XV Congreso de la sociedad latinoamericana de nefrología e ... · to con el VI Congreso Iberoamericano de Nefrología, la LVIII Reunión del Instituto Mexicano de Investi-gaciones

XV Congreso de la sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión*Ricardo Correa-Rotter, **Alfonso M. Cueto Manzano

El XV Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión se llevó a cabo en conjun-to con el VI Congreso Iberoamericano de Nefrología, la LVIII Reunión del Instituto Mexicano de Investi-gaciones Nefrológicas y el II Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Enfermeras en Nefrología, en la Ciudad de México del 15 al 19 de Abril del 2009.Nuestra reunión fue un éxito en todos los sentidos, logrando establecer récords en muchos rubros. Hubo 1,180 asistentes registrados de todos los países de nuestra región y más allá, así como de especialidades diversas como nefrología, nefrología pediátrica, medi-cina interna, medicina general, enfermería, patología, cirugía de trasplantes y otras especialidades. Como es costumbre en nuestra sociedad, se privile-gió la presentación de trabajos originales de investiga-ción, aceptándose en esta ocasión 543 resúmenes (60 fueron presentados como trabajos orales y 483 como carteles). Se otorgaron 10 becas de viaje de 1,000 dó-lares cada una para residentes con los mejores resúme-nes calificados. Asimismo, y gracias a la colaboración irrestricta de Amgen, se otorgaron 2 premios10,000 dólares cada uno a los mejores trabajos en extenso seleccionados entre 72 enviados a concurso (uno en ciencias clínicas y otro de ciencias básicas) y 2 pre-mios de 4,000 dólares cada uno a investigadores jóve-nes, cada uno de ellos en una de las áreas previamente mencionadas. El programa científico logrado fue de altísima calidad, presentándose resultados de investigación de vanguar-dia en todas las áreas de la nefrología: ciencia básica, nefrología clínica, insuficiencia renal aguda, enferme-dad renal crónica y sus complicaciones, hipertensión arterial, hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante, nefrología intervencionista, nefrología pediátrica, epi-demiología y educación en nefrología. Fueron múl-

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*Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Subirán, MEXICO

**Secretario y Tesorero de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Jefe de Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Renales. Hospital de Especialidades, CMNO, IMSS. Guadalajara, Jalisco, MEXICO

nefrología, diálisis y trasplante volumen 29 - nº 3 - 2009

Editorial

tiples las comunicaciones de nuestros colegas de la región y de otras partes del mundo, refiriendo que el contenido y organización del evento habían sido de calidad excepcional. Dentro de los simposia con los que se contó en este congreso, hubo un simposium sobre nefropatía dia-bética auspiciado por el COMGAN de la Sociedad Internacional de Nefrología y otro en el que expertos del K-DIGO discutieron sobre las Guías de Práctica Clínica en Nefrología. Contamos con la participación de 156 profesores latinoamericanos, europeos y esta-dounidenses, los que impartieron conferencias plena-rias, simposia simultáneos y conferencias breves antes de cada sesión de trabajos orales, y coordinaron los trabajos orales y carteles.Dentro de los Cursos Precongreso se presentaron: un Curso de Patología Renal y un Taller de Patología en Trasplante (en asociación con la Renal Pathology Society), el ASN Highlights 2009 (en colaboración con la Sociedad Americana de Nefrología) y un Cur-so de Epidemiología en Nefrología (impartido por la ERA-EDTA). Todos ellos tuvieron un gran número de asistentes y cumplieron ampliamente con las ex-pectativas.

Los eventos sociales incluyeron: 1. la inauguración en el Teatro Metropolitan con la participación del Secretario de Salud de México asi como toda la mesa directiva de nuestra sociedad y de la organización del congreso y desde el punto de vista cultural, una magnífica muestra del folklore mexica-no2. la cena y conciertos de gala Gala del Presidente, en la Antigua Escuela de Medicina en el centro históri-co de la Ciudad de México, recinto colonial de gran belleza y que hoy alberga el Palacio de Medicina de


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la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México3. la muy cordial y divertida Cena Mexicana hacia el final del congreso, en la cual convivimos con nuestros queridos amigos latinoamericanos en un ambiente ple-no de camaradería.Una buena parte del éxito del congreso se debió al em-peño del Comité Organizador: Ricardo Correa Rotter (Presidente del Comité Organizador), Alfredo Chew (Presidente del Congreso), Juan P. Herrera (Vicepre-sidente del Congreso), Alfonso Cueto Manzano (Di-rector del Comité Científico), Ezequiel Bellorín Font, Emmanuel Burdmann, Fernando Carrera, Jesús Egido, Gerardo Gamba, José Luño, Sergio Mezzano, Armando Negri e Isidro Salusky (Co-Directores del Comité Cien-tífico). Pero sin duda, la mayor parte del éxito se debió a la entusiasta participación de todos los miembros de

nuestra Sociedad.Enhorabuena a todos, y nuestros mejores deseos para el próximo Congreso que se celebrará en Cartagena, Colombia en el año 2011. Si bien el XVI Congreso SLANH fue un importante éxito, estamos seguros que el próximo deberá ser mejor desde todos puntos de vis-ta. El trabajo intenso para esta nueva meta inicia ya y nuestra sociedad requiere un compromiso genuino de la nefrología latinoamericana. SLANH require del es-fuerzo de todos y cada uno de nosotros nefrólogos y te invitamos a que te unas formalmente como miembro individual y que participes en nuestros foros, eventos y actividades acadé

Recibido en su forma original: 28 de julio de 2009En su forma corregida: el 30 de julio de 2009Aceptación Final: 02 de agosto de 2009Correspondencia: Dr. Alfonso M. Cueto ManzanoJefes de la Unidad de Investigación Médica en Enfermedades Renales. Hospital de Especialidades CMNO, IMSSGadalajara - Jalisco - MéxicoTel: +52-33-3809-7269e-mail: [email protected]


Registro Uruguayo de Diálisis. Informe año 2005.

Carlota González, Emma Schwedt, Laura Solá, Alejandro Ferreiro, Nelson Mazzuchi

Sociedad uruguaya de nefrología. Fondo nacional de recursos. Centro de nefrología

Centros de diálisis participantes

ASOC. MEDICA SAN JOSÉ DPCA (San José)ASOC. MEDICA SAN JOSÉ HD (San José)ASOCIACIÓN ESPAÑOLA 1ª SM (Montevideo)CAAMEC-GAN (Rosario)CAMOC (Carmelo)CANIMEL (Melo)CANMU-MUCAM HD (Montevideo)CASA DE GALICIA (Montevideo)CASMU DPCA (Montevideo)CASMU HD (Montevideo)CEDINA DPCA (Montevideo)CEDINA HD (Montevideo)CENDIME (Mercedes)CENEPA (Pando)CENICA (Durazno)CETER DPCA (Maldonado)CETER HD (Maldonado)COMEF (Florida)COMEPA (Paysandú)COMERO (Rocha)CRANI-COSTA DE ORO (Lagomar)CRANI-MINAS (Minas)CRANI-TREINTA Y TRES (Treinta y Tres)GREMEDA (Artigas)HOSPITAL BRITANICO (Montevideo).

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HOSPITAL MILITAR (Montevideo)HOSPITAL DE CLINICAS DPCA (Montevideo)HOSPITAL DE CLINICAS HD (Montevideo)HOSPITAL EVANGELICO (Montevideo)HOSPITAL ITALIANO (Montevideo)HOSPITAL MACIEL DPCA (Montevideo)HOSPITAL MACIEL HD (Montevideo)HOSPITAL POLICIAL (Montevideo)IMPASA (Montevideo)INTIR (Montevideo)INU (Montevideo)NEPHROS (Montevideo)RENIS (Montevideo)SANATORIO AMERICANO DPCA (Montevideo)SANEF (Tacuarembó)SARI (Montevideo)SEDIC (Montevideo)SEINE (Montevideo)SENECC (Canelones)SENNIAD DPCA (Montevideo)SMQ - SALTO (Salto)UDIR (Rivera)UNEDI (Las Piedras)URUGUAYANA DPCA (Montevideo)URUGUAYANA HD (Montevideo)

Participaron en la elaboración de formularios y base de datos de este informe, los siguientes integrantes del Fondo Nacional de Recursos:

AS Ana Debenedeti AS Inés Martínez Tec. R.M. Amelia Correa Ing. Richard Martínez Dr. Fernando Correa Unidad de Informática del FNR

Agradecemos especialmente al personal de los Centros de Diálisis que, al enviar los datos hacen la esencia de este informe.

Artículo Original

Capitulo v. Mortalidad.

Análisis de mortalidad de la población prevalen-teEl análisis de mortalidad por cohortes prevalentes considera todos los pacientes que son tratados en de-terminado año; incluyendo tanto los nuevos pacientes como los que ingresaron en años anteriores, sin con-siderar el tiempo de tratamiento de los pacientes.La tasa de mortalidad anual se define por el número de pacientes muertos con relación al número de pa-cientes expuestos al riesgo durante el año. Las com-paraciones de estas tasas de mortalidad tienen una validez limitada, porque las poblaciones analizadas pueden no ser comparables, debido a las diferencias en la distribución de los grupos de edad y a las dis-tintas frecuencias de nefropatía. Cuando se comparan tasas de mortalidad de poblaciones diferentes se debe considerar la frecuencia de estos factores de riesgo. Las tasas de mortalidad deben ajustarse para dichos factores para establecer que las diferencias observa-das no son atribuibles a estasvariables.

MétodosTasas de Mortalidad no ajustadas.- La tasa de mortali-dad se calculó con la relación entre el número de pa-cientes fallecidos y el número de pacientes expuestos al riesgo durante el año. En el cálculo se consideró el tiempo real de exposición al riesgo y se expreso en muertes por 100 pacientes-año. La tasa de mortalidad por 100 pacientes-año en riesgo se calculó dividien-do el número de pacientes fallecidos en el año por la sumatoria del tiempo de exposición al riesgo de cada

paciente, según la fórmula: Mortalidad = (100 * N° de muertos) / Sumatoria de los años de exposición al riesgo Tasas de mortalidad ajustadas -. Las tasas de mortalidad se ajustaron por estandarización indirecta, con la metodología propuesta por Wolfe et al. (1) y se utilizaron como poblaciones estándar la tabla de mortalidad de la población prevalente e incidente del Registro Uruguayo de Diálisis (11).

Mortalidad no ajustadaEn el año 2005, la mortalidad no ajustada fue 14.5/100 pac-año, lo que significa un disminución de 5.8% res-pecto al año anterior, como se ve en la TABLA 5-1 y en la FIGURA 5-1


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INDICE

Capitulo v. MortalidadAnálisis de mortalidad de la población prevalente .......................................................................................................... 95Métodos................................................................................................................................................................................. .95Mortalidad no ajustada......................................................................................................................................................... 95Mortalidad estandarizada..................................................................................................................................................... 96Metodología para calcular la mortalidad estandarizada de los Centros........................................................................ 97Relación de mortalidad estandarizada de los centros ..................................................................................................... 98Mortalidad según modalidad de tratamiento ................................................................................................................... 98Causa de muerte y mortalidad específica ...........................................................................................................................99Referencias.............................................................................................................................................................................100


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TABLA 5-1. EVOLUCION DE LA MORTALIDAD

Las tasas de mortalidad no ajustadas por 100 pacien-tes-año observadas en Uruguay han sidoy son algo inferiores a la mortalidad promedio del Re-gistro Latinoamericano. En LA, en el período1991-1999, también se observó una disminución de la mortalidad en la totalidad de los pacientesregistrados. La tasa de mortalidad fue 19.6 en 1991 y descendió a 17.9 en 1999. El rango demortalidad en los países latinoamericanos vario en 1999 entre 10.4 en Venezuela y 29.4 en PuertoRico (19) (1).Las tasas de mortalidad no ajustada por 100 pacien-tes-año observadas en Uruguay sontambién menores a las comunicadas por otros regis-tros. La mortalidad no ajustada en el Registro deEE.UU. fue 23.3% en 1995 (2)1), 22.4% en 1997 (3), 24.4 en 1999 y 23.0 en 2004 (5). En Canadá lamortalidad por 100 pacientes-año fue 20.0 en 1988 y en el período 1991-1995 fue 7.6 para losmenores de 44 años, 17.6 para las edades entre 45 y 64 años y 33.0 para los mayores de 64 años(5). Otros registros comunican mortalidades menores. En Australia y Nueva Zelanda, la mortalidad en1996 fue 15.6% y 14.8% respectivamente (7). En Ja-pón, en el período 1983-1996 la mortalidad noajustada varió entre 7.4% y 9.7% (8,9) y en el Registro de la EDTA, en el período 1980-1987 fue9.3% (10).Estas comparaciones de mortalidad no ajustada, tie-nen una validez limitada, ya que laspoblaciones analizadas pueden no ser comparables, en cuanto a la diferencia en la distribución delos grupos de edad y la frecuencia de nefropatía.

MORTALIDAD ESTANDARIZADAEl método de estandarización de las tasas de mortali-dad permite comparar las tasas dediferentes poblaciones o de diferentes períodos de tiempo, suprimiendo el efecto de las diferencias en la composición de las muestras sobre la mortalidad. Las tasas estandarizadas permiten establecer que las dife-rencias observadas no son atribuibles a las variables utilizadas para realizar el ajuste (1). Las tasas ajustadas muestran la mortalidad que se hubiese observado en los sucesivos años si edad, sexo y nefropatía hubiesen sido las características promedio de las de la población estándar. Las tasas de mortalidad ajustadas muestran, por lo tanto, cuanto hubiera descendido la mortalidad no ajustada si no se hubieran modificado el promedio de edad y el porcentaje de diabéticos. Para comparar las tasas de mortalidad observadas en el Uruguayentre sí, se utilizó el estándar propio, del Registro Uru-guayo de Diálisis. Evolución de la mortalidad ajusta-da en el período 1993-2004. La estandarización con el estándar de la SUN permitió ajustar las tasas para edad, sexo y nefropatía, por lo que las diferencias en-contradas entre las subpoblaciones son, por lo tanto, atribuibles a otros factores que no son la edad, el sexo o el diagnóstico (11) (19). La evolución de las tasas de mortalidad ajustada en el período 1993-2004, mostró que si se hubiera mantenido constante el promedio de edad y la distribución por sexo y nefropatía, el descen-so de la mortalidad en el período hubiese sido aúnmayor que el observado con la mortalidad no ajusta-da. Durante el período, aumentó el promedio de edad de las poblaciones prevalentes. La edad promedio de

la población en tratamiento en 1993 fue 55.9 y au-mentó a 59.86 en 2005. La frecuencia de pacientes con nefropatía diabética fue 9.7% en 1993 y aumento hasta 20.8% en 2004, disminuyendo a 19.5% en 2005 TABLA 5-2. La tasa de mortalidad ajustada que fue 13.7% en el año 1993, descendió a 9.7% en 2000 au-mentó a 10.5% en 2001, descendió nuevamente a 7.4 en 2003 y volvió a aumentar a 10.2 en 2004 y dismi-nuyó a a 9.8 en 2005. FIGURA 5-1 El descenso de mortalidad ajustada de 2005 en relación a 1993, fue de 28%.


