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XXIV CURSO Sociedad Valenciana Cirugía 29-30 Enero 2009 Valencia
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS
ISQUEMIA INTESTINAL ISQUEMIA INTESTINAL (A Am Gastroenterología (A Am Gastroenterología 2000)2000)
• Isquemia mesentérica agudaIsquemia mesentérica aguda
• Isquémia mesentérica crónicaIsquémia mesentérica crónica
• Colitis isquémicaColitis isquémica
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• Mortalidad 50-70% Mortalidad 50-70%
• 1/1000 ingresos hospitalarios1/1000 ingresos hospitalarios
• 1/100000 habitantes1/100000 habitantes
• Ausencia trabajos evidencia I o II Ausencia trabajos evidencia I o II
CAUSASCAUSASISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• Embolia a. mesentérica superior Embolia a. mesentérica superior 40-50%40-50%
• Trombosis a. mesentérica superior Trombosis a. mesentérica superior 10-25%10-25%
• Isquemia mesentérica no oclusiva Isquemia mesentérica no oclusiva 20-30%20-30%
• Trombosis venosa mesentéricaTrombosis venosa mesentérica 5-15%5-15%
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
RED VASCULARRED VASCULAR
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ANATOMIA VASCULARANATOMIA VASCULAR
• Flujo territorio esplácnico 20% del gasto c.Flujo territorio esplácnico 20% del gasto c. • Tronco celiacoTronco celiaco: duodeno proximal, flujo 800-: duodeno proximal, flujo 800-
1100 cc/min1100 cc/min
• A. mesentérica supA. mesentérica sup: duodeno distal, : duodeno distal, delgado, hemicolon D, flujo 500-1400 cc/mindelgado, hemicolon D, flujo 500-1400 cc/min
• A. mesentérica infA. mesentérica inf: colon distal, recto : colon distal, recto superior, flujo 4OOcc/minsuperior, flujo 4OOcc/min
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FACTORES- tipo de lesiónFACTORES- tipo de lesión
• Tipo vaso afectadoTipo vaso afectado
• Grado de oclusiónGrado de oclusión
• Mecanismo isquemia (oclusivo-no Mecanismo isquemia (oclusivo-no oclusivo)oclusivo)
• DuraciónDuración
• Presencia circulación colateralPresencia circulación colateral
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
Acontecimientos por isquemiaAcontecimientos por isquemia Aporte oxígeno depleción ATP Aporte oxígeno depleción ATP intracel. intracel. Retención agua electrolitos Retención agua electrolitos necrosis liberación citoquinas necrosis liberación citoquinas traslocación bacteriana bacteriemia traslocación bacteriana bacteriemia
Tras reperfusiónTras reperfusión Actividad oxidativa de las ERO nuevo Actividad oxidativa de las ERO nuevo fenómeno de necrosis fenómeno de necrosis
TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDATIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
1.- EMBOLIA AMS 1.- EMBOLIA AMS (40-50%)(40-50%)
• OrigenOrigen cardiaco: arritmias, valvulopatías, prótesis cardiaco: arritmias, valvulopatías, prótesis valvulares, endocarditis, m. dilatadas, IAM recient, valvulares, endocarditis, m. dilatadas, IAM recient, cateterismo, cardioversióncateterismo, cardioversión
• Embolia previa (33- 48%), embolismo sincrónico (30%)Embolia previa (33- 48%), embolismo sincrónico (30%)
• Localización : Localización : Embolia > o < (bifurcación a. ileocólica Embolia > o < (bifurcación a. ileocólica))
TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDATIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
1.- EMBOLIA AMS 1.- EMBOLIA AMS
TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDATIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
2.- TROMBOSIS AMS 2.- TROMBOSIS AMS (10-25%)(10-25%)
