XIII. Fajdigovi dnevi · 2017-06-02 · natančna anamneza in heteroanamneza, ter klinični pregled. Čim boljša klinična opredelitev motnje spanja je pomembna zaradi izbire nadaljnjih

XIII. Fajdigovi dnevi

Zbornik predavanj

Kranjska Gora, 21. in 22. oktober 2011

Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Aleksander Stepanovič

Generalni pokrovitelj:

Družinska medicina 2011, letnik 9, supplement 3

Kranjska Gora, oktober 2011

13. Fajdigovi dnevi: Kranjska Gora, 21. in 22. oktober 2011

Družinska medicina 2011 Letnik 9 Supplement 3 Oktober 2011 XIII. Fajdigovi dnevi Zbornik predavanj

Urednika: Zalika Klemenc-Ketiš, Aleksander Stepanovič Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Zalika Klemenc-Ketiš Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD Založil: Zavod za razvoj družinske medicine Tisk: Tiskarna Radovljica Naklada: 300 izvodov

Copyright © Združenje zdravnikov družinske medicine – SZD 2011 Uporaba objavljenega gradiva dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju izdajatelja ali založnika. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 614.2:316.356.2(082) 616(082) FAJDIGOVI dnevi (13 ; 2011 ; Kranjska Gora) Zbornik predavanj / XIII. Fajdigovi dnevi, Kranj ska Gora, 21. in 22. oktober 2011 ; urednika Zalika Klemenc-Ketiš, A leksander Stepanovi č. - Ljubljana : Zavod za razvoj družinske medicine, 2011. - (Družinska medicina ; 2011, 9. Supplement ; 3) ISBN 978-961-6810-13-5 1. Klemenc-Ketiš, Zalika 258046720

13. Fajdigovi dnevi – program


iii iii

PROGRAM XIII. FAJDIGOVIH DNEVOV Petek, 21. oktober 2011 8.00 Otvoritev srečanja 1. SKLOP

Nespečnost in naravna zdravila (moderator: Aleksander Stepanovič)

8:30 Leja Dolenc-Grošelj

Nespečnost

8:50 Andrej Žmitek Nevarnosti pri zdravljenju kronične nespečnosti 9:10 Katja Žerjav Uporaba baldrijana pri zdravljenju nespečnosti 9:30 Razprava

2. SKLOP Srčno popuščanje (moderatorica: Ksenija Tušek-Bunc) 10:10 Ksenija Tušek-

Bunc Vodenje bolnika s srčnim popuščanjem v ambulanti družinske medicine

10:30 Borut Jug Zdravljenje srčnega popuščanja v specialistični ambulanti 10:50 Bojan Vrtovec Zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja 11:10 Razprava 3. SKLOP

Glavobol (moderatorica: Renata Rajapakse)

12:00 Mihaela Strgar-Hladnik

Migrena ob menstrucaciji

12:20 Janja Pretnar-Oblak

Diferencialna diagnoza glavobolov in obrazne bolečine

12:40 Jana Brguljan-Hitij

Glavobol in hipertenzija – mit ali resničnost?

13:00 Razprava 13:10 Satelitsko predavanje GSK 13.30 Kosilo 4. SKLOP

Alkoholizem in depresija (moderator: Marko Drešček)

15:00 Ljubica Kolander-Bizjak

Obravnava odvisnika od alkohola v ambulanti družinske medicine

15:20 Maja Rus-Makovec

Zdravljenje depresije pri odvisnikih od alkohola

15:40 Irma Kuhar Terapevtski pristopi k različnim oblikam odvisnosti 16.05 Razprava 16.15 Odmor

13. Fajdigovi dnevi – program


iv

5. SKLOP

Nesteroidni antirevmatiki – želeni in neželeni učinki (moderator: Primož

Kušar) 16:45 Aleksander

Stepanović Kdaj naj zdravnik družinske medicine predpiše nesteroidni antirevmatik?

17:05 Borut Štabuc, Marija Znidaršič

Neželeni učinki nesteroidnih protivnetinih zdravil in salicilne kisline na prebavila

17:25 Dušan Logar Nesteroidni antirevmatiki za kronične bolečine pri starejši srčno-žilno ogroženi populaciji

17:45 Razprava 18:00 Zaključek prvega dne 19:30 Večerja

Sobota, 22. oktober 2011 6. SKLOP

Ginekologija (moderatorica: Mihaela Strgar-Hladnik)

8:30 Tanja Blejc Nekatere kronične bolezni in nosečnost 8:50 Olivera Masten-

Cuznar Ali je nosečnost bolezen?

9:10 Lucija Vrabič-Dežman

Sodobna hormonska kontracepcija

9:30 Razprava 7. SKLOP

Bolečina in z opioidi povzročene motnje v delovanju črevesja (moderatorica: Nataša Kern)

10:00 Marija Petek-Šter

Celostna obravnava bolnika s kronično bolečino

10:20 Mateja Lopuh Zdravljenje bolečine z močnimi opioidi in možni neželeni učinki 10.40 Rado Janša Zaprtje in možnosti zdravljenja 11:00 Razprava 8. SKLOP

Optimizacija zdravljenja bolezni (moderatorica: Zalika Klemenc-Ketiš)

11:30 Nena Kopčavar-Guček

Komplianca pri zdravljenju srčno-žilnih bolezni/ kako komunicirati s težavnim bolnikom

11:50 Marko Gričar Optimizacija zdravljenja koronarne srčne bolezni 12:10 Polona Selič Stres in izgorelost 12:30 Razprava 13:00 Zaključek srečanja

13. Fajdigovi dnevi – kazalo


v

KAZALO Program srečanja ................................................................................................................................. iii

Abecedni seznam avtorjev ................................................................................................................ vii

1. SKLOP: Nespečnost in naravna zdravila

Leja Dolenc-Grošelj: Nespečnost ........................................................................................................ 3

Andrej Žmitek: Nevarost pri zdravljenju kronične nespečnosti ................................................... 9

Katja Žerjav: Uporaba baldrijana pri zdravljenju nespečnosti ..................................................... 17

2. SKLOP: Srčno popuščanje

Ksenija Tušek-Bunc: Vodenje bolnika s srčnim popuščanjem v ambulanti družinske

medicine ............................................................................................................................................... 23

Borut Jug: Zdravljenje srčnega popuščanja v specialistični ambulanti ...................................... 33

Bojan Vrtovec: Zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja ................................................. 39

3. SKLOP: Glavobol

Mihaela Strgar-Hladnik: Migrena ob menstruaciji ........................................................................ 53

Janja Pretnar-Oblak: Diferencialna diagnoza glavobolov in obrazne bolečine ......................... 61

Jana Brguljan-Hitij: Glavobol in hipertenzija – mit ali resničnost? ............................................. 67

4. SKLOP: Alkoholizem in depresija

Ljubica Kolander-Bizjak: Obravnava odvisnika od alkohola v ambulanti družinske

medicine ............................................................................................................................................... 73

Maja Rus-Makovec: Zdravljenje depresije pri odvisnikih od alkohola ...................................... 79

Irma Kuhar: Terapevtski pristopi k različnim oblikam odvisnosti ............................................. 87

5. SKLOP: Nesteroidni antirevmatiki – želeni in neželeni učinki

Aleksander Stepanović: Kdaj naj zdravnik družinske medicine predpiše nesteroidni

antirevmatik? ...................................................................................................................................... 97

Borut Štabuc, Marija Znidaršič: Neželeni učinki nesterosidnih protivnetih zdravil in salicilne

kisline na prebavila .......................................................................................................................... 107

Dušan Logan: Zdravljenje z nesteroidni antirevmatiki pri starostnikih z večjim tveganjem za

srčno-žilne dogodke ......................................................................................................................... 113

13. Fajdigovi dnevi – kazalo


vi vi

6. SKLOP: Ginekologija

Mirjam Druškovič, Tanja Blejec: Kronične bolezni in nosečnost ............................................... 123

Olivera Masten-Cuznar: Ali je nosečnost bolezen? ..................................................................... 139

Lucija Vrabič-Dežman: Sodobna hormonska kontracepcija ....................................................... 151

7. SKLOP: Bolečina in z opoidi povzročene motnje v delovanju črevesja

Marija Petek-Šter, Eva Cedilnik-Gorup: Celostna obravnava bolnika s kronično bolečino .. 163

Mateja Lapuh: Zdravljenje bolečine z močnimi opoidi in možni neželeni učinki .................. 171

8. SKLOP: Optimizacija zdravljenja bolezni

Nena Kopčavar-Guček: Komplianca pri zdravljenju srčno-žilnih bolezni/kako komunicirati s

težavnim bolnikom .......................................................................................................................... 181

Marko Gričar: Optimizacija zdravljenja koronarne srčne bolezni ............................................. 193

Polona Selič: Stres in izgorelost ...................................................................................................... 199

PLAKATI

Nataša Goriup, Nataša Hvalc: Okužba s HIV .............................................................................. 207

13. Fajdigovi dnevi – abecedni seznam avtorjev


vii

ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Asist. mag. Jana Brguljan-Hitij, dr. med., Klinični oddelek za hipertenzijo, Vodnikova 61, 1000

Ljubljana 2. Prim. Tanja Blejec, dr. med., Klinični center Ljubljana, SPS Ginekološka klinika, Klinični oddelek

za perinatologijo, Šlamerjeva 3, 1525 Ljubljana 3. Asist. mag. Eva Cedilnik-Gorup, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Univerza v Ljubljani,

Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 4. Doc. dr. Leja Dolenc-Grošelj, dr. med, Inštitut za klinično nevrofiziologijo, Univerzitetni klinični

center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana 5. Mirjam Druškovič, dr. med., Klinični center Ljubljana, SPS Ginekološka klinika, Klinični oddelek

za perinatologijo, Šlamerjeva 3, 1525 Ljubljana 6. Nataša Goriup, štud. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v

Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 7. Asist. Marko Gričar, dr. med., Unverzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za

kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 8. Andreja Hvalc, štud. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v

Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 9. Asist. dr. Borut Jug, dr. med., Klinični center za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center

Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana 10. Ljubica Kolander-Bizjak, dr. med., Zdravstveni dom Koper, Splošna ambulanta Bonifika 1,

Ljubljanska cesta 3, 6000 Koper 11. Mag. Nena Kopčavar-Guček, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana-Vič, Šelestova 10, 1000

Ljubljana 12. Irma Kuhar, dr. med., Psihiatrična ambulanta, Cesta 6. maja 11, 1360 Vrhnika 13. Asist. mag. Matej Lopuh, dr. med, Center za interdisceplinarno zdravljenej bolečine in paliativno

oskrbo, Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice 14. Prim. dr. Dušan Logar, dr. med., Klinični oddelek za revmatologijo, Univerzitetni klinični center,

Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 15. Mag. Olivera Masten-Cuznar, dr. med., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Direkcija,

Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana 16. Doc. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Univerza v Ljubljani,

Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 17. Doc. dr. Janja Pretnar-Oblak, dr. med., Klinični oddelek za žilno nevrologijo in intezivno

nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 5, 1000 Ljubljana 18. Asist. dr. Maja Rus-Makovec, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana 19. Doc. dr. Polona Selič, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana,

Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 20. Asist. Aleksander Stepanović, dr. med., OZG, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj 21. Mihaela Strgar-Hladnik, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana – enota Bežigrad, Kržičeva 10, 1000

Ljubljana 22. Borut Štabuc, dr. med., UKC Ljubljana, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1525

Ljubljana 23. Lucija Vrabič-Dežman, Ginekološka ambulanta, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, 4000

Kranj

13. Fajdigovi dnevi – abecedni seznam avtorjev


viii

24. Prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor in Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

25. Prof. dr. Bojan Vrtovec, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Program za napredovalno srčno popuščanje in transplantacije srca, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

26. Marija Znidaršič, dr. med., UKC Ljubljana, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1525 Ljubljana

27. Katja Žerjav, dr. med., Zasebna ordinacija za splošno medicino, Gregorčičeva 4, 3000 Celje 28. Prim. Andrej Žmitek, dr. med, Psihiatrična bolnišnica Begunje, Begunje 55, 4275 Begunje na

Gorenjskem


NESPEČNOST IN NARAVNA

ZDRAVILA


Dolenc-Grošelj L. Nespečnost.


3

NESPEČNOST Leja Dolenc-Grošelj1

UVOD Nespečnost je najpogostejša motnja spanja (1). Spremenjeno spanje je lahko posledica različnih vzrokov iz okolja, nepravilne higiene budnosti in spanja, ali drugih bolezni. Nespečnost lahko nastane kot posledica prejemanja različnih zdravil, velikokrat zaradi kroničnega prejemanja uspaval. Spremenjen vzorec budnosti in spanja je pogost pri bolnikih z različnimi drugimi motnjami spanja, kot so npr. sindrom nemirnih nog ter periodičnih gibov udov v spanju, sindrom obstruktivne in centralne apneje v spanju (2). Zaradi različnih vzrokov motenega spanca so pri klinični obravnavi bolnika z nespečnostjo pomembni natančna anamneza in heteroanamneza, ter klinični pregled. Čim boljša klinična opredelitev motnje spanja je pomembna zaradi izbire nadaljnjih diagnostičnih postopkov in uspešnega usmerjenega zdravljenja.

NESPEČNOST Moteno spanje je ena najpogostejših zdravstvenih težav. Pomembno je oceniti, ali so spremembe spanja posledica nepravilne higiene spanja in budnosti (1, 2) ali drugih patoloških procesov (2). Ohayon in soavtorji (3) so v svoji veliki telefonski anketni študiji, ki je zajela 13.057 naključno izbranih odraslih ljudi v Angliji, Italiji in Nemčiji, našli simptome nespečnosti pri več kot tretjini starejših od 65 let. Z multivariatnim modelom so pokazali, da starost ni predispozicijski faktor za nespečnost, ampak da je pogosta nespečnost v starosti posledica zmanjšane aktivnosti, spremenjenega socialnega statusa, raznih bolezni in psihiatričnih stanj v tem življenjskem obdobju. V nasprotju z Ohayonom in sodelavci (3) pa Reynolds in soavtorji (4) menijo, da je odnos med spanjem in zdravim načinom življenja v starosti obojestranski: dobro spanje omogoča dobro delovanje in dobro delovanje dopušča dobro spanje. Po njihovem torej ne gre le za vpliv zunanjih dejavnikov na spanje, pač pa je lahko primarno nespremenjeno spanje pogoj za boljše funkcioniranje v tretjem starostnem obdobju (»aging well by sleeping well» – dobro staranje z dobrim spanjem). Veliko ljudi več časa preživi v postelji, pa čeprav ne spijo (5). Ob tem se posledično zmanjša amplituda temperaturne krivulje, zviša se nadir kortizola (6, 7). S tem se spremeni tudi izločanje hormona melatonina, zaradi česar je njegova nočna koncentracija manjša (8). Zato bolnikom z nespečnostjo vedno svetujemo, da skrajšajo čas ležanja v postelji. Pomembna je namreč kvalitetna nočnega spanja in ne njegovo trajanje. Pogosto so nespečnosti pridružene še druge bolezni, kot so depresija, anksioznost in bolečinski sindromi, kar še dodatno poslabša spanje (9-11).

1Doc. dr. Leja Dolenc-Grošelj, dr. med, Inštitut za klinično nevrofiziologijo, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7, 1000 Ljubljana



4

SINDROM NEMIRNIH NOG Za sindrom nemirnih nog (SNN) je značilen neprijeten občutek v nogah, ki se ponavadi pojavlja pred spanjem in povzroča nezadržno željo po gibanju. Glavni lastnosti SNN sta delno ali popolno olajšanje simptomov po gibanju nog in povrnitev simptomov po prenehanju gibanja (2). Tipično se pojavi samo v mirovanju, zvečer pred spanjem, lahko pa tudi podnevi (npr. med vožnjo). Traja nekaj minut do nekaj ur, vendar tudi najbolj prizadeti bolniki ponoči spijo vsaj nekaj ur (2). Skoraj vsi bolniki imajo hkrati tudi periodične gibe udov v spanju. Simptome SNN je mogoče najti pri 5-15 % zdravih ljudi, 11 % nosečnic, 15-20 % bolnikov z uremijo in pri do 30 % bolnikov z revmatoidnim artritisom. Bolezen se redko začne v otroštvu, največkrat v srednji letih in je vse pogostejša v starosti (2). V nekaterih družinah se je nakazovalo avtosomsko recesivno dedovanje z lokusom 12 q (12). Diferencialna diagnoza sindroma je zelo obsežna: izključiti je treba kronično mielopatijo, periferno nevropatijo, mišično bolečino, fascikulacije, miokimije, utesnitvene sindrome, uremijo, čezmerno uživanje kofeina … (2).