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ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD POR CEN-TROS METODOLOGÍA PARA CALCULAR LA MOR-TALIDAD ESTANDARIZADA DE LOS CEN-TROSEl Registro Uruguayo ha distribuido a los Centros de diálisis la metodología que permite comparar la mortalidad observada en un centro con la mortalidad esperada de acuerdo con las tasas promedio del Re-gistro Uruguayo. El método utiliza la tabla de tasas de

TABLA 5-2. MORTALIDAD ESTANDARIZADA PARA EDAD, SEXO Y NEFROPATIAAÑOS 1993-2004 - ESTÁNDAR SUN 1983-1997

mortalidad específicaspara edad, sexo y nefropatía (11) que permite ajustar las tasas para las referidas variables. Las diferencias encontradas, por lo tanto, entre mortalidad observada y esperada son atribuibles a otros factores distintos a la edad, el sexo y el diagnóstico (12)(18).La comparación entre la mortalidad de un centro con las tasas promedio de Uruguay se realiza con la re-lación de mortalidad estandarizada (RME), que es la relación entre el número de muertes observadas (MO) y esperadas (ME). En cada subgrupo de edad, sexo y diagnóstico se determina: el número de pacientes fallecidos (MO) y el número de pacientes-año en diá-lisis, por la sumatoria de los tiempos de exposición al riesgo de cada paciente del subgrupo. El número de ME se calcula multiplicando el número de pacientes-años del subgrupo por la tasa de mor-talidad del Registro Uruguayo correspondiente. Para estimar las ME del grupo de pacientes sin el dato de diagnóstico se utilizan las tasas de la población total. En los subgrupos de diagnóstico en los que la tabla del Registro Uruguayo no determina la tasa de mor-talidad se utiliza la tasa de la población total de la co-rrespondiente edad. El total de MO y ME se obtienen

con las correspondientes sumatorias de las muertes de cada subgrupo. La expresión de la comparación de la población analizada y la tasa de mortalidad del Registro Uruguayo es la RME, que se obtiene por la relación:

RME = MO / ME

y la significación de la diferencia por:

Chi-cuadrado = (MO - ME)2/ ME

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La RME se determina para cada categoría diagnósti-ca (diabetes, no diabetes y sin dato) considerando los subgrupos de edad y sexo. La RME de la población analizada se determina por la relación entre las suma-torias de muertes observadas y esperadas de todas las categorías diagnósticas. La RME permite calcular la mortalidad estandarizada de la población en estudio,multiplicando la tasa de mortalidad del Registro Uru-guayo por la RME.La tabla de tasas de mortalidad del Registro Uruguayo, ha sido realizada con los pacientes del Registro que satisfacían determinados criterios y en la metodología de comparación es necesario establecer los mismos criterios en la población sometida al análisis (19). Se debe tener presente que es un estudio de población prevalente e incidente. Las recomendaciones son lassiguientes: los períodos de observación serán de un año; se incluirán los pacientes ingresados en el año; se incluirán los pacientes con fracaso de trasplante renal; no se incluirán los pacientes que recuperaron función renal; la fecha de fin del control será el diciembre 31 o la fecha del evento que suceda primero (trasplante, muerte, pérdida de seguimiento). Los pacientes falle-cidos en el período analizado después de ser traslada-dos a otro centro de diálisis deben ser incluidos. La RME es un test global que permite comparar la mortalidad de un centro con la norma del Registro Uruguayo. Un valor de RME menor de uno, no signi-fica que el resultado del centro sea adecuado. La tasa de mortalidad del Registro Uruguayo, no debe inter-pretarse como un estándar que representa el resultado ideal, la tasa es solamente, un promedio de la morta-lidad de los pacientes en diálisis del país ingresados al Registro en el período 1983-1997. Por otra parte, al ser un test global, un valor bajo puede estar determi-nado por un resultado muy bueno en un grupo depacientes y malo en otro grupo. Es conveniente, por

lo tanto considerar en el análisis las RME de lasdistintas categorías diagnósticas y de distintos grupos de edad. Una importante ventaja de la aplicación de esta metodología es la de obtener el ajuste a edad, sexo y diagnóstico con relativa simplicidad, lo cual ra-cionaliza la comparación entre grupos.

Relación de mortalidad estandarizada de los centrosCon la metodología previamente descripta se calculó la mortalidad estandarizada de 48 centros de diálisis del país, correspondiente al año 2005. Los centros se numeraron en forma aleatoria para preservar la con-fidencialidad de los datos. Las tasas de mortalidad de los Centros, se ajustaron para edad, sexo y nefropatía, utilizando como estándar la tabla de mortalidad de la población prevalente e incidente del Registro Urugua-yo de Diálisis correspondiente al periodo 1983-1997 (19).En el año 2005, la media de la relación de mortalidad ajustada para edad, sexo y nefropatía fue de 0.83 (r = 0.00 - 2.0), 22/47 centros (47%) tuvieron una RME que superó el valor promedio, no siendo la RME de ninguno, significativamente mayor que la media de la población estándar. FIGURA 5-2

Mortalidad según modalidad de tratamiento A partir del año 2004, y de la implementación del nuevo sistema de recolección de datos, hemos podi-do mejorar la consistencia de los mismos, en algunos aspectos como el de la precisión de la modalidad de tratamiento mes a mes, ya que los cambios entre estas, son muy frecuentes.



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Causa de muerte y mortalidad específicaEntre las causas de muerte, la causa cardiovascular ha sido la predominante desde 1982, dando cuenta de 21 a 51% de la mortalidad total y en los últimos 10 años, ha constituido más del 30% de la mortalidad específica. En el período 1981-2005 esta causa fue la responsable de 33% de la mortalidad específica. La causa de muerte infecciosa es la segunda en frecuen-cia, con un valor promedio en el período de 19% y un rango de 12 a 26% de la mortalidad. TABLA 5-4. El tercer lugar entre las causas de muerte lo ocupa la sus-pensión del tratamiento, con 7% (0 - 18%) y el cuarto lugar las enfermedades neoplásicas con 5% (0-12%) de la mortalidad específica. Al grupo restante, que está compuesto por todas las demás patologías que no están agrupadas en los anteriores, le corresponde el 35% de la mortalidad (20-67%) FIGURA 5-3

TABLA 5-3. MORTALIDAD SEGÚN MODALIDAD DE TRATAMIENTO (2004-2005)

TABLA 5-4. CAUSA DE MUERTE. AÑOS 1981-2005

Comenzamos en este informe a publicar la tabla de mortalidad bruta y ajustada de cada una de las moda-lidades de diálisis, utilizando la metodología referida previamente e incluyendo en cada grupo a los pacien-tes que permanecieron un período de 2 meses o más en cada modalidad de tratamiento TABLA 5-3. Como se observa en la tabla, la mortalidad bruta de los pa-cientes incluidos en DP es ligeramente mayor que la de los de HD (14% en 2004 y 8% en 2005), pero esta diferencia se acentúa cuando se considera la mortali-dad ajustada (60% en 2004 y 52% en 2005). Si bien estos datos coinciden con los publicados por otros Registros (5), para poder realizar comparaciones con otros países, merecen un análisis más exhaustivo en lo próximos años, en el que se estratifique la mortalidad en los distintos períodos del tratamiento (al año, a los dos años, a los cinco años, etc),

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REFERENCIAS

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Recibido en su forma original: 27 de junio de 2006En su forma corregida: 18 de octubre de 2006Aceptación Final: 23 de octubre de 2006Correspondencia: Dra. Carlota GonzálezSociedad Uruguaya de Nefrologiae-mail: [email protected]


Variables finales en Hemodiálisis

Sergio Marinovich

RESUMENLos variables finales y subordinadas del tratamiento con Hemodiálisis crónica (HD) son presentados fre-cuentemente sin ajustes por factores influyentes en los mismos, en especial por la edad. Se presentan los resultados finales de la totalidad de los pacientes que ingresaron a un Centro de HD de Argentina con un seguimiento de 24 años, objetivándose un significati-vo aumento en la edad de los incidentes. La mortali-dad bruta fue en aumento con los años; al comparar internamente por estandarización indirecta ajustando por edad, etiología y sexo se demostró una significa-tiva menor mortalidad en el período 2004-2008 que en el 1988-1991(Chi2 de 5.82; p<0.05), el cuál había demostrado la más baja mortalidad bruta. En com-paraciones externas ajustadas la Mortalidad es seme-jante a la global de Argentina 2006, mientras que por tasa bruta resultó 47% mayor. La Tasa de Trasplante resultó mayor (sin significación) que la de Argentina 2005 y 2006, cuando se ajusta por edad; pero muy baja si solo observamos las tasas crudas. No existió seroconversión a HBsAg positivo en los últimos 15 años, a AcHVC en los últimos 9 años, ni a AcHIV en todo el tiempo. Concluimos que se debe ajustar las va-riables finales por factores influyentes en ellas, por lo menos por edad, de otro modo se estaría castigando a Centros que asisten a pacientes añosos. Proponemos, por su importancia, que la Tasa de Trasplante renal ajustada y la Seroconversión a Hepatitis B, C y SIDA sean consideradas variables finales en la evaluación de la calidad del tratamiento.

Palabras Clave: Hemodiálisis, Resultados finales, Mortalidad, Trasplante renal.

ABSTRACTThe final outcomes and the surrogate end point of the treatment with chronic hemodialysis (HD) they are presented frequently without adjustments by in-

fluential factors, especially by the age. We present the final outcomes of the totality of the patients who en-tered to HD’s Center of Argentina with a follow-up of 24 years and we observed a significant increase in the age of the starting patients in a time. The gross mortality was in increase with the years; we compared internally for indirect standardization for age, etiolo-gy and gender and demonstrated a significant lower mortality in the period 2004-2008 that in 1988-1991 (Chi2 of 5.82; p <0.05), which had demonstrated the lowest gross mortality. In external adjusted compari-sons the Mortality is similar to the Argentina 2006, whereas a gross mortality rate was 47 % higher. The rates of Kidney Transplantation were higher (without significance) that of Argentina 2005 and 2006, when it adjusts for age; but very low if only we observe the crude rates. We did not observe conversion to positive HBsAg in the last 15 years, to positive AcHVC in the last 9 years, not to positive AcHIV in all the time. We conclude that it is necessary to adjust the final outcomes for influential factors, at least for age; differently it would be punished to Cen-ters that assist aged patients. We propose to consi-derer final outcomes at the adjusted transplantation rate and the conversion to Hepatitis B, C and AIDS in the evaluation of the quality of the treatment. Key Words: Hemodialysis, outcome measure, Morta-lity, Kidney transplantation

INTRODUCCIÓN. Los nefrólogos responsables de los Centros de He-modiálisis Crónica (HD) nos vemos continuamente obligados a presentar pruebas fehacientes de bue-nos resultados terapéuticos ante auditores externos y fundamentalmente ante nosotros mismos, para po-der continuar mejorando el tratamiento y por ende, la cantidad-calidad de los días de nuestros pacientes como también el resguardo del personal asistente.

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Artículo Original

Instituto Integral de Nefrología, San Lorenzo, Santa Fe, Argentina


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Existen 2 tipos de variables a observar y corregir, de ser necesario: 1) Variables subordinadas, intermedias o parciales y 2) Variables finales, definitivas, totales o Resultados finales.Ejemplos de las primeras: Cumplir con el objetivo de llegar a tener el 90% de los pacientes con Kt/V mayor a 1.19; el 60% o más de los pacientes con FAV nati-va, el 90% o más de los pacientes con Albuminemia ≥3.5 gr/dl. Ejemplos de las segundas: Mortalidad y Morbilidad.Como sus nombres lo indican las primeras están su-bordinadas a las segundas; es decir, tienen que demos-trar que se correlacionan con el resultado final, tienen que poder predecir este resultado definitivo. De no hacerlo pierden absolutamente su validez. En trabajos recientes pudo confirmarse la condición de subordi-nadas para algunas variables que correlacionaron muy bien con la Morbi-mortalidad (1, 2, 3). Tanto las primeras como las segundas, para lograr mayor validez, deben ser ajustadas por reconocidos factores que influyen en ellas. En la literatura no siem-pre se presentan así, muchas veces se presentan en versión bruta o cruda sin ajustar interna o externa-mente por ningún factor, cuando al menos deberían ajustarse por edad, el más importante factor determi-nante final.Existen Centros que asisten a población mayoritaria-mente añosa, lo que conlleva frecuentemente mayor morbi-mortalidad. Si el ajuste por edad (principal variable en cualquier tratamiento) nunca se hace, es muy difícil alcanzar resultados finales aceptables. Una evaluación cruda de estos resultados lleva incuestio-nablemente a concluir que este Centro está tratando inadecuadamente a sus pacientes. Presentamos los resultados del tratamiento a pacien-tes con Insuficiencia renal crónica definitiva (IRCD) mediante HD en el Centro Instituto Integral de Ne-frología (IIN), poniendo especial énfasis en las varia-bles finales clásicas, las que fueron evaluadas mayor-mente todo el tiempo (24 años) con diferentes ajustes internos y/o externos, adicionándose algunas que no son consideradas habitualmente como finales.

