta blokerler ve MAO inhibitörleri kullanılmaktadır (Erkmen 1998). Antipsiko-tiklerle ilgili yapılmış çalışmalar oldukça sınırlı sayıda olup, açık uçlu bir çalışmada ketiapinin sosyal anksiyete belirtilerinde düzelmeler mey-dana getirdiği tespit edilmiş (Schutter 2005). Olanzapinin anksiyolitik etki gösterdiği hipote-zinden yola çıkılarak yapılan plasebo kontrollü randomize çalışmada 5–20 mg arasında toplam 8 haftalık izlem çalışmasında plaseboya göre an-lamlı düzelme gösterilmiş (Barnett 2002).

Tik Bozuklukları ve Tourette Sendromu: Eti-yolojisinde nöroanatomik ve nörokimyasal fak-

11RCHP 2:3-4 2008


törlerden olan dopamin sistemiyle ilişkili kanıt-lar mevcuttur. Haloperidol gibi güçlü dopamin antagonisti olan ilaçların kullanımıyla tiklerin baskılanması da bu hipotezi destekler. Teda-visinde; haloperidol, trifluoperazin, pimozid kullanılmakta iken, ekstrapiramidal yan etkile-rinin fazla olması nedeniyle AAP’lerin kullanı-mı gündeme gelmiştir. Risperidon, ketiapin ve olanzapin kullanımıyla ilgili olgu sunumları ve klinik çalışmalar da olumlu sonuçlar elde edil-miş olsa da, daha uzun süreli gözlem çalışmala-rına ihtiyaç bulunmaktadır (Quasaymeh 2006). 2004 yılında Gilbert ve ark. tarafından yapılan çift kör, risperidon ve pimozid karşılaştırmalı çalışmada, kronik tik bozukluğu olan hastalar-da risperidonun, pimozidden daha üstün oldu-ğu gösterilmiş. Risperidonun çocukluk çağı tik bozukluğunda ve ergen Tourette sendromunda oldukça güvenli ve etkili olduğunu gösteren ça-lışmalar da mevcuttur (Lombroso 1995, Scahill 2003). Davies ve arkadaşları tarafından yapılan, Tourette sendromlu 11 vakalık bir seride, ari-piprazol ile geçici yan etkiler gelişmesine rağ-men oldukça dramatik ve hızlı cevap alındığını göstermişlerdir. Aripiprazolün yalnız motor ve vokal tiklere değil, Tourette sendromundaki bazı davranışsal belirtilere de etkili olduğu gös-terilmiş (Bubl 2006).

Kekemelik: Tedavide ilk aşamada solunum eg-zersizleri, gevşeme ve konuşma terapileri uygu-lanır. Psikofarmakolojik müdahale, gevşeme his-sini arttırmak için kullanılmaktadır. 1999 yılında Lavind; 9, 10, 14 yaşlarındaki 3 hastayı olanza-pin ile takip etmiş ve klinik global izlenim skorla-rında belirgin düzelmenin olduğunu gözlenmiş-tir. Maguire 2000 yılında yapmış olduğu çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, 16 kekeme has-tasını, 0.5-2 mg/g risperidon ile 6 haftalık izlemi sonucunda, risperidon kullanan hastaların plase-bo alan gruba göre kekemelik şiddetinde azalma olduğu gösterilmiştir. Yine Maguire, 2004 yılında 24 hastayı kapsayan, 12 haftalık çift kör plasebo kontrollü randomize bir çalışmada, 2.5–5 mg/g olanzapinle kullanan hastalarda, plaseboya oran-la kekemelik şiddet ölçeğinde düzelme olduğu tespit edilmiştir. Son iki çalışmadan dolayı olan-zapin kekemelik tedavisinde umut verici olarak değerlendirilmiştir (Maguire 2004).

Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları: Opio-id türevi madde kullanımı ve bağımlılığının me-

kanizması oldukça karışık olmakla birlikte son zamanlarda yapılan çalışmalarda bağımlılığın dopaminerjik sistem ve özellikle D2 reseptörleri üzerinden, ödüllendirme mekanizması ile iliş-kili olduğu öne sürülmüş, dopaminin bağlanma yetersizliği ile ilgili olabileceği savunulmuştur (Brown ES 2005). Son yıllarda bu hipotezden hareketle, madde kullanan hastalarda yoksun-luk belirtileri ve isteği azaltmaya yönelik atipik antipsikotikler kullanılmaya başlanmıştır. Başta ketiapin olmak üzere, olanzapin, risperidon ve son yıllarda aripiprazol ile ilgili yapılmış çalış-malar ve vaka serileri mevcuttur (Sattar 2004, Brown 2002, Brown 2005, Beresford 2005). Madde bağımlılığında en çok çalışma yapılan antipsikotiklerden olan ketiapinin; anksiyete, somatik yakınmalar, uykusuzluk gibi yoksun-luk belirtilerinde anlamlı düzelmeler sağladığı gösterilmiştir (Sattar 2004, Pinkowsky 2005, Pirzada 1997, Brown 2002). Madde kullanan psikotik hastalarda aripiprazolün, madde kul-lanımını da anlamlı düzeyde azalttığı tespit edilmiştir (Brown 2005, Beresford 2005). Di-ğer yandan amfetamin ve kokain bağımlılığının tedavisinde de kullanılan aripiprazolün, kısmi dopamin agonistliği yapması nedeniyle, bu maddelerin kullanımına bağlı gelişebilecek bazı belirtileri, bilişsel yetilerde bozulma yapmadan düzelttiği gösterilmiş (Stoops 2006). Olanzapi-nin de madde yoksunluğunda etkili olabileceği bildirilmiştir (Kenna 2007).

Alkol bağımlılığında, son zamanlarda nörot-ransmitter mekanizmaları; özellikle GABA, AMPA, NMDA, serotonin, dopamin, opioid ve glutamat gibi reseptörler üzerinde durulmuştur (İnanlı 2007). Dopamin antagonistleri özellik-le alkolün ödüllendirici etkisini azaltarak alkol almayı ve isteği azalttığı tespit edilmiştir. 2004 yılında Monelly ve ark.’ları tarafından yapılan geriye dönük bir çalışmada 25–200 mg/g ke-tiapin kullanan alkol bağımlıları incelenmiş ve ketiapin kullanımının alkol alımını azalttığı ve özellikle yoksunluk döneminde ortaya çıkan uykusuzluk gibi belirtilerin de azalmasına ne-den olduğu gösterilmiş. Ayrıca ketiapinin al-kol alımını ve isteği azalttığı yönünde çalışma da mevcuttur (Croissant, 2006). Olanzapin ve klozapinin de alkol alımını azalttığı yönünde çalışmalar mevcut olup özellikle olanzapinin, ketiapin gibi yoksunluk belirtilerinde ve alkol alma isteğinde azalmaya yol açtığı gösterilmiş-

12 RCHP 2:3-4 2008


tir (Ingman 2006, Hutchison 2002, Hutchison 2006). 5HT2 ve D2 antagonisti olan risperido-nun, günlük olarak etanol içirilen hayvanla-ra verilmesi sonrası etanol alımlarında azalma olduğu tespit edilmiş (Panacko 1993, Ingman 2003). Ingman ve ark.’larının benzer şekilde yaptığı hayvan çalışmalarında, aripirazol veril-diğinde de etanol alımının azaldığını göstermiş-lerdir (Ingman, 2006).

Sınırda Kişilik Bozukluğu (SKB): SKB’nda ati-pik antipsikotik kullanımı ile ilgili çeşitli vaka serileri bulunmaktadır (Mobascher 2007). Özellikle SKB’da sık görülen psikotik belirtiler, dürtü kontrol bozukluğu, kendine zarar verici davranışlar, dürtüsel intihar girişimleri gibi kli-nik belirtileri azaltmada atipikler kullanılmış ve oldukça faydalı olduğu gösterilmiştir (Hori 1998). Düşük doz olanzapin ve klozapinle ya-pılmış çalışmalarda da etkili olduğu gösterilmiş (Chengappa, 1999). 2001 yılında randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada olan-zapin ve plasebo karşılaştırılmış. 28 sınırda kişilik bozukluğu tanısı alan kadın hastada 6 ay boyunca plasebo ve sonrasında ortalama 6 mg olanzapin kullanılmış. Olanzapin kullanan grupta; dürtüselliğin, şiddet davranışının ve psi-kotik belirtilerin plaseboya oranla azaldığı tespit edilmiş (Hough 2001). Klozapin; SKB olan has-taların akut ve idame tedavisinde verilerek ta-kip edildiğinde, düşük doz klozapinin belirtileri belirgin şekilde azalttığı gösterilmiş (Benedetti 1998). Ketiapinle yapılmış çalışmalarda da ben-zer sonuçlar bulunmuş (Bellino 2006).

Yeme Bozuklukları: Serotonerjik yolaktaki dü-zensizlikler sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bu nedenle SGİ’lerine cevap verdiği gösterilmiş. Ancak SGİ’te ek olarak yedikten sonra oluşan sıkıntıyı hafifletmek üzere benzodiazepinler (diazepam, lorazepam) ve fenotiyazinler (klor-promazin) kullanılabilir (Maner 2007). Yemek ve kilo alımına ilişkin karşıt tutumları olan hastalarda, sanrısal düşüncede, beden algısın-daki bozuklukta, uyku sorunu olan aşırı kay-gılı hastalarda, düşük dozda antipsikotiklerin özellikle de olanzapinin yararlı olduğu gösteril-miştir (Dunican 2007, Barbarich 2004). Ancak olanzapin gibi bazı atipiklerin yeme bozukluğu olan hastalarda kullanımı ile ilgili veriler olduk-ça küçük örneklem gruplarında çalışılmış açık uçlu ya da geriye dönük çalışmalardan ibarettir.

İleri dönük plasebo kontrollü çalışmalara ihti-yaç duyulmaktadır. Özellikle olanzapinle yapıl-mış vaka sunumları ve açık uçlu çalışmalarda, anoreksiya nervozalı hastalarda kilo kontrolü konusunda yararlı olduğu öne sürülmüştür (Barbarich 2004). Risperidon, diğer tedavilere dirençli yeme bozukluğu olan hastalarda kısmi düzelmelere neden olduğu göstermişse de tam etkili bulunmamıştır (Beato 2005).

Uyku Bozuklukları: Uyku bozuklukları atipik antipsikotiklerin nadir kullanım alanlarından biridir. Ketiapin ve olanzapinin uyku bozuk-luklarında etkili olduğunu gösteren vaka su-numları vardır (Becker 2006). Periyodik bacak hareketleri ve huzursuz bacaklar sendromu gibi uyku bozukları alt kategorisinde sayılan hastalıklarda atipik antipsikotiklerle ilgili vaka sunumları mevcuttur. Ancak bu çalışmaların sonuçları da oldukça çelişkilidir. Örneğin; keti-apinin ve olanzapinin periyodik bacak hareket-leri ve huzursuz bacaklar sendromu gibi uyku bozukluklarının alt tiplerine neden olduğunu gösteren çalışmalarda bulunmaktadır (Pinninti 2005, Kraus 1999).

Diğer

Psikotik belirtilerin yaygın olarak eşlik etti-ği deliryumda, belirtileri kontrol altına almak amacıyla antipsikotikler yaygın olarak kulla-nılır (Webster 2000). Haloperidol tedavideki etkinliği, reseptör profili, güvenilirliği, farklı formlarda uygulanabilirliği ile tedavi rehberleri içinde halen birinci seçenek olarak yerini ko-rumaktadır (American Psychiatric Association 1999). Risperidon, olanzapin ve klozapin gibi atipik antipsikotikler, psikotik belirtilerin yanı sıra ajitasyon ve agresyonda (Buckley 1999) ve bunamada görülen psikotik ve davranışsal be-lirtilerin tedavisinde de kullanılmaktadır (Street 2000). Haloperidol ve risperidon karşılaştırmalı çalışmasında etkinlik açısından anlamlı fark bu-lunmamıştır (Han 2004). Ayrıca tedaviye uyu-mu yetersiz olan bunama hastalarında, uzun etkili risperidonun kas içi uygulandığı tedavi-lerde, bunamaya bağlı davranış bozuklukları ve ajitasyonda etkili olduğu gözlenmiştir (Yumru 2006). Olanzapin, etkinliği altın standart ola-rak kabul edilen haloperidol ile karşılaştırılması sonucunda, olanzapinin haloperidole alternatif olabilecek kadar etkin ve güvenli olduğu gös-terilmiştir (Skrobik 2004). Ziprasidonun, de-

13RCHP 2:3-4 2008


liryum tedavisinde kullanımına ilişkin olarak tek bir olgu sunumu bulunmaktadır. Ancak bu olguda QT uzaması nedeniyle ilaç kesilmiştir (Leso 2002). Ketiapin, haloperidole ve risperi-dona yanıt alınamayan iki deliryum hastasında etkin olarak kullanılmıştır (Al-Samarai 2003).

Tartışma

Son yıllarda atipik antipsikotiklerin birçok psi-kiyatrik hastalıkta tek başına ya da güçlendir-me tedavisi olarak kullanılmaya başlanması ve olumlu sonuçlar alınması, araştırmacıların bu alana yönelmelerine neden olmuştur. Özellik-le anksiyete bozuklukları, dirençli depresyon, duygu durum bozuklukları gibi alanlarda do-

pamin hipotezini destekleyen güçlü kanıtların olması, atipiklerin kullanım alanlarını geniş-letmiştir. Diğer yandan yeni kuşak atipiklerin serotonin reseptörlerine olan ilgileri nedeniyle, anksiyete depresyon gibi birçok alanda kullanıl-masına neden olmuştur. Atipiklerin psikoz dı-şında kullanım alanlarıyla ilgili olarak yapılmış çalışmaların çoğu vaka bildirimleri ya da geriye dönük çalışmalardır. Bu alanlardaki etkinlikleri konusunda daha güçlü kanıtlara ihtiyaç duyul-maktadır. Bu nedenle ileriye dönük kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Yakın bir gelecekte, psikiyatrik hastalıklarda bilinen tedavi strateji-leri ve algoritmalarının tekrar düzenleneceği ve atipiklerin kullanım alanlarının daha da genişle-yeceği öngörülebilir.

14 RCHP 2:3-4 2008


Ahearn EP, Krohn A, Connor KM, Davidson JR. Pharmacologic treatment of posttraumatic stress disorder: a focus on antipsychotic use. Ann Clin Psychiatry. 2003;15:193–201.

Ahearn EP, Mussey M, Johnson C Krohn A, Krahn D. Quetiapine as an adjunctive treatment for post-trau-matic stress disorder: an 8-week open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2006; 21: 29-33.

Al-Samarai S, Dunn J, Newmark T, Gupta S. Qu-etiapine for treatment resistant delirium (letter). Psychosomatics.2003; 44: 350-351.

American Psychiatric Association. Practice guide-line for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry. 1999;156 (suppl5): 1-20.

Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan AE. Dirençli obsesif kompulsif bozukluklu hastalarda tedaviye olanza-pin eklenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2000; 1: 215-219.

Baker RW, Chengappa KNR, Baird JW, Steingard S, Christ MA, Schooler NR.Emergence of obsessi-ve compulsive symptoms during treatment with clozapine. J Clin Psychiatry. 1992; 53:439-442.

Barbarich NC, Mc Conaha WC, Gaskill J.An open trial of olanzapine anorexia nervosa. J. Clin. Psyc-hiatry. 2004; 65: 1480-2.

Barnett SD, Kramer ML, Casat CD, Connor KM, Davidson JR. Efficacy of olanzapine in social anxi-ety disorder: a pilot study. J Psychopharmacol. 2002;16: 365-8.

Beato FL, Rodriquez CT. Antipsychotics in treat-ment of eatind disorder patient: a study with ris-peridone. Actas. Esp. Psiquiatr. 2005; 33: 33-40.

Becker PM. Treatment of sleep dysfunction and psychiatric disorders. Curr Treat Options Neurol. 2006; 8: 367-75.

Bellino S, Paradiso E, Bogetto F. Efficacy and tole-rability of quetiapine in the treatment of borderli-ne personality disorder: A pilot study. J Clin Psyc-hiatry. 2006; 67: 1042-6.

Benedetti F, Sforzini L, Colombo C, Maffei C, Smeraldi E. Low-dose clozapine in acute and con-tinuation treatment of severe borderline persona-lity disorder. J Clin Psychiatry. 1998; 59: 103-7.

Beresford TP, Clapp L, Martin B, Wiberg JL, Al-fers J, Beresford HF. Aripiprazole in schizophrenia with cocaine dependence: a pilot study. J Clin Psy-chopharmacol. 2005; 25: 363-6.

Breier A, Buchanan RW. Klozapin: güncel durumu ve klinik uygulamalar. Şizofrenide Yeni İlaç Tedavi-leri, A Breier (Ed), (Çev. Ö. Aydemir), Ankara, Me-dico Graphics Ajans ve Matbaası, 1998; s.1-15.

Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 2002;43: 175-182.

Brown ES, Nejtek VA, Perantie DC, Bobadilla L. Quetiapine in bipolar disorder and cocaine depen-dence. Bipolar Disord. 2002; 4(6):406-11.

Brown ES, Jeffress J, Liggin JD, Garza M, Beard L. Switching outpatients with bipolar or schizoaf-fective disorders and substance abuse from their current antipsychotic to aripiprazole. J Clin Psyc-hiatry. 2005; 66(6):756-60.

Bubl E, Perlov E, Tebartz Van Elst L. Aripiprazole in patients with Tourette syndrome. World J Biol Psychiatry. 2006;7(2):123-5.

Buckley PF. The role of typical and atypical an-tipsychotic medications in the management of agi-tation and aggression. J Clin Psychiatry.1999;60 (suppl 10): 52-60.

Bystritsky A, Ackerman DL, Rosen RM, Vapnik T, Gorbis E, Maidment KM, Saxena S.

Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive–compulsive disorder using adjunctive olanzapine: a placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2004;65:565-8.

Carson WH, Kitagawa H, Nemeroff CB. Drug development for anxiety disorders new roles for atypical antipsychotics.Psychopharmacol Bull. 2004;38 Suppl 1:38-45.

Chengappa KN, Ebeling T, Kang JS, Levine J, Parepally H. Clozapine reduces severe self-muti-lation and aggression in psychotic patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 1999;60(7):477-84.

KAYNAKLAR

15RCHP 2:3-4 2008


Connor KM, Payne VM, Gadde KM, Zhang W, Davidson JR. The use of aripiprazole in obsessive-compulsive disorder: preliminary observations in 8 patients. J. Clin Psychiatry. 2005; 66(1):49-51

Croissant B, Klein O, Gehrlein L, Kniest A, Her-mann D, Diehl A, Mann K. Quetiapine in relapse prevention in alcoholics suffering from craving and affective symptoms: a case series. Eur Psychi-atry. 2006; 21(8):570-3.

Davies L, Stern JS, Agrawal N Robertson MM.A case series of patients with Tourette syndrome in the United Kingdom treated with aripiprazole. Hum Psychopharmacol. 2006; 21(7):447-53.

Denys D, de Geus F, van Megen HJ, Westenberg HG. A doubleblind, randomized, placebo-con-trolled trial of quetiapine addition in patients with obsessive-compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 2004;65:1040-8.

Dunican KC, Del Dotto D. The role of olanzapine in the treatment of anorexia nervosa. Ann. Phar-macother. 2007; 41(1):111-115.

Erkmen H. Genelleşmiş anksiyete bozukluğu, sos-yal fobi ve fobinin ilaçla tedavisindeki gelişmeler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni. 1998;8(3):135-138.

Erzegovesi S, Guglielmo E, Siliprandi F, Bellodi L. Low-dose risperidone augmentation of fluvoxami-ne treatment in obsessive–compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Eur Neu-ropsychopharmacol. 2005;15:69-74.

Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium supe-rimposed on dementia: A systematic review. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: 1723-1732.

Gagnon P, Allard P, Masse B ve ark. Delirium in terminal cancer: A prospective study using daily screening, early diagnosis and continuous moni-toring. J Pain Symptom Manage. 2000;19: 412-426.

Ghaemi SN. New treatments for bipolar disorder: the role of atypical neuroleptic agents. J Clin Psy-chiatry. 2000;61 Suppl 14:33-42.

Gilbert DL, Batterson JR, Sethuraman G, Sallee FR. Tic reduction with risperidone versus pimozide in a

randomized, double-blind, crossover trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(2):206-14.

Glassman AH, Bigger JT. Antipsychotics drugs: Pro-longed QTc interval, torsades de pointes and sudden death. Am J Psychiatry. 2001;158: 1774-1782.

Glazer WM, Johnstone BM. Pharmacoeconomic evaluation of antipsychotic therapy for schizophre-nia. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (Suppl 10): 50-54.

Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, Heninger GR, Char-ney DS. Efficacy of fluvoxamine in obsessivecom-pulsive disorder: a double-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry.1989; 46:36-43.

Hamner MB. Clozapine treatment for a veteran with comorbid psychosis and PTSD. Am J Psychi-atry. 1996 Jun;153(6):841.

Hamner MB, Faldowski RA, Ulmer HG, Frueh BC, Huber MG, Arana GW. Adjunctive risperido-ne treatment in post-traumatic stress disorder: a preliminary controlled trial of effects on comorbid psychotic symptoms. Int Clin Psychopharmacol. 2003; 18(1):1-8.

Han CS, Kim YK. A double-blind trial of risperido-ne and haloperidol for the treatment of delirium. Psychosomatics. 2004;45:297-301.

Heinz A, Knable MB, Weinberger DR. Dopamine D2 receptor imaging and neuroleptic drug respon-se. J Clin Psychiatry.1996; 57 (Suppl 11):84-88.

Hollander E, Baldini RN, Sood E, Pallanti S. Rispe-ridone augmentation in treatment-resistant obses-sive–compulsive disorder: a double-blind, place-bo controlled study. Int J Neuropsychopharmacol. 2003;6:397-401.

Hori A. Pharmacotherapy for personality disor-ders. Psychiatry Clin Neurosci. 1998; 52(1):13-9.

Hough DW.Low-dose olanzapine for self-mutilati-on behavior in patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62(4):296-7.

Hutchison KE, Swift R, Rohsenow DJ, Monti PM, Davidson D, Almeida A.

Olanzapine reduces urge to drink after drinking cues and a priming dose of alcohol. Nervenar-zt.2001; 155(1):27-34.

16 RCHP 2:3-4 2008


Hutchison KE, Ray L, Sandman E, Rutter MC, Pe-ters A, Davidson D, Swift R. The effect of olanza-pine on craving and alcohol consumption. Neu-ropsychopharmacology. 2006;31(6):1310-7.

Ingman K, Honkanen A, Hyytia P, Huttunen MO, Korpi ER. Risperidone reduces limited access alco-hol drinking in alcohol-preferring rats. Eur J Phar-macol. 2003;468(2):121-7.

Ingman K, Korpi ER. Alcohol drinking of alco-hol-preferring AA rats is differentially affected by clozapine and olanzapine. Eur J Pharmacol. 2006 18;534(1–3):133-40.

Ingman K, Kupila J, Hyytia P, Korpi ER. Effects of aripiprazole on alcohol intake in an animal mo-del of high-alcohol drinking. Alcohol Alcohol. 2006;41(4):391-8.

İnanlı İÇ, Eren İ. Alkol Bağımlılığının Nörobiyo-lojisi ve Uzun Dönem İlaç Tedavisinde Yenilikler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar (RCHP) 2007; 1(2):17-28

Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, Soutullo CA. Factors associated with maintenance antipsy-chotic treatment of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1996; 57.147–151.

Kenna GA, Nielsen DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM. Pharmacotherapy of dual substance abuse and dependence. CNS Drugs. 2007;21(3):213-37.

Kennedy SH, Lam RW. Enhancing outcomes in the management of treatment resistant depression: a focus on atypical antipsychotics. Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:36-47.

Khaldi S, Kornreich C, Dan B, Pelc I. Usefulness of olanzapine in refractory panic attacks. J Clin Psyc-hopharmacol. 2003; 23(1):100-1.

Kiely Dan K, Bergmann MA, Murphy KM ve ark. Delirium among newly admitted postacute facility patients: Prevelance, symptoms, and severity. J Gerontol Med Sci. 2003; 58A: 441-445.

Koran LM, Ringold AL, Elliott MA. Olanzapine augmentation for treatment resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2000; 61:514-517.

Kraus T, Schuld A, Pollmacher T. Periodic leg movements in sleep and restless legs syndrome

probably caused by olanzapine. J. Clin Psychop-harmacol. 1999;19(5):478-9.

Kozaric-Kovacic D, Pivac N, Muck-Seler D, Roth-baum BO. Risperidone in psychotic combat-rela-ted posttraumatic stress disorder: an open trial. J Clin Psychiatry. 2005; 66(7):922-7.

Lakoski JM, Aghajanian GK. Effects of ketanserin on neuronal responses to serotonin in the prefron-tal cortex, lateral geniculate and dorsal raphe nuc-leus. Neuropharmacology 1985;24:265–273.

Lavid N, Franklin DL, Maguire GA. Management of child and adolescent stuttering with olanzapi-ne: three case reports. Ann Clin Psychiatry. 1999 ;11(4):233-6.

Leso L, Schwartz TL. Ziprasidone treatment of de-lirium. Psychosomatics. 2002; 43: 61-62.

Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ ve ark. Phar-macotherapy of social phobia: An interim report of a placebo controlled comparison of phenelzine and atenolol. J Clin Psychiatry. 1988; 49:252-257.

Liebowitz MR, Schneier FR, Campeas R. Phenel-zine vs atenolol in social phobia: A placebo con-trolled comparison. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49:290-300.

Liebowitz MR. Pharmacotherapy of social phobia. J Clin Psychiatry. 1993; 54(Suppl 12):31–35.

Liebowitz MR, Schneier F, Gitow A Feerick J. Re-versible monoamine oxidase-A inhibitors in social phobia. J Clin Neuropharmacol. 1993;16(Suppl 2):83-88.

Lombroso PJ, Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell PB, Peterson BS, McDougle CJ, Leckman JF.Risperidone treatment of children and adoles-cents with chronic tic disorders: a preliminary re-port. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34(9):1147-52.

Maguire GA, Riley GD, Franklin DL, Gottschalk LA. Risperidone for the treatment of stuttering. J Clin Psychopharmacol. 2000; 20(4):479-82.

Maguire GA, Riley GD, Franklin DL, Maguire ME, Nguyen CT, Brojeni PH. Olanzapine in the treat-ment of developmental stuttering: a double-blind, placebo-controlled trial. Ann Clin Psychiatry. 2004 ;16(2):63-7.

17RCHP 2:3-4 2008


Maner F. Yeme bozuklukları. Psikiyatride Derle-meler, Olgular ve Varsayımlar. 2007; 1(1):21-28.

McCormack PL, Wiseman LR. Olanzapine: a revi-ew of its use in the management of bipolar I disor-der. Drugs. 2004;64(23):2709-26.

McIntyre R, Katzman M. The role of atypical an-tipsychotics in bipolar depression and anxiety di-sorders. Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:20-35.

McDougle CJ, Goodman WK, Price LH Del-gado PL, Krystal JH, Charney DS, Henin-ger GR. Neuroleptic addition in fluvoxa-mine refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry.1990;147:652-654. McDougle CJ, Prive LH, Goodman WK Charney DS, Heninger GR. A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive compulsive disorder: lack of efficacy. J Clin Psyc-hopharmacol. 1991; 11:175-184.

McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF Lee NC, Holzer JC, Barr LC, McCance-Katz E,

Heninger GR, Price LH. Limited therapeutic effect of addition of buspirone in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150:647-649.

McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF Lee NC, Heninger GR, Price LH. Haloperidol additi-on in fluvoxamine refractory obsessive compul-sive disorder: a double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry. 1994; 51:302-308.

McDougle CJ, Epperson CN, Pelton GH, Wasylink S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reup-take inhibitor-refractory obsessive–compulsive di-sorder. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:794-801.

Mobascher A, Mobascher J, Schmahl C, Maleva-ni J.Treatment of borderline personality disorder with atypical antipsychotic drugs. Nervenarzt. 2007 Feb 10; (Baskıda).

Monnelly EP, Ciraulo DA, Knapp C, LoCastro J, Sepulveda I.Quetiapine for treatment of al-cohol dependence. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(5):532-5.

Panocka I, Pompei P, Massi M. Suppression of al-cohol preference in rats induced by risperidone, a

serotonin 5-HT2 and dopamine D2 receptor anta-gonist. Brain Res Bull. 1993;31(5):595-9.

Papakostas GI, Shelton RC, Smith J, Fava M. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotic medications for treatment-resistant major depressive disorder: a meta-analysis.J Clin Psychiatry. 2007;68(6):826-31.

Patel B, Tandon R. Development of obsessive-compulsive symptoms during clozapine treatment (letter). Am J Psychiatry. 1993; 150:836.

Patil VJ. Development of transient obsessive-com-pulsive symptoms during the treatment with clo-zapine (letter). Am J Psychiatry. 1992; 149:272.

Petty F, Brannan S, Casada J, Davis LL, Gajewski V, Kramer GL, Stone RC, Teten AL, Worchel J, Young KA. Olanzapine treatment for post-trauma-tic stress disorder: an open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2001; 16(6):331–7.

Pinninti NR, Mago R, Townsend J Doghramji K. Periodic restless legs syndrome associated with quetiapine use: a case report. J. Clin. Psychophar-macol. 2005;25(6):617-8.

Pinkofsky HB, Hahn AM, Campbell AF. Reduction of opioid-withdrawal symptoms with quetiapine. J Clin Psychiatry. 2005;66:1285-1288.

Pirzada SR, Ries R, LoGerfo JP. Cost of comor-bid alcohol and drug problems. Am J Addict. 1997;6(3):193-204.

Pivac N, Kozaric-Kovacic D, Muck-Seler D. Olan-zapine versus fluphenazine in an open trial in patients with psychotic combat-related post-trau-matic stress disorder. Psychopharmacology. 2004; 175(4):451-6

Pivac N, Kozaric-Kovacic D. Pharmacotherapy of treatment-resistant combat-related posttraumatic stress disorder with psychotic features. Croat Med J. 2006 ;47(3):440-51. Qasaymeh MM, Mink JW. New treatments for tic disorders. Curr Treat Opti-ons Neurol. 2006 ;8(6):465-73.

Quintin P, Thomas P. Efficacy of atypical antipsy-chotics in depressive syndromes. Encephale. 2004 ;30(6):583-9.

Roth BL, Tandra S, Burgess LH Sibley DR, Meltzer HY. D4 dopamine receptor binding affinity does

1� RCHP 2:3-4 2008


not distinguish between typical and atypical an-tipsychotic drugs. Psychopharmacology. 1995; 120:365-368.

Sattar SP, Bhatia SC, Petty F. Potential benefits of quetiapine in the treatment of substance de-pendence disorders. J Psychiatry Neurosci. 2004 ;29(6):452-7.

Savas HA, Yumru M, Kaya MC, Selek S. Atypical antipsychotics as “mood stabilizers”: a retrospecti-ve chart review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007 ;31(5):1064-7.

Savas HA, Yumru M, Ozen ME. Use of long-acting risperidone in the treatment of bipolar patients. J Clin Psychopharmacol. 2006 ;26(5):530-1.

Saxena S, Wang D, Bystritsky A Baxter LR Jr. Ris-peridone augmentation of SRI treatment for refra-ctory obsessive-compulsive disorder. J Clin Psyc-hiatry. 1996; 57:303-306.

Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L, Peterson BS.A placebo-controlled trial of rispe-ridone in Tourette syndrome. Neurology. 2003; 8;60(7):1130-5.