SINDROM PERIODIČNIH GIBOV UDOV V SPANJU Pri periodičnih gibih udov v spanju (PGUS) gre za moteče nočne stereotipne gibe spodnjih in lahko tudi zgornjih okončin. Vedno se začno z ekstenzijo nožnega palca, nadaljujejo z delno fleksijo gležnja in kolena, včasih celo kolka. Gibom je ponavadi pridruženo prebujanje ali jim sledi celo kratka budnost, vendar se bolniki praviloma ne zavedajo ne gibov ne prebujanja, tožijo pa, da jih njihov spanec ne osveži in da so podnevi čezmerno zaspani (2). Prevalenca narašča s starostjo (34 % bolnikov, starejših od 60 let, 1-15 % bolnikov z nespečnostjo) (2, 13). Pogostejši je pri ženskah. Bolniki s PGUS imajo skoraj vedno tudi znake sindroma nemirnih nog (SNN). Periodične gibe udov v spanju lahko povzročijo (ali poslabšajo) razne bolezni, kot so kronična uremija ali druge presnovne bolezni. Tudi zdravila lahko slabšajo stanje (triciklični antidepresivi, inhibitorji MAO, prenehanje zdravljenja z antikonvulzivi, benzodiazepini). Polisomnografsko snemanje lahko odkrije gibe že v 1. fazi spanja, pogosti so v 2. fazi spanja, v globokem spanju pa jih je manj. EMG prednjih tibialnih mišic pokaže ponavljajoče se kontrakcije, ki trajajo od 0,5-5 s (srednje trajanje 1,5-2,5 s). Najprej nastane blaga skrčitev ekstenzorja palca, ki pa zelo hitro preide v močno tonično kontrakcijo. Ponavadi sta prizadeti obe spodnji okončini, vendar ne nujno simetrično in simultano. Interval med posameznimi gibi je 20-40 s. Gibi, ki se pojavljajo v obdobjih, krajših od 5 s, ali daljših od 90 s, ne sodijo v ta sindrom. Za minimalno analizo so potrebni vsaj štirje zaporedni gibi. Rezultat analize je indeks PGUS (število periodičnih gibov udov na uro nočnega spanja); če je večji od 5, je za diagnozo sindroma PGUS pozitiven (2). Diferencialno diagnostično je treba pomisliti na gibe udov, ki se javljajo le ob uspavanju (“sleep starti”). Tudi gibi, ki spremljajo apneje, lahko spominjajo na PGUS, vendar ob zdravljenju sindroma apnej in normalizaciji dihanja ponavadi povsem izginejo. Izključiti je treba tudi nočne epileptične napade, mioklonično epilepsijo in druge oblike mioklonusa (2), ki pa so bistveno redkejši.

SINDROM OBSTRUKTIVNE APNEJE V SPANJU Sindrom obstruktivne apneje v spanju (SOAS) je pogost vzrok čezmerne zaspanosti, ki jo prizadeti pogosto neutemeljeno pripisujejo ne spanju ponoči (2). SOAS je pogostejši med starejšimi, zlasti moškimi (14); pri ženskah ga je več po menopavzi kot poprej. Ponavadi so bolniki čezmerno prehranjeni, vendar debelost ni nujna. Pri bolnikih z utrujenostjo ob prebujanju in prekomerno dnevno zaspanostjo je potrebno vedno pomisliti tudi na SOAS (2).



5

SINDROM CENTRALNE APNEJE V SPANJU Sindrom centralne apneje v spanju (SCAS) je pogost v populaciji z motnjami v delovanju srca ali pri tistih, ki so v poprej že utrpeli možgansko kap (2). Pomembna je natančna anamneza in razlikovanje SCAS od drugih motenj spanja (15).

OBRAVNAVA BOLNIKOV Z NESPEČNOSTJO Bolnike z nespečnostjo skušamo na podlagi anamneze, heteroenamneze in kliničnega pregleda čim natančneje opredeliti. Kadar sumimo na jasen etiološki vzrok slabega spanja (sindrom nemirnih nog, periodični gibu udov v spanju, motnje dihanja med spanjem), je poleg laboratorijskih izvidov (hemogram, železo, feritin, TSH, elektroliti, lipidogram) potrebno tudi polisomnografsko snemanje spanja, na podlagi katerega se nato odločimo za etiološko terapijo (sindrom nemirnih nog in periodične gibe udov v spanju največkrat zdravimo z L-dopa agonisti, medtem jo je terapija sindroma obstruktivne in centralne apneje v spanju zdravljenje z dihalnim aparatom s pozitivnim pritiskom med spanjem). Zdravljenje kronične psihofiziološke nespečnosti z uspavali je indicirano le takrat, kadar ne najdemo etiološkega vzroka nespečnosti. Načeloma velja, da zdravljenje z uspavali ne sme trajati dlje od 3 tednov. Z daljšim prejemanjem uspaval se njihova učinkovitost zmanjša, kar vodi v individualno zvišanje odmerka kar lahko povsem poruši strukturo spanja (16). Uspavala imajo različno dolgo trajanje delovanja, zato je potrebno vedeti, za katero obliko nespečnosti bolnik trpi. Pri nespečnosti uspavanja ali nespečnosti s pogostimi nočnimi prebujanji uporabljamo uspavala s kratkim razpolovnim časom, medtem ko so pri zgodnjih jutranjih prebujanjih primernejša uspavala z daljšim razpolovnim časom. Pri hipnotikih z dolgim razpolovnim časom, njihov učinek zjutraj še ne izzveni, zato so bolniki pogosto zmedeni in dremavi še po prebujanju, kar posledično zmanjša učinkovitost pri delu in lahko povzroča pomemben problem pri upravljanju motornih vozil. Velikokrat je vzrok nespečnosti uspavanja anksiozno stanje, medtem ko je zgodnje jutranje zbujanje pogosto odraz prikrite depresije, ter je zato primarno potrebno zdravljenje z antidepresivom, ki bo posledično uredil tudi ritem spanja (16). Uspavala delimo na benzodiazepinske (BZD) (ki neselektivno delujejo na vse 3 podtipe GABA-A receptorjev) in ne-benzodiazepinske (ne-BZD) hipnotike (katerih delovanje je selektivnejše na centralne GABA-A receptorje). Vsi BZD hipnotiki imajo poleg hipnotičnega tudi anksiolitičen, antikonvulziven in miorelaksantni učinek, medtem ko naj bi pri ne-BZD uspavalih prevladoval hipnotični učinek (17). BZD in ne-BZD hipnotiki imajo ob kratkotrajnem prejemanju v priporočenih dozah ugoden vpliv na spanje, saj skrajšajo latenco uspavanja, zmanjšajo število nočnih prebujanj, podaljšajo celotni čas spanja in povečajo subjektivni občutek spanja. BZD pomembneje spremenijo organizacijo spanja s skrajšanjem REM faze spanja in globokih faz spanja, kar lahko ob ukinitvi zdravila vodi v posledično nespečnost in povratni fenomen REM faze spanja, ki se odraža kot neprijetne, moreče sanje (17). V zadnjem desetletju se zaradi selektivnejšega hipnotičnega učinka vse več uporabljajo ne-BZD hipnotiki. Vpliv BZD hipnotikov na arhitekturo spanja pa lahko uporabljamo pri zdravljenju drugih motenj spanja, kjer z zmanjšanjem določene faze spanja lahko pomembno znižamo pojavljanje določene parasomnije (npr. somnambulizem).



6

Pri dolgotrajnem prejemanju uspaval se lahko pojavi paradoksno zvišana anksioznost, razdražljivost, psihomotorni nemir, spremembe zaznavanja, motnje spomina, ter tudi telesni simptomi, kot so vertigo, dizartrija, ataksija in padci (18). Odvajanje od hipnotikov je težaven in dolgotrajen postopek. Načeloma zmanjšujemo odmerek uspavala na četrtino vsakih 10 dni, za en hipnotik hkrati. Vendar pa je ukinjanje zdravil največkrat individualno in zahteva redno spremljanje bolnika v ambulanti. Ob ukinjanju hipnotikov se lahko uporabljajo tudi naravna uspavala, ki jih bolniki lahko prejemajo tudi dlje časa.

SKLEP Nespečnost je najpogostejša motnja spanja. Moteno spanje je pogosto posledica neupoštevanja navodil higiene budnosti in spanja. Mednarodna klasifikacija motenj spanja (2) opisuje različne vrste nespečnosti, med katerimi je najbolj pogosta psihofiziološka nespečnost. V vseh starostnih obdobjih je izredno pomembna natančna opredelitev vrste nespečnosti, saj nespečnost potrebuje etiološko zdravljenje, oziroma odpravljanje vzrokov, ki so slabo spanje povzročili. Zaradi velike porabe uspaval (17) je ugotavljanje etioloških vzrokov nespečnosti v starosti še toliko pomembnejše. Nepravilna uporaba uspaval lahko nespečnost še poslabša, hkrati pa lahko prikrije primarni vzrok slabega spanja. V nekaterih primerih (sindrom obstruktivne, centralne apneje v spanju) je lahko za bolnike terapija z uspavali celo usodna. Nespečnost uspavanja je velikokrat pridružena anksiozni motnji, medtem ko so zgodnja jutranja prebujanja pogosto znak depresije (2). Usmerjeno zdravljenje osnovne bolezni bo v takšnih primerih bolnikov posledično izboljšalo tudi njihovo spanje. Čas za anamnezo in klinični pregled v ambulantah osebnih zdravnikov je omejen, medtem ko število bolnikov z nespečnostjo narašča. Izkazalo se je, da natančna anamneza in klinični pregled pri večini nespečnih bolnikov lahko razrešita številne diagnostične dileme. Pomembno je tudi strogo upoštevanje navodil higiene budnosti in spanja, skrajšanje časa ležanja v postelji in kadar je potrebno tudi klinična psihološka obravnava (18, 19, 20).



7

LITERATURA 1. Ohayon MM, Bader G. Prevalence and correlates of insomnia in the Swedish population aged 19-75 years. Sleep Med

2010; 11(10): 980-6. 2. International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic classification steering

committee. Thorpy MJ, ed. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association, 2nd ed.; 2005. 3. Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C et al. How age and daytime activities are related to insomnia in the general

population: consequences for older people. J Am Ger Soc 2001; 49 (4): 360-6. 4. Reynods III CF, Buysse DJ, Nofzinger EA et al. Age wise: aging well by sleeping well. J Am Ger Soc 2001; 49: 491. 5. Jaussent I, Bouyer J, Ancelin ML et al. Insomnia and daytime sleepiness are risk factors for depressive symptoms in

the elderly. Sleep 2011; 34(8):1103-10. 6. Starc V. Cirkadiani ritmi in pripravljenost za delo 1. Biološki ritmi. Zdrav Vestn 1997; 66: 645-58. 7. Olde Rikkert MG, Rigaud AS. Melatonin in elderly patients with insomnia. A systematic review. Z Gerontol Geriatr

2001; 34(6): 491-7. 8. Youngstedt SD, Kripke DF, Elliot JA, et al. Circadian abnormalities in older adults. J Pineal Res 2001; 31(3): 264-72. 9. Adrien J. Neurobiological bases for the relation between sleep and depression. Sleep Med Rev 2002; 6(5): 341-51. 10. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. Current management of sleep disturbances in dementia. Curr Neurol Neuroscie Rep

2002; 2(2): 169-77. 11. Schneider-Helmert D, Whitehouse I, Kumar A et al. Insomnia and alpha sleep in chronic non-organic pain as

compared to primary insomnia. Neuropsychobiology 2001; 43(1): 54-8. 12. Desautels A, Turecki G, Montplaisir J, et al. Identification of a major susceptibility locus for restless legs syndrome on

chromosome 12q. Am J Hum Genet 2002; 69(6): 1266-70. 13. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Klauber MR, et al. Periodic limb movements in sleep in community-dwelling elderly.

Sleep 1991; 14(6): 496-500. 14. Barthlen GM. Sleep disorders. Obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome, and insomnia in geriatric

patients. Geriatrics 2002; 57(11): 34-9. 15. Ramar K, Surani S. The relationship between sleep disorders and stroke. Postgrad Med 2010; 122(6):145-53. 16. Riemann D, Spiegelhalder K, Espie C et al. Chronic insomnia: clinical and research challenges--an agenda.

Pharmacopsychiatry 2011;44(1):1-14. 17. Monti JM. Serotonin 5-HT(2A) receptor antagonists in the treatment of insomnia: present status and future prospects.

Drugs Today 2010;46(3):183-93. 18. Pigeon WR. Treatment of adult insomnia with cognitive-behavioral therapy. J Clin Psychol 2010; 66(11):1148-60. 19. Harsora P, Kessmann J. Nonpharmacologic management of chronic insomnia. Am Fam Physician 2009; 79(2):125-30. 20. Taylor DJ, Schmidt-Nowara W, Jessop CA, et al. Sleep restriction therapy and hypnotic withdrawal versus sleep

hygiene education in hypnotic using patients with insomnia. J Clin Sleep Med 2010; 6(2):169-75.



8

Žmitek A. Zdravljenje kronične nespečnosti.


9 9

ZDRAVLJENJE KRONIČNE NESPEČNOSTI Andrej Žmitek1

UVOD Za nespečnostjo občasno trpi tretjina odrasle populacije, kronične težave pa ima kakih deset odstotkov (1). Pri starostnikih je problem še večji, kronično nespečih je do 25 %. Poleg slabše kakovosti življenja so druge resne posledice nespečnosti dnevna zaspanost, povečana utrujenost, težave s koncentracijo, povečana razburljivost in tesnoba. Nespečnost vpliva tudi na povečanje morbiditete, tako je na primer značilen relaps manične epizode bipolarne motnje ob pomanjkanju spanja; dolgotrajna nespečnost pa je tudi dejavnik tveganja za kasnejši razvoj depresije (2). Nespečnost je pogosto posledica telesne in/ali duševne patologije (2,3); kar pri 35 % bolnikov, ki iščejo pomoč zaradi nespečnosti, gre v osnovi za eno od duševnih motenj (4). Pogosto pa imajo težave s spanjem tudi ljudje, pri katerih ne ugotovimo drugih telesnih ali duševnih bolezni. Čeprav bolniki nespečnost seveda prepoznajo kot motečo, ne iščejo vedno pomoči pri zdravniku. Pogosti so poskusi samozdravljenja; kar v 40 % si skušajo pomagati k boljšemu spanju z alkoholom, zdravili v prosti prodaji ali s kombinacijo obojega (5). Samozdravljenje je pogosto neučinkovito in povezano z različnimi zapleti, na primer z razvojem alkoholne odvisnosti. Nezdravljena nespečnost lahko traja več let in se s časom stopnjuje (1). Obstajajo učinkovite možnosti zdravljenja. Pristopi so tako nefarmakološki kot farmakološki, za ugoden izid pa je pogosto primerna kombinacija. Pred začetkom zdravljenja je potrebno opraviti vsaj osnovno diagnostiko, ki nam pokaže, ali gre za sekundarno nespečnost (posledica telesnih ali duševnih bolezni), ki zahteva v prvi vrsti zdravljenje osnovne motnje, ali za primarno, ki jo delimo na psihofiziološko (glejte v nadaljevanju), idiopatsko in subjektivno (motena percepcija spanja) (5). Predvsem pri zdravljenju dolgotrajne nespečnosti praviloma ni hitrih in hkrati trajnih rezultatov; zelo pomembno je, da dosežemo ustrezno sodelovanje bolnika.

AKUTNA IN KRONIČNA NESPEČNOST Resna in kronična nespečnost je tista, ki traja vsaj šest mesecev, težave pa se pojavljajo vsaj štiri dni v tednu (1). Bolj splošna opredelitev pa kot kronično razume tisto nespečnost, ki traja od več tednov do več let (6). Po vsebini o nespečnosti govorimo, kadar bolnik potoži, da težko zaspi ali težko vzdržuje nočni spanec (7). Ta opredelitev je namenoma subjektivna, saj med nespečnost štejemo tudi pojav motene percepcije spanja, ko je bolnik kljub polisomnografski potrditvi dobrega spanja prepričan, da je nespeč. O tej obliki nespečnosti je znanega relativno malo. Nespečnost je kot človeška izkušnja univerzalna. Zato se zdi smiselno vprašanje, ali je ob akutni nespečnosti sploh potrebno ukrepati. Pri odgovoru kaže upoštevati dva vidika. Prvič, odločitev je seveda individualna – glede na resnost nespečnosti in njen vpliv na funkcioniranje prizadete osebe.

