Annales de chirurgie plastique esthetique (2008) 53, 302—304

Dispon ib le en l igne sur www.sc iencedi rect .com

journa l homepage: www.e l sev ier.com/locate/annp la

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COMPTE RENDU DE CONGRES

XXXe congres du groupe pour l’avancement

de la microchirurgie (GAM), centre decongres « Le Bellevue », Biarritz, France,les 7 et 8 mai 2007

Review of the 30th group for advancementof microsurgery (GAM) congress, congresscenter ‘‘Le Bellevue’’, Biarritz, France,May 7—8, 2007

Cette annee, le congres du GAM etait organise conjointementpar l’equipe de Bordeaux (J. Baudet et al.) et par l’Associa-tion espagnole de microchirurgie (A. Muset, S. Palazzi).

Le theme etait : « Autoplasties classiques ou microchi-rurgicales. Ma preference, ses raisons ».

Outre la presence de nombreux collegues espagnols, ita-liens, belges et suisses, des collegues d’origine plus lointainenous ont fait l’honneur de leur presence, tels H. Millesi(Vienne), G.A. Wolff J.et Restrepo (Colombie), T. Kasai(Japon), attestant du haut niveau scientifique des commu-nications et des echanges.

Certains s’interrogent sur l’avenir du GAM...

Generalites

L’equipe du laboratoire de microchirurgie de l’ecolede chirurgie de l’AP—HP (J. Legagneux, J.-L. Vignes,A.-C. Masquelet, A. Gilbert) nous a presente le bilan de 30ans d’existence. Outre le role capital de formation theoriqueet pratique realise par ce type de structure depuis l’essor dela microchirurgie, J. Legagneux a insiste sur le cout d’unetelle formation (les frais d’inscription de l’etudiant ne cou-vrent que 10 % du cout total).

D. Martin nous a rappele son experience des lambeaux YVaflux retrograde, alternative elegante pour allonger les pedi-cules et se passer de microchirurgie. Neanmoins, la tech-nique peut etre limitee par les variations anatomiques desbifurcations vasculaires ou par la presence d’une seule veinede retour valvulee, necessitant parfois la realisation desutures microchirurgicales. Elle demande donc une bonneconnaissance de l’anatomie et une bonne experience deslambeaux utilises. Les applications preferentielles sont :lambeau plantaire interne sur pedicule plantaire externe,

0294-1260/$ — see front matterdoi:10.1016/j.anplas.2007.07.014

lambeau sous-mental avec allongement de la veine facialepour atteindre le tiers superieur de la face. Quant au lam-beau brachial extreme, sa realisation est delicate en raisondes variations de la bifurcation arterielle.

H. Millesi a detaille son experience des sutures nerveuseslateroterminales. Ces sutures sont une alternative auxgreffes nerveuses conventionnelles dans des lesionscomplexes, en particulier dans des lesions plexiques oude la portion proximale du nerf median. La technique estde realisation rapide et ne necessite pas le prelevementd’une greffe nerveuse. La regeneration axonale se fait apartir d’un bourgeonnement collateral a partir des nœudsde Ranvier du nerf donneur les plus proches de la zone desuture. La valeur fonctionnelle de ce bourgeonnement estencore controversee. Les resultats sont meilleurs si lesnerfs donneurs et receveurs sont petits et monofonction-nels, car il n’est pas possible de controler la repousseelective des fibres si le nerf donneur en contient plusieurstypes. De plus, les deux nerfs doivent innerver des musclessynergiques.

D. Martin rappelle que le Tacrolimus1 est une moleculecapable d’induire une forte neutrophicite. Son utilisationdans un cas de reimplantation de membre superieur a permisune recuperation exceptionnelle, en particulier des musclesintrinseques.

B. Devauchelle nous a detaille a nouveau son allotrans-plantation partielle de visage realisee en 2005. Nous ne nouslassons pas de cette prouesse chirurgicale et les dernieresvideos de la patiente nous convainquent de l’extraordinaireresultat cosmetique et fonctionnel. D’autres equipes luiont depuis emboıte le pas en Chine en 2006, ainsi queLaurent Lantieri au debut de cette annee. Bien que l’allo-transplantation de tissus composites soit reservee pour lemoment a des cas exceptionnels, nous ne doutons pas queces premiers cas ouvrent une nouvelle ere pour la chirurgiereconstructrice.

Extremite cephalique

En ce qui concerne les reconstructions pharyngo-œsopha-giennes, M. Germain insiste sur quelques principes. Quand lesacrifice de l’œsophage est necessaire, les plasties pedicu-lees d’estomac ou de colon sont indiquees. Si aucun des deuxn’est utilisable, un long transplant de jejunum avec deuxpedicules s’impose. Un transplant libre de jejunum en U estindique en cas d’exerese haute, car il existe une grande

Compte rendu de Congres 303

difference de diametre entre le jejunum et le diametreoropharynge. Lorsqu’il n’est pas necessaire de sacrifierl’œsophage, le transfert libre de jejunum (excellente qualitede deglutition, voix de mauvaise qualite) ou le lambeauradial libre tubulise (fistules et stenoses plus frequentes)sont les options les plus adaptees. C. Guedon souligne quele transplant libre gastroepiploıque est bien adapte a despertes de substance pharyngo-œsophagienne associees a uneperte de substance des parties molles, en particulier suite ades mediastinites ou en terrain irradie lorsque les vaisseauxdu cou sont exposes.

R. Weigert rappelle l’interet du lambeau brachial externedans la reconstruction mandibulaire. C. Guedon privilegie leslambeaux osteocutanes scapulaires : la crete scapulaire estosteotomisee en placant le bord interne mince de l’os vers lacavite buccale pour faciliter la mise en place ulterieure desimplants. J.-L. Cariou rappelle que le lambeau libre de fibulaest a ses yeux le plus adapte pour une reconstruction asso-ciant os et parties molles avec des sequelles minimes.L’importance de la rehabilitation dentaire est rappelee parles differents intervenants.

D. Martin nous a presente les differentes methodes derhinopoıese. Il a rappele le role historique de Tagliacozzi. Lelambeau retroauriculaire de Washio est critique pour sadyschromie. L’utilisation d’un lambeau sous-mental insulairene laisse que peu de sequelles au niveau du site donneur.L’utilisation de lambeau prefabrique, en particulier radial,peut etre utile. Le lambeau prefabrique de Khoury (derou-tage de l’axe temporal et du fascia temporoparietal vers laregion sus-claviculaire avec expansion cutanee, puis trans-fert en ılot vasculaire) est une technique alliant tegumentsd’excellente qualite, grande surface, long pedicule, fiabiliteet sequelles minimes du site donneur. De nouvelles perspec-tives pourraient apparaıtre avec le progres des allotrans-plantations.

Reconstruction mammaire

Dans son expose sur les reconstructions immediates partechniques conventionnelles, V. Pinsolle nous rappelle queces techniques ne sont pas depourvues de complications etque le taux d’echecs n’est pas negligeable. Meme en cas dereconstruction prothetique, les complications et les echecssont plus frequents qu’en reconstruction secondaire. Lelambeau de latissimus dorsi « autologue » expose au risquede serome dorsal et le lambeau de rectus abdominis (TRAM)est pourvoyeur de complications au niveau de son site deprelevement. La reconstruction par latissimus dorsi et pro-these serait un bon compromis selon lui.

S. Persichetti a insiste sur la technique de l’expansioncutanee dans sa strategie afin de mieux definir la projectiondu sein et son pole inferieur.

C. Weiss nous a presente son experience en reconstructionmammaire immediate par DIEP. Le branchement est effectuedans la plupart des cas sur les vaisseaux mammaires internes.L’allongement de la cicatrice periareolaire par une cicatriceverticale inferieure ou par un T permet une adaptation del’etui cutane au volume du lambeau, surtout dans l’optiquede la symetrisation controlaterale. Le taux de complicationsau niveau du site receveur est non negligeable (33 %), pro-bablement en relation avec le serome consecutif au curage

axillaire associe. Le risque de complications thromboembo-liques (une embolie pulmonaire sur 45 patientes) est leprincipal obstacle a l’extension de la technique.

Reconstruction du membre superieur

Dans les lesions pluritissulaires de l’avant-bras, W. Hu rap-pelle les regles de la reconstruction en urgence ou en urgencedifferee. Il faut une prise en charge globale par une equipespecialisee des le stade de l’urgence pour obtenir une recu-peration fonctionnelle optimale rapide. Le parage, la stabi-lisation du foyer de fracture, la revascularisation de la main,la reparation tendineuse et nerveuse sont a realiser enurgence. La couverture est adaptee a la perte de substanceet au contexte et se fera a partir de lambeaux pedicules ou apartir d’un lambeau libre de grand dorsal. Ces gestes doiventetre suivis par une reeducation precoce adaptee.

F. Del Pinal rapporte un cas de reconstruction de la portiondistale du radius par greffon osteochondral autologue pre-leve au niveau de la base du troisieme metatarsien et vas-cularise par le pedicule pedieux. Cette technique estindiquee dans les cas de defectifs osteochondraux importantsde l’extremite distale du radius avec atteinte articulaire.L’auteur a realise une etude anatomique qui montre, toute-fois, des variations anatomiques du reseau vasculaire du sitedonneur.

A partir d’une etude anatomique des arteres collateralesdigitales, M. Beustes remet au gout du jour sous le nom de« flip-flap » un lambeau homodactyle sous-dermique axe surl’artere collaterale qui forme une charniere. Le tissu sous-cutane palmaire situe entre le derme et la gaine des fle-chisseurs est transpose pour couvrir des pertes de substancedorsales de l’IPP ou plus distales.

En cas de perte de substance tissulaire et nerveuse auniveau des zones sensitives critiques des doigts (bord ulnairedu pouce, bord radial de l’index, bord ulnaire du cinquiemedoigt), F. Del Pinal preconise un lambeau libre neurocutanepreleve sur le bord interne du deuxieme orteil. Le preleve-ment de la branche terminale du nerf peronier profond peutatteindre 6 cm.

Dans les cas de pseudarthroses recalcitrantes (trois inter-ventions ou plus) a l’origine de petites pertes de substance dumembre superieur, F. Del Pinal realise un greffon corticope-rioste de condyle femoral interne base sur l’artere genicu-laire.

Reconstruction du membre inferieur

J. Pauchot rapporte un cas de reanimation de l’extension dugenou par lambeau libre de grand dorsal avec une bonnerecuperation fonctionnelle. A.-C. Masquelet rappelle quedans cette indication le lambeau libre de rectus femorisest un mauvais transfert car la sequelle fonctionnelle du sitedonneur est trop importante.

P. Pelissier aborde les cas de pertes de substance comple-xes des membres inferieurs. En cas de perte de substanceosseuse inferieure a 5 cm, une greffe osseuse simple estrealisee ; si elle depasse 5 cm, la technique de la membraneinduite est une technique seduisante. Decrite parA.-C. Masquelet, elle est desormais bien codifiee et couram-ment utilisee. La mise en place dans un premier temps d’un

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spacer en ciment maintient la perte de substance et induit laformation d’une membrane peripherique dont les caracte-ristiques histologiques sont proches du tissu synovial. Lamembrane fournit des facteurs de croissance et d’inductionosseuse a la greffe osseuse secondaire.

Le developpement des lambeaux fasciocutanes et deslambeaux perforants a modifie les indications de reconstruc-tion du membre inferieur. Ces techniques, plus simpleset moins longues que les lambeaux libres, ont vu leursindications s’etendre au detriment de ces derniers. Les

techniques microchirurgicales restent des techniques dechoix dans les reconstructions complexes ou necessitantdes tissus composites.

Les prochains congres devraient etre organises en 2008 aParis par C. Guedon et en 2009 a Brest par D. Le Nen et W. Hu.

Jean-Philippe BinderService de chirurgie plastique, hopital Saint-Louis,

1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, FranceAdresse e-mail : jpbinder@wanadoo.fr