Scherk H, Pajonk FG, Leucht S.Second generation antipsychotic agents in the treatment of acute ma-nia. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:442-455.

Schutters SI, van Megen HJ, Westenberg HG. Ef-ficacy of quetiapine in generalized social anxiety disorder: results from an open-label study.J Clin Psychiatry. 2005 ;66(4):540-2.

Sepede G, De Berardis D, Gambi F, Campanella D, La Rovere R, D’Amico M, Cicconetti A, Pen-na L, Peca S, Carano A, Mancini E, Salerno RM, Ferro FM. Olanzapine augmentation in treat-ment-resistant panic disorder: a 12-week, fixed-dose, open-label trial. J Clin Psychopharmacol. 2006;26(1):45-9.

Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, Murphy TK, Yang MC, Blier P, Goodman WK. A double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive–compulsive disor-der. Biol Psychiatry. 2004;55:553-5.

Sharma V. Atypical antipsychotics and su-icide in mood and anxiety disorders. Bipolar Disorder. 2003;12:48-52.

Shelton RC, Williamson DJ, Corya SA Sanger TM, Van Campen LE, Case M, Briggs SD,

Tollefson GD. Olanzapine/fluoxetine combination for treatment-resistant depression: a controlled study of ssrı and nortriptyline resistance. J Clin Psychiatry. 2005; 66(10):1289-97.

Siddiqui Z, Marcil WA, Bhatia SC Ramaswamy S, Petty F. Ziprasidone therapy for post-trauma-tic stress disorder.J Psychiatry Neurosci. 2005; 30(6):430-1.

Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med. 2004; 30:1501.

Soykan A, Şarman C. Negatif ve pozitif semptom-larda nöroleptik tedaviye yanıt; bir izleme çalışma-sı. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergi-si. 1994; 4:305-316.

Stoops WW. Aripiprazole as a potential pharma-cotherapy for stimulant dependence: human la-boratory studies with d-amphetamine. Exp Clin Psychopharmacol. 2006; 14(4):413-21.

Street JS, Clarck S, Gannon SK Cummings JL, Bymaster FP, Tamura RN, Mitan SJ, Kadam DL, Sanger TM, Feldman PD, Tollefson GD, Breier A. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities. Arch Gen Psychiatry. 2000; 57:968-976.

Takahashi H, Sugita T, Yoshida K, Higuchi H, Shi-mizu T. Effect of quetiapine in the treatment of pa-nic attacks in patients with schizophrenia: 3 case reports. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004; 16(1):113-5.

Taylor DG, Shahj AK. Organic mental disorders. Geriatric Consultation Liaison Psychiatry’de, Mel-ding P, Draper B (ed), Oxford University Press, New York. 2001, s. 215-244.

Tezcan E, Gecici O. Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: a singleblind, placebo-con-trolled study. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17(3):115-9.

Vacheron-Trystram MN, Braitman A, Cheref S, Auffray L. Antipsychotics in bipolar disorders En-caphale. 2004;30(5):417-24.

1�RCHP 2:3-4 2008


Villarreal G, Calais LA, Cañive JM, Lundy SL, Pic-kard J, Toney G. Prospective study to evaluate the efficacy of aripiprazole as a monotherapy in patients with severe chronic posttraumatic stress disorder: an open trial. Psychopharmacol Bull. 2007;40(2):6-18.

Webster R, Holroyd S. Prevalence of psychotic symptoms in delirium. Psychosomatics. 2000 ;41: 519-522.

Yatham LN. Acute and maintenance treatment of bipolar mania: the role of atypical antipsychotics. Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:7-19.

Young CR, Bostic JQ, McDanald CL. Clozapine and refractory obsessive-compulsive

disorder: a case report (letter). JClin Psychophar-macol. 1994; 14:209-210.

Yumru M, Eren Ozen M, Savas HA, Selek S. Long-acting injectable risperidone for control of agitation in dementia. J Clin Psychiatry. 2006; 67(10):1651-2.

Zarate AC, Tohen M. Double-Blind Comparison of the Continued Use of Antipsychotic Treatment Versus Its Discontinuation in Remitted Manic Pa-tients. Am J Psychiatry. 2004; 161:169–171.

Abstract

Lithium (Li) has been used in various psychiatric disorders for many years. Its narrow therapeutic index limits its use at high doses. Lithium intoxication may present in many forms: from clinical picture including gastroenteritis like symptoms to various organ dysfunction predominantly neurological symptoms Although choreathetosis related with lithium intoxication is documented in literature, cases without additional drugs and not combined with antipsychotics are rare. Acute choreathetosis due to Li intoxication is presented in this case. Choreathetosis including upper extremity develops despite reduction of dose upon ocurring tremor in a patient with doubling of Li dose before admission. No reason is found except increasing dose of Li. Intoxication during Li treatment is discussed in terms of risk factors predominantly age and neurological manifestations.

Özet

Lityum (Li) uzun yıllardır çeşitli psikiyatrik tedavilerde kullanılmaktadır. Li’nin dar terapötik aralığı yüksek dozların kullanımını kısıtlamaktadır. Li zehirlenmesi, gastroenterit benzeri belirtilerden birçok organı tutan özellikle nörolojik belirtilere kadar uzanan klinik görüntüyle karşımıza çıkabilir. Li zehirlenmesi ile oluşan koreatetoz olguları yazında yer almasına rağmen, ek risk etmenlerinin olmadığı, antipsikotik ilaçlarla kombine edilmeyen olgu sayısı ise azdır. Bu olguda, Li zehirlenmesine bağlı olarak aniden gelişen koreoatetoik hareket bildirilmiştir. Acil başvurudan 1 ay önce Li dozu iki katına çıkarılan hastada önce tremor sonrasında dozun düşürülmesine rağmen her iki üst ekstremiteyi içeren koreoatetoik hareketler gelişmiştir. Ani ortaya çıkan koreoatetoik hareketler için yükseltilen Li dozu dışında neden bulunmamıştır. Bu olgu sunumu ile Li tedavisi sırasında oluşabilecek zehirlenme tablosu, başta yaş olmak üzere risk etmenleri ve özellikle nörolojik bulgular bakımından tartışılmıştır.

Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı

Koreoatetoz Ahmet TİRYAKİ* - Evrim ÖZKORUMAK** - İsmail AK***

Keywords

Lithium,

Intoxication,

Choreathetosis

Anahtar Kelimeler

Lityum,

Zehirlenme,

Koreatetoz

* Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Yrd. Doç Dr. ** Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Yrd. Doç Dr.*** Karadeniz Teknik Üniversitesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Prof. Dr.

Giriş

İlk olarak 1840 yılında tıp dünyasına giren Li’nin, 1949 yılında Avusturyalı John.F.J Cade tarafından manik nöbetlerdeki tedavi edici özelliği gösterilmiştir. Li’nin, psikiyatrik hasta-lıkların tedavisinde önemli bir yeri vardır. Li, Bipolar Affektif Bozukluk (BAB) hastalarının %70-80’ninde manik ve depresif nöbetlerin uzun dönemli tedavisinde etkin bir tedavidir (1)kaplan 1068). Antipsikotik kullanan şizofre-ni hastalarının belirtilerinde Li tedavisi sonrası 1\5-1\2 oranında azalma olduğu bildirilmek-tedir. Ayrıca premenstrüel disforik bozukluk-

ta, borderline kişilik bozukluğunda, bulimia nevrozada da kullanılabileceğine dair bilgiler mevcuttur. Tedaviye dirençli obsesif kompulsif bozukluk, trikotilomani, postravmatik stres bo-zukluğunda da kullanılmakla birlikte, kontrollü çalışmalarda etkjnliği gösterilmemiştir.

Li zehirlenmesi, nörolojik belirtilerin baskın olarak yer aldığı birçok klinik belirtiyle kendini gösterir. Başlangıç sinsidir. Konfüzyonla başlar, bilinç bozukluğu ve komaya kadar ilerleyebilir. Nörolojik belirtiler arasında nöbet, koreiform ve parkinsoniyel hareketler, dizartri, ataksik yü-rüyüş, inkoordinasyon gibi serebellar belirtiler

22 RCHP 2:3-4 2008

Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz

yer alır. Belirtiler, Li kan düzeyi ile her zaman korele değildir. Terapötik düzeylerde toksisite belirtileri görülebildiği gibi, yüksek kan düzey-lerinde ihmal edilebilen yan etkiler olabilir.

Li, düşük miktarda proteine bağlanır ve böb-rekler yoluyla atılır. Yüksek kan düzeylerin-de toksik olabilen Li, belli bir konsantrasyon aralığında duygudurum düzenliyicidir. Dar terapötik aralığa sahip olan Li’den yeterli ceva-bı alabilmek ve zehirlenmeyi engelleyebilmek için ilaç kan düzeyi izlenmektedir. Kan düze-yi 0.5mmol\L-1.2mmMol\L arasında tutularak maksimum etkinlik sağlanmaktadır. 1.5mmol\L üzerindeki kan düzeyi ile bazı zehirlenme be-lirtileri gözlenebilmektedir. 2mmol\L ve üze-rindeki düzeyler toksiktir ve hayatı tehdit eder. Zehirlenme belirtileri gözlendiğinde kan düzeyi tespiti yapılmadan ilacın kesilmesi önerilmekte-dir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada Li alan hasta grubunda kan düzeyi iz-leminin digoxin, teofilin gibi kan düzeyi izlemi yapılan diğer hasta gruplarına göre daha seyrek yapıldığı bildirilmiştir.

Kore, hem kalıtsal hem edinsel birçok hastalığın belirtisi olarak karşımıza gelebilir. Bazal gang-liada direkt ve indirekt yolaklardaki düzensiz-likler sonucu geliştiği iddia edilmektedir. Kore; genetik veya idiopatik kaynaklı olduğunda bi-rincil, enfeksiyon, immunolojik, ilaçlar veya diğer tıbbi nedenlerle ortaya çıktığında ikincil olarak isimlendirilir. İlaçlarla ortaya çıkan kore akut veya uzun dönemli tedavi ile ortaya çıkar. Dopamin agonistleri, levodopa tedavisi, oral

kontraseptif ve antikonvülzanların yer aldığı birçok ilaç akut koreye neden olur (Tablo-I)(7). İlaçlarla ortaya çıkan korede tedavi sözü geçen ajanı kesmektir. Koreoatetoz, Li doz aşımı yada Li zehirlenmesinin çok ender görülen belirtisi-dir. Nadir olarak Li’e bağlı koreoatetoz olguları bildirilmiştir. Koreoatetoz Li sağaltımı sırasında yan etki olarak ya da Li zehirlenmesinin bir bul-gusu olarak tanımlanmıştır.

Olgu Sunumu

73 yaşında, erkek hasta acil servise bilinci açık olduğu halde son birkaç saat içinde şiddetlene-rek belirginleşen istemsiz el-kol ve yüz hareket-leri nedeni ile getirilmiştir.

Kırk yıldan fazladır yineleyen duygudurum nö-betleri için çeşitli kereler çok sayıda ilaçla teda-vi edilen hasta son 1.5 yıldır Lityum karbonat 600mg\gün tedavisi almaktadır. Acil poliklini-ğe başvurusundan yaklaşık 1 ay önce başka bir kliniğe depresif belirtilerle başvurması üzerine bipolar depresyon tanısı konularak sertralin 50 mg/gün tedavisine başlanmış, Li kan düze-yine bakılmaksızın kullandığı Li dozu 600 mg/gün’den 1200 mg/gün’e yükseltilmiştir. Li dozu yükseltildikten sonra hasta her iki üst ekstremi-teyi tutan tremor şikayeti ile başvurmuştur. Te-daviyi sürdüren hekim tarafından artan tremor şikayeti nedeni ile ilaç kan düzeyleri tespit edil-meksizin Li 900 mg/gün’e düşürülerek tedaviye devam edilmiştir. Dozun düşürülmesini takip eden 5. günde yüz, boyun ve üst ekstremiteyi tutan istemsiz hareketlerin başlaması üzerine acil servise başvurmuştur. Hastanın özgeçmi-şinde dahili ve nörolojik hastalığı yoktur. Son 1.5 yıldır antipsikotik kullanımı yoktur. Lityum karbonat dışında ilaç kullanmamaktadır. Ailede hareket bozukluğu hikayesi alınmamıştır.

Acil ünitesine ilk başvurusunda huzursuz, mu-ayeneye tam koopere olamayan hastanın bilin-ci açık, yönelimi zamana bozuk, yere ve kişiye tamdı. Vital bulgular normal sınırlar içerisindey-di. Yüzde, boyunda ve üst ekstremitede büyük, geniş, kaba, ritmik olarak yineleyici, kontrolsüz hareketler mevcuttu. Ek patolojik bulgu saptan-mamıştır. Beyin tomografi incelemesinde mini-mal iskemik-atrofik değişiklikler değerlendiril-miştir. Laboratuvar incelemelerinde son Li doz alımını izleyen 24 saatin ardında bakılan kan

Tablo I: Koreye neden olan ilaçlar

1.Antikonvulzan ajanlar-Fenitoin-Karbamazepin-Valproat-Gabapentin

2.Santral sinir sistemi uyarıcıları-Amfetamin-Kokain-Metilfenidat

3.Benzodiazepin4.Östrojen5.Lityum6.Levadopa7.Dopamin agonist8.Levadopa ile birlikte COMT inhibitörleri9.Antihistaminikler10.Diğerleri: baklofen, simetidin, aminofilin

23RCHP 2:3-4 2008

Tiryaki - Özkorumak - Ak

Li seviyesi 1.9 mEq/L olarak belirlenmiş, diğer biyokimyasal tetkikler (Hemoglobin, hematok-rit, ortalama eritrosit hacmi (MCV), Potasyum, Sodyum, Kreatinin, Alkalen fosfataz) normal sınırlarda bulunmuştur. Yapılan nörolojik mu-ayenede bilateral üst ekstremitede koreatetoik hareketler haricinde ekstrapiramidal, serebellar ve piramidal sistem bulgu saptanmamıştır. Olgu kronik Li zehirlenmesi ön tanısı ile genel yoğun bakım ünitesine yatırılmıştır.

Genel Yoğun Bakım Ünitesi’nde kronik Li zehir-lenmesi tanısı düşünülerek yüksek sodyum içe-ren mayiler (%0.9 NaCl 1000cc\gün), karbonik anhidraz inhibitörü-asetozolamid 250mg\gün ile destekleyici tedavisi başlanmıştır. Günlük elektrolit ve böbrek fonksiyon takibi yapılmaya başlanmıştır. Günlük kan Li düzeyi izleminde ilk başvuru anından itibaren tespit edilen değer-ler sırası ile 1.9, 1.3, 1.2, 0.2, 0.2 mEq\L olarak belirlenmiştir. Li kan düzeyi 1.2 mEq/L ‘nin al-tına indiği 3. günden itibaren hastanın başvuru belirtileri olan koreoatetoik hareketlerinde azal-ma olmuş, 0.2mEq\L’ye indiğinde tamamen or-tadan kalkmıştır. Aynı gün yapılan ruhsal mu-ayene bulguları normal olarak tespit edilmiştir. Genel durumu düzelen hasta kullanmakta oldu-ğu ilaçlardan sertralin 50mg/gün’e ek 1 ay daha devam etmesi, duygudurum düzenleyici ekleme bakımından ayaktan izleminde karar verilmesi planlanarak taburcu edilmiştir.

Tartışma

73 yaşında erkek, son birkaç saat içinde şiddet-lenerek belirginleşen koreoatetoik hareketleri nedeni ile başvurmuştur. Öncesinde geçirilen bir enfeksiyon veya ailede benzer hareket bo-zukluğu öyküsü alınmamıştır. Li kan düzeyinin normale gelmesi ile koreoatetoik hareketlerin ortadan kalkması, gözlenen bu nörolojik belirti için ana etmen olarak Li zehirlenmesini öne çı-karmaktadır. Li, proteine düşük oranda bağla-nır ve klerensı büyük oranda böbrekler yoluyla gerçekleşir. Klerens hızı glomeruler filtrasyon hızı ile belirlenir. Filtre edilen Li’nin %80’i proksimal tübüllerden geri emilir. Bu nedenle aminofilin ve karbonik anhidraz inhibitörle-ri proksimal tübüldeki reabsorbsiyonu inhibe ederek Li atılımını artırır. Li zehirlenmesinin hiponatremik durumlarda veya sıvı kaybı oldu-ğunda gelişme olasılığı yükselir.

Li zehirlenmesinde 3 ana etmen mevcuttur: yüksek Li konsantrasyonu, yüksek Li konsan-trasyonuna maruziyet süresi, bireysel duyarlılık. Lityum kan düzeyi, kronik Li kullanılan kişiler-de akut tedavi başlananlara göre intrasellüler Li konsantrasyonunu daha iyi yansıtır. Bu nedenle kronik Li kullanıcılarında zehirlenme belirtileri akut kullanıcılardan daha iyi gözlenir. Bu olgu, yaklaşık 1.5 yıldır Li tedavisi altındadır ve ze-hirlenme belirtileri ortaya çıkmadan 1 ay önce kullanılan Li dozu iki katına çıkarılmıştır.

Li’nin birçok ilaçla etkileşimi bildirilmiştir. Li’nin klerensini bozarak atılımını azaltan ilaçlar arasında tiyazid diüretikler, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar, anjiotensin çevirici enzim inhibitörleri yer alır. Bu olguda zehirlenme ön-cesinde Li atılımı azaltacak ilaç kullanımı öykü-sü alınmamıştır.

Altmışbeş yaş üzeri olmak Li tedavisinin komp-likasyonları için risk olarak kabul edilmekte-dir. Yaşla birlikte ilacın atılımı bozulmaktadır, özellikle nöroaktif diğer bir ajanın eklenmesiy-le deliryum riski artmaktadır. Ayrıca yaşlılarda demans gibi eştanılar, sıvı kayıpları, çoklu ilaç kullanımı da Li zehirlenmesi için ek risk oluş-turur. Yaşlanmayla birlikte Li düzeyi sabit olsa bile ilacın kullanımı risklidir bu nedenle yakın izlem önerilir. Li atılımını azaltan etmenler kon-trol altına alınmış olsa dahi ileri yaş tek başına Li zehirlenmesi için risk olarak kabul edilmek-tedir. Sonuç olarak Li dozunun yükseltilmesi ile koreoatetoik hareketler ortaya çıkan bu olgu için görünen tek risk etmeni ileri yaştır.

Kore, santral sinir sistemini etkileyen birçok en-feksiyöz ajanla ortaya çıkabilir. Akut bakteriyel menenjit, ensefalit, aseptik menenjit kore ile kendini gösterebilir. Bu olgunun vital bulguları normal sınırlar içerisindedir ve enfeksiyon belir-tisi yoktur. Kore, inme sonrasında en sık gelişen hareket bozukluğudur. Özellikle en sık subta-lamik bölgeyi tutan kanamalı ve iskemik hasar sonrası kore gelişir. Bu olguda başvuru sırasında ve öncesinde inmeye ait bulgu ve belirti yoktur. Yapılan laboratuar tetkiklerinde kore ortaya çıka-rabilecek hormonal ve metabolik değişiklikler ve dehidratasyon bulgusu saptanmamıştır.

Li tedavisi sırasında komplikasyon olarak bil-dirilen koreoatetoz olguları tüm yazında birkaç

24 RCHP 2:3-4 2008

Kronik Lityum Zehirlenmesine Bağlı Koreoatetoz

tanedir. Sunulan olguda ek antipsikotik kulla-nımının olmaması koreoatetoz açısından dikkat çekicidir. Koreatetoz Li zehirlenmesinin bir be-lirtisi olabilir, ayırıcı tanı yapıldıktan sonra hızla tedaviye başlanmalıdır.

Sonuç

Bu yazıda özellikle yaşlı hastalarda sürdürülen Li tedavisi ile ilgili kısıtlılıklara değinilmiştir. Yaşlıda kan Li düzeylerinin uygun aralıklarda olması durumunda dahi zehirlenme ve nöro-

toksisite açısından dikkatli olunmasının gereği-ne vurgu yapılmıştır. Li ile tedavi edilen hasta-ların ülkemiz şartlarında hala kan ilaç düzeyleri belirlenmeden izlenmeleri söz konusu olabil-mektedir. Bu nedenlerle acil şartlarda benzer şekilde karşılaşılabilecek olguların bütüncül değerlendirilmelerinin gereği öne çıkmaktadır. Klinisyenlerin Li tedavisinin kurallarına; ileri yaş, ek hastalıklar ve ilaç tedavileri gibi risk et-menlerine ve kan ilaç düzeylerinin düzenli ola-rak belirlenmesine dikkat etmelerinin gereği bu olgu örneğinde vurgulanmaktadır.

25RCHP 2:3-4 2008

Tiryaki - Özkorumak - Ak

Biological Treatments. In: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock’s synopsis of Psychiat-ry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 9th ed. USA, Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2003. p. 1068-69.

Ilagan MC, Carlson D, Madden JF. Lithium toxi-city: 2 case reports. Del Med J 2002;74:263-270.

Meltzer E, Steinlauf S. The clinical manifesta-tions of lithium intoxication. Isr Med Assoc J 2002;4:265-267.

Oakley PW, Whyte IM, Carter GL. Lithium toxi-city: an iatrogenic problem in susceptible indivi-duals. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:833-840.

Tang SW. Using Lithium. Hong Kong Med J 2006;12:253-254.

Raebal MA, Carroll NM, Andrade SE. Monitoring of drugs with a narrow therapeutic range in ambu-latory care. Am J Manag Care 2006;12:268-274.

Bhidayasiri R, Truong DD. Chorea and related di-sorders. Postgrad. Med J 2004; 80:527-531.

Ghadirian AM, Lehmann HE. Neurologic side ef-fects of lithium: organic brain syndrome, seizures, extrapyramidal side effects, and EEG changes. Compr Psychiatry 1980;21: 327-335.

Apte SN, Langston JW. Permanent neurologi-cal deficits due to lithium toxicity. Ann Neurol 1983;13: 453-455.

Zorumski CF, Bakris GL. Choreoathetosis associa-ted with lithium: case report and literature review. Am J Psychiatry 1983;140: 1621-1622

Walevski A, Radwan M. Choreoathetosis as toxic effect of lithium treatment. Eur Neurol 1986; 25: 412-415.

Helmuth D, Ljaljevic Z, Ramirez L ve ark. Choreo-athetosis induced by verapamil and lithium treat-ment. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 454-455.

Kesebir S, Akdeniz F, Vahip S. Lityum zehirlen-mesine bağlı koreathetoz: Bir olgu ve literatürün gözden geçirilmesi. Turk Psikiyatri Derg 2001; 12(4):315-319.

Nagappan R, Parkin WG, Holdsworth SR. Acu-te lithium intoxication. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 90-92.

Oakley PW, Whyte IM, Carter GL. Lithium toxi-city: an iatrogenic problem in susceptible indivi-duals. Aust N Z J Psychiatry 2001;35:833-840.

Smith SK, Helms PM. Adverse effects of lithium therapy in the acutely ill elderly patient. Journal of Clinical Psychiatry 1982;43:94-99.

Kraus JK, Pohle T, Borreman S. Hemichorea and hemiballismus associated with contralateral hemi-paresis and ipsilateral basal ganglia lesion. Mov Disord 1999;14:497-501.

Stemper B, Thürauf N, Neundörfer B, Heckmann JG. Choreoathetosis related to lithium intoxicati-on. Eur J Neurol 2003;10: 743-744.

KAYNAKLAR

Abstract

A new substance modulating the functions of nervous system “Agmatin”Agmatine is an amine formed by decarboxylation of L-arginine by arginine decarboxylase and hydrolysed by agmatinase. Arginine decarboxylase and agmatinase are expressed in mammalian brain. Agmatine widely distributed in the body including brain. In the brain, the concentration of agmatine is similar to that of some classical neurotransmitters. Agmatine binds to alpha-adrenergic and imidazoline receptors, blocks nicotinic cholinergic, serotoninergic 5-HT3 and glutamatergic NMDA receptors and inhibits nitric oxide synthase. Agmatine is an endogenous substance, can modulate several functions in nervous system.

Özet

Agmatin L-arjininden arjinin dekarboksilaz aracılığıyla dekarboksilasyonla oluşan ve agmatinazla hidrolize uğrayan bir amindir. Arjinin dekarboksilaz ve agmatinaz enzimleri memeli beyninde sentezlenir. Agmatin beyin de dahil olmak üzere vücutta yaygın dağılım gösterir. Beyinde agmatinin konsantrasyonu bazı klasik nörotransmitterler kadardır. Agmatin alfa-adrenerjik ve imidazolin reseptörlerine bağlanır, nikotinik kolinerjik, serotonerjik 5-HT3 ve glutamaterjik NMDA reseptörlerini bloke eder ve nitrik oksit sentazı bloke eder. Endojen bir madde olan agmatin sinir sisteminde bir çok fonksiyonu modüle edebilir.

Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle

Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin

Feyza ARICIOĞLU*

Keywords

Agmatine,

Imidazoline receptors,

Alpha-adrenergic receptors,

NMDA,

Nitric oxide

Anahtar Kelimeler

Agmatin,

Imidazolin reseptörleri,

Alfa-adrenerjik reseptörler,

NMDA,

Nitrik oksit

* Marmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı ve Psikofarmakoloji Araştırma Birimi, Haydarpaşa-İstanbul

Agmatin (Guanido Butanolamin)

Bir katyonik amin olan agmatin aslında bilim dünyası için çok yeni bir madde değildir (Şe-kil 1). İlk kez 1910’da balık, bitki, kurtcuk ve bakterilerde varlığı gösterilmiştir. 1980’li yıllara kadar fonksiyonel önemi ile ilgili pek fikrimiz olmayan agmatinin daha sonra adipositlerde anti-lipolitik etki gösterdiği, sempatik gangliyon ve retinada nikotinik asetilkolin reseptörlerini bloke ettiği, pankreasın b-hücrelerinden insülin salınımını kontrol ettiği, sıçan ve tavşanda sem-patik aktiviteyi arttırdığı, adrenal kromafin hüc-relerinden katekolamin salınımı kontrol ettiği,

hipotalamus ve pitüiterden lüteinize edici hor-mon salıverici hormon (LHRH) salınımına ne-den olduğu, gastrik asit sekresyonunu arttırdığı, vasküler düz kas hücrelerinde proliferasyonu inhibe ettiği ve böbrekte nöroprotektif olduğu gibi bir çok etkisi gösterilmiştir (Otake ve ark., 1998; Morgan ve ark., 1999; Olmos ve ark.,

Şekil I. Agmatinin yapısı

2� RCHP 2:3-4 2008

Sinir Sisteminin Fonksiyonlarını Modüle Edebilen Yeni Bir Madde: Agmatin

2002). Bu konudaki çalışmalar devam ederken 1994 yılında Science dergisinde agmatinin be-yinde sentezlenen endojen bir madde olduğu ve antihipertansif olarak tanıdığımız klonidini bağlandığı bölgeden uzaklaştırabilen bir mad-de olduğunun (clonidine displacing substance-CDS) tanımlanması şüphesiz bir dönüm noktası olmuştur (Li ve ark., 1994). Daha sonraki yıllar-da klonidin, moksonidin, rilmenidin gibi sem-patik tonusu azaltan, plazma katekolaminlerini azaltarak kan basıncını düşüren a2-adrenosep-tör ligandlarının bazı etkilerinin (trombosit ag-regasyonunun blokajı mide asit sekresyonunun stimülasyonu gibi) a2-adrenoseptör antagonist-leri ile bloke edilemezken simetidin ile engel-lenebilmesi bu konuda ikinci önemli aşamayı başlatmıştır. O güne kadar sadece a2-adreno-septörlere bağlanarak etki oluşturan bu ilaçla-rın adrenerjik olmayan bağlanma bölgelerine bağlandıkları gösterilmiş ve daha sonra da bu bölgelere “imidazolin bağlanma bölgeleri” veya “imidazolin reseptörleri” denmiştir. İmidazolin reseptörleri hem santral hem de periferik ola-rak yaygın bir dağılım göstermekte dolayısıyla bu sistemlerle ilişkili bir dizi cevaba aracılık et-mektedir (Bousquet ve ark., 1984; Ernsberger ve ark., 1995). Bu yazının konusu olan agmatin imidazolin reseptörlerinin endojen ligantı ola-rak tanımlanmıştır (Raasch ve ark., 2001).

Agmatin çeşitli organlarda, dokularda ve se-rumda yaygın ve düzensiz bir dağılım gösterir. En fazla mide, aorta, ince bağırsak, adrenal bez,

kalp, beyin, kalın bağırsak ve plazmada bulun-duğu gösterilmiştir, beyindeki konsantrasyonu nispeten düşüktür (Walter ve ark., 1995)(Tablo 1). Agmatin günlük hayatta tükettiğimiz deniz ürünleri başta olmak üzere bir çok gıdada mev-cuttur (Molderings ve ark., 2003).

Agmatinin biyolojik etkileri araştırılırken elde edilen bulgular yeni bir nörotransmitter/nöro-modülatör olabileceğini düşündürmüştür. Ag-matin santral sinir sisteminde nörotransmitter/nöromodülatör olma kriterlerinin çoğuna uyum göstermektedir. Buna göre;

a. Beyinde lokal olarak arjinin dekarboksilaz enzimi aracılığıyla sentazlenmektedir (Li ve ark., 1995).

b. Santral sinir sistemindeki pek çok nöron-da depolanmaktadır (Regunathan ve ark., 1995; Reis ve ark., 1998b).

c. Akson uçlarında küçük veziküllerde bulun-makta ve hipokampusta piramidal hücreler üzerinde asimetrik eksitatör sinapslar yap-maktadır (Reis ve ark., 1998b).

d. Sinaptozomlardan Ca2+ bağımlı olarak sa-lınmaktadır (Reis ve Regunathan 2000).

e. Sinaptozomlarda agmatinaz tarafından en-zimatik olarak yıkımlanmaktadır (Reis ve Regunathan 2000).

f. Selektif reuptake ile inaktive edilmektedir (Sastre ve ark.,1997).

g. Santral olarak uygulandığında sistemik et-kileri vardır (Reis ve Regunathan 2000).

Agmatinin beyindeki konsantrasyonu diğer bazı nörotransmitterlerle kıyaslanabilecek düzeyde-dir (Li ve ark., 1994) ve farklı bölgelerde yoğun bulunur (Tablo 2). Agmatinerjik nöronlar özel-likle üst beyin sapı ve hipotalamusta oldukça

Tablo I: Agmatinin dokularda dağılımı

Doku Agmatin (ng/g doku)

Mide 71,00

Aorta 57,41

İnce barsak 55,35

Kalın barsak 27,86

Dalak 17,38

Akciğer 10,23

Adrenal 6,97

Böbrek 6,45

Kalp 6,03

Karaciğer 5,63

İskelet kası 5,30

Beyin 2,40

Testis 2,04

Plazma 2,45

Tablo II: Agmatinin beyin bölgelerinde dağılımı

Beyin bölgeleri Agmatin (ng/g doku)

Pons/Medulla 627±84

Frontal korteks 433±110

Midbrain 497±90

Hipotalamus 481±107

Hipokampus 348±15

Serebellum 188±45

2�RCHP 2:3-4 2008

Arıcıoğlu

yaygın bulunur. Alt beyin sapında ise nucleus tractus solitarii, pontine parabrachial kompleks ve periventriküler alanlar olan laterodorsal nuk-leus, locus coeruleus, nucleus raphe dorsalis ve periaquaductal gri maddede lokalizedirler. Hipotalamusta immünoreaktif nöronlar büyük oranda dorsomedial nucleus, paraventriküler nucleusun parviselüler ve periventriküler böl-gelerinde, supraoptic, perfornical, supra mamil-ler ve ventral premamiller nuclei’de ve posterior hipotalamik bölgede yoğunlaşmışlardır. Daha az sayıda nöron ise arcuat nucleus ve lateral hi-potalamik alanın kaudal kısmında bulunmakta-dır. Ön beyindeki nöronlar amigdala, septum, stria terminalis ve orta talamusta yer almaktadır (Otake ve ark., 1998).