1Prim. Andrej Žmitek, dr. med, Psihiatrična bolnišnica Begunje, Begunje 55, 4275 Begunje na Gorenjskem



10

Tako bo prizadeti po kakih izrazito neugodnih doživetjih bistveno lažje ponovno vzpostavil psihično ravnovesje ob zadovoljivem spancu kot če bo neprespan; pomanjkanje spanja bo povečalo njegovo impulzivnost in zmanjšalo sposobnost koncentracije (7). Drugič, iz akutne nespečnosti se lahko razvije kronična. Najpogostejša oblika primarne kronične nespečnosti, tako imenovana psihofiziološka nespečnost (7), po današnjem razumevanju nastane na podlagi treh dejavnikov: predispozicije (ki je zaenkrat slabo poznana), sprožilnega dejavnika (ki povzroči akutno nespečnost) in dejavnikov, ki nespečnost nato vzdržujejo in kronificirajo. Tu gre predvsem za neustrezen subjektivni odziv na akutno nespečnost: strah, da bo naslednja noč spet neprespana, dejansko preprečuje spanje (strah je naravni zaviralec spanja v kontekstu stresnega odgovora). Oseba nato poskuša na vsak način zaspati, se aktivno trudi, in s tem trudom še zmanjša možnost spanja. Zato je – ne glede na odločitev glede farmakološkega zdravljenje akutne nespečnosti – smiselno svetovanje glede osnovnih zakonitosti spanja in higiene spanja. Osnovna priporočila za dobro spanje so naslednja (7):

- vzdržujte reden ritem odhoda v posteljo in vstajanja. Izogibajte se pomanjkanju spanja med tednom in nadomeščanju tega ob koncu tedna,

- ne zaužijte obilnega obroka pred spanjem, - na splošno se kaže izogniti spanju preko dneva, - redna telesna vadba je koristna, zlasti pozno popoldne ali zgodaj zvečer, - izogibajte se pitju kave in kajenju osem ur pred spanjem, - v postelji ne glejte na uro, - če vas kaj skrbi, ko ste v postelji, si zapišite na list papirja in se problema lotite zjutraj, - spalnica naj bo udobna, raje nekoliko hladnejša kot pretopla, - ne pomagajte si do spanja z alkoholom.

V farmakološkem zdravljenju akutne nespečnosti najpogosteje uporabimo benzodiazepinski hipnotik; če je težava zlasti z uspavanjem, bo primernejši tak s kratko razpolovno dobo. Kadar bolnik spanje težko vzdržuje, se odločimo za takega z daljšo razpolovno dobo; bolnika pa je potrebno opozoriti na zmanjšanje psihofizičnih sposobnosti naslednje dopoldne, zlasti v zvezi z vožnjo avtomobila. Ob predpisu zdravila povemo, da bo zdravljenje časovno omejeno zaradi možnega razvoja odvisnosti. Če smo uporabili zdravilo s kratko razpolovno dobo in je zdravljenje trajalo več kot le nekaj dni, je smiselno postopno opuščanje, da se izognemo povratni nespečnosti (več o tem v nadaljevanju). Lahko uporabimo tudi nebenzodiazepinski hipnotik z delovanjem na GABA-A benzodiazepinski receptor (pri nas zolpidem). Več o prednostih in slabostih različnih skupin zdravil je najti v poglavju o farmakoterapiji kronične nespečnosti.

NEFARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE KRONIČNE NESPEČNOSTI Kadar gre za kronično nespečnost, so nefarmakološki načini zdravljenja na splošno bolj priporočljivi od farmakoloških (1). Kratek pregled tega področja povzemam predvsem po virih (1,7). Higiena spanja je bila v osnovnih črtah predstavljena že zgoraj. Tu gre za splošno uporabne osnovne principe dobrega spanja. Problem bolnika z resno in kronično nespečnostjo pa higiena spanja sama le težko reši; morda bi bila učinkovitejša pri preprečevanju kronificiranja akutne nespečnosti, trdnih dokazov pa o tem ni dosti. Higieno spanja je primerno kombinirati z izobraževanjem bolnika o spanju, oboje hkrati pa je bolj priprava na zdravljenje kot samostojen terapevtski postopek.



11 11

Omejevanje dražljajev: pri tistih, ki dobro spijo, je spalnica asociacija na spanje, pri nespečih pa na nespečnost. Nespečim bivanje v spalnici povzroči vznemirjenost, ki preprečuje spanje. Bistvo te tehnike je odstranitev vseh motečih dražljajev in dejavnosti iz spalnice, ta naj bo namenjena le spolnosti in spanju. Neskladja med partnerjema naj se rešujejo v drugih prostorih, enako velja za vodenje družinskega knjigovodstva in podobne dejavnosti. Če bolnik ne more zaspati v 20 minutah, naj zapusti spalnico in se vrne šele, ko bo zaspan; hkrati pa spanje v drugih prostorih ni priporočljivo. Povezava med nespečnostjo in spalnico se bo tako razrahljala in prekinila. Omejevanje dolžine spanja: pri nekaterih bolnikih je premajhna učinkovitost spanja (spanje kot delež časa, ki ga bolnik prebije v postelji) pomemben dejavnik, ki vzdržuje nespečnost. Bolnik sprva skrajša bivanje v postelji tako, da bo spanje obsegalo vsaj 85 % tega časa. Ko to doseže, čas v postelji postopno podaljšuje, dokler ne doseže dolžine spanja, ki je zanj optimalna. Kognitivna kontrola: preden se bolnik odpravi v posteljo, v 15 ali 20 minutah razmisli o minulem dnevu in se miselno pripravi na naslednji dan. Tako »opravi z dnevom«, kar zmanjša možnost, da bi misli v zvezi s problemi tekočega ali prihodnjega dne motile njegovo spanje. Ustavljanje misli: nekatere misli je mogoče ustaviti tako, da vsake tri sekunde subvokalno ponovimo kratko besedico (npr. »ena«). To ponavljanje naj bi okupiralo kratkoročni spomin in tako preprečilo nastajanje misli. Tradicionalno »štetje ovčk« se zdi podobno tej tehniki, ki pa verjetno ne bo učinkovita pri mislih z močnim čustvenim nabojem. Kognitivno prestrukturiranje: kot v drugih obremenjujočih situacijah se tudi ob nespečnosti pojavijo določene »avtomatske« misli, ki niso povsem objektivne; te misli s svojo negativno vsebino povečujejo bolnikovo stisko in psihično napetost, kar seveda preprečuje spanje. Tak primer bi bil »Tega ne bom zdržal« ali »Če ne bom kmalu zaspal, jutri ne bom mogel delati v službi.« Ko se bolnik nauči take misli prepoznavati in nadomeščati z bolj objektivnimi ter manj motečimi, se njegova psihična napetost ublaži. Sproščanje: obstajajo tudi številni drugi načini, kako zmanjšati psihično napetost, nekateri so stari več tisoč let. Med danes najbolj razširjenimi so joga, avtogeni trening in progresivna mišična relaksacija. Pomembno je, da se bolnik nauči izbrano tehniko pravilno izvajati in je pri tem vztrajen; le občasno izvajanje ne daje optimalnih učinkov. Kadar je človek v stiski zaradi objektivnih ali subjektivnih problemov, sama tehnika sproščanja večinoma ni dovolj učinkovita. Paradoksna intenca: nespečnost je tem hujša, čim bolj se je bolnik boji oziroma čim bolj intenzivno poskuša zaspati (kot se je izrazila neka gospa: »Z vso silo tiščim veke skupaj, pa ne zaspim.«). Pri paradoksni intenci si bolnik zastavi obraten cilj – »Ostal bom buden.« Ker je tako razbremenjen naloge, da zaspi, bo v resnici lažje zaspal. Paradoksna intenca lahko učinkuje tudi pri določenih simptomih tesnobe, npr. palpitacijah: če si bolnik skuša sam vzbuditi pospešitev srčne akcije, bo rezultat pogosto nasproten.



12

Zakaj naj bi imeli nefarmakološki načini zdravljenja nespečnosti prednost? Razlogov je več. Načelno je njihova učinkovitost dolgotrajna. Poleg tega bolniku njihov pozitivni učinek pomeni, da proti nespečnosti ni nemočen; to odvzame problemu del teže, bolnika pa ohrabri. Poleg tega nefarmakološki načini ne povzročajo telesne odvisnosti in ne ovirajo psihofizičnega funkcioniranja bolnika (npr. problem vozniške sposobnosti). Kateri so torej razlogi, da ti načini niso odpravili potrebe po zdravljenju nespečnosti z zdravili? Njihov učinek se načelno pojavi bistveno kasneje kot pri zdravilih. Določeni ljudje se na primer le težko vživijo v učenje sproščanja, drugi zelo težko dojamejo bistvo kognitivnega prestrukturiranja, pa to ni nujno povezano s stopnjo inteligence; zato niso vsi bolniki z nespečnostjo kandidati za nefarmakološko zdravljenje. Morda najpomembnejša pomanjkljivost – pa ne nefarmakoloških načinov zdravljenja, ampak našega sodobnega načina življenja – pa je, da večinoma želimo probleme rešiti hitro in brez posebnega lastnega prizadevanja. Poleg tega tako bolnik kot zdravnik pogosto v resnici nimata dovolj časa, da bi se vsak s svoje strani resno in poglobljeno lotila nespečnosti z nefarmakološkimi pristopi.

FARMAKOLOŠKO ZDRAVLJENJE KRONIČNE NESPEČNOSTI Sodobni način življenja favorizira načine zdravljenja, ki pokažejo hiter učinek in ne zahtevajo izrazite angažiranosti bolnika. Dolgoročno taki načini niso vedno najboljši. Dejstvo pa je, da le z nefarmakološkim načinom ni mogoče vedno odpraviti ali ublažiti nespečnosti. Nekateri sodobni avtorji zagovarjajo stališče, da kronična nespečnost zahteva tudi kronično farmakološko zdravljenje in pričakujejo, da bo razvoj pripeljal do varnih in učinkovitih zdravil za to indikacijo (8). Tudi ljudsko zdravilstvo je od nekdaj poskušalo odpraviti nespečnost. V nadaljevanju so navedene glavne skupine zdravil, ki se uporabljajo v ta namen.

Benzodiazepini Ta zdravila okrepijo delovanje gama-aminomaslene kisline (GABA), ki je glavni inhibitorni nevrotransmiter, na kloridne kanalčke nevronov. Posledica je zavora delovanja živčevja, ki se kaže zlasti v zvišanju konvulzivnega praga, mišični relaksaciji, hipnotično – sedativnem učinku in zmanjšanju tesnobe. Ker v odsotnosti GABA niso učinkoviti, so benzodiazepini pri zdravih ljudeh v primeru preodmerjanja v monoterapiji dokaj varni (9). Ob akutni uporabi podaljšajo skupno dolžino spanja, skrajšajo njegovo latenco in izboljšajo kontinuiteto ter skrajšajo dolžino globokega spanja (stadij 3 in 4) (9). Kronična uporaba privede do tolerance, vendar ta pojav še ni dovolj raziskan; številni bolniki namreč ob nespremenjenem (nizkem) odmerku navajajo nezmanjšan pozitivni učinek na spanje (9). Polisomnografske raziskave kažejo, da ne nastopi toleranca na skrajšanje dolžine globokega spanja, slednje pa je povezano z nočnimi morami (4). Poleg tega benzodiazepini (in nebenzodiazepinska zdravila, ki delujejo na isti receptor – GABA A) verjetno spremenijo subjektivno percepcijo spanja; v raziskavah je njihov subjektivni učinek pogosto izrazitejši od objektivnega (7). Zaradi možnega razvoja tolerance in odvisnosti benzodiazepini načelno niso primerni za dolgotrajno zdravljenje nespečnosti. Vprašljivo pa je, kako kaže ukrepati pri bolniku, ki tako zdravilo že daljši čas jemlje v nizkem odmerku in navaja nespremenjen pozitivni učinek. Kadar imamo konkretne razloge za ukinitev, to opravimo postopno: če je šlo za terapevtske odmerke skozi daljši čas, nekako v od 6 do 12 tednih (9). Hitra ukinitev povzroči abstinenčno simptomatiko.



13 13

Praktične razlike med posameznimi benzodiazepini so odvisne predvsem od njihove razpolovne dobe. Tisti z dolgo razpolovno dobo, npr. flurazepam, delujejo preko cele noči in tako tudi vzdržujejo spanje, hkrati pa se njihov učinek raztegne na naslednji dan. Pri preizkusnih osebah, ki so zvečer prejele 30 mg flurazepama, so še naslednje popoldne ugotovili podobno znižanje psihofizičnih sposobnosti (na primer pri vožnji motornega vozila) kot ob 0,8 promila alkohola v krvi (10). Hkrati pa dolga razpolovna doba zmanjša verjetnost povratne nespečnosti (nespečnost po prekinitvi zdravljenja, ki je sprva intenzivnejša kot pred pričetkom zdravljenja) ali odtegnitvenega sindroma, saj se tudi ob nenadni prekinitvi zdravljenja koncentracija v krvi le počasi znižuje. Zdravila s kratko razpolovno dobo sicer skrajšajo latenco spanja, ne zadoščajo pa vedno za vzdrževanje spanja. Načelno ne motijo funkcioniranja v naslednjem dnevu, zato pa pogosteje povzročijo povratno nespečnost (4). Posebej pri starostnikih benzodiazepini lahko povzročijo zmedenost, spominske motnje in – tudi zaradi miorelaksantnega delovanja – padce (11). Problem je posebej velik, kadar bolnik kljub uspavalu ponoči vstaja. Benzodiazepinov se kaže še zlasti izogibati pri bolnikih z obstruktivno apneo v spanju ali s kronično obstruktivno pljučno boleznijo; oboji pogosto potožijo o slabem spanju, ta zdravila pa učinkovitost njihove respiracije – drugače kot pri ljudeh brez težav z dihanjem – lahko pomembno znižajo (7).

Nebenzodiazepinska zdravila, ki delujejo na benzodiazepinski receptor Gre za tako imenovana »z-zdravila«, njihova imena se namreč prično na črko z. Pri nas imamo zolpidem. Kemično se razlikujejo od benzodiazepinov, zaradi podobne farmakodinamike pa so njihovi učinki kvalitativno podobni. Razpolovna doba je kratka, zato delujejo zlasti na uspavanje. Močneje delujejo na spanje kot na tesnobo ali mišični tonus. Povratna nespečnost je šibko izražena, bistveno manjši so tudi učinek na depresijo dihanja, potencial zlorabe in oškodovanje kognitivno – psihomotorne učinkovitosti (4). Ne moremo pa trditi, da teh negativnih pojavov ni: zolpidem lahko povzroči motnje kognitivnih, pa tudi motoričnih funkcij, kar zmanjša vozniško sposobnost in – predvsem pri starejših – poveča tveganje nočnih padcev (12, 13). Odmerki, sicer bistveno višji od dovoljenih, po prekinitvi lahko povzročijo abstinenčni sindrom. Ta je podoben tistemu pri benzodiazepinih, vključno s konvulzivnimi napadi (14). Opisanih je tudi več primerov odvisnosti; nekateri bolniki, zdravljeni zaradi nespečnosti, so poviševali odmerek ob pojavu tolerance, drugi pa so zdravilo jemali zaradi paradoksnega stimulativnega in evforizirajočega učinka (15).

