XQganmat Capcuubung com

5/10/2018 XQganmat Capcuubung com - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/xqganmat-capcuubung-com 1/38

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH GAN

MỤC TIÊU:

-Nắm đượ c chỉ định của các phươ ng pháp thăm khám hình ảnh gan.

-Nắm đượ c dấu hiệu hình ảnh của một số bệnh lý hay gặ p của gan.

I. CÁC K Ỹ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH GAN.

1.1. Siêu âm: Đóng vai trò r ất quan tr ọng trong các thăm khám hình ảnh gan. Nó là khámxét hình ảnh đượ c chỉ định đầu tiên đối vớ i bệnh lý gan, đặc biệt là các tổn thươ ng khutrú và thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. Thăm khám gan, đườ ng mật, tuỵ, lách đượ c tiếnhành đồng thờ i.

Siêu âm Doppler thườ ng đi kèm vớ i siêu âm cắt lớ p để đánh giá hình thái và tìnhtr ạng mạch máu (chiều dòng chảy, tốc độ, lưu lượ ng) của hệ thống t ĩ nh mạch cữa, t ĩ nhmạch gan và động mạch gan.

Triệu chứng học siêu âm dựa vào sự thay đổi về hình thái, thay đổi cấu trúc âm(đều hay không đều, tăng âm hay giảm âm, không âm, hoặc âm hỗn hợ p) của gan và thayđổi vị trí, kèm theo hay không huyết khối trong lòng các mạch máu. Cấu trúc âm trong bệnh lý gan có thể chia thành:

- Cấu trúc r ỗng âm: Hay còn gọi là không âm, biểu hiện trên màn là một vùngđen, thườ ng có giớ i hạn rõ và có tăng âm phía sau. Cấu trúc r ỗng âm hoàn toàn thườ nggặ p trong nang gan. Các cấu trúc r ỗng âm không hoàn toàn, có phản hồi âm nhiều hay íttuỳ theo bản chất của tổn thươ ng có thể gặ p trong nang gan có biến chứng (nhiễm trùng,chảy máu….), áp xe gan, khối máu tụ, u gan hoại tử, một số tổn thươ ng u dạng nang…

- Cấu trúc giảm âm: Là cấu trúc có cườ ng độ phản hồi âm thấ p hơ n nhu mô gancó thể gặ p ở hai dạng tổn thươ ng hkác nhau. Dạng thứ nhất là biểu hiện của một khối uđặc ít âm thườ ng gặ p trong u bạch huyết, một số tỷ lệ của u gan nguyên phát cũng nhưthứ phát. Dạng thứ hai là biểu hiện của một vùng tổn thươ ng dạng dịch r ất đặc như ápxe, u lao bã đậu hoá. Dạng này thườ ng kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau khối.

- Cấu trúc tăng âm: Là cấu trúc có cườ ng độ phản hồi âm cao hơ n nhu mô gan, biểu hiện sáng hơ n nhu mô gan lân cận, là cấu trúc đặc. Cấu trúc tăng âm thườ ng gặ ptrong u máu, u mỡ , một số tỷ lệ u gan ác tính nguyên phát hoặc di căn, vôi hoá nhu môgan.v.v.. Gan tăng âm lan toả đượ c so sánh vớ i mức độ phản hồi âm của nhu mô thận vàthườ ng biểu hiện của bệnh lý gan lan toả như nhiễm mỡ , xơ gan.

- Cấu trúc đồng âm: Là cấu trúc có cùng mức độ phản hồi âm vớ i nhu mô gan.Các tổn thươ ng có cấu trúc đồng âm thườ ng dễ bỏ sót trên siêu âm. Chẩn đoán các tổnthươ ng này thườ ng phải dựa vào dấu hiệu hiệu ứng khối như đề đẩy các mạch máu, đèđẩy đườ ng mật, thay đổi của bờ gan.v.v.

- Cấu trúc hỗn hợ p: Là cấu trúc gồm cấu tr ục dịch và cấu trúc đặc xen lẫn nhau,hay gặ p trong áp xe gan, u gan hoại tử, tụ máu trong nhu mô gan.



- Cấu trúc không đều thươ ng chỉ những tổn thươ ng đặc có cấu trúc tăng âm vàgiảm âm xen k ẽ nhau như trong u máu có kích thướ c lớ n, u gan ác tính.v.v.

Ngoài ra siêu âm còn cho phép hướ ng dẫn chọc dò sinh thiết hoặc điều tr ị trongmột số bệnh lý gan.

Tuy nhiên, siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơ i trong các quai ruột, sẹothành bụng, đồng thờ i đây là một phươ ng pháp phụ thuộc nhiều vào ngườ i thăm khám.

Hình 1.1. Các lớ p cắt đứng dọc trên siêu âm để phân chia giả phẫu gan

Các lớ p cắt đứng dọc (A-D): A. Cắt dọc qua gan trái và động mạch chủ, B. Cắt dọc quatĩ nh mạch chủ dướ i ; C. cắt dọc qua qua r ốn gan ; cắt dọc gan và thận phải.

Các lớ p cắt ngang (E-H ) : E. Cắt ngang quặt ngượ c qua hợ p lưu t ĩ nh mạch gan ; F. Cắtngang qua chỗ chia t ĩ nh mạch cửa; G. Cắt nganh qua r ốn gan; H. Cắt ngang qua gan vàthận phải



1 : (1d : gan phải, 1g gan trái). 2d: Thuỳ gan phải. 2g: Thuỳ gan trái. 3: Phần thuỳ I. 4: phân thuỳ IV. 5: Rãnh Arantius 6 : Ránh dây chằng tròn. 7 : Thân t ĩ nh mạch cửa (7dnhánh phải t ĩ nh mạch cửa, 7g nhánh trái t ĩ nh mạch cửa). 8 :Túi mật. 9 : Đườ ng mật. 10:Tĩ nh mạch chủ dướ i. 11 thận phải. 12 : T ĩ nh mạch gan. 13: Động mạch gan. 14: T ĩ nhmạch thận phải. 15: Hang vị và tá tràng. 16: Tụy. 17 Hợ p lưu t ĩ nh mạch lách-mạc treo

tràng trên. 18: Khoang Morisson. 19: Cơ hoành. 20 : Động mạch chủ

Hình 1..2. Các lớ p cắt ngang trên siêu âm để phân chia giải phẫu gan

1.2. Chụp cắt lớ p vi tính: Độ chính xác chẩn đoán của phươ ng pháp này gần tươ ngđươ ng vớ i siêu âm. Tuy nhiên, chụ p cắt lớ p vi tính có ưu thế r ất lớ n trong việc chẩn đoán

các tổn thươ ng khú trú nhỏ cũng như đánh giá mức độ lan r ộng của tổn thươ ng, nhất làtrong ung thư gan. Phươ ng pháp này đượ c chỉ định tiế p sau siêu âm. Chụ p cắt lớ p mạchmáu (angio-scan) gan cho phép nghiên cứu huyết động học của các khối u, hình ảnh t ĩ nhmạch cửa, t ĩ nh mạch gan và động mạch gan. Sự tiến bộ của k ỹ thuật chụ p cắt lớ p vi tínhxoắn ốc cho phép cắt lớ p toàn bộ gan trong một lần nín thở có thể tránh đượ c các hình giảdo thở và tránh bỏ sót các tổn thươ ng nhỏ. Hai lần cắt xoắn ốc có thể thực hiện ở hai lầnnín thở trong hai phút: Lần một ở thì động mạch (15-20giây) và lần hai ở thì t ĩ nh mạch

H



cửa (40-60giây). Hiện nay, chụ p cắt lớ p vi tính đa dãy đầu dò thì khả năng phát hiện tổnthươ ng gan của phươ ng pháp này tăng lên r ất nhiều.

Triệu chứng học của cắt lớ p vi tính dựa vào nghiên cứu thay đổi tỷ tr ọng (giảm, đồnghoặc tăng tỷ tr ọng) của gan cũng như của các vùng bệnh lý tr ướ c và sau khi tiêm thuốccản quang, đồng thờ i dựa vào mức độ, cách bắt thuốc cản quang của tổn thươ ng để định

hướ ng tổn thươ ng.

Hình 1.3. Các lớ p cắt vi tính bụng:

a..Cắt qua D10-D11. b. Cắt qua D11-D12. c. Cắt qua D12. d. Cắt qua D12-L1

1.Mỏm ức; 2. Gan; 3.Đại tràng trái; 4. Mạc nối lớ n và mỡ phúc mạc; 5.Cơ hoành; 6.Phổi trái; 7. Dạ dày; 8. Chỗ nối thực quản-dạ dày; 9. Lách; 10. ĐMC; 11. Cột cơ hoành; 12. Khối cơ lưng; 13. ống tuỷ; 14. Thân đốt sống; 15. Cơ thang; 16. ống ngựcvà t ĩ nh mạch azygos; 17. Thực quản; 18. Cơ liên sườ n; 19. T ĩ nh mạch cửa (TMC);20. Dây chằng tam giác phải; 21. Phổi phải; 22. Dây chằng liềm; 23. Sụn sườ n; 24.Đườ ng tr ắng; 25. Cơ thẳng; 26. Đại tràng ngang; 27. Hơ i trong dạ dày; 28. Động

a b

c d



mạch dạ dày trái; 29. Động mạch lách; 30. R ốn lách; 31. Hạch; 32. Thận phải; 33.Thượ ng thận phải; 34. ống mật chủ; 35. TMC; 36. Túi cùng sườ n hoành; 37. T ĩ nhmạch cửa; 38. Đuôi tụy; 39. Thượ ng thận trái; 40. Thận trái; 41. Bể thận và niệu quản phải; 42. T ĩ nh mach thận phải; 43. Động mạch thân tạng; 44. Động mạch gan chung;45. Đầu tụy; 46. TMC; 47. Túi mật; 48. Đoạn hai tá tràng; 49. Thuỳ gan trái; 50. Hậu

cung mạc nối; 51. Xươ ng sườ n; 52. T ĩ nh mạch thận trái; 53. Bể thận và niệu quảntrái; 54. Động mạch thận trái; 55. Hạch; 56. Cơ đái chậu phải; 57. Động mạch thận phải.

1.3. Hình ảnh cộng hưở ng từ (IRM): Cho phép nghiên cứu giải phẫu và cấu trúc gan. Nó có thể cắt lớ p theo 3 chiều không gian và cho sự phân loại tổ chức tốt.

Triệu chứng học phụ thuộc vào cườ ng độ tín hiệu (tăng, giảm cườ ng độ).

1.4. Chụp mạch máu:

Hiện nay, siêu âm doppler, chụ p cắt lớ p vi tính và hình ảnh cộng hưở ng từ đã làm

giảm nhiều các chỉ định chụ p mạch máu để chẩn đoán ngượ c lại nó đượ c sử dụng nhiềuvớ i mục đích can thiệ p. Chụ p động mạch có thể đượ c chỉ định trong các tr ườ ng hợ p tr ướ ckhi mổ các u gan, ghép gan, cũng như một số thủ thuật điện quang can thiệ p.

1.5. Chụp gan mật không chuẩn bị vớ i mục đích phát hiện những cản quang bấtthườ ng vùng này như hơ i trong đườ ng mật, sỏi mật cản quang (chủ yếu là sỏi túi mật) vôihoá trong nhu mô gan, trong khối u...

Hình 1.4.. Sơ đồ phân thuỳ gan trên phim chụ p cắt lớ p vi tính



III. MỘT SỐ BỆNH LÝ HAY GẶP CỦA GAN

4.1.Các khối u lành tính: Thườ ng đượ c phát hiện tình cờ

4.1.1. U máu (hình 3.1.) là khối u lành tính hay gặ p nhất ở gan, có thể đơ n độc hay nhiều

ổ, phần lớ n thườ ng nhỏ (80% có đườ ng kính dướ i 4cm), không có triệu chứng và thườ ng phát hiện tình cờ . Một vài tr ườ ng hợ p u máu lớ n có thể có triệu chứng. Về mặt vi thể, tổnthươ ng là những hồ máu đượ c bao bọc bở i những tế bào nội mô, tùy theo kích thướ c cáchồ máu có thể chia ra u mao mạch và u máu dạng hang.