Agmatinle işaretli nöronlar hipokampusda ge-niş oranda piramidal hücrelerde bulunmuştur. Elektron mikroskopisi ile bakıldığında, pirami-dal hücrelerin mitokondri ve tübüler vezikül-leri içinde sitoplazmada konsantre oldukları gösterilmiştir. Agmatinin primer olarak akson ve akson terminallerindeki küçük sinaptik vezi-

küllerde bulunduğu gösterilmiştir (Reis ve ark., 1998a; Reis ve ark., 1998b; Reis ve ark., 1998c). Hipokampusta agmatin presinaptik terminal-lerde konsantre edilmekte ve eksitatör sinaps-lar yapmaktadır. Hipokampusdaki sinapsların büyük çoğunluğu glutamaterjik olduğundan bu bulgulara dayanarak, en azından bu sistem içinde agmatinin glutamatla kolokalize olduğu gösterilmiştir (Yang ve Reis 1999). Agmatin ay-rıca astrositlerde, nöronal bağlantılı hücrelerde ve adrenal medullanın kromafin hücrelerinde bulunur (Regunathan ve ark., 1995)

Sentez ve Salınımı

Agmatin L-arjininden, arjinin dekarboksilaz (ADC) enzimi aracılığıyla sentezlenen bir amin-dir (Şekil 2). 1995 yılında Regunathan ve arka-daşları tarafından yapılan bir çalışmada ADC’ın sıçan beyninde eksprese edildiğinin gösterilme-siyle, agmatinin memelilerde de sentezlendiği ve enterik bakteri veya diyet kaynaklı olmadığı anlaşılmıştır. ADC, memelilerde hücre memb-ranına bağlı olarak bulunur ve özellikle de

Şekil II. Agmatinin sentez ve metabolizması. L-arjininden arjinaz aracılığı ile üre, ornitin ve son ürün olarak da putresin ve diğer poliaminler oluşurken nitrik oksit sentaz aracılığıyla nitrik oksit (NO) ve sitrulin oluşur. Bu sentezdeki üçüncü yolak ise L-arjininden dekarboksilasyonla agmatin oluşması ve oluşan agmatinin agmatinaz enzimiyle poliaminlere ve üreye, daimin oksidazla ise guanido buta-noik aside dönüşmesidir. (Reis ve ark., 2000).

30 RCHP 2:3-4 2008


mitokondri membranında daha yoğundur (Li ve ark., 1994; Li ve ark, 1995; Lortie ve ark., 1996). İlk araştırıcıların enzimi saptayamamala-rının nedeni, enzimi çözünür (soluble) memeli dokularında aramalarıdır. ADC beyinde en fazla striatum ve beyin sapında, en az ise kortekste bulunmaktadır. Memelilerdeki ADC aktivitesi Mg2+ tarafından artırılmakta, Ca2+ tarafından inhibe edilmektedir. Diğer iyonlar ise ADC ak-tivitesini değiştirmemektedir. Kan damarların-da, agmatinin endotel ve düz kas hücrelerinde depolandığı, fakat sadece endotelde ADC eks-prese edildiği bilinmektedir. Sinaptozomlarda ADC aktivitesine rastlanılması, agmatinin bü-yük olasılıkla nöronlarda eksprese edildiğini düşündürmektedir. Glia hücrelerinde de ADC aktivitesinin olduğu gösterilmiştir. Ayrıca ag-matinin sentez edildikten sonra nöronal ve glial havuzlar arasında transfer edildiği bilinmekte-dir. Diğer transmitterler gibi sinaptozomlardan depolarizasyonla Ca2+ bağımlı olarak salınmak-tadır (Regunathan ve ark., 1995; Regunathan ve ark., 1996b; Sastre ve ark., 1997).

İnaktivasyonu

Agmatinin beyindeki biyolojik inaktivasyonu, en-zimatik parçalanma ve geri-alınım ile olmaktadır.

Enzimatik parçalanma

Agmatinin enzimatik parçalanmasında rol oyna-yan enzim, agmatinaz (Agmatin üre hidrolaz)’dır. Bakterilerde ana metabolik yol, agmatinin bu enzim aracılığıyla putresin ve üreye dönüştürül-mesidir. Çözünebilir (soluble) bir enzim olan ag-matinazın memeli beyninde de eksprese edildiği gösterilmiştir. Agmatinaz en çok hipotalamus ve hipokampusta ve en az da korteks ve striatumda-dır. Bölgesel ADC ve agmatinaz konsantrasyon-ları benzer değildir, belki de agmatin metabo-lizması bölgesel olarak seçicilik göstermektedir. Agmatinin, agmatinaz ile putresine dönüşmesi, ornitinin, ornitin dekarboksilaz (ODC) aracılı-ğıyla putresine dönüşmesi ile paralellik gösterir. Ancak ornitinden ODC aracılığıyla putresin olu-şumunun, sadece memelilerde gerçekleştiğine inanılmaktadır. Putresinden spermin ve spermi-din oluşur. Putresin, poliamin biyosentezinde metabolik bir prekürsör olduğu için, dolayısıyla agmatin de önemli moleküllerin metabolik pre-kürsörü durumundadır (Şekil 2). Bu nedenle agmatin-putresin kaskadının, memelilerde polia-

min sentezi için özel bir metabolik yolak olduğu düşünülmektedir. ADC ve agmatinazın spesifik inhibitörlerinin bulunmaması agmatinin beyin-deki fonksiyonunun araştırılmasını kısıtlamak-tadır. Agmatinin yıkılmasını sağlayan bir diğer enzim ise diamin oksidaz enzimidir. Agmatin bu enzim ile guanido bütanoik asite dönüşmektedir (Sastre ve ark., 1996).

Geri-alınım

Geri-alınım çalışmaları, sıçan beyninden hazır-lanan sinaptozomlarda radyoaktif işaretli agma-tinin birikmesinin ölçümü ile yapılmıştır (Sastre ve ark., 1999). Agmatinin geri-alınımı, sıcaklığa bağlıdır ve sadece yüksek konsantrasyonlarda doygunluğa ulaşabilir. Na+/K+-ATPaz inhibis-yonu ya da ekstraselüler Na+ replasmanından etkilenmemektedir. Agmatinin taşıyıcılarına bağ-lanmak için yarışma şekli incelendiğinde geri-alı-nımının noradrenalin, dopamin, serotonin ya da yapısal benzer amino asit taşıyıcıları ile olmadığı, başka bir taşıyıcı sistem ile sağlandığı düşünül-mektedir. Gerçi, agmatin bir amin olması ve poli-aminlerin öncüsü olmasına rağmen, geri-alınımı poliaminlerden de farklıdır. Çeşitli iyon kanalı modülatörlerinden sadece Ca2+ kanal blokerleri bu geri alınımı inhibe eder. İdazoksan ve fentola-min gibi imidazolin reseptörleri ile etkileşen ilaç-lar, geri-alınımın güçlü yarışmasız inhibitörleri-dir (Reis ve Regunathan 1998a). Sinaptozomlar aminoasit, poliamin veya monoamin taşınmasın-dan farklı bir mekanizma ile agmatini geri alıp konsantre ederler. Bu transport şeklinin sodyum ve enerji bağımlı olduğu düşünülmektedir. Ag-matin, hücreye ligandla kenetli iyon kanallarının voltaja bağımlı olarak çalışması ile de girebilir. Bu konudaki ilk bulgular bir yumuşakça olan He-missenda crassicornis’in sempatik ganglionun-daki nikotinik reseptörler ve tavuk retinasında yapılan çalışmalardan elde edilmiştir (Reis ve Re-gunathan 1998a).

Agmatinin Etkileştiği Reseptörler

Agmatin çeşitli reseptörle etkileşerek periferik ve santral sisnir siteminde birçok fonksiyonun düzenlenmesinde rol alır (Şekil 3).

α2 adrenerjik reseptörler

Agmatin, α2 adrenerjik reseptörlerin tüm alt tp-lerine yüksek afinite ile bağlanmakta, α1 ve β adrenerjik reseptörlere ise bağlanmamaktadır

31RCHP 2:3-4 2008

Arıcıoğlu

(Molderings ve ark., 2000).Agmatin periferik olarak adrenerjik fonksiyonu modifiye edebil-mektedir. Sıçan kuyruk arterinde yapılan çalış-malarda, agmatinin izole arteriyel halkalar üze-rine direkt etkisi olmazken, α2 agonistlerden klonidinin oluşturduğu kontraksiyonları inhibe ettiği gösterilmiştir. Agmatinin tüm etkileri kav-şak öncesi düzeyde olmaktadır, çünkü eksojen noradrenaline vasküler cevabı değiştirememiş-tir. Agmatinin transmural sinir stimülasyonu kaynaklı kontraksiyonları inhibe edici etkisi rauwoscine veya idazoksanla engellenmekte, bu da etkinin presinaptik α2 adrenerjik reseptörler aracılığıyla olduğunu düşündürmüştür. Agma-tinin transmural sinir stimülasyonu kaynaklı kontraksiyonları artırıcı etkisi ise kokain tara-fından engellenmiş bu da agmatinin noradrena-lin taşıyıcısı üzerinde inhibitör etkisi olabilece-ğini düşündürmüştür (Gonzalez ve ark., 1996).

Ligandla açılıp kapanan katyon kanalları

Agmatin organik bir katyon olarak, ligandla açılıp kapanan (ligand gated) reseptörlerle etki-leşen bazı iyon kanallarından geçebilmektedir.

Bu konudaki ilk bulgular bir yumuşakça olan Hemissenda crassicornis’in sempatik gangli-yonda ve tavuk retinasında nikotinik reseptör-lerle yapılan çalışmalarda elde edilmiştir. Sıçan sempatik gangliyonunda ve tavuk retinasında agmatin nikotinik kolinerjik reseptörlerin zayıf bir antagonistidir. Ayrıca, kolinerjik nikotinik reseptörlerle ilişkili ligand kapılı Ca2+ kanalla-rından da nörona girebilmektedir (Quik 1985; Loring 1990).

Agmatin glutamat reseptörlerinin N-metil-D-aspartat (NMDA) alt tipi üzerindeki etkisinin araştırılması ile önemli sonuçlara ulaşılmıştır (Yang ve Reis; 1999). Sıçan serebral korteksin-de agmatin NMDA kanal antagonisti olan di-zosilpin (MK-801) bağlanmasını engellemiştir. Sıçan hipokampal piramidal nöronları üzerinde yapılan kültür çalışmalarında, bu nöronların veziküler agmatin taşıyan aksonlarca inerve edildiği gösterilmiştir (Reis ve ark. 1998b). Eks-traselüler olarak bu kültür ortamına agmatin uygulanmasının voltaj ve konsantrasyon bağım-lı NMDA akımını engellediği, AMPA (alfa-ami-

Şekil III. Agmatin içeren bir nöronun sinaptik olarak gösterilmesi. Arjinin (ARG) sinir terminaline girerek mitokondriyal arjinin dekarboksilaz (ADC) aracılığıyla agmatin veya sitoplazmik nitrik oksit sentaz (NOS) aracılığıyla nitrik oksit (NO) oluşumunda substrat olarak yer alır. Nöronda nöronal NOS (nNOS) aracılı bu mekanizma glial hücrelerde indüklenebilir NOS (iNOS) ve periferde düz kaslı yapı-larda endotelial NOS (eNOS) aracılığıyla gerçekleşir. Agmatin nöron veya glialarda sentezlenmek-te, sinaptik veziküllerde depolanmakta, sinaptik aralığa salınmaktadır. Salınan agmatin presinaptik membranda bulunan α2 adrenerjik ve imidazolin reseptörlerine bağlanarak noradrenalin salınımını düzenleyebilir veya postsinaptik membranda bulunan α2 adrenerjik, imidazolin, NMDA, nikotinik ve 5-HT3 reseptörlerine bağlanabilir (Raasch ve ark., 2001).

32 RCHP 2:3-4 2008


no-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropiyonat) ve kainat akımlarını değiştirdiği saptanmıştır (Yang ve Reis; 1999). Bu çalışmalarda agmati-nin, NMDA reseptör kanalı içinde bir bölgeye bağlandığı gösterilmiştir. NMDA reseptörünü modüle etme açısından agmatin diğer poliamin-lerden farklıdır. NMDA akımlarını hızlandıran endojen bir poliamin olan sperminden farklı olarak, agmatin akımı inhibe etmektedir. İkin-ci fark yapı etki çalışmalarında ortaya çıkmış ve agmatindeki amino yapısının değil de guanidi-no yapısının reseptör blokajı için gerekli olduğu gösterilmiştir. Son olarak da spermin, NMDA akımını agmatin veya sentetik bir guanidino bi-leşiği olan arkain (1,4-butilguanidin) varlığında dahi güçlendirmektedir. Bu da guanidin taşıyan bileşikler olan agmatin ve arkainin NMDA re-septörü üzerinde poliamin bağlanma yerinden farklı bir bölgeyle etkileştiklerini göstermiştir. Agmatinin NMDA reseptörü üzerinde bloke edici etkisi mikromolar konsantrasyonların kul-lanılması ile mümkündür. Bu konsantrasyon reseptörlerin agonist/antagonistleri için yüksek bir konsantrasyon kabul edilmektedir. Endojen ligandların, örneğin monoaminlerin bu veya daha yüksek konsantrasyonlarda etkili oldukları iyi bilinmektedir (Reis ve Regunathan, 1999).

Agmatin yukarıda sözü edilen reseptörlerin dı-şında imidazolin reseptörlerinin endojen ligandı kabul edilir ve bu reseptörün bütün alt tiplerine (I1, I2 ve I3 -nonI1-I2) yüksek afinite ile bağla-nır. Ayrıca kolinerjik nikotinik ve serotonerjik 5-HT3 reseptörleri gibi iyonotropik reseptör kanallarını da bloke ettiği bildirilmiştir (Reis ve ark., 2000; Raasch ve ark., 2001).

Agmatin ve Nitrik Oksit Sentaz (NOS)

Agmatin, NOS’un bütün izoformlarını inhibe et-mektedir (Şekil 2). Bu inhibisyon doza bağımlı ve substrat olan L-arjinin ile yarışmalıdır. Agma-tinin NOS’a afinitesi L-arjininden belirgin olarak daha az olmasına ve dokuda belirgin bir inhibis-yon oluşması için agmatinin L-arjininden daha yüksek konsantrasyonda uygulanmasının ge-rekmesine rağmen nöronun katalitik bölgesinde agmatin konsantrasyonu fizyolojik olarak yeterli olabilmektedir. Bu özellikle nöronal NOS (nNOS) sentezleyen nöronlar için geçerli görünmektedir. Serumda bulunan agmatinin glial hücrelere girip indüklenebilir NOS (iNOS) ekspresyonunu ve

aktivitesini de düzenlediği gösterilmiştir. Agma-tinin beyinde ve böbrekte NO oluşumunu inhi-be ederek nitrik oksit sentaz yolağını etkilediği gösterilmiştir. Agmatin ve NOS enziminin hüc-resel kolokalizasyonu, bu aminin NO üretiminin endojen bir modülatörü olduğunu ve agmatinin oluşturduğu birtakım biyolojiketkilerin NO sis-temi ile etkileşimle meydana gelme olasılığını güçlendirmektedir (Galea ve ark., 1996).

En güçlü inhibisyonu ise iNOS (indüklenebilir nitrik oksit sentaz) üzerinde oluşturmaktadır (Galea ve ark., 1996). NOS, L-arjininin guani-din gruplarını oksitleyerek NO sentezler. L-arji-nin analoğu olan agmatinin de guanidin grupları içermesi, agmatinin NOS için bir substrat olabi-leceğini ve agmatinden NO sentezlenebileceğini düşündürmüştür. Ancak daha sonradan yapılan çalışmalarla, agmatinin NO için bir prekürsör olmadığı gösterilmiştir (Galea ve ark., 1996). Agmatin, NOS’u doza bağımlı olarak inhibe eder ve enzimin katalitik bölgesine bağlanmak için L-arjinin ile yarışır. Afinitesi L-arjininden daha düşük olduğundan, etkili bir yarışma için L-arjininden daha yüksek konsantrasyonlarda bulunması gerekir. Ancak özellikle nNOS (nö-ronal nitrik oksit sentaz) sentezleyen nöronların katalitik bölgesinde, agmatin konsantrasyonu-nun fizyolojik olarak yeterli olduğu gösterilmiş-tir (Reis ve ark., 1998b; Regunathan ve Piletz 2003). L-arjinin ve agmatinin farklı organlarda-ki dağılımı karşılaştırıldığında, dokularda L-ar-jininin agmatine göre 4 ila 50 kat daha fazla ol-duğu görülmüştür. Bu nedenle agmatinin NOS aktivitesi üzerinde zayıf bir regülatör etkisinin olduğu düşünülmektedir. Agmatin bazı durum-larda, arjinin için daha etkili bir yarışmaya girer. Örneğin sıçanlarda aortanın iskemik hasarından sonra agmatin miktarının 20 kat arttığı gösteril-miştir. Agmatinin, beyin ve böbrekte NO olu-şumunu inhibe ederek NOS yolağını etkilediği bilinmektedir (Galea ve ark., 1996). Serumda bulunan agmatinin ise glial hücrelere girerek iNOS ekspresyonunu ve aktivitesini düzenle-diği gösterilmiştir (Şekil 2). Agmatin ve NOS enziminin hücre içinde birlikte bulunmaları, bu aminin NO üretiminin endojen bir modüla-törü olma olasılığını güçlendirmektedir. Ayrıca agmatinin bazı biyolojik etkilerinin, NO sistemi ile etkileşim sonucunda meydana geldiği düşü-nülmektedir (Regunathan ve Piletz 2003).

33RCHP 2:3-4 2008

Arıcıoğlu

Şekil IV. Agmatinin imidazolin reseptörleri ile ilişkisi. Agmatin hem α2 adrenerjik reseptörlere hem de imidazolin reseptörlerinin tüm alt tiplerine bağlanarak çeşitli fonksiyonların ve/veya patolojilerin modülasyonunda rol alır (Raasch ve ark., 2001).

Biyolojik etkileri

Agmatinin çoğu MSS üzerine olmak üzere bir-çok etkisi gösterilmiştir (Şekil 4.). Adrenal medullanın kromafin hücrelerinden adrenalin ve noradrenalin salınımını, pankreasın adacık hücrelerinden insülin salınımını, hipotalamus-tan LHRH ve gastrin sekresyonunu uyarır, va-zopressin salınımını inhibe eder (Morgan ve ark., 1999; Olmos ve ark., 2002). Morfine to-lerans gelişimini engellediği, morfin yoksunluk sendromunun tüm semptomlarını baskıladığı gösterilmiştir (Arıcıoğlu-Kartal ve Uzbay 1997; Arıcıoğlu-Kartal ve Regunathan 2002; Arıcıoğlu ve ark., 2004a; Arıcıoğlu ve ark., 2004b). Akut ağrı modellerinde hem spinal hem de supras-pinal düzeyde analjezi sağladığı, nöropati gibi ağrı modellerinde termal ve mekanik hiperalje-ziyi azalttığı (Fairbanks ve ark.,2000; Arıcıoğlu ve ark., 2003b, Karadağ ve ark., 2003, Santos ve ark., 2005) antienflamatuar (Regunathan ve ark., 1999; Regunathan ve ark., 2003) ve ayrıca morfinin oluşturduğu analjezik etkiyi potansi-yelize ettiği gösterilmiştir (Kolesnikov ve ark.,

1996). Antikonvülsan (Arıcıoğlu ve ark., 2003d; Demehri ve ark., 2003; Su ve ark., 2004; Feng ve ark., 2005; Luszczki ve ark., 2008), anksi-yolitik, anti-stres ve antidepresan (Arıcıoğlu ve ark., 2003a; Arıcıoğlu ve ark., 2003c) etki po-tansiyeline sahip olduğu, iskemide ve eksitotok-sisitede nöron kaybını azalttığı (Gilad ve gilad 2000; Feng ve ark., 2002; Qiu ve ark., 2006) gösterilmiştir.

Sonuç

Agmatinin önemli bir molekül olduğunu dü-şündüren çok sayıda araştırma vardır. Bu kü-çük endojen aktif molekülün çok sayıda resep-törle etkileştiği böylece bir çok fizyolojik olayın düzenlenmesinde, miktarının değişmesiyle de patolojik olaylarda modülatör rolü olabilece-ği düşünülmektedir. Bu günkü bilgilerimizin ışığında sinir sisteminin fizyolojik işleyişini ve patolojilerini daha iyi anlamamızı sağlayacak dolayısıyla da yeni terapötik yaklaşımların oluş-turulmasına katkıda bulunabilecek bir endojen maddedir.

34 RCHP 2:3-4 2008


Arıcıoğlu-Kartal F, Uzbay IT. Inhibitory effect of agmatine on naloxone precipitated abstinence syndrome in morphine dependent rats. Life Sci 1997; 61:1775-1781.

Arıcıoğlu-Kartal F, Regunathan S. Effect of chronic morphine treatment on the biosynthesis of agma-tine in rat brain and other tissues. Life Sci 2002; 71:1695-1701.

Arıcıoğlu F, Altunbaş H. Is agmatine an endoge-nous anxiolytic/antidepressant agent? Ann NY Acad Sci 2003; 1009:136-140.

Arıcıoğlu F, Körceğiz E, Bozkurt A, Özyalçın S. Effect of agmatine on acute and mononeuropathic pain. Ann NY Acad Sci 2003b; 1009:106-115.

Arıcıoğlu F, Regunathan S, Piletz J. Is agmatine an endogenous factor against stress? Ann NY Acad Sci 2003c; 1009:127-132.

Arıcıoğlu F, Kan B, Yıllar O, Körceğez E, Berkman K. Effect of agmatine on electrically and chemi-cally induced seizures in mice. Ann NY Acad Sci 2003; 1009:141-146.

Arıcıoğlu F, Means A, Regunathan S. Effects of ag-matine on the development of morphine depen-dence in rats: Potential role of cAMP system. Eur.J Pharmacol 2004; 504:191-197.

Arıcıoğlu F, Paul IA, Regunathan S. Agmatine reduces only peripheral related behavioral signs, not the central signs, of morphine withdrawal in nNOS deficient transgenic mice. Neurosci Lett 2004b; 354:153-157.

Bousquet P, Feldman J, Schwartz J. Central cardi-ovascular effects of alpha-adrenergic drugs: diffe-rences between catecholamines and imidazolines. J Pharmacol Exp Ther 1984; 230: 232-236.

Demehri S, Homayoun H, Honar H, Riazi K, Va-faie K, Roushanzamir F, Dehpour AR. Agmatine exerts anticonvulsant effect in mice: Modulation by α2-adrenoceptors and nitric oxide. Neurophar-macol 2003; 45:534–542.

Ernsberger P, Graves ME, Graff LM. I1-imidazo-line receptors: Definition, characterization, dis-tribution and transmembrane signaling. Ann NY Acad Sci 1995; 763: 22-42.

Fairbanks CA, Schreiber KL, Brewer KL, Yu CG, Stone LS, Kitto KF, Nguyen HO, Grocholski BM, Shoeman DW, Kehl LJ, Regunahtan S, Reis DJ, Ye-zierski RP, Wilcox GL. Agmatine reverses pain in-duced by inflamation, neuropathy and spinal cord injury. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97:10584-10589.

Feng Y, Piletz JE, Leblanc MH. Agmatine supp-resses nitric oxide production and attenuates hy-poxic-ischemic brain injury in neonatal rats. Pedi-atr Res 2002; 52:606–611.

Feng Y, Leblanc MH, Regunathan S. Agmatine reduces extracellular glutamate during penthylen-tetrazole-induced seizures in rat brain: Apotential mechanism for the anticonvulsive effects. Neuros-ci Lett 2005; 390:129-133.

Galea E, Regunathan S, Eliopoulus V, Feinstein DL, Reis DJ. Inhibition of mammalian nitric oxide synthases by agmatine, an endogenous polyamine formed by decarboxylation of arginine. Biochem J 1996; 316:247-249

Gilad GM, Gilad VH. Accelerated functional recovery and neuroprotection by agmatine after spinal cord is-chemiain rats. Neurosci Lett 2000; 296:97-100.

Gonzalez C, Regunathan S, Reis DJ, Estrada C. Agmatine is an endogenous modulator of norad-renergic neurotransmission in the rat tail artery. Br J Pharmacol 1996; 119:677–684.

Goracke-Postle CJ, Nguyen HO, Stone LS, Fair-banks CA. Release of tritiated agmatine from spi-nal synaptosomes. Neuroreport 2006; 17:13-17.

Holt A, Baker GB. Metabolism of agmatine (clo-nidine-displacing substance) by diamine oxidase and the possible implications for studies of imida-zoline receptors. Prog Brain Res 1995; 106:187–197.

Karadağ HC, Ulugöl A, Tamer M, İpçi Y, Dökmeci İ. Systemic agmatine attenuates tactile allodynia in two experimental nuropathic pain models in rats. Neurosci Lett 2003; 339:88-90.

Kolesnikov Y, Jain S, Pasternak GW. Modulation of opiod analgesia by agmatine. Eur J Pharmacol 1996; 296:17-22.

KAYNAKLAR

35RCHP 2:3-4 2008

Arıcıoğlu

Li G, Regunathan S, Barrow CJ, Eshraghi J, Coo-per R, Reis DJ. Agmatine: an endogenous cloni-dine-displacing substance in the brain. Sci 1994; 966-969.

Li G, Regunathan S, Reis DJ. Agmatine is synthesi-zed by a mitochondrial arginine decarboxylase in rat brain. Ann NY Acad Sci 1995; 763:325-329.

Loring RH. Agmatine acts as antagonist of neuro-nal nicotinic receptors. Br J Pharmacol 1990; 99: 207-211.

Lortie MJ. Agmatine, a bioactive metabolite of ar-ginin. J Clin Invest 1996; 97:413-420.

Luszczki JJ, Czernecki R, Wojtal K, Borowicz KK, Czuczwar SJ. Agmatine enhances the anticon-vulsant action of phenobarbital and valproate in the mouse maximal electroshock seizure model. J Neural Transm, In: Manipulations of the kindled amygdala. Exp Neurol 2008; 97:17–34.

Molderings GJ, Menzel S, Kathman M, Schlicker E, Göthert M. Dual interaction of agmatine with the rat alpha2D-adrenoceptor: competetive anta-gonism and allosteric activation. Br J Pharmacol 2000; 130: 1706-1712.

Molderings GJ, Heinen A, Menzel S, Lübbecke F, Homann J, Göthert M. Gastrointestinal uptake of agmatine. Ann Ny Acad Sci 2003; 1009: 44-51.

Morgan NG, Chan SL, Mourtada M, Monks LK, Ramsden CA. Imidazolines and pancreatic hormo-ne secretion. Ann NY Acad Sci 1999; 881:217–228.

Olmos G, Degregorio-Rocasolano N, Regalado MP, Gasull T, Boronat MA, Trullas R, Villarroel A, Ler-ma J, Garcia JA, Wang G, Gorbatyuk O, Dayanithi G, Ouyang W, Wang J, Milner TA, Regunathan S, Reis DJ. Evidence for endogenous agmatine in hy-pothalamo-neurohypophysial tract and its modu-lation on vasopressin release and Ca2+ channels. Brain Res 2002; 932:25–36.

Oteka K, Ruggiero DA, Regunathan S, Wang H, Milner TA, Reis DJ. Regional localization of ag-matine in the rat brain: an immunocytochemical study. Brain Res 1998; 787:1-14.

Qiu WW, Zheng RY. Neuroprotective effects of receptor imidazoline 2 and its endogenous ligand agmatine. Neurosci Bull 2006; 22(3):187-191.

Quik M. Inhibition of nicotinic receptor mediated ion fluxes in rat sympathetic ganglia by a potent phospholipase. Brain Res 1985; 325: 79-88.

Raasch W, Schafer U, Chun J, Dominiak P. Bio-logical significance of agmatine, an endogenous ligand at imidazoline binding sites. Br J Pharmacol 2001; 133:755– 780.

Regunathan S, Feinstein DL, Raasch W, Reis DJ. Agmatine, decarboxylated arginine is localized and synthesized in glial cells. Neuroreport 1995; 6:1987-1900.

Regunathan S, Reis DJ. Imidazoline receptors and their endogenous ligands. Ann Rev Pharmacol & Toxicol 1996a; 36:511-544.

Regunathan S, Youngson C, Raasch W, Wang H, Reis DJ. Imidazoline receptors and agmatine in blood vessels: A novel system inhibiting vascu-lar smooth muscle proliferation. J Pharmacol Exp Ther 1996b; 276:1272-1282.

Regunathan S, Reis DJ. Agmatine: A novel neurot-ransmitter? Adv Pharmacol 1998; 42:645-649.

Regunathan S, Feinstein DL, Reis DJ. Anti-proli-ferative and inflammatory actions of imidazoline agents. Are imidazoline receptors involved? Ann NY Acad Sci 1999; 881:410-419.

Regunathan S, Piletz JE. Regulation of inducible nitric oxide synthesis in macrophages and astrocy-tes. Ann NY Acad Sci 2003; 1009:20-29.

Reis DJ, Regunathan S. Agmatine: An endoge-nous ligand at imidazoline receptors may be a no-vel neurotransmitter in brain. J Auton Nerv Syst 1998a; 72:80-85.

Reis DJ, Yang XC, Milner TA. Agmatine contai-ning axon terminals in rat hippocampus from sy-napses on pyramidal cells. Neurosci Lett 1998b; 250:185-188.

Reis DJ, Regunathan S. Agmatine: an endogenous ligand at imidazoline receptors is a novel neurot-ransmitter. Ann NY Acad Sci 1999; 881: 65-79.

Reis DJ, Regunathan S. Is agmatine a novel neurot-ransmitter in brain? Trends Pharmacol Sci 2000; 21:187-193.

Santos ARS, Gadotti VM, Oliveira GL, Tibola D, Pazcuk AF, Neto A, Spindola HM, Souza MM,

36 RCHP 2:3-4 2008


Rodrigues ALS, Calixto JB. Mechanisms involved in the antinociception caused by agmatine in mice. Neuropharmacol 2005; 48:1021-1034.

Sastre M, Regunathan S, Reis DJ. Agmatinase ac-tivity in rat brain: A metabolic pathway for the degradation of agmatine. J Neurochem 1996; 67:1761–1765.

Sastre M, Regunathan S, Reis DJ. Uptake of agmati-ne into rat brain synaptosomes: Possible role of ca-tion channels. J. Neurochem 1997; 69:2421-2426.

Shuo-Bin J, I-Min L, Juei-Tang C. Activation of imidazoline receptor by agmatine to lower plasma

glucose in streptozotocin-induced diabetic rats. Neurosci Lett 2004; 358:111–114.

Su RB, Wei XL, Zheng JQ, Liu Y, Lu XQ, Li J. An-ticonvulsive effect of agmatine in mice. Pharmacol Biochem Behav 2004; 77:345–349.

Walter R, Regunathan S, Li G, Reis DJ. Agmatine is widely and unequally distributed in rat organs. Ann NY Acad Sci 1995; 763:330-334.

Yang X, Reis DJ. Agmatine selectively blocks the NMDA subclass of glutamat receptor channels in rat hippocampal neurons. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 544-549.