Antidepresivi Pri nespečih bolnikih z depresijo so antidepresivi indicirani že zaradi zdravljenja depresije, z njimi pa lahko vplivamo tudi na spanje. Pri nedepresivnih pa je njihova uporaba v tej indikaciji manj podprta z dokazi (6). Prednost antidepresivov je v odsotnosti razvoja tolerance in odvisnosti. Tradicionalno so se uporabljali triciklični antidepresivi, ki pa predvsem pri starostnikih zaradi antiholinergičnih učinkov lahko povzročijo kognitivne motnje, na primer zmedenost ali celo delirantna stanja (16). Zaviralec serotoninskih 5HT2 receptorjev trazodon, ki je pred kratkim ponovno prišel na slovensko tržišče, je v široki uporabi predvsem v ZDA (9); težava utegne biti s pretirano sedacijo, ki se zaradi dolge razpolovne dobe zdravila lahko kaže tudi čez dan. Uporaben je tudi mirtazapin: kot stranski učinek je možna sedacija, na daljši rok pa povečanje telesne teže. Zaviralci ponovnega privzema serotonina v začetku zdravljenja na spanje pogosto vplivajo negativno (zmanjšajo njegovo kontuiniteto in ga splitvijo), vendar se ta učinek pri večini teh zdravil postopoma izgubi (9).



14

Antipsihotiki Pri bolnikih s psihozo lahko z njimi izboljšamo tudi spanje. Nizki odmerki atipičnih antipsihotikov, npr. kvetiapina, so uporabni tudi pri nespečnosti nasploh (8). Nekateri antipsihotiki, tako klasični (npr. haloperidol) kot atipični (npr. aripiprazol), pa lahko povzročijo nemir v sklopu akatizije, kar spanje poslabša. Pri starostnikih je uporaba klasičnih in atipičnih antipsihotikov povezana s statistično pomembnim povečanjem umrljivosti, predvsem iz vaskularnih razlogov (17, 18). Koliko to velja tudi za zdravljenje nespečnosti, kjer so odmerki praviloma izrazito nizki, ni jasno.

Melatonin in njegovi agonisti Ena od pomembnih funkcij hormona melatonina je urejanje cirkadianih ritmov, med katere spada tudi ritem budnosti in spanja. Čeprav niti eksogenega melatonina niti drugih melatoninskih agonistov ne moremo šteti med uspavala v ožjem smislu, pa ti – zlasti kadar je nespečnost posledica motenj cirkadianega ritma – lahko nespečnost ublažijo (9). Tudi starostniki, pri katerih so koncentracije endogenega melatonina nižje, utegnejo po teh zdravilih spati bolje – izboljša se predvsem subjektivna kvaliteta spanja in jutranje funkcioniranje (9).

Druga zdravila Barbiturati so bili pred uvedbo benzodiazepinov pogosto v uporabi tudi kot uspavala. Njihova toksičnost pa je bistveno večja, pri bolnikih z apneo v spanju lahko že terapevtski odmerek povzroči depresijo dihanja s smrtnim izidom. Bolniki z jetrno okvaro so zaradi povišanja serumske koncentracije izpostavljeni podobnemu tveganju. Ker delujejo na isti receptor kot benzodiazepini in alkohol, obstaja navzkrižna toleranca (4). Antihistaminike uporabljajo kot uspavala predvsem v ZDA, pogosto tudi v prosti prodaji. Literatura navaja relativno šibak terapevtski učinek, hkrati pa možnost dnevne sedacije (7).

Alkohol Tu seveda ne gre za zdravilo v ožjem smislu, ampak za tradicionalno domačo pomoč proti nespečnosti. Pod vplivom alkohola se latenca spanja sprva skrajša, spanje je globlje in manj prekinjeno; že v drugi polovici iste noči pa se učinek obrne, domnevno zaradi padanja koncentracije alkohola v krvi . Odvisni od alkohola imajo pogosto težave z nespečnostjo – spanje je plitvo in prekinjeno. Alkoholni abstinenčni sindrom je praviloma spremljan z izrazito nespečnostjo (2). Tudi alkohol deluje na receptor GABA A, vendar tako kot barbiturati za svoj učinek ne potrebuje prisotnosti GABA, zato v višjih odmerkih lahko povzroči smrt zaradi depresije dihanja (9).

SKLEP Čeprav obstajajo učinkoviti nefarmakološki načini zdravljenja kronične nespečnosti, potreba po farmakološkem zdravljenju ostaja. Idealnega hipnotika zaenkrat ne poznamo. Pri zdravljenju kaže zato upoštevati značilnosti vsakega bolnika posebej; tem naj bosta prilagojena tako izbira zdravila kot usmeritev obravnave nasploh.



15 15

LITERATURA 1. Espie CA. Insomnias. In: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen NC, eds. New Oxford textbook of psychiatry. Oxford:

Oxford University Press; 2000. pp. 1004-9. 2. Benca RM. Psychiatric sleep-wake disorders. In: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen NC, eds. New Oxford textbook

of psychiatry. Oxford: Oxford University Press; 2000. pp. 1021-6. 3. Chokroverty S. Medical sleep-wake disorders. In: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen NC, eds. New Oxford

textbook of psychiatry. Oxford: Oxford University Press; 2000. pp. 1026-31. 4. Nishino S, MishimaK, Mignot E, Dement WC. Sedative-hypnotics. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, eds. Textbook of

psychopharmacology. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2004. pp. 651-70. 5. Mendelson W. Sleep disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan and Sadock's comprehensive textbook of

psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. pp. 2022-34. 6. Reite M. Treatment of insomnia. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, eds. Textbook of psychopharmacology. Arlington:

American Psychiatric Publishing; 2004. pp. 1147-66. 7. Dolenc Grošelj L. Obravnava bolnika z nespečnostjo. Ljubljana: Lek; 2005. 8. Stahl SM. Stahl's essential psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. pp. 815-62. 9. Wilson S, Nutt D. Sleep disorders. Oxford: Oxford University Press, 2008. 10. O'Hanlon JF, Volkerts ER. Hypnotics and actual driving performance. Acta Psychiatr Scand 1986;74(suppl 332):95-104. 11. Prinz PN, Vitiello MV, Borson S. Sleep disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan and Sadock's comprehensive

textbook of psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005. pp. 3669-72. 12. Frey DJ, Ortega JD, Wiseman C, Farley CT, Wright KP Jr. Influence of zolpidem and sleep inertia on balance and

cognition during nighttime awakening: a randomized placebo-controlled trial. J Am Geriatr Soc 2011;59:73-81. 13. Leufkens TR, Lund JS, Vermeeren A. Highway driving performance and cognitive functioning the morning after

bedtime and middle-of-the-night use of gaboxadol, zopiclone and zolpidem. J Sleep Res 2009;18:378-96. 14. Wang LJ, Ree SC, Chu CL, Juang YY. Zolpidem dependence and withdrawal seizure – report of two cases. Psychiatr

Danub 2011;23:76-8. 15. Victorri-Vigneau C, Dailly E, Veyrac G, Jolliet P. Evidence of zolpidem abuse and dependence: results of the French

Centre for Evaluation and Information on Pharmacodependenc (CEIP) network survey. Br J Clin Pharmacol 2007;64:198-209.

16. Mintzer J, Burns A. Anticholinergic side-effects of drugs in elderly people. J R Soc Med 2000;93:457-62. 17. Jeste DV, Dolder CR, Nayak GV, Salzman C. Atypical antipsychotics in elderly patients with dementia or

schizophrenia: review of recent literature. Harv Rev Psychiatry 2005;13:340-51. 18. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic

medications. N Engl J Med 2005;353:2335-41.


16

Žerjav K. Uporaba baldrijana pri zdravljenju nespečnosti.


17

UPORABA BALDRIJANA PRI ZDRAVLJENJU NESPEČNOSTI

Katja Žerjav1

UVOD Najpogostejši posledici sodobnega življenjskega sloga sta psihična napetost in nespečnost. Živimo v dobi nenehne izpostavljenosti stresu. Merila za učinkovitost in uspešnost v življenju se pomikajo vse više in postajajo teže dosegljiva, ritem življenja je vse hitrejši, skoraj neulovljiv. Število tistih, ki ne zmorejo več, se zato nenehno veča. Poraba psihotropnih zdravil v industrializiranih državah narašča. Največja poraba je zabeležena v Franciji, kjer 25 % vse populacije uživa psihotropna zdravila, v Angliji 3,5 %, v Nemčiji 5,9 %, na Nizozemskem 7,4 %, v Belgiji 13,2 %, v Italiji 13,7 % in v Španiji 15,5 %. Razlike niso jasne – lahko bi bile na račun različne organiziranosti zdravstvenega varstva, npr. različna dostopnost do psihoterapevtov. V Franciji so izvedli raziskavo z namenom analizirati razliko med tem, kaj o predpisovanju psihotropnih zdravil menijo zdravniki družinske medicine in kaj dejansko počnejo v praksi. 967 zdravnikom družinske medicine je bil poslan vprašalnik, odgovorilo jih je 350. Praktični del vprašalnika je zajel vse bolnike (2.498), starejše od 65. let, ki so bili obravnavani na isti dan. Od teh jih je 32,1 % prejemalo anksiolitike/hipnotike, 17,5 % antidepresive in 8,1 % antipsihotike. Kar 67,4 % zdravnikov je odgovorilo, da pod pritiskom pogosto predpišejo anksiolitik/hipnotik. 91 % se jih je strinjalo, da je možno zmanjšati ali ukiniti psihotropna zdravila; v praksi je bilo primerov ukinitve psihotropnih zdravil le 27 %. Prepreke za ukinitev psihotropnih zdravil so bile v 73 % pomanjkanje psihoterapevtov, v 70 % alternativne terapije in v 79 % bolnikovo nestrinjanje.

BALDRIJAN Baldrijan je najpogosteje uporabljeno zelišče za zdravljenje nespečnosti v ZDA in Evropi. Raste v Severni Ameriki, Aziji in Evropi. Učinkovitost njegove korenine je poznana že 1.000 let. Tradicionalno se uporablja za zdravljenje intestinalnega spazma, kolik in nervoznega želodca. Najpogosteje se njegov sedativni in hipnotični učinek izkorišča za zdravljenje nespečnosti, manj pogosto pa za zdravljenje anksioznih motenj. Vsebuje več učinkovin in ni znano, katera ima glavni sedativni učinek. Najverjetneje delujejo sinergistično na povišanje koncentracije gama amino-maslene kisline (GABA), ki deluje kot nevrotransmiter v CŽS, tako da povečajo njeno sintezo in inhibirajo encim za razgradnjo GABA.

1 Katja Žerjav, dr. med., Zasebna ordinacija za splošno medicino, Gregorčičeva 4, 3000 Celje



18

Nevrotransmiterji GABA predstavljajo kar 40 % vseh možganskih prenašalcev. Dajejo občutek ugodja, varnosti in mirnosti. Ko smo v stresu, se količina nevrotransmiterja GABA občutno zniža, kar povzroči občutek tesnobe, treme, napetosti, živčnosti, strahu, zaskrbljenosti; vse to pa povzroča motnje koncentracije.

Sedativno hipnotično delovanje Mnoge klinične raziskave so pokazale, da je baldrijan učinkovit pri zdravljenju blagih do zmernih motenj spanja neodvisno od spola in starosti tako, da skrajša čas uspavanja in izboljša kakovost spanja, ne vpliva pa na dolžino spanja, zato zjutraj ni težav pri zbujanju. V multicentrični raziskavi, ki je zajela 202 bolnikov in trajala 6 tednov, so primerjali učinek 600 mg baldrijana in 10 mg oxazepama in ugotovili enak učinek na kakovost spanja z uporabo vprašalnika o spanju (SF-B).

Anksiolitično delovanje Randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana raziskava, ki je vključila 36 bolnikov z diagnozo generalizirana anksiozna motnja, je 4 tedne primerjala diazepam 3-krat 2,5 mg in baldrijan 3-krat 50 mg. Kljub malemu številu vključenih, kratkemu spremljanju in nizkim dozam, so raziskovalci zaznali pomembno znižanje psihičnih faktorjev Hamiltonove lestvice za anksioznost. Baldrijan zniža s stresom zvišana sistolični krvni tlak in pulz.

Kontraindikacije Čeprav ni bilo zabeleženih nobenih težav pri jemanju baldrijana v otroški dobi, nosečnosti in v času dojenja, se jemanje v teh primerih odsvetuje. Stranski učinki so redki: glavobol v 10 %, simptomi GIT. Ni negativnih učinkov na reakcijski čas, budnost in koncentracijo naslednji dan po uporabi Baldrijana. Pojavi se lahko edino omotičnost.

Interakcije Ni bilo ugotovljenega povečanega učinka ob hkratnem uživanju alkohola, kljub temu se sočasna uporaba odsvetuje. Baldrijan lahko poveča sedativni učinek barbituratov, anestetikov in zdravil z depresivnim učinkom na CŽS.

Doziranje Za nespečnost 300-600 mg 30 min do 2 uri pred spanjem. Ekvivalent je 2-3 g posušene korenine, namočene v skodelici vroče vode 10-15 min.



19

Varnost Baldrijan je varno zdravilo. 20 g baldrijana (44 tablet) povzroči izčrpanost, želodčne krče, tesnobo v prsih, tresenje rok in midriazo. Znaki spontano minejo po 24 urah. Baldrijan je učinkovit tudi pri zdravljenju nespečnosti kot posledici pri odvajanju od benzodiazepinov. Veže se na benzodiazepinske receptorje. Ob zmanjševanju doze BZD po shemi (50 % zmanjšanje doze v 2-4 tednih, nato nekajmesečno vzdrževanje doze in nato postopna ukinitev) lahko hkrati uvajamo baldrijan. Nespečnost kot posledica odtegnitve BZD mine po 6-12 mesecih.

NARAVNA ZDRAVILA IN PREHRANSKA DOPOLNILA Razlikovati moramo med naravnimi zdravili in prehranskimi dopolnili. Če je naravni preparat registriran kot zdravilo, pomeni, da ima dokazano zdravilno učinkovitost, da je njegova kakovost tj. vsebnost zdravilnih učinkovin bolj kontrolirana. Prehranska dopolnila se po slovenski in evropski zakonodaji definirajo kot živilo, katerega namen je dopolnjevati običajno prehrano. So koncentrirani viri posameznih ali kombiniranih hranil ali drugih snovi s hranilnim ali fiziološkim učinkom, ki se dajejo v promet v obliki kapsul, pastil, tablet, kapalnih stekleničkah in v drugih podobnih oblikah, ki so oblikovane tako, da se jih lahko uživa v odmerjenih majhnih količinah. Prehranska dopolnila lahko vsebujejo tudi aminokisline, maščobne kisline, vlaknine, rastline in rastlinske izvlečke, mikroorganizme ter druge snovi s hranilnim ali fiziološkim učinkom, pod pogojem, da je njihova varnost v prehrani ljudi znanstveno utemeljena. Prehranska dopolnila, ki vsebujejo rastline in rastlinske izvlečke, ne smejo vsebovati tistih vrst, ki jih je dovoljeno tržiti le kot zdravila. Prehranska dopolnila, ki vsebujejo vitamine in minerale, morajo vsebovati odmerke manjše od tistih, ki se jih sme tržiti le kot v zdravilih. V ZDA so prehranska dopolnila definirana širše,tako da vključujejo tudi vsa zdravila rastlinskega izvora. Od zdravil se prehranska dopolnila razlikujejo tudi po tem, da jim ne pripisujemo zdravilnih učinkov. Ker zakonodaja za prehranska dopolnila določa bistveno milejše kriterije o kakovosti, kot so le-ta pri zdravilih, skušajo proizvajalci včasih zdravila tržiti kot prehranska dopolnila. Nadzor nad kakovostjo prehranskega dopolnila ureja zakonska regulativa za prehrano. Za prijavo izdelka niso potrebne analize sestavin in stabilnosti. Zdravilo je pripravek, ki se uporablja za zdravljenje, lajšanje, preprečevanje ali odkrivanje bolezni oziroma so namenjene za učinkovanje na zgradbo telesa ali njegovo delovanje. Vsebujejo eno ali več učinkovin ter različne pomožne snovi. Kadar imamo na voljo sorodno snov v dveh izdelkih in je prvi registriran kot zdravilo, drugi pa je na voljo kot prehranski dodatek, je verjetneje, da gre v prvem primeru za bolj kakovosten preparat. Za registracijo izdelka kot zdravilo je namreč potrebna obsežna znanstvena in tehnična dokumentacija, ki jo odobri Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije in zagotavlja učinkovitost, varnost in farmacevtsko kakovost izdelka.



20

Ministrstvo za zdravje je oktobra 2010 izvedlo telefonsko anketo o prehranskih dopolnilih, ki je zajela 1.024 anketirancev. Med drugim so ugotovili, da verjetnost uživanja prehranskih dopolnil narašča z izobrazbo, ženske v večji meri kot moški uživajo probiotike, koencim Q10, moški pa rastlinske izvlečke in prehranska dopolnila za športnike. Mlajši od 55 let uživajo prehranska dopolnila občasno, predvsem pozimi, starejši pa v vseh letnih časih enako. 77 % ljudi uživa prehranska dopolnila zaradi zmanjšane odpornosti telesa, skoraj polovica pa zaradi utrujenosti. Pri 42 % ima pomembno vlogo priporočilo zdravnika ali farmacevta. Kot viru informacij o prehranskih dopolnilih 57 % najbolj zaupa zdravnikom. Navodil glede jemanja in odmerjanja prehranskih dopolnil se držijo ženske bolj kot moški, najmanj se navodil drži starostna kategorija med 35 in 54 leti. 74 % uporabnikov prehranskih dopolnil poroča o njihovih pozitivnih učinkih na zdravje. Med njimi prevladujejo tisti z višjo izobrazbo in višjimi dohodki. 89 % uporabnikov pri jemanju prehranskih dopolnil ni zaznalo stranskih učinkov, v večji meri o njih poročajo starejši. Z višino izobrazbe pada prepričanje, da lahko prehranska dopolnila zdravijo bolezen in narašča strinjanje s trditvijo, da lahko vplivajo na učinke zdravil.

SKLEP Iz raziskave lahko sklepamo,da se ljudje poslužujejo prehranskih dopolnil in da ima zdravnik pomembno vlogo pri svetovanju, katero naj izberejo. Zato pa je potrebno, da zdravniki poglobimo svoje znanje tudi v tej smeri.

LITERATURA 1. Bent S, Padula A, Moore D, Patterson M, Mehling W. Valerian for sleep: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am

J Med 2006; 119:1005-12. 2. Hadley S, Petry JJ. Valerian. Am Fam Physician 2002; 67:1755-8. 3. Lasserre A, Younes N, Blanchon T, Cantegreil-Kallen I, Passerieux C, Thomas G et al. Psychotropic drug use among

older people in general practice. Br J Gen Pract 2010;156-162.


SRČNO POPUŠČANJE


Tušek-Bunc K. Vodenje bolnika s srčnim popuščanjem v ambulanti družinske medicine.


23

VODENJE BOLNIKA S SRČNIM POPUŠČANJEM V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

Ksenija Tušek-Bunc1

UVOD Srčno popuščanje (SP) predstavlja kot končna posledica različnih srčnih bolezni velik javno zdravstveni problem, s katerim se srečujemo tudi v Sloveniji. Največkrat je vzrok intrinzična bolezen srčne mišice (kardiomiopatia) ali pa je posledica akutnega miokardnega infarkta ali bolezni srčnih zaklopk. Med manj pogoste vzroke uvrščamo okužbe, bolezni perikarda, kardiotoksične snovi, med katerimi posebaj velja omeniti alkohol, bolezni vezivnega tkiva, metabolne motnje, aritmije, dilatativno idiopatsko kardiomiopatijo in prirojene srčne hibe (1). V razvitem svetu smo v zadnjih dveh desetletjih priča vratolomnemu porastu zbolevnosti in umrljivosti zaradi SP. Prevalenca znaša glede na populacijske študije od 2 do 5 % splošne populacije. Cleland in sodelavci ocenjujejo, da ima 1 % prebivalstva nesimptomatsko prekatno disfunkcijo, 1 % ima SP zaradi sistolične disfunkcije, 1 % pa ima SP ob ohranjeni sistolični funkciji, 2 % diagnoz je nepravilnih (2). Povprečna starost bolnikov s SP je 74 let, v starosti nad 65 let je prevalenca 10 %. Pričakuje se, da bo bolezen zaradi staranja in daljšanja življenjske dobe ter vse večjega števila bolnikov, med katere sodijo predvsem tisti z akutnim koronarnim sindromom, pa tudi drugimi oblikami ishemične bolezni srca, ki zaradi boljšega zdravljenja preživijo zaplete in tako kasneje postanejo kandidati za razvoj SP, kmalu dosegla epidemične razsežnosti. Po nekaterih napovedih naj bi delež starostnikov s SP do leta 2040 presegel 20 % (1). SP je bolezensko stanje, pri katerem je zaradi neustreznega delovanja srca minutni volumen kljub normalnemu polnitvenemu tlaku, premajhen za presnovne potrebe tkiv ali pa je zadosten samo ob zvišanju polnilnega tlaka srca (3,4). Največkrat je minutni volumen srca neustrezen samo med telesnimi obremenitvami, pri hujši prizadetosti srca pa tudi v mirovanju. SP ni bolezen, temveč sindrom, sestavljen iz simptomov in kliničnih znakov, ki so posledica pljučne in sistemske venske kongestije: premajhnega pretoka krvi (hipoperfuzije) v tkivih in posledično prekomerne aktivacije živčnohumuralnega sistema. Klinično je torej SP sindrom, ki ga sestavljajo dispnea, utrujenost in zadrževanje tekočine (periferni edemi in zvišan jugularni venski tlak), kar vse je posledica prekatne disfunkcije. SP nikoli ne sme biti edina bolnikova diagnoza, vedno je treba ugotoviti osnovno bolezen in opredeliti tudi sprožilne dejavnike, kajti če ne moremo odpraviti vzrokov je prognoza bolnikov slaba. Bolniki s SP imajo slabo kakovost življenja.

1 Prim. asist. Ksenija Tušek-Bunc, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor in Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Tušek-Bunc K. Vodenje bolnik s srčnim popuščanjem v ambulanti družinske medicine.


24

Zaradi poslabšanj bolezni so potrebne pogoste hospitalizacije tudi večkrat letno, ležalne dobe pa so pomembno daljše kot pri drugih internističnih boleznih, smrtnost pri napredovalem SP pa je primerljiva ali celo večja kot pri nekaterih rakavih boleznih. Polovica bolnikov z diagnozo SP umre v 4 letih kljub sodobni terapiji, več kot polovica bolnikov s hudo obliko bolezni pa v prej kot v enem letu. Prognozo lahko izboljšamo s hitrim odkrivanjem, pravilno diagnostiko in sodobnim načinom zdravljenja. Če povzamemo:

- SP je pogosto bolezensko stanje( pojavnost še narašča), - SP spremlja več sočasnih bolezni, - SP pomeni za bolnika slabo kakovost življenja, - SP ima veliko umrljivost (maligno stanje).

VODENJE BOLNIKA S SRČNIM POPUŠČANJEM Vodenje bolnika s SP je za zdravnika družinske medicine (ZDM) težko in odgovorno delo, ki od njega zahteva, da ob prisotnih simptomih in znakih z ustrenimi diagnostičnimi postopki objektivno dokaže srčno disfunkcijo in postavi diagnozo SP, opredeli vzrok in glede na klinično stanje oceni stopnjo SP. Prav tako vodenje takega bolnika vključuje tudi preprečevanje in učinkovito zdravljenje bolezni, ki vodijo v SP, vzdrževanje ali izboljšanje kakovosti življenja in izboljšanje preživetja. Vodenje vključuje še izobraževanje bolnikov, splošne nasvete in ukrepe za zdrav način življenja, farmakološko zdravljenje, kirurško zdravljenje, pri bolnikih s terminalnim SP pa paliativno zdravljenje.

Simptomi in znaki srčnega popuščanja Simptomi in znaki so pomembni, ker opozarjajo na možnost obstoja SP, vendar so relativno pogosti tudi v splošni populaciji, predvsem pri starejših osebah Težko dihanje, otekanje nog in utrujenost so značilni simptomi in znaki SP, vendar jih je včasih težko pojasniti, še zlasti pri starih, debelih in ženskah. Razlagati jih je treba previdno, upoštevaje okoliščine, v katerih se pojavljajo. Njihova napovedna vrednost je majhna in zahteva nadaljnjo diagnostiko (5). Utrujenost je pomemben simptom SP. Razlogi za utrujenost so kompleksni in vključujejo majhni minutni volumen, okrnjeno prekrvitev perifernih tkiv in pešanje (dekondicioniranje) skeletnih mišic. Ocena utrujenosti je še dodatno zapletena zaradi težav v opredelitvi stopnje utrujenosti. Klasični simptomi SP, kot so dispneja, ortopneja in paroksizmalna nočna dispneja so se izkazali kot nespecifični in nesenzitivni. Mnogo bolnikov, ki ima druge bolezni, ima podobne bolezenske znake. Enako velja za najbolj opazen fizični znak – periferni edem. To verjetno razložijo rezultati dveh študij, ki sta ugotavljali točnost diagnoze SP v osnovnem zdravstvu in sta dokazali lažno pozitivno diagnozo v 47 % in 55 %. Tretji srčni ton, poudarjene jugularne vene in poki v pljučih so bolj specifični, čeprav lahko zadnjega najdemo in tudi zamenjamo pri pljučni fibrozi. Prepoznavanje je oteženo pri starejših bolnikih s SP, od katerih ima 30-40 % motnje v diastoli. Pomaga radiografija prsnega koša kljub slabi povezavi med velikostjo srca in funkcijo levega prekata ter med razpetostjo zgornjega pljučnega režnja in zagozditvenim tlakom v pljučni kapilari.



25

Omejitve pri ugotavljanju zgodovine bolezni, fizikalnim pregledom in pljučno radiografijo navajajo strokovnjake k temu, da pri bolnikih s sumom na popuščanje srca rutinsko priporočajo ehokardiografijo. Brez dvoma je diagnostika SP v praksi zelo težavna, kajti upravičeno je moč trditi, da so znaki popuščanja le malo specifični in senzitivni. Dispneja je pogosto glavni in edini simptom srčne dekompenzacije. Naraščajoča zadihanost ob naporu lahko nastane pri mnogih boleznih: bolezni srca, pljuč, plevre, perikardija ali zaradi anemije, slabe fizične zmogljivosti, debelosti, kronične okužbe, neznane maligne bolezni. Bolniki s popuščanjem srca imajo pogosto objektivne znake srčne prizadetosti: pulzacije prsnega koša, ki so posledica anevrizme srca; razširjen in podaljšan iktus zaradi hipertrofije in dilatacije levega prekata, galopni ritem, predvsem protodiastolični; šume, ki jih povzročajo okvare zaklopk. Ugotavljamo klinične znake povečanja tlaka v posameznih delih krvnega obtoka: poke na pljučih, čezmerno napete vratne vene, povečana in boleča jetra, edeme na nogah in predelih, kjer je hidrostatični tlak najvišji (6, 7). Vsi navedeni znaki pa lahko manjkajo. Še več, lahko nas zavedejo. Glasen šum na srcu lahko povzroča hemodinamsko nepomembna sprememba na endokardu zaklopk, dispneja pa ni posledica srčne bolezni. Edemi so lahko posledica hipoproteinemije, ne pa SP. Simptomi SP so slabo povezani s stopnjo srčne disfunkcije. Simptomi so lahko povezani s prognozo, še zlasti če vztrajajo tudi po zdravljenju. Potem, ko je diagnoza SP potrjena, lahko simptome uporabimo za opredelitev stopnje SP in spremljanje učinkov zdravljenja. Simptomi nas ne smejo voditi pri optimalni titraciji nevrohormonalnih zaviralcev. V široki uporabi je razvrstitev v razrede Newyorškega združenja za srce NYHA (Tabela 1). Tabela 1: Razdelitev srčnega popuščanja v razrede po lestvici Newyorškega združenja za srce (NYHA) Razred I Ni omejitve: Običajna telesna aktivnost ne povzroča utrujenosti, dispneje ali

palpitacij. Razred II Blago omejena telesna aktivnost: Brez težav v mirovanju; običajne aktivnosti sprožijo

utrujenost, palpitacije ali dispnejo. Razred III Zmerno omejena telesna aktivnost: Brez težav v mirovanju; že manjše kot običajne

aktivnosti sprožijo simptome. Razred IV Nezmožnost kakršne koli aktivnosti brez simptomov: Simptomi srčnega popuščanja

so prisotni celo v mirovanju in se povečajo pri vsaki telesni aktivnosti. Simptome SP lahko opredelimo kot blage, zmerne in hude. Bolniki v 1. funkcijskem razredu po klasifikaciji NYHA morejo imeti objektiven dokaz srčne disfunkcije, lahko imajo anamnezo o simptomih SP v preteklosti, in morajo biti zdravljeni za SP, če naj izpolnijo osnovne zahteve za definicijo SP. Zavedati se je treba pogostega razhajanja med simptomi in stopnjo srčne disfunkcije. Bolniki z različnimi iztisnimi deleži imajo pogosto iste simptome. Blagih simptomov ne gre enačiti z blago srčno disfunkcijo (7).



26

Akutno poslabšanje kroničnega srčnega popuščanja Vedno pogosteje se v družinski medicini srečujemo z bolniki z akutnim poslabšanjem kroničnega SP (KSP), ki predstavljajo tudi vse večji delež hospitaliziranih srčnih bolnikov. KSP je največkrat posledica ishemične bolezni srca ali arterijske hipertenzije. Povod za akutno poslabšanje je lahko napredovanje osnovne srčne bolezni (na primer akutni koronarni sindrom, pri bolniku s že prebolelim infarktom) ali pa nek drug sprožilni dejavnik, ki lahko bodisi oslabi črpalno funkcijo srca (motnja ritma, uvedba nekaterih zdravil) ali pa ustvari povečano potrebo po srčnem delu, ki presega bolnikovo zmanjšano srčno rezervo (okužba, slabokrvnost, porast krvnega tlaka, hipertiroza). Klinično ugotovimo, da postanejo prej izraženi znaki in simptomi levostranskega ali desnostranskega SP bolj izraziti, lahko pride tudi do pljučnega edema in/ali kardiogenega šoka. Pri diagnostični obravnavi moramo spoznati tako bolnikovo osnovno kronično srčno bolezen kakor tudi povod akutnega poslabšanja SP. Razločevanje med akutnim in KSP ne bi smelo predstavljati ovire. Akutno SP se razvije v kratkem času, v nekaj urah ali nekaj dneh, zato se organizem nanj le deloma prilagodi. Simptomi in znaki so zato mnogo močneje izraženi, pojavijo pa se pri manjši stopnji okvare srca kot pri KSP. Najpomembnejše razlike med posameznimi vrstami SP so prikazane v Tabeli 2. Tabela 2. Razlike med akutnim in kroničnim srčnim popuščanjem ASP Poslabšanje KSP Stabilno KSP Simptomi hudi hudi blagi do zmerni Pljučni edem pogosto pogosto redko Periferni edemi redko pogosto pogosto Povečano srce redko pogosto običajno Sistolična funkcija LP normalna/oslabljena močno oslabljena oslabljena Aktivacija SŽS izrazita pomembna blaga Akutna miokardna ishemija

običajna pogosta redka

2.3 Kronično srčno popuščanje KSP je pri približno polovici bolnikov posledica ishemične bolezni. Bolniki imajo ponavadi pomembno oslabljeno sistolično funkcijo levega prekata, povečano srce, jemljejo različna zdravila (inhibitorje ACE, blokatorje beta adrenergičnih receptorjev, vazodilatatorje, diuretike, antagoniste aldosterona, digoksin,) in imajo aktivirane predvsem nevrohumoralne kompenzacijske mehanizme. Pri akutnem popuščanju se stanje pri teh bolnikih še dodatno poslabša predvsem zaradi miokardne ishemije, opustitve zdravil ali spremljajočih bolezni. Že prej izraženi znaki in simptomi levostranskega ali desnostranskega SP postanejo bolj izraziti, lahko pride tudi do pljučnega edema in/ali kardiogenega šoka. Posebno moramo biti pozorni na spremljajoče bolezni in stanja (okužba, krvavitev, bolečine ob operativnem posegu …) in jih zdraviti. Čim prej moramo prepoznati predvsem popravljive razloge za poslabšanje KSP (miokardna ishemija, anemija …) in jih zdraviti. Pri bolnikih z napredovalim SP lahko pride do akutnega poslabšanja tudi ob uvajanju zdravljenja z zaviralci beta adrenergičnih receptorjev, ki so sicer temeljno zdravilo.



27

Sistolično in diastolično srčno popuščanje V večini primerov SP imamo dokazano sistolično disfunkcijo levega prekata, medtem ko je diastolična disfunkcija v mirovanju pogosto – če ne že vedno – prisotna. Sistoličnega in diastoličnega SP tako v večini primerov ne smemo obravnavati kot dveh ločenih patofizioloških entitet. Diastolično SP pogosto diagnosticiramo takrat, ko so simptomi in znaki prisotni ob ohranjenem iztisnem deležu levega prekata v mirovanju. Pri mlajših bolnikih je redkejše; pogostost diastoličnega SP narašča s starostjo. SP z ohranjeno diastolično funkcijo levega prekata je pogostejše pri ženskah, pri katerih k srčni disfunkciji prispevata sistolična hipertenzija in fibroza srčne mišice (7).

Smernice za obravnavo bolnika s srčnim popuščanjem Evropsko kardiološko združenje (ESC) je leta 2001 izdelalo natančne smernice za obravnavanje bolnika s SP, ki smo jih prevzeli tudi v Sloveniji (8). Leta 2005 je ESC zaradi novih dokazov predvsem na področju farmakološkega zdravljenja, smernice posodobilo. Združenje kardiologov Slovenije jih je leta 2007 izdalo v suplementu Slovenske kardiologije (9). Namenjene so zdravnikom in vsem zdravstvenim delavcem kot pomoč pri obravnavi bolnika s SP. Napisane so jasno in razumljivo in so kot take v veliko pomoč zdravnikom. Vsebujejo navodila za obravnavo teh bolnikov, vključno s priporočili glede napotitev.

Diagnoza srčnega popuščanja Diagnozo SP postavimo ob prisotnih simptomih in/ali znakih SP z objektivnim dokazom srčne disfunkcije. Klinični odgovor na specifično zdravljenje sam po sebi ni zadostno merilo, je pa v pomoč v dvomljivih primerih (9). Cilj diagnostike je, da potrdimo sum, da gre za SP, da opredelimo etiologijo srčne bolezni in patofiziološki vzrok SP ter njegovo stopnjo, morebitne sprožilne dejavnike in sočasne bolezni, bolniku pa moramo ponuditi načrt nadalnega zdravljenja in oskrbe. K osnovni diagnostiki SP sodijo laboratorijske preiskave; EKG in rentgensko slikanje prsnega koža, metod izbora oziroma temeljna presikava pri bolniku s SP pa je ultrazvočna preiskava srca. Pri vsakdanjem delu v ambulanti ZDM največkrat postavimo diagnozo SP na podlagi simptomov in znakov. S klinično presojo se lahko zmotimo pri najmanj četrtini primerov, bolnik pa bo dobil lažno pozitivno diagnozo. Zmotili se bomo lahko pri debelih, pljučnih bolnikih, bolnikih, ki jim otekajo noge zaradi kronične venske insuficience, bolnikih, ki so neaktivni, anemični, hiper- ali hipotireotični, ki imajo čudne in redke bolezni kot beri-beri, AV fistule itd. (10). Rezultati raziskav obetajo, da bi se z določanjem serumskega možganskega natriuretičnega peptida (BNP) in N konca predoblike BNP (NT-proBNP) odstotek lažno pozitivnih rezultatov pomembno zmanjšal. Povečana koncentracija naztiuretičnega hormona je namreč zelo občutljiva za SP. Čeprav diagnostični pomen natriuretičnih peptidov pri normalni sistolični funkciji ni jasen, je vse več dokazov, da lahko zvečane vrednosti pomenijo prisotnost diastolične disfunkcije. Druge pomembne srčne nenormalnosti, ki lahko zvečajo koncentracijo natriuretičnih peptidov, so hipertrofija levega prekata, bolezni srčnih zaklopk, akutna ali kronična ishemija, hipertenzija in pljučna embolija. Pri uporabi BNP in NT-proBNP pri diagnostičnem postopku moramo poudariti, da normalna vrednost srčne bolezni ne izključi povsem, vendar je zelo malo verjetno, da je pri nezdravljenem bolniku z normalnimi ali nizko-normalnimi koncentracijami natriuretičnih peptidov prav SP vzrok težavam.



28

Danes imata v klinični praksi BNP in NT-proBNP mesto izključitvenih testov z močno negativno napovedno vrednostjo, s katerima zlasti na primarnem nivoju, v določenih okoliščinah pa tudi na sekundarni ravni (npr. urgentni oddelki) izključimo pomembno srčno bolezen (11). Kljub oceni razmerja med stroški in učinkovitostjo testa, ki nakazuje, da pri normalnem rezultatu kardiološke preiskave, v prvi vrsti ehokardiografija, pa tudi druge dražje preiskave niso potrebne, se določanje natriuretičnih peptidov na primarnem nivoju rutinsko ne uporablja. Sicer pa poleg določitve natiuetičnega hormona laboratorijske preiskave obsegajo na primarnem nivoju določitev hemograma, elektrolitov, dušičnih retentov, jetrnih testov ter testov strjevanja krvi. Te preiskave pokažejo znake zmanjšanega minutnega volumna ali dehidracije (povečani dušični retenti), nekatere sprožilne dejavnike (anemija) in nekatere relativne kontraidikacije za zadravljenje z zaviralci konvertaze angiotenzina (ledvična insuficienca, hiperkaliemija).

Elektrokardiogram lahko razkrije vzrok SP: srčni infarkt, ishemijo, levokračni blok, hipertrofijo levega prekata, atrijsko fibrilacijo s tahikardnim odgovorom venrtiklov, druge motnje ritma. Specifičnih sprememb za SP v elektrokardiogramu ni, vendar pa obstaja velika verjetnost, da povsem normalen elektrokardiogram izključuje SP. Povečano srce in pljučna kongestija na rentgenski sliki pljuč in srca ob prisotnosti simptomov in znakov SP ter nenormalnega EKG podpira diagnozo SP. Naslednji korak je pridobitev izvida UZ

preiskave srca, ki jo evropske in slovenske smernice zahtevajo kot metodo izbora za potrditev srčne disfunkcije v mirovanju in ki naj bi jo opravili vsem bolnikom s simptomi in znaki SP čimprej v kliničnem poteku bolezni. UZ preiskava bo razblinila meglo okrog diagnoze v številnih primerih, hkrati pa omogočila učinkovito in racionalno zdravljenje. Središčno vlogo pri ehokardiografski preiskavi bolnika s SP ima opredelitev sistolične prekatne funkcije. Diastolična disfunkcija kot pomemben vzročni dejavnik simptomov in znakov pri SP je najpogosteje posledica hipertenzivne srčne bolezni. Več kot tretjina starejših bolnikov z diagnozo SP ima normalno sistolično prekatno funkcijo. UZ preiskava srca pa lahko odkrije npr. pri hipertoniku dodatne bolezni, ki so krive ali sodelujejo pri nastanku SP (napake zaklopk, znake ishemične boleni srca, bolezni perikarda, itd). če bo preiskava odkrila pri hipertoniku sistolično disfunkcijo, moramo takoj pomisliti, da se hipertenzija redko zaplete na tak način. Preden sistolično disfunkcijo pripišemo hipertenziji, moramo izključiti še druge vzroke, zlasti ishemijo. Dodatno težavo povzroča dejstvo, da ehokardiografski izvid ni vedno jasno patološki, še posebej, ko gre za diastolno disfunkcijo. Če je ehokardiografski izvid jasno normalen, še zlasti ob normalnem BNP, se bomo lažje odpovedali diagnozi SP in poiskali drugo razlago bolnikovih težav (12). Pri bolniku, ki bo imel simptome SP, doplerske znake sistolne ali diastolne disfunkcije in zvišani serumski BNP, se bo moč z lahkoto odločiti za diagnozo SP (13) Diagnoza SP ni enostavna z diagnostičnimi postopki, ko so nam trenutno na voljo in dostopne v vsakdanji praksi (13, 14). Kljub temu, da je transtorokalna doplerska ehokardiografija neinvazivna, hitra, varna in kot je zapisano v Smernicah široko dostopna, praksa žal kaže drugače, saj je dostopnost omejena in čakalne dobe predolge.



29

Zdravljenje srčnega popuščanja Cilji zdravljenja so

- preprečevanje in učinkovito zdravljenje bolezni npr. zvišan krvni tlak, koronarna bolezen, ki vodijo v SP,

- preprečevanje napredovanja SP in poslabšanja bolezni, - vzdrževanje ali izboljšanje kakovosti življenja, - izboljšanje preživetja.

Prvi korak v zdravljenju SP je vselej nefarmakološko zdravljenje tako pri blažjih oblikah SP, kot tudi pri napredovalih. Bolniki morajo omejiti vnos soli (2-3 g dnevno) in tekočine (1,5-2 litra dnevno). Priporočljivo je tudi zmanjšanje telesne teže (pri bolnikih z ITM>30), opustitev kajenja ter prekomernega uživanje alkoholnih pijač (15,16). S farmakološkim zdravljenjem si prizadevamo slediti zastavljenim ciljem zdravljenja SP. Zdravila prvega izbora za bolnike s SP z iztisnim deležem levega prekata 40-50 % ne glede na prisotnost simptomov so zaviralci konvertaze angiotrnzina (ACE), ki izboljšajo simptome, preživetje, in funkcijsko zmogljivost. Ob uvajanju zdravljenja z ACE mora ZDM kontrolirati dušične retente in elektrolite tedensko, ob doseženem tarčnem odmerku pa so kontole potrebne na 3 do 6 mesecev. Morebitni stranski učinki, ki se ponavadi pojavijo ob začetku zdravljenja, pri kroničnem jemanju pa jih redko srečamo, sprva narekujejo zmanjšanje odmerka, ča pa stranski učinki ob tem ne izvenijo zdravljenje z ACE ukinemo (9). Zaviralce angitenzinskih receptorjev (AT) predišemo bolnikom, ki ne prenašajo ACE ali pa kot dodatek bolnikom z napredovalim SP, ki imajo simptome kljub največjemu možnemu odmerku ACE (9). Zaviralce adrenergičnih receptorjev beta uporabljamo pri bolnikih v stabilnem obdobju bolezni. Uvajamo jih postopoma dokler v obdobju več tednov ali mesecev ne dosežemo tarčnega odmerka. Izboljšajo funkcijsko zmogljivost, zmanjšajo število poslabšanj in sprejemov v bolnišnico. Hipotenzija, bradikardija, atrioventrikularni bloki ali poslabšanje SP so običajno ob uvajanju zdravila in povečevanju odmerkov razlog za prekinitev zdravljenja. Bolnikom s napredovalim SP (NYHA II-IV) in sistolično disfunkcijo kot dodatek ACE, zaviralcem receptorjev beta in diuretikom ob spremljanju kreatinina in kalija v serumu predisujemo zaviralce aldosteronskih receptorjev (9). Zdravila, ki jih uporabljamo predvsem za simptomatko zdravljenje SP so diuretiki, nitrati in digitalisovi glikozidi. Diuretike uporabljamo ob simptomih in znakih plučne ali periferne kongestije. Običajno se uporabljajo diuretiki Henleyeve zanke (furosemid), redkeje manj učinkoviti tiazidni diuretiki (hidroklortiazid) . Bolnikom svetujemo vsakodnevno tehtanje in jih , če je možno naučimo samoodmerjanju diuretikov. Med zdravljenjem je potrebno redno kontroliranje dušičnih retentov in elektrolitov, ob uvajanju pogosteje, v stabilnem obdobju bolezni pa na od 3 do 6 mesecev (1, 9). Digitalisovi glikozidi z blagim inotropnim delovanjem upočasnijo dogovor prekata in so indicirani pri atrijski fibrilaciji ne glede na stopnjo SP. Njegov učinek je največji pri bolnikih NYHA III- IV. Zdravilo izboljša telesno zmogljivost in zmanjša pogostost hospitalizacij, ne izboljša pa preživetja. Najpogostejši stranski učinek so motnje ritma. Zadnje raziskave kažejo, da so dovolj učinkovite in obenem varne koncentracije približno 1 μg/l, kar je manj kot so priporočali pred leti (1,9).



30

Dolgodelujoče nitrate uporabljamo kot dodatek standardnemu zdravljenju, ko želimo povečati prag za dispneo (npr. pred naporom) ali za preprečevanje nočne paroksizmalne dispneje (1). Izključno simptomatska, ki ublažijo simptome in znake SP in tako izboljšajo kakovost življenja so inotropna zdravila, ki se uporabljajo ob epizodah poslabšanja SP za hemodinamsko stabilizacijo človeka (1,9). ZDM mora poznati tudi nova zdravila za zdravljenje SP: npr. ivabradin (deluje preko kanalčkov If, pri čemer pride do upada frekvence), ki je indiciran pri bolnikih, ki kljub maksimalnemu odmerku blokatorja beta imajo še vedno previsoko frekvenco in ki izboljša simptome in znake SP ter zmanjša smrtnost teh bolnikov, ali aliskiren, ki naj bi bolnikom s SP, ki že prjemajo ACE in blokator beta dodatno izboljšal simptome in zanke SP, podatkov o vplivu na peživetje teh bolnikov pa zaenkrat še ni (1). Ravno tako morajo biti znane ZDM invazivne nefarmakološke metode kot so revaskularizacijski posegi, posegi na mitralni zaklopki, zdravljenje z resinhroniziranim (dvoprekatnim) srčnim spodbujevalnikom, presaditev krvotvornih matičnih celic, zdravljenje z mehansko podporo levega srca ter presaditev srca. Zlasti pri slednjem načinu zdravljenja končnega SP se moramo zavedati, da presaditev srca postaja dejstvo tudi v slovenskem prostoru, saj je bilo v letih od 1990, ko smo v Sloveniji začeli sprogramom presaditve srca do decembra leta 2010 opravljenih 116 presaditev in je preživetje enako svetovnemu povprečju. Prav lahko se zgodi, da bo imel ZDM na listi svojih bolnikov tudi bolnika s presajenim srcem, ki ga bo moral voditi in mu pomagati z nasveti. Tako mu ne bi smelo biti neznano zakaj bolniku s presajenim srcem nikakor ne sme predpisati blokatorja beta, digoksina ali verapamila. Omenjena zdravila namreč lahko zaradi neoživčenosti presadka povzročijo hud padec srčne frekvence in kardiogeni šok. Prav tako se moramo zavedati 10-krat večjega tveganja od populacijskega povprečja za rakovo bolezen (limfoproliferativne bolezni, ploščatocelični rak kože in pljučni rak) pri teh bolnikih.

SKLEP SP je resen in pogost sindrom, ki je posledica različnih bolezni. Kakovost življenja bolnikov s SP je slaba, prav tako je pogosto neugodna tudi prognoza. Vloga ZDM je pri vodenju bolnika s SP zelo pomembna. Bolniki s simptomi in znaki SP večinoma najprej opravijo pregled pri osebnem zdravniku. Trenutni evropski podatki kažejo, da zdravniki na primarnem nivoju nezadostno obravnavajo bolnike s SP, kar je pogosto povezano z dejavniki, na katere ne morejo neposredno vplivati. Tako bi bilo povsem nesmiselno govoriti o pomanjkanju časa, ki ga ima ZDM na razpolago za obravnavo posameznega bolnika, lahko pa to dejsvo predstavlja pomembno oviro pri prepoznavanju in učinkovitem vodenju SP. Čeprav so smernice za diagnostično in terapevtsko obravnavo bolnikov znane vrsto let, je njihovo udejanjanje v vsakdanji praksi nezadostno predvsem zaradi slabe dostopnosti nekaterih preiskav, tudi takih, ki so po smernicah označene kot metode izbire. Standardna preiskava pri prepoznavanju SP je tako še vedno UZ srca, vendar jo ima opravljeno le malo bolnikov, saj je dostopnost do te preiskave še vedno prenizka. Diagnoza SP je tako pogosto postavljena na osnovi anamneze in kliničnega pregleda. Simptomi in znaki SP niso specifični in so relativno pogosti tudi v splošni populaciji, predvsem pri starejših osebah. Njihova napovedna vrednost je majhna in zahteva nadaljnjo diagnostiko.



31

Krog se na tak način sklene in ob slabi dostopnosti ultrazvočne preiskave srca je diagnoza SP pogosto postavljena pozno v poteku bolezni.Pri obravnavi bolnikov s SP je nujen multidisciplinarni pristop na vseh ravneh zdravstvenega sistema, zagotoviti pa bi bilo potrebno enostavnejšo in predvsem hitrejšo neposredno dostopnost do ultrazvočne preiskave srca na napotnico osebnega zdravnika. Večjo skrb bo treba posvetiti predvsem izobraževanju bolnikov, saj je lahko nepoučen in nekomplianten bolnik sam resna ovira pri vodenju tako resne bolezni kot je SP.

LITERATURA 1. Vrtovec B, Poglajen G. Sodobni načini zdravljenja srčnega popuščanja. Zdrav Vest 2011;80 (4):302-15. 2. Claland JG, Khand A, Clark A. The heart failure spidemic: axactly how big it si? Eur Heart J 2001; 22: 623-6. 3. Colucci WS, Braunwald E: Patophysiology of haert failure. In: Braunwald E, ed. Heart disease. Philadelphia: JB

Lippinott; 1997. pp. 1582-1603. 4. Brunwald E, Mock MB, Watson J, eds. Congestive haert failure: Current Reasrch and Clinical Aplications. New York:

Grune and Stratton; 1982. pp. 284-97. 5. Watson RDS, Gibbs CR, Lip GYH. ABC of heart failure: Investigation. Brit Med J 2000;320:297-300. 6. Kocijančič A, Mrevlje F, eds. Interna medicina. Ljubljana: EWO, DZS; 1998. pp. 70-80. 7. Ružič-Medvedšček N. Vodenje bolnika s srčnim popuščanjem. Predavanje ZD Ljubljana: Interno izobraževanje; 1998. 8. Lainščak M, Keber I. Smernice za diagnostiko in zdravljenje srčnega popuščanja. Slov Kardiol 2004;1(1):50-63. 9. Keber I, Lainščak M; Ružič-Medvešček N, Letonja M, Poles J, Šeneštjan M et al. Smernice za diagnostiko in zdravljenje

srčnega popuščanja. Združenje kardiologov Slovenije – delovna skupina za SP; 2007. 10. Dauterman KW, Massie BM, Gheorghiade M. Heart failure assosiated with preserved systolic function: a common

and costly clinical entity. Am Heart J 1998; 135: S310-S319. 11. Dahlstrom U. Can natriuretic peptides be used for the diagnosis of diastolic heart failure? Eur Heart J, 2004; 6: 281-7. 12. Ružič-Medvedšček N. Arterijska hipertenzija in SP. In: Kersnik J, ed. VI. Fajdigovi dnevi. Zbornik predavanj. Kranjska

Gora; 2004. pp. 53-56. 13. Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filing of left ventricle in health and disease: Doppler

echocardiography in the clinicians Rosetta Stone. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 8-18. 14. Ellonen M. Kronično SP. In: Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj

družinske medicine; 2006. pp. 138-43. 15. Anker SD, Negassa A, Coast AJ, Alfaz R, Poole-Wilson PA, Cohn JN et al. Prognostic importance of weight loss in

chtronic heard failure and teh effect of treatment with angiotensin-converting-enzyme infhibitors: an observation study: Lancet 2003;361:1077-83.

16. Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Esrtuch R, Pare JC, Sacanella E, Urbano-Marquez A et al. The effect of controlled drinking in alkoholic cardiomyopaty. Ann Intern Med 2002;136:192-200.


32

Jug B. Zdravljenje srčnega popuščanja v specialistični ambulanti.


33

ZDRAVLJENJE SRČNEGA POPUŠČANJA V SPECIALISTIČNI AMBULANTI

Borut Jug1

UVOD Srčno popuščanje je klinični sindrom, do katerega lahko privede katera koli bolezen srca. V zahodnih družbah sta daleč najpogostejša vzroka koronarna bolezen in arterijska hipertenzija (1). Zaradi razmeroma slabe občutljivosti in specifičnosti kliničnih simptomov in znakov ter vse boljših in bolj dostopnih diagnostičnih postopkov, ki lahko prepoznajo strukturno bolezen srca, še preden ta privede do klinično zaznavnega srčnega popuščanja, zahtevajo evropske smernice (2) za postavitev diagnoze tako ustrezno klinično sliko kot tudi objektivno potrjeno strukturno bolezen oziroma moteno funkcijo srca. Ključna prvina oskrbe bolnikov s srčnim popuščanje seveda ostaja prepoznavanje in odstranjevanje vzrokov zanj (etiološko zdravljenje – npr. zdravljenje arterijske hipertenzije, kirurška poprava srčnih zaklopk ipd.) ter prepoznavanje in odstranjevanje sprožilcev poslabšanja (precipitatorjev). Kljub temu pa nastop srčnega popuščanja s svojim dramatičnim patofiziološkim potekom pogosto preglasi osnovni vzrok in tudi primarni cilj zdravljenja sčasoma postane obvladovanje srčnega popuščanja. Zdravljenje srčnega popuščanja usmerjamo glede na klinično izraženost bolezni, ki jo določimo s funkcijskim razredom po Newyorškem združenju za srce (NYHA) (od brezsimptomnega stanja I do simptomov v mirovanju IV) ter glede na patofiziološko oceno strukturne prizadetosti srca (npr. z ultrazvokom – iztisni delež levega prekata /LVEF/, sistolična proti diastolični disfunkciji itd.). Zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja v grobem sestoji iz:

- zdravega življenjskega sloga, - zmanjševanja obolevnosti (lajšanje simptomov zastoja tekočin), - izboljšanje preživetja (zaviranje prevzdraženih nevrohormonskih osi), - zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja.

ŽIVLJENJSKI SLOG Bolnik mora poznati naravo svoje bolezni in načela njene oskrbe; vnovičnih sprejemov v bolnišnico je pri osveščenih bolnikih občutno (tj. za 35 %) manj kot pri neosveščenih bolnikih (3). Načela zdravega življenjskega sloga se sicer pri bolnikih s srčnim popuščanjem ne razlikujejo od drugih populacij kroničnih bolnikov, moramo pa pri srčnem popuščanju bolj poudariti tekočinsko ravnovesje in zmanjšan vnos soli (2).

1 Asist. dr. Borut Jug, dr. med., Klinilni oddelek za žilne bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana



34

Telesna aktivnost, ki so jo včasih bolnikom s srčnim popuščanjem odsvetovali, izboljša preživetje in kakovost življenja (4), zato jo vsem bolnikom – tudi tistim z napredovalimi oblikami (NYHA IV) – v razumnih odmerkih in pod ustreznim nadzorom (npr. v strukturiranih programih rehabilitacije) priporočimo.

ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI Z zdravili želimo pri bolnikih s srčnim popuščanjem zmanjšati umrljivost ter ublažiti simptome in znake srčnega popuščanja (2). Prvo dosežemo s t.i. nevrohormonskimi zaviralci – tj. z zaviralci renin-angiotenzin-aldosteronske osi (zaviralci angiotenzinske konvertaze /ACE/, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, antagonisti aldosterona) oziroma simpatičnega živčevja (blokatorji beta), drugo pa z diuretiki, pripravki digitalisa in nitrati. Zdravila pri srčnem popuščanju uvajamo in odmerke večamo postopoma in oprezno, običajno na 2-4 tedne, do ciljnega odmerka, ki ga veljavne smernice priporočajo na podlagi kliničnih raziskav (2). Ob vsaki spremembi vrste ali odmerka zdravila spremljamo klinično sliko ter ledvično delovanje (dušične retente) in serumske elektrolite (kalij).

Zaviralci renin-angiotenzinskega sistema Zaviralci ACE so temeljno zdravilo; izboljšajo preživetje in olajšajo simptome pri vseh bolnikih z iztisnim deležem levega prekata ≤40 % s simptomi in znaki srčnega popuščanja ali brez njih (tj. NYHA I-IV) (2). Zadržani smo le pri bolnikih, ki so preboleli angioedem, ter pri bolnikih z zožitvami obeh ledvičnih arterij, povišanim serumskim kalijem (>5 mmol/L) ali povišanim kreatininom >220 μmol/L. Začetni odmerek ambulantno podvajamo na 2-4 tedne, v bolnišnici lahko tudi hitreje. Najpogostejši neželeni učinki so ledvilčna odpoved, hiperkalemija in simptomatska hipotenzija. Zaviralce angiotenzinskih receptorjev (sartane) predpišemo bolnikom z iztisnim deležem levega prekata ≤40 % in s simptomi srčnega popuščanja (NYHA II–IV), ki ne prenašajo zaviralcev ACE (tj. kot alternativa zaviralcem ACE) ali tistim z vztrajnimi simptomi srčnega popuščanja (NYHA II–IV) navkljub največjim možnim odmerkom zaviralca ACE in zaviralca beta (tj. kot dodatek zaviralcem ACE) (2,5).

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in ivabradin Zaviralce beta predpišemo bolnikom z iztisnim deležem levega prekata ≤40 % ter simptomi srčnega popuščanja (NYHA II–IV); izjema so bolniki po srčnem infarktu, ki jim zaviralec beta predpišemo, četudi nimajo simptomov srčnega popuščanja (NYHA I) (6,7). Zaviralcev beta ne uvajamo nestabilnim bolnikom (tj. po nedavni uvedbi ali povečanju odmerka diuretika), bolnikom z reverzibilno obstrukcijo dihalnih poti (KOPB z ireverzibilno komponento ni kontraindikacija), atrio-ventrikularnimi bloki višje stopnje ter hudimi (<50 utripov/minuto) ali simptomatskimi bradikardijami. Neželeni učinki so poslabšanje srčnega popuščanja, simptomatska hipotenzija in bradikardija.



35

Ivabradin priporočamo bolnikom s srčnim popuščanjem, LVEF ≤35 % in frekvenco >70/minuto navkljub maksimalnemu odmerku zaviralcev beta (8). Neželeni učinki so bradikardije in motnje vida (fosfeni).

Antagonisti aldosterona Antagoniste aldosterona predpišemo pri bolnikih z LVEF ≤35 % ter zmernimi (NYHA II – eplerenon) (9) ali hudimi simptomi srčnega popuščanja (NYHA III in IV – spironolakton) (10) ali pri bolnikih po srčnem infarktu z LVEF ≤40 % ter srčnim popuščanjem ali sladkorno boleznijo (eplerenon) (11). Evropske smernice se le ohlapno opredelijo do izbire med obema zdraviloma (1), medtem ko v Sloveniji velja omejitev predpisovanja: eplerenon se zaenkrat dopušča le kot antagonist aldosterona prvega izbora pri bolnikih po srčnem infarktu ali kot alternativni antagonist aldosterona pri bolnikih, ki po spironolaktonu razvijejo ginekomastijo. Zadržani smo pri bolnikih s kalijem >5,0 mmol/L in kreatininom >220 μmol/L, pri bolnikih, ki jemljejo kalijeve nadomestke, ter pri bolnikih, ki sočasno jemljejo zaviralec ACE in antagonist angiotenzinskih receptorjev. Najpogostejši neželeni učinki so hiperkalemija, slabšanje ledvičnega delovanja in (pri spironolaktonu) ginekomastija.

Zdravila za lajšanje simptomov Diuretike predpišemo bolnikom s simptomi in/ali znaki zarad zadrževanja tekočin (12). Večinoma uvedemo diuretike zanke, ker so učinkovitejši; tiazidne diuretike lahko dodamo. Spodbujamo samoodmerjanje diuretika s pomočjo rednega spremljanja telesne teže in znakov zastoja tekočin. Bolnike moramo zato ustrezno poučiti. Digoksin predpišemo bolnikom s srčnim popuščanjem in atrijsko fibrilacijo (s frekvenco prekatov >80/minuto v mirovanju oziroma >110-120/minuto med naporom) ter bolnikom v sinusnem ritmu z LVEF ≤40 % in simptomi srčnega popuščanja (NYHA II-IV) navkljub optimalnim odmerkom zaviralca ACE ali sartana, zaviralca beta in antagonista aldosterona (13). Odmerek prilagodimo tako, da je serumska koncentracija digoksina med 0,6 in 1,2 ng/mL (pri ženskah optimalno do največ 0,8 ng/mL). Digoksin previdno (praviloma v manjših odmerkih) uvajamo pri starostnikih. Nitroglicerinski pripravki olajšajo simptome in znake srčnega popuščanja. Kombinacija hidralazina in izosorbida dinitrata izboljša tudi preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem, vendar manj izrazito kot zaviralci ACE, zato jih evropske smernice priporočajo kot alternativno zdravljenje pri bolnikih, ki ne morejo prejemati zaviralcev ACE ali sartanov (2). Kombinacija hidralazina in izosorbid dinitrata v Sloveniji ni na voljo.

Druga zdravila Antikoagulacijsko zaščito priporočamo bolnikom s specifičnimi indikacijami za antikoagulacijsko zaščito (npr. z atrijsko fibrilacijo ali umetnimi zaklopkami).



36

Protitrombocitno (antiagregacijsko) zdravljenje bolnikom s srčnim popuščanjem in atrijsko fibrilacijo večinoma ne ponuja ustrezne zaščite pred trombembolizmi; zaenkrat tudi nimamo dokazov, da bi pri bolnikih s srčnim popuščanjem (tudi pri tistih z dokazano koronarno aterosklerozo) zmanjšalo tveganje za aterosklerotićne zaplete (14). Statini zmanjšajo potrebe po bolnišničnem zdravljenju (ne pa celokupne umrljivosti ali pojavnosti drugih srčno-žilnih dogodkov) pri bolnikih s srčnim popuščanjem ishemične etiologije (15).

ELEKTROMEHANSKE NAPRAVE Dvoprekatno spodbujanje izboljša kakovost življenja in preživetje pri bolnikih z neusklajenim delovanjem levega in desnega prekata (t.i. resinhronizacijska terapija – CRT iz angl. cardiac resynchronisation therapy). Na podlagi raziskav CARE-HF (16) in MADIT-CRT (17) tovrstno zdravljenje zagotovo koristi bolnikom s klinično sliko srčnega popuščanja (NYHA I in II v MADIT-CRT oziroma NYHA III in IV v CARE-HF), z oslabljeno sistolično funkcijo (LVEF <30 % v MADIT-CRT oziroma <35 % v CARE-HF) ter z EKG-znaki motenega znotraj- in med-prekatnega prevajanja (QRS >130 ms v MADIT-CRT oziroma >120 ms v CARE-HF). Zaradi cene in otežene dostopnosti dvoprekatnih spodbujevalnikov v klinični praksi pred vsaditvijo ocenimo še ultrazvočne znake neusklajenega krčenja prekatov. Vsadni defibrilator (ICD iz angl. implantable cardioverter/defibrilator) pri bolnikih s srčnim popuščanjem prepreči nenadno srčno smrt oziroma maligne motnje ritma, ki so v tej populaciji bolnikov verjetno najpogostejši vzrok smrti. Raziskave so sicer potrdile koristi vsadnih defibrilatorjev pri velikem deležu bolnikov (oslabljenja sistolična funkcija po miokardnem infarktu; oslabljena sistolična funkcija zaradi dilatativne kardiomiopatije; prebolela ventrikularna tahikardija ali fibrilacija) (18), vendar je zaradi cene in otežene dostopnosti odločitev o vsaditvi ICD še vedno individualna.

NAPREDOVALO SRČNO POPUŠČANJE Srčno popuščanje (arbitrarno) opredelimo kot “napredovalo” pri bolnikih:

- z vztrajnimi simptomi (NYHA III in IV) navkljub optimalnemu zdravljenju z zdravili, - s hudo okrnjeno funkcijo levega prekata (LVEF <35 % ali restriktivni vzorec polnitve

levega prekata ali povišan polnilni tlak levega prekata ali ekstremno povišane koncentracije natriuretičnih peptidov),

- z okrnjeno telesno zmogljivostjo (VO2max <14/kg/min). Opredelitev napredovalega srčnega popuščanja je pomembna, ker praviloma zahteva napredovale oblike zdravljenja, kot so mehanska podpora levemu prekatu ali presaditev srca; bolnike z napredovalim srčnim popuščanjem se v Sloveniji zato obravnava centralizirano – v okviru Programu za napredovalo srčno popuščanje Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana



37

AMBULANTE ZA SRČNO POPUŠČANJE V Sloveniji imamo trenutno ambulante za srčno popuščanje v Ljubljani, Celju, Slovenj Gradcu, Mariboru, Murski Soboti in na Golniku; prvo ambulanto so ustanovili leta 1999 v okviru Kliničnega oddelka za žilne bolezni v Ljubljani (19). Učinkovitost ambulant v slovenskem prostoru je potrdila raziskava, ki je pokazala, da tudi organiziranost ambulant, kot jo poznamo pri nas, izboljša tako kazalnike farmakološke oskrbe bolnikov (deleže bolnikov z zaviralcem konvertaze je porastel z 90 na 100 %, p<0,001; delež bolnikov z zaviralci receptorjev beta z 42 na 88 %, p<0,001) kot tudi kakovost življenja bolnikov, oklesti pa pogostnost sprejemov v bolnišnico (za 79 %) (20). Ambulante za srčno popuščanje ponujajo raznolik obseg storitev, ki je odvisen od lokalnih razmer. Posamezna ambulanta lahko ponuja:

- osnovni pregled in ustrezno diagnostiko (srčno popuščanje pogosto spregledamo /underdiagnosis/ ali pa zmotoma prepoznamo /overdiagnosis/) (21),

- zdravljenje (bolniki, ki se vodijo v ambulantah, pogosteje dosegajo ciljne odmerke zdravil) (22),

- izobraževanje (bolnikovo poznavanje bolezni pomembno prispeva h kakovosti zdravljenja, pa tudi na samo preživetje),

- rehabilitacijo (redna telesna vadba zmanjša umrljivost bolnikov s srčnim popuščanjem za 35 %) (23),

- socialno in duševno pomoč (anksioznost in depresija sta pri bolnikih s srčnim popuščanjem tudi do 2-krat pogostejši kot pri zdravih vrstnikih) (24),

- možnost i.v terapije (zlasti v anglosaškem svetu, kjer si npr. z ambulantno aplikacijo inotropov poskušajo oklestiti stroške hospitalizacij), invazivnejšo diagnostiko ali nenazadnje podporo bolnikom in svojcem v končnih fazah bolezni (25).

SKLEP Oskrba bolnikov s srčnim popuščanjem v specialističnih ambulantah obsega:

- osnovno diagnostično prepoznavanje, etiološko in patofiziološko opredelitev srčnega popuščanja ter klinično oceno napredovalosti sindroma,

- osveščanje o načelih zdravega življenjskega sloga in rehabilitacijo, - zdravljenje z

• zdravili za preprečevanje umrljivosti (zaviralci nevrohormonskih osi – zaviralci ACE ali/in sartani, zaviralci beta, antagonisti aldosterona),

• z zdravili za lajšanje simptomov (diuretiki, digoksin, nitroglicerinski pripravki), - prepoznavanje in usmerjanje posameznikov, ki potrebujejo dopolnilno elektromehansko

zdravljenje (CRT – bolniki z neusklajenim krčenjem levega in desnega prekata; ICD – bolniki, ki so posebej ogroženi zaradi malignih motenj ritma) oziroma napredovale oblike zdravljenja (presaditev ali mehansko podporo levemu prekatu).



38

LITERATURA 1. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM, Hofman A, Deckers JW et al. Quantifying the heart

failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2004;25:1614-9.

2. Authors/Task Force Members, Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal 2008;29:2388-2442.

3. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD, Discharge Education Improves Clinical Outcomes in Patients With Chronic Heart Failure. Circulation 2005;111:179-185.

4. Whellan DJ, O'Connor CM, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Houston-Miller N, Fleg JL, Schulman KA, Piña IL; HF-ACTION Trial Investigators. Heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION): design and rationale. Am Heart J 2007;153:201-11.

5. Lee VC, Rhew DC, Dylan M, Badamgarav E et al. Meta-Analysis: Angiotensin-Receptor Blockers in Chronic Heart Failure and High-Risk Acute Myocardial Infarction. Ann Int Med 2004;141:693-704.

6. Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-Blockers in Congestive Heart Failure: A Bayesian Meta-Analysis. Ann Int Med 2001;134:550-560.

7. Shibata MC, Flather MD, Wang D. Systematic review of the impact of beta blockers on mortality and hospital admissions in heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:351-357.

8. Swedberg K, Komajda M, Ohm M, S. Borer J et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875-885.

9. Zinnad F, McMurray J, Krum H et al; for the EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11-21

10. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med 1999;341:709-717.

11. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, et al. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003; 348:1309-1321.

12. Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson P, Coats AJS. Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 1: CD003838.

13. Rahimtoola SH. Digitalis Therapy for Patients in Clinical Heart Failure. Circulation 2004;109:2942-2946. 14. Cleland JGF, Findlay I, Jafri S, Sutton G et al. The Warfarin/Aspirin study in heart failure (WASH): a randomized trial

comparing antithrombotic strategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004; 148:157-164. 15. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, B√∂hm M et al. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure. N Engl J

Med 2007;357:2248-2261. 16. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart

failure N Engl J Med 2005;352:1539-1549. 17. Goldenberg I, Hall W, Beck CA et al. Reduction of the Risk of Recurring Heart Failure Events With Cardiac

Resynchronization Therapy: MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy). J Am Coll Cardiol 2011;58:729–37.

18. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;51:1-62.

19. Joras M, Šebeštjen M, Keber I. Ambulanta za srčno popuščanje – prve izkušnje. In: Kenda MF, Fras Z, Koželj M, eds. 19. Radenski dnevi – program in zbornik povzetkov. Vrhnika: Starling d.o.o.; 2001. pp. 93-5.

20. Lainščak M, Korošec B. Uporaba zdravil in kakovost življenja bolnikov v ambulanti za srčno popuščanje. Zdrav Vestn 2003; 72: 265-9.

21. Davies MK, Gibbs CR, Lip GYH. ABC of heart failure: Investigation. BMJ 2000;320:297-300. 22. Lainščak M, Keber I. Patients' knowledge and beta blocker treatment improve prognosis of patients from a heart

failure clinic. Eur J Heart Fail 2006; 8:187-90. 23. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ; ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in

patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004;328:189-193. 24. Konstam V, Moser DK, De Jong MJ. Depression and anxiety in heart failure. J Card Fail 2005; 11:455-63. 25. Goodlin SJ. Palliative care for end-stage heart failure. Curr Heart Fail Rep 2005; 2:155-60.

Vrtovec B. Zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja.


39

ZDRAVLJENJE NAPREDOVALEGA SRČNEGA POPUŠČANJA

Bojan Vrtovec1

UVOD Kronično srčno popuščanje je bolezensko stanje, pri katerem okvarjeno srce ob normalnih polnilnih tlakih ne zmore črpati dovolj krvi, da bi zadostilo presnovnim potrebam ostalih organov in tkiv (1). Načini zdravljenja srčnega popuščanja so neposredno povezani s stopnjo napredovanja bolezni. Pri blažji obliki bolezni so dovolj nefarmakološki ukrepi in zdravljenje z zdravili, pri napredovalem srčnem popuščanju pa pridejo v poštev tudi invazivne in kirurške metode zdravljenja.

ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI S farmakološkim zdravljenjem želimo v čim večji meri zmanjšati simptome srčnega popuščanja in pogostnost poslabšanj ter bolnikom podaljšati življenje. Poleg ustaljene sheme zdravljenja srčnega popuščanja (zaviralci konvertaze angiotenzina , zaviralci angiotenzinskih receptorjev, blokatorji beta, zaviralci aldosterona, diuretiki, nitrati in digitalis) uporabljamo pri zdravljenju napredovalega srčnega popuščanja tudi inotropna zdravila. Najpogosteje uporabljena inotropna zdravila so dobutamin, milrinon in levosimendan. Gre za izključno simptomatska zdravila, ki praviloma preživetja bolnikov s srčnim popuščanjem ne izboljšajo, pomembno pa ublažijo simptome in znake srčnega popuščanja in tako izboljšajo kakovost življenja (2-4). Večinoma inotropna zdravila povečano kontraktilnost miokarda izzovejo z dvigom koncentracije znotrajceličnega kalcija, s čimer pa se poveča poraba kisika v srčni mišici, to pa je za popuščajoč miokard manj ugodno. V zadnjih letih je na razpolago nova skupina inotropnih zdravil – t.i. »calcium sensitizers« (levosimendan), ki inotropni učinek dosegajo s povečanjem občutljivosti kontraktilnih elementov v kardiomiocitu na obstoječo koncentracijo znotrajceličnega kalcija. Tako dosežemo izboljšano kontraktilnost miokarda ob le minimalnem porastu porabe kisika v srčni mišici. Dodatna prednost levosimendana je, da, v nasprotju z dobutaminom, čigar učinek izzveni praktično takoj po ukinitvi infuzije, deluje še nekaj tednov po aplikaciji zdravila in da učinkovito deluje tudi pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke blokatorjev beta. Tako so za zdravljenje z levosimendanom primerni predvsem bolniki z akutnim poslabšanjem kroničnega srčnega popuščanja na kronični terapiji z blokatorji beta (5).

1 Prof. dr. Bojan Vrtovec, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Program za napredovalno srčno popuščanje in transplantacije srca, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana



40

ZDRAVLJENJE Z RESINHRONIZACIJSKIM (DVOPREKATNIM) SRČNIM SPODBUJEVALNIKOM (CRT) Napredovanje okvare levega prekata od disfunkcije do srčnega popuščanja z oslabljeno sistolično funkcijo je pogosto povezano z moteno povezavo med električno in mehansko aktivnostjo prekatov. Levokračni blok je najpogostejša motnja prevajanja na nivoju prekatov. Podaljšano prevajanje preko prekatov povzroča regionalne zakasnitve v krčenju, ki se lahko izrazi z dodatno oslabljeno sistolično funkcijo srca, funkcionalno in presistolično mitralno regurgitacijo, preoblikovanjem levega prekata in posledično njegovo dilatacijo ter tudi z moteno diastolično funkcijo srca (6). Podaljšanje trajanja intervala QRS (električna dissinhronija) se pojavlja pri tretjini bolnikov z napredovalim srčnimpopuščanjem in vodi do zakasnitve v krčenju prekatov (mehanska dissinhronija). Podaljšanje trajanja intervala QRS in dissinhronija sta pomembna napovedna dejavnika poslabšanja srčnega popuščanja, nenadne srčne smrti in skupne smrtnosti. Z vstavitvijo CRT, ki modificira elektromehansko zakasnitev na nivoju prekatov, lahko dosežemo izboljšanje sistolične funkcije levega prekata (izboljšanje utripnega volumna), zmanjšanja funkcionalne in presistolične mitralne regurgitacije in pri nekaterih bolnikih tudi zmanjšanje velikosti srčnih votlin (7,8). Klinično lahko izboljšanje ugotovimo s povečanjem maksimalne porabe kisika pri obremenitvenem testiranju z merjenjem porabe kisika (ergospirometriji), porastu prehojene razdalje pri 6-minutnem testu hoje in zmanjšanjem števila točk simptomatike srčnega popuščanja pri točkovnih vprašalnikih. Klinično se izboljšanje odraža tudi v manjšem številu hospitalizacij zaradi poslabšanja srčnega popuščanja, pomembno pa se pri bolnikih, ki se na resinhronizacijsko zdravljenje dobro odzovejo, zmanjša tudi smrtnost (6). Indikacije za vstavitev resinhronizacijskega srčnega spodbujevalnika (6):

1. stopnja III/IV NSP po NYHA klasifikaciji, 2. optimalno zdravljenje z zdravili vsaj 3 mesece, 3. iztisni delež levega prekata ≤ 35 %, 4. trajanje kompleksa QRS ≥ 120 ms, 5. sinusni ritem , 6. EDD > 55 mm, 7. permanentna AF z indikacijo za ablacijo AV vozla.

Zaradi dokazane učinkovitosti kardioverterjev – defibrilatorjev v preprečevanju nenadne srčne smrti smernice priporočajo vstavitev CRT tudi s funkcijo defibrilatorja (CRT-D) pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, pri katerih je pričakovano preživetje v dobrem funkcijskem razredu več kot 1 leto (9). Pri približno 30 % bolnikov kljub priporočenim indikacijam zdravljenje s CRT ne privede do izboljšanja klinične simptomatike, pri 40 % bolnikov z UZ srca ne ugotovimo izboljšanja stanja. Izkazalo se je, da se v 10 letih število bolnikov, ki ugodno reagirajo na vstavitev CRT, ni povečalo. Dokazana mehanska dissinhronija (predvsem intraventrikularna) v krčenju prekatov zaenkrat predstavlja edega najboljših kazalcev, s katerim lahko napovemo dober odgovor na CRT, sicer pa priporočljive UZ metode za ugotavljanje dissinhronije in napovedovanje ugodnega bolnikovega odgovora na zdravljenje zaenkrat še ni (10,11).



41

Poleg dokazane dissinhronije je ključnega pomemna lokacija implantirane elektrode CRT. Na izbiro ustrezne lokacije elektrode pomembno vplivata viabilnost ciljnega miokarda in možnost ustreznega anatomskega pristopa – epikardialne vene, skozi katero na levi prekat vstavimo elektrodo spodbujevalnika. Pri obravnavi bolnika z napredovalim srčnim popuščanjem in vstavljenim CRT je pomembno prepoznavanje in zdravljenje pridruženih bolezni (ledvična insuficienca, motnje spanja, anemija, KOPB, ishemična bolezen srca), od katerih lahko vsaka predstavlja vzrok slabše odzivnosti ali pa ne odzivnosti na resinhronizacijsko zdravljenje.

ZDRAVLJENJE S PRESADITVIJO KRVOTVORNIH MATIČNIH CELIC (KMC) Številne raziskave na živalih, pa tudi prve raziskave na ljudeh, so pokazale ugodne fiziološke in anatomske učinke presaditve avtolognih KMC tako pri zdravljenju akutnega miokardnega infarkta, ishemične bolezni srca v dilatativni fazi in dilatativne kardiomiopatije (12-21). Temelj zdravljenja z matičnimi celicami (kamor spadajo tudi KMC) predstavlja njihova sposobnost transdiferenciacije, tj. da v ustreznem citokinskem okolju preskočijo v novo celično linijo (12-14). Osnovni namen zdravljenja z matičnimi celicami naj bi tako bilo tvorjenje novih kardiomiocitov, ki bi nadomestili propadlo srčno mišico in seveda njihova neovaskularizacija. Z živalskimi poskusi so ugotovili, da se matične celice, vbrizgane v obolel miokard, razvijejo v gladkomišične celice, endotelijske celice in kardiomiocite (pokazali so, da so se slednji strukturno in funkcionalno vključili v okolni miokard), pokazalo se je tudi, da ima na nativni miokard pomemben učinek tudi njihovo parakrino delovanje (15-16). Zadnje raziskave kažejo, da zdravljenje s KMC pomembno poveča gostoto kapilar v miokardu (neovaskularizacija) in s tem njegovo perfuzijo (17). Hkrati po presaditvi KMC v miokardu pomembno poraste koncentracija nekaterih rastnih faktorjev, faktorjev angiogeneze (IGF, VEGF, angiopoetin, PDGF itd.) in faktorjev, ki zavirajo apoptozo nativnih kardiomiocitov. Izkazalo se je tudi, da se s presaditvijo KMC v miokardu zmanjša tudi nivo vnetnih citokinov (TNF α, IL-6). Pomemben vidik zdravljenja z matičnimi celicami je, da bolniku vsadimo njemu lastne celice, s čemer se izognemo doživljenjski imunosupresivni terapiji in njenim številnim, nemalokrat precej resnim, stranskim učinkom (opurtunistične okužbe, maligna obolenja, ledvična insuficienca, povišan krvni tlak, spremenjen metabolizem maščob in glukoze ipd.). Indikacije za presaditev KMC:

- srčno popuščanje (ishemično, neishemično), - starost < 65 let, - iztisni deležlevega prekata med 15 % in 40 %, - 6-minutni test hoje < 450 m, - optimalna medikamentozna terapija vsaj 6 mesecev.

Kontraindikacije za presaditev KMC: - sladkorna bolezen na inzulinu s poznimi zapleti, - hematološko obolenje (levkemije, limfomi, MDS, plazmacitom), - neoplastično obolenje (v zadnjih 5 letih), - avtoimuna obolenja.



42

Dosedanje izkušnje kažejo, da ima presaditev KMC največji učinek pri bolnikih z iztisnim deležem med 20 in 35 % (20,21). V kostnem mozgu bolnikov z manjšim iztisnim deležem je zaradi napredovale bolezni manj matičnih celic, nižja pa naj bi bila tudi njihova viabilnost. Način presaditve Pri nas uporabljamo izključno CD 34+ matične celice, ki se nahajajo v kostnem mozgu. Bolnik najprej pet dni prejema filgrastim v odmerku 5 mcg/kg, s čimer dosežