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XV. Aberrância de Condução IV
Estocolmo 2010. Final de Agosto. Congresso Europeu de Cardiologia.
Encontro com vários amigos. Uns me dizem:
� �Você emagreceu!�....Outros:
� �Tá mais gordo...saúde�.
Não entro no mérito de quanto tempo não me encontravam... Isto já indica que asaparências podem nos enganar.
Assim, sentadinho num restaurante local, com vários loiros e loiras atendendo, meveio a idéia deste novo fascículo.
Será que fiquei mais gordo mesmo? Alarguei? As pessoas perceberam?...Ops... possoescrever sobre aberrância de condução IV e seu diagnóstico diferencial comextrassístoles ventriculares.
Tema difícil, cuidadoso, pois a interpretação adequada deste achado interfere diretamenteno tratamento dos pacientes que ficaram 24 horas (pelo menos), com aquele aparelhinhoincômodo...
A aberrância de condução IV apresenta-se, geralmente, com interpretação não tãofácil...A primeira impressão pode nos levar a erros de diagnóstico.
Então o que fazer???
Calma... O Holter tem 24 horas... momentos mágicos para realizaruma correta avaliação daqueles complexos aparentemente fáceis desolução... rimou !!!
Venha �galera� amiga... pois novamente vamos bater um papo...
Meus amigos (Pimenta e Ivan) me ajudam...e tudo fica mais fácil...
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Fibrilação Atrial com bloqueio de ramo intermitente.Na avaliação autmática geralmente são classificadas como EEVV ou Salvas de EEVV.
Observar complexos alargados com morfologia de bloqueio de ramo direito (setas) com características ciclo longo-curto(realizar o diagnóstico diferencial entre EEVV e Fenômeno de ASHMAN)
Avaliação de condução IV aberrante ao Holter
Apesar de aparentemente fácil, a avaliação de um complexo QRSalargado observado de maneira intermitente durante uma gravação deHolter, por vezes é de difícil interpretação. Não raramente ficamos nadúvida se o complexo QRS é de origem ventricular (extrassístoleventricular por exemplo) ou se é um atraso da condução do estímulo(aberrância de condução IV).
Lembramos que nas interpretações das gravações de Holter, um complexoQRS aberrante, na grande maioria das vezes será analisadoautomaticamente como complexo VENTRICULAR, e quantificado comoextrassístole ventricular, isoladamente e em salvas.
Assim sendo, a correta interpretação do achado será exclusivamenterealizada pelo médico analista. Todos os critérios eletrocardiográficospoderão ser utilizados no diagnóstico diferencial dos complexos QRSalargados.
Nunca se esqueça que:
1) Em gravações de Holter, um mesmo complexo QRS será observadoem vários momentos do exame. Basta que 1 complexo preencha todasas características de análise para que o mesmo seja corretamenteidentificado;
2) Determinado o complexo que preenche todas as característicasutilizadas na sua interpretação, o mesmo terá que ser selecionado comoexemplo de impressão;
3) Na elaboração do laudo é importante que esse complexo seja descritoe interpretado na sua descrição, justificando sua indicação como complexode origem ventricular ou aberrância de condução IV;
4) Seguindo o mesmo raciocínio, finalizado o laudo, se a análise nãopermitir a afirmação da origem do complexo alargado, não tenha medo!
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Figura 4 - Fibrilação atrial iniciada por complexo supraventricular com aberrância de condução IV.Todas as morfologias semelhantes deverão ser corrigidas para supraventricular ou complexos normais.
Figura 5 � Graus variáveis de aberrância de condução IV.Veja as mudanças de precocidade das ondas P que antecedem aos complexos QRS.
Faça uma descrição do achado somente e de seu comportamento noexame. O médico solicitante, com mais dados do paciente, já terámaiores condições de interpretar o achado.
Vamos relembrar os conceitos do diagnóstico diferencial da aberrânciada condução IV e do conceito de origem ventricular.
Como conceito fundamental (�Eletrocardiograma� - Sanches e Moffa),a condução Intraventricular aberrante pode ser classificada em fisiológica,o chamado Fenômeno de Ashman. A condução fisiológica é resultadodo impulso elétrico de origem supraventricular, atingindo um segmentodo sistema de condução do feixe de His (ramo ou fascículo) no seuperíodo refratário.
Como não houve tempo suficiente para a recuperação completa dosistema de condução, há alteração morfológica do complexo QRS. Osegmento com a recuperação mais atrasada, na maioria das vezes, éo ramo d i re i to e a d iv isão anterosuper ior esquerda.Resultado: complexo QRS largo.
Em exames de Holter podemos observar graus variáveis de aberrânciano mesmo paciente, sempre acompanhados de graus diferentes deprecocidade do impulso elétrico de origem supraventricular (veja exemplo).
Já a condução intraventricular aberrante considerada patológica estáassociada à variação da frequência cardíaca (geralmente em mudançade ciclo cardíaco de maneira súbita), o chamado bloqueio de ramo fásico.
- Bloqueio de ramo (aberrância) fase 3, está relacionada aoaparecimento do achado durante elevação da FC (taquicardiadependente);
- Bloqueio de ramo (aberrância) fase 4, está relacionada aoaparecimento do achado queda da FC (bradicardia dependente).
Em traçados de Holter podemos observar o aparecimento da aberrânciade condução iniciado pela presença de extrassístole (geralmente atrial).
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Figura 02 � Fibrilação atrial. Complexo QRS em vermelho, preenche critérios de aberrância decondução IV (vetores iniciais semelhantes ao QRS estreito).
Observar na figura 3 o mesmo complexo.
Figura 3 - O mesmo complexo em vermelho em outro momento da gravação.Observar ciclo longo curto a sem pausa compensatória. O complexo QRS apressenta aberrância de condução IV
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
maioria das vezes é um achado fase 3.
Os que são observados após escapes, por exemplo, são relacionadosà fase 4.
A avaliação de Condução IV com Aberrância na Fibrilação Atrial segueos critérios já demonstrados em fascículo anterior. Vamos relembrá-los:
1) Não observação da presença de ondas P, e QRS que se apresentamde maneira irregular.
Dado importante: já que os sistemas de análise em sua configuraçãobásica não utilizam a avaliação de ondas P. O resultado imediato visualestá na dependência de irregularidade de ciclos de QRS. Vários ciclosirregulares serão erroneamente qualificados e quantificados comoEPISÓDIOS DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR .
A correção imediata deste achado é realizar a alteração da prematuridadeda avaliação das extra-sístoles supraventriculares (para 100% porexemplo)
2) Definição do comportamento dos complexos QRS �São estreitos? Alargados? Ou variam de morfologia durante o exame?Devemos lembrar que em episódios de FC baixa, poderemos terepisódios ritmo de suplência com QRS largos e em elevação da FC,a possibilidade do fenômeno de aberrância de condução deve servalorizada. Ressalte-se que os episódios de alargamento do QRS, namaioria das vezes, são identificados como arritmia ventricular e estarãoselecionados automaticamente pela configuração.
3) Fazer o diagnóstico diferencial entre extra-sístoles ventricularesquando existirem e aberrância de condução intraventricular. Paraisso os conceitos eletrocardiográficos devem ser os mesmos naavaliação(ciclo longo-curto, ausência de pausas compensatóriaspor exemplo, favorecem o diagnóstico de aberrância de condução).
Definir corretamente um complexo QRS alargado é função do analista
de Holter. Atualmente nenhum sistema identifica automaticamente oachado. Assim, como mensagem final, faça sempre uma análise calmado traçado, procurando utilizar os critérios acima definidos.
E lembramos:
1) Procure sempre a identificação da atividade atrial vinculada aocomplexo QRS em ritmo sinusais. Ela é prematura? É dissociada?
2) O complexo QRS alargado intermitente, possui pausa compensatória?
3) O complexo QRS alargado, está associado ao fenômeno de cicloscardíacos longos-curtos (fenômeno de Ashman).
4) Não fique �preso� a 01 complexo para definição da eventual aberrânciaIV. O exame tem 24h, outros momentos do exame apresentaram amesma morfologia na grande maioria das vezes.
Atenção:
Na sua edição, ao nomear um complexo QRS como aberrante, o mesmoserá contabilizado como extrassístole supraventricular. Assim sendo,toda vez que utilizar a nomenclatura ABERRANTE nas formas de edição,há a necessidade da avaliação da atividade ectópica supraventricularprematura, cuidadosa (são elas extrassístoles suprventriculares efetivas?)
Boa análise!
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Figura 1A - Complexo prematuro alargado definido automaticamente como de origem ventricular.Observar que o mesmo é precedido por onda P prematura. O complexo é supraventricular com aberrância
de condução IV
Figura 1B � Complexo QRS alargado, precedido de onda P prematura.Extrassistole atrial com aberrância de condução IV.
de Holter. Atualmente nenhum sistema identifica automaticamente oachado. Assim, como mensagem final, faça sempre uma análise calmado traçado, procurando utilizar os critérios acima definidos.
E lembramos:
1) Procure sempre a identificação da atividade atrial vinculada aocomplexo QRS em ritmo sinusais. Ela é prematura? É dissociada?
2) O complexo QRS alargado intermitente, possui pausa compensatória?
3) O complexo QRS alargado, está associado ao fenômeno de cicloscardíacos longos-curtos (fenômeno de Ashman).
4) Não fique �preso� a 01 complexo para definição da eventual aberrânciaIV. O exame tem 24h, outros momentos do exame apresentaram amesma morfologia na grande maioria das vezes.
Atenção:
Na sua edição, ao nomear um complexo QRS como aberrante, o mesmoserá contabilizado como extrassístole supraventricular. Assim sendo,toda vez que utilizar a nomenclatura ABERRANTE nas formas de edição,há a necessidade da avaliação da atividade ectópica supraventricularprematura, cuidadosa (são elas extrassístoles suprventriculares efetivas?)
Boa análise!
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Figura 1A - Complexo prematuro alargado definido automaticamente como de origem ventricular.Observar que o mesmo é precedido por onda P prematura. O complexo é supraventricular com aberrância
de condução IV
Figura 1B � Complexo QRS alargado, precedido de onda P prematura.Extrassistole atrial com aberrância de condução IV.
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
maioria das vezes é um achado fase 3.
Os que são observados após escapes, por exemplo, são relacionadosà fase 4.
A avaliação de Condução IV com Aberrância na Fibrilação Atrial segueos critérios já demonstrados em fascículo anterior. Vamos relembrá-los:
1) Não observação da presença de ondas P, e QRS que se apresentamde maneira irregular.
Dado importante: já que os sistemas de análise em sua configuraçãobásica não utilizam a avaliação de ondas P. O resultado imediato visualestá na dependência de irregularidade de ciclos de QRS. Vários ciclosirregulares serão erroneamente qualificados e quantificados comoEPISÓDIOS DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR .
A correção imediata deste achado é realizar a alteração da prematuridadeda avaliação das extra-sístoles supraventriculares (para 100% porexemplo)
2) Definição do comportamento dos complexos QRS �São estreitos? Alargados? Ou variam de morfologia durante o exame?Devemos lembrar que em episódios de FC baixa, poderemos terepisódios ritmo de suplência com QRS largos e em elevação da FC,a possibilidade do fenômeno de aberrância de condução deve servalorizada. Ressalte-se que os episódios de alargamento do QRS, namaioria das vezes, são identificados como arritmia ventricular e estarãoselecionados automaticamente pela configuração.
3) Fazer o diagnóstico diferencial entre extra-sístoles ventricularesquando existirem e aberrância de condução intraventricular. Paraisso os conceitos eletrocardiográficos devem ser os mesmos naavaliação(ciclo longo-curto, ausência de pausas compensatóriaspor exemplo, favorecem o diagnóstico de aberrância de condução).
Definir corretamente um complexo QRS alargado é função do analista
Faça uma descrição do achado somente e de seu comportamento noexame. O médico solicitante, com mais dados do paciente, já terámaiores condições de interpretar o achado.
Vamos relembrar os conceitos do diagnóstico diferencial da aberrânciada condução IV e do conceito de origem ventricular.
Como conceito fundamental (referência 4), a condução Intraventricularaberrante pode ser classificada em fisiológica, o chamado Fenômeno
de Ashman. A condução fisiológica é resultado do impulso elétrico deorigem supraventricular, atingindo um segmento do sistema de conduçãodo feixe de His (ramo ou fascículo) no seu período refratário.
Como não houve tempo suficiente para a recuperação completa dosistema de condução, há alteração morfológica do complexo QRS. Osegmento com a recuperação mais atrasada, na maioria das vezes, éo ramo d i re i to e a d iv isão anterosuper ior esquerda.Resultado: complexo QRS largo.
Em exames de Holter podemos observar graus variáveis de aberrânciano mesmo paciente, sempre acompanhados de graus diferentes deprecocidade do impulso elétrico de origem supraventricular (veja exemplo).
Já a condução intraventricular aberrante considerada patológica estáassociada à variação da frequência cardíaca (geralmente em mudançade ciclo cardíaco de maneira súbita), o chamado bloqueio de ramo fásico.
- Bloqueio de ramo (aberrância) fase 3, está relacionada aoaparecimento do achado durante elevação da FC (taquicardiadependente);
- Bloqueio de ramo (aberrância) fase 4, está relacionada aoaparecimento do achado queda da FC (bradicardia dependente).
Em traçados de Holter podemos observar o aparecimento da aberrânciade condução iniciado pela presença de extrassístole (geralmente atrial).A sequência de batimentos mantém o complexo QRS alargado. Na
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Figura 02 � Fibrilação atrial. Complexo QRS em vermelho, preenche critérios de aberrância decondução IV (vetores iniciais semelhantes ao QRS estreito).
Observar na figura 3 o mesmo complexo.
Figura 3 - O mesmo complexo em vermelho em outro momento da gravação.Observar ciclo longo curto a sem pausa compensatória. O complexo QRS apressenta aberrância de condução IV
Avaliação de condução IV aberrante ao Holter
Apesar de aparentemente fácil, a avaliação de um complexo QRSalargado observado de maneira intermitente durante uma gravação deHolter, por vezes é de difícil interpretação. Não raramente ficamos nadúvida se o complexo QRS é de origem ventricular (extrassístoleventricular por exemplo) ou se é um atraso da condução do estímulo(aberrância de condução IV).
Lembramos que nas interpretações das gravações de Holter, um complexoQRS aberrante, na grande maioria das vezes será analisadoautomaticamente como complexo VENTRICULAR, e quantificado comoextrassístole ventricular, isoladamente e em salvas.
Assim sendo, a correta interpretação do achado será exclusivamenterealizada pelo médico analista. Todos os critérios eletrocardiográficospoderão ser utilizados no diagnóstico diferencial dos complexos QRSalargados.
Nunca se esqueça que:
1) Em gravações de Holter, um mesmo complexo QRS será observadoem vários momentos do exame. Basta que 1 complexo preencha todasas características de análise para que o mesmo seja corretamenteidentificado;
2) Determinado o complexo que preenche todas as característicasutilizadas na sua interpretação, o mesmo terá que ser selecionado comoexemplo de impressão;
3) Na elaboração do laudo é importante que esse complexo seja descritoe interpretado na sua descrição, justificando sua indicação como complexode origem ventricular ou aberrância de condução IV;
4) Seguindo o mesmo raciocínio, finalizado o laudo, se a análise nãopermitir a afirmação da origem do complexo alargado, não tenha medo!
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Figura 4 - Fibrilação atrial iniciada por complexo supraventricular com aberrância de condução IV.Todas as morfologias semelhantes deverão ser corrigidas para supraventricular ou complexos normais.
Figura 5 � Graus variáveis de aberrância de condução IV.Veja as mudanças de precocidade das ondas P que antecedem aos complexos QRS.
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
Fibrilação Atrial com bloqueio de ramo intermitente.Na avaliação autmática geralmente são classificadas como EEVV ou Salvas de EEVV.
Observar complexos alargados com morfologia de bloqueio de ramo direito (setas) com características ciclo longo-curto(realizar o diagnóstico diferencial entre EEVV e Fenômeno de ASHMAN)
Estocolmo 2010. Final de Agosto. Congresso Europeu de Cardiologia.
Encontro com vários amigos. Uns me dizem:
� �Você emagreceu!�....Outros:
� �Tá mais gordo...saúde�.
Não entro no mérito de quanto tempo não me encontravam... Isto já indica que asaparências podem nos enganar.
Assim, sentadinho num restaurante local, só atendido por �loiras� e tomando umaloirinha gelada, me veio a idéia deste novo fascículo.
Será que estou com aberrância do tecido gorduroso? ...Ops... posso escrever sobreaberrância de condução IV e seu diagnóstico diferencial com extrassístoles ventriculares.
Tema difícil, cuidadoso, pois a interpretação adequada deste achado interfere diretamenteno tratamento dos pacientes que ficaram 24 horas (pelo menos), com aquele aparelhinhoincômodo...
Venha �galera� amiga... pois novamente vamos bater um papo...
Meus amigos (Pimenta e Ivan) me ajudam...e tudo fica mais fácil...
Um poeminha para alegrar a festa :
Fazer o diagnóstico diferencial correto
Logo nos deixa feliz
Amigo...
Você verá que não é difícil,
Interpretar corretamente
A morfologia achada (EV ou aberrância)
Gordo ou magro... estava na Suécia com sorriso nos lábios...
Prá bom entendedor meia palavra basta...
ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV
XV. Aberrância de Condução IV