Giriş

Yirminci yüzyıl başından itibaren bilişsel bilim-lerle uğraşan bilim adamlarının ilgileri dil, bellek ve algı gibi üst düzey zihinsel süreçler üzerinde yoğunlaşmıştır. Nöropsikolojik süreçlerle ilgili araştırmalardan sağlanan bilgi birikimindeki artış bu ilginin temel nedenini oluşturmaktadır. Yüz-yılın sonuna gelindiğinde yeni bir arayış içerisine giren bilim adamları, artık farklı bilişsel alanların hangilerinin birbiriyle etkileşim içinde olduğunu ve bu etkileşimin bir sonucu olarak, elde edilen bilginin paylaşımını ne şekilde olduğunu bulma-nın çabası içindedirler. Bu çaba multidisipliner çalışma anlayışının doğmasına temel oluştur-muştur. Multidisipliner çalışmaların sonucu ola-rak birbirinden bağımsız gibi görünen pek çok konu ortak bir payda altında toplanmıştır.

Abstract

Is there a relationship between short time memory and linguistic?The relationship between short term memory and linquistics has been studied; these two cognitive systems which looked like independent from each other, have been examined elaboratively one by one this article. In the way of the knowledge obtained from the literature, the relationship betweeen two systems have been shown by using the demonstrations in the studies which occupied case presentations heavily. In this article short term memory, phonological disorders that occured in short term memory and the connection of these with syntactic analysis, the phonological and managing items, the role of short term memory systems in understanding the sentence, language, learning language, the relationship of language with short term memory and working memory have been examined.

Özet

Mevcut yazıda konuyla ilgili yazın kapsamında kısa süreli bellek ve dilbilim ilişkisi üzerinde durulmuş; birbirinden bağımsızmış gibi duran bu iki bilişsel sistem öncelikle ayrıntılı olarak ele alınmıştır. İlgili yazından elde edilen bilgiler doğrultusunda, iki sistem arasındaki ilişki, olgu sunumlarının ağırlıklı olduğu çalışmalardaki örneklerden de yararlanılarak gösterilmiş ve konu aydınlatılmaya çalışılmıştır. Mevcut yazıda ağırlıklı olarak, KSB, KSB’de meydana gelen fonolojik bozukluklar ve bunların sentaktik analiz ile bağlantısı, KSB’nin düzenleyici ve fonolojik unsurları, KSB sistemlerinin cümle anlamadaki rolü, dil, dil öğrenme, dilin KSB ve çalışma belleği ile ilişkisi ele alınmıştır.

Kısa Süreli Bellek ile Dil Arasında Bir İlişki Var mı?

A.Şebnem SOYSOL* - Kızbes YALÇIN** - Handan CAN***

Keywords

Short time memory,

Language,

Linguistic

Anahtar Kelimeler

Kısa süreli bellek,

Dil,

Dilbilim

Kelimeleri işlemden geçirme ve kısa süreli bel-leğin (KSB) de yakın zamana kadar birbirinden bağımsız alanlar olarak ele alındığı ve araştı-rıldığı görülmektedir. Oysa bu iki sürecin, dili işleyerek sözel öğrenmeyi kolaylaştırdığı için beraber çalışan bir “bilişsel sistem” niteliğinde olduğu bugün artık kabul görmektedir (Nadeau, 2001). Ancak, bu iki sürecin bir arada çalışma ilkeleri henüz bilinmemektedir. Bu bilişsel sü-reçler tek ve/veya birleşik sistemler olarak, pek çok patolojinin tedavi sürecinde etkin rol oyna-yabilir. Yine bir başka soru da öğrenme güçlü-ğünün sadece KSB kapasitesi sorunu mu olduğu yoksa belleğe kaydedilen bilginin fonolojisinde-ki bir kayıptan mı kaynaklandığı konusudur. Aslında bu iki soru birbirinden bağımsızmış gibi algılanmakla beraber, ortak olarak yanıtla-nabilir. Çünkü işlemci kelime, sözel KSB kapa-

* Psk. Dr., GÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD** Uzm. Psk., Adalet Bakanlığı 2 Nolu L Tipi Kapalı Ceza İnfaz Kurumu Müdürlüğü*** Psk. Dr., Uludağ Üniversitesi Psikoloji Bölümü

3� RCHP 2:3-4 2008


sitesinin fonolojik olarak kodlanmış içeriklerini meydana getirmektedir (Martin, 2000). Bu iki bilişsel yapı arasındaki etkileşimin üst düzeyde olabilmesi, öncelikle dilbilimsel sunumların ge-çici olarak KSB’de saklanması ile mümkündür (Martin ve Saffran, 1997). Bu da, bu iki bilişsel sistem arasındaki bağ ve ilişkiyi anlamanın ne kadar önemli olduğunun göstergesidir.

Kısa süreli bellek

KSB bilgiyi depolar ve depolanmış bilgilerin üzerinde işlem yapar. KSB’de bilgiler yeniden kodlanır. Yeniden kodlama (recode), duyusal kayıt sistemine özgü kodların bir başka kodlama sistemine dönüştürülmesidir. Bilginin KSB’de kalımı ise, yapılan tekrarlama (rehearsal) yoluy-la sağlanır. Maddenin tekrarına dayanan basit tekrar (repetitive rehearsal), bilginin kısa süreler için hatırlanmasını sağlar. Beri yanda özümseme yoluyla yapılan tekrar (elaborative rehearsal) yoluyla, bilginin bellekte uzun süreler boyun-ca kalması sağlanır. Özümseme yoluyla yapılan tekrar ile, uzun-süreli bellekteki (USB) bilişsel bilgiler, kural ve stratejiler KSB’ye getirilir; iş-lem gören bilgiler USB’ye geçer. Özümseyerek tekrarlama süreci, yeni bilginin mevcut bilgi-lerle ilişkilendirilerek, yeniden düzenlenmesi, sınıflandırılması ve anlamlandırılması yoluyla öğrenilerek USB’ye aktarılmasını ifade etmekte-dir (Yalçın, 2006; Soysal 2007).

KSB süreci gerek bilgilerin seçimi, gerekse bun-ların ileri işleme tabi tutulması bakımından dikkat ve bilişsel çabayı gerektirir. Buna göre, evrimsel süreçte insanda en gelişmiş halini alan frontal lob ve hipokampus işlevselliğinin bir so-nucu olarak ortaya çıkan KSB, bilgi işlemedeki darboğazdır. Aktif veya pasif dikkat yoluyla bu darboğazı geçen bilgiler, insanın bilinçli olarak farkında olduğu deneyimlerdir. KSB’de bilginin 15 snden fazla kalamaması dolayısıyla (Morris, 1996), bu süre içinde USB’ye aktarılmamış olan bilgiler pasif olarak veya aktif süreçler sonucu ortadan kalkar yani unutulur (Yalçın, 2006).

Kısa süreli belleğin kullanımları

KSB fonksiyonel yapısını tanımlamak için yapı-lan araştırmaların aynı zamanda, KSB’nin; cüm-le anlama, sözcük öğrenme, okuma, yazma ve heceleme gibi dil işleme yeteneklerini teorik ve pratik olarak belirleme çabaları da olmuştur.

Cümle anlamaAnlamanın olabilmesi için; primer işitme kor-teksiyle Wernicke alanı arasında ve Wernicke ile angüler girus arasında bağlantı kurulmuş olması gerekmektedir. Birinci bağlantı işitmeyi anlamlandırma, ikinci ise okuyarak anlamayı sağlamaktadır.

Son zamanlarda yapılan araştırmalarda fonolojik kısa süreli belleğin cümle işleme için kritik ol-duğu vurgulanmaktadır. Bir cümlenin anlaşıla-bilmesi için kelimelerin fonolojik sunumlarının, cümlenin anlamını meydana getirip, anlamlı bü-tün oluşturuncaya kadar saklanmasının gerekli olduğu varsayılmaktadır. KSB’nin, emir bilgileri-ni sakladığı düşünülmektedir. Özellikle de uzun ve karmaşık cümleler için sentaktik işlemenin gerekli olduğu düşünülmüştür (Vallar, Badde-ley, 1984). Bununla beraber, araştırmalarda KSB kapasitesinin fonolojik materyale bağlı olduğu üzerinde durulmaktadır. Bu durumun doğrudan cümle anlama ile bağlantılı olup olmadığı açık değildir; ancak literatürde konuyla ilgili çalış-malar mevcuttur. Martin ve Hanten (2001) olgu sunumu olan çalışmalarında, KSB kayıpları olan EA’nın ciddi şekilde azalmış işitsel bellek kapa-sitesine sahip olmasına karşın, gözle görülür bir şekilde cümle anlama yeteneği gösterdiğini vur-gulamışlardır. Vallar ve Baddeley’in 1984’deki çalışmalarında bahsettikleri, çok kısıtlı bellek kapasitesi olan hastaları PV’den farklı olarak, EA’nın tersine çevrilebilir kalıpları içeren karma-şık cümle kalıplarının sentaktik yapısını anlama testinde normal sınırlar içerisinde bir performans gösterdiği belirlenmiştir. Butterworth, Camp-bell ve Howard (1986)’ın bozulmuş fonolojik işlem ve azalmış bellek kapasitesini ele aldıklerı bir diğer çalışmada bahsedilen RE olgusu, sen-taktik analizde ve cümle anlamada normal bir performans sergilemiş; ancak anladığı cümleleri tekrarlarken aynı başarıyı gösterememiştir. Mar-tin ve diğerlerine (1999)’e göre KSB bir taraftan fonolojik-semantik bilgiyi geçici olarak muhafaza ederken, diğer taraftan da fonolojik-semantik bil-gi USB’deki fonolojik-semantik bilgi ile etkileşi-me girmektedir. Bu hastalara verilen görevlerde-ki performans farklılıklarının KSB’deki bilginin USB’deki etkileşim farklılığından mı kaynaklan-dığı tartışılmaktadır.

Okuma

Okuma, primer vizüel korteksle, vizüel assosi-yasyon alanlarının angüler girüsle olan bağlan-

3�RCHP 2:3-4 2008

Soysol - Yalçın - Can

tısı ve korpus kallozumun kuyruğu yoluyla her iki vizüel assosiyasyon alanının bağlantısı sonu-cu gerçekleşen bir fonksiyondur.

Bazı araştırmacılar okuma sırasında görsel bilgi-nin, anlama tamamlanıncaya kadar KSB’de mu-hafaza edilen fonolojik kodlara dönüştürüldü-ğünü ileri sürmektedir (Baddeley ve diğ., 1981). Görsel bir kodun fonolojik bir koda dönüşmesi, düzenleyici döngüde ilgisiz bir konuşma şeklin-de olduğunda bozulacaktır. Eğer okuma fono-lojik KSB gerektiriyorsa, okuduğunu anlama-da düzenli bir şekilde yapılan bastırma zararlı olacaktır. Bu tür etkiler bulunmuş olmasına rağmen, bu çalışmalar da bir bastırma görevine ek olarak diğer bir görev de kullanılmıştır. Bo-zulmuş fonolojik kodlama işlemlerine bağlanan etkilerin ikili görevlerin bir sonucu olduğu dü-şünülmektedir.

Konuyla ilgili diğer çalışmalarda, kısa süreli bel-leğin okumadaki fonolojik rolünün araştırıldığı görülmektedir. Bu durumun nedeni fonolojik döngünün ya da benzer sistemlerin okumayı öğrenmede önemli rol oynaması olabilir (Bad-deley, 1990). Bu nedenle eşsesli sözcüklerin kullanıldığı çalışmalarda (Martin ve Hanten, 2001) fonolojik belleğin kullanılabileceğini be-lirtilmiştir. Fonolojik KSB’yi okuduğunu anla-maya bağlayan önemli bir bulgu, Martin ve di-ğerleri (1988) tarafından yapılan bir çalışmanın sonucunda elde edilmiştir. Araştırmacılar, oku-duğunu anlamayı değerlendirmek için yarım cümlelerin anlama üzerindeki etkisini incele-mişlerdir. Araştırmacılar aynı fonolojik özelliğe sahip olmayan kelimelerin anlaşılmasının daha kolay olduğu belirtmişlerdir. Bununla beraber, aynı fonolojik özelliğe sahip kelime olmayan söz parçalarının daha çok bozucu etki yaptıkla-rını bulmuşlardır.

Okuyucular karmaşık ya da belirsiz cümleleri tekrar okuma yeteneğine sahiptirler. Bu neden-le bireylerin, bir cümlenin kelimesi kelimesine aynı sunumlarını KSB’lerin de tutmalarına ge-rek yoktur. Ancak, belirsiz bir cümlenin olduğu durumlar ile fonolojik sunumun önemli olduğu koşullar bu durumun dışında tutulmalıdır. Göz hareketi çalışmaları, kişilerin belirsiz cümleleri tekrar okuma eğilimi içinde olduklarını göster-mektedir. Bununla beraber, kişiler tüm cümleyi en başından tekrar okumazlar, ancak belirsiz

kelimeyi okumayı tercih ederler (Atkinson ve diğ., 1996). Okumayı öğrenmek bellek uzamı ve fonolojik farkındalık performansını artırmak-tadır. Fırsatı olmadığı için okuma öğrenemeyen kişiler bozuk fonolojik farkındalık gösterme eğilimindedirler. Bu kişiler okumayı öğrendikçe gelişmektedirler. Bu noktada fonolojik belleğin mi, fonolojik farkındalığın mı yoksa okumanın mı önce geldiği sorusu önem kazanmaktadır. Okumanın normal gelişiminde bu faktörlerin etkileştiği düşünülmektedir. Çocukların bir bö-lümünde de başlangıçtaki okuma bir çeşit fo-nolojik bozukluk tarafından engellenmektedir. Bu çocuklarda okumaya başlamadan önce yaka-lanan bir bozukluktur. Bu bozukluk fonolojik döngü sisteminin gelişimi ile ilişkilidir (Badde-ley, 1990).

Kısa süreli bellekte meydana gelen fonolojik bozukluklar ve bunların sentaktik analiz ile bağlantısı

KSB’deki anlama modelleri incelendiğinde, bir cümlenin duyulduğunda ya da okunduğunda; giriş yapan bilginin aynı şekilde saklandığı ve analizlerin bu girdi üzerinden yapıldığı görüşü-nün yaygın olduğu görülmüştür. Pek çok araş-tırmacı anlamanın da saklama gibi belirli bir bellek kapasitesinin olduğunu ileri sürmekte; anlamada da saklamada olduğu gibi aynı bellek kapasitelerinin kaynak olarak kullanıldığı düşü-nülmektedir. Bu görüşler çerçevesinde, eğer bir kişide beyin hasarı varsa ve bu durum bireyin KSB kapasitesini bozduysa, bu kişinin cümleleri anlamaya ilişkin sorunlarının olması beklenebi-lir (Martin, 1987).

KSB bozuklukları, söz yitiminin neredeyse tüm alt türlerinde bulunmaktadır. Buna karşın sınır-lı bellek kapasitesi ve bozulmuş cümle anlama arasındaki olası bağlantılar çok fazla incelen-memiştir. Değerlendirilen hasta gruplarında da, kişilerin bir cümledeki semantik bilgiyi iyi dere-cede anlamalarına rağmen, ilgili cümlenin sen-taktik yapısına bağlı ilişkileri kavramada zorlan-dıkları görülmüştür. Bu tip bellek bozukluğu bazı araştırmacılar tarafından anlama bozuklu-ğunun kaynağı olarak varsayılmıştır (Vallar ve diğ., 1984, Baddeley ve diğ., 1988, Baddeley, 1993, Martin, 1987).

Sonuç olarak kısa süreli belleğin çok unsurlu doğası nedeniyle, eğer bir hasta KSB görevin-

40 RCHP 2:3-4 2008


de düşük performans gösteriyorsa engelin kısa süreli belleğin cümle anlamada rol oynayan bir yönünden kaynaklandığı düşünülmeli ve tedavi bu doğrultuda planlanmalıdır.

KSB bozukluğu ile bir cümleyi doğru anlama arasında bir ilişki kurulabilmesi için kişilerin belirli bir formda bilgi tutma yeteneğine sahip olmaları gerekmektedir. Bununla beraber, beyin hasarlı hastalardan toplanan veriler, bellek ve anlama arasındaki olası bağa ışık tutar nitelikte-dir. Belleğin fonolojik öğesinin nasıl korunduğu ya da bozulduğunu belirlemek için iki faktör in-celenmiştir. Bu faktörlerden biri seri hatırlama-da yenilik etkisi, diğeri ise hatırlamada işitsel ve görsel sunum arasındaki farkın vurgulanması-dır. Yenilik etkisi, fonolojik hazneden yansıyan hatırlama olarak tanımlanmıştır.

Yazının bundan sonraki bölümünde KSB ve cümle anlama bozuklukları arasındaki ilişki ir-delenmiştir. İlk olarak söz yitimi gösteren has-talarda KSB bozukluğunun doğası tartışılmış, ardından da KSB bozukluklarının farklı kalıp-ları ve sentaktik anlama bozuklukları arasındaki ilişki incelenmiştir.

Kısa süreli belleğin düzenleyici ve fonolojik unsurları

KSB üzerine yapılan çalışmalar, fonolojik faktör-lerin hatırlama performansı üzerindeki etkisinin önemini ortaya koymaktadır. Bellek kapasitesi fonolojik olarak işitsel ya da görsel sunumlara oranla daha az benzerlik göstermektedir (Mar-tin, 1987). Bu bilgi, konuyla ilgili olarak yapılan çalışmalara da yön vermiştir. Konuyla ilgili ya-pılan ilk çalışmalardaki tartışmaların büyük kıs-mının, fonolojik sunumun doğasına (akustik ya da düzenleyici olup olmadığı) yönelik olduğu görülmüştür (Vallar ve Baddeley 1984a,b). Ya-pılan bu araştırmaların sonucunda hem düzen-leyici öğe hem de düzenleyici olmayan fonolojik öğe içeren KSB teorisi ileri sürülmüştür. Araş-tırmacılar, düzenleyici öğeyi; düzenleyici özel-likler olarak kodlanmış, ilgili birimlere tekrar devir yaptırmak için kullanılan iç konuşmaya bağlı bir sistem olarak tanımlamışlardır. Bunun-la beraber, fonolojik öğedeki kodlamanın kesin doğasını belirlenmemiştir. Ancak, bu sistem iç tekrarlamaya dayanmamaktadır. Bu teoriye göre işitsel bilginin fonolojik kapasiteye doğrudan bir geçişi söz konusudur. Buna göre görsel bilginin,

fonolojik kapasiteye girebilmesi için düzenleme aracılığı ile tekrar kodlanması gerekmektedir.

Düzenleyici öğe kavramında, bellek performan-sının kelimelerin söylenebildiği hıza bağlı ol-duğu ileri sürülmektedir. Yapılan bir çalışmada (Vallar ve Baddeley, 1984a) uzun seslilere sahip kelimelerdense kısa ünlülere sahip kelimeler için daha geniş bir bellek kapasitesi olduğu ve aynı zamanda, düzenleme oranındaki bireysel fark-lılıkların bellek kapasitesi ile yüksek derecede karşılıklı bir ilişki içinde olduğu bulunmuştur. Diğer bulgular KSB’deki tüm fonolojik etkilerin iç telaffuza dayandırılamayacağı yönündedir.

Düzenleyici öğeyi elde etmek için hastanın konuşma akıcılığı belirlenmeli ve konuşulan kelime uzunluğunun bellek kapasitesi üzerin-deki etkisi de incelenmelidir. Konuşma oranı ve bellek kapasitesi arasındaki karşılıklı ilişki, hatırlama performansına bir düzenleyici öğe dahil etmektedir. Açık konuşma akıcılığı, iç-sel konuşma akıcılığına bağlıdır. Bu durumda, içsel tekrarlamanın bozuluşunun nedeni has-tanın sınırlı bellek kapasitesi ise, konuşmanın akıcılığı ve bellek kapasitesi arasında bir ilişki olması beklenebilir (Martin, 1987). Konuşma bozukluğunu sözel KSB kapasitesinin sınırlılığı ile açıklayan çalışmalar da bulunmaktadır (Ja-mes, 1994). Belirgin dil bozukluğu olan çoğu çocuğun sözel KSB performanslarının düşük ol-duğu görülmüştür. Majerus ve diğerleri (2003a) belirgin konuşma bozukluğuna sahip olan ço-cuklarla sağlıklı akranlarını karşılaştırdıkları ça-lışmalarında; tanı grubunda yer alanların sözel KSB kapasitelerinin daha sınırlı olduğunu belir-lemişlerdir.

Sonuç olarak, akıcı konuşamayan hastalarda-ki KSB kayıpları bir tekrarlama başarısızlığına dayanmaktadır. Bu noktada, düzenleyici değiş-kenlerin bellek kapasitesi üzerindeki etkilerinin incelenmesi gerekmektedir.

KSB sistemlerinin cümle anlamadaki rolü

Belleğin fonolojik ya da düzenleyici unsurlarının cümle işlemeye dahil olup olmadığı açık değil-dir. Clark ve Clark, çalışmasında kelime unsur-larının belirlendiği süreçte kelimelerin çalışma belleğinde fonolojik bir formda tutulduğunu öne sürmektedirler (Martin, 1987). Buna karşın Gold ve Kertesz (2001) geçiş ağı modelini ileri

41RCHP 2:3-4 2008


sürmüşlerdir. Bu modele göre cümlenin sentak-tik yapısının ancak her bir kelime için belirlen-dikten hemen sonra geliştirildiği vurgulanmak-tadır; fakat fonolojik formda tutulmanın neden gerekli olduğu açık olarak belirtilmemiştir. Bu model içinde sonradan gelen bilgi işlemin ya-pılmasını sağlamaktadır. Bundan dolayı, bellek ilgili işlemi bir grup kelimenin olduğu durum-larda zorlanarak yapmakta ve gecikme meydana gelmektedir. Bellekte tutulacak kelimeler bir sı-nıf oluşturmaya göre analiz edilmektedir; böyle-ce onların dil bilimsel girişlerine ulaşılmaktadır. Sonuç olarak, çalışma belleği sistemi, bir takım fonolojik sunumlar yerine, kelimelerin sentak-tik özelliklerini her hangi bir ön sentaktik yapı yardımıyla beraberinde taşımaktadır.

Bazı araştırmacılar sentaktik anlama bozukluk-larına, fonolojik bozukluğu olan hastalarda rast-landığını ve bu durumun onların bellek bozuk-luklarına atfedilebileceğini iddia etmektedirler (Martin, 1987; Vallar ve Baddeley, 1984b; Mar-tin ve ark. 1994; Martin 1997; Martin 2000).Vallar ve Baddeley (1984b) tarafından tartışılan bir vakada, hastaların o ana kadar sergiledikleri en küçük cümle anlama bozuklukları gösteril-miştir. Araştırmacılar PV isimli hastanın, tersine çevrilebilir aktif ve pasif cümleler için resim se-çerken hiç zorlanmadığını; ancak uzun ve kar-maşık bir cümleye yönelik yargıda bulunurken zorlandığını gözlemlemişlerdir. Vallar ve Bad-deley (1984b) çalışmalarında uzun cümlelerin kelimesi kelimesine hatırlanabilmesi için bellek kapasitesinin çok önemli olduğunu vurgulamış-lardır.

Dil: İletişimin sesi

İletişim bir organizmanın ürettiği, başka orga-nizmalar için anlamlı olan ve bu sayede dav-ranışları etkileyen sinyallerden oluşmaktadır. İletişim, işaret ve sembol olmak üzere iki çeşit sinyalden meydana gelmektedir. Sembol, insan-lar tarafından üretilmiştir. İnsanlar her sembole bir anlam vermiş ve kendi aralarında iletişim kurmak için kullanmıştır. Bir dil, iletişimdeki sembollerin kullanılması ile tanımlanır (Mor-gan, 1977).

Dil; anlam, üretim ve kullanım özellikleri ile yalnızca insan toplumlarında bulunan bir ye-tenektir. Hayvan türleri de sesler ve beden hareketlerinin yardımıyla birbirleri ile iletişim

kurarlar. Hatta insan dilini bir noktaya kadar anlayabilecek şekilde öğrenebilirler. Ancak, in-san dışındaki hiçbir tür çıkardığı sesleri insan dilinde olduğu gibi açık ve iç tutarlılığı olan, üretken ve yaratıcı bir sistem durumuna getire-memiştir (Hall ve Lamb, 1986).

Dil kullanımının, üretim ve kavrama olmak üzere iki yönü vardır. Dilin üretimi düşünce ile başlar. Düşünce kelimelere, ardından da cümle-lere çevrilir. Kurulan cümlenin sesli olarak ifade edilmesiyle dil üretilmiş olur. Dilin kavranması, sesleri işitmekle başlar. Sesler sözcüklerle anlam kazanır. Sözcükler bir cümle oluşturacak şekil-de birleştirilir, böylece önermeler oluşur. Yani dilin kullanılması için çeşitli düzeylerden geç-mesi gerekmektedir. En üst düzey, cümleler ve ifadeleri kapsayan cümle birimlerinden oluşur. Bir sonraki düzey sözcüklerin ve sözcüklerin anlamının iletildiği düzeydir. En alt düzey ise konuşma seslerini içermektedir. Bu düzeyler birbirleriyle yakından ilişkilidir. Bir cümle için-deki ifadeler sözcüklerden, önek ve soneklerden oluşur. Bunlar konuşma sesleri ile yapılmakta-dır (Atkinson ve diğ., 1996).

Chomsky (1976)’ye göre dil, sözcük ve cümle birimleri aracılığıyla düşünceleri konuşmay-la ilişkilendiren çok düzeyli bir sistemdir. Bir cümlenin üretiminde, önermeli bir düşüncenin, bir cümlenin ibarelerine ve morfemlerine, mor-femlerin de fonemlere dönüştürüldüğü gösteril-miştir. Bir cümleyi anlarken ise bu işlemin tam tersini yaparız. Cümlenin morfem ve ibarelerini oluşturmak için fonemleri kullanırız; belirleyici önermeleri de bu birimlerden çıkarırız.

Dil ve kısa sürekli bellek ilişkisi

KSB ve kelime işlemenin, sözel öğrenme üzerin-deki etkisi büyüktür (Baddeley ve diğ., 1988). Kelimelerin yeterli bir şekilde işlemden geçiril-mesi ve USB’ye aktarılabilmesi için yeterli bir zaman süresince saklanması gerekmektedir. Ke-lime işleme ve KSB’nin, sözel öğrenmeye nasıl katkıda bulunduğunu anlamanın bir yolu da dil edinimi ve dil bozukluklarının rehabilitasyonu teorilerinin incelenmesidir.

Yazın incelendiğinde, sözel KSB bozukluğu ile kelime işleme bozukluğunun birlikte görüldüğü vakalar bildirilmiştir (Vallar ve Baddeley, 1984). Bu tür durumların varlığı kısa süreli sözel bellek

42 RCHP 2:3-4 2008


ve sözlüksel analiz yapmanın bağımsız alanlar olmadığını göstermektedir (Martin ve Saffran, 1997). Bununla beraber, kısa süreli sözel bel-leğin bu tür “seçici” bozuklukları genellikle kelime uzunluğu, fonolojik benzerlik, kelime sıklığı, kelime imgeleyebilme, semantik katego-rileme ile dil bilimsel bilgiyi saklayan ve işleyen mekanizmalar arasındaki ilişkinin araştırılması-nı sağlamıştır.

Sağlıklı deneklerle yapılan kısa süreli sözel bel-lek çalışmaları, dil bilimi değişkenleri ve KSB’nin özellikleri arasında çok sayıda bağlantı olduğu-nu göstermektedir. Ancak, kelime analizi ve sö-zel KSB’nin altında yatan bilişsel mekanizmalar konusunda sahip olduğumuz bilgi, bu iki siste-min nasıl beraber çalıştığını anlamak için yeterli değildir. Birbiriyle bağlantılı bu sorulara cevap vermek için kelime analizi ve bilginin muhafa-zasına ilişkin zamansal dinamikleri daha kesin bir şekilde anlamak gerekmektedir.

Dil öğrenme

Son zamanlarda, fonolojik KSB bozukluklarıyla dil öğrenme süreci arasında bir analoji kurul-maya çalışılmaktadır (Baddeley ve diğ., 1988). Öyle ki, kişinin kendi dilindeki kelimeleri öğ-renmesinin tıpkı başka bir dildeki sözcükleri öğrenmesi gibi olduğu üzerinde durulmaktadır. Çocuklar üzerinde yapılan gelişimsel çalışmalar ve elde edilen sonuçlar sağlıklı yetişkinler üze-rinde yapılan laboratuar çalışmalarından elde edilen bu olasılığı destekler niteliktedir.

Bu çalışmalardan biri de Baddeley ve diğerleri (1990; 1988)’ın felçli hasta PV üzerinde yap-tıkları çalışmadır. Fonolojik haznesi oldukça azalmış olan PV’de bu durumun uzun süreli fonolojik öğrenme sürecini olumsuz yönde et-kilendiğini düşünen araştırmacılar, PV’ ye hem kendi dilinde hem de başka bir dilde kelimeler ve bunların çevirileri vermiş ve bunları öğren-mesini istemiştir. Çalışmanın sonuçları, PV’nin anadilinde olan kelime çiftlerini kolayca öğren-diğini, ancak yabancı kelimeleri öğrenirken çok zorlandığını göstermiştir. Gathercole ve Badde-ley (1990)’in sekiz yaşındaki QU’da fonolojik KSB bozukluğunu ayrıntılı olarak incelendikleri çalışmada ise, normal zeka gösteren ve uzun süreli öğrenmelerde kelime, sentaks ve okudu-ğunu anlama testlerinde kendi yaşındaki diğer çocuklara yakın puanlar alan QU’nun, KSB ka-

pasitesinin üç birim ile sınırlı olduğu görülmüş-tür. Baddeley (1993) tarafından üstün zekalı bir öğrencide saptanan bir diğer gelişimsel KSB bo-zukluğu vakasında ise, SR olgusunun kendi yaş grubundaki çocuklarla karşılaştırıldığında gözle görülür derecede düşük bir bellek kapasitesine sahip olduğu saptanmıştır.

PV ve QU gibi SR de normal fonolojik benzer-lik ve sözcük uzunluğu etkilerini göstermiştir. SR, görsel KSB testlerinde iyi performans gös-termesine karşın, işitsel kelime olmayan söz parçalarını tekrarlamada, işitsel olarak sunulan benzer ve benzer olmayan kelime ve harf hatır-lama görevlerinde başarısız olmuştur. SR’ye bir bölümü ilgisiz İngilizce kelimelerden, diğer bö-lümü İngilizce anlamlarıyla Fince kelimelerden oluşan iki set kelimenin sunulduğu bir yabancı dil testi uygulanmıştır. Çalışmanın sonuçları, beklendiği gibi İngilizce kelime çiftlerinin daha iyi hatırlandığını, ancak Fince kelimeleri öğren-mede başarının düşük olduğunu göstermiştir. Öğrenilmiş olan birkaç Fince kelimenin, ay-rıntılı çağrışımlarla İngilizce çevirileri arasında bağlantı kurarak semantik strateji ile öğrendiği görülmüştür. Bu sonuçlar, fonolojik kısa süreli belleğin dil öğrenmede gerekli olduğunu des-teklemektedir.

Yukarıda özetlenen tüm bu çalışmalar genellik-le fonolojik kısa süreli belleğin yeni fonolojik formları öğrenmekte önemli olduğu düşün-cesini desteklemiştir. Bununla beraber, bu so-nuçların bir kısmı fonolojik KSB’de yeni kelime formlarının ediniminde semantik ve sözlüksel faktörlerin çok önemli bir rolü olduğuna da işa-ret etmektedir. Bu çalışmaların sonuçları, ayrıca semantik stratejilerin fonolojik akılda tutma bo-zulduğunda kullanıma sokulabileceğini göster-mesi açısından önemlidir.

Jarrold ve diğerlerinin (2004) sözcük dağarcığı ile sözel KSB kapasitesi arasında nedensel iliş-kinin var olup olmadığını araştırdıkları çalışma alarında, öğrenme güçlüğüne sahip, alıcı dil ge-lişim düzeyleri 8 yaş olan, yaşları 10-16 olan 40 çocuk ile alıcı dil gelişim düzeyleri 5 yaş olan yaşları 6 ile 12 arasında olan 34 çocuğun sözel KSB kapasiteleri karşılaştırılmıştır. İlk grupta yaş grupları ortalaması 15 ile 12 yaş için iki alt-gru-bun sözel KSB performansları benzer çıkmıştır. İkinci grupta ise 10 ve 8 yaş için iki alt-grubun

43RCHP 2:3-4 2008


sözel KSB performansları birbirinden farklı çık-mıştır. Bu çalışma sonucunda, sözel KSB perfor-mansı ile sözcük dağarcığı arasındaki nedensel ilişkinin sadece gelişimin ilk yıllarında kurula-bileceği savunulmuştur.

Dil ve çalışma belleği ilişkisi

Çalışma belleği (working memory; ÇB), bir davranışın yönlendirebilmesinde, zihinsel su-numları akılda tutma yetisi olarak tanımlana-bilir (Barkley, 1997). Böylesine bir hatırlama zamansal ve amaçsal olarak uygun davranış için çok önemlidir. Bunun sonucunda karmaşık ve yeni davranışlardan sonuç çıkarma, öngörü, hazırlık ve taklit sağlanır. Fuster’e (1997) göre zaman, zamanlama ve zamanındalık ancak ÇB ile sağlanmaktadır. ÇB merkezi yönetici (central executive) altında çalışan iki köle (slave) sistem-den oluşmaktadır (Baddeley, 1990; Baddeley ve diğ., 1986). Merkezi yönetici, bu iki köle sis-temden fonolojik döngü yoluyla sözel malzeme-nin, görsel-mekansal yazboz tahtası (visuospa-tial scratchpad) yoluyla da görsel ve mekansal malzemenin bellekte tutulması, işlenmesi ve değiştirilmesine ilişkin süreçleri denetlemekte-dir (Karakaş, Irak ve Bekçi 2000).

ÇB belleğin fonolojik yönleri üzerine odaklan-maya eğilimlidir. KSB’de kodlamanın fonolojik olduğunu belirten çok sayıda deneysel çalışma vardır. Bu çalışmalarda KSB’nin ana işlevsel içeriğinin fonolojik döngü olduğu varsayılmış-tır. KSB’nin fonolojik doğasının vurgulanması Baddeley ve Hitch’ in (2000) çok iyi bilinen ÇB modelinde örneklenmiştir (Martin ve Hanten, 2001). Bu model “fonolojik döngü” olarak ad-landırılmıştır. Fonolojik döngüde çevresel bir saklama sisteminin olduğu varsayılmaktadır. Fonolojik döngü iki öğeden oluşmaktadır. Bun-lardan ilki bilginin pasif saklanmasıdır. Burada sesli sözlü materyal kayıtlıdır. Fonolojik döngü-nün ikinci öğesi ise aktif tekrarlamadır. Bu da saklama öğesinde bilginin korunmasını sağlar.

Nöropsikolojik literatür fonolojik temelli KSB düşüncesini desteklemektedir. Fonolojik KSB hasarı olan ve bellek kapasitesi önemli ölçü-de azalmış olan hastaların tipik olarak kelime uzunluğu etkisi göstermedikleri görülmüştür. Kelime uzunluğu etkisi, KSB uzamının en güçlü belirleyicilerinden biridir. Sunulan kelimelerin konuşma süresi konuşma uzunluğu etkisini

oluşturur. Uzun heceli ve yavaş söylenen söz-cükler, daha hızlı söylenebilen ve aynı hece sayısına sahip hece ve morfemlere oranla daha kısa bir uzama yol açmaktadır (Baddeley, 1990). Fonolojik KSB hasarı olan hastalarda kelime uzunluğu etkisi olmamasının nedeni; söz ko-nusu durumun işitsel benzeri bir fonolojik etki yaratmasıdır. Ancak, sunulan materyal görsel değildir. Bu hastaların hatırlamayı destekleyen görsel bilgiyi tutma yeteneğini kazandığı varsa-yılmaktadır. Bu noktada konuşma süresi ya da hece sayısınin kritik bir özellik olup olmadığı sorusu önem kazanmaktadır.

Bununla beraber, son zamanlarda yapılan araş-tırmalar, fonolojik döngüye ek olarak, KSB per-formansına katkıda bulunan en az bir tane daha döngü olması gerektiğini açığa çıkarmıştır. Sa-dece fonolojik işlemlerin kullanıldığı düşünü-len geleneksel görevlerde bile semantik işlem-lerin ilgili mekanizmaya dahil olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir. Martin ve diğerlerinin (1994), çok sınırlı bellek kapasitesi olan iki has-ta üzerinde yaptıkları araştırmalar, semantik ve fonolojik döngü ayrımı, bu döngülerin KSB’de ayrıştırılabilen yapılar olduğunun gösterimi açı-sından güçlü birer kanıt niteliğindedir. Martin ve diğerleri (1994), bu çalışmalarında, hastaları “cümle tekrarlama” ve “cümle anlama” görevi ile test etmişlerdir. Hastalardan EA, kendisinden is-tenen görevleri yaparken fonolojik bilgiyi; diğer hasta AB ise semantik bilgiyi kullanmıştır. Ayrı-ca EA, cümle tekrarlama görevinde, cümleyi an-lama görevine kıyasla daha fazla hata yapmıştır. Buna karşın, AB cümle anlama görevinde, cüm-le tekrarlama görevine kıyasla daha fazla hata yapmıştır. Benzer bir ayrım 10 yaşındaki kafa travmalı CS ve CB’de de gözlenmiştir (Martin ve Hanten 2001). CS, KSB performansını yan-sıtan tekrarlamaları yerine getirirken fonolojik bilgiden çok semantik bilgiyi kullanmıştır. CB ise sözel olmayan tekrarlamalarda CS’den daha iyi düzeyde performans göstermiştir. Semantik ve fonolojik KSB ayrımını destekleyen 8 vakaya (Martin ve Freedman, 2001; Martin ve Hanten 2001; Martin ve diğ., 1994, 1999; Reilly ve diğ., 2004) ek olarak Landau Kleffner sendromlu 3 olgu ile yapılan çalışmada (Majerus ve diğ., 2003b) da daha önceki çalışmalardaki sonuç-larla uyumlu sonuçlar ortaya çıkmıştır. Majerus ve diğerleri (2001) sol hemisfer hasarlı hastaları kontrol grubu ile eşleştirerek yaptıkları çalışma-

44 RCHP 2:3-4 2008


da, fonolojik ve semantik özellikteki KSB perfor-mansını ölçen görevler sunmuşlardır. Bu çalışma sonucunda elde edilen bulgularda, semantik ve fonolojik ölçümlerin KSB’nin ayrı kapasitelerini ölçtüğü fikrini kuvvetlendirmektedir.

Sonuç

Bu yazıda, KSB ile kelimeleri işlemden geçirme gibi ayrı iki bilişsel sistem gibi gözüken mekaniz-maların nasıl beraber çalıştıkları üzerinde durul-muştur. Bu konuda yapılan çalışmaların son yıl-larda arttığı ve ağırlıklı olarak yapılan yayınların olgu sunumu niteliğinde olduğu görülmektedir.

Bu konuya yönelik olan ilginin son yıllarda art-masının en önemli nedeni, fonolojik KSB bo-

zukluğu gibi patolojilerin tedavisinde KSB ve kelimeleri işlemden geçirme gibi süreçleri ayrı ayrı ele almak yerine tek bir sistem altında top-lama çabasıdır. Bu hem ekonomi hem de hız sağlayacaktır. Bu şekilde belleği dilin işleyen içe-riklerden biri olarak kabul eden KSB’ye yönelik yeni modeller geliştirilebilecektir. Baddeley’in çalışma belleği modeli fonolojik KSB bozukluk-larını açıklamakta yaygın olarak kullanılmakta-dır. Ancak, çalışma belleği modelinin tek başına her olguyu açıklamakta yeterli olamadığı görül-müştür. Bu noktada KSB’ye yönelik yeni mo-dellerin geliştirilmesinin, öğrenme güçlüğü gibi patolojilerin tedavisinde de yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Bu gelişmenin sağlanabilmesi için vaka çalışmalarının ve kontrollü araştırma sayısının artması gereklidir.

45RCHP 2:3-4 2008


Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Ho-eksema SN. Hilgard’s Introduction to Psychology. 12. baskı. New York: Harcourt Brace&Company. 1996.

Baddeley AD. Human Memory: Theory and prac-tice. London: Erlbaum ASS. 1990.

Baddeley AD. The fractionation of human me-mory. Psychol Med. 1984; 114(2):259-64.

Baddeley AD. Short-term phonological memory and long-term learning: A single case study. Euro-pean Journal of Cognitive Psychology. 1993; 5(2): 129-148.

Baddeley AD, Eldridge M, Lewis B. The role of su-bvocalization in reading. Quarterly Journal of Ex-perimental Psychology. 1981; 33: 439-454.

Baddeley AD., Hitch GJ. Development of working memory: should the Pascual-Leone and the Bad-deley and Hitch models be merged?J Exp Child Psychol. 2000; 77(2):128-37

Baddeley AD, Papagno C, Vallar G. When long- term learning depends on short-term storage. Jour-nal of Memory and Language. 1988; 27; 586-595.

Barkley RA. Behavioural inhibition, sustained at-tention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull. 1997; 121: 65-94.

Bee H. Developing Child. 6. Edition. New York: Harper Colling College Publishers. 1992.

Butterworth B, Campbell R, Howard D. The uses of short-term memory: A case study. The Quar-terly Journal of Memory and Language. 1986; 38: 705-737.

Chomsky N. On the biological basis of language capabilities R. W. Rieber (ed). Neuropsychology of Language. NewYork: Pleneum Pres. 1976.

Martin RC, Freedman ML. Short-term retention of lexical-semantic representations: Implications for speech production. Memory. 2001;9(4):261-280.

Fuster JM. (1989). The prefrontal kortex:Ana-tomy, physiology and neuropsychology of the frontal lobe.2. baskı.New york: Raven.

Gathercole SE, Baddeley AD. Phonological me-mory deficit in language disordered children: Is there a causal connection? Journal of Memory and Language. 1990; 29: 336-360.

Gold BT, Kertesz A. Phonological related lexical repetition disorder: A case study. Brain and Lan-guage.2001; 77: 241-265.

Hall E, Lamb ME, Perlmutter M. Child Psycho-logy Today. 2.edition. New York: Random House. 1986.

Karakaş S., Irak M., Bekçi B. (2001).Sağlıklı insan-da bilgi işleme süreçleri: biliş ve üst-biliş. Beyin ve Nöroloji: Temel ve Klinik Bilimler. Ankara: Çizgi Tıp Yayınları.

Majerus S, Laureys S, Collette F, Del Fiore G, De-gueldre C, Luxen A, Van der Linden M, Maquet P, Metz-Lutz MN. Phonological short-term me-mory networks following recovery from Landau and Kleffner syndrome. Hum Brain Mapp. 2003; 19(3):133-44.

Majerus S, Van der Linden M., Renard C. Short-term Memory and Language Processing: Further Evidence for the Existence of Separate Phonolo-gical and Semantic Short-term Memory Compo-nents. Current Psychology Letters, 2001: 1; 4.

Majerus S, Vrancken G, Van der Linden M. Per-ception and short-term memory for verbal infor-mation in children with specific language impa-irment: further evidence for impaired short-term memory capacities. Brain and Language. 2003: 87; 160-161.

Martin RC, Hanten G. A developmental phono-logical short-term memory deficit: A case study. Brain and Cognition. 2001: 45; 164-188.

Martin RC, Shelton JR, Yafee LS. Language proces-sing and working memory: Neuropsychological evidence for separate phonological and seman-tic capacities. Journal of Memory and Language. 1994: 33; 83-111.

Martin RC, Breedin SD, Damian MF. The relation of phoneme discrimination, lexical access, and short-term memory: A case study and interactive activati-on account. Brain Lang. 1999;70(3):437-82.

KAYNAKLAR

46 RCHP 2:3-4 2008


Martin N. Word processing and verbal short –term memory: How are they connected and why do we want to know. Brain and Language. 2000: 71; 149-153.

Martin N, Saffran EM. Language and auditory-ver-bal short term memory impairments: Evidence for common underlying processes. Cognitive Neu-ropsychology. 1997: 14; 641-682.

Martin RC, Shelton JR, Yafee LS. Language proces-sing and working memory: Neuropsychological evidence for separate phonological and seman-tic capacities. Journal of Memory and Language. 1994: 33; 83-111.

Martin R. Articulatory and phonological deficit in short-term memory and their relation to syntactic processing. Brain and Language. 1987; 32: 159-192.

Martin RC, Hanten G. A developmental phonolo-gical short – term memory deficit: A case study. Brain and Cognition. 2001; 45: 164-188.

Martin RC, Wogalter MS, Forlano JG. Reading comprehension in the presence of unattended speech and music. Journal of Memory and Langu-age. 1988; 27: 382-389.

Morgan CT. A Brief introduction to psychology. 2. edition. New York: McGraw-Hill Book Company. 1977.

Nadeau SE. Phonology: A Review and proposals from a connectionist perspective. Brain and Lan-guage. 2001: 79; 511-579.

Soysal AŞ. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozuk-luğu alttiplerinde dikkat, yönetici işlevler ve üst-biliş performansının oluşturduğu ilişkiler örüntü-sünün incelenmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi. Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, 2007.

Vallar G, Baddeley AD. Fractionation of working memory: Neuropsychological evidence for a pho-nological short-term store. Cortex; 1984a ; 23: 151-161.

Vallar G, Baddeley AD. Phonological short- term store, phonological processing, and sentence comprehension: A neuropsychological case study. Cognitive Neuropsychology.1984b: 1: 21-41.

Yalçın, K. Çocuklarda yaş ile üst-bellek türleri ara-sındaki ilişki. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi. Hacettepe Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara, 2006.

Abstract

The effects of a problem solving skills development program on the social functioning of schizophrenic patientsObjective: This research was done experimentally to determine the effects of problem solving skills development program for the schizophrenic patientson their social functioning levels. Methods: The sample of the research was 30 patients (15 experimental, 15 control group) who had similar features characteristics in terms of sex, age and disorder and also accepted to involve in this research. Data were gathered through Personal Information Questionnaire and Social Functioning Scale (SFS). Experiment group was exposed to problem solving program average one hour a day of the week, for six weeks. After this process and three months later, both groups were given the scales. While analyzing the data it was applied chi-square test, Friedman Test, Mann-Whitney U Test and Wilcoxon Test. Results: It was determined that there was an increase in SFS general score and interpersonal functioning, using free time, independency-competence sub-group scores. Statistically significant difference was found (p<0.05) for all sub-group scores, except SFS job-profession field. For control group patients, sub-group scores except SFS job-profession. A negative decrease was found. Conclusions: Problem solving program applied for six weeks, increased that social functioning levels by schizophrenic patients.

Özet

Amaç: Araştırma, sorun çözme becerilerini geliştirme programının şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik düzeylerine etkisini ortaya koymak amacıyla yapılmıştır. Yöntem: Araştırmanın örneklemini, il merkezinde oturan, araştırmaya katılmayı kabul eden, yaş, cinsiyet ve hastalık belirtileri açısından benzer özellikler gösteren 30 (15 deney, 15 kontrol grubu) hasta oluşturmuştur. Araştırmanın verileri Kişisel Bilgi Formu ve Sosyal İşlevsellik Ölçeği (SİÖ) kullanılarak elde edilmiştir. Deney grubuna 6 hafta boyunca haftada 1 gün ortalama 1 saat süreyle sorun çözme becerilerini geliştirme programı uygulanmış ve uygulama tamamlandıktan sonra ve 3 ay sonrasında her iki gruptaki hastalara SİÖ tekrar uygulanmıştır. İstatistiksel analizlerde ki-kare testi, Friedman Testi, Mann-Whitney U testi ve Wilcoxon Testi kullanılmıştır. Bulgular: Araştırma sonunda deney grubundaki hastaların SİÖ genel puanı ve kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık-yetkinlik alt grup puanlarında artış olduğu saptanmıştır (p<0.05). Kontrol grubundaki hastaların ise, SİÖ iş-meslek alt grubu dışında sosyal uğraşı, kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık düzeyi ve genel puanlarında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir azalmanın olduğu bulunmuştur (p<0.05). Sonuç: Bu araştırma 6 hafta boyunca uygulanan Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının şizofreni hastalarının sosyal işlevsellik düzeylerinin geliştirilmesine önemli katkılarının olduğunu göstermiştir.

Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının

Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi

Şenay AKPINAR* - Meral KELLECİ**

Keywords

Schizophrenie,

Problem solving skills,

Social functioning

Anahtar Kelimeler

Şizofreni,

Sorun çözme becerileri,

Sosyal işlevsellik

* Akıncılar Sağlık Ocağı, Erzincan** Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, Sivas

4� RCHP 2:3-4 2008

Sorun Çözme Becerilerini Geliştirme Programının Şizofrenik Hastaların Sosyal İşlevsellik Düzeylerine Etkisi

Giriş

Şizofrenik bozukluklar bireyde duygulanım, düşünme, algılama, davranış, kişilerarası ilişki-ler, iş yaşamı gibi alanları olumsuz olarak etkile-yen; yeti yitimine neden olan, relapslarla giden kronik bir belirtiler kümesidir (Addington ve Addington, 1999). Şizofrenik bozukluklar ge-nellikle yaşam boyu sürmekte ve bireyin sosyal işlev düzeyinde ciddi sorunlara yol açabilmek-tedir (Yamashita ve ark. 2005). Sosyal işlevsel-liğin çalışabilme, kişilerarası ilişkileri sürdüre-bilme ve kendi bakımını yapabilme boyutları vardır (Erakay, 2001). Sosyal işlev düzeyinde bozulma şizofreni tanı ölçütleri arasında yer almakta ve hastalığın gidişi açısından oldukça önem taşımaktadır (Addington ve Addington, 1999). Bu nedenle bazı araştırmacılar hastaların sosyal işlevsellik düzeyini geliştirmenin şizof-renideki tedavi hedefi olduğunu belirtmekte-dir (Addington ve Addington, 1999; Burns ve Patrick, 2007; Tarrier ve ark. 1998). Hastaların sosyal işlevsellik düzeyini geliştirme konusunda ilaç tedavisi tek başına yeterli değildir (Medalia ve ark. 2002; Tarrier ve ark. 1998). Bu nedenle şizofreninin tedavisinde ilaçlarla birlikte, sosyal destek programları, beceri eğitimi ve sorun çöz-meye yönelik yaklaşımların kullanılmasının ge-rekli olduğu vurgulanmaktadır (Medalia ve ark. 2000; Yamaguchi ve ark. 2006;Yıldız ve Yazıcı 2002).

Gözlemlerimiz şizofreni hastalarının belirtileri-nin alevlendiği dönemde klinikte yatarak tedavi gördüklerini ve akut dönem genellikle ilaç te-davisi ile yatıştırıldıktan sonra ailelerinin yanına döndükleri şeklindedir. Dolayısıyla hastalara yönelik psikososyal programların yetersiz kal-masının sonucunda birey, aile ve toplum içe-risinde sınırlı ve bağımlı bir şekilde yaşantısını sürdürmek durumunda kalmaktadır. Çalışma-cılar da şizofreni hastalarının bilişsel işlevle-rinde azalma olduğunu, toplumsal statülerinin olumsuz yönde etkilendiğini ve bu nedenle de bu bireylerin sorun çözme becerilerinin geliş-tirilmesinin önemli olduğunu belirtmektedir (Revheim ve Medalia 2004; Tarrier ve ark. 1998; Yamashita ve ark. 2005). Şizofrenik hastaların, bir sorunun ortaya çıkıp çıkmadığına karar ver-me durumlarında davranışsal bilgiyi daha az kullandıkları ve bu nedenle sosyal beceri eğitim programlarının bireylere, bir sorunun varlığını

belirlemede davranışsal bilgileri kullanmayı öğ-rettiği vurgulanmaktadır (Chan ve Leung 2002; Köhn ve ark. 2005). Yapılan bazı çalışmalarda da sorun çözme eğitimi uygulanan hastaların 2/3’ünün devam eden öğretimin ikinci yılı so-nunda şizofreninin tüm klinik belirtilerinden tam olarak kurtulduğu, diğer bir çalışmada ise hastaların %40’ının herhangi bir sosyal yetersiz-lik belirtisi göstermeden işlevlerini sürdürdüğü görülmüştür (Bedel ve ark. 1998; Falloon 2000; Medalia ve ark. 2000). Şizofreni hastalarına ve diğer önemli ruhsal bozuklukları olan hastalara sorun çözme ve iletişim becerileri kazandırmayı amaçlayan bazı çalışmalarda ise tekrarlı yatışla-rın azaldığı, baş etme stratejilerinde artış oldu-ğu, daha az belirti ve olumlu sonuçlar olduğu belirtilmektedir (Bedel ve ark. 1998;Chadwick ve Lowe 1994; Revheim ve Medalia 2004). Tar-rier ve ark. (1998) baş etme stratejisi geliştirme ve sorun çözme eğitiminin relapslara etkisini incelemiştir. Çalışmanın sonucunda anlamlı düzelmeler kaydedilmiş, belirtilerin %50 veya daha fazla oranda düzeldiği gözlenmiştir. Ancak sorun çözme becerilerini geliştirmenin şizofreni hastalarının sosyal işlevsellikleri üzerine etkisini belirlemeye yönelik çalışmalara rastlanmamıştır. Bu araştırmada, şizofreni hastalarına uygulanan sorun çözme becerilerini geliştirme programı-nın sosyal işlevsellik üzerine etkisini belirlemek amaçlanmıştır.

Yöntem

Araştırmanın örneklemini, 01 Aralık 1992-01 Temmuz 2006 tarihleri arasında Psikiyatri kli-niğinde şizofreni tanısı ile yatıp taburcu olduk-tan sonra ayaktan izlenen, 18-60 yaş grubunda, en az ortaokul mezunu, düzenli ilaç kullanan, il merkezinde oturan ve araştırmaya katılmayı ka-bul eden 30 (15 deney, 15 kontrol grubu) hasta oluşturmuştur.

Araştırmanın varsayımları

1. Sorun çözme programı uygulanan şizofreni hastalarıyla program uygulanmayan hasta-ların sosyal işlevsellik puanları arasında fark vardır.

2. Sorun çözme programı uygulanan şizofre-ni hastalarının program öncesi ile program sonrası sosyal işlevsellik puanları arasında fark vardır.

4�RCHP 2:3-4 2008

Akpınar - Kelleci

Veri toplama araçları

Kişisel Bilgi Formu (Ek-I): Bu form, hastala-rın sosyodemografik özelliklerini, hastalığın ve tedavinin gidişine ilişkin bilgileri elde etmek amacıyla hazırlanmıştır. Form, hastaların yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi, aile ya-pısı, çalışma durumu, ekonomik durumu gibi sosyodemografik özellikleri (7 soru), hastaneye yatış sayısı, hastalığın süresi ve remisyonda kal-dığı süre (3 soru) olmak üzere toplam 10 soru-dan oluşmuştur.

Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği (SİÖ) (The Social Functioning Scale-SFS): Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği, Birchwood ve ark. tarafından 1990 yılında geliştirilmiştir (Birchwood ve ark. 1990). Ölçeğin ülkemiz-deki geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Erakay tarafından yapılmıştır (Erakay, 2001). SİÖ te-mel yetileri, sosyal davranışı nicelik yönünden değerlendirir ve aynı zamanda performans ek-sikliğini yeterlilik eksikliğinden ayırt edebilir. Ölçek yedi alt alandan oluşmaktadır: Sosyal uğraşı/sosyal geri çekilme (kendi başına zaman geçirme, karşılıklı konuşmaya başlayabilme, sosyal çekiniklik), kişilerarası davranış (arka-daşlarının sayısı, heteroseksüel ilişki, iletişimin niteliği), öncül sosyal etkinlikler (yaygın sosyal etkinlikler aralığında uğraşı-spor, disko), boş zaman etkinlikleri (hobiler, ilgiler), bağımsız-lık-yetkinlik (bağımsız yaşayabilme için gerekli yetileri yerine getirebilme), bağımsızlık-perfor-mans (bağımsız yaşayabilme için gerekli yetileri yerine getirebilme), iş/meslek (üretken bir işle uğraşma ya da günlük etkinliklerde yapılandı-rılmış program yapma)

Her alt ölçekten alınan toplam puanların yük-sek olması işlevsellikte olumluya doğru gidişin olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda ölçe-ğin Cronbach’s Alpha katsayısı 0.83 olarak bu-lunmuştur.

Sorun çözme becerilerini geliştirme programı

Sorun çözme becerilerini geliştirme programı 5 aşamadan oluşmaktadır. Bu aşamalar:

1. Uygulama ve gerekçelerin açıklanması (Bir oturum)

• Sorunun tanımlanması ve sınıflandırılması

• Örnek durum içinden sorunun bulunması

2. Ulaşılabilir amaçların seçimi (İki oturum)

• Örnek durum üzerinden çözüm belirlen-mesi

• Çözümlerin üretilmesi

• Örnek durum üzerinden çözüm üretilmesi

3. Çözümün avantaj ve dezavantajlarının be-lirlenmesi (Bir oturum)

• Örnek durum üzerinden avantaj ve deza-vantajların belirlenmesi

4. Çözümlerin uygulanması (Bir oturum)

• Rol oynama yöntemi ile uygulamanın yapıl-ması

5. Uygulamaların sonuçlarının değerlendiril-mesi (Bir oturum)

• Örnek durum üzerinden sonucun tartışıl-ması

Uygulama

Çalışmanın ilk aşamasında araştırmacılar tara-fından kurumdan gerekli olan izin alındıktan sonra hastanenin arşiv kayıtlarından şizofreni hastalarının dosyaları incelenerek, hastalara ait bilgiler ölçütlere uygunluk yönünden değer-lendirilmiştir. Ölçütlere uygun olan hastaların adresleri ve telefon numaraları belirlenmiştir. Hastalarla telefon görüşmesi yapılarak randevu alınmıştır. Ev ziyareti yapılarak hasta ve hasta ailesine araştırmanın amacı, şekli ve önemi ile ilgili bilgi verilerek araştırmaya katılmayı kabul edip etmeyecekleri sorulmuştur. Araştırmayı kabul eden hastalara kişisel bilgi formu ve SİÖ uygulanmıştır. Tüm ölçütlere uyan bireylere 1den 30 kadar numara verilmiştir. Numaralan-dırılmış kağıtlar bir torbaya konularak rando-mizasyon yöntemi ile biri deney, biri kontrol grubuna alınmıştır.

Sorun çözme becerilerini geliştirme programı, deney grubundaki tüm hastalar için grup ha-linde, haftada bir kez belirlenen günlerde birer saat, altı hafta süreyle uygulanmıştır. Her uy-gulamadan önce araştırmacı deney grubundaki hastaları evlerinden telefonla arayarak gruba de-vam etmenin önemi konusunda açıklama yap-mış, gruba katılmasının diğerleri içinde önemli olduğunu ve beklenildiğini söylemiştir. Hastala-

50 RCHP 2:3-4 2008


rın uygulama için harcayacağı yol ücreti araştır-macılar tarafından karşılanmıştır. Hastaların uy-gulama süresince ortamı ilgi çekici bulmaları için içecek ve yiyecek servisi yapılmıştır. Programın genel içeriği ilk oturumda deney grubuna power-point sunumuyla anlatılmış ve daha sonraki aşamalarda her oturuma araştırmacı tarafından şizofreni hastalarının sıklıkla yaşayabilecekleri sorunların yer aldığı olgularla uygulama yapıl-mıştır. Hastalardan, kendilerine verilen örneğin verilerini sıralamaları, adım adım sorunu bulma-ları ve çözüm önerileri geliştirmeleri istenmiştir. Son olarak belirlenen sorunlarına yönelik çözüm önerileri rol oynama yöntemiyle canlandırılmış-

tır. Sosyal İşlevselliği Değerlendirme Ölçeği uy-gulama bitiminde ve 3 ay sonra deney ve kontrol grubuna tekrar uygulanmıştır.

Verilerin değerlendirilmesi

Araştırmanın verileri SPSS (Version 13.0) bilgi-sayar programında ki-kare testi, Mann-Whitney U Testi, Friedman Testi ve Wilcoxon Testi kul-lanılarak analiz edilmiştir.

Bulgular

Tablo 1’de deney ve kontrol grubunda bulunan hastaların bazı tanıtıcı özelliklerinin karşılaştı-

Tablo I: Deney ve kontrol grubunun bazı tanıtıcı özellikleri

ÖzelliklerDeney grubu

n(%)Kontrol grubu

n(%)p

Yaş35 yaş ve altı36 yaş ve üzeri

9 (60)6 (40)

7 (46.7)8 (53.3)

0.397

CinsiyetKadınErkek

6 (40)9 (60)

6 (40)9 (60)

1.000

Medeni DurumEvliBekar

5 (33.3)10 (66.7)

5 (33.3)10 (66.7)

1.000

Eğitim durumuİlköğretimLise ve yüksekokul

6 (40)9 (60)

3 (20)12 (80)

0.232

Çalışma DurumuÇalışıyorÇalışmıyor

2 (13.3)13 (86.7)

5 (33.3)10 (66.7)

0.195

Ekonomik DurumuDüşük Orta

3 (20)12 (80)

3 (20)12 (80

1.000

Aile YapısıÇekirdek aileGeniş Aile

12 (80)3 (20)

11 (73.3)4 (26.7)

0.666

Tablo II: Deney ve kontrol grubunun hastalıkla ilgili bazı özellikleri

ÖzelliklerDeney grubu

n(%)Kontrol grubu

n(%)p

Hastalık süresi1-5 yıl6-10yıl11 yıl ve ↑

4 (26.7)7 (46.6)4 (26.7)

4 (26.7)5 (33.3)6 (40.0)

0.693

Hastaneye yatış sayısı1-5 6 ve üzeri

12 (80)3 (20)

11 (73.3)4 (26.7)

0.593

Remisyonda kaldığı süre6-23 ay24-47 ay48 ve üzeri

7 (46.6)4 (26.7)4 (26.7)

2 (13.3)3 (20.0)

10 (66.7)

0.137

51RCHP 2:3-4 2008

Akpınar - Kelleci

rılması verilmiştir. Gruplar yaş, cinsiyet, mede-ni durum, aile yapısı, eğitim durumu, çalışma durumu ve ekonomik durum açısından karşı-laştırıldığında aralarında istatistiksel olarak an-lamlı bir fark olmadığı ve benzer özellikler gös-terdikleri görülmektedir (p>0.05).

Tablo 2’de görüldüğü gibi hastalık süresi, hastane-ye yatış sayısı ve remisyonda kalma süresi açısın-dan deney ve kontrol grubunda bulunan hastalar benzer özellikler göstermektedir (p>0.05).

Tablo 3’ de görüldüğü gibi deney grubundaki hastaların SİÖ genel ve kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağımsızlık dü-zeyi-yetkinlik alt grup puan ortalamalarının uygulamadan hemen sonra ve 3 ay sonrandaki sonraki ölçümlerde yükseldiği ve ortalamalar arasındaki bu farkın istatistiksel olarak da an-lamlı olduğu bulunmuştur. Ölçeğin bağımsızlık düzeyi-performans ve iş-meslek alt boyutunda ise puan ortalamalarının sayısal olarak yüksel-diği ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür.

Tablo 4’ de kontrol grubundaki hastaların uy-gulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra

sosyal işlevsellik genel ve alt grup madde orta-lama puanlarının karşılaştırılması verilmiştir. Tabloda da görüldüğü gibi, kontrol grubunun SİÖ genel ve alt grup madde puan ortalamaları sosyal uğraşı/sosyal çekilme, kişiler arası işlev-sellik, boş zamanları değerlendirme ve genel puan ortalamalarının uygulama öncesi, uygu-lama sonrası ve uygulamadan 3 ay sonraki pu-anlarında belirgin olarak olumsuz yönde iler-lediği ve gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (p<0.05). İş-meslek alt grup alanında ise gruplar arasında istatistiksel olarak fark olmadığı belirlenmiştir (p>0.05).

Tablo 5’ de görüldüğü gibi uygulama öncesi de-ney ve kontrol grubunun SİÖ alt grupları sos-yal uğraşı/sosyal çekilme, kişilerarası işlevsellik, bağımsızlık düzeyi yetkinlik, bağımsızlık düzeyi performans, iş-meslek ve genel puan ortalama-ları karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Deney ve kon-trol grubunun uygulama öncesi boş zamanları değerlendirme alt grup puan ortalaması karşı-laştırıldığın da ise gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Uygulama sonrası

Tablo III: Deney grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve uygulamadan 3 ay sonraki SİÖ genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması

SİÖ genel ve alt gruplarıUyg. öncesi

X±SDUyg. sonrası

X±SDUyg.dan 3 ay sonra X±SD

Friedman X2

p

Sosyal uğraşı/sosyal çekilme 21.86±3.26 22.62±2.72 21.80±3.54 2.52 0.282

Kişilerarası işlevsellik 13.60±7.96 12.53±7.70 14.53±7.82 6.25 0.044

Boş zamanları değerlendirme 13.73±4.81 23.40±5.91 18.00±5.22 22.27 0.0001

Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik 34.93±2.98 41.93±2.46 36.13±3.02 24.24 0.0001

Bağımsızlık düzeyi-performans 27.20±6.28 28.46±5.28 29.00±6.54 5.21 0.074

İş - meslek 11.53±3.45 11.80±3.36 12.73±3.75 5.26 0.072

Genel 25.59±3.97 22.62±2.72 28.80±4.84 12.31 0.002

Tablo IV: Kontrol grubundaki hastaların uygulama öncesi, uygulama sonrası ve 3 ay sonra SİÖ genel ve alt grup madde ortalama puanlarının karşılaştırılması

SİÖ genel ve alt gruplarıUyg. öncesi

X±SDUyg. sonrası

X±SDUyg.dan 3 ay sonra X±SD

Friedman X2

p

Sosyal uğraşı/sosyal çekilme 22.79±5.56 18.62±4.06 17.86±3.79 10.52 0.005

Kişilerarası işlevsellik 10.26±5.16 8.40±4.99 8.33±3.82 12.44 0.002

Boş zamanları değerlendirme 10.06±3.99 15.06±6.37 7.60±4.64 22.61 0.000

Bağımsızlık düzeyi-yetkinlik 32.40±6.36 37.20±7.13 29.13±6.70 21.73 0.000

Bağımsızlık düzeyi-performans 22.93±10.22 21.73±10.67 16.13±8.82 15.61 0.000

İş - meslek 10.93±3.45 10.93±3.36 11.06±3.75 0.20 0.905

Genel 25.86±6.19 18.62±4.06 26.66±5.02 20.31 0.000

52 RCHP 2:3-4 2008


deney ve kontrol grubu karşılaştırıldığında SİÖ alt grupları sosyal uğraşı/ sosyal çekilme, kişi-lerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendir-me ve SİÖ genel puan ortalamalarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oldu-ğu bulunmuştur (p<0.05). Uygulamadan 3 ay sonra ise iş-meslek alanı dışındaki boyutlarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu sap-tanmıştır.

Tartışma

Bu çalışmada şizofreni hastalarına uygulanan sorun çözme becerilerini geliştirme programı-nın sosyal işlevsellik düzeylerine etkisi incelen-miştir. Programa katılan şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik düzeylerinde gelişme olduğu saptanmıştır. Bu gelişmenin özellikle kişilerarası işlevsellik, boş zamanları değerlendirme, bağım-sızlık düzeyi-yetkinlik alanlarında anlamlı dü-zeyde olduğu, bağımsızlık düzeyi-performans ile iş-meslek alanında sayısal olarak bir gelişme olmakla beraber, bunun istatistiksel olarak an-lamlı olmadığı belirlenmiştir. Araştırmada sorun çözme becerilerini geliştirme programının şizof-reni hastalarının sosyal işlevsellik düzeylerini geliştirdiği görülmüştür. Hastalar ayaktan izle-nen, ancak poliklinik kontrolüne gelen ve ilaç tedavisine uyan hastalardı. Olumlu değişikliğin ilaç tedavisinin bir etkisi mi, yoksa uygulama-nın bir etkisi mi olduğu konusunda belirsizlik olabilir. Ancak kontrol grubu ile deney grubun-daki hastaların benzer özellikler gösterdikleri göz önüne alındığında ilaç tedavisinin kontrol grubunun sosyal işlevsellik puan ortalamala-rında da yükselmeye neden olması beklenirdi. Fakat kontrol grubundaki hastaların hemen he-men tüm alanlarda sosyal işlevsellik düzeyleri-nin bozulduğu görülmektedir. Çalışma sonun-da deney grubunda meydana gelen değişimlere 6 haftalık sorun çözme programı uygulamasının grup halinde yapılması, grup içinde sosyal et-kinliklere yer verilmesi, hastaların gruba kendi başlarına gelip gitmeleri, kendilerini ifade etme-lerine olanak sağlanması ve desteklenmeleri ile karşılaştıkları sorunlara sistematik bir yaklaşım gösterebilmeleri konusunda yol gösterilmesinin neden olduğu düşünülmektedir. Bununla bir-likte, deney ve kontrol gruplarının ikili karşılaş-tırmalarında başlangıçta SİÖ puan ortalamaları-nın boş zamanlarını değerlendirme alt boyutu dışında benzer olduğu ancak uygulama sonun-

Tab

lo V

: Den

ey v

e ko

ntro

l gru

bun

un u

ygul

ama

önc

esi,

uyg

ulam

a so

nras

ı ve

3 ay

so

nra

değ

erle

ndir

mel

erin

de

kulla

nıla

n S

İÖ g

enel

ve

alt

gru

p

ort

alam

a p

uanl

arın

ın k

arşı

laşt

ırılm

ası

SİÖ

gen

el v

e al

t gr

upla

rı

Uyg

ulam

a ön

cesi

Uyg

ulam

a so

nras

ıU

ygul

amad

an 3

ay

sonr

a

Den

eyK

ontr

olD

eney

Kon

trol

Den

eyK

ontr

ol

X ±

SD

X ±

SD

zp

X ±

SD

X ±

SD

zp

X ±

SD

X ±

SD

zp

Sosy

al u

ğraş

ı/sos

yal ç

ekilm

e21

.86±

3.26

22.7

9±5.

560.

970.

328

22.6

2±2.

7218

.62±

4.06

2.89

0.00

421

.80±

3.54

17.8

6±3.

792.

750.

006

Kiş

ilera

rası

işle

vsel

lik13

.60±

7.96

10.2

6±5.

161.

350.

175

12.5

3±7.

708.

40±4

.99

2.02

0.04

314

.53±

7.82

8.33

±3.8

22.

760.

006

Boş

zam

anla

rı d

eğer

lend

irm

e13

.73±

4.81

10.0

6±3.

992.

000.

045

23.4

0±5.

9115

.06±

6.37

2.82

0.00

518

.00±

5.22

7.60

±4.6

44.

050.

000

Bağı

msı

zlık

düz

eyi-

yetk

inlik

34.9

3±2.

9832

.40±

6.36

0.87

0.38

141

.93±

2.46

37.2

0±7.

132.

250.

024

36.1

3±3.

0229

.13±

6.70

3.39

0.00

1

Bağı

msı

zlık

düz

eyi-

perf

orm

ans

27.2

0±6.

2822

.9±1

0.22

1.35

0.17

728

.46±

5.28

21.7

3±10

.67

1.91

0.05

629

.00±

6.54

16.1

3±8.

823.

570.

000

İş -

mes

lek

11.5

3±3.

5810

.93±

3.45

0.60

0.54

311

.80±

3.70

10.9

3±3.

360.

920.

358

12.7

3±3.

5711

.06±

3.75

1.33

0.18

2

Gen

el25

.59±

3.97

25.8

6±6.

190.

600.

547

22.6

2±2.

7218

.62±

4.06

2.89

0.00

428

.80±

4.84

24.6

6±5.

022.

070.

038

53RCHP 2:3-4 2008

Akpınar - Kelleci

da bağımsızlık düzeyi-performans ve iş-meslek alanları dışında deney grubu ile kontrol grubu puan ortalamaları arasında belirgin farklar ol-duğu saptanmıştır. Benzer durum uygulamadan üç ay sonraki ölçüm için de geçerlidir. Yalnız bağımsızlık düzeyi-performans alt boyutunda fark oluşmuştur. Deney grubunun puanında çok az bir yükselme gözlenirken, kontrol gru-bunun puanının düştüğü yani performansları-nın azaldığı saptanmıştır.

Çalışmalarda, ilaç tedavisine ek olarak uygula-nan sorun çözme programını da kapsayan psi-kososyal rehabilitasyon programlarının hastala-rın sosyal işlevsellik düzeylerini artırabileceğini belirtilmektedir (Danacı ve ark. 2005; Doğan ve ark. 2002; Medalia ve ark. 2000; Minnassian ve Perry 2003; Revheim ve Medalia 2004; Torres ve ark. 2002; Üçok ve ark. 2003). Nitekim bu çalışmada da hastaların Sosyal İşlevsellik Ölçeği genel puanı olumlu derecede artmıştır.

Torres ve ark.(2002)’nın yaptıkları bir çalışma-da da psikososyal eğitim uygulamasının son-rasında şizofrenik hastaların sosyal işlevsellik puanlarında anlamlı bir artma olduğu saptan-mıştır. Bu çalışmada deney grubundaki hasta-ların bağımsızlık-performans ve iş-meslek alanı puanlarında sayısal bir artış olmasına karşın, fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Şizofreni hastaları toplumsal damga-lanma, bilişsel yetersizlikler, ilaçların yan etki-leri, duygulanım, kişilerarası ilişkiler ve benlik saygılarında azalma nedeniyle çoğu zaman bir işe başlamayı, işte süreklilik göstermeyi başara-maz (Doğan, 2002). Bu çalışmada ise, program sonrasında deney grubundaki 3 hasta iş bulmuş ve çalışmaya başlamıştır. Çalışma sonuçlarına göre sorun çözme programının iş-meslek ala-nına kısmi bir katkısı olduğu ve literatürün bu sonucu desteklediği söylenebilir (Burns ve Pat-rick 2007; Birchwood ve ark. 1990;Torres ve ark. 2002).

Literatürde sorun çözme programının şizofre-nide sosyal işlevsellik düzeyine etkisi ile ilgili doğrudan bir çalışma bulunmamakla birlikte, yapılan diğer çalışmalarda sorun çözme progra-mı uygulanan hastaların psikolojik işlev düzey-lerinde artma olduğu sonucu vurgulanmaktadır (Falloon 2000; Üçok ve ark. 2006; Yıldız ve Ya-zıcı 2002).

Şizofreni gibi ciddi psikiyatrik bozukluğu olan hastaların sosyal işlevselliklerini ve yaşam kali-tesini artırmak için toplum içinde yürütülen çe-şitli rehabilitasyon çalışmaları bulunmaktadır. Üçok ve ark. (2006) tarafından 10 aylık sürede 46 hastaya, içinde sorun çözme oturumunun da bulunduğu psikoeğitimsel grup programı uygu-lanmış ve hastaların program öncesi ve sonra-sı puanları arasında anlamlı fark saptanmıştır. Çetinkaya Duman ve ark. (2001) tarafından 30 şizofreni hastasına 6 ay süreyle uygulanan sorun çözme programını da içeren Topluma Yeniden Katılım Programı sonucunda hastaların kontrol randevularına daha fazla uyum gösterdikleri ve Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği puan-larında anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur. Sorun çözme programını da kapsayan Ruhsal Toplumsal Rehabilitasyon Kulüp-evi, Toplum-da Yaşama Programı ve Olgu Yönetimi gibi toplum içinde rehabilitasyon amaçlı yürütülen programların birkaç yıl gibi uzun süreli uygula-malarının hastaların klinik düzelmelerinde, sos-yal işlevselliklerinin artmasında ve öznel iyilik durumlarının sürmesinde etkili olduğu bildiril-mektedir. Görüldüğü gibi, yukarıda sözü edilen programlar hem daha kapsamlı, hem de daha uzun sürelidir. Oysa sorun çözme becerilerini geliştirme programının süresi daha sınırlıdır. Dolayısı ile uygulanması daha kolay ve daha ekonomiktir. Hastaların sosyal işlevselliklerini artırmak için uygulanan sorun çözme progra-mının kısa süreli olmasına karşın, bireylerin ge-nel durumlarında olumlu değişimlere yol açtığı görülmüştür.

Araştırmanın sınırlılıklarıolarak bu çalışma-da şizofreni hastalarının sorun çözme beceri düzeylerinin herhangi bir ölçüm aracıyla öl-çülmemesidir. Hastaların sosyal işlevsellik dü-zeylerindeki gelişimi değerlendirmek ana amaç olmuştur. Örneklem sayısının sınırlı olması ise araştırmanın diğer bir sınırlılığıdır. Çalışma-da bir grup oluşturulmuştur. Grubu oluşturan bireylerin sayısının en fazla 16 olması gerektiği bilgisi düşünüldüğünde 15 sayısı bir grup için normal görünmektedir. Birden fazla grup oluş-turulabilirdi. Ancak çalışmada ölçütleri karşıla-yan başka hastalar yoktu.

54 RCHP 2:3-4 2008


Sonuç ve Öneriler

Deney grubundaki hastaların 6 haftalık sorun çözme programı sonrası SİÖ ve alt grup puan-larında özellikle uygulama sonrasında bir artış olduğu bulunmuştur. Ancak kişilerarası işlev-sellik puanında minimal bir düşüş ve iş-meslek alanı puanında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Uygulamadan 3 ay sonraki ölçümde diğer alt grupların ortalama puanların-da uygulama sonrasındaki puanlara göre istatis-tiksel olarak anlamlı bir farkın olduğu bulun-muştur. Özellikle boş zamanları değerlendirme ve bağımsızlık düzeyi yetkinlik puanlarının an-lamlı düzeyde yükseldiği saptanmıştır. Kontrol grubundaki hastaların SİÖ alt grup puanlarında ise istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşme olduğu bulunmuştur.

Her iki gruptaki hastaların SİÖ alt grup puan ortalamaları karşılaştırıldığında iş-meslek alt

grubu dışındaki alt gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Buna göre programın sosyal işlevsellik yönünden iş-meslek alt grubu dışındaki alanlara olumlu yön-de katkı sağladığı saptanmıştır.

Araştırmada elde edilen verilerin değerlendiril-mesi sonucunda aşağıdaki önerilerde bulunul-muştur:

1. Şizofreni hastalarına hemşireler tarafından düzenli olarak sorun çözme programının uygulanması,

2. Şizofreni hastalarına psikososyal ve farma-kolojik tedavi yöntemlerinin birlikte uygu-landığı karşılaştırmalı çalışmalar yapılması,

3. Şizofreni hastalarına sorun çözme programı uygulamasının etkileri ile ilgili özellikle kli-nik ortamlarda ve daha geniş örneklem ile benzer çalışmaların yapılması.

55RCHP 2:3-4 2008

Akpınar - Kelleci

Addington J, Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25:173-182.

Bedel J, Lennox SS, Smith AD, Rabinowicz EF. Evaluation of problem-solving and communicati-on skills of persons with schizophrenia. Psychiatry Res 1998; 78:197-206.

Birchwood M, Smith J, Cochrane R, Wetton S, Copestake S. The Social Functioning Scale. The Development and Validation of a New Scale of Social Adjustment for use in Family Intervention Programmes with Schizophrenic Patients. British Journal of Psychiatry 1990;157 : 853-859.

Burns T, Patrick D. Social functioning as an outco-me measure in schizophrenia studies. Acta Psychi-atr Scand 2007; 116:403-418.

Chadwick PDS, Lowe CF. A cognitive approach to measuring and modifying delusions. Behaviour Research and Therapy 1994; 32: 355-367.

Chan WS, Leung KJ. Cognitive behavioral therapy for clients with schizophrenia: implications for mental health nursing practice. J Clin Nurs 2002; 11:214-224.

Çetinkaya Z, Er F, Kanık T, Doğaner M, Kaçmaz N, Üçok A. Yataklı psikiyatri servisinde psikoeğitsel grup uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi. 37. Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabı, İstanbul, 2001.

Doğan O, Doğan S, Tel H, Çoker F, Polatöz Ö, Başeğmez FD. Şizofrenide psikososyal yaklaşım-lar: Ayaktan Hastalar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3:69-74.

Doğan O. Şizofrenik bozukluklarda psikososyal yaklaşımlar. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2002; 3:240-248.

Danacı AE, Karaca N, Deveci A. Şizofreni hastala-rında aile işlevselliği ile sosyal işlevsellik arasında-ki ilişkinin değerlendirilmesi. Türkiye’de Psikiyat-ri 2005; 7:103-108.

Erakay Y. Şizofreni tanılı hastalarda Sosyal İşlev-sellik Ölçeği (SİÖ) Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirliliğinin araştırılması. Yayımlanmamış Uz-manlık Tezi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastane-si, İzmir, 2001.

Falloon IRH. Problem solving as a core strategy in the prevention of schizophrenia and other mental disorders. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000;34: 185-190.

Köhn D, Bechdolf A, Knost B, Pukrop R, Los-terkötter J. A randomized comparison of group cognitive-behavioural therapy and group psyc-hoeducation in acute patients with schizophre-nia: outcome at 24 months. Acta Psychiatr Scand 2005;112: 173-179.

Medalia A, Revheim N, Casey M. Remeditation of problem-solving skills in schizophrenia: evidence of a persistent effect. Schizophr Res 2002; 57:165-171.

Medalia A, Hanni D, Gans SW. Treating problem-solving deficits on an acute care psychiatric inpati-ent unit. Psychiatry Res 2000; 97:79-88.

Merinder LB. Patient education in schizophrenia: a review. Acta Psychiatr Scand 2000; 102:98-106.

Minnassian A, Perry W. Visual scanning and complex problem-solving deficits in schizophre-nia. International Congress on Schizophrenia Re-search 2003; 267:116-122.

Tarrier N, Tusupoff L, Kinney C, McCarthy E, Gledhill A, Haddock G, et al. Randomized con-trolled trial of intensive cognitive behaviour the-rapy for clients with schizophrenia. BMJ 1998; 317:303-307.

Torres A, Mendez LP, Merino H, Moran EA. Imp-roving social functioning in schizophrenia by pla-ying the train game. Psychiatr Serv 2002; 53:799-801.

Üçok A, Duman ZÇ, Dişcigil A, Kandemir P, Atlı H. Cognitive predictors of skill acquisition on soci-al problem solving in patients with schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 13:1-7.

Revheim N, Medalia A. Verbal memory, problem-solving skills and community status in schizoph-renia. Schizophr Res 2004; 68:149-158.

Yamashita C, Mizuno M, Nemoto T, Kashima H. Social cognitive problem-solving in schizophre-nia: Associations with fluency and verbal memory. Psychiatry Res 2005; 134:123-129.

KAYNAKLAR

56 RCHP 2:3-4 2008


Yamaguchi H, Akihisa T, Takano A, Kojima T. Direct effects of short-term psychoeducational intervention for relatives of patients with schizophrenia in Japan. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60:590-597.

Yıldız M, Yazıcı A. Şizofreninin ruhsal-toplumsal tedavisinde sosyal beceri eğitimi. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13:41-47.

Giriş

Capgras sendromu, hastanın kendisine yakın olan kişiler ya da nesnelerin tıpatıp benzerleriyle yer değiştirdiğine inandığı hezeyanları ile karak-terize nadir görülen bir sendromdur. Bu durum ilk olarak 1923 yılında “l’illusion des sosies” (benzerler yanılsaması) terimini kullanmış olan Jean-Marie Joseph Capgras ve Reboul-Lachaux tarafından tanımlanmıştır. Capgras Sendromu yanlış tanıma sendromlarının en iyi bilinen ve en sık rastlananıdır. Benzer başka yanlış tanıma sendromları arasında Fregoli sendromu, Redup-likatif paramnezi, intermetamorfoz yanılsaması

Abstract

A Forensic Psychiatric Case Who Has Capgras Syndrome And Serious Repetetive CrimesCapgras syndrome is placed among the group of delusional misidentification syndromes and is characterized by delusions which are rare and resistant to treatment. The patient believes one of his close relatives, and even himself to be changed with a doppelganger. It is commonly accompanied by schizophrenia or an organic psy-chosis and is very rare in its pure form. The psychosis is of the paranoid type in most of the cases. In this paper, a case who has Capgras Syndrome and seriously repetetive crimes are presented. Because of the facts that our patient believed his mother and elder sister to be changed with their doppelganger, this delusion was together with delusions of persecution, being both progressive and resistant. Capgras syndrome with Schizophrenia (paranoid type) was diagnosed. It is consider that clinicians must take into account Capgras syndrome with Schizophrenia together with delusions of persecution that may cause violent behaviour and crime.

Özet

Capgras sendromu, sanrısal yanlış tanıma bozuklukları içinde tanımlanan, az rastlanan ve inatçı sanrılar ile giden bir bozukluktur. Hasta, yakın bir akrabasının bazen de kendisinin tıpatıp benzerleri ile değiştirildiğine inanır. Sendrom, nadiren saf bir şekilde ortaya çıkar ve genelde şizofreni veya organik bir psikozla birliktedir. Olguların çoğunda psikoz, paranoid tiptedir. Bu yazıda tekrarlayıcı ciddi suçları (adam öldürme) olan bir Capgras sendromu olgusu sunulmuştur. Hastamızın daha önce bildirilen olgular gibi aile üyelerinden abla ve annesinin benzerleri ile yer değiştirdiğine inanması, bu hezeyanlarına perseküsyon hezeyanlarının eşlik etmesi, progresif ve inatçı seyretmesi nedeniyle tanıda Şizofreni (Paranoid tip) zemininde Capgras sendromu düşünülmüştür. Klinisyenler, Capgras sendromuna perseküsyon hezeyanlarının eşlik etmesinin şiddet davranışına ve suça neden olabileceğini dikkate almalıdırlar.

Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan

Bir Adli Psikiyatri Olgusu Haluk AKSU* - Ebru AKSU* - Fatih ÖNCÜ* - Niyazi UYGUR*

Keywords

Capgras Sendromu,

Şizofreni,

Şiddet,

Suç,

Adli psikiyatri

Anahtar Kelimeler

Capgras syndrome,

Schizophrenia,

Violence,

Crime,

Forensic psychiatry

* Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

yer almaktadır (Sadock ve Sadock 2000, Berson 1983). Yanlış tanıma bazen yer, kişi, hayvan ve nesneye karşıda olabilmektedir. Hasta, gerçek olan kişiyi benzerinden ayırmak için yanlış algı-ladığı fiziksel görünüş ve davranış farklılıklarını kullanmaktadır (Todd ve ark. 1981).

İlk tanımlandığı zamanlarda Capgras sendro-munun nadir olarak görüldüğü bildirilmesine rağmen daha sonra yapılan araştırmalar, öngö-rülenden daha sık olduğunu ortaya koymuştur. Dünya literatüründe 1987 yılına kadar 315 olgu bildirilmiştir(Singer 1987). Önceleri olgu su-numları ile sınırlı bu yayınların ardından daha

5� RCHP 2:3-4 2008

Capgras Sendromu ve Tekrarlayıcı Ciddi Suçları Olan Bir Adli Psikiyatri Olgusu

sonra Capgras sendromunun yaygınlığını araş-tırmaya yönelik çalışmalara ağırlık verilmiştir (Mackirdy ve Shepherd 2000, Huang ve ark. 1999). Bir akut psikiyatri servisinde yapılan çalışmada bir yıllık Capgras sendromu preva-lansı %2.5 olarak bildirilmiştir (Huang ve ark. 1999). Geriye dönük yapılan bir çalışmada, bir yıl boyunca bir psikiyatri acil servisine başvuran hastalarda Capgras sendromu sıklığı ise %0.14 olarak bulunmuştur (Fishbain 1987). Capgras sendromu bütün yaş gruplarında ortaya çıkabi-lir ve kadınlarda görülme sıklığı daha fazladır (Oyebode ve Sargeant 1996).

Yanlış tanınan kişinin tek bir kişi olması nadir görülen bir durumdur. Birden çok kişi, nesne ya da hayvanı yanlış tanıma sık olarak görül-mektedir. Capgras sendromu nadiren tek başı-na ortaya çıkar. Genellikle psikotik hastalık ve organik patolojiye eşlik eder. Olguların çoğun-da fonksiyonel psikoz, şizofreninin paranoid tipidir. Ancak psikotik özellikli duygudurum bozukluklarında ve şizoafektif bozuklukta da görülebilir (Oyebode ve Sargeant 1996).

Capgras Sendromunun %25-40 oranında genel tıbbi bozukluğa bağlı olarak da gelişebileceği bildirilmektedir. Bu bozukluklar arasında en-dokrin bozukluklar, enfeksiyonlar, kafa travma-ları, beyin tümörleri, deliryum, demans, lityum entoksikasyonu, epilepsi, hepatik ensefalopati, Parkinson hastalığı, nefrotik sendrom ve migren sayılabilir (Edelstyn ve Oyebode 1999). Bugün beyin işlev bozukluğunun Capgras Sendromu-nun gelişiminde merkezi rolünün olduğuna inanılmaktadır (Ellis ve de Pauw 1994). Beyin görüntüleme çalışmalarından elde edilen nö-roanatomik bulgular, Capgras Sendromlu has-talarda çoğunlukla her iki hemisferde tutulum olmakla birlikte, sağ hemisfer lezyonlarının sola göre daha sık olduğunu göstermiştir. Patoloji beyinde yaygın olarak görülürken, lezyon esas olarak frontal, temporal ve pariyetal loblarda bulunmaktadır (Förstl ve ark. 1994, Silva ve ark. 1993, Lebert ve ark. 1994, Silva ve ark. 1995).

Şiddet ve psikiyatrik bozuklukların ilişkisi çok komplikedir. Fransa’da yapılan bir araştırmada sanrısal bozukluk (paranoya), paranoid şizofre-ni ve ayrışmamış psikozda şiddet eğilimi diğer psikiyatrik hastalıklardan daha sık görülmüştür.

Yapılan bir çalışmada bu hastaların suçlarının, hastalıklarının sonucu olarak meydana geldiği saptanmıştır. Kendini saldırı altında hissettiren hezeyanı ya da halüsinasyonu olan hastaların en tehlikeli olan grup olduğu belirtilmiştir. Bun-larda geç parafreni geliştiği ve sıklıkla persekü-törlerine karşı hesaplanmış şiddet uyguladıkları bildirilmiştir (De Pauw ve Szulecka 1988).

Bu yazıda tekrarlayıcı ciddi suçları (adam öldür-me) olan bir Capgras sendromu olgusu sunula-rak bu olgularda şiddet davranışı riski ve tedavi uyumsuzluğu ele alınmış, bu konuda literatür taranarak tartışılmıştır.

Olgu

34 yaşında erkek, bekâr, ilkokul mezunu, asker-liğini yapmış, çalışmıyor, 9 kardeşin altıncısı, anne ve babası ölmüş. Hastanemize 1 sene önce işlediği belirtilen “kasten öz annesini öldürme” suçu nedeniyle ceza sorumluluğunun belirlen-mesi amacıyla jandarma eşliğinde tutuklu olarak getirildi. Hasta öldürdüğü kişinin yengesi oldu-ğunu, gerçek annesi olmadığını, gerçek annesi ve babasının yengesi ve onun kızı tarafından öldürüldüğünü söylüyordu. Yaşadığı yerdeki kişiler ve çevresinin gerçek ailesini bilmediğini, yengesinin annesi olduğunu zannettiklerini eğer DNA testi yapılırsa gerçeklerin ortaya çıkacağını ifade ediyordu. Yengemi öldürmeseydim mal-larıma el koymak ve neslimin devamını engel-lemek için beni öldürecekti diyordu. Hastamız aynı nedenlerden dolayı 2000 yılında gerçek ab-lası olmadığını ve kendisine zarar vermesinden korktuğu için öz ablasını da öldürmüş ve 10 ay kadar cezaevinde tutuklu kalmış, hastanın ceza sorumluluğunun olmadığına karar verilerek bir bölge hastanesinde 2 sene paranoid şizofreni ta-nısıyla tedavi edilmişti. Yaklaşık 8 senelik hasta-lık öyküsü olan hasta son olaydan 3 ay önce ilaç kullanmayı bıraktığını ve kontrole gitmediğini söylüyordu. Psikiyatrik muayenesinde bilinç açıktı, yönelimi tamdı, genel görünümü yaşına ve sosyoekonomik durumuna uygundu. Konuş-ması normal tonda ama hızlıydı. Duygulanımı uygunsuzdu. Bellek ve yöneliminde belirgin bir kusur saptanmadı. Düşünce içeriğinde Capg-ras Sendromu’yla ilişkili hezeyanları dışında perseküsyon ve referans hezeyanları saptandı. Psikomotor aktivitesi normaldi, algı bozukluğu tanımlamıyordu. Gerçeği değerlendirme yetisi

5�RCHP 2:3-4 2008

Aksu - Aksu - Öncü - Uygur

bozuktu. İç görüsü yoktu. Hastanın rutin labo-ratuar tetkikleri, EKG, EEG ve beyin tomografisi normal olarak değerlendirildi. İdrarında psiko-aktif madde metabolitine rastlanmadı. Fiziksel ve Nörolojik muayenesi normaldi. Alkol ve psi-koaktif madde kullanmadığını ifade ediyordu. Amcasının oğlunda şizofreni rahatsızlığı dışında ailede psikiyatrik hastalık öyküsü yoktu. Hasta-ya tedavi olarak risperidon 4 mg/gün, biperiden 4 mg/gün başlandı. Yaklaşık 4 hafta sonra heze-yanlarında hiçbir değişiklik olmaması nedeniyle risperidon dozu 6 mg/güne çıkartıldı. Hastanın yapılan gözleminde akatizi olması ve düşünce içeriğinde hiçbir değişiklik olmaması, önce-ki tedavilerine rağmen hezeyanlarının sürmesi ve şiddet davranışı riski nedeniyle tedavisine 25mg/gün klozapin eklendi, risperidon dozu yavaşça azaltılarak kesildi. Hastanın klozapin dozu 400 mg/gün olarak haftalık hemogram takipleri yapılarak yükseltildi. Önceki tedavi uyumsuzluğu, düşünce bozukluğunun özelliği, ciddi yineleyici suçlarının olması ve şiddet dav-ranışı riski olması nedeniyle tedaviye flufenazin dekonat depo 25 mg/14 günde bir eklendi.

Tartışma

Epidemiyolojik çalışmalar aktif psikotik be-lirtilerle şiddet davranışı arasındaki ilişkiyi göstermiştir(Swanson ve ark. 1990). Şizofren-lerde (özellikle paranoid tipte) şiddet davranı-şı görülme oranı genel popülasyona göre daha yüksek olarak bulunmuştur(Cancro ve Leh-mann 2000, Brennan ve ark. 2000, Erb 2000, Estroff ve ark.1994, Eronen 1996). Öncü ve ark. (2002) yaptığı bir çalışmada, suç işlemiş 90 şizofreni hastasında, paranoid tipte şizofreni tanısı %68,9 ile en yüksek oranda olurken, onu %20 ile dezorganize tip izlemiştir. Yineleyici suça göre paranoid tip ile diğer tipler karşılaş-tırıldığında, yineleyici suç işleyenlerde paranoid tip şizofreni tanısı %83,3 iken yineleyici suçu olmayanlarda %67,9 saptanmıştır.

Şiddet davranışında bulunan psikiyatrik bozuk-luğu olanların hedef kitlesi genelde aile üyeleri-dir. Estroff ve ark. (1994), hedef kitlenin daha çok anne olduğunu, Soysal ve Uygur (1993) ise psikotiklerle yaptıkları çalışmada %30 ile daha çok eşler olduğunu ve perseküsyon hezeyanla-rının önemli rol aldığını belirtimişlerdir (Estroff ve ark. 1994, Soysal ve Uygur 1993).

Suç işlemiş şizofrenlerin değerlendirildiği bir çalışmada ise 50 olgunun %41’inde hedef kitle-nin aile üyeleri olduğu ve %27,4 oranında ebe-veynlerin şiddet davranışına maruz kaldıkları belirtilmiştir (Uygur ve ark. 1992).

Şiddet eylemi psikotik semptomlarla yakın iliş-kilidir (Krakowski ve ark. 1999, Torrey 1994). Şiddet davranışı hezeyan sonucu gerçekleşebilir. Paranoid şizofreni ve hezeyanlı bozuklukta şid-det davranışı sıklıkla iyi planlanmıştır ve kişinin hayatındaki önemli birisine yönlendirilmiştir(Krakowski ve ark. 1986). Çoğu kez dezorganize ya da ajite davranışın bir parçası olarak ya da he-zeyan sistemi ile halüsinasyonların doğasından kaynaklanmaktadır. Persekütif hezeyanlar ve halüsinasyonlar hastanın diğer kişiler tarafından zarar göreceğini, kendisine kötülük yapılacağını ya da tehditleri içerir. Hastanın duygulanımı da etkilenir böylece kızgın, öfkeli ve sıkıntılı olan hasta, bu tekrarlayan tehditlere karşı bir reaksi-yon olarak şiddet davranışına başvurabilir (Tar-diff 2000, Appelbaum ve ark. 2000, Junginger 1996, Krakowski ve ark. 1999).

Paranoid tipte olan şizofrenler, zekaları ölçü-sünde planlar yapabilirler. Şiddet, hezeyanlı bir düşünce üzerinde yoğunlaşıldığında aniden ve dürtüsel olarak da eyleme dökülebilir (Cancro ve Lehmann 2000).

Birçok yazar Capgras sendromu ile ilgili şiddet davranışı bildirmiştir. Blount (1986), 50 kronik şizofreni hastasının üçünde Capgras ile ilgili he-zeyana rastladığını ve bir hastanın üvey babasını robot olmakla suçlayarak kafasındaki pillere ve mikrofilmlere bakmak için öldürdüğünü bildir-miştir.

Çeşitli demografik ve klinik özellikler ortaya çıkaran bir literatür taramasında Capgras send-romlu hastaların şiddet davranışlarının değer-lendirilmesi incelenmiştir. Capgras sendromu ile ilgili çok çeşitli saldırı bildirilmesine rağmen sadece hezeyanların varlığı şiddete eğilimin se-bebi olarak açıklanamaz. Diğer bazı faktörlerde şiddet olayının gerçekleşmesini etkiler. Nestor ve ark. (1995), adli psikiyatride homisid suç-lusu ya da ciddi şiddet öyküsü olan kişileri incelediğinde bu kişilerde Capgras sendromu-nun yüksek oranda olduğunu saptamıştır. Bu kişilerin çoğunun kurbanının aile üyelerinden

60 RCHP 2:3-4 2008


oluştuğu, kendileriyle aynı evde yaşadıkları bil-dirilmiştir. Şiddet gösteren Capgras sendromlu-ların birçoğu erkek hastalardır. Capgras sendro-munda hezeyanlar ortaya çıktıktan sonra şiddet davranışının meydana geldiği ve genellikle iyi planlandığı belirtilmiştir. Aralıksız devam eden Capgras sendromun da suç potansiyeli çok ar-tar. Capgras sendromu genellikle kişiye yönelik şüphecilik ya da paranoid fikirlerle birliktedir. Capgras sendromunda perseküsyon hezeyanla-rı çok sık bildirilmiştir (De Pauw ve Szulecka 1988). Yanlış tanınan nesne sayısı zaman akışı içinde sıklıkla artabilmektedir (Oyebode ve Sar-geant 1996, Edelstyn ve ark. 1998). Bu bilgi-ler olgumuzun özelliklerine uymaktadır. Bizim olgumuzda da paranoid içerikli hezeyanlarının süregenliği ve birden çok aile üyesini kapsaması dikkat çekicidir.

Bourget ve ark.’nın yayınladığı aile bireylerine yönelik homisidal davranışı olan 4 dört erkek şi-zofreni (paranoid tip) olgusunun birinde Capgras Sendromu olduğu, kendi kimliğine yönelik farklı bir identifikasyon hezeyanı olduğu, bu kişinin dışarıda kendi benzerlerinin olduğuna inandığı belirtilmiştir. Kendiliğin yanlış identifikasyonları diğer kişilere yönelik tehlike oluşturur. Capgras sendromunun bu formu sıklıkla grandiyöz he-zeyanları içerir. Hasta kendisini güçlü figürlerde görür. Bu kişiler şiddet içeren suçlar işleyebilir. Çünkü insanların, kendisini özel güçlerinden mahrum bırakacağını ya da güçlerini kıskandık-larını düşünür (Silva ve ark. 1995).

Silva ve ark.(1992), hezeyanı kendi hayatındaki insanların yerine başkalarının geçmesi yönünde olan olguların, çevresindekilerin kendi refah ve huzurunu bozan dolandırıcılar olduklarına inan-dıkları için şiddete başvurabileceklerini belirtmiş-lerdir. Ayrıca bu hastalarda işitsel varsanıların da olabileceği, bu varsanıların hastaları diğer kişilere şiddet için yönlendirebileceği bildirilmiştir.

Capgras sendromlu hastalarda şiddet için riskin değerlendirilmesinde afektif durum önemli ola-bilir. Düşünülen dolandırıcıya yönelik olarak hastaların güçlü hostil duygular hissettiği bir-çok kez belirtilmiştir (Silva ve ark. 1995).

Kennedy ve ark.(1992), hastaların şiddet davra-nışı gösterdiği kişiye yönelik, korku ve kızgın-lık gösterdiğini bildirmişse de, bunun tam zıttı

olarak başka yazarlar hastaların yer değiştiren kişiye yönelik künt afekt ya da emosyonel me-safe gösterdiklerini ve bu şiddet olayını konu-şurken emosyonel olarak uzak göründüklerini belirmişlerdir (Kennedy ve ark.1992, Frazer ve Roberts 1994).

Bazı yayınlarda Capgras sendromlu hastalarda cinsel kaygıların varlığının diğer kişilere yönelik şiddet davranışı ile sonuçlanabileceği, bu kaygı-ların geçmişte cinsel kötüye kullanılma inancını içerdiği bildirilmiştir (Frazer ve Roberts 1994).

Capgras Sendromunun tedavisinde öncelikle altta yatan genel tıbbi durumlar araştırılmalıdır. Bu durum ekarte edildikten sonra temeldeki psi-kiyatrik bozukluğun tedavisi yapılmalıdır. Lite-ratürde daha çok haloperidol, pimozid, trifulo-perazin ve depo antipsikotiklerle ilgili çalışmalar vardır (Enoch ve Ball 2002). Olgumuzun yapı-lan tıbbi incelemeleri sonucunda herhangi bir genel tıbbi dunuma bağlı (organik) etiyolojiye ve alkol-madde kullanım bozukluğuna rastlan-mamış olup ayırıcı tanı açısından bu durumlar dışlanmıştır. Önceki tedavilere uyumsuzluğu, tedaviye cevabı göz önüne alınarak potansiyel şiddet davranışını engellemeye yönelik klozapin ve flufenazin dekonat depo başlanmıştır.

Adli olguların, zorunlu ayaktan tedavi progra-mına alınmadan önce de yüksek oranda teda-viye uyumsuz oldukları, genelde önerileri (ilaç tedavisi, iş, özel merkezlere yerleşme gibi) red-dettikleri belirtilmiştir. Tedaviye uyumsuzluk da şiddet riskinin artmasına yol açmaktadır (Lamb ve ark. 1999). Şiddet davranışında bulu-nan hastaların %71 oranında tedaviye uyum so-runları olduğu ileri sürülmüştür. (Torrey 1994)

İyi bir adli psikiyatrik izleme ile saldırgan dav-ranışlar ve tekrarlayan suç davranışının başarıy-la önlenebildiği bildirilmektedir (Müller-Isber-ner 1996). Yineleyici suçun önceki suç öyküsü ile yakın ilişkili olduğu saptanmıştır (Bailey ve MacCulloch 1992, Lymburner ve Roesch 1999). Ayrıca bir önceki suçun türü ve şiddet derecesi ile benzerlikleri olduğu belirtilmiştir (Bailey ve MacCulloch 1992).

Öncü ve ark. (2002) yaptığı çalışmada 268 ceza sorumluluğu olmayan adli psikiyatrik olgunun zorunlu klinik tedavi (koruma ve tedavi) sonra-

61RCHP 2:3-4 2008


sı süreçte olguların, %9,3’ünün (25) en az bir kez yeniden suç işlediği saptanmıştır. Benzer çalışmalarda bu oran %2-66 arasında değiş-mektedir. İzlem süresi arttıkça yineleyici suç oranının da arttığı belirtilmiştir. 5 yıllık bir iz-lemde %5-16 olduğu bildirilmiştir (Lymburner ve Roesch 1999) Yineleyici suç işleme oranı, zorunlu ayaktan kontrollere hiç gelmeyenler-de (%13), düzenli kontrollere gelenlere (%1,5) göre belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur. Bu oran düzensiz gelenler de ise %11 olarak belirlenmiştir. Şartlı olarak çıkarılan adli olgu-ların, ayaktan kontrollere gelen grubunda daha az yineleyici suç olduğu belirtilmiştir (Müller-Isberner 1996). Bizim olgumuzda daha önce homisidal davranışları nedeniyle ciddi suç işle-diğinden yargılanıp hastanede uzun süre koru-ma ve tedavi altında bulunmasına rağmen ayak-

tan takiplerinde ilaçlarını bırakması nedeniyle hezeyanları doğrultusunda yeniden ciddi şiddet davranışı sergilemişti. Bu olguların ayaktan te-davilere uyumsuz olmalarının ciddi risk taşıma-sı nedeniyle izlemin dikkatli yapılması adli ve tıbbi süreç açısından oldukça önemlidir.

Sonuç

Klinisyenler, Capgras Sendromu’nda perseküs-yon ve referans hezeyanlarının eşlik etmesinin şiddet davranışına ve tekrarlayıcı ciddi suçlara neden olabileceğini dikkate almalıdır. Bu olgu-larda tedaviye uyumu sağlayacak, yeni bir suç riskini en aza indirecek tüm tıbbi ve adli gerek-lilikler yapılandırılmalı, ailenin psikoeğitimi ya-pılmalı, kurumlararası eşgüdüm sağlanmalı, ye-niden hastanede yatarak tedavi gerekliyse hızlı bir şekilde yerine getirilmelidir.

62 RCHP 2:3-4 2008


Appelbaum PS, Robbins PC, Monahan J: Violence and delusions: Data from the Mac Arthur violence risk assessment study; Am J Psychiatry, 2000, 157 566-572

Bailey JM, Macculloch M: Characteristics of 112 cases discharged directly to the community from a new special hospital and some comparisons of performance; The J Forensic Psychiatry, 1992, 3:1 91-112

Berson RJ; Capgras Syndrome, Am J Psychiatry 1983, 140; 965-978

Blount G. Dangerousness of patients with Capgras syndrome. Nebraska Medical Journal, 1986, 71, 207

Brennan PA, Mednick SA, Hodgins S: Major men-tal disorder and criminal violence in a Danish birth cohort; Arch Gen Psychiatry 2000, 57 494-500

Cancro R, Lehmann HE: Schizophrenia: Clinical features; Sadock BJ, Sadock VA (Editors):Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychia-try Volume:II; Seventh Edition, Lippincott Wil-liams & Wilkins, Philadelphia-2000, 1169-1199

De Pauw KW, Szulecka TK, Dangerous delusions. Violence and the misidentification syndromes. Br J Psychiatry 1988, Jan;152:91-6,

Edelstyn NM, Oyebode F: A review of phenom-enology and cognitive neuropsychological origins of the capgras syndrome , J Geriatr Psychiatry 1999, 14(1):48-59

Ellis HD, de Pauw KW Origins of Capgras delu-sion. David AS, Cutting JC (Ed) The Neuropsy-chology of Schizophrenia. 1994; Oxford Univer-sity Press, Oxford.

Enoch D, Ball H: Az Rastlanır Psikiyatrik Sen-dromlar. 1. Baskı, Okyanus Yayınları, İstanbul, 2002; 25-40

Erb JL: Assessment and management of the violent patient; Jacobson JL, Jacobson AM(Eds):Psychiat-ric Secrets; second edition, Hanley & Belfus Inc. Philadelphia-2001, 440-447

Eronen M, Hakola P, Tiihonen J: Mental disorders and homicidal behavior in Finland; Archives of General Psychiatry 1996,53 497-501

Estroff SE, Zimmer C, Lachicotte WS ve ark.: The influence of social networks and social support on violence by persons with serious mental illness; Hosp Com Psychiatry, 1994, 45:7 669-679

Fishbain D; The frequency of Capgras’ delusions in a psychiatric emergency service. Psychopathol-ogy; 1987, 20: 42-47,

Förstl H, Besthorn C, Burns A ve ark. Delusional misidentification in Alzheimer’s disease: A sum-mary of clinical and biological aspects. Psychopa-thology, 1994, 27:194-199,

Frazer SJ, Roberts JM. Three cases of Capgras’ syn-drome. Br J Psychiatry 1994, 164: (5) 557–559

Huang T, Liu C, Yang Y; Capgras’ syndrome: anal-ysis of nine cases. Psychiatr Clin Neurosci; 1999, 53: 455-460

Junginger J: Psychiosis and violence: The case for a content analysis of psychotic experience; Schizoph Bull 1996, 22:1 91-103

Kennedy HG, Kemp LI, Dyer DE. Fear and danger in delusional (paranoid) disorder: the association with violence. Br J Psychiatry; 1992, 160:488–492

Krakowski M, Czobar P, Chou JC: Course of vio-lence in patients with schizophrenia:Relationship to clinical symptoms; Schizoph Bull 1999, 25:3 505-517

Krakowski M, Volavka J, Brizer D. Psychopathol-ogy and violence: a review of literature. Compr Psychiatry, 1986, 27, 131-148

Lamb HR, Weinberger LE, Gross BH: Community treatment of severely mentally ill offenders under the jurisdiction of the criminal justice system: A review; Psychiatric Services, 1999, 50:7 907-913

Lebert F, Pasquier F, Steinling M ve ark. SPECT data in a case of secondary Capgras delusion. Psy-chopathology, 1994, 27: 211-214

KAYNAKLAR

63RCHP 2:3-4 2008


Lymburner JA, Roesch R: The insanity defense: Five years of research (1993-1997); International Jour-nal of Law and Psychiatry; 1999, 22:3-4 213-240

Mackirdy C, Shepherd D; Capgras’ syndrome: pos-sibly more common among the Maori of New Zea-land. Austr NZ J Psychiatry; 2000, 34: 865-868

Müller-Isberner JR: Forensic psychiatry aftercare following hospital order treatment, Int J Law Psy-chiatry 1996, 19:1 81-86

Nestor PG, Haycock J, Doiron S, Kelly J, Kelly D. Lethal violence and psychosis: a clinical profile. Bull Am Acad Psychiatry Law; 1995, 23:331–41

Oyebode F, Sargeant R Delusional misidentifica-tion syndromes: A descriptive study. Psychopa-thology, 1996, 29: 209- 214

Öncü, F, Soysal H, Uygur N ve ark.: Zorunlu klinik tedavi sonrası yineleyici suç işleyen adli psikiyatri olgularının tanı ve suç niteliği açısından değerlen-dirilmesi, Düşünen Adam 2002,15(3):132-148

Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan&Sadock’s Com-prehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edi-tion, Lippincott William&Wilkins, Philadelphia, 2000 V:1-2; 223,238,390,1257

Silva AJ, Leong GB, Wine DB Misidentification delusions, facial misrecognition and right brain injury. Can J Psychiatry, 1993, 38: 239-241,

Silva JA, Leong GB, Lesser IM ve ark. Bilateral ce-rebral pathology and the genesis of delusional mis-identification. Can J Psychiatry, 1995, 40: 498- 499

Silva JA, Leong GB, Weinstock R, Penny G. Dan-gerous delusions of misidentification of the self. J Forensic Sci; 1995, 40:570–573

Silva JA, Leong GB, Weinstock R. The danger-ousness of persons with misidentification syn-dromes. Bull Am Acad Psychiatry Law; 1992, 20:77–86

Singer S; Capgras’ Syndrome: the delusion of sub-stitution. J Clin Psychiatry; 1987, 48: 147-150

Soysal H, Uygur N: Psikotik bozuklukların öldürme davranışında hedef kitle; Nöropsikiyatri Arşivi, 1993, 30:2 342-346

Swanson J, Holzer C, Ganju V, Jono R. Violence and psychiatric disorder in the community: evi-dence from the Epidemiological Catchment Area surveys; Hosp Com Psychiatry; 1990, 41:761–70

Tardiff K: Adult antisocial behavior and crimi-nality; Sadock BJ, Sadock VA (Editors):Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Volume:II; Seventh Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia-2000 1908-1916

Todd J, Dewhurst K, Wallis G The syndrome of Capgras. British J Psychiatry, 1981,139: 319- 327

Torrey EF: Violent behaviour by individuals with serious mental illness, Hosp Com Pscyhiatry, 1994, 45:7 653-661

Uygur N, Işıklı M, Ögel K ve ark: Suç işlemiş şizofrenlerin demografik özellikleri ve suç profili; Düşünen Adam, 1992, 5:1,2,3 5-9

64 RCHP 2:3-4 2008

65RCHP 2:3-4 2008

Editörün Yorumu

Ego Koruyucu Psikoz-II

Geçen sayıda Ego Koruyucu Psikoz tanımını ortaya atmış ve birkaç noktadan konuya yaklaşmıştım. Kısaca hatırlatmak gerekirse, Ego Koruyucu Psikoz, narsistik kişilik bozukluklu hastaların bir kaybı ya da genel olarak travma sonrası gelişebilecek depresyonu taşıyabilecek bir ego esnekliğine sahip olmamaları [depresyonca absorbe edilme (depresyona kendini bırakma) ya da depresyonu absorbe etme (yas reaksiyonu gibi örneklerde olduğu gibi) potansiyeline sahip olmama] nedeniyle depresyon yaşamadan doğrudan psikoza girmeleriyle ortaya çıkan tablo olarak tanımlanmıştı. Bu konuda sağ-lam dayanakları olan bir görüş geliştirebilmek için sanırım öncelikle narsistik ego yapısına değinmek gerekecek.

Narsistik Ego Örgütlenmesi

Patolojik anlamıyla narsistik ego ile yine patolojik anlamda narsistik bir örgütlenmesi bulunmayan ego arasındaki temel ayrım, birincisinin öncelikle self-representatif, ikincisinin ise yine öncelikle nes-ne-representatif olmasıdır. Freud’un gözlemlerine göre “demantia preacox” olgularında libido, etrafta-ki kişi ve nesnelerden alınıp içe döndürülür, kişinin kendine yatırılır. Libidonun dış dünyadan çekil-mesiyle gerçeği değerlendirmenin kaybolması kolaylaşır. Narsistik libidonun da şizofrenik olgularda olduğu gibi, dış dünyadan, narsistik egonun nesneye derinleşmiş bir anlam veremeyerek (nesnenin derin anlamını kavrayamayarak ve dolayısıyla nesneye kuvvetle bağlanamayarak) her nesneden te-mel bir bağ kuramayıp uzaklaşması ve yine aynı nedenle bütün nesnelerin yerine kendini koyması, nesneye verilen yüzeysel “anlamsızlığın” zorunlu sonucu olarak da kendine dönmesi, aynı narsistik egoyu, gerçeği değerlendirmenin her an bozulmasına hazır tutar.

Depresyonun Atlanması

Gerçekle “tanışıklıktan” uzaklaşmak, gerçeğin algılanışının bozulma tehlikesini de beraberinde geti-rir. Ancak bu bozukluk, sabit ve derinliğine değil, yüzeysel, gelip geçici ve kısmidir. Narsistik ego bu haldeyken, üzerine bir travma alması, onu depresyon yaşamadan psikoza sokarak, kıyısında durdu-ğu gerçekliğin tümden dışına itebilir. Travma sonrası depresyonda kalmak ve hatta daha ileri gidip söyleyecek olursam, bizzat depresyon yaşamak için, gerçeği değerlendirmenin korunmuş olması ge-rekir. Çünkü, bir kişinin kendi kayıplarının yaşamsal ölçekte farkında olması için, en azından teorik olarak egonun kendi kayıplarını, gerçek dünyanın varlıklarıyla kıyaslayabilmesi gereklidir: “Nasıl ve ne kadar bir dünyanın içinde ne kadarını kaybettim?” Narsistik yapı, doğal olarak dış dünyaya ilişkin gerçek bir değerleme yapamayacağı, nesneleri kendinden bağımsız, kendi başlarına bir değer olarak ölçümleyemeyeceği için, kıyaslamalı kaybın ne olduğu konusunda tam anlamıyla bir farkındalık geliştiremeyecek ve klasik teoride pskopatolojisi kayba dayandırılan depresyonu en azından klinik düzeyde yaşaması mümkün olmayacaktır.

Depresyonla travma sindirilemediği konumda karşılaşacağımız durum ne olabilir? Stres yaratıcı olay-larla karşılaşanlarda, egonun afektif cevabının ego dağılması (dysintegration) ve giderek depersonali-zasyon bozukluğu olabileceği yönünde yayınlar vardır (Loewenstein, Putnam, 2005). Rijit yapısıyla, bir depresyon geliştirerek sindirilemeyen travma, başlangıçta inkar gibi primitif savunma mekaniz-malarıyla yoksanmaya çalışılsa da, sonunda egonun üzerinde oturduğu kaideyi parçalayacak ve ger-çeği değerlendirmenin yalnız travma alanıyla sınırlı kalmasına izin vermeyerek tümden bozulmasına yol açacaktır.

66 RCHP 2:3-4 2008

Bir Şizofreni Fenokopisi Olarak Ego Koruyucu Psikoz

Psikoza girerek atlatılan travma, ego kontrolünde ki psikoz (sanatçılarda görülen) gibi psikoz orta-dan kalktıktan sonra egonun matürasyonuna hizmet etmeyecektir, çünkü ego kendi bütünlüğünü koruyarak sindirme gerçekleştirmemiş, kendisini yararak (spliting) travmayı karşılamıştır. Doğal ola-rak bütünlüğünü koruyamayan bir yapının kendini geliştirmesi düşünülemeyeceği gibi, her psikoz sonrası narsistik egonun kendini “koruyarak” yıpranması sonucu uzun erimde total bir dağılma ger-çekleşecektir ki, bu klinik tablonun, uzunlamasına değerlendirmede şizofreni fenokopisi olarak al-gılanması mümkün hale gelecektir. Dolayısıyla narsistik yapıyı immatür düzeyde bırakarak koruyan reaktif özellikli psikozun (ego koruyucu psikoz) son noktada ego koruyucu işlevini yerine getiremeyip tümden dağılmaya izin vermesi uzunlamasına değerlendirmede karşılaşılabilecek bir alternatiftir.

Diğer taraftan buradaki psikotik tablo, yukarıda söylendiği gibi reaktif özelliktedir ve her reaktif tab-lo gibi, ani olarak başlar, ani olarak sonlanır ve klinik görünüm olarak “renkli” olmamakla beraber “gürültülü”dür.

Öte yandan narsistik kişilik bozukluğunda sık rastlanan, sevgi nesnesinin “anaklitik” özellikler gös-termesi bebekliğinde aldığı bakımın aynısını, erişkinlik döneminde de alma arzusundan kaynaklan-maktadır ki, bu durum psikotik hastalarda görülen primitif yapının temelde bu kişilik bozukluğunda da olduğunu gösterir.

Özelikle idealize edilmiş nesnenin veya nesne aşkının kaybedilmiş olması, narsistik yapıda bir denge-sizliğe neden olarak, hastayı depresyona, kayba, özsaygı düşüşlerine karşı duyarlı hale getirir. Bütün bunların sonunda özellikle erken dönemde bu tür kayıpları olan narsist hastaların sonraki dönemde karşılaştıkları travmalara karşı daha duyarlı olmaları ve çok daha kolay psikoza geçmeleri beklenir. Çünkü bu kişilerde, sık beklenmemekle beraber psikoz tekrarlayıcı özellik gösterirse, baş etme me-kanizmalarının çeşitliliğini kaybetmesi nedeniyle, depresyona direnecek ve dolayısıyla hastayı psi-kozdan uzak tutacak düzeyde organize bir ego bulmak zorlaşır.

Geçici Bir Klinik Tablo Olarak Ego Koruyucu Psikoz

İlginç olarak bu hastalarda psikoz süresi, depresif tablolarla karşılaştırılabilecek ölçüde kısadır, yani klinikte uzun uzadıya devam eden dirençli varsanı ve sanrılar yoktur, kişi egoya tehdidin kalktığını hissettiği anda psikozu otomatik olarak bitirir. Bu yönden bakıldığında süreci bir yönüyle ego kon-trolünde görmek de mümkündür. Bu taraftan yaklaşıldığında ego koruyucu psikoz kliniğinin en çok, histrionik kişiliklerde görülen “pseudopsikoz” kliniğiyle akrabalık gösterdiğini söyleyebiliriz.

Sonuç olarak bu hasta grubunun, depresyon yaşar gibi psikoz yaşadığını, psikozun, hastalarda da-ğılmaya değil, aksine toparlanmaya neden olduğunu, psikozun egoyu ele geçirmesinden çok egonun psikozu kendi yararına kullanmasının süreçteki ana mekanizma gibi durduğunu söyleyebiliriz.

Evrimsel Psikiyatri Açısından Bakış

Bu noktada itiraz edilebilecek çelişkilerden birisi, depresyon ego kontrolünde olmamasına rağmen onun yerine geçen psikozun (bir yönüyle de olsa) nasıl olup da ego kontrolüne girdiğidir. Çünkü psikiyatride yazılı olmayan kurallardan birisi odur ki; bir klinik tablo, yerine ikame edilen başka bir tabloyla, giderdiği temel ihtiyaçlar yönünden aynı mekanizmalar üzerinden çalışır. Sanırım bu çelişkiyi, konuyu evrimsel psikiyatri düzeyine çekerek çözebiliriz. Bu disipline göre, son tahlilde depresyon, kişinin enerji tasarruf ederek kendini koruması ve depresyon sürecinde topladığı bu enerjiyi, sonraki “ötimik” dönemde (bazıları için manik dönemde) kullanmasıdır. Eğer durum buysa, burada egonun birebir değil ama “elyordamıyla” bulduğu ve ilk bakışta kendi zararına gibi görünen bir tabloyu, uzun süreçte kendi yararına çevirmek gibi yarı bilinçli (ya da kontrollü) olarak kullandığı bir mekanizmadan bahsediyoruz demektir. Bu durumda, her iki tablonun (ego koruyucu psikoz ve depresyon) farklı düzeylerde ve oranlarda (birincinin daha fazla, ikincinin daha az) ego kontrolünde olduğunu söyleyebiliriz.

67RCHP 2:3-4 2008

Tabi ki burada tablonun temel sorumlusu olarak narsistik kişilik yapısı görüldüğünden onun üze-rinde durulmuştur. Obsesif kompulsif kişiliğin komorbiditesi durumunda kişiliğin daha rijit bir yapı kazanarak süreci hızlandırıp şiddetlendireceği ortadadır. Dilerseniz komorbit durumlar başka bir sayının konusu olsun.

Dissociative Disorders, Lowenstein RJ., Putnam FW. Dissociative Disorders, içinde Kaplan&Sadock Com-prehensive Textbook of Psychiatry, BJ. Sadock, VA. Sadoçk, 8.Edit.Lippincott Williams&Wilkins PA, 2005

6� RCHP 2:3-4 2008

6�RCHP 2:3-4 2008

Yazarlara Bilgi

Tanımlama

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar (RCHP), çift hakemli olarak ve yılda 4 sayı yayın-lanacak ve hızlı yayın politikasını ilke edinmiş bir dergidir. Bu bağlamda dergiye gelen yazılar dört hafta içerisinde hakem değerlendirilme-sinden geçirilerek üç ay içerisinde yayına ka-bul edilecek ya da reddedilecektir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde öncelikle psikofarmakoloji, biyolojik psikiyatri, davranış bilimleri ile çocuk ve ergen psikiyatrisi alanlarındaki deneysel, temel ve klinik bilimlere ait yazılara yer verilir. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, ulusal ve ulus-lararası tüm tıbbi kurum ve kişilere ücretsiz ola-rak ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Dergi iki formda çıkacaktır. Basılı form Türkçe; elektronik form Türkçe ve İngilizce olarak çıka-cak olup; yazıların hem Türkçe hem İngilizce formları gönderilmelidir. İstendiğinde yazıların İngilizce’ye çevrilmesi editörce yapılacaktır.

Kapsadığı Alanlar

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi psikiyatri, psikoloji, nöroloji, farmako-loji, moleküler biyoloji, genetik, nörokimya ve ilgili bilim alanlarında uzman olanlara ve bu alanlarda halen eğitilenlere hitap eder.

Yayın Politikası

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınlanmak üzere gönderilen yazıları aşağıdaki bölümlerde dikkate almaktadır:

Olgu sunumları,Derlemeler,Orijinal araştırmalar,Editöre mektuplar.

••••

Dil

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin dili Türkçe ve İngilizce’dir.

Genel İlkeler

Daha önce yayınlanmamış olan ya da yayınlan-mak üzere başka bir dergide halen değerlen-dirmede olmayan ve her bir yazar tarafından yayınlanması onaylanan makaleler Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde değerlendirilmek üzere kabul edilir.

Yayın kurulu, yazarların iznini alarak yazıda değişiklikler yapabilir. Editör ve dil editörü dil, yazım ve kaynakların Index Medicus’ta geçtiği gibi yazılmasında ve benzer konularda tam yet-kilidir.

Eğer makalede daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorunda-dır. Gerekli izinlerin alınıp alınmadığından yazar(lar) sorumludur.

Bilimsel toplantılarda sunulan özet bildiriler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir.

Editör, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Var-sayımlar Dergisi’ne gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, gelen yazıyı yurtiçi ve/veya yurtdışı en az iki hakemin değerlendirmesinden geçirtir, hakemler gerek gördüğü takdirde yazı-da istenen değişiklikler yazarlar tarafından ya-pıldıktan sonra yayınlanmasına onay verir. Ma-kale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca yeni bir isim yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Yayına kabul edilmeyen ve yayınlanmayan makale, resim ve fotoğraflar ya-zarlara geri gönderilmez.

70 RCHP 2:3-4 2008

Etik

Bilimsel sorumluluk

Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazar-ların sorumluluğundadır.

Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel açıdan doğrudan katkısı olmalıdır. Bu bağlamda “yazar” yayınlanan bir araştırma-nın kavramsallaştırılmasına, dokusuna, verilerin elde edilmesine ve analizine ya da yorumlanma-sına belirgin katkı yapan, yazının müsvettesinin yazılması ya da bunun içerik açısından eleştirel biçimde gözden geçirilmesinde görev yapan bi-risi olarak görülür.

Fon sağlanması, veri toplanması ya da araştır-ma grubunun genel süpervizyonu tek başlarına yazarlık hakkı kazandırmaz. Yazar olarak göste-rilen tüm bireyler sayılan tüm ölçütleri karşıla-malıdır ve ancak yukarıdaki ölçütleri karşılayan her birey yazar olarak gösterilebilir. Çok mer-kezli çalışmalarda grubun tüm üyelerinin yu-karıda belirtilen şartları karşılaması gereklidir. Yazarların isim sıralaması ortak verilen bir karar olmalıdır. Tüm yazarlar yazar sıralamasını telif hakkı devri formunda imzalı olarak belirtmek zorundadırlar.

Yazarlık için yeterli ölçütleri karşılamayan an-cak çalışmaya katkısı olan tüm bireyler “teşek-kür/bilgiler” kısmında sıralanmalıdır. Bunlara örnek olarak ise sadece teknik destek sağlayan, yazıma yardımcı olan ya da sadece genel bir destek sağlayan kişiler verilebilir. Finansal ve maddi destekleri de belirtilmelidir.

Yazıya materyal olarak destek veren ancak ya-zarlık için gerekli ölçütleri karşılamayan kişiler “klinik araştırıcılar” ya da “yardımcı araştırıcı-lar” gibi başlıklar altında toplanmalı ve bunların işlevleri ya da katılımları “bilimsel danışmanlık yaptı” “çalışma önerisini gözden geçirdi” “veri topladı” gibi belirtilmelidir. Teşekkür (acknow-ledgement) kısmında belirtilecek bu bireylerden de yazılı izin alınması gerekir.

Etik sorumluluk

Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayım-lar Dergisi, 1975 Helsinki Deklarasyonu’nun 2000 yılında revize edilen İnsan Deneyleri Komitesi’nin (http://www.wma.netle/policy/b3.htm) etik kurallarına uymayı ilke edinmiş bir dergidir. Bu yüzden Psikiyatride Derlemeler,

Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderilen klinik deneylere katılan insan-lar/hastalarla ilgili olarak, bu komitenin etik kurallarına uyulduğunun mutlaka belirtilmesi ve deneyin türüne göre gerekli olan yerel veya ulusal etik komitelerden alınan onay yazılarının yazı ile birlikte gönderilmesi ve ayrıca deneye katılan kişi/hastalardan ve hastalar eğer temyiz kudretine sahip değilse vâsilerinden yazılı bil-gilendirilmiş onam (informed consent) alındığı-nı belirten bir yazı ve tüm yazarlar tarafından imzalanmış bir belgenin editöre gönderilmesi gerekir.

Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, maka-lenin Yöntem ve Gereç bölümünde bu ilkelere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumla-rının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadırlar.

Çalışmada “hayvan” kullanılmış ise yazarlar, makalenin Yöntem ve Gereç bölümünde “Gui-de for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.html) ilkeleri doğ-rultusunda çalışmalarında hayvan haklarını ko-ruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadırlar. Hay-van deneyleri rapor edilirken yazarlar laboratu-var hayvanlarının bakımı ve kullanımı ile ilgili kurumsal ve ulusal rehberlere uyup uymadıkla-rını yazılı olarak bildirmek zorundadırlar.

Olgu sunumlarında da hastanın kimliğinin or-taya çıkıp çıkmamasına bakılmaksızın hastalar-dan “bilgilendirilmiş onam” (informed consent) alınmalıdır.

Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi, yayınladığı ma-kalelerin konu ile ilgili en iyi etik ve bilimsel standartlarda olmasını, buna karşılık ticari kay-gılara dayanmaması koşulunu gözetmektedir.

Editör ve yayıncı, reklam amacı ile dergide ya-yınlanan ticari ürünlerin özellikleri ve açıkla-maları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Eğer maka-lede doğrudan veya dolaylı ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum bulu-nuyorsa yazarlar; kaynak sayfasında kullanılan ticari ürün, ilaç, ilaç firması v.b. ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını veya varsa nasıl bir ilişki-

71RCHP 2:3-4 2008

sinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadırlar.

Hastalar ve çalışmaya katılanların gizlilik ve mahremiyeti

Hastalardan izin alınmadan mahremiyet bozu-lamaz. Hastaların ismi, isimlerinin baş harfleri ya da hastane numaraları gibi tanımlayıcı bilgi-ler, fotoğraflar ve soyağacı bilgileri v.b. bilimsel amaçlar açısından çok gerekli olmadıkça ve has-ta (ya da anne-baba ya da vasi) yazılı aydınlatıl-mış onam vermedikçe basılmazlar.

Özellikle olgu bildirimlerinde, çok gerekli ol-madıkça hasta ile ilgili tanımlayıcı ayrıntılar çıkarılmalıdır. Örneğin, fotoğraflarda göz böl-gesinin maskelenmesi kimliğin gizlenmesi için yeterli değildir. Eğer veriler kimliğin gizlenmesi için değiştirildiyse yazarlar bu değişikliklerin bilimsel anlamı etkilemediği konusunda güven-ce vermelidirler. Bilgilendirilmiş onam alındığı da makalede belirtilmelidir.

Editör, yazar(lar) ve hakemlerle ilişkiler

Editör makalelerle ilgili bilgileri (makalenin alınması, içeriği, gözden geçirme sürecinin du-rumu, hakemlerin eleştirileri ya da varılan so-nuç) yazarlar ya da hakemler dışında kimseyle paylaşmaz.

Editör hakemlere gözden geçirme için gönde-rilen makalelerin, yazarların özel mülkü oldu-ğunu ve bunun imtiyazlı bir iletişim olduğunu açıkça belirtir. Hakemler gözden geçirmelerini bitirdikten sonra makalenin kopyalarını yok eder. Dergi editörü de reddedilen ya da geri ve-rilen makalelerin kopyalarını imha eder.

Hakemlerin kimliğinin gizli kalmasına özen gösterilir.

Yazıların Hazırlanması

Aksi belirtilmedikçe gönderilen yazılarla ilgili tüm yazışmalar ilk yazarla yapılır. Gönderilen yazılar, yazının yayınlanmak üzere gönderil-diğini ve Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin hangi bölümü (orijinal araştırma, gözden geçirme, ya da olgu bildirimi gibi) için başvurulduğunu belirten bir mektup, yazının elektronik formunu içeren Microsoft Word 2000 ve üzerindeki versiyonları ile yazıl-mış disketi ile tüm yazarların imzaladığı ‘Telif Hakkı Devri Formu’ eklenerek gönderilmelidir.

Yazıların alınmasının ardından yazarlara maka-lenin alındığı bildirilecektir.

Makaleler sayfanın her bir kenarından 2.5 cm kenar boşluğu bırakılarak ve çift satır aralıklı yazılmalıdır. Makalelerde aşağıdaki sıra takip edilmelidir ve her bölüm yeni bir sayfa ile baş-lamalıdır: 1) başlık sayfası, 2) özet, 3) metin, 4) teşekkür/acknowledgement 5) kaynaklar ve 6) tablo ve/veya şekiller. Tüm sayfalar sırayla nu-maralandırılmalıdır.

Başlık

Başlık sayfasında, yazarların adları, akademik unvanları ve yazışılacak yazarın tam adres, te-lefon ve faks numaraları ve e-mail adresi bulun-malıdır.

Özet ve anahtar kelimeler

Özet (Türkçe ve İngilizce; Türkçe yazıların İn-gilizce özetlerinde mutlaka İngilizce başlık da yer almalıdır). İki yüz elli kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç/Objective: yazının birincil ve asıl amacı; Yöntem(ler)/Method(s): veri kaynakları, çalış-manın iskeleti, hastalar ya da çalışmaya katılan-lar, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçüm-ler; Bulgular/Results, Sonuçlar/Conclusion(s)

Özet çalışmanın temeliyle ilgili bilgi vermeli ve çalışmanın amacını, temel süreçleri (olguların ya da laboratuar hayvanlarının seçimi, gözlem-sel ve analitik yöntemler), ana bulguları (müm-künse özgül etki büyüklüklerini ve istatistiksel anlamlılıklarını vererek) ve temel çıkarımları içermelidir. Çalışmanın ya da gözlemlerin yeni ve önemli yönleri belirtilmelidir.

Özetler bir makalenin bir çok elektronik verita-banında yer alan en belirgin kısmı olduğundan, yazarlar özetin makalenin içeriğini doğru olarak yansıttığından emin olmalıdır.

Anahtar sözcükler, her türlü yazıda Türkçe ve İngilizce özetlerin altındaki sayfada 3-10 adet verilmelidir. Anahtar sözcük olarak Index Medicus’un Tıbbi Konu başlıklarında yer alan terimler kullanılmalıdır.

Giriş

Giriş bölümünde konunun önemi, tarihçe ve bugüne kadar yapılmış çalışmalar, varsayım ve çalışmanın amacından söz edilmelidir. Girişte çalışmanın temeli ya da bağlamı (örneğin, so-runun doğası ve önemi) ve özgül amaçlar ya da

72 RCHP 2:3-4 2008

çalışmada test edilen varsayımlar belirtilmelidir. Hem ana hem de ikincil amaçlar açıkça belir-tilmelidir ve tüm önceden belirlenmiş altgrup analizleri açıklanmalıdır. Sadece gerçekten iliş-kili kaynaklar gösterilmeli ve çalışmaya ait veri ya da sonuçlardan söz edilmemelidir.

Yöntem ve Gereç

Yöntem ve Gereç bölümünde, veri kaynakları, çalışmanın hipotezi, hastalar ya da çalışmaya katılanlar, ölçekler, görüşme/değerlendirmeler ve temel ölçümler, yapılan işlemler ve istatis-tiksel yöntemler yer almalıdır. Yöntem bölümü, sadece çalışmanın planı ya da protokolü yazı-lırken bilinen bilgileri içermelidir; çalışma sıra-sında elde edilen tüm bilgiler bulgular kısmında verilmelidir.

Olguların seçimi ve tanımlanması

Gözlemsel ya da deneysel çalışmaya katılanla-rın seçimi, çalışmaya alınma ve çalışmadan dış-lanma ölçütleri açıkça tanımlanmalıdır. Yaş ve cinsiyet gibi değişkenlerin çalışmanın amacıyla olan ilişkisi her zaman açık olmadığından; örne-ğin yazarlar niçin sadece belli bir yaş grubunun alındığını ya da neden bir cinsin çalışma dışında bırakıldığını açıklamalıdır.

Teknik bilgi

Diğer çalışmacıların sonuçları yineleyebilmesi için yöntemi ve kullanılan araçlar (üretici firma ve adres paragraf içinde belirtilerek) ayrıntılı olarak belirtilmelidir. İyi bilinmeyen bir yöntem için kaynak verilmeli ve yöntem açıklanmalı, yeni yöntemler varsa tanımlanmalı ve kullanıl-ma nedenleri belirtilip kısıtlılıkları değerlendi-rilmelidir. Kullanılan tüm ilaç ve kimyasallar doğru olarak tanımlanıp jenerik isimleri, dozları ve kullanım biçimleri belirtilmelidir.

Gözden geçirme yazısı gönderen yazarlar veriyi bulma, seçme, ayırma ve sentezleme yöntemle-rini belirtmelidir. Bu yöntemler aynı zamanda özette de yer almalıdır.

İstatistik

İstatistiksel yöntem, orijinal veriye erişebilecek bilgili bir okuyucunun rapor edilen sonuçları onaylayabileceği bir ayrıntıda belirtilmelidir. Mümkünse, bulgular niceliksel hale getirilmeli ve hata ölçümleri verilmelidir. İstatistiksel te-rimler, kısaltmalar ve sembollerin çoğu tanım-lanmalıdır. Kullanılan bilgisayar programı belir-tilmelidir.

Bulgular

Ana bulgular istatistiksel verilerle desteklen-miş olarak eksiksiz verilmeli ve bu bulgular uygun tablo, grafik ve şekillerle görsel olarak da belirtilmelidir. Bulgular yazıda, tablolarda ve şekillerde mantıklı bir sırayla, en önemli so-nuçlar başta olacak şekilde verilmelidir. Tablo ve şekillerdeki tüm veri yazıda verilmemeli, sa-dece önemli noktalar vurgulanmalıdır. Ekstra materyal ve teknik bilgi ek kısımda verilerek yazının akışının bozulmaması sağlanmalı, alter-natif olarak bunlar sadece elektronik versiyon-da yer almalıdır. Veriler sonuçlar bölümünde özetlenirken sayısal sonuçlar sadece türevler (örneğin yüzde) şeklinde değil mutlak şekilde de verilmeli ve kullanılan analiz yöntemi belir-tilmelidir. Sadece makaledeki fikri destekleyen şekil ve tablolar konmalıdır. Çok büyük tablolar yerine grafikleri kullanmayı denemeli, grafik ve tablolarda aynı veri tekrarlanmamalıdır.

Tartışma

Tartışma bölümünde çalışmadan elde edilen veriler, kurulan hipotez doğrultusunda hipo-tezi destekleyen ve desteklemeyen bulgular ve sonuçlar irdelenmeli ve bu bulgu ve sonuçlar literatürde bulunan benzeri çalışmalarla kıyas-lanmalı, farklılıklar varsa açıklanmalıdır. Ça-lışmanın yeni ve önemli yanları ve bunlardan çıkan sonuçlar vurgulanmalıdır. Giriş ya da sonuçlar kısmında verilen bilgi ve veriler tek-rarlanmamalıdır. Deneysel çalışmalar için tar-tışmaya sonuçları kısaca özetleyerek başlamak, daha sonra olası mekanizmaları ya da açıklama-ları incelemek ve bulguları önceki çalışmalarla karşılaştırmak, çalışmanın kısıtlılıklarını özetle-mek, gelecekteki çalışmalar ve klinik pratikte-ki uygulamalarını belirtmek faydalıdır. Varılan sonuçlar çalışmanın amacıyla karşılaştırılmalı, ancak elde edilen bulgular tarafından yeterince desteklenmeyen çıkarımlardan kaçınılmalıdır.

Tablo Grafik ve Şekiller

Yazı içindeki grafik, şekil ve tablolar Romen ra-kamıyla numaralandırılmalıdır. Şekillerin metin içindeki yerleri belirtilmelidir.

Tablolar

Tablolar bilgileri etkin bir şekilde gösterir, bil-ginin ayrıntılı olarak verilmesini sağlar. Bilgileri metin yerine tablolarda vermek genelde metnin uzunluğunu kısaltır.

73RCHP 2:3-4 2008

Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı olarak ba-sılmalıdır. Tabloları metindeki sıralarına göre numaralayıp, her birine kısa bir başlık verilme-lidir. MS Word 2000 ve üstü versiyonlarında otomatik tablo seçeneğinde “tablo klasik 1” ya da “tablo basit 1” seçeneklerine göre tablolar hazırlanmalıdır. Başlık satırı ve tablo alt üst sa-tırları dışında tablonun içinde başka dikey ve yatay çizgiler kullanılmamalıdır. Her sütuna bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır. Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır.

Varyasyonun standart sapma ya da standart hata gibi istatistiksel ölçümleri belirtilmelidir. Metin içinde her tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır. Eğer yayınlanmış ya da ya-yınlanmamış herhangi başka bir kaynaktan veri kullanılıyorsa izin alınmalı ve kaynak sahibi tam olarak bilgilendirilmelidir.

Çok fazla veri içeren tablolar çok yer kaplar ve sadece elektronik yayınlar için uygun olabilir.

Şekiller

Şekiller ya profesyonel olarak çizilmeli ve fo-toğraflanmalı ya da fotoğraf kalitesinde dijital olarak gönderilmelidir. Şekillerin basıma uygun versiyonlarının yanı sıra JPEG ya da GIF gibi elektronik versiyonlarda yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik dos-yaları gönderilmeli ve bu dosyaların görüntü ka-liteleri bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir.

Röntgen, CT, MRI filmleri ve diğer tanısal gö-rüntülemeler ve patolojik fotomikrografik preparatlar ve örnekler genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede basılmış olarak gönderilmelidir. Bu nedenle şekillerin üzerin-deki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit ve yayın için küçültüldüklerin-de okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Şekiller mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer insan fotoğrafları kullanılacaksa, ya bu kişiler fotoğraftan tanınmamalıdır ya da yazılı izin alınmalıdır (etik bölümüne bakınız).

Şekiller metinde geçiş sıralarına göre numara-landırılmalıdır. Önceden yayınlanmış bir şekil kullanılacaksa, yayın hakkını elinde bulundu-randan izin alınmalıdır.

Kaynaklar

Kaynaklarla ilgili genel konular Gözden geçirme yazıları okuyucular için bir konudaki kaynaklara ulaşmayı kolaylaştıran bir araç olsa da, her zaman orijinal çalışmayı doğru olarak yansıtmaz. Bu yüzden mümkün oldu-ğunca yazarlar orijinal çalışmaları kaynak gös-termelidir. Öte yandan, bir konuda çok fazla sa-yıda orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi yer israfına neden olabilir. Birkaç anahtar orijinal çalışmanın kaynak gösterilmesi genelde uzun listelerle aynı işi görür.

Özetler kaynak olarak gösterilmemelidir. Kabul edilmiş ancak yayınlanmamış makalelere atıflar “basımda” ya da “çıkacak” şeklinde verilmelidir; yazarlar bu makaleleri kaynak gösterebilmek için yazılı izin almalıdır ve makalelerin basım-da olduğunu ispat edebilmelidir. Gönderilmiş ancak yayına kabul edilmemiş makaleler, “ya-yınlanmamış gözlemler” olarak gösterilmeli ve kaynak yazılı izinle kullanılmalıdır.

Tektip kurallar esas olarak Amerikan Ulusal Tıp Kütüphanesi (National Library of Medici-ne, NLM) tarafından uyarlanmış olan bir ANSI standart stilini kabul etmiştir. Kaynak atıfta bulunma örnekleri için yazar(lar) http:// www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html sitesine başvurulabilir.

Dergi isimleri Index Medicus’taki şekilleriyle kı-saltılmalıdır. Liste http://www.nlm.nih.gov site-sinden de elde edilebilir.

Kaynaklar yazının sonunda (Kaynaklar/Refe-rences) başlığı altında alfabetik soyadı sırasına göre numaralandırılıp dizilmelidir. Metin içinde ise parantez içinde yazar soy ismi ve yıl belirtil-melidir. Kaynakların doğruluğundan yazar(lar) sorumludur. Tüm kaynaklar metinde belirtil-melidir. Kaynaklar aşağıdaki örneklerdeki gibi gösterilmelidir. Tüm yazarlar belirtilmeli, “ve ark.” ibaresi kullanılmamalıdır. Kaynak dergi adlarının kısaltılması Index Medicus’a uygun olmalıdır. Index Medicus’ta indekslenmeyen bir dergi kısaltılmadan yazılmalıdır. Kaynaklar için örnekler aşağıda belirtilmiştir.

1.Dergi makaleleri: Standard dergi makalesi: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.

•

74 RCHP 2:3-4 2008

Medline’da yer almayan ve kısaltması olma-yan dergilerin makaleleri için: Üçok A, Tükel R, Özgen G, Saylan M, Nuray K, Calikusu C, Keser V. Şizofreni hastalarında obsesif kom-pülsif belirtilerin ve bozukluğun sıklığı. 3P (Psikiyatri,Psikoloji,Psikofarmakoloji) Dergi-si 1998; 6(2) 107-110 Yazar bir kuruluş ise: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. Yazar ismi verilmemişse: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325 (7357):184. Yazar hem kişi hem de bir kuruluş ise: Val-lancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf-One Study Group. Sexu-al dysfunction in 1,274 European men suf-fering from lower urinary tract symptoms. J Urol. 2003;169(6):2257-61. Yazı dergi ekinde çıkmışsa: Geraud G, Spie-rings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Yazı dergi eki içeren bir sayıda çıkmışsa: Gla-user TA. Integrating clinical trial data into cli-nical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12. Yazı bölümlü ciltte çıkmışsa: Abend SM, Ku-lish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002;83(Pt 2):491-5. Yazı bölümlü sayıda çıkmışsa: Ahrar K, Ma-doff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(9 Pt 1):923-8. Yazı cilt numarası olmayan sayıda çıkmış-sa: Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. In-traoperative frozen section analysis in revi-sion total joint arthroplasty. Clin Orthop. 2002;(401):230-8. Yazıda sayı ve cilt numarası yoksa: Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6. Basılı şeklinden önce elektronik yayınlanan yazı: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precur-

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

sor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. Gerekiyorsa makale cinsinin bildirilmesi: Kline MD. Fluoxetine and anorgasmi (letter). Am J Psychiatry 1989; 146:804-5.

2. Kitap ve Diğerleri:

Sadece yazar : Murray PR, Rosenthal KS, Ko-bayashi GS, Pfaller MA. Medical microbio-logy. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002 Editör(ler)in yazar olması: Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Bir kuruluşun yazar ve basımcı olması: Ro-yal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compen-dium of nursing research and practice deve-lopment, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. Kitap bölümü: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Konferans tebliğleri: Harnden P, Joffe JK, Jo-nes WG, editors. Germ cell tumours V. Pro-ceedings of the 5th Germ Cell Tumour Con-ference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. Konferans makalesi: Christensen S, Oppac-her F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tet-tamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th Euro-pean Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. Bilimsel ve teknik rapor: Yen GG (Oklaho-ma State University, School of Electrical and Computer Engineering, Stillwater, OK). Health monitoring on vibration signatu-res. Final report. Arlington (VA): Air Force Office of Scientific Research (US), Air For-ce Research Laboratory; 2002 Feb. Report No.: AFRLSRBLTR020123. Contract No.: F496209810049. Patent:Pagedas AC, inventor; Ancel Surgi-cal R&D Inc., assignee. Flexible endoscopic grasping and cutting device and positio-

•

•

•

•

•

•

•

•

•

75RCHP 2:3-4 2008

ning tool assembly. United States patent US 20020103498. 2002 Aug 1. Sözlük ve benzer kaynaklar:Dorland’s illus-trated medical dictionary. 29th ed. Philadelp-hia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. Yayınlanmamış kaynak: Tian D, Araki H, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proc Natl Acad Sci U S A. In press 2002.

3. Elektronik Kaynaklar:

CD-ROM: Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Willi-ams & Wilkins; 2002. İnternette dergi makaleleri:Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [se-rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug12];102(6):[about3p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/wawatch.htm İnternette monograflar: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-cer [monograph on the Internet]. Washin-gton: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/ html/ Web sayfası:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Can-cer Online Resources, Inc.; c2000-01 [upda-ted 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/ Web sayfasının bir bölümü: American Me-dical Association [homepage on the Inter-net]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html İnternet veri bankası:Who’s Certified [da-tabase on the Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 - [cited 2001 Mar 8]. Available from: http://www.abms.org/newsearch.asp

Olgu sunumları için bilgilendirme

Klinisyenin sıkça karşılaştığı genel zorlukları-na değerli çözüm önerileri getirebileceğini ve anlamlı tartışmalarla önemli klinik çalışmaları

•

•

•

•

•

•

•

•

tetikleyebileceğini ve/veya öğretici değeri oldu-ğunu düşündüğünüz olgu örneklerinin yayın-lanmasına öncelik verilecektir.

Olgu Sunumu; bir özellik, durum, komplikas-yon veya girişim ile ilgili bilgiyi tıp dünyasıyla medikal dergi yoluyla paylaşmayı sağlar. Olgu sunumlarının bir amacı da klinisyenleri hastanın olağan olmayan klinik özellikleri, değerlendiril-mesi ve/veya sağaltımı ile ilgili olarak eğitmek-tir. Klinisyenler tarafından bildirilen gözlemler, olgu sunumlarıyla yeni araştırma projelerini destekleyen hipotezler de yaratabilir.

Giriş

Klinik sorunun öneminin ve sıklığının açıklan-ması, olgu sunum amacının belirtilmesi bek-lenmektedir. Eğer bu olgudan yola çıkılarak bir hipotez ortaya konulacaksa, açıkça bu bölümde belirtilmeli ve olgu sunumunun okuyucu için taşıdığı önem vurgulanmalıdır.

Olgu sunumu

Olgu ile ilişkili verilerin özetlendiği bölümdür. Olumlu ve olumsuz önemli tüm bulgular, olgu-nun durumu için anlamlı olabilecek kısa öykü, demografik veriler (olgunun kimliğinin gizliliği-ne azami önem verilmelidir), sağaltımlar, hasta-lığın gidişi ve sonlanımı anlatılmalıdır. Önemsiz detay bilgilerden kaçınılmaya gayret edilmeli-dir. Gerektiğinde yeni uygulanan, az bilinen bir sağaltımın veya değerlendirme yönteminin de-tayları açıklanabilir.

Bu bölümün okuyucu için en önemli ve dikkat çekmesi gereken bölüm olduğu unutulmamalı-dır.

Yazıda önerilen düzen ilk bölümde olgunun öyküsü, yapılan değerlendirmeler, kullanılan yöntemler ve diğer bölümde sağaltımlar ile so-nuçları şeklindedir.

Tartışma

Olguyla ilgili bilimsel düşüncenin ön plana çı-karıldığı ve eldeki bilimsel veriler ışığında tar-tışıldığı bölümdür. İlk paragraf, olgu ile ilgili soruyu ve/veya amacı hatırlatıp olası yanıtları verebilir.

Bulguların varılan sonucu ve yanıtları nasıl des-teklediği açıklanmalıdır. Bu sonuçlar var olan bilgilerle ne kadar uyumludur; daha önce aynı durumla ilgili neler yazılmıştır? Literatürden ör-

76 RCHP 2:3-4 2008

nekler verirken cömert olunmalı ancak önemsiz detaylardan kaçınılmalıdır.

Bu olguda eksik olan veriler, yapılmamış olanlar ve daha iyi anlaşılması için neler yapılması ge-rektiği belirtilmelidir.

Yazıda en önemli aşama vermek istenen mesajın doğrulanmaya çalışıldığı bölümdür. Hakemler ve okuyucular mesajın bilimsel açıklaması için kanıtları isteyeceklerdir. Varılan sonuç açık ola-rak belirtilmelidir. Olgunun önemi belirtilme-lidir; bu sunumdan çıkan öneriler, sonuçlar, diğerlerinden farklılıkları, ortaya çıkan kuram-lar nelerdir? Öğrenilmesi gereken dersler var mıdır?

Sonuç

Mesaj bir iki cümleyle özetlenmelidir. Kısa ve özlü olunmalıdır. Olgu sunumlarıyla ilgili ay-rıntılı bilgi için: McCarthy LH, Reilly KE. How to write a case report. Fam Med. 2000 Mar ; 32(3): 190-5. Rahij Anwar et al. How to write a case report. Student BMJ Volume 12 60-61.

Makalenin dergiye gönderilmesi

Gönderilen yazılar, hem 3 nüsha halinde yazıcı çıktısı olarak ve hem de diskette ve/veya e-mail uzantısı olarak elektronik makale gönderisi şek-linde kabul edilecektir. Elektronik gönderi hem zaman kazandırıp posta ücretinden kurtardığın-dan, hem de yazının değerlendirilmesi sırasında (örneğin hakem değerlendirmeleri ve yazarlarla yazışma sırasında) makalenin elektronik biçimi kolaylık sağladığından yeğlenmektedir. Bu ne-denle makalenin elektronik biçimi de gönderil-melidir.

Yazışma Adresi

Dr. Mehmet Can GerZübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbulTel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17e-posta: [email protected]

Son kontrol listesi

Editöre sunum sayfası- Makalenin kategorisi- Başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu- Sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi

(varsa)- İstatistik kontrolünün yapıldığı (araştırma

makaleleri için).- İngilizce yönünden kontrolünün yapıldığı- Telif hakları devri formu,Daha önce basılmış materyal (yazı-resim-tab-lo) kullanılmış ise izin belgesi,İnsan öğesi bulunan çalışmalarda Yöntem ve Gereç bölümünde Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygunluk, kendi kurumlarından alınan etik kurul onayının ve hastalardan “bilgilendirilmiş olur” (informed consent) alındığının belirtilmesi,Hayvan öğesi kullanılmış ise Yöntem ve Ge-reç bölümünde “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” ilkelerine uygunlu-ğunun belirtilmesi,Kapak sayfası- Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı (Ter-

cihen birer satır)- Yazarlar ve kurumlan- Tüm yazarların yazışma adresi, iş telefonu,

GSM, e-posta adresleri (Bu bilgiler yalnız-ca makalenin orijinal nüshasında olmalı, diğer 3 kopyada bulunmamalıdır.)

Özetler (maksimum 250 kelime) (Türkçe ve İngilizce)Anahtar Kelimeler: 3-10 arası (Türkçe ve İn-gilizce)- TeşekkürKaynaklar- Tablolar, resimler, şekiller

•

•

•

•

•

•

•

•

77RCHP 2:3-4 2008

RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar DergisiTelif Hakkı Devir Formu

Biz aşağıda imzaları bulunan:[Yazar(lar)ın Adı]:

tarafından yazılmış,

(Makale Adı):

başlıklı makale konusunda, RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’nin yazı kendisine ulaşıncaya kadar hiç bir sorumluluk taşımadığını kabul ederiz.

Aşağıda imzaları bulunan yazar(lar) olarak, sunduğum(uz) makalenin etik kurallara uygun bir çalış-ma dizaynıyla yapıldığını, orjinal olduğunu, herhangi bir başka dergiye yayınlanmak üzere verilme-diğini; daha önce yayınlanmadığını (eğer tümüyle ya da bir bölümü yayınlandı ise yukarıda adı geçen dergide yayınlanabilmesi için gerekli her türlü iznin alındığını) ve orjinal telif hakkı formu ile birlikte RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne gönderildiğinin garanti edildiğini ve yayınlanacak yazı(lar)da düzeltme yapma hakkının RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi yayın kuruluna devredildiğini ve makalenin yazar(lar)ı olarak: telif hakkı dışında kalan patent ve benzeri bütün tescil haklarını; yazar(lar)ın gelecekteki kitaplar ve dersler gibi çalış-malarında; makalenin tümü ya da bir bölümünü ücret ödemeksizin kullanma hakkını ve makaleyi satmamak koşulu ile kendi amaçları için çoğaltma hakkını RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi’ne devredildiğini tasdik eder(ler).

[Yazar(lar) tarafından imzalanmak üzere]:

Adı, Soyadı: imza: tarih:......../......../...........Adı, Soyadı: imza: tarih:......../......../...........Adı, Soyadı: imza: tarih:......../......../...........

Yazışma Adresi:

Tel: Faks: E-mail:

NOT: Lütfen formu eksiksiz doldurunuz, imzalayınız ve aşağıdaki adrese metinle birlikte gönderiniz.Dr. Mehmet Can Ger, Zübeyde Hanım Cad. D3 Blok Daire 4 Ataköy 1. Kısım Bakırköy-İstanbulTel : +90 (212) 560 52 58-59 Faks : +90 (212) 570 67 17e-posta: [email protected]

Documents

Y›L:2 SAY›:3-4 2008 - Rchp Journaletkili olmaları, ekstrapiramidal sistem yan etki ve prolaktini yükseltme riskinin daha az olması iste-nen ideal klinik özelliklerdir (Breier