• Edad avanzada con historia arteriosclerosisEdad avanzada con historia arteriosclerosis
• 50% isquemia mesentérica crónica50% isquemia mesentérica crónica
• Factores riesgoFactores riesgo: aec, vasculitis, enf. : aec, vasculitis, enf. trombogénicas, aneurisma de aortatrombogénicas, aneurisma de aorta
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
2.- TROMBOSIS AMS 2.- TROMBOSIS AMS
2 cm proximales arteria importante2 cm proximales arteria importante
TIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDATIPOS DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
3.- I. M. A. NO OCLUSIVA 3.- I. M. A. NO OCLUSIVA (25-30%)(25-30%)
Bajo gasto sustancias vasoactivas Bajo gasto sustancias vasoactivas vasocontricción esplácnicavasocontricción esplácnica
Factores riesgoFactores riesgo: shock, insuficiencia cardiaca, : shock, insuficiencia cardiaca, sepsis, arritmias, IAM, hemodiálisis e sepsis, arritmias, IAM, hemodiálisis e hipotensión, pancreatitis e hipotensión, cirugía hipotensión, pancreatitis e hipotensión, cirugía cardiaca o abdominal mayor, vasocostrictores cardiaca o abdominal mayor, vasocostrictores y digitálicos, cocaínay digitálicos, cocaína
ocasionalmente horas después del factor causalocasionalmente horas después del factor causal
RESULTADOSRESULTADOS
• Inicialmente dolor abd. agudo intensidad desproporcionada hallazgos signos peritonitis
• Sospecha con factores de riesgo: arritmias, insuf. Cardiaca, IAM reciente, hipotensión o diálisis, historia dolor postprandial
• 30% ancianos puede enmascararse por confusión mental
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. SOSPECHA CLÍNICA DIAGNÓSTICO. SOSPECHA CLÍNICA
RESULTADOSRESULTADOS
• No existen marcadores séricos sensibles ni específicos
• 75% leucocitosis, dimero D
• Tardiamente acidosis metabólica, amilasas, LDH, CPK, PA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. LABORATORIO DIAGNÓSTICO. LABORATORIO
RESULTADOSRESULTADOS
• Normal (25%) o inespecífica precoz
• Asas dilatadas, liq. interasas, impresiones digitales, pneumatosis intestinal, gas portal reflejan infarto
Bario contraindicado
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE
RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE DIAGNÓSTICO. RADIOLOGÍA SIMPLE
RESULTADOSRESULTADOS
• En lesiones art. prox. sensibilidad 70-90%, especificidad 90-100% (operador dependiente)
• Poco valor en estenosis distales y en IMANO
Útil en TV esplenoportal y mesentérica
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. ECO-DOPPLER DIAGNÓSTICO. ECO-DOPPLER
RESULTADOSRESULTADOS
Mayor rendimiento en la TVM (90-100% en estudio sobre 72 pacientes Clín. mayo)
Oclusión arterial proximal, engrosamiento-dilatación de asas,
ascitis, neumatosis intestinal y gas portal (gangrena)
Diagnósticos alternativos TAC multidetector (reconstrucciones)
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. TAC DIAGNÓSTICO. TAC
RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. TACDIAGNÓSTICO. TAC
RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. TACDIAGNÓSTICO. TAC
RESULTADOSRESULTADOS
Alta sensibilidad y especificidad estenosis u oclusión AMS
En TVM sensibilidad 100% y especificidad 98%
No es útil en IMANO y oclusión ramas distales
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. RMNDIAGNÓSTICO. RMN
RESULTADOSRESULTADOS
Se consideró el gold standard en la IMA
Diagnóstico etiológico y de IMANO
Mapa quirúrgico para revascularización
Aplicación terapeútica (seleccionados)
Permite infusión de vasodilatadores y trombolíticos
Puede retrasar la cirugía (inestabilidad, signos de peritonismo)