MATERIALES Y MÉTODOSSelección de pacientesEn un estudio prospectivo, longitudinal y analítico se incluyeron a todos los pacientes ingresados al IIN desde el día 1 de la terapia con diagnóstico de IRCD. Ningún paciente fue descartado por falta de datos. Entre el 28 de Noviembre de 1984 hasta el 31 de Di-ciembre de 2008 ingresaron para HD un total de 292

pacientes. 3 Pacientes que habían egresado de HD en el IIN por Trasplante, fallaron el mismo y reingresa-ron a HD años después. Se los consideró reingresos al IIN. Total de pacientes ingresados/reingresados: 295. Variables consideradas y Análisis estadísticoLas variables finales consideradas son: 1. Morbilidad representada por la Tasa de Interna-ción comparada internamente y Seroconversión para Hepatitis B, C y Virus del SIDA. 2. Tasa de Trasplante renal bruta y ajustada exter-namente. 3. Mortalidad representada por Mortalidad bruta y ajustada externa e internamente, Sobrevida Kaplan Meier y Modelo de Cox para factores preexistentes. Las variables subordinadas consideradas son: 1. Porcentaje de la población que presenta Hemog-lobina ≥ 11gr/dl 2. Porcentaje de la población que presenta Kt/V Daugirdas 2º generación no equilibrado de ≥ 1.40. 3. Porcentaje de la población que presenta Albumi-nemia ≥ 3.5 gr/dl. 4. Porcentaje de la población que presenta Producto Fosfo-Cálcico < 55 mg2xdl2. 5. Porcentaje de la Población con Acceso definitivo (Fístula arteriovenosa nativa o Prótesis). Para mejor valoración los pacientes-variables finales fueron agrupados en período de años. En un Centro pequeño esta manera de evaluar estadísticamente es más adecuada, para alejarse de la aleatoriedad. Sola-mente en casos donde resulta muy importante la pre-sentación anual de la variable final se considera cada año calendario. La Tasa de internación se muestran como Días de Internación por paciente-años de exposición al riego (P/AER) y Cantidad de Internaciones por P/AER con sus respectivos intervalos de confidencia del 95%. Las comparaciones de las tasas entre períodos se realizaron con la prueba Chi2. La Seroconversión a Virus B y C de la Hepatitis (HBsAg y AcHVC) y a los Anticuerpos del SIDA (AcHIV) se expresan como Tasa de seroconversión por P/AER de los negativos (P/AER-) excluyéndose los años de exposición de los que ya eran positivos en ese año calendario, estando en el numerador la canti-dad de pacientes que pasaron de negativos a positivos y en el denominador los P/AER- .La comparación de Egresos por Trasplante renal del IIN 2005-2006 con Egresos por Trasplante renal


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Argentina 2005-2006 se realizó por Estandarización indirecta ajustándose solo por Edad (grupos de 10 años). Para comparaciones de Mortalidad de 2 pobla-ciones se utilizó la estandarización indirecta por 3 fac-tores usando una de las poblaciones como referencia. En la sobrevida se utilizó el método de Kaplan-Meier y para la comparación de curvas de sobrevida la Prue-ba de Mantel-Cox (Log-Rank). Se aplicó el Modelo del Riesgo Proporcional o Mo-delo de Regresión de Cox univariado y multivariado para determinar qué condiciones preexistentes (va-riables independientes) fueron significativas para la sobrevida en el tiempo (variable dependiente); las variables independientes utilizadas fueron: Edad al ingreso, Etiología Nefropatía Diabética, Sexo y Año de Ingreso/reingreso al IIN. En el estudio de Acceso Vascular realizado en Centros de una empresa Multinacional, la tasa de Prevalencia de Fístula AV Nativa (Frecuencia relativa de FAV) se expresa como Porcentaje de pacientes portadores de FAV como último acceso en el año. La tasa es el resul-tado del cociente del Nº de pacientes con FAV y Nº de pacientes totales multiplicado por 100. Se extraje-ron las tasas correspondientes a cada grupo de edad (de 10 años) en cada etiología (Diabéticos y no Diabé-ticos) constituyendo la Tabla de Referencia. Por cada Centro se construyeron Tablas donde constaba el Nº de pacientes con acceso y el Nº de FAV por cada gru-

po de edad y etiología. Las Tasas obtenidas de cada Centro se ajustaron para edad y etiología por estanda-rización indirecta obteniéndose la Tasa estandariza-da por edad y DBT, la Razón de Prevalencia de FAV estandarizada (RFAVE), intervalo de confidencia del 95% y la Chi2 para comprobar significación estadísti-ca. En Porcentaje de la población en demostrar He-moglobina ≥ 11gr/dl, Porcentaje de la población en alcanzar Kt/V Daugirdas 2º generación no equilibra-do de ≥ 1.40, Porcentaje de la población que muestra Albuminemia ≥ 3.5 gr/dl y Porcentaje de la población en presentar Producto Fosfo-Cálcico < 55 mg2xdl2 se analizaron el total de determinaciones realizadas en los años 2007 y 2008 en todos los pacientes tratados. Se compararon los valores resultantes en cada año por Chi2. Para comparar valores de medias se utilizó el Test de t de Student con corrección de Welch si pro-cede. El procesamiento de la información se realizó en la base bioestadística RSIGMA Babel® de Horus Hardware.

RESULTADOSCaracterísticas de la poblaciónLos pacientes que ingresaron/reingresaron a HD en el IIN presentan un Tiempo medio de seguimiento de 36.8 (±38.9) meses; mínimo: 12 días, máximo 240 meses. En la Tabla 1 se detallan las principales carac-terísticas de la población que ingresó a HD.


Si bien hasta 1995 se atendían pacientes añosos, a partir de allí la edad promedio crece en 10 años; la comparación de medias de edad entre 1992-1995 y 2004-2008 es muy significativa con p=0.000020. Más importante es la demostración que desde 1996 los pa-cientes con 65 o más años son mayoría. Los pacientes que Ingresan con 80 o más años también muestran proporciones cada vez más elevadas, llegando a repre-sentar el 18% de la población del 2004-2008. El Regis-tro Argentino de Diálisis Crónica entre 2004 y 2006 muestra un incremento en la proporción de Ingresos de 65 o más años (40.0 a 41.1%) y en la población de 80 o más años (6.5 a 7.4%) (4). En el IIN y para esos mismos años esas proporciones se duplican.

Al compararse las Tasas Días entre los períodos en-contramos diferencia muy significativa entre el prime-ro y el último (Chi2 de 13.86; p=0.0002). También el último período al compararse con el 2000-2003 (Chi2 de 6.60; p=0.010). También se encontró diferencia significativa al compararse la Tasa Cantidad entre el último y el penúltimo (Chi2 de 6.78; p=0.009).

Variables Finales Morbilidad. Tasa de InternaciónDesde 1991 se registran todas las internaciones de los pacientes en HD en el IIN. Se realizó agrupación de años: Grupos de 4 años a ex-cepción del primero y último que contienen a 5 (Tabla 2 y Gráfico 1).


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Morbilidad. Seroconversión a HBsAg positivo, AcHVC positivo y AcHIV positivo. Desde 1993 no se evidenció seroconversión de HB-sAg negativo a positivo en los pacientes que reali-zan HD en el IIN. Por lo que desde ese año hasta el 31/12/2008 la tasa de seroconversión es de 0 pacien-tes/100 paciente años de exposición al riesgo (Tabla 3).La determinación por ELISA de 2da generación del AcHVC comenzó a realizarse a nuestros pacientes en 1992; En la Tabla 3 se muestran la Incidencia de AcHVC desde 1992 hasta 2008. Desde el año 1999 no se produjeron nuevas conversiones de AcHVC nega-tivo a positivo en los pacientes en HD en el IIN. Por lo tanto la Tasa de Incidencia entre 2000-2008 es de 0 pacientes/100 pacientes año de exposición al riesgo. El AcHIV comenzó a determinarse en 1987 en el IIN. En los 22 años transcurridos desde entonces nunca obtuvimos algún resultado positivo en los pacientes en HD en el IIN, realizándose la prueba 2 veces por año. Respecto al personal la única Seroconversión viral fue hacia HBsAg positivo y ocurrió en 1985.

Tasas de Trasplante renal28 de 292 pacientes ingresados entre 1984 y 2008 re-cibieron Trasplante renal (9.6 % del total); no hubo casos de retrasplante. Como se observa en la Tabla 1 egresaron por Trasplante renal 26 pacientes. De-ben agregarse 2 pacientes que, si bien no egresaron de HD porque el trasplante falló a los pocos días, se deben considerar dentro de los pacientes que acce-dieron a él. Respecto a las características de la población de tras-plantados resalta la edad promedio (46.0± 13.9) noto-riamente más baja que la media de prevalentes en HD del IIN en todo el tiempo (p<0.001). En la Tabla 1 se muestran la cantidad de trasplantes y tasas respectivas que se realizaron en la población en HD agrupados en períodos de años y el total 1984-2008. Resalta que la tasa de 6.6 Trasplantados por 100 P/AER de 1992-1995 y contrasta a su vez con la magra de 1.2 Tras-plantados por 100 P/AER de 2004-2008. Para ajustar por factores influyentes reconocidos rea-lizamos 2 comparaciones externas de la Tasa de Tras-plante de los pacientes que se dializan en el IIN. La primera comparación la realizamos con la Tabla de Egresos de DC por Trasplante renal 2005 del Regis-tro Argentino de Diálisis crónica 2004-2005 (5).En el año 2005 egresó para Trasplante renal solamen-te 1 paciente del IIN presentando 53.75 P/AER re-sultando en una tasa bruta de Trasplante renal de 1.86 Trasplantados por 100 P/AER, menor a la Tasa Total de Argentina que muestra un valor de 3.40 Trasplan-tados por 100 P/AER. Al ajustarse por edad tomando como referencia la Tabla de Argentina 2005, la Tasa de Trasplante del IIN se elevó a 5.62 Trasplantados por 100 P/AER presentando una Razón de Trasplan-te estandarizada (RTE) de 1.65 (65 % mayor a la tasa de referencia) con Intervalo de confianza de 0.02-9.19 y una Chi2 de 0.26 (No significativo); Trasplantes es-perados: 0.6, Trasplantes realizados: 1. En definitiva tenemos una mayor tasa que la de Argentina en el mismo año (2005) pero no llega a ser significativa. La segunda comparación la realizamos con la Tabla de Egresos de DC por Trasplante renal 2006 del Re-gistro Argentino de Diálisis crónica 2006 (4).En el año 2006 egresó para Trasplante renal solamen-te 1 paciente del IIN presentando 52.08 P/AER re-sultando en una tasa bruta de Trasplante renal de 1.92 Trasplantados por 100 P/AER, menor a la Tasa Total de Argentina que muestra un valor de 3.71 Trasplan-tados por 100 P/AER. Al ajustarse por edad toman-do como referencia la Tabla de Argentina 2006, la Tasa de Trasplante del IIN se elevó a 5.10 Trasplanta-


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dos por 100 P/AER presentando una Razón de Tras-plante estandarizada (RTE) de 1.38 (38 % mayor a la tasa de referencia) con Intervalo de confianza de 0.02-7.65 y una Chi2 de 0.10 (No significativo); Tras-plantes esperados: 0.7, Trasplantes realizados: 1. En definitiva tenemos, otra vez, una mayor tasa que la de Argentina para el mismo año (2006) pero no llega a ser significativa.

Tasas de MortalidadSe evaluó la mortalidad por 100 P/AER en todos los años desde 1984 hasta 2008. Número de muertos, Paciente-años de exposición y Tasa de Mortalidad en cada período se exponen en la Tabla 1. Si obser-vamos la tasa cruda, la mortalidad fue en aumento (exceptuando el primer período 1984-1987). En el último período (2004-2008) la mortalidad resultó 141% mayor a la del período 1988-1991.Realizamos comparación interna por estandarización indirecta entre la mortalidad de 2004-2008 (Tabla 4 superior) con la de 1988-1991 (Tabla 4 inferior) con-siderando como variables de ajustes la edad (en gru-pos de 10 años), el sexo y la presencia de Nefropatía Diabética. La referencia es la Tabla 1988-1991 Una vez realizada la estandarización la Mortalidad de la población en HD 2004-2008 se reduce desde 25.18 hasta 7.50 muertos por 100 P/AER al ajustarse por Edad, Sexo y Nefropatía Diabética con la Mortalidad de 1988-1991. De tal manera que la RME (Razón de Mortalidad estandarizada) es de 0.72 con Intervalos

de confidencia de 0.54-0.93 y una Chi2 de 5.82 (signi-ficativo: p<0.05). La RME nos dice que la mortalidad del último perío-do es 28% significativamente menor que la de 1988-1991. En cambio en la evaluación simplista observan-do sólo las tasas crudas resultó 141% mayor. Comparamos ahora la Mortalidad de la población en HD del IIN del año 2006 con la de HD Argentina 2006 (4). La Mortalidad en HD de Argentina en 2006 (referente) resultó en 15.89 muertos por 100 P/AER y la del IIN del mismo año 23.04 Muertos por 100 P/AER.Al ajustar por Edad, Sexo y Nefropatía Diabética la Mortalidad del IIN para el año 2006 disminuyó desde 23.04 hasta 15.49 presentando una RME de 0.97 con Intervalos de 0.50-1.70 y una Chi2 de 0.00 que no re-sulta significativa. Se produce esta disminución en la mortalidad porque la población del IIN (2006) es más añosa que la de Argentina 2006. Muertes esperadas: 12.3; Muertes ocurridas: 12 (NS)En definitiva la mortalidad de los pacientes del IIN 2006 es 3% menor (pero NO significativa) a la de los pacientes en HD de Argentina 2006.


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Sobrevida. Modelo del Riesgo proporcional de CoxIngresaron a la evaluación todos los pacientes que se realizaron HD en el IIN desde 1984 hasta el 31 de Diciembre de 2008. 292 pacientes con 1º ingreso y 3 pacientes con 2º ingreso. Se muestra la Sobrevida en Tabla 5 y Gráfico 2 (en este último con corte a los 10 años).

Se aplicó el Modelo del Riesgo Proporcional o Mode-lo de Regresión de Cox univariado y multivariado para determinar qué condiciones preexistentes (variables independientes) fueron significativas para la sobrevi-da en el tiempo (variable dependiente); las variables independientes utilizadas fueron: Edad al ingreso,

Presencia de Nefropatía Diabética como etiología de ingreso, Sexo y Año de Ingreso al IIN. En la consideración de cada variable por separado (univariado), 3 de las 4 resultaron significativas: Tanto la edad al ingreso a HD como la Presencia de N. Dia-bética son muy significativas (p<0.001). Por cada año de Edad al Ingreso aumenta un 4.7% la mortalidad; los pacientes con Nefropatía Diabética como causa de IRCD tienen una mortalidad 113% mayor que los pacientes con Otras Etiologías; existe un 12% de me-nor mortalidad para el sexo masculino pero no es sig-nificativa; por último encontramos que la mortalidad aumenta significativamente el 3% por cada año de In-greso al IIN (p=0.024); es decir aquél que ingresó en 1999 tendrá una mortalidad 3% mayor con respecto al paciente que entró en 1998.

Se muestran en la Tabla 15 las variables independien-tes consideradas, la significación estadística, el “Ha-zard ratio” (HR) o Razón de riesgo con el Intervalo de Confianza del 95% en el estudio multivariado, donde cada variable se ajusta por las otras, vemos que continúan siendo muy significativas la Edad del paciente al Ingreso y la Presencia de N. Diabética; pero ya nos es significativa (p=0.929) el Año en que el paciente Ingresa a HD al IIN, tanto que el HR es igual a 1.00.

Variables Subordinadas En la tabla 15 se detallan los objetivos y el nivel de alcance para los años 2007 y 2008 para las variables intermedias o subordinadas.


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Se cumplió con aumentar los objetivos en 4 de 5 va-riables subordinadas. La única disminución la obser-vamos en el porcentaje de pacientes en alcanzar un Kt/V Daugirdas 2da generación no equilibrado ≥ 1.4, aunque la diferencia entre los valores de 2007-2008 no llega a ser significativa. De las 4 que mostraron mayor porcentaje, 2 lo hacen en forma significativa: Porcentaje de pacientes con Hemoglobina ≥ de 11 gramos/decilitro y Porcentaje de pacientes con Albuminemia ≥ 3.5 gramos/deci-litro. Las otras 2 no lo hacen en forma significativa: En el caso del acceso vascular definitivo (Fístula Ar-teriovenosa Nativa o Prótesis) los valores son muy cercanos al ideal, mientras que en Producto Fosfo-Cálcico todavía no llegamos al objetivo del conseguir ≥ 90% de los pacientes presenten valores menores a 55 mg2xdl2.Los pacientes mayores de 69 años tienen menor pro-babilidad de presentar Prevalencia de FAV mayor del 60% como lo demuestra el estudio efectuado por una empresa Multinacional en 2005 (el IIN formó par-te de esa red entre Agosto de 1997 y Julio de 2007) donde no existió sesgo, ya que todos los pacientes de todos los Centros fueron incorporados al análisis (Marinovich S y Gelfman R: Información personal). En la tabla 17 observamos que la proporción de FAV como último acceso disminuye notoriamente con la edad y la presencia de Diabetes.