- Siêu âm: Hình ảnh u máu r ất thay đổi, thể hay gặ p nhất là tăng âm, thể ít âm thườ nghiếm, thể hỗn hợ p hay gặ p ở những u máu lớ n có đườ ng kính trên 4cm. Giớ i hạn khối nétkhông có sự chuyển tiế p giữa vùng tổn thươ ng và vùng nhu mô lành, đườ ng viền tròn,đôi khi chia thuỳ, đôi khi có tăng âm phía sau khối. Chúng thườ ng nằm ở vùng ngoại visát vòm hoành hoặc tiế p cận vớ i một t ĩ nh mạch gan.

- Chụ p cắ t l ớ p vi tính: Tr ướ c khi tiêm thuốc cản quang, tổn thươ ng là một vùng giảm tỷ

tr ọng. Trong tr ườ ng hợ p các u máu lớ n đôi khi vùng trung tâm có tỷ tr ọng khác nhautươ ng ứng vớ i tổn thươ ng xơ , chảy máu hoặc vôi hoá. Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổnthươ ng bắt thuốc thành nốt ở ngoại vi sau đó lấ p đầy dần vào trung tâm, trên các lớ p cắtmuộn thuốc cản quang lấ p đầy khối u một cách đồng đều.

-Hình ảnh cộng hưở ng t ừ : Là phươ ng pháp tốt nhất để chẩn đoán xác định u máu. Cácu máu thườ ng r ất giảm tín hiệu ở T1, nhưng lại r ất tăng tín hiệu ở T2. Phần lớ n các u máutăng tín hiệu ở T2 hơ n các khối di căn.

4 .1.2. Phì đại thể nố t khu trú (hình 3.2.): Là khối u tế bào gan lành tính hay gặ p.

- Siêu âm: Khối biểu hiện bằng một khối tròn hoặc bầu dục, không có vỏ, cấu trúcâm đều, đậm độ gần vớ i đậm độ nhu mô gan, nhiều khi khó phân biệt đượ c giớ i hạn củanó vớ i nhu mô lành và chỉ thấy đượ c bằng hội chứng khối u. Đôi khi có những đườ ng âmmảnh hội tụ về trung tâm tươ ng ứng vớ i những dải xơ . Siêu âm doppler có thể thấy tínhiệu động mạch ở vùng trung tâm khối u.

- Chụ p cắ t l ớ p vi tính : Tr ướ c khi tiêm cản quang, khối u đồng tỷ tr ọng vớ i nhumô gan và đồng nhất. Sau khi tiêm thuốc cản quang, ở thì động mạch khối bắt thuốcmạnh, đồng nhất và tr ở lại đồng tỷ tr ọng vớ i nhu mô gan ở thì t ĩ nh mạch cửa. Có thể thấyhình ảnh hình sao ở trung tâm, hình này giảm tỷ tr ọng khi chưa tiêm thuốc cản quang và bắt thuốc muộn sau khi tiêm. Sự xuất hiện các mạch máu ở trung tâm khối ở thì độngmạch là một yếu tố quan tr ọng để chẩn đoán.

- Hình ảnh cộng hưở ng t ừ : Phì đại thể nốt khu trú biểu hiện bằng hình khốikhông có vỏ, không có đườ ng viền ngoại vi, đồng tín hiệu ở T1, đồng tín hiệu hoặc tăngtín hiệu nhẹ ở T2. Sau khi tiêm Gadolinium, khối bắt thuốc sớ m, mạnh và đồng nhất.

4.1.3. U tuyế n gan (hình 3..3): Là loại u tế bào gan, hiếm gặ p, thườ ng gặ p ở phụ nữ tr ẻdùng thuốc tránh thai đườ ng uống.



-Siêu âm: Hình ảnh siêu âm r ất thay đổi. U tuyến thườ ng là tổn thươ ng đơ n độc,tròn giớ i hạn rõ, có vỏ bọc, bờ nhẵn vớ i một vùng chuyển tiế p rõ nét giữa tổn thươ ng vànhu mô khế cận. U tuyến nhỏ, dướ i 3cm, thườ ng có cấu trúc âm đồng nhất, hơ i giảm âmso vớ i nhu mô gan. Các khối u lớ n, trên3cm đườ ng kính, cấu trúc âm đôi khi không đềudo có những vùng chảy máu hoặc hoại tử.

- Chụ p cắ t l ớ p vi tính : Tr ướ c khi tiêm thuốc cản quang, tổn thươ ng thườ ng giảmtỷ tr ọng, nhưng có thể có những vùng tăng tỷ tr ọng do chảy máu trong u. Sau khi tiêm, utuyến bắt thuốc r ất thay đổi, nhưng kém hơ n u phì đại thể nốt và có thể bắt thuốc khôngđồng đều.

- Hình ảnh cộng hưở ng t ừ : U tuyến có giớ i hạn rõ nét. Khoảng 1/3 các tr ườ nghợ p có vòng ngoại vi tươ ng ứng vớ i bao giả quanh u. Ở T1 nó có tín hiệu thay đổi,thườ ng tăng tín hiệu. Sự bắt thuốc cản quang sớ m và muộn của u tuyến kém hơ n vàkhông đồng đều so vớ i u phì đại thể nốt khu trú.

Chẩn đoán phân biệt u tuyến vớ i ung thư tế bào gan bằng hình ảnh thườ ng r ất khó khăn.

4.1.4 . Nang gan

Nang gan hay còn gọi là nang mật đơ n thuần là tổn thươ ng lành tính hay gặ p, cóthể đơ n độc, nhưng cũng có thể nhiều trong bệnh gan đa nang kèm theo thận đa nang.Kích thướ c nang r ất thay đổi và có thể tăng lên theo tuổi nhưng chậm. Phần lớ n nang gankhông gây nên triệu chứng lâm sàng, nó chỉ có triệu chứng khi kích thướ c lớ n hoặc biếnchứng như vỡ , chảy máu, nhiễm trùng.

- Siêu âm: Biểu hiện bằng khối tròn hay nhiều thuỳ vớ i lòng r ỗng âm, thànhmỏng, đều và luôn có dấu hiệu tăng âm phía sau. Đối vớ i nang gan điển hình chỉ mộtmình siêu âm đã có thể khảng định chẩn đoán. Nhưng trong một số tr ườ ng hợ p khôngđiển hình cần phối hợ p thêm chụ p cắt lớ p vi tính và đôi khi cần cả cộng hưở ng từ.

Cần chẩn đoán phân biệt nang gan đơ n thuần vớ i các tổn thươ ng dạng nang khácở gan: nang ký sinh trùng (như sán lá gan lớ n), u gan nguyên phát dạng nang (u tuyếndạng nang, ung thu tuyến dạng nang...) và các di căn dạng nang. Chẩn đoán phân biệt dựavào: thành không đều có thể có các nụ sùi, vôi hoá, có vách ngăn, chất chứa trong nangkhông đồng nhất và bắt thuốc cản quang.

Chẩn đoán hình ảnh nang gan thườ ng chỉ dừng ở siêu âm là đủ. Tuy nhiên, chụ pcắt lớ p vi tính và cộng hưở ng từ có thể đượ c chỉ định đối vớ i những tr ườ ng hợ p nang gankhông điển hình trên hình ảnh siêu âm.

4.1.5. U mỡ : R ất hiếm. Trên siêu âm u mỡ thườ ng tăng âm, bờ rõ nét, không tăng âm phía sau. Chụ p cắt lớ p vi tính khảng định chẩn đoán vớ i bản chất tỷ tr ọng mỡ của khối u(-30UH)

4.2. Các khối u ác tính ở gan:

4.2.1. Ung thư t ế bào gan (hình 3.4): Là loại u ác tính nguyên phát hay gặ p nhất ở bệnhnhân xơ gan và có tiền sử viêm gan siêu vi trùng, nam giớ i nhiều hơ n nữ giớ i.

- Siêu âm: Có 3 thể: Thể khối đơ n độc, thể nhiều khối, thể thâm nhiễm lan toả.

+Thể khối: Ở giai đoạn sớ m, biểu hiện bằng một nốt nhỏ, thườ ng tròn, ít âm. Giaiđoạn này việc chẩn đoán k ết hợ p vớ i định lượ ng alphafoetoproteine và chọc sinh thiết



dướ i hướ ng dẫn của siêu âm. Các khối lớ n thườ ng tăng âm và âm không đều, thườ ng cóhoại tử trung tâm. Bao quanh khối có viền giảm âm.Trên siêu âm doppler khối giàu mạchmáu ở ngoại vi và cả trung tâm.

+ Thể thâm nhiễm lan toả thườ ng khó chẩn đoán, nó biểu hiện bằng những bègiảm âm và âm không đều.

Ngoài ra, chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiế p như: Gan to, hình dánggan thay đổi, huyết khối ở các t ĩ nh mạch gan và t ĩ nh mạch cửa, hạch r ốn gan.v.v, có khikèm theo giãn đườ ng mật trong gan.

- Chụ p cắ t l ớ p vi tính: Tr ướ c khi tiêm thuốc cản quang, khối u biểu hiện bằngmột vùng giảm tỷ tr ọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ tr ọng và khoảng 2-25% cáctr ườ ng hợ p có vôi hoá trung tâm. Sau khi tiêm cản quang, khối u bắt thuốc cản quangmạnh, sớ m và đào thải nhanh và không dều. Vùng trung tâm khối đôi khi không đều dochảy máu hoặc hoại tử.

Chụ p cắt lớ p vi tính có vai trò quang tr ọng để phát hiện các khối u nhỏ và đánhgiá mức độ lan r ộng của khối u, nhất là phát hiện các hạch bệnh lý.

-Hình ảnh cộng hưở ng t ừ : Có độ nhạy cao để phát hiện các tổn thươ ng bé. Khốiu tế bào gan giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2. Một số khối ung thư phát triển trênnền gan xơ thườ ng tròn tăng tín hiệu ở T1, và đượ c viền quanh bở i hình vỏ xơ giả giảmtín hiệu cả T1 và T2.

Ngoài ung thư tế bào gan, trong số các khối u ác tính nguyên phát ở gan còn phảikể đến: ung thư tế bào xơ dẹt, hay gặ p ở ngườ i tr ẻ; ung thư đườ ng mật ngoại vi, thườ ng làthể hỗn hợ p bao g ồm tế bào gan và tế bào biểu mô đườ ng mật(hépatocholangiocarcinome); u bạch mạch ở gan, u máu ác tính.

4.2.2. Di căn gan (hình3.5): Việc phát hiện di căn gan của một khối u nguyên phát có ý

ngh ĩ a quan tr ọng để tiên lượ ng bệnh nhân.- Siêu âm: Là phươ ng pháp có độ nhạy cao đối vớ i các khối u trên 2cm. Mặc dù

không thực sự đặc hiệu, nhưng siêu âm cũng cho phép hướ ng tớ i chẩn đoán nguồn gốccủa di căn.

+ Thể tăng âm, nghèo mạch máu trên Doppler, không kèm dấu hiệu tăng âm phía sauvà không phì đại động mạch thuỳ gan thườ ng gợ i ý một di căn của ống tiêu hoá nhất làđại tràng. Hình ảnh điển hình khi khối đượ c bao quanh bở i vòng giảm âm tạo nên hình bia.

+ Thể tăng âm, tăng mạch máu (giả u máu), vớ i sự tăng âm phía sau và giãn độngmạch thuỳ gan thườ ng là di căn của khối u nội tiết (gastrinome, insulinome...).

+ Thể giảm âm, đồng nhất thườ ng là di căn của ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến...

Trong di căn kích thướ c gan thườ ng không to, huyết khối t ĩ nh mạch hiếm.

- Chụ p cắ t l ớ p vi tính: Hình ảnh thay đổi phụ thuộc vào kích thướ c, sự phân bốmạch máu và mức độ hoại tử.

Các khối nghèo mạch máu thườ ng là di căn của đại tr ưc tràng. Tr ướ c khi tiêm thuốccản quang khối giảm tỷ tr ọng và có thể có vôi hoá trung tâm. Sau khi tiêm thuốc cản



quang, khối tăng tỷ tr ọng nhẹ ở ngoại vi sau đó tăng dần vào trung tâm một cách khôngđều và không hoàn toàn.

Các khối di căn giàu mạch của những ung thư nội tiết bắt thuốc mạnh và r ất sớ m ngaysau khi tiêm thuốc cản quang.

- Hình ảnh cộng hưở ng t ừ + Di căn đại- tr ực tràng: Hình ảnh của chúng không đặc hiệu, thườ ng giảm tín hiệu ở

T1 và tăng tín hiệu T2, đồng thờ i kèm theo một vùng tăng tín hiệu quanh tổn thươ ng. Saukhi tiêm Gadolium tổn thươ ng bắt thuốc sớ m và tạm thờ i.

+ Di căn của các khối u nội tiết giảm tín hiệu rõ r ệt ở T1 và tăng tín hiệu mạnh ở T2.Sau khi tiêm thuốc cản quang tổn thươ ng bắt thuốc sớ m và thành vòng.

4.3. Áp xe gan: Có hai loại áp xe a míp và áp xe mủ (áp xe do vi trùng)

4.3.1. Áp xe gan a míp: Siêu âm có vai trò quan tr ọng để chẩn đoán xác định, vị trí và

hướ ng dẫn chọc hút điều tr ị nếu cần. Giai đoạn chưa hoá mủ, tổn thươ ng là một vùnggiảm âm ranh giớ i chưa rõ và có thể có tăng âm nhẹ phía sau. Giai đoạn đã hoá mủ, áp xelà một ổ tròn, đôi khi vài hoặc nhiều ổ, có cấu trúc âm của dịch đặc hoặc lỏng, giớ i hạn rõnhưng không có hình ảnh vỏ rõ nét. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh siêu âm k ết hợ p vớ i lâmsàng, các phươ ng pháp như chụ p cắt lớ p vi tính, cộng hưở ng từ thườ ng không cần thiết.

4.3.2. Áp xe gan do vi trùng (hay áp xe gan đườ ng mật). Hình ảnh siêu âm hay đổi tuỳtheo giai đoạn tiến triển của bệnh. Giai đoạn sớ m, phù nề và viêm nhiễm tạo nên nhữngđám giớ i hạn không rõ nét, âm không đều, tròn hoặc bầu dục, thườ ng hay ở thuỳ phải hơ nthuỳ trái. Giai đoạn muộn, các ổ viêm nhiễm khu trú thành ổ áp xe. Biểu hiện bằng tổnthươ ng nhiều ổ, kích thướ c thay đổi to nhỏ khác nhau, có cấu trúc dịch và khi có hơ i dovi trùng sinh khí. Các tổn thươ ng này thườ ng đi kèm vớ i các tổn thươ ng khác ở gan nhưsỏi đườ ng mật, sỏi túi mật, hoặc giun đườ ng mật. Nhưng đôi khi có nguyên nhân từđườ ng máu.

4.4. Các tổn thươ ng lan toả của gan

4.4.1. Xơ gan

Siêu âm và chụ p cắt lớ p vi tính để chẩn đoán xơ gan dựa trên những thay đổi vềhình thái của gan.

Giai đoạn sớ m: Gan có thể to toàn bộ, tăng âm toàn bộ nhu mô gan nhưng vùngsâu giảm âm hơ n vùng nông và sự bảo hoà âm vùng sâu chậm và không hoàn toàn, các

mạch máu vùng ngoại vi của gan khó nhìn thấy hơ n.Giai đoạn muộn: Cấu trúc âm của gan thay đổi nhiều:

-Bờ gan mấ p mô, dấu hiệu này dễ thấy hơ n ở thể xơ gan nốt lớ n, nhất là khi đã códịch cổ chướ ng và nên dùng đầu dò vớ i tần số cao (5MHz) khi tìm dấu hiệu này.

- Phì đại phân thuỳ I:



+Theo Seitz tỷ lệ phân thuỳ I/ gan trái trên lớ p cắt dọc qua t ĩ nh mạch chủ dướ i <0,35

+Theo Harbin tỷ lệ phân thuỳ I/ thuỳ phải đo theo lát cắt ngang (tốt nhất là đo trên phim chụ p cắt lớ p vi tính) £ 0,65, nếu tỷ lệ này trên 0,65 thì khả năng có xơ gan là 94-96% (tỷ lệ này biểu hiện của sự phì đại phân thuỳ I và teo nhỏ thuỳ phải ) nếu tỷ lệ này <

0,60 thì ít có khả năng xơ gan.-Teo nhỏ thuỳ gan phải

+Phì đại thuỳ trái tỷ lệ kích thướ c ngang thuỳ trái/ thuỳ phải £ 1,30, nếu tỷ lệ này>1,30 thì có khả năng xơ gan vớ i độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 100%.

- Hình ảnh tăng áp lực t ĩ nh mạch cửa:

-Thay đổi ở túi mật:thành túi mật dày, trong tr ườ ng hợ p này có nhiều nguyênnhân (giảm proteine máu, giãn t ĩ nh mạch thành túi mật do tăng áp lực t ĩ nh mạch cửa)

-Siêu âm Doppler: cho thấy những thay đổi mạch máu trong gan theo hướ ng ngoằnngoèo và mảnh hơ n. Đồng thờ i siêu âm Doppler cho phép đánh giá có tăng áp lực t ĩ nhmạch của hay không.

Chụ p cắt lớ p vi tính. 1. Không tiêm thuốc cản quang: Khối giảm tỷtr ọng; 2. Sau tiêm thuốc cản quang sớ m: Ngấm thuốc hình chấmngoại vi; 3. Sau tiêm thuốc cản muộn: Hình tăng tỷ tr ọng, đều

Cộng hưở ng từ. 1. T1 không tiêm thuốc đối quang: Khối giảm tín hiệu; 2.T2: khối tăng tín hiệu tươ ng đươ ng dịch mật; 3. T1 có tiêm gadolinium:tăng tín hiệu ngoại vi ở thì sớ m.



Hình 3.1. U máu gan

Siêu âm: Khối tăng âm

Chụ p cắt lớ p vi tính. 1. Không tiêm thuốc cản quang: Khối đồng tỷ

tr ọng; 2. Sau tiêm thuốc cản quang thì sớ m: Khối tăng tỷ tr ọng, đều; 3.Sau tiêm thuốc cản quang thì t ĩ nh mạch cửa: khối đồng tỷ tr ọng

Cộng hưở ng từ: 1. T1. Khối đồng tín hiệu, sẹo xơ giảm tín hiệu; 2.T2. Khối đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu nhẹ, seo xơ trung tâm tăngtín hiệu; 3. Sau tiêm gadolinium: Khối tăng tín hiệu



Siêu âm. Khối đồng âm vớ i nhumô gan, đẩy lệch t ĩ nh mạch gan

Chụ p cắt lớ p vi tính. 1. Khồng tiêm thuốc cản quang: Khối giảm tỷtr ọng vớ i vùng tăng tỷ tr ọng nếu có chảy máu; 2 Sau tiêm thuốc cảnquang sớ m: Tăng tỷ tr ọng, không đều; 3.Thì t ĩ nh mạch cửa tăng tỷ

Cộng hưở ng từ. T1. Khối và vỏ tăng tín hiệu; 2. T2. Khôi tăng tínhiệu nhẹ, không đều; T1. Sau khi tiêm gadolinium. Khối tăng âm nhẹ,không đều.

Hình 3..2. Khối tăng sản thể nốt khu trú



Chụ p cắt lớ p vi tính: 1, Không tiêm thuốc cản quang: Tổn thươ ng giảm tỷtr ọng; 2, sau tiêm thuốc cản quang thì sớ m: Tổn thươ ng tăng tỷ tr ọng khôngđều; 3 sau khi tiêm thuốc cảm qaung thì muộn: Tổn thươ ng tăng tỷ tr ọng,không đều,huyết khối t ĩ nh mạch.

Chụ p cộng hưở ng từ. T1: Tổn thươ ng đồng, tăng giảm tín hiệu. Giả vỏ giảmtín hiệu; T2 : Tổn thươ ng tăng tín hiệu, giả vỏ giảm tín hiệu ở phía trong vàtăng tín hiệu ở phía ngoài; 3. Sau tiêm thuốc thuận từ: Tổn thươ ng tăng tín hiệukhôn đều.

Siêu âm. Khối giảm hoặctăng âm, không đều, giớ ihạn rõ.

Hình. 3.3. U tu ến an



Siêu âm: Tổn thươ ng cócấu trúc không đều, hình

Hình 3.4. Ung thư tế bào gan

Chụ p cắt lớ p vi tính: 1, Không tiêm thuốc cản quang: Tổn thươ ng nhiều nốt,không đều, giảm tỷ tr ọng; 2, sau tiêm thuốc cản quang thì sớ m: Tổn thươ ngtăng tỷt tr ọng nhẹ; 3 Sau khi tiêm thuốc cản qaung thì muộn: Tổn thươ ng tăng

Chụ p cộng hưở ng từ. T1: Tổn thươ ng giảm tín hiệu; T2 : Tổn thươ ng tăng tínhiệu nhẹ, vớ i vòng tăng tín hiệu xung quanh; 3. Sau tiêm thuốc thuận từ: Tổnthươ ng tăng tín sớ m, tạm thờ i, hình vòng.



4.4.2. Gan nhi ễ m mỡ

Gan nhiễ m mỡ lan toả đồng nhấ t

Siêu âm: Là chỉ định hàng đầu. Trên siêu âm có thể thấy: Nhu mô gan tăng âm và bão hoà âm vùng sâu nhanh làm cho gan sáng hơ n bình

thườ ng. Đôi khi cần so sánh đậm độ gan- thận, trong tr ườ ng hợ p gan nhiễm mỡ sự chênhđậm độ gan-thận tăng. Sự tăng đâm độ nhu mô gan làm cho khó nhìn thấy các mạchmáu trong gan (gan mịn hơ n), đồng thờ i cũng làm cho một số tổn thươ ng tăng âm hơ nnhu mô gan bình thườ ng tr ở thành giảm âm hơ n trong gan nhiễm mỡ .

Gan nhiễm mỡ thườ ng lan toả toàn bộ gan, nhưng cũng có tr ườ ng hợ p chỉ nhiễmmỡ khu trú ở một thuỳ hoặc một phân thuỳ. Trong tr ườ ng hợ p này thuỳ bị nhiễm mở tăngđậm độ một cách đồng nhất và chiếm một thuỳ hay phân thuỳ , nhưng cấu trúc của mạchmáu không thay đôi.

Gan nhiễ m mỡ lan toả không đồng nhấ t

- Gan nhiễm mỡ thành bè tăng âm lan toả trong nhu mô gan lành ít âm hơ n (dạng bản đồ địa chất). Hai tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt vớ i các tổn thươ ng khác:

+ Không có sự đè đẩy các cấu trúc mạch máu và bờ gan ở cả hai vùng tăng âm vàgiảm âm.

Siêu âm: Tổn thươ ng tăng âm, ítcấ p máu trên siêu âm doppler:Di căn của ống tiêu hoá (a); Tổnthươ ng tăng âm, tăng cấ p máu:Di căn của khối u nội tiết (b);Tôn thươ ng giảm âm: Di căn

của un thư vú un thư hổi

Hình 3.5. Di căn gan



+ Các cấu trúc mạch máu đi vào các vùng tăng hoặc giảm âm không thay đổi vềđườ ng đi cũng như khẩu kính.

- Những đảo tổ chức gan bình thườ ng trên nền gan nhiễm mỡ lan toả tạo nên hìnhảnh gan không đông nhất. Những đảo tổ chức gan lành sẽ ít âm hơ n trên nền gan tăngtăng âm do nhiễm mỡ trên siêu âm, nhưng trên chụ p cắt lớ p vi tính lại tăng tỷ tr ọng và

bắt thuốc cản quang mạnh hơ n. Chẩn đoán phân biệt cũng dựa vào hai tiêu chuẩn nêutrên.

- Chụ p cắt lớ p vi tính: Vùng gan nhiễm mỡ giảm tỷ trong hơ n so vớ i vùng gan bìnhthườ ng.

4.4.3. Một số bệnh lý gan lan toả khác

Nhi ễ m sắ t gan: Tế bào gan nhiễm sắt do tăng hấ p thu sắt của ruột non và tăng nhận sắtcủa tế bao gan. Đây là một bệnh lý di truyền. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệmmáu. Chụ p cắt lớ p vi tính cho thấy nhu mô gan tăng tỷ trong tự nhiên (trên 75UH)

Thoái hoá d ạng tinh bột gan: C ó thể gặ p trong bệnh u tuỷ, viêm đa khớ p dạng thấ p, ung

thư thận.v..v. Gan to toàn bộ, giảm ty trong lan toả trên chụ p cắt lớ p vi tínhTí ch glycogene ở gan: Gặ p ở ngườ i tr ẻ do thiếu hụt glucose 6 phosphatase), gan to, tăngtỷ tr ọng lan toả trên CT.

4.5. Tăng áp lự c t ĩ nh mạch cử a

Tăng áp lực t ĩ nh mạch cửa (TATC) đượ c xác định khi áp lực t ĩ nh mạch cửa trên15mmHg và chênh áp cửa chủ trên 5mmHg. Có 3 vị trí tặc làm TATC: Sau gan (t ĩ nhmạch gan, t ĩ nh mạch chủ dướ i), trong gan và tr ướ c gan (tinh mạch cửa). Tăng áp lực t ĩ nhmạch cửa gây nên giãn t ĩ nh mạch ở vùng thượ ng lưu vùng tắc và/hoặc phát triển các hệthống tuần hoàn bàng hệ hệ thống t ĩ nh mạch chủ hoặc hệ thống t ĩ nh mạch cửa vùng hạlưu chổ tắc.

Biến chứng TATMC: Dịch cổ chướ ng, chảy máu tiêu hoá, hôn mê gan.

Chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa vào siêu âm và có thể chụ p cắt lớ p vi tính để tìm kiếmcác dấu hiệu sau:

- Tăng khẩ u kính t ĩ nh mạch cử a: T ĩ nh mạch cửa giản vớ i ĐK > 13mm . Khẩukính này ít thay đổi khi hít vào sâu và đồng thờ i cũng ít thay đổi tr ướ c và sau bữa ăn(bình thườ ng sau bữa ăn khẩu kính t ĩ nh mạch cửa cũng như các mạch tạng tăng lênnhưng trong TATMC thì có thể không tăng hoặc tăng ít.)

- Các đườ ng đổ i dòng cử a-chủ

Tái l ậ p t ĩ nh mạch cạnh r ố n: Tĩ nh mạch cạnh r ốn bắt nguồn từ nhánh trái t ĩ nh

mạch cửa đi trong rãnh dây chằng liềm khi đi ra khỏi gan về phía r ốn. T ĩ nh mạch này chỉhoạt động thờ i k ỳ thai nhi sau đó teo đi nhưng trong tr ườ ng hợ p TATMC thì đượ c tái lậ p(khoảng 32-46%). Khi có sự tái lậ p TM cạnh r ốn thườ ng kèm theo tăng khẩu kính củanhánh trái t ĩ nh mạch cửa, và dòng chảy của TM cửa có ưu thế trái. Đồng thờ i đây là mộtdấu hiệu gián tiế p biểu hiện nhánh trái TM cửa thông.

Đổ i dòng sang t ĩ nh mạch vành v ị : Về mặt giải phẫu, t ĩ nh mạch vành vị đượ c bắtnguồn từ tâm-phình vị và các t ĩ nh mạch quanh thực quản. Đườ ng đi của chúng nằm dọc



theo bờ cong nhỏ dạ dày và bờ sau gan trái và đổ vào hợ p lưu t ĩ nh mạch lách-mạc treotràng trên; trên lát cắt dọc chúng nằm theo tr ục của t ĩ nh mạch mạc treo tràng trên nhưnghơ i lệch sang trái. Trong tr ườ ng hợ p TALTMC dòng chảy đảo chiều từ hệ thống t ĩ nhmạch cửa về đám r ối t ĩ nh mạc quanh thực quản, cũng như các t ĩ nh mạch tâm-phình vị đểđổ vào t ĩ nh mạch Azygos để về t ĩ nh mạc chủ trên. Chính sự đổi chiều dòng chảy này làm

cho các t ĩ nh mạch quanh thực quản và các t ĩ nh mạch tâm-phình vị giãn, ngoằn ngoèo(>5mm). Gặ p trong 45- 68% các tr ườ ng hợ p.

Đổ i dòng qua các t ĩ nh mạch lách thận: Sự đổi dòng theo hai hướ ng tr ực tiế p vàgián tiế p: tr ực tiế p từ t ĩ nh mạch lách xuyên qua bao lách sang t ĩ nh mạch thận hoặc giántiế p từ r ốn lách qua t ĩ nh mạch cột tr ụ hoành, t ĩ nh mạch cơ hoành, t ĩ nh mạch thượ ng thậnđể đổ vào t ĩ nh mạch thận thận trái. Trong tr ườ ng hợ p này TM thận trái giãn. Sự đổi dòngnày gă p trong khoảng 48% các tr ườ ng hợ p TALTMC.

Các đườ ng đổ i dòng khác: Hiếm gặ p.

-Tĩ nh mạch mạc treo tràng dướ i nối vớ i t ĩ nh mạch chủ dướ i qua hệ thống t ĩ nhmạch tr ực tràng. Hệ thống vòng nối này thườ ng không phát hiện đượ c trên siêu âm.

- Các vòng nối qua phúc mạc nối hệ thống cửa và t ĩ nh mạch chủ dướ i

- Vòng nối xuyên qua gan, qua bao gan để nối vớ i các t ĩ nh mạch phúc mạc.

- Các t ĩ nh mach cửa phụ của các dây chằng treo gan có thể phát triển, chúng lànhững vòng nối liên gan và cơ hoành.

Giãn t ĩ nh mạch túi mật : Trong một số tr ườ ng hợ p TALTMC, t ĩ nh mạch túi mậtgiãn (đườ ng kính >5mm ) một cách thu động cùng các t ĩ nh mạch của phụ hoặc qua sựđổi chiều trong hệ thống cửa. Các t ĩ nh mạch túi mật đổ vaog t ĩ nh mạch cửa qua các tinhmạch xiên qua bao Glisson.

Các dấu hiệu khác:

- Lách to: 62%

- Dịch cổ chướ ng

- Động mạch hoá gan : Lưu lượ ng động mạch gan và các nhánh của nó tăng bù tr ừcho sự giảm lưu lượ ng t ĩ nh mạch cửa. Bình thườ ng lưu lượ ng động mạch bảo đảm 20-30% máu cho toàn bộ gan, phần còn lại 70-80% là do t ĩ nh mạch cửa cung cấ p.. Sự tănglưu lượ ng này là động mạch gan giãn trên 6mm đườ ng kính (bình thườ ng khoảng 4mm)đồng thờ i các nhánh trong gan cũng r ộng hơ n và ngoằn ngoèo.

- Siêu âm Doppler xung và màu.

Siêu âm Doppler xung và màu có vai trò đánh giá lưu lượ ng dòng chảy cũng như

chiều dòng chảy và giúp tìm kiếm tuần hoàn bàng hệ dễ dàng hơ n.Bình thườ ng dòng chảy của t ĩ nh mạch cửa đều, liên tục và đi vào gan vớ i một sự

thay đổi không đáng k ể theo nhị p thở và nhị p tim. Trong tr ườ ng hợ p TALTMC, ngườ i tacó thể thấy hiện tượ ng dòng đến và đi, không ổn định, dòng chảy hướ ng gan khi hít vàovà ra khỏi gan khi thở ra, hiếm hơ n có thể không có dòng chảy ở cuối tâm tr ươ ng. KhiTALTMC nặng hơ n có thể thấy đảo chiều hoàn toàn dòng chảy. Sự đảo chiều này có thểthấy ở toàn bộ hệ thống cửa hoặc ở một nhánh trong gan.



Siêu âm Doppler có thể cho phép định lượ ng dòng chảy của t ĩ nh mạch cửa trongchẩn đánh giá tăng áp lực t ĩ nh mạch cửa. Tuy nhiên, các tr ị số đo về lưu lượ ng dòng chảycủa t ĩ nh mạch cửa thay đổi nhiều giữa các cá thể bình thườ ng cũng như giữa các bác sỹsiêu âm khác nhau.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ĐƯỜ NG MẬT

MỤC TIÊU

- Nắm đượ c các phươ ng pháp chẩn đoán hình ảnh đượ c áp dụng trong chẩn đoán bệnh lý đườ ng mật.

- Nắm đượ c các dấu hiệu hình ảnh của những bệnh lý hay gặ p của đườ ng mật.

I. KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH

1.1.Siêu âm: Là thăm khám đầu tiên và thườ ng là thăm khám duy nhất cần thiết đểnghiên cứu đườ ng mật. Thăm khám đượ c thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. Hạn chế củasiêu âm là những tổn thươ ng nhỏ vùng thấ p ống mật chủ, những bệnh nhân có thể tạnglực lưỡ ng, những bệnh nhân có nhiều hơ i trong ống tiêu hoá.

1.2. Siêu âm trong mổ: Đầu dò tấn số cao đượ c đặt trên bề mặt gan trong mổ cho phépđánh giá tốt hơ n các tổn thươ ng nhu mô gan cũng như tổn thươ ng đườ ng mật trong khimổ

1.3. Siêu âm-nội soi: Vớ i đầu dò tần số cao, đây là phươ ng pháp r ất tốt thăm khâm đoạnthấ p ống mật chủ, ngã ba đườ ng mật, tuỵ và ống Wirsung,

1.4. Chụp cắt lớ p vi tính: Để chẩn đoán bệnh lý đườ ng mật thì đây không phải là phươ ng pháp lý tưở ng, nhưng trong một số tr ườ ng hợ p, nhất là u đườ ng mật, nó các vaitrò r ất lớ n trong việc đánh giá sự lan r ộng của tổn thươ ng. Đườ ng mật trong gan chỉ thấyđượ c khi bị giãn, còn đườ ng mật ngoài gan có thể thấy đượ c ngay khi ở tr ạng thái bìnhthườ ng.

1.5. Chụp đườ ng mật ngượ c dòng qua nội soi: Phươ ng pháp đượ c thực hiện sau khi đặtống thông qua nhú tá tràng nhờ nội soi. Đây là một k ỹ thuật đòi hỏi có nhiều kinhnghiệm.

1.6. Chụp đườ ng mật qua da và qua nhu mô gan: Dùng kim nhỏ (kim Chiba) chọc quanhu mô gan vào đườ ng mật và bơ m thuốc cản quang để chụ p. Phươ ng pháp này ít đượ c

sử dụng vớ i mục đích chẩn đoán từ khi có siêu âm, nhưng nó đượ c sử dụng nhiều trongđiện quang can thiệ p.

1.7. Chụp đườ ng mật trong khi mổ: Làm cản quang đườ ng mật bằng cách đặt ốngthông Pezzer hoặc Kehr vào túi mật, ống mật chủ để bơ m thuốc cản quang, nhằm mụcđích đánh giá tổn thươ ng trong khi mổ.

1.8. Chụp đườ ng mật sau khi mổ: Bơ m thuốc cản quang qua dẫn lưu túi mật hoặc dẫnlưu Kehr nhằm mục đích kiểm tra lại đườ ng mật sau khi mổ.



1.9. Chụp cộng hưở ng từ mật-tụy Là một phươ ng pháp không xâm phạm cho phépkhảo sát r ất rõ đườ ng mật trong và ngoài gan cũng như ống Wirsung. Đây là phươ ng pháp tốt nhất, sau siêu âm, để chẩn đoán các tổn thươ ng đườ ng mật. Tuy nhiên, phươ ng pháp này đắt tiền và chưa thực sự sẵn sàng.

Ngoài ra, còn có các phươ ng pháp hình ảnh khác để bộc lộ đườ ng mật: Đồng vị

phóng xạ, chụ p đườ ng mật qua đườ ng t ĩ nh mạch hoặc đườ ng uống...

II. GIẢI PHẪU ĐIỆN QUANG ĐƯỜ NG MẬT

Hình 2.1. Giải phẫu đườ ng mật: a) Nhìn thẳng; b) Nhìn chếch tr ướ c trái.

Hình 2.2 Đườ ng mật trong gan nhìn trên xuống.



III. MỘT SỐ BỆNH LÝ HAY GẶP Ở ĐƯỜ NG MẬT

3.1. Sỏi mật:

Sỏi mật là một bệnh phổ biến ở Việt nam, trong đó sỏi đườ ng mật gặ p nhiều hơ n

sỏi túi mật do yếu tố nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đườ ng mật. Sỏi có thể nằm ở đườ ng mật trong gan, đườ ng mật ngoài gan hoặc phối hợ p cả trong và ngoài gan. Sỏiđườ ng mật chủ yếu đựơ c tạo thành từ muối mật. Sỏi túi mật ít gặ p hơ n nhưng cũng càngngày càng tăng lên ở Việt nam có lẽ do chế độ ăn (tác nhân nhân gây sỏi liên quan nhiềuđến sự tăng cholestérol mật và giảm muối mật).

Các phươ ng pháp chẩn đoán hình ảnh có thể áp dụng để chẩn đoán sỏi đườ ngmật: Siêu âm, chụ p đườ ng mật qua đườ ng t ĩ nh mạch, chụ p cắt lớ p vi tính, chụ p ngượ cdòng qua nội soi, chụ p đườ ng mật qua da và nhu mô gan, cộng hưở ng từ). Nhưng hiệnnay, ở nướ c ta siêu âm là phươ ng pháp hữu hiệu nhất trong chẩn đoán sỏi.

Về mặt giải phẫu đại thể sỏi mật có 3 dạng: Bùn mật, sỏi bùn và sỏi.

3.1.1. S ỏi đườ ng mật

Siêu âm

-Dấu tr ực tiế p của sỏi là hình đậm âm kèm bóng cản phía sau, nằm trong đườ ngmật. Dấu hiệu gián tiế p là đườ ng mật phía trên giãn, tuy nhiên dấu hiệu giãn đườ ng mậtkhông thực sự đặc hiệu và mức độ giãn nhiều khi không tươ ng xứng vớ i kích thướ c và sốlượ ng sỏi. Dịch mật phía trên sỏi có thể có bùn mật.

-Sỏi bùn đượ c biểu hiện bằng hình đậm âm không kèm bóng cản.

-Đôi khi, sỏi đượ c hình thành trên một mảnh xác giun, siêu âm thấy mảnh xácgiun vớ i hình đườ ng ray và hình đậm âm bao quanh kèm bóng cản.

Chẩn đoán phân biệt: Sỏi đườ ng mật ngoài gan có thể nhầm vớ i: U đườ ng mật ngoài gan,u tuỵ (nhất là đối vớ i sỏi bùn), sỏi đầu tuỵ trong viêm tuỵ mãn. Ngoài ra sỏi nằm ở vị tríthấ p nhiều khi khó phát hiện do vứơ ng hơ i trong tá tràng, bệnh nhân béo. Đối vớ i sỏitrong gan cần phân biệt vớ i: Hơ i trong đườ ng mật do phẫu thuật nối mật ruột, do canthiệ p nội soi đườ ng mật, do thủng đườ ng mật vào ống tiêu hoá có thể nhầm vớ i sỏi.Trong tr ườ ng hợ p này hơ i thườ ng có hình băng dẹt, sáng hơ n, thườ ng nằm vùng ngoại vihơ n và nếu đườ ng mật giãn to thì hơ i nằm ở chổ cao. Sỏi thườ ng có hình dáng rõ hơ n,kém sáng hơ n và có bóng cản kèm theo.

Chụ p cắ t l ớ p vi tính và cộng hưở ng t ừ : Có thể đượ c chỉ định để chẩn đoán sỏi đườ ngmật trong những tr ườ ng hợ p siêu âm thất bại, nhất là sỏi đoạn thấ p ống mật chủ, sỏi k ẹt

Oddi.3.1.2. S ỏi túi mật

Sỏi túi mật có thể không có triệu chứng lâm sàng mà phát hiện tình cờ trên phimchụ p không chuẩn bị hoặc siêu âm. Khi có biến chứng sỏi có thể gây đau vùng hạ sườ n phải và cũng có thể gây vàng da tắc mật. Chụ p vùng gan mật không chuẩn bị: có thể thấyđượ c một số sỏi túi mật cảm quang, tuỵ nhiên chỉ có khoảng 5-20% sỏi túi mật cảnquang.



Siêu âm: siêu âm cần đượ c thăm khám khi bệnh nhân nhịn đói.

Hình ảnh siêu âm điể n hình:

- Sỏi là hình đậm âm tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình vòng cung, kèm bóngcản, di động dễ theo tư thế bệnh nhân. Bóng cản âm phía sau luôn có đối vớ i sỏi trên

3mm, tuỵ nhiên một tỷ lệ nhỏ sỏi bùn không kèm theo bóng cản. Hình ảnh siêu âm không điể n hình:

- Túi mật chất đầy sỏi và co nhỏ tạo nên hai hình vòng cung một vòng cung củathành túi mật và vòng cung thứ hai của sỏi kèm bóng cản, hoặc tạo nên một hình vòngcung kèm bóng cản.

- Bùn túi mật: một phần hoặc toàn bộ dung tích túi mật chất đầy bùn mật, đôi khi bùn mật kèm theo nhiều sỏi r ất nhỏ không kèm bóng cản. Khi bùn chỉ chiếm một phầnthể tích túi mật thì giữa bùn và dịch mật có mức ngang và bùn luôn nằm ở vị trí thấ p.

Một số hình ảnh có thể nhầm sỏi túi mât:

-Hơ i ống tiêu hoá (tá tràng hoặc đại tràng): Hình ảnh thay đổi trong quá trìnhthăm khám.

-Polype túi mật: Không thay đổi vị trí, không bóng cản.

-Nế p gấ p của túi mật: Có thể thấy hình đậm âm kèm bóng cản ở một vị trí hướ ngcắt nà đó

-Hơ i trong túi mật: bờ không nét, nằm ở vị trí cao.

-Sán lá gan trong túi mật: Không bóng cản.

-K ẹ p phẫu thuật.

Hạn chế của siêu âm trong chẩ n đ oán sỏi túi mât:

- Sỏi nhỏ không kèm bóng cản.

- Sỏi nằm ở cổ hoặc ống túi mật.

- Bệnh nhân béo.

- Sẹo mổ ổ bụng hoặc hơ i ống tiêu hoá nhiều.

3.2 .Viêm túi mật cấ p

Lâm sàng biểu hiện đau hạ sườ n phải, sốt, dấu hiệu Murphy dươ ng tính.

- Thể viêm túi mật cấ p thể nhẹChẩn đoán siêu âm: Siêu âm có các dấu hiệu:

+ Dày thành túi mật (trên 4mm) và r ất gợ i ý nếu thành dày kèm theo hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều. Tuy nhiên không có sự tươ ng ứng giữa mức độ dày thành và độnặng của viêm túi mật. Đồng thờ i hiệu này không chỉ gặ p trong viêm túi mật mà có thểgặ p trong một số tr ườ ng hợ p sau:

- Túi mật không đượ c làm đầy (không khám lúc nhịn đói).



- Dịch ổ bụng.

- Giảm albumin máu.

- Viêm túi mật cấ p hoặc mãn.

- Viêm gan siêu vi trùng, SIDA.

- Suy tim.

- Một số thể ung thư túi mật.

+ Sỏi và bùn mật: Sỏi có thể có một hoặc nhiều, có thể k ẹt ở cổ túi hoặc ống túimật hoặc nằm lẩn trong bùn mật. Dịch mật có thể tr ở nên không trong do bùn mật hoặcdo nhiễm trùng hoặc do chảy máu, biểu hiện bằng xuất hiện những hình âm nhỏ chiếmtoàn bộ hoặc một phần dung tích túi mật. Tuy nhiên, cũng có thể viêm túi mật không kèmtheo sỏi, hay gặ p ở ngườ i già, bệnh nhân đái tháo đườ ng, bệnh nhân suy giảm miễndịch…

Tuy nhiên, biểu hiện bùn túi mật có thể có nhiều nguyên nhân:

-Nhịn đói lâu ngày;-Nuôi dưỡ ng ngoài đườ ng tiêu hoá kéo dàI;

-Viêm túi mật mãn;

-Tắc đườ ng mật chính;

-Chảy máu đườ ng mật;

-Tan huyết;

-Xơ gan mất bù;

+ Đau khi ấn đầu dò vào túi mật (dấu hiệu murphy échographique dươ ng tính) là

một dấu hiệu khá đặc hiệu.+ Dịch quanh tuí mât có khi chỉ khu trú ở giườ ng túi mật vớ i một lớ p mỏng

+ Túi mật căng (chiều ngang trên 4cm), dấu hiệu này không đặc hiệu.

- Viêm túi mật cấ p thể nặ ng

- Viêm túi mật sinh hơ i (cholécystite emphysémateuse) liên quan đến thiếu máuđộng mạch thườ ng thấy ở bệnh nhân đái đườ ng. Biểu hiện bằng xuất hiện hơ i trong túimật hoặc trong thành túi mật trên một bệnh cảnh của viêm túi mật. Hơ i này có thể thấytrên phim chụ p không chuẩn bị, trên chụ p cắt lớ p vi tính và trên siêu âm.

- Viêm túi mật hoại tử (cholécystite gangreneuse) thườ ng xuất hiện ở ngườ i già

yếu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trên bệnh cảnh viêm túi mật và tiến triển thành hoạitử thành túi mật, thành túi mật dày, cấu trúc âm không đều có thể thấy các ổ áp xe nhỏ vàcó thể thấy hơ i trong thành. Viêm túi mật hoại tữ sẽ nhanh chóng chuyển thành thủng túimật và viêm phúc mạc mật.

- Thủng túi mật: Túi mật có thể thủng vào trong ổ phúc mạc hoặc vào trong ốngtiêu hoá hoặc tạo thành các ổ áp xe cạnh túi mật.



Viêm túi mật mãn. Là biến chứng muộn của sỏi túi mật. Thành túi mật dày đôi khi cóhình ảnh giả u và tiến triển theo hướ ng viêm xơ teo túi mật.

Chẩn đoán dựa trên siêu âm hoặc chụ p cắt lớ p vi tính. Trên siêu âm thấy thành túimật dày, tăng âm, lòng chứa sỏi, có khi không còn dịch mật. lúc này r ất dễ nhầm vớ i bóng hơ i trong ống tiêu hoá.

2.3 Di trú của giun vào đườ ng mật: Là một bệnh lý hay gặ p ở Việt nam, thườ ng có dấuhiệu lâm sàng điển hình. Siêu âm là phươ ng pháp chẩn đoán hữu hiệu, hình ảnh siêu âmgồm:

Giun có hình đườ ng ray vớ i hai đườ ng đậm âm song song tươ ng ứng vớ i lớ p vỏ, ở giữa là đườ ng ít âm tươ ng ứng vớ i ruột, hình này nằm trong đườ ng mật, không kèm bóngcản. Khi giun đã nằm lâu trong đườ ng mật có thể bị đứt thành từng đoạn, có đoạn lắngđọng vôi tr ở nên có bóng cản như sỏi

Đườ ng mật giãn nhiều hay ít. Phía trên của đườ ng mật có giun thườ ng có những

vệt hơ i dài, mảnh khá gợ i ý.

Hình 3.1.. Hình siêu âm sỏi túi mật và ống mật chủ

a) Sỏi túi mật; b) Sỏi ống mật chủ

1. Gan; 2. Túi mật; 3. Nhánh phải TMC; 4. Hơ i ở ruột; 5. Sỏi; 6 và 10. Bóng cản củasỏi; 7. TMC; 8. Đườ ng mật chính giãn; 9.Sỏi ống mật chủ.

2.5.Các khối u đườ ng mật

2.5.1. Các khố i u lành tính

2.5.1.1 Các khố i u lành tính và giả u túi mật.

Polype túi mật là những u tuyến nhỏ cuả thành túi mật. Sự thoái hoá ác tính của polype hiện nay đang còn bàn cãi, nhưng dườ ng như hiếm. Kích thướ c thườ ng nhỏ (dướ i1cm).



Siêu âm là phươ ng pháp chẩn đoán tốt nhất, nó biểu hiện bằng hình đậm âm cócuống bám vào thành không có bóng cản, không thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnhnhân. Có thể có một hoặc nhiều polype. Tuy nhiên, hình ảnh polype đượ c phát hiện trênsiêu âm là biểu hiện của hai tổn thươ ng giải phẫu bệnh khác nhau đó là: Polpype thực sự,chỉ chiếm khoảng 20% và giả polye (polype do viêm, do lắng đọng cholesterole, loại này

chiếm khoảng 80%)

2.5.1.2. U lành tính đườ ng mật chính: Rất hiếm. Chúng có thể là: U nhú (papillome) utuyến (adenome), u tuyến dang nang (cystadenome), schwannome. Siêu âm cho thấyđườ ng mật giãn và bị bít tắc hình cấu trúc âm nhu mô không kèm bóng cản.

2.5 .2. U ác tính

2.5.2.1. Ung thư túi mật

Ung thư nguyên phát túi mật xuất hiện ở nữ nhiều hơ n nam (4/1), thườ ng đi kèm

theo sỏi túi mật hoặc túi mật sứ. 90% là ung thư tuyến ngoài ra có thể gặ p ung thư biểu bì biệt hoá cao. Ung thư túi mật lan nhanh sang hạch r ốn gan, sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV. Tiên lượ ng thườ ng r ất xấu.

Về mặt đại thể có 2 loại: Thể thâm nhiễm phát triển từ đáy hay từ cổ túi mật lanrộng một cách nhanh chóng sang r ốn gan hoặc nhu mô gan. Thể u sùi biểu hiện bằng khốinhô vào lòng túi mật và cung phát triển nhanh chiếm hết dung tích túi mật và lan r ộngsang lân cận.

Di căn túi mật thườ ng hiếm có thể gặ p trong ung thư hắc tố, ung thư tuỵ ung thư buồng tr ứng.

Siêu âm: Có thể thấy thành túi mật dày không đều hoặc nụ sùi vào trong lòng túi mật vàthườ ng kèm theo sỏi túi mật. Giai đoạn muộn hơ n có thể thấy túi mật bị biến dạng vàkhối phát triển sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV và có hạch r ốngan. Giai đoạn này có thể thấy đườ ng mật trong gan và r ốn gan giãn do chèn ép và thâmnhiễm u. Đôi khi có thể thấy dò mật-tiêu hoá do khối u thâm nhiễm và hoại tử thủng vàoống tiêu hoá.

Chụ p cắ t l ớ p vi tính: Các tiệu chứng cũng giống như siêu âm nhưng trên chụ p cắt lớ p vitính khối ung thư túi mật giảm tỷ tr ọng tr ướ c khi tiêm và bắt thuốc kém sau khi tiêm cảnquang. Chụ p cắt lớ p vi tính cho phép đánh giá tốt hơ n siêu âm trong đánh giá mức độ lanrông của khối u.

2.5.2.2. Ung thư đườ ng mậtvùng r ố n gan và ngoài gan

Ung thư đườ ng mật hay gă p ở nam nhiều hơ n nữ, 95% là ung thư tuyến(adenocarcinome). 75-85% nằm ở vùng r ốn gan (ngã ba đườ ng mật) sau đó đến đườ ngmật ngoài gan. Chúng thườ ng biểu hiện bằng khối phát triển trong lòng đườ ng mật vàthườ ng phát triển chậm. Đườ ng mật phía trên tổn thươ ng giãn. Khối Klatskin tươ ng ứngvớ i u đườ ng mật ở vị trí cao của ống gan chung và phát triển lên trên vào ống gan phải vàtrái. Về mặt sinh học, trong ung thư đườ ng mật aFP không bao giờ tăng.

Siêu âm:



Đườ ng mật bị bít tắc bở i khối u thườ ng ít âm hơ n nhu mô gan trên một đoạn dàihoặc ngắn đầu trên thườ ng có hình cong lõm, khối cấu trúc âm này không kèm bóng cản,thườ ng không có dịch mật bao quanh, thành đườ ng mật có thể bị phá huỷ và khối u pháttriển ra xung quanh. Đườ ng mật phía trên giãn, tuy nhiên, trong thể thâm nhiễm lan toảđườ ng mật có thể không giãn.

Ngoài ra, siêu âm còn phải đánh giá tình tr ạng lan r ộng sang t ĩ nh mạch cửa, độngmạch gan và hệ thống hạch.

Chẩn đoán phân biệt trên siêu âm cần đặt ra vớ i:

-Sỏi bùn đườ ng mật: Thườ ng có dịch mật bao quanh và cong lồi.

-Hội chúng Mirizzi.

-Hạch hoặc các khối u vùng r ốn gan chèn ép gây giãn đườ ng mật trong gan.

-Nếu u đườ ng mật ở vị trí thấ p cần chẩn đoán phân biệt vớ i u đầu tuỵ, u bóngVater .

Các phươ ng pháp chẩ n đ oán hình ảnh khác: Ngoài siêu âm, các phươ ng pháp khác nhưchụ p đườ ng mật qua nhu mô gan, chụ p cắt lớ p vi tính, đặc biệt là cộng hưở ng từ là các phươ ng pháp chẩn đoán ung thư đườ ng mật hữu hiệu cho phép đánh giá giai đoạn tổnthươ ng để định hướ ng phươ ng pháp điều tr ị.

-2.5.2.3.Ung thư các đườ ng mật nhỏ trong gan: Ung thư phát triển trong hệ thống đườ ngmật ngoại vi biểu hiện bằng khối u trong gan. Trên siêu âm thườ ng biểu hiện bằng khối ítâm và âm không đều trong khối có thể thấy cấu trúc đườ ng mật giãn từng đoạn, bờ khốicó nhiều thuỳ và không rõ nét. Đườ ng mật phía thượ ng lưu khối bị giãn cục bộ. Chụ p cắtlớ p vi tính có các dấu hiệu giống siêu âm và thườ ng bắt thuốc cản quang kém.

Hình 3.2.. Triệu chứng học ống mật chủ:

1. Sỏi đơ n độc; 2. Sỏi lấ p đầy OMC; 3. Sỏi gây tắc đoạn thấ p OMC;

4.Viêm cơ oddi; 5. Hẹ p ác tính.



2.6. Một số tổn thươ ng khác của đườ ng mật

2.6.1. Viêm x ơ đườ ng mật (Cholangite sclérosante)

Viêm xơ đườ ng mật nguyên phát là một bệnh hiếm gặ p là biểu hiện của một quátrình xơ hoá lan toả đườ ng mật, thườ ng phối hợ p vớ i viêm ống tiêu hoá như viêm tr ựctràng loét chảy máu.

Lâm sàng : Tắc mật, đôi khi vàng da, tiến triển bằng từng đợ t viêm đườ ng mật. Chẩnđoán chủ yếu dựa vào sinh thiết gan. Nó có thể biến chứng sỏi trong gan, xơ gan và tăng

áp lực t ĩ nh mạch cửa. Nguy cơ chuyển thoái hoá ung thư hay gặ p.Điều tr ị chủ yếu là điều tr ị triệu chứng.

Siêu âm: Đườ ng mật giãn khu trú từng vùng vớ i thành dày. Đôi khi có thể thấy nhữngcấu trúc tăng âm kèm theo dấu hiệu phản xạ nhiều lần (hình ảnh đuôi sao chổi) nằm trongnhu mô gan.

Các phươ ng pháp làm hi ệ n hình đườ ng mật : Các phươ ng pháp làm hiện hình đườ ngmật như chụ p đườ ng mật cản quang, chụ p cộng hưở ng từ cho thấy cây đườ ng mật giãnkhông đều, chỗ giãn chỗ hẹ p, các nhánh đườ ng mật cứng và thưa thớ t.

2.6.2. D ị d ạng bẩ m sinh đườ ng mật Dị dạng bẩm sinh đườ ng mật bao gồm các tổn thươ ng giãn đườ ng mật từng vùng

của đườ ng mật trong hoặc ngoài gan.

2.6.2.1.Nang ố ng mật chủ

Nang ống mật chủ có hai thể: thể hình thoi và thể hình túi. Nang thườ ng giớ i hạnở đườ ng mật chính không gây giãn đườ ng mật trong gan nhưng đôi khi có thể lan sang

Hình 3.3.. Viêm xơ đườ ngmật: Hẹ p đườ ng mật trong vàngoài gan nhiều vị trí, đườ ngmật trong gan nghèo.



phần đầu của ống gan phải hoặc trái. Nguyên nhân của dị dạng này thườ ng do bất thườ ngchỗ nối mật-tuỵ

Lâm sàng: Có thể không có dấu hiệu lâm sàng, có thể có vàng da đau hạ sườ n phải từngđợ t. Biến chứng có thể gặ p: tắc mật mãn tính, viêm đườ ng mật, viêm tuỵ, nhất là biếnchứng ung thư đườ ng mật. Điều tr ị bằng ngoại khoa.

Siêu âm: Chẩn đoán dễ dàng. Đườ ng mật ngoài gan giãn hình thoi, thành mỏng, đôi khicó lắng đọng bùn mật hoặc sỏi. Nang ống mật chủ dạng túi ít gặ p, nó có dạng túi thừathông vớ i đườ ng mật. Nếu nang chỉ khu trú ở phần thấ p ống mật chủ đôi khi chẩn đoánkhó khăn. Trong tr ườ ng hợ p này cần chẩn đoán phân biệt vớ i nang đầu tuỵ.

Ngoài siêu âm chụ p đườ ng mật ngượ c dòng, chụ p cộng hưở ng từ, có thể giúpchẩn đoán trong những tr ườ ng hợ p cần thiết.

2.6.2.2. Bệnh Caroli.

Bệnh Caroli là biểu hiện của dị dạng dạng nang của đườ ng mật trong gan có thểtoàn bộ hoặc từng vùng khu trú. Kích thướ c của nang r ất thay đổi và các nang này thôngvớ i đườ ng mật.

Lâm sàng : Biểu hiện của ứ mật mãn tính, viêm đườ ng mật, đôi khi kèm theo sỏi mật.Chẩn đoán phân biệt giãn đườ ng mật do sỏi hay sỏi trên cơ sở bệnh Caroli nhiều khi khókhăn. Biến chứng ung thư đườ ng mật có thể gặ p. Điều tr ị ngoại khoa có thể đặt ra trongtr ườ ng hợ p giãn đườ ng mật khu trú và cần thiết.

Siêu âm: Cho thấy hình ảnh nhiều nang dịch như chùm nho nằm dọc theo đườ ng đi củađườ ng mật và tậ p trung nhiều ở vùng r ốn gan. Đôi khi có thể thấy sỏi trong các nang,trong tr ườ ng hợ p này chẩn đoán phân biệt vớ i sỏi gây giãn đườ ng mật dựa vào đườ ng mật

phía hạ lưu của sỏi vẫn giãn và đườ ng mật giãn không đều. Những tr ườ ng hợ p không điển hình, sau siêu âm có thể chụ p cộng hưở ng từ

đườ ng mật đề chẩn đoán xác định.

Hình 3.4.. Bệnh lý đườ ngmật bẩm sinh: a. Nang ốngmật chủ, b. Bệnh Caroli.



CẤP CỨ U BỤNG

MỤC TIÊU

- Nắm đượ c các k ỹ thuật X quang thông thườ ng trong cấ p cứu bong.

- Nắm đượ c các dấu hiệu và chẩn đoán đượ c các cấ p cứu bụng hay gặ p trên X

quang thườ ng quy và siêu âm

I. KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH

1.1. X quang thườ ng quy

Chụ p bụng không chuẩn bị tư thế thẳng, đứng: Mục đích tìm mức nướ c-hơ i, liềmhơ i dướ i cơ hoành.

Chụ p ngực thẳng, đứng: Mục đích phát hiện liềm hơ i dướ i cơ hoành, phản ứngmàng phổi hoặc ứ tr ệ đáy phổi đối vớ i một bệnh lý dướ i hoành, tác dụng như phim chụ plồng ngực tr ướ c khi mổ.

Ngoài ra, có thể chụ p các phim bổ sung trong những bệnh cảnh lâm sàng cụ thể:Bụng không chuẩn bị nằm ngửa, bụng không chuẩn bị nằm nghiêng phải hoặc trái tia đingang.v.v.

Chụ p ruột non hoặc đại tràng có cản quang:

-Chụ p lưu thông ruột non vớ i thuốc cản quang tan trong nướ c vớ i ống thông đặt ở tá tràng đượ c áp dụng cho các tr ườ ng hợ p tắc ruột non không điển hình trên phim chụ pkhông chuẩn bị và cho phép chẩn đoán chính xác vị trí và một số nguyên nhân gây tắc

- Chụ p đại tràng có baryte đượ c đề cậ p trong những tr ườ ng hợ p cụ thể sẽ đượ cnêu ở các phần sau.

1.2.Siêu âm: Là phươ ng pháp bổ sung không thể thiếu đượ c sau phim chụ p bụng khôngchuẩn bị. Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng:

- Dịch trong khoang phúc mạc: Túi cùng Douglas, rãnh thành-đại tràng, khoangMorisson, khoang lách-thận.v.v.

- Sỏi mật, sỏi hệ tiết niệu.

- Dày thành ống tiêu hoá (ruột thừa, sigma)

- Phát hiện các bệnh lý của mạch máu lớ n.

Ngoài ra, siêu âm cũng có thể xác định đượ c khí trong khoang sau hoặc trong phúc mạc ở các tr ườ ng hợ p thủng tạng r ỗng.

1.3.Chụp cắt lớ p vi tính:

Ngày càng đượ c áp dụng nhiều, nhất là từ khi chụ p cắt lớ p vi tính đa dãy đầu dora đờ i. Nó chẩn đoán khá dễ dàng sự hiện diện của dịch, khí trong và sau phúc mạc; cácdấu hiệu tắc ruột, dày thành ống tiêu hoá, các huyết khối t ĩ nh mạch, huyết khối hay cáctổn thươ ng xơ vữa động mạch.

1.4. Cộng hưở ng từ : Ít đượ c chỉ định trong cấ p cứu bụng.



II. MỘT SỐ BỆNH LÝ CẤP CỨ U BỤNG HAY GẶP.

2.1. Tắc ruột

Có hai loại: Tắc ruột cơ giớ i và tắc ruột cơ năng.

2.1.1.T ắ c cơ gi ớ i ruột non

- Tắc do thắt nghẽn: Loại tắc này gây hoại tử ruột nhanh, nguyên nhân thườ ng doxoắn, do dây chằng sau mổ, do thoát vị bẹn nghẹt. Quai ruột bị nghẽn có hình móngngựa, đặc biệt khi nó chứa nhiều hơ i ít dịch. Tuy nhiên, Cũng có những tr ườ ng hợ p quai bị xoắn chỉ chứa dịch nên không thấy đượ c trên phim. Phía trên quai bị thắt có hình mứcnướ c-hơ i, phía hạ lưu các quai ruột non r ỗng và không giãn.

- Tắc do bít: Nguyên nhân do: dị vật (búi giun, bã thức ăn...), u lành hoặc ác t ính,thâm nhiễm ung thư hoặc do viêm, do lồng ruột, do sỏi mật...

Triệu chứng chung của tắc ruột non do nguyên nhân cơ giớ i: Hơ i và dịch trong

các quai ruột trên chỗ tắc tạo nên nhiều mức nướ c-hơ i vớ i vòm hơ i thấ p nhưng chân mứcnướ c r ộng, nằm ở vùng trung tâm, thườ ng xế p thành bậc từ hạ sườ n trái đến hố chậu phải. Nế p niêm mạc ruột non mảnh, mau. Tuỳ theo mức độ dịch và khí trong các quai ruột màhình ảnh mức nướ c-hơ i có thể thay đổi. Đại tràng r ỗng, không giãn. Trong tr ườ ng hợ pnghi ngờ có thể chụ p khung đại tràng để xác định chắc chắn không tắc ở vùng này. Trongmột số tr ườ ng hợ p cần thiết có thể chụ p lưu thông ruột non bằng thuốc cản quang tantrong nướ c để xác định nguyên nhân và vị trí tắc.

2.1.2. Tắ c cơ gi ớ i đại tràng .

- Tắc đại tràng do bít: Nguyên nhân do u, do viêm nhiễm.v.v. Đại tràng trên chỗtắc giãn to, dướ i chỗ tắc r ỗng. Các mức nướ c-hơ i nằm ở ngoại vi ổ bụng, có vòm hơ i cao,chân mức nướ c hẹ p và có hình ngấn đại tràng.

- Tắc đại tràng do thắt nghẽn:

+ Xoắn đại tràng sigma: Quai sigma giãn to, chứa nhiều hơ i ít dịch có hình vòngcung (hình chữ U hoặc C ngượ c). Hai chân của vòng cung ở trong tiểu khung tại đâychúng nằm sát nhau như hình súng hai nòng. Chụ p tr ực tràng có cản quang thấy thuốcvào tr ực tràng sau đó thuôn nhỏ và dừng lại ở vùng sigma có hình mỏ chim.

+ Xoắn manh tràng: Tạo nên hình túi hơ i nằm cạnh trái cột sống có khi hình túihơ i r ất to chiếm gần hết ổ bụng, không thấy hình lấm chấm của manh tràng cũng nhưkhông thấy hình đại tràng lên. Đại tràng phía hạ lưu r ỗng, ruột non giãn ít hoặc nhiều.Túi hơ i cũng có thể nằm tr ướ c hoặc bên phải cột sống, có khi nằm ngang từ hố chậu này

sang hố chậu kia. Trên phim chụ p có thụt thuốc cản quang đại tràng cho thấy manh tràngcó hình như quả đậu hoặc quả thận bờ ngoài cong về phía thành bụng bên và lõm tươ ngứng vớ i tr ục xoắn xung quanh mạc treo.

2.1.3. Tắ c ruột cơ năng hay phản x ạ: Nguyên nhân do các cơ n đau bụng cấ p, do chấnthươ ng, sau mổ.v.v. Các quai ruột cả ruột non và đại tràng đều giãn, chứa nhiều hơ i,không có hình mức nướ c-hơ i.



Ngoài chụ p bụng không chuẩn bị, siêu âm và chụ p cắt lớ p vi tính có thể đượ c chỉđịnh trong chẩn đoán tắc ruột:

- Siêu âm có thể thấy các quai ruột giãn, có thể đánh giá tình tr ạng các quai thôngqua nghiên cứu độ dày của thành ruột, sự nhu động của các quai, có hay không dịch tự dotrong ổ bụng. Siêu âm có thể giúp chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ giớ i hoặc cơ năng,

chẩn đoán một số nguyên nhân như do u,do lồng ruột…- Chụ p cắt lớ p vi tính: Có thể xác định tắc cơ giớ i của tiểu tràng hay đại tràng, vị

trí tắc, tình tr ạng của các quai ruột: Thành dày, dịch trong khoang phúc mạc khu trú hoặchơ i trong thành ruột. Đồng thờ i chụ p cắt lớ p vi tính cũng cho phép chẩn đoán một sốnguyên nhân tắc ruột.

Hình 2.1.. Tắc ruột non, ít khí nhiều dịch: 1. Chụ pđứn 2. Chụ nằm n ửa.



Hình 2.2. Tắc ruột non, khí và dịch trung bình: 1. Đứng(mức nướ c hơ i r ộng hơ n cao); 2. Nằm ngửa (nế p niêm mạc

Hình 2.3.Tắc ruột non, nhiều khí, ít dịch: 1. Đứng(hình móc câu); 2. Nằm (niêm mạc hình chồng đĩ a).



Hình 2.3 : Tắc đại tràng (a) và tắc ruột non (b) chụ p đứng

Hình.2.4. Tắc ruột đại tràng do xoắn đại tràng sigma

Hình 2.5. .Xoắn manh tràng (a. Phim có chuẩn bị, b. Phim không chuẩn bị)

a

b



Hình 2.6. Lồng ruột (hình đáy chén và càng cua)

2.2.1. Lồng ruột: Hay gặ p ở tr ẻ dướ i 2 tuổi, không rõ nguyên nhân. Ở ngườ i lớ n lồng

ruột thườ ng có nguyên nhân do u, do viêm...-Phim chụ p bụng không chuẩn bị: Hố chậu phải r ỗng. Mặt khác, đôi khi có thể

thấy hình búi lồng dướ i dạng một khối mờ . Nếu muộn sẽ thấy hình tắc ruột.

-Siêu âm: Chẩn đoán dươ ng tính dựa vào dấu hiệu tr ực tiế p của búi lồng trên látcắt dọc và cắt ngang . Trên lát cắt ngang, búi lồng có hình bia bắn hoặc hình nơ vớ i đámđậm âm ở giữa và một số vòng ít âm bao xung quanh. Trên lát cắt dọc, búi lồng có hìnhnhiều hình ống lồng vào nhaugiống như hình “bánh sandwich” vớ i vùng trung tâm đậmâm và ngoại vi ít âm.

Ngoài ra, ở tr ẻ em siêu âm có thể theo dõi để tháo lồng bằng thụt nướ c đại tràng.

- Chụ p đại tràng cản quang+ Ở tr ẻ em: Chụ p khung đại tràng bơ m hơ i có hai mục đích: Chẩn đoán và điều

tr ị.

+ Ở ngườ i lớ n: Chụ p khung đại tràng cản quang baryte hoặc cản quang tan trongnướ c vớ i mục đích chẩn đoán không có mục đích điều tr ị.

Trên phim thấy cột hơ i hoặc thuốc dừng lại ở búi lồng có hình càng cua hoặchình đáy chén. Hình này lùi dần và có thể đượ c tháo ra. Ở tr ẻ em, vớ i mục đích điều tr ị,để chắc chắn khối lồng đã đượ c tháo phải thấy hơ i vào quai hồi tràng ít nhất 20cm.

a b



Hình 2.7. Các hình hơ i bất thườ ng ngoài ống tiêu hoá

1. Liềm hơ i; 2. Hơ i trong đườ ng mật; 3. Hơ i trong gan hay dướ i hoành; 4. áp xe ruộtthừa; 5. Hơ i trong thành túi mật (viêm hoại tử); 6. Hơ i trong thành ruột non (hoại tử,hiếm gặ p)

2.3.Thủng tạng rỗng.

Dấu hiệu có giá tr ị quyết định để chẩn đoán thủng tạng r ỗng là thấy hình hơ i thoátra ổ phúc mạc mà điển hình là hình liềm hơ i dướ i cơ hoành một hoặc hai bên, thườ ng bên

phải nhiều hơ n và dễ phát hiện hơ n. Hình liềm hơ i có thể r ất nhỏ như sợ i tóc, nhưng cũngcó thể r ất lớ n, có khi liềm hơ i có hình mức nướ c ngang do hơ i và dịch trong ống tiêu hoáthoát ra nhiều hoặc do phúc mạc viêm dính. Đôi khi thấy hình hơ i dướ i gan, dọc theo dâychằng liềm. Đặc biệt, trong tr ườ ng hợ p thủng tá tràng D1 ra sau phúc mạc sẽ thấy hơ ithoát ra sau phúc mạc phải và bao quanh cực trên thận phải.

Chẩn đoán phân biệt hình liềm hơ i: Cần chú ý tớ i các hình sáng bất thườ ng vùngdướ i cơ hoành: Túi hơ i dạ dày, đại tràng bị k ẹ p vào giữa gan và cơ hoành, thoát vị qua cơ hoành bên trái, những vị trí bất thườ ng của ruột non. Nhưng hình hơ i này đều có hìnhdáng nhất định tuỳ theo tạng và cố định khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

Ngoài ra, bệnh nhân mớ i mổ ổ bụng hoặc soi ổ bụng hơ i trong phúc mạc vẫn tồn tại ít

nhất 10 ngày sau.Hình liềm hơ i là dấu hiệu có giá tr ị tuyệt đối để chẩn đoán thủng tạng r ỗng, nhưng khôngthấy liềm hơ i cũng không có ngh ĩ a là không thủng. Theo một số thống kê có khoảng 10-20% thủng tạng r ỗng không tìm thấy liềm hơ i.

Ngoài chụ p bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụ p cắt lớ p vi tính cũng có thể tìm thấy hơ itrong ổ phúc mạc.

2.4. Chấn thươ ng bụng:



Trong phần này chỉ đề cậ p đến tổn thươ ng các tạng đặc.

2.4.1. Chấ n thươ ng lách:

Tổn thươ ng bao gồm: - Tổn thươ ng đụng dậ p nhu mô vớ i bao lách toàn vẹn.

- Đụng dậ p nhu mô vớ i rách bao nhỏ.

- Vỡ lách vớ i các mảnh tách ra hoàn toàn.

Chụ p bụng không chuẩn bị có thể thấy:

- Lách to vớ i đườ ng bờ không nét.

- Dịch trong ổ phúc mạc biểu hiện bằng dấu hiệu mờ vùng thấ p, rãnh thành-đạitràng r ộng.

- Cơ hoành trái bị đẩy lên cao và có thể có xẹ p phổi vùng đáy.

- Dạ dày giãn, khoảng cách giữa bờ cong lớ n và ruột tăng do có dịch xen vào.

- Dạ dày và đại tràng góc lách bị đè đẩy.

- Gãy các xươ ng sườ n cuối bên trái.

- Liệt ruột vớ i các quai giãn chứa hơ i.

Tuy nhiên, chụ p bụng không chuẩn bị chi cho các dấu hiệu gợ i ý và thườ ng muộn,vì vậy chuẩn đoán chấn thươ ng lách bắt buộc phải dựa vào siêu âm, chụ p cắt lớ p vi tính.

Siêu âm: Là thăm khám tốt nhất vớ i độ nhạy khoảng 90%, có thể phát hiện:

-Đụng dậ p nhu mô vớ i các vùng âm không đều đậm âm và ít âm xen k ẽ.

-Tụ máu dướ i bao vớ i hình thấu kính đè đẩy nhu mô và thay đổi cấu trúc âm theothờ i gian.

-Tràn dịch màng phổi trái.Khi tổn thươ ng có rách bao hoặc vỡ lách:

-Các tổn thươ ng nhu mô kèm theo lách to, đườ ng bờ mất liên tục, có thể thấy cácmảnh tách r ờ i ra.

-Dịch trong ổ phúc mạc: Túi cùng Douglas, khoang Morisson, rãnh thành-đạitràng...

Siêu âm có thể bị hạn chế do tràn khí dướ i da, hơ i do liệt ruột, do bệnh nhân không hợ ptác.

Chụ p cắt lớ p vi tính tr ướ c và sau khi tiêm thuốc cản quang : Là phươ ng pháp tốt nhất để

làm một bản tổng kê tổn thươ ng đối vớ i các tr ườ ng hợ p chấn thươ ng bụng nói chung vàchấn thươ ng lách nói riêng. Đồng thờ i nó cho phép phân độ tổn thươ ng giúp cho địnhhướ ng điều tr ị.



2 .4.2.Chấ n thươ ng gan: Các thăm khám và dấu hiệu tươ ng tự như vỡ lách.

Hình 2.8. Hình dịch trong khoang phúc mạc (mờ vùng thấ p vớ i giớ i hạn trên khôngnét, dịch rãnh thành-đại tràng ) (1. Rãnh thành-đại tràng r ộng)

2.4.3. Chấ n thươ ng thận:

- Chụ p bụng không chuẩ n bị: Có thể thấy các dấu hiệu gián tiế p

+ Gãy các xươ ng sườ n cuối, các mỏm ngang hoặc vỡ thân đốt sống thắt lưng

+ Cột sống cong lõm về phía bên tổn thươ ng.+ Bờ thận không sắc nét, bóng thận to.

+ Bờ ngoài cơ đái chậu không sắc nét hoặc bị xoá.

+ Các quai ruột giãn,đầy hơ i do liệt ruột.

Ngoài ra, chụ p bụng không chuẩn bị có thể thấy một số bệnh lý có từ tr ướ c như sỏi...

Siêu âm: Là phươ ng pháp thăm khám đơ n giản cho phép chẩn đoán các tổn thươ ng hìnhthái của thận như: Đụng dậ p-tụ máu trong nhu mô; vỡ thận vớ i hình ảnh mất liên tục nhumô kèm theo mất liên tục đườ ng viền bao thận và tụ máu các khoang sau phúc mạc. Máutrong đườ ng bài xuất trên siêu âm là dấu hiệu gián tiế p nói lên có tổn thươ ng các đài, bể

thận.Chụ p niệu đồ t ĩ nh mạch: Là phươ ng pháp tốt để đánh giá chức năng thận chấn thươ ng vàthận đối diện. Sự cắt cụt các đài thận, sự thoát thuốc ra nhu mô, ra quanh thận là các dấuhiệu gián tiế p của đụng dậ p-tụ máu trong nhu mô, tổn thươ ng đườ ng bài xuất và vỡ thận.

Sự k ết hợ p giữa siêu âm và chụ p niệu đồ t ĩ nh mạch cho phép đánh giá một cáchtoàn diện thận bị chấn thươ ng và thận đối diện cũng như toàn bộ ổ bụng.



Chụ p cắ t l ớ p vi tính: Có thể làm một bản đánh giá toàn diện các tổn thươ ng, cũng nhưđánh giá chức năng thận, góp phần quan tr ọng trong phân loại tổn thươ ng thận để xácđịnh chiến lượ c điều tr ị.

2.5.Các nguyên nhân cấ p cứ u bụng khác

Tuỳ theo vị trí khở i đầu của cơ n đau bụng, có kèm theo sốt hay không, tuỳ theotuổi, giớ i và tiền sử bệnh nhân có thể hướ ng tớ i những nguyên nhân sau:

- Đau hạ sườ n phải: Viêm túi mật, viêm đườ ng mật, áp xe gan, u gan vỡ , huyếtkhối t ĩ nh mạch cửa...

- Đau hố chậu phải: Viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo, viêm manh tràng..

- Đau hạ sườ n trái: Viêm dạ dày; nhồi máu, áp xe, vỡ lách tự phát...

- Đau hố chậu trái: Viêm túi thừa, viêm đại tràng sigma, vỡ hoặc xoắn nang buồng tr ứng, chửa ngoài dạ con....

- Đau trên r ốn: Loét dạ dày hành tá tràng, viêm tụy - Đau hố thắt lưng: Viêm thận

bể thận, áp xe thận, cơ n đau quặn thận...Sự lựa chọn các phươ ng pháp chẩn đoán hình ảnh tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm

sàng, vị trí đau của bệnh nhân.

CÂU HỎI

1.Hãy trình bày hình ảnh bình thườ ng và các dấu hiệu bất thườ ng của thực quản trên phim chụ p x quang có uống baryte ?

2.Trình bày các dấu hiệu X quang của một só bệnh lý thực quản hay gặ p?

3.Hãy nêu các phươ ng pháp chẩn đoán hình ảnh có thể áp dụng để thăm khám dạ dày-tá

tràng ?3.Hãy trình bày những thay đổi hình thái giải phẫu của dạ dày và tá tràng do bị đề ép từngoài vào và giải thích nguyên nhân ?

4.Hãy nêu các triệu chứng X quang của các tổn thươ ng dạ dày và ý ngh ĩ a của các triệuchứng này ?

5.Hãy nêu các dấu hiệu X quang của loét dạ dày ?

6. Hãy nêu các dấu hiệu X quang của ung thư dạ dày ?

7.Hãy nêu các dấu hiệu X quang của loét hành tá và loét tá tràng ?

8. Hãy nêu các phươ ng pháp chẩn đoán hình ảnh có thể áp dụng trong chẩn đoán bệnh lýgan và đườ ng mật ?

9. Hãy trình bày các dấu hiệu siêu âm của các bệnh lý gan mật hay gặ p và vai trò của các phươ ng pháp chẩn đoán hình ảnh khác đối vớ i từng bệnh lý này ?

10. Hãy nêu các phươ ng pháp chẩn đoán hình ảnh có thể áp dụng và vị trí của nó trongchẩn đoán cấ p cứu bụng ?

11. Hãy nêu các dấu hiệu x quang của một số bệnh lý cấ p cứu bụng hay gặ p ?



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Arnold C.f, Abraham H.D (1994). Radiology of liver, biliary tract, and pancreas,

Mosbry Year book.2 Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh Tr ườ ng Đại Học Y Hà Nội (2000). Bài giảng chẩn

đoán hình ảnh, Nhà xuất bản Y Học .

3 Cosgrove.D, Meire H, Dewbury K. (1993). Abdominal and ultrasound, ChurchillLivingstone.

4 Hoàng sử, Hoàng K ỷ. (1986). Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiêu hoá. Nhà xuất bản yhọc.

5 Monnier J.P, Tubiana J.M. (1996). Radiodiagnostic. Masson

6 Paulette Jouve (1993). Manuel d’ultrasonologie générale de l’adulte”. Masson

7 Régent D, Schmut G, Genin G (1993). Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancréas , Masson

8 Taourel P (2004). Imagerie des urgences. Masson

Documents

XQganmat Capcuubung com