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA
RESULTADOSRESULTADOS
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA DIAGNÓSTICO. ARTERIOGRAFÍA
RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES– ReanimaciónReanimación– Cateterismo arterial percutaneoCateterismo arterial percutaneo– Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
• MEDIDAS ESPECÍFICASMEDIDAS ESPECÍFICAS– EmboliaEmbolia– Trombosis arterialTrombosis arterial– IMANOIMANO
RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TTO. TTO. MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES REANIMACIÓN REANIMACIÓN
Estabilización hemodinámica (f. cardiaca, Estabilización hemodinámica (f. cardiaca, hipovolemia)hipovolemia)
Reposición hidroelectrolítica y equilibrio ácido-baseReposición hidroelectrolítica y equilibrio ácido-base
Antibióticos gram- y anaerobios (traslocación) Antibióticos gram- y anaerobios (traslocación)
SNG distensión o vómitos (perfusión intestinal)SNG distensión o vómitos (perfusión intestinal)
Monitorización diuresis, TAM, Gc, PP y Pa OMonitorización diuresis, TAM, Gc, PP y Pa O22
RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TTO. TTO. MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES CATETERISMO CATETERISMO
• Confirmar diagnósticoConfirmar diagnóstico• Estrategia operatoriaEstrategia operatoria• PerfusiónPerfusión
– Vasodilatadores (papaverina)Vasodilatadores (papaverina) antes, durante y post-cirugía 30-60 mg/hantes, durante y post-cirugía 30-60 mg/h
no en shock o caida TAno en shock o caida TA
– Trombolíticos (uroquinasa) Trombolíticos (uroquinasa) bolo 200.000 U 60.000-200.000 /h bolo 200.000 U 60.000-200.000 /h embolia, trombosisembolia, trombosis
RESULTADOSRESULTADOSISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TTO. TTO. MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES TTO. QUIRÚRGICO TTO. QUIRÚRGICO
• ObjetivosObjetivos– RepermeabilizarRepermeabilizar– Resecar tejido necróticoResecar tejido necrótico
• PrincipiosPrincipios– Mantener perfusión papaverinaMantener perfusión papaverina– Revascularizar antes de resecarRevascularizar antes de resecar– Dudosa vitalidad second lookDudosa vitalidad second look
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TTO ESPECÍFICO TTO ESPECÍFICO EMBOLIA EMBOLIA
SIGNOS DE PERITONITISSIGNOS DE PERITONITIS
SISI NONO
Embolia mayorEmbolia mayor
No Elevado riesgo quirúrgicoNo Elevado riesgo quirúrgico
Embolia menorEmbolia menor
Elevado riesgo quirúrgicoElevado riesgo quirúrgico
Papaverina Trombolisis HeparinaPapaverina Trombolisis Heparina
Embolectomía+ exéresisEmbolectomía+ exéresis Second lookSecond look
Mantener perf. PapaverinaMantener perf. Papaverina
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TTO ESPECÍFICOTTO ESPECÍFICO.. TROMBOSIS ARTERIAL TROMBOSIS ARTERIAL
SIGNOS DE PERITONITISSIGNOS DE PERITONITIS
SISI NONO
Revascularización + exéresisRevascularización + exéresis
reimplantación, by-pass, TEA-angioplast.reimplantación, by-pass, TEA-angioplast.
Mantener perf. PapaverinaMantener perf. Papaverina
Riesgo quirúrg. elevadoRiesgo quirúrg. elevadoNo riesgo elevadoNo riesgo elevado
TrombolíticosTrombolíticosAngioplastia +- stentAngioplastia +- stent
RESULTADOSRESULTADOS
• Corrección factor precipitante (bajo gasto)Corrección factor precipitante (bajo gasto)
• Perfusión PapaverinaPerfusión Papaverina hasta 24 h post angio. hasta 24 h post angio. normalnormal
• Indicación quirúrgica si peritonitisIndicación quirúrgica si peritonitis
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
TTO ESPECÍFICOTTO ESPECÍFICO.. IMANO IMANO