Realizada la estandarización como se describe en Ma-teriales y Métodos, el IIN pasó de una prevalencia bruta de FAV de 60.8% a una ajustada de 65.6% sin mostrar significación estadística este resultado con respecto a la media de la red. En definitiva el año en que creímos que la Prevalencia de FAV en los pacien-tes en HDC en el IIN era baja no resultó ser cierto:

Es semejante a la media de la red Multinacional a la pertenecía el IIN.

DISCUSIÓNLa terapia sustitutiva renal mediante HD se ha ido perfeccionando en Argentina desde sus inicios. Hoy existe mayor apertura a pacientes que otrora no eran aceptados para el tratamiento, tanto es así que la po-blación ingresante mayor de 65 años crece en forma continua. Esta población añosa no viene sola, trae consigo más comorbilidad que sus pares más jóvenes, llevando a peores resultados finales. Lamentablemente existe un gran déficit en el control interno y externo de los resultados de la HD, con-fundiéndose variables intermedias con finales, ponde-rando más las primeras que las últimas y sobretodo no realizando ningún tipo de ajustes por factores que influyan en ellas, en especial la edad del paciente.Demostramos aquí que compararse adecuadamente con el pasado lleva a sorpresas. La Mortalidad ajus-tada por 3 factores del IIN 2004-2008 es 28% menor que la del IIN 1988-1991. Sin embargo si solo consi-deramos las Tasas crudas en 2004-2008 la mortalidad fue 141% mayor a la de 1988-1991. Demostramos también que compararse adecuada-mente con el presente también sorprende. Estas comparaciones externas ajustadas cambian la Tasa de Trasplante del IIN desde deficiente a buena y la tasa de Mortalidad de alta a baja. Teniendo una tabla referencial sin sesgos y validada es posible, con po-cas herramientas estadísticas, realizar comparaciones adecuadas.Por todo ello es necesario aplicarlas y evitar caer en falsas conclusiones a la hora de presentar los resul-tados. Se podrá decir que el ajuste por no más de 3 factores es escaso, probablemente deba ser por más


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factores, solo sería algo más trabajoso pero estaríamos más cerca de un resultado totalmente creíble. Ahora bien, no ajustar absolutamente por ningún factor in-fluyente, es totalmente inaceptable y debería descar-tarse de plano porque se transforma en un valor irreal, salvo que esa población sea en todo sentido igual a la referencial, lo que sería absolutamente casual y muy poco probable. La Tasa de Trasplante renal ajustada la consideramos una variable final porque el mejor de los objetivos fi-nales en la terapia dialítica crónica es trasplantar a los pacientes. Si bien depende mayormente de la procura-ción de órganos, en parte es una decisión de las auto-ridades del Centro de HD la de responder en tiempo y forma a la derivación de sus pacientes a un Centro de Trasplante cuando no existe contraindicación para realizarlo. También sabemos que el médico influye ne-gativa o positivamente en la decisión del paciente, tan-to para comenzar los estudios pre-trasplante, como para no dejarlos incompletos o para tomar la última decisión de aceptar o no el órgano si está en los pri-meros lugares. La Seroconversión a virus patógenos muy emparen-tados con la terapia hemodialítica también debe ser considerada variable final, formando parte de la Mor-bilidad o tomándola separadamente. Creemos que es incorrecto medir la Prevalencia en lugar de Serocon-versión o Incidencia. En el IIN recibimos pacientes positivos desde otros Centros, por lo que ponderar Prevalencia más que Seroconversión es absolutamente erróneo. Además es importante considerar lo demos-trado por el Registro Argentino de Diálisis Crónica: Entre 2004 y 2006 el 1.7%-2% de los pacientes ab-solutamente vírgenes de Tratamiento sustitutivo renal presentan AcHVC positivo antes de ingresar a Diálisis Crónica en Argentina, una realidad desconocida hasta este momento(4). En definitiva el resultado final es lo que importa, ya que si un Centro hace 15 años no seroconvierte a virus B a pacientes y personal es porque tiene una organiza-ción interna con aplicación de buenos procedimientos que llevaron a ese excelente resultado final.Las variables subordinadas se utilizan porque muchas veces pasa demasiado tiempo para llegar al resultado final y si se tiene un resultado intermedio que corre-laciona muy bien con el último podemos predecir lo que vendrá. Por otra parte, al observar en chequeos frecuentes buenos valores subordinados podemos adelantar que obtendremos buenos valores finales, o viceversa y corregir el rumbo. Lamentablemente los nefrólogos se encuentran con

guías que presentan un sinfín de variables aparente-mente subordinadas que no lo son y aún siéndolo no existe acuerdo con los objetivos a alcanzar (6). Nin-guna de estas Guías apunta tan solo a la edad de la población tratada, que es cada vez más añosa, en rela-ción a los objetivos a cumplir. Aquí mostramos que a medida que el paciente es más añoso la prevalencia de Fístula Nativa es menor, tanto que los mayores de 80 años presentan solamente el 57% de FAV nativa. Por lo tanto si en un Centro se atienden solamente pacientes mayores de 80 años (in-dependientemente de su comorbilidad) es muy difícil llegar a presentar el 70% de los pacientes con Fís-tula AV nativa, como pretenden las normas o guías. Sería más adecuado cambiar Prevalencia de FAV por Prevalencia de Acceso definitivo.Revaloramos la im-portancia del ajuste interno y externo en las variables finales o subordinadas, aunque sea por algún factor influyente, en la gestión de calidad de los Centros de HD. De esa manera podremos estar más cerca de la realidad, en especial en poblaciones cada vez más añosas y mórbidas. Evitar extraer conclusiones con tasas crudas es lo más adecuado y si se dispone de referencias válidas ajustar con ellas es lo indicado.Agregamos que las variables Tasa de Trasplante ajus-tada y Seroconversión a Hepatitis B, C y SIDA debe-rían ser consideradas como Resultado final en lugar de subordinadas, dada la gran importancia que tienen en la valoración de la buena práctica asistencial.

Agradecimientos:Al Dr. Alberto Miguel Alles por insistir permanente-mente en el registro de todos los datos en los últimos 24 años y considerar que primero esta el bienestar del paciente, mucho antes que el propio.

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Recibido en su forma original: 18 de mayo de 2009En su forma corregida: 04 de junio de 2009Aceptación Final: 16 de julio de 2009Correspondencia: Dr. Sergio MarinovichInstituto Integral de Nefrología San Lorenzo - Prov. Santa Fé - ArgentinaTel: ( 54-341) 551363e-mail: [email protected]

Etiología infecciosa y resistencia antimicrobiana en pacientes de Hemodiálisis, San Luis Potosí, México*Gloria Ramirez Vázquez, *Irma Yvonne Amaya Larios, *Edgar Alejandro Turrubiartes Martinez, **Luz teresa Velarde del Río, **Quetzali Deyanira, Álvarez Guzmán, *Lilia Esperanza Fragoso M.

RESUMENEl propósito de este estudio es determinar la etiología infecciosa y la resistencia a los fármacos antimicro-bianos, de los aislados clínicos de pacientes en el área de Hemodiálisis, en un Hospital General de San Luis Potosí, México. Estudio descriptivo, en cuanto a variables demográfi-cas como edad y sexo de los pacientes, así como en-fermedad concomitante, agente etiológico aislado y patrón de sensibilidad ó resistencia. El género Staphylococcus fue el microorganismo mas frecuente 70.89 % (112), del cual los coagulasa nega-tivos fueron el 64.29 % (72), de éstos los resistentes a meticilina correspondieron a 72.72 % (52), además de ser resistentes en un 75 % (15) a trimetoprim/sul-fametoxazol (SXT), 55% (11) a ciprofloxacina y 45% (9) a ertapenem. S aureus constituyo el 35.72 % (40), y con resistencia a meticilina de 55 % (22), adicional-mente resistentes a clindamicina en 90.91% (20) y a ciprofloxacina 72.72% (16).Los elevados patrones de resistencia a meticilina ob-tenidos de los estafilococos, que fueron la principal etiología infecciosa, muestra la necesidad de intensifi-car las acciones de detección y control. Palabras Clave: Hemodiálisis, infección, resistencia

ABSTRACTTo determine the infectious etiology and antimicro-bial drug resistance of clinical isolates from patients in the Hemodialysis, in a General Hospital in San Luis Potosi, Mexico. Descriptive study, with regard to demographic varia-bles such as age and sex of patients, and concomitant disease, etiologic agent isolated pattern of sensitivity or resistance.The genus Staphylococcus was the most frequent microorganism 70.89% (112), which were coagulase negative 64.29% (72) of these were resistant to me-

thicillin 72.72% (52) in addition to being resistant in 75% (15 ) to trimethoprim sulfamethoxazole (SXT), ciprofloxacin 55% (11), and 45% (9) ertapenem. S aureus is the 35.72% (40), and methicillin resistance of 55% (22), additionally resistant to clindamycin in 90.91% (20) and ciprofloxacin 72.72% (16). High methicillin resistance patterns obtained from staphylococci, which were the main infectious etiolo-gy, it shows the need for intensified action to identify and control. Key Words: Hemodialysis, infection, resistance

INTRODUCCIÓN. La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico sus-titutivo para los pacientes con insuficiencia renal. En países como Estados Unidos la prevalencia de hemo-diálisis alcanza cifras de 1,200 pacientes por millón de habitantes y en países latinoamericanos como Argen-tina y Brasil, el 80 al 85% de sus pacientes se encuen-tran sometidos a alguna modalidad de hemodiálisis1. En México, según reportes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de enero a mayo del 2009 se practicaron 417 127 sesiones de Hemodiálisis a 117 970 pacientes, de los cuales, el 9.2 % (10 097) corres-pondieron al estado de San Luis Potosí; considerando que el IMSS es la institución de atención a la salud de mayor importancia a nivel nacional con una cobertu-ra aproximada del 40% de la población mexicana, la cifra real de pacientes que requieren estos procedi-mientos es superior2. De la misma manera que en otras regiones del mun-do, en México, las unidades de cuidados intensivos, quemados, diálisis y los servicios de oncología, son áreas de alto riesgo para que los pacientes presenten complicaciones infecciosas dentro del hospital, debi-do al compromiso inmunológico de los pacientes y a los procedimientos invasivos. Los accesos vasculares ocasionan que las infecciones

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Artículo Original

* Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí , México** Hospital General de Zona N* 1 del Instituto Méxicano del Seguro Social San Luis Potosí, México



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nosocomiales más frecuentes en los pacientes en he-modiálisis sean las bacteremias y las fungemias, las cuales constituyen la segunda causa de muerte en es-tos pacientes3,4,5.Con los resultados de este trabajo se determinó la etiología infecciosa y la resistencia a los fármacos an-timicrobianos, de pacientes atendidos en el área de hemodiálisis en el Hospital General de Zona No 1 del IMSS de San Luis Potosí, México, en un periodo de seis meses.

Materiales y MétodosEstudio cuantitativo y descriptivo, en cuanto a varia-bles demográficas como edad y sexo de los pacientes, así como enfermedad concomitante, agente etiológi-co aislado y patrón de sensibilidad ó resistencia. El estudio incluyó a los 67 pacientes que acudieron al área de Hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1 del IMSS en San Luis Potosí, SLP y presentaron enfermedad infecciosa relacionada al tipo de acceso vascular (catéter venoso central, fístula arteriovenosa e injerto sintético tipo Graft). Se procesaron 158 muestras de hemocultivos, secre-ciones y puntas de catéteres de los pacientes con bac-teremias, sepsis o secreción en el sitio de inserción del catéter o acceso vascular. El método de identificación y las pruebas de suscepti-bilidad a los fármacos antibióticos se realizaron según lineamientos internacionalmente aceptados, para las pruebas de identificación se aplicaron pruebas bio-químicas; para las de susceptibilidad a los fármacos antimicrobianos se siguió el procedimiento de difu-sión en placa descrito por Kirby Bauer, realizado en medio de Agar Mueller Hinton6,7.El tratamiento antimicrobiano fue seleccionado pos-teriormente por el medico tratante con base en las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos y a las características clínicas de cada paciente. Los datos correspondientes a edad sexo y enfermedad conco-mitante fueron obtenidos del expediente. El análisis estadístico se llevó a cabo en el programa Microsoft ® Excel ® 2007.Es una investigación considerada de riesgo mínimo según el Reglamento de la Ley General de Salud y fue aprobada por el Comité de Bioética de la institución. Además se solicitó el consentimiento informado de los pacientes8.

ResultadosLa edad promedio de los pacientes fue 44.22 años (±18.38), de los cuales 55.22% (37) eran hombres.

El porcentaje de pacientes en edad productiva (15 a 54 años) fue de 59.70% (40). Ver Tabla 1

Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes atendidos en el área de Hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1 del IMSS, San Luis Potosí, SLP

Tabla 2. Enfermedades concomitantes de los pacientes atendidos en el área de Hemodiálisis del Hospital Gene-ral de Zona No. 1 del IMSS, San Luis Potosí, SLP

nefrología, diálisis y trasplante

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volumen 29 - nº 3 - 2009

Al analizar las enfermedades concomitantes (Tabla 2), se encontró que, de los pacientes con nefropatía dia-bética el 65% (13) eran mujeres, con edad promedio de 56.08 años (±15.10), en cuanto a los diagnostica-dos con hipoplasia renal el 68.75% (11) eran hom-bres, con edad promedio de 29.64 años (±15.87), con respecto a los pacientes con insuficiencia renal cróni-ca el 71.43% (5) eran de sexo masculino con una edad promedio de 46.8 años (±6.76).La tabla 3 muestra que del grupo de los Staphylococ-cus, el 64.29% (72) corresponde a Staphylococcus sp coagulasa negativo y el resto a Staphylococcus aureus. De los Staphylococcus sp coagulasa negativo (ECN), el 72.72 % (52) se identificaron como meticilino re-sistente y con respecto a los Staphylococcus aureus el 55.00% (22) pertenece también a este grupo.

El 100% (22) de las cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistentes presentaron sensibilidad a la vancomicina, 81.81% (18) a rifampicina (SD* 3), 90.91% (20) a clindamicina y el 72.72% (16) a cipro-floxacina. Además el 38.88% (7) de los Staphylococ-cus aureus aislados fueron resistentes a ertapenem (SD 4). Del total de las cepas aisladas de Staphylococcus coagulasa negativo el 75 % (15) fueron resistentes a SXT (SD 4), 55% (11) a ciprofloxacina, y 45% (9) a ertapenem.(SD 4). En lo que refiere a Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistente identificados el 82.69% (43) fue resistente a ciprofloxacina, 73.07% (38) a SXT (SD 8), 71.15% (37) a Clindamicina, 36.54% (19) a Gentami-cina (SD 8) y 23.08% (12) a Rifampicina (SD 8).

* SD = sin dato

Tabla 3. Etiología infecciosa de los pacientes atendidos en el área de Hemodiálisis del Hospital General de Zona No. 1 del IMSS, San Luis Potosí, SLP

La Escherichia coli representó el 60 % (9) de las en-terobacterias aisladas, resistentes a ampicilina, y sen-sibles a amikacina, imipenem, y cefepime. El resto fueron Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae y Morganella morganii.

DiscusiónDe acuerdo a los datos obtenidos de la población es-tudiada, los grupos de edad predominante correspon-dieron a los de 55 a 59 años y 60 a 64, esto pone en evidencia las necesidades de prevención, detección y seguimiento de las enfermedades concomitantes. La edad promedio de los pacientes incluidos en este estudio fue 44.22.años (+ 18.38), edad que se en-cuentra muy por debajo de los datos reportados por United States Renal Data System (USDRS) en el 2006 y los estudios realizados por Casares y col. en donde la edad promedio de pacientes en el área de hemodiá-lisis es de 64.5 y 64.95 años respectivamente, lo que refleja la necesidad de intensificar las acciones de pre-vención que permitan evitar las complicaciones, que llevan a los pacientes a la terapia sustitutiva renal, en edades tempranas.9,10

En relación a las enfermedades concomitantes, se ha descrito que la nefropatía diabética es una de las complicaciones principales de la diabetes y la primera causa de ingreso a terapias de diálisis; lo que explica el predominio de ésta enfermedad en los pacientes en estudio. 1Con respecto a los microorganismos aislados se ob-serva que los Staphylococcus son la etiología infeccio-sa predominante, seguida de las Enterobacterias. Es-tos resultados son similares a los del estudio realizado por Abdulrahman I. y cols, en el que los Staphyloc-cus fueron responsables del 77% de las infecciones presentes en pacientes de la unidad de hemodiálisis, mientras que el 23% de las infecciones estuvieron re-lacionadas con microorganismos Gram negativos.11 En este trabajo los Staphyloccus sp coagulasa negati-vos fueron los patógenos aislados que se encontraron en mayor proporción, dato similar a lo reportado por otros investigadores, quienes identificaron a los ECN como los principales patógenos involucrados en in-fecciones relacionadas con la inserción de catéteres en pacientes en unidades de hemodiálisis.12,13 En cuanto a los fenotipos, el presentado por los Sta-phylococcus sp coagulasa negativos meticilino resis-tentes concuerda con el fenotipo F1 reportado por Crespo (2002). El Staphylococcus aureus ocupó el se-gundo lugar con un 45% de meticilino resistencia, el cual corresponde al fenotipo F3 de Crespo, lo que co-

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incide con los reportes de que éste microorganismo es el segundo aislamiento en este tipo de pacientes y en la elevada resistencia que presentan, así como ser asociados a una mortalidad que puede alcanzar hasta un 70 %.14,15,16

ConclusionesLos Staphylococcus sp coagulasa negativos meticilino resistentes fueron la etiología infecciosa aislada con mayor frecuencia, seguida por los Staphylococcus aureus meticilino resistentes, lo que refleja el amplio uso de antibióticos beta lactámicos en la población en estudio y con resistencia asociada para clindamicina, rifampicina y ciprofloxacina. Es necesario dar seguimiento a la presencia de estas cepas de difícil tratamiento que pueden distribuirse entre los pacientes, originando endemias cuyas con-secuencias ponen en riesgo la vida de los pacientes, además de representar un elevado costo para las Ins-tituciones de Salud.

Fuente de FinanciamientoUniversidad Autónoma de San Luis potosíHospital General de Zona No 1 de San Luis Potosí. Referencias bibliográficas1- Peña J. Transición y equilibrio de la diálisis peritoneal y la Hemodiálisis en México en la próxima década. Nefrología Mexicana 2002; 23: 77-80.2- Instituto Mexicano del Seguro Social. Disponible en Internet en : http://www.imss.gob.mx/dpm/dis/Tabla.aspx?ID=SCRS04_0020_39&OPC=opc04&SRV=M00-1Consultado el 14 de Julio de 20093- Zárate L, Jorda L, Lanza A, Relloso S, Díaz C, Smayevs-ky J. Estudio microbiológico de bacteriemias y fungemias en pacientes en hemodiálisis crónica. Revista Argentina de Microbiología. 2005; 37: 145-149.4- Brenner F, Bugedo T, Calleja R, Del Valle M. Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil 2003; 20 (1): 51-61.

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Recibido en su forma original: 07 de mayo de 2009En su forma corregida: 10 de junio de 2009Aceptación Final: 06 de julio de 2009Correspondencia: Dra. Gloria Ramirez VázquezFacultad de Ciencias Químicas de la Universidad Autónoma deSan Luis Potosí - MéxicoTel: 444) 8 262440 ext 527e-mail: [email protected]

Glomerulopatías halladas en pacientes HIV (+) casuística de un Hospital Público de la Ciudad de Buenos Aires.*José Petrolito, **Daniel Di Tullio, **Ruben Schiavelli, **Gabriel Chanta, **Sebastian Kidd, **Victor Mera, **Shigeru Kozima, **Nebil Larrañaga.

RESUMENEl objetivo del presente trabajo fue estudiar los ha-llazgos anatomopatológicos renales y la evolución de pacientes HIV-1 que presentaban proteinuria y/o he-maturia con o sin deterioro de la función renal. Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) HIV-1 (+), en seguimiento por consultorio externo de nefrología.Se identificaron 6 pacientes (p), todos argentinos y de raza blanca. La enfermedad renal no fue la forma de presentación inicial del SIDA en ninguno de nuestros pacientes.Las formas clínicas al momento de la primera con-sulta fueron las siguientes: todos los pacientes pre-sentaban microhematuria y proteinuria, en dos de rango nefrótico; 1 p con macrohematuria, 2 p con insuficiencia renal, un solo p. presentó hipertensión arterial (HTA).Los informes anatomopatológicos de las biopsias re-nales fueron heterogéneos: glomérulonefritis endo y extracapilar: 1p; nefropatía por IgA: 1p; glomérulo-nefritis mesangial por IgM: 1p; glomeruloesclerosis focal y segmentaria clásica: 1p; nefropatía membra-nosa: 1p; glomérulonefritis membranoproliferativa tipo III: 1p. Uno de los pacientes, que había presentado deterio-ro de la función renal desde el inicio, evolucionó con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y requeri-miento dialítico; los otros 5p evolucionaron estables en su función renal, con valores de proteinuria persis-tente y refractaria a los tratamientos clásicos.Al diagnóstico de la enfermedad renal todos los pa-cientes tenían tratamiento HAART consolidado, to-lerado y sin toxicidad renal. Dos pacientes presenta-ban conteo de CD4 < 200 y tenían carga viral (+); 3 p evidenciaban enfermedades infecciosas concomi-tantes, 2 de ellos con HCV (+) y sífilis, 1 con HCV(+) y anti-HBc(+) con HBsAg (-) .

Un solo paciente recibió tratamiento inmuno supre-sor (esteroides), 3 fueron tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) solos o asociados .Conclusiones: Los criterios que fueron utilizados para la realización de la biopsia renal fueron altamente pre-dictivos de glomérulonefritis. No se pudo identificar una glomerulopatía prevalente, aunque el mecanismo patogénico predominante fue semejante al mediado por inmunocomplejos, el patrón histológico de las glomerulopatías resultó muy variable.Dado que el seguimiento fue a corto plazo, no se pudo llegar a conclusiones relacionadas con el pro-nóstico de la nefropatía.

Palabras Clave: SIDA, HIV, Glomérulonefritis, HI-VAN, HAART, Inmunocomplejos.

SUMMARYTThe purpose of this study was to study the renal pathological findings and the evolution of HIV-(+) patiens with proteinuria and / or hematuria with or without impaired renal function. We performed a retrospective analysis of patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS) HIV-1 (+), following by external nephrology clinic. We identified 6 patients (p), all Argentine and whi-te. Kidney disease was not the initial presentation of AIDS in any of our patients. The clinical manifestations at first consultation were as follows: all patients had microscopic hematuria (p 1 with gross hematuria) and proteinuria, nephrotic range in 2 p, two p. with renal failure, one p. had arte-rial hypertension (HTA).The pathology reports of renal biopsies were hetero-geneous: Glomerulonephritis and endo extracapilar: 1p; IgA nephropathy: 1p; mesangial IgM glomeru-lonephritis : 1p: glomeruloesclerosis focal segmental

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*Profesor Consultor del Servicio de Nefrología**Hospital Argerich de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Servicio de Nefrología y Trasplante.


Casuística


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classical 1p; membranous nephropathy: 1p; Membra-noproliferative glomerulonephritis type III 1p. One of the patients who had presented impaired re-nal function since the beginning, evolved with ESRD and dialysis requirement, the other 5p evolved with stable renal function with persistent proteinuria va-lues and refractory to conventional treatments.By the time of the diagnosis of kidney disease, all patients had consolidated HAART treatment, and to-lerated without renal toxicity. Two patients had CD4 viral load (+), p 3 showed concomitant counts of < 200 and had infectious diseases, 2 of them with HCV (+) and syphilis, 1 with HCV (+) and anti-HBc (+) with HBsAg ( -). A single patient received immune suppressive treat-ment (steroids), 3 were treated with inhibitors of an-giotensin II.Conclusions: The criteria that were used for per-forming the renal biopsy were highly predictive of glomerulonephritis. We were not able to identify a glomerulopathy prevalent, although the predominant pathogenic mechanism similar to that caused by im-munocomplexes, and the histological pattern of glo-merulopathies was very variable. As follow-up was short term, we could not reach conclusions regarding the prognosis of neuropathy. Key Words: AIDS, HIV, glomerulonephritis, HI-VAN, HAART, Immune Complex

INTRODUCCIÓN. En el año 1980 se publicó el trabajo sobre el síndro-me de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) en cinco pacientes homosexuales portadores de neumonía por neumocistis carini (1)

Un año más tarde, más de 450 casos de SIDA fueron registrados en el Centro para Control de Enfermeda-des en USA, no solamente en p. homosexuales sino también heterosexuales y contactos parenterales en general.En el Instituto Pasteur de Paris en 1983, detectaron, en un paciente con SIDA, un retrovirus (2). El mis-mo año, en USA en el Instituto Nacional del Cáncer, Gallo y col. clonaron en un paciente leucémico un retrovirus que denominan HIV-1(3). En 1984 se comunica, en pacientes con SIDA, un tipo de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) semejante a la forma idiopática (4). Wiess comunicó las formas colapsantes (5) y posteriormente D’Agatti en las formas colapsantes, describió microquistes, di-latación tubular, inflamación intersticial y atrofia (6)

La nefropatía asociada a HIV (HIVAN) fue des-cripta en casos avanzados de SIDA, pero Carbone y D’Agatti(7) la hallaron en formas precoces.Recién en 1993 Kimmel y col.,(8) practicando micro-disección del DNA viral en pacientes biopsiados con síndrome nefrotico y Sida, infirieron que las células renales podrían estar infectadas por el virus HIV.En el año 2000 Bruggeman y col.(9) hallaron que el epitelio renal estaba colonizado por el retrovirus del SIDA. A pesar de la rápida progresión a la IRCT y muerte, los pacientes con HIVAN no fueron tenidos en cuen-ta, en consecuencia hubo un período de casi 20 años en el cual la nefropatía pasó desapercibida.Actualmente es sabido que las complicaciones renales son frecuentes en los pacientes HIV (+) y su preva-lencia está en aumento en relación a una mayor sobre-vida de los mismos con el tratamiento antiretroviral altamente activo (HAART), así como por la toxicidad de estos agentes y tratamientos asociados.Las causas de insuficiencia renal en los pacientes HIV (+) pueden estar relacionadas directamente al virus, ser consecuencia de su tratamiento o pueden no guar-dar ninguna relación con estos. En este último caso comparten los mismos causales que la población ge-neral: ser secundaria a nefrotoxicidad por tratamien-tos concomitantes, nefritis intersticial aguda, (sepsis sistémica) o coinfecciones por otros virus (HCV-HBV, BK, ADENOVIRUS, CMV, PARVOVIRUS, B19). (Tabla 1)El deterioro de la función renal está en el orden del 30% (10), debido a esta alta tasa la presencia de pro-teinuria debería inducir a la sospecha de existencia de nefropatía en un paciente portador de SIDA.

Objetivos:Estudiar en un grupo de pacientes con SIDA HIV-1 + enviados a nuestro servicio, la enfermedad renal asociada, caracterizada por: deterioro de la función, proteinuria y/o microhematuria. A todos se les reali-zó biopsia renal percutánea para establecer los hallaz-gos anatomopatológicos , la forma de presentación, la evolución de la nefropatía, y discutir la patogenia en terreno clínico y experimental, y los tratamientos. Tabla 1 Causas frecuentes de insuficiencia renal en pa-cientes infectados por HIV

nefrología, diálisis y trasplante

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Material y métodos:Se evaluaron en forma retrospectiva 6 pacientes HIV (+) que concurrieron por consulta a nuestro servicio, todos de nacionalidad argentina y de raza blanca. Pre-sentaban compromiso renal manifestado ya sea por insuficiencia renal (filtrado glomerular ≤ 60 ml/min) o creatininemia > de 2mg./dl.) asociada a proteinuria (albuminuria ≥ 300 mg/d) y/o hematuria (hematíes ≥ 3/campo) o alguno de estos 2 últimos hallazgos aislados con función renal conservada.Todos los pacientes presentaban anticuerpos anti-HIV por ELISA, confirmados por análisis Western Blot y conteo de CD4 A todos se les solicitó laboratorio que incluyó: hemo-grama, uremia, creatininemia, creatininuria de 24 hs, aclaración de creatinina, estudios de coagulación san-guínea, hepatograma completo, glucemia, uricemia, eritrosedimentación, serología HCV y HBV, ANA, anti-DNA, complemento (C3-C4-CH50), proteino-grama electroforético de plasma y orina, detección de crioglobulinas plasmáticas, sedimento urinario, pro-teinuria de 24 hs.Las biopsias de los 6 pacientes fueron estudiadas con microscopía óptica e inmunofluorescencia para de-tección de anticuerpos anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, antiC3, antiC4 y fibrinógeno. Se realizó tinción de las muestras con hematoxilina-eosina, PAS, tricrómico y metenamina plata. No se realizó microscopía electró-nica en ningún caso.

Resultados:Ningún paciente había presentado enfermedad opor-tunista antes ni al momento de la primera consulta.Al diagnóstico de la enfermedad renal todos los pa-cientes tenían tratamiento HAART consolidado y to-lerado. Tabla (2)

Se identificaron 6 pacientes (p) en seguimiento, los informes anatomopatológicos de las biopsias renales fueron de diferentes características: glomérulonefritis endo y extracapilar 1p, nefropatía por IgA 1p, glomé-rulonefritis mesangial IgM, gloméruloesclerosis focal y segmentaria clásica 1p, nefropatía membranosa 1p y glomérulonefritis membrano proliferativa tipo III 1p. 1p, glomeruloesclerosis focal y segmentaria clásica 1p, nefropatía membranosa 1p y glomérulonefritis mem-branoproliferativa tipo III 1p.La enfermedad renal no fue la forma de presentación del SIDA HIV+ en ninguno de nuestros pacientes.Al momento de la primer consulta todos los pacien-tes presentaban microhematuria y proteinuria; 1 p con macrohematuria, en 2 p. la proteinuria alcanzó rango nefrótico, 2p con insuficiencia renal y uno solo pre-sentó HTA.En cuanto al tratamiento específico de su nefropatía 1 solo p. recibió tratamiento inmunosupresor (esteroi-des), 3 p recibieron IECA-ARA II solos o asociados. Un paciente que había presentado deterioro de la fun-ción renal desde el inicio evolucionó a IRCT y reque-rimiento dialítico, los otros 5 pacientes evolucionaron estables en su función renal y valores de proteinuria, si bien el seguimiento fue a corto plazo y no se pue-den extraer conclusiones en cuanto al pronóstico de la nefropatía.Al diagnóstico de la enfermedad renal todos los pa-cientes tenían tratamiento HAART , 2p. presentaban conteo de CD4 < 200 y tenían carga viral (+).3p. pre-sentaban enfermedades infecciosas concomitantes: 2p. con HCV (+) y sífilis, 1p. con HCV (+) y anti-HBc (+) con HBsAg (-)

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Discusión:Los resultados de este trabajo a pesar del número re-ducido de pacientes, demuestra la baja incidencia de HIVAN en nuestra población así como que las en-fermedades glomerulares detectadas pueden mostrar diferentes formas de presentación. (Tabla 3)

Tabla3

Los criterios clínicos utilizados para la realización de la biopsia renal fueron altamente predictivos de glo-merulopatía (11) y se fundamentaron en los descrip-tos en la literatura. (12) (Tabla 4)Nuestros hallazgos son concordantes con informes previos donde se destacó un amplio espectro de ma-nifestaciones histológicas asociados a la glomerulo-nefritis HIV (+) mediada por inmunocomplejos (11) (12)(13).


Tabla2

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En la población europea de raza blanca, las nefropa-tías por HIV detectadas en pacientes con SIDA inclu-yeron una amplia variedad de entidades patológicas agudas y crónicas. Las primeras descripciones histo-lógicas fueron del tipo lupus o símil (IC), se carac-terizaron por formas focales o difusas y depósitos en mesangio de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM) y complemento C3 y C1q. La serología para LES, bus-cada insistentemente era negativa (19)(20). En la raza negra predomina la GEFS en todos sus tipos mientras que en la raza blanca se encuentran las formas no clásicas de presentación . Esta susceptibilidad racial se debería probablemente a aspectos genéticos moleculares del huésped infectado y a las múltiples mutaciones virales así como a fac-tores ambientales que ocurren a lo largo del proceso inflamatorio por HIV (21)

Está descripto que la infección por HIV produce hi-pergammaglobulinemia policlonal y la formación de inmunocomplejos circulantes, los cuales podrían estar formados por péptidos relacionados con el HIV.(19)

En algunos casos la formación de estos inmunocom-plejos puede ser una respuesta a infecciones opor-tunistas secundarias al estado de inmunosupresión producido por el virus, como una forma de gloméru-lonefritis postinfecciosa. Otras veces la relación con la infección no es tan clara y en estos casos podría compartir los mismos mecanismos etiopatogénicos que las glomerulopatías primarias.(22)(23)(24)

Han sido propuestos diferentes mecanismos patogé-nicos para explicar la glomerulonefritis por inmuno-complejos; algunos investigadores la vinculan con el atrapamiento pasivo de complejos inmunocirculantes, mientras que para otros se debería a la formación de complejos antígeno-anticuerpo in situ, secundaria a la unión de anticuerpos circulantes con el genoma viral depositado en el glomérulo durante cualquier estadio de la infección.

Está descripto que en estos pacientes predomina la hipertensión arterial (HTA), el deterioro de la función renal, la hematuria, la proteinuria y en ocasiones la hi-pocomplementemia. De nuestros pacientes 2 presen-taron insuficiencia renal, se constató un único caso de HTA y ningún paciente presentó alteración del complemento sérico. Un solo paciente con GEFS recibió tratamiento inmu-nosupresor con esteroides, similar al de la población adulta HIV (-), a pesar de ello persistió con síndrome nefrótico sin cambios en los valores de proteinuria, no modificó el conteo de CD4, ni positivizó la carga viral. El patrón de compromiso glomerular fue muy variable en nuestros pacientes, la gran mayoría de las glomerulopatías se asociaron a mecanismos por in-munocomplejos (IC) o simil IC, concordante con lo publicado anteriormente en otra serie de pacientes eu-ropeos de etnia latina y raza blanca. (12)(13)(14) En lo que respecta a Sudamérica, hay un trabajo publicado con 5 casos de HIV (+) en los cuales 2 p. tenían nefro-patía por cambios mínimos y los 3 restantes, de raza negra, presentaron glomeruloesclerosis focal y seg-mentaria clásica (HIVAN). En los pacientes de raza blanca no hallaron HIVAN en las biopsias renales, lo que confirma la rareza de esta entidad en aquellas poblaciones que no tienen origen afro americano. (15) Desde el punto de vista racial la HIVAN ha afectado desproporcionadamente a la raza negra en relación a la raza blanca.(16) Sin embargo no todas las pobla-ciones africanas tienen la misma predisposición a la HIVAN, por ej. un grupo de inmigrantes de Etiopía en Israel con HIV + presentaban glomerulopatías di-ferentes a ésta.(17) En los últimos años se han comunicado casos de pa-cientes africanos portadores de HIVAN, en los cuales en forma aguda, la afección se transforma en una glomérulonefritis mediada por inmunocomplejos (IC).(18)


Tabla4

Esto último avalado por datos experimentales en ra-tas Tg26 y biopsias en humanos que sugieren la loca-lización del virus en las células tubulares, parietales y podocitos. (25) (26)

La sospecha de la participación de ambos mecanis-mos está basada en la detección de inmunocomplejos que contienen diferentes antígenos virales (p24- gp41-gp120) en la circulación y en el tejido renal. (27). Estos casos se caracterizan por poseer carga viral baja en plasma, mientras que las copias de DNA provira-les en el tejido renal son elevadas (28), fortaleciendo la hipótesis de la formación de CI in situ y explicando porque los tratamientos realizados con HAART no modificaron la función renal, la intensidad de los sín-dromes nefrítico/nefrótico ni la evolución a IRCT.La localización viral en células, tejidos y órganos que actúa como reservorio es independiente de su concen-tración en sangre e induce a complicaciones especifi-cas en monocitos y en determinados órganos (sistema nervioso central, riñón, etc) en los cuales fracasan los mecanismos de defensa humoral y celular.(28)(29)(30)

Por el contrario en la HIVAN la carga viral es ele-vada y explicaría la respuesta diferente al tratamien-to HAART donde a pesar de persistir el virus en el tejido renal, al disminuir la carga viral en plasma es posible observar cierta mejoría funcional e histológi-ca. (31)

Con respecto a la patogenia de la HIVAN se com-probó por estudios de inmunohistoquímica que los podocitos están sobre regulados por la presencia de marcadores de proliferación y desdiferenciación, esto conduce a la desregulación del epitelio glomerular, pérdida de la arquitectura y apoptosis. Estas altera-ciones son la principal causa de glomeruloesclerosis en HIVAN. Estos datos sugieren que la HIVAN es el resultado de la localización directa del virus del HIV-1 en célu-las tubulares, glomérulo visceral, y células parietales; como se ha demostrado por hidridización in situ del RNA y PCR amplificada. El riñón no solamente es capaz de infectarse, sino de transformarse en reservorio viral mediante una lenta replicación. (32)(33)

Todo esto está avalado por los extraordinarios logros en el terreno experimental donde se ha podido co-lonizar el virus HIV-1 en ratas transgénicas (la más utilizada es la Tg26), lo cual ha permitido reproducir la enfermedad en todo su espectro: la replicación del virus, la detección de 7 de sus 15 mutaciones, la locali-zación en determinados órganos, ensayos terapéuticos y en particular reproducir la GEFS y lesiones túbulo

intersticiales con sorprendente similitud al humano. Trabajos realizados en ratas transgénicas (Tg26) sanas han demostrado que si se trasplanta un riñón de otra rata Tg26 infectada por el HIV-1 reproduce la enfer-medad renal a través de fenómenos proliferativos y de desdiferenciación de los podocitos, independien-temente de factores humorales circulantes.(33)(34)(35)

El genoma viral HIV-1 codifica un total de 10 genes que codifican proteínas estructurales, reguladoras o accesorias. De estas, la más importante en el desarro-llo del SIDA es la proteína accesoria Nef. ( factor de regulación negativo) pues aumenta la replicación viral, inhibe los CD4 y las moléculas clase 1 del sistema HLA; es, por lo tanto, un inhibidor de la respuesta inmune. (36)

La replicación viral acelerada es favorecida por recep-tores de membrana, proteínas estructurales, regula-doras y accesorias las cuales son proclives a alterar los procesos de transcripción generando múltiples mu-tantes virales. Semejante velocidad de replicación es capaz de evadir el sistema inmune.Las mutaciones de péptidos virales que son presenta-das al sistema HLA1 eluden el reconocimiento de las células y linfocitos T citotóxicos Las variaciones antigénicas inhiben el sistema HLA II y por lo tanto la inmunidad humoral es inefectiva, y aparece la resistencia a drogas (37) Las proteínas virales alteran el ciclo celular y la barrera de filtración glomerular con proteinuria nefrótica o no, desregulan el fenotipo de los podocitos, producen apoptosis y finalmente glomeruloesclerosis. (38)(39)

En relación con este aspecto, se ha demostrado que la mejoría del HIVAN se puede lograr inhibiendo a las Kinasas ciclino-dependientes; también se ha demos-trado en ratas infectadas con HIV, efectos sobre el factor de transcripción nuclear NF-kB involucrado en la apoptosis del epitelio renal. (40)

Se han identificado y van en aumento los efectos de las proteínas virales sobre el riñón, por ejemplo: las Kinasas 1 y 2 poseen acción mitógena e inducen cla-ros efectos nocivos sobre los podocitos.(41)

Otro aspecto patogénico importante en la HIVAN es la desregulación del factor de crecimiento vascular del endotelio glomerular (VEGF), que juega un papel importante en la regulación y el mantenimiento en la barrera de filtración glomerular. Sus efectos biológicos se correlacionan estrechamente con las isoformas 165 y 164 del VEGF y sus acciones son mediadas por dos receptores de membrana VE-GFR1 y VEGFR2.Como se ha señalado anteriormente los podocitos


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están sobre expresados con proliferación , desdiferen-ciación y ausencia de sinaptopodina. Por el virus las acciones biológicas del VEGF están exageradamente sobre reguladas así como sus isoformas, receptores de membrana y factores transcripcionales. También están sobre reguladas la proteína Nef en ra-tas Tg26 y en humanos infectados cuyas biopsias por inmunohistoquímica demostraron la activación del VEGF en las formas colapsantes de GEFS.(42)

En síntesis podríamos colegir que la replicación viral y síntesis de proteínas virales (Nef y otras) inducen lesiones y alteraciones funcionales en los podocitos y otras células renales. La HIVAN está relacionada directamente con la carga viral – efecto patogénico directo- .Las glomérulonefritis tipo LES o IC son más sensibles a la carga del DNA tisular, lo que sugiere un proceso inmunológico local y formación de comple-jos inmunes in situ.Está descripto que el tratamiento inmunosupresor presentó resultados variables. El riesgo de inmunosuprimir a estos pacientes debe ser evaluado en relación con la colonización de gér-menes y virus oportunistas.La insuficiencia renal en el momento de iniciación del tratamiento con HAART es un predictor independiente de la mortalidad en esta población. (11)

Se aconseja maximizar el empleo de IECA, ARA II y estatinas antes del inicio de cualquier esquema inmu-nosupresor. (16)(19)(22)(23)

Conclusiones:Existe una variedad de manifestaciones renales aso-ciadas al virus HIV. Los pacientes que presentan las características clínicas y de laboratorio como los de nuestra serie, tienen altas probabilidades de padecer una glomerulopatía.Los criterios utilizados para la realización de la biopsia renal fueron altamente predictivos. En nuestra pobla-ción no se pudo identificar una glomerulopatía preva-lente, pero hay un claro predominio de las glomerulo-nefritis simil inmunocomplejos; el patrón histológico de las mismas fue extremadamente variable...El tejido renal con sus estructuras más sensibles y funcionalismo sofisticado: endotelio glomerular, membrana basal, podocitos integrados en la barrera de filtración, células tubulares y parietales, son las es-tructuras más lesionadas por el virus, ya sea por co-lonización o efectos directos de proteínas como la Nef.La patogenia de la enfermedad renal es ampliamente discutida y parecen existir predominantemente dos

tipos de nefropatías con notables diferencias innatas al factor racial: en la raza negra. la clásica HIVAN y, en la raza blanca, la nefropatía o glomerulonefritis HIV con una característica histológica del tipo IC. No podemos afirmar en nuestro trabajo conclusiones en relación al pronóstico, dado el acotado número de pacientes y el corto seguimiento temporal de los mismos. Sin embargo, desde el punto de vista fisiopa-tológico todo indica que la persistencia del virus, sus mutaciones, la síntesis de péptidos virales, alteran el ciclo celular y llevan en tiempos variables a la IRCT. El tratamiento de estas glomerulopatías es controver-tido, pues al momento actual se puede, con HAART, modificar la carga viral en plasma pero a nivel celular aún no se han logrado acciones terapéuticas eficaces en el humano. No obstante, todas las medidas tendientes a evitar la progresión de la enfermedad renal deben ser utiliza-das exhaustivamente y se aconseja agotar hasta úl-tima instancia el tratamiento de sostén, dado que la inmunosupresión no solamente ha fracasado en los síndromes nefrítico/ nefrótico y otras formas de pre-sentación de la nefropatía sino que pueden acarrear serias consecuencias relacionadas a un incremento de inmunosupresión en estos pacientes. Bibliografía:1). Christina M. Wyatt and Paul E. Klotman: HIV-1 and associated Nephropathy 25 years later, J Am Soc Ne-phrol. 2: S20-S24 2007.2). Barre-Sinoussi F, Cherman JC, Rey F, et al: Isolation of T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Sciencie 220:868-871, 19833). Gallo RC, Sarin PS, Gelmann EP, et al.: Isolation of human T-cell leukaemia virus in acquired immune defi-ciency syndrome (AIDS). Sciencie 220 865-867, 19834). Rao TK, Filippone EJ, Nicastri AD , et al: Associated FSGS in AIDS. N Engl J Med 310: 669-673, 19845). Weiss MA, Daquioag E, Margolin EG, et al: Nephro-tic syndrome progressive irreversible renal failure and glomerular “collapse”: A new clinic pathologic entity. Am J Kidney Dis, 7: 20-28, 19866). D’ Agati V, Suh JI, Carbone L, et al: Pathology of HIV-associated nephropathy: A detailed morpholo-gic and comparative study: Kidney Int, 35:1358-1370, 1989.7).Carbone L, D’Agati V, Cheng JT, et al: Course and prognosis of human immunodeficiency virus-associated nephropathy, Am J Med 87: 389-395, 19898). Kimmel PL, Ferreire-Centeno A, Farkas- Szallasi T, et al: Viral DNA in micro dissected renal biopsy tissue


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Recibido en su forma original: 27 de abril de 2009En su forma corregida: 10 de mayo de 2007Aceptación Final: 16 de junio de 2009Correspondencia: Dr. José PetrolitoServicio de Nefrología y TrasplanteHospital Dr. Cosme ArgerichAlmirante Brown 240C.P. C1155AHD - Ciudad A. de Bs. As. - ArgentinaTel: (54-11)4362-6163e.mail: [email protected]

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Trasplante Renopancreas Experiencia en el Instituto de Nefrología de Buenos Aires*Liliana Reniero, *Gabriel Illanes, *Carlos Quarin, *Rafael Maurette, *Nicolás Sanchez, *Domingo Casadei

RESUMENEntre Septiembre de 2006 y Mayo 2009 el servicio de riñón-páncreas (R-P) del Instituto de Nefrología de Buenos Aires ha realizado 93 transplantes reno-pancreáticos simultáneo, 7 trasplantes de páncreas aislado y 2 recibieron páncreas después de trasplan-te renal.. Sesenta de los receptores eran varones y 42 mujeres, con un promedio de edad de 36.69 años (18-57 años); el tiempo promedio en lista de espera fue de 180 días, el tiempo promedio de permanencia en diálisis fue de 25 meses, y el tiempo de isquemia promedio de 5 horas. Con respecto a los donantes 76% (78 /102) fueron convencionales, 23 % (24/102) con criterios expandidos. Inmunosupresión: se utilizó como inducción timoglobulina 1.5 mg/Kg. por 5 días y Metilprednisolona 500 mg/ intraoperatorio; como mantenimiento tacrolimus 0.02mg/Kg y everolimus 0.75 mg/12 hrs con esteroides en dosis decrecientes, al mes 20 mg/día. Como técnica quirúrgica se realizo derivación vesical en 37% de los casos y derivación entérica en 62%. En 10 casos el drenaje de la secre-ción endocrina fue venoso portal y sistémico en 92 de los casos.En cuanto a complicaciones hubo 2 episodios de trombosis parcial con resolución completa de las mis-mas, 5 pacientes presentaron retardo en la función del injerto (3 requirieron hemodiálisis), 4 pacientes requirieron reintervención por sangrado, 4 presenta-ron colecciones intraabdominales. Hubo 6 episodios de rechazo en 6 pacientes, uno córtico resistente. El tiempo promedio de estadía en el hospital fue de 15 días, la tasa de infecciones fue de 8 %, predominando los Gram. negativos , la tasa de reconversión de de-rivación vesical a entérica por infecciones urinarias a repetición fue de 2.94%. La mortalidad global fue de 8 %, 6 pacientes dentro de los primeros 3 meses del post trasplante, 2 después del año de trasplante por complicaciones infecciosas. En términos de sobrevi-da 96 % de los pacientes se encuentran con injerto

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*Instituto de Nefrología Buenos Aires


renal funcionante y 91 % con independencia a la in-sulina.

Palabras clave: transplante renopancreatico – diabe-tes – inmunosupresión – técnica quirurgica - compli-caciones ABSTRACTBetween September 2006 and May 2009, 93 simulta-neous renal-pancreas transplants, 7 isolated pancreas and 2 pancreas after Kidney transplants have been performed at the Renal Pancreas service (R-P) of Buenos Aires Nephrology Institute. Seventy of the receptors were males and 42 females, with an average age of 36.69 years ( 18-57 y); the time in waiting list was 180 days, the mean dialysis time was 25 months, and the mean ischemic time was 5 hours. With res-pect to the donors 76% (78 /102) were conventional, and 23 % (24/102) with expanded criteria. Immu-nosuppression: as induction therapy timoglobulin 1.5 mg/Kg. for 5 days and Metilprednisolone 500 mg/ intraoperatory; as maintenance tacrolimus 0.02mg/Kg and everolimus 0.75 mg/12 hrs, with decreasing steroid doses, 20 mg/day at 1 month. As surgical te-chnique: bladder derivation in 37% of the cases and enteric derivation in 62%. In 10 cases the drainage of the endocrine secretion was venous portal and syste-mic in 92 of the cases.With respect to complications there were 2 episodes of partial thrombosis with resolution of them, 5 pa-tients presented delayed graft function (3 requiring hemodialysis), 4 patients required reintervention because of bleeding, 4 presented intrabdominal co-llections. There were 6 episodes of rejection in 6 patients, one was corticosteroid resistant. The mean time of hospital stay was 15 days, infection rate was 8 %, predominantly Gram negative germs, reconver-tion rate of bladder derivation to enteric for recurrent

Casuística


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Indicaciones de Trasplante Renopancreático y pancreatico aislado

Trasplante simultaneo riñón-páncreas.-Nefropatía diabética con filtrado glomerular < 20ml/min.Paciente en diálisisPaciente con falla de trasplante previo.

Trasplante de páncreas aislado.-Presencia de 2 o mas complicaciones Retinopatía proliferativa Nefropatía con clearance > a 70 ml/min. Neuropatía periférica o autonómica Vasculopatia con arterioesclerosis aceleradaDiabetes hiperlábil Frecuentes episodios de cetoacidosis Episodios frecuentes y severos de hipoglucemia Hipoglucemia sin pródromos Deterioro en la calidad de vida.

Páncreas después de riñón.-Paciente con trasplante renal previo y función esta-ble.

Análisis de Nuestra Experiencia.-

Entre Septiembre de 2006 y Mayo 2009 el servicio de riñón-páncreas del Instituto de Nefrología de Buenos Aires ha realizado 93 transplantes reno-pancreáticos, 7 trasplantes de páncreas aislado, siendo el único Cen-tro en la República Argentina en realizar éste tipo de trasplante y 2 transplantes de páncreas después de ri-ñón.En el trasplante de páncreas los criterios de selección del receptor son una variable muy importante por lo que algunos centros limitan su indicación a diabéti-cos tipo 1 en diálisis y que sean menores a 50 años, en nuestra institución se ampliaron los criterios de selección de donante y receptor teniendo actualmente como candidatos en lista de espera a receptores ma-yores de 55 años.En relación a los datos demográficos 60 de los recep-tores eran varones, 42 mujeres, con un promedio de edad de 36.69 años ( 18-57 años), el tiempo promedio en lista de espera es de 180 días (1 a 365 días), tiempo de isquemia promedio de 5 horas, tiempo promedio de permanencia en diálisis fue de 25 meses. Con respecto a los donantes 76% (78 /102) fueron convencionales, 23 % (24/102) con criterios expan-didos (1) que incluye: donantes con menos de 25kg

urinary tract infections was 2.94%. Global mortality was 8 %, 6 patients in the first 3 months post trans-plant, 2 after one year of transplantation for infectio-us complications. With respect to survival 96 % of the patients have a functioning graft and 91 % are free from insulin.

Key Words: transplante renal pancreas transplante – diabetes – immunosuppression – surgical technique - complications

Breve Reseña Histórica.-El primer trasplante de páncreas fue realizado por el equipo de la Universidad de Minnesota en Diciembre de 1966. Solo 2 años después el Dr. Mario Chapo Bo-tagaray en Agosto 1968 realiza el primer trasplante de páncreas en Argentina y tercero en el mundo. Desde entonces hasta la actualidad, según datos del Registro Internacional de Trasplante de Páncreas (IPTR), son más de 25.000 los trasplantes de páncreas realizados en todo el mundo. En nuestro país se realizaron 267 trasplantes reno-pancreaticos desde el año 1998 hasta julio de 2009. El Instituto de Nefrología Buenos Aires (Nephrology) inicia en mayo 2006 el programa de trasplante reno pancreático con la incorporación del cirujano Dr. Ga-briel Illanes. El objetivo del servicio de riñón – páncreas fue pro-porcionar por medio del trasplante una terapia para mejorar la calidad de vida y la sobrevida de los pacien-tes diabéticos tipo 1 con insuficiencia renal. Desde esa fecha el programa ha tenido un aumento cons-tante en el número de procedimientos realizados con un promedio de 45 trasplantes por año los últimos 2 años, habiendo llevado a cabo hasta la fecha 102 trasplantes de este tipo

Tabla 1: número de pacientes trasplantados de riñón-páncreas por año en la República Argentina

(18/102) en el 17.6% de los casos, donantes mayores a 45 años (4/102) en el 3.9% de los casos, donantes a corazón parado(2) (2/102) 2%, injerto de donante trasplantado de corazón un casoEn relación a los receptores 6 tenían alto riesgo car-diológico, 7 fueron receptores de páncreas aislado, 2 recibieron páncreas después de trasplante renal.

En cuanto al protocolo de inmunosupresión (3,4) se utilizó como inducción timoglobulina 1.5 mg/Kg. por 5 días y Metilprednisolona 500 mg/ intraoperatorio; como mantenimiento tacrolimus 0.02mg/Kg yeverolimus 0.75 mg/12 hrs. (5) con esteroides en do-sis decrecientes al mes 20 mg/día.Como técnica quirúrgica se realizo derivación vesical en 37% de los casos (38/102), en 62% de los casos la derivación fue entérica, en 10 casos el drenaje de la secreción endocrina fue drenaje venoso portal y sistémi-co en 92 de los casos.

Complicaciones postoperatorias.-En cuanto a las complicaciones tuvimos 2 episodios de trombosis parcial diagnosticada por ecografía do-ppler, que se manejaron con heparina en infusión con-tinua, con resolución completa de las mismas, 5 pa-cientes presentaron retardo en la función del injerto, 3 de ellos requirieron hemodiálisis con un promedio de 5 sesiones, 4 pacientes requirieron reintervención por sangrado, 4 presentaron colecciones intraabdominales 3 de las cuales se manejaron por medio de drenaje percutáneo y una requirió cirugía, tuvimos 6 episodios de rechazo en 6 pacientes, uno córtico resistente, el tiempo promedio de estadía en el hospital fue de 15 días, la tasa de infecciones fue de 8 %, predominando los Gram. negativos , la tasa de reconversión de de-

rivación vesical a entérica por infecciones urinarias a repetición fue de 2.94%.


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Evolución y sobrevida.-En relación a la evolución de los pacientes tuvimos una mortalidad global de 8 %, 6 pacientes dentro de los primeros 3 meses del post trasplante, 2 después del año de trasplante por complicaciones infecciosas.En términos de sobrevida 96 % de los pacientes se encuentran con injerto renal funcionante y 91 % con independencia a la insulina.

DiscusiónLos programas de trasplante se consideran un expo-nente de la calidad sanitaria de un país ya que invo-lucra a la sociedad en forma global ; es esta la que genera los donantes y lo hace solidariamente en la medida en que se sensibiliza con el proceso de do-nación, por otro lado en el éxito de un programa intervienen otros factores que surgen de la interac-ción entre los centros de diálisis que refieren a los pacientes, las entidades procuradoras de órganos y la interacción de un equipo multidisciplinario que hacen posible esta tarea.El transplante de pancreas ha probado ser un proce-dimiento efectivo pero se asocia a un alto riesgo de complicaciones quirúrgicas y fallos de técnica. El manejo de conductos y drenaje venoso han sido identificado como la temas más importantes. Es más, la mejoría en la imunosupresión y la profilaxis ha con-tribuido en gran medida al progreso quirúrgico. Ming

y Chen efectuaron recientemente una revisión de la literatura (en la base de datos PubMed entre 1996-2005) sobre artículos de trasplante pancreático. Estos autores encontraron que en todo el mundo se habían efectuado más de 23 000 transplantes de páncreas. La mayoría (83%) se habían efectuado en combinación con trasplante simultáneo de riñón [si-multaneous pancreas-kidney transplantation (SPK)]. Las tasas de sobrevida del injerto pancreático al año eran de 85% para los casos de SPK 2001-2003, 79% para los casos de páncreas luego de transplante renal [pancreas after kidney transplantation (PAK)], y del 76% para los casos de transplante de páncreas aislado (PTA). Para los casos de 1999-2003, el drenaje ente-rico se efectuo en 79% de los casos de SPK y drenaje de vejiga en 21% de los casos. Las tasas de sobrevida de pacientes, las tasas de so-brevida de injerto páncreas y riñón, y las tasas de fa-llos inmunológicos de injerto pancreático no diferían significativamente comparando los drenajes entérico versus drenaje de vejiga. Todos los datos disponibles fallaban en demostrar una ventaja definitiva del drena-je portal sobre el drenaje sistémico. Desde 1993 a 2002, el uso globulina antitimocítica de conejo se incremento de 0 a 37%; el uso de daclizu-mab se incremento del 0 a 16%; y el uso de basilixi-mab se incremento de 0 a 25%. En 1993, 98% de los receptors de SPK recivieron ciclosporina; pero esto disminuyó a 9% en 2002.


Recibido en forma original: 22 de julio de 2009En su forma corregida: 06 de agosto de 2009Aceptación final: 20 de agosto de 2009Correspondencia: Dra. Liliana RenieroInstituto de Nefrología Buenos AiresCabello 3889C.P. 1425 - Ciudad A. de Bs.As. - ArgentinaTel: (54-11) 4802-3958e-mail: [email protected]

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El uso de Tacrolimus (FK506) se incrementó de 0 (1993) a 87% ( en 2002) de los receptores de SPK. La combinación de FK506 con micofenolato mofetil (MMF) fue la terapia preferida de inmunosupresión de mantenimiento en TP. El uso de Sirolimus (SIR) se incrementó de 0 (1993) a 18% (2002) para receptores de SPK. Por lo tanto concluimos que e transpante pancreati-co es una terapéutica efectiva en be tratamiento de la diabetes mellitus tipe I. Desde el año 2006 a la fecha gracias al compromiso de todos se ha incrementado la actividad en los centros de trasplante renopancreas posicionando a la Republica Argentina a niveles in-ternacionales en lo que se refiere a tasa de trasplante renopancreas por millón de habitantes. Es nuestro compromiso con la sociedad continuar trabajando para proporcionar accesibilidad al trasplante a todos los pacientes diabéticos.

1.- Asr. Muthusamy y col ATC Boston 2009.2.- David Scott y col ATC Boston 2009.3. - L. Shen , A Kirk y col ATC Boston 2009.4.- G. Burke, C. Ciancio y Col ATC Boston 2009.5.-L. Reniero, G. Illanes y Col ATC Boston 2009.6- Ming Cs, Chen ZH: Progress in pancreas transplan-tation and combined pancreas-kidney transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007 ;6(1):17-23.

Recomendaciones para el manejo de pacientes en hemodiálisis durante la pandemia de Virus de Influenza A (H1N1).

El grupo de hemodiálisis de la Sociedad Argentina de Nefrología y el Consejo de Hemodiálisis de la Asociación de Nefrología de Buenos Aires, al tan-to del riesgo que representa la actual epidemia de gripe por el virus de la Influenza A H1N1 citó a una mesa de consenso a fin de elaborar normas, la cual se realizó el 13 de julio de 2009. Participaron de la misma, o adhirieron a posteriori, distintas entida-des, detallándose a continuación las mismas y los participantes:

Grupo de Hemodiálisis de la SAN y Consejo de Hemodiálisis de la ANBA. Augusto Vallejos, Ana Cusumano, Guillermo Rosa Diez, Marcelo Puddú. Diaverum: Eduardo Celia. Fresenius Medical Care: Cristina Marella, Adriana Tessey. Asociación Re-gional de Diálisis y Trasplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires: Hugo Bere-san. Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República Argentina (CADRA) Santos A. Depi-ne, Nora Grinberg. Asesoramiento Infectológico: Dra Laura Barcan (Hospital Italiano- Sociedad Ar-gentina de Nefrlogía)

Actualización de Infección por Virus de Influenza A (H1N1) Fecha: 14 de Julio de 2009Recientemente la OMS a declarado fase 6 (Pandemia) a la infección por un nuevo virus de la Influenza A. El mismo tiene transmisión interhumana eficiente y hasta el momento se ha observado un bajo grado de letalidad. El virus es viable en superficies de 2 a 8 hs. El período de contagio comienza 24 hs antes de los síntomas, y se perpetúa por siete días. En inmunosuprimidos puede prolongarse más días. La incubación es de 1 a 7 días. La clínica más frecuente referida es el síndrome gripal no complicado (fiebre alta, tos seca, rinorrea, odinofa-gia, cefalea, dolores musculares); sin embargo, la forma de presentación puede variar de un cuadro respiratorio leve sin fiebre a neumonía grave fatal. El 30% de los casos se presentan con vómitos o diarrea (rasgo clínico que lo diferencia de la gripe estacional). Hay incidencia mayor en adolescentes y adultos jóvenes, sin diferencia

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Artículo Especial

entre géneros. Del 2 al 5% de los casos confirmados se internan con enfermedad respiratoria grave, pese a no tener comorbilidades asociadas, con una mediana de 5 días desde el comienzo de los síntomas a la internación. Estos casos presentan diversos tipos de infiltrados ra-diológicos, algunos con rápida progresión a Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). En los análisis de laboratorio se observa leucocitosis o leucopenia, hi-poxemia marcada, aumento en los niveles plasmáticos de creatinkinasa (CK) y láctico dehidrogenasa (LDH), disfunción renal y hepática.Refiriéndonos estrictamente al paciente con enfer-medad renal bajo tratamiento de hemodiálisis, to-dos los casos que cursen con enfermedad respiratoria febril (> 38º) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía, en TODO el país, debe conside-rarse caso sospechoso.

Recomendaciones generales para casos sospecho-sos de pacientes en hemodiálisis:1) En su domicilio:Permanecer en casa 7 días luego de comenzados los sín-tomas o hasta 1 día después de la desaparición de los mismos en caso de extenderse el cuadro; sólo salir para las sesiones de diálisis. Cubrir nariz y boca con pañuelo descartable al toser o estornudar y proceder a su inmediato descarte en un contenedor de residuos o en los casos de no disponer de pañuelo descartable, en el ángulo formado entre brazo y antebrazo al flexionar el codo, lavarse luego las manos con agua y jabón. Puede utilizarse alcohol/gel si no están visiblemente sucias.No compartir cepillos dentales, vasos, utensilios y mate con la familia o convivientes.Lavado de manos con agua y jabón o gel alcohol per-manentemente.Evitar acercarse a menos de 1 metro de las demás per-sonas.Evitar los saludos mediante abrazos, besos o estrecha-miento de manos.Evitar llevarse las manos a la cara.Mantenerse dentro de lo posible lo más aislado física-


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mente del resto de los ocupantes de la vivienda. Una ha-bitación de uso exclusivo, durante este período, estaría indicada idealmente.Mantener limpias y desinfectadas mesas de luz, superfi-cies del baño, picaportes, teléfonos, computadoras, ba-randas, pasamanos y juguetes.Se podrá utilizar una solución de 1 lt de agua con 10 ml. de lavandina (1%) para la limpieza de superficies.Tratar de ventilar los ambientes con aire fresco- abrir las ventanas, sin generar cambios bruscos en las tem-peraturas.Barbijo tipo “quirúrgico” cuando concurre a diálisis o en los momentos de cercanía con otras personas. Estos barbijos deberán ser reemplazados luego de 4 horas de uso aproximadamente. En estos pacientes se debe evitar su permanencia en la sala de espera y el traslado masivo con otros pacientes hemodializados.

2) En sala de hemodiálisis:Los pacientes que presenten síntomas vinculados a la gripe H1N1 en su domicilio no deberían concurrir a la sesión sin previo aviso telefónico. Para esto se debe informar a cada paciente dializado como potencial caso sospechoso, los pasos a seguir ante la aparición de los mismos (notificación al centro, aviso al transportista, etc.)Indicar “aislamiento de contacto” estricto y respiratorio . En caso de disponer de sala de aislado, en desuso, po-dría utilizarse para asegurar físicamente el aislamiento. En caso contrario, hasta la fecha parece ser suficiente dializar a los casos sospechosos separados del resto, con una distancia > 2 metro y en un lugar de la sala donde el caso sospechoso no tenga un contacto directo con el resto de los pacientes, por ejemplo, en el último pues-to. Si se tiene más de un caso, se aconseja programar a estos pacientes en el mismo turno, preferentemente al final del día. Reforzar la higiene ambiental con desinfección de la sala previo y posterior a la sesión y en caso de indicar comidas o colaciones durante la sesión, utilizar utensi-lios descartables. La máquina de hemodiálisis utilizada en un caso sos-pechoso, puede ser empleada a continuación por otro paciente, mediando una adecuada desinfección externa con hipoclorito de sodio.Los filtros pueden ser reutilizados, aunque se debe pres-tar atención a la desinfección adecuada de la carcasa externa del mismo con hipoclorito y en el puesto del paciente antes de llevarlo a la sala de reprocesamiento.El caso sospechoso no debe concurrir a la sala de la-vado de FAV ni a los vestuarios. El paciente deberá realizar un lavado previo en su domicilio del miembro donde tenga la fístula, y completará el procedimiento

con desinfección con alcohol en el puesto. No realizar nebulizaciones durante la sesión de hemo-diálisis.Estos pacientes serán atendidos por personal exclusivo, que al acercarse a menos de 2mts. deberá utilizar más-caras que garanticen su protección. Deberán también contar con protección ocular., camisolín de mangas lar-gas, botas descartables y cofia

3) Tratamiento de casos sospechosos en hemodiá-lisis:Todo caso sospechoso es de denuncia obligatoria al or-ganismo de salud regional competente. Se debe completar el formulario para la denuncia y so-licitud de antiviral. Según particularidad de cada Centro de Hemodiálisis, preferentemente se deben manejar estos casos conjun-tamente con infectólogo.La dosis indicada para paciente en hemodiálisis de Osel-tamivir es de 30 mg V.O. post diálisis, durante tres se-siones consecutivas. (1) Robson R et al. The pharma-cokinetics and tolerability of oseltamivir suspension in patients on haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 2556–2562.Probablemente, para cuando estas recomendaciones es-tén publicadas, ya estén disponibles las cápsulas de 30 mg; hasta entonces, se deberán utilizar las recomenda-ciones del fabricante para dosificarlas adecuadamente en pacientes renales.Informar a los pacientes que en caso de recibir indica-ción de Tamiflu por un profesional ajeno a la unidad de diálisis consulten con el equipo de atención de la Uni-dad para adecuar la dosis4) Cómo hacemos para administrar 30 mg (la mitad de una cápsula) de TamifluR?La cápsula no se puede partir; el procedimiento indica-do, siguiendo las instrucciones del Laboratorio Roche para administrar Tamiflu a los niños, es el siguiente:

Elementos necesarios:• 1 cápsula de Tamiflu, Agua (bidestilada, de la canilla o agua mineral), • Una jeringa de 5 cc

• Dos pequeños recipientes (pocillos de café), más algu na sustancia para saborizar:

Procedimiento:1. Abra cuidadosamente una cápsula de Tamiflu y vuel-que el contenido en el primer recipiente limpio (pocillo de café)2. Hágalo con mucho cuidado ya que puede ser muy irritante para la piel y los ojos3. Utilizando la jeringa de 5 cc vierta 5 cc de agua en el pocillo y mezcle cuidadosamente con el Tamiflu4. La mezcla en el recipiente tendrá una concentración de Tamiflu de 15 mg por cc.5. La dosis a administrar al paciente en diálisis es de 30 mg. Por lo tanto, con la misma jeringa aspire del primer recipiente 2 cc ( 30 mg)6. Vuelque cuidadosamente el contenido total de la je-ringa (los 2 cc) en el segundo recipiente7. Agregue al segundo recipiente una pequeña cantidad del saborizante elegido y mezcle cuidadosamente8. Aspire con la jeringa la totalidad de la mezcla de este segundo recipiente y adminístrela de inmediato al pa-cienteSi no es posible utilizar el resto de la dilución del Ta-miflu para otro paciente, deberá descartarse el resto del contenido del primer recipiente.La solución preparada no puede conservarseEl mismo procedimiento se debe utilizar en caso de ne-cesitar administrar Tamiflu a los niños

Recomendaciones para reducir el riesgo de infec-ción por influenza en base a medidas básicas de control de infección:• Evitar aglomeraciones y exposición a personas enfer mas.• Incentivar la consulta vía telefónica con el médico o nefrólogo de cabecera para evitar la concurrencia a establecimientos de salud.• En lugares públicos: permanecer al menos a 1 metro de distancia de otras personas, permanecer en lugares bien ventilados.• Lavado frecuente de manos, después de tocar objetos o personas con alcohol gel y lavados intermitentes con agua y jabón, a lo largo del día.• No esta indicado el uso de barbijo en pacientes que no están enfermos ya sea fuera o durante la sesión de hemodiálisis.

Pacientes hemodializados en contacto con caso sospechoso o diagnosticado de gripe A:• Control de temperatura en diálisis y en su domicilio

y eventualmente barbijo. No se recomienda por el mo mento profilaxis antiviral.Protección del personal: Precauciones para la aten-ción de pacientes• Intensificar el uso de las normas de bioseguridad en sala de hemodiálisis (lavado de manos, desinfección ambiental, etc.). Para consulta y revisión de las mi mas dirigirse a “Guías de Bioseguridad en Hemodiálisis”. • Cuando se trabaje sobre un caso sospechoso, el enfer mero dedicado al mismo deberá usar barbijo (reco mendado, CDC 2009) El N 95 se utiliza solamente para maniobras que generen aerosoles en sala de hemdiálisis: toma de muestras respiratorias, intuba ción, aspiración de secreciones, etc. o similar (Socie dad Argentina de Infectología). Además deberá tener protección ocular, camisolín mangas largas, guantes descartables durante la sesión. Se movilizará dentro del perímetro de aislamiento, para lo cual tendrá que proveerse de todos los elementos necesarios para la se sión, previo a la misma. Si el paciente tiene que comer y se retira el barbijo, el personal deberá separarse tran sitoriamente del paciente para evitar contacto. Una vez terminada la sesión, el personal abocado a la aten ción del paciente deberá retirar la protección de acuer do a la siguiente secuencia y con sumo cuidado para evitar la autocontaminación con el material o con sus propias manos:

• Se recomienda: - Quitar la protección ocular y colocar en recipiente adecuado para descontaminar posteriormente - Quitar protector de cabello y descartar (cofia) - Quitar camisolín o bata y descartar (envolverlo desde adentro hacia fuera con sumo cuidado evitando contaminar) - Quitar los guantes: pueden sacarse con la misma ma niobra con que se retira el camisolín - Higiene de manos con gel alcohólico - Retirar la máscara colocando las manos debajo de las bandas elásticas, con sumo cuidado, hacia abajo siguiendo el procedimiento recomendado a conti nuación y descartar. - Lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón y/o gel alcohólico

• El barbijo debe retirase de la siguiente manera : - Tomar con ambas manos los ajuste - Separarla de la cara - Inclinar hacia abajo la cabeza - Retirarla hacia arriba - Descartar en recipiente adecuado - Lavarse las manos con agua y jabón - Usar desinfectante alcohólico


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• El personal de salud que presente diagnóstico de em barazo o que sea inmunocomprometido hará uso de licencia especial según resolución ministerial vigente. Tratamiento del personal con TamifluQuimioprofilaxis:• el personal de salud que haya entrado en contacto con un caso de influenza A (H1N1) (alto grado de exposición) con las medidas de protección adecuada, no debe recibir quimioprofilaxis.• El personal de salud que haya entrado en contacto con un caso de influenza A (H1N1) (alto grado de ex posición) sin las medidas de protección adecuada, debe recibir quimioprofilaxis.• El personal de salud que presente cualquier patología de riesgo y que haya entrado en contacto con un caso de influenza A (H1N1) debe recibir quimioprofilaxis independientemente del tipo de exposición• Todo el personal de salud en contacto con un caso de influenza A (H1 N1) debe controlarse la tempera tura. En caso de presentar fiebre NO debe concurrir a trabajar y debe efectuar consulta médica de inme diato• El personal que recibe quimioprofilaxis puede concu rrir a trabajar mientras que esté asintomático

Todo agente de salud que presente sintomatología com-patible con la descripta para Influenza A (H1 N1) debe

seguir las indicaciones efectuadas para la población ge-neral y recibir el tratamiento adecuado. En caso de trata-miento ambulatorio no puede reintegrarse hasta 24 hrs después de desaparición de los síntomas.(5-7 días)Registros de pacientes hemodializados cróni-cos con sospecha o diagnóstico de Influenza A (H1N1).Dado el escaso conocimiento a cerca de la repercusión de este nuevo virus sobre nuestros pacientes en hemo-diálisis crónica y con la idea de evaluar si las recomen-daciones vertidas son efectivas, el Grupo de Trabajo de Hemodiálisis de la SAN, propone registrar cada caso sospechoso en una grilla que adjuntamos (“Reporte - Influenza A H1N1”) a continuación y enviarlas a la web de la SAN.

NOTA: Todas las recomendaciones efectuadas en esta oportunidad se han desarrollado por consenso con to-dos los prestadores de diálisis y teniendo en cuenta re-comendaciones oficiales del Ministerio de Salud de la Nación, la Sociedad Argentina de Infectología y otros organismos científicos. Dada la novedad y las caracte-rísticas de esta pandemia, estas recomendaciones están sujetas a cambios según la evolución de la misma.


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Artículo EspecialCorrespondencia: [email protected] - [email protected] - [email protected] [email protected] - facturació[email protected] - Diaverum

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XV Congreso de la sociedad latinoamericana de nefrología e ... · to con el VI Congreso Iberoamericano de Nefrología, la LVIII Reunión del Instituto Mexicano de Investi-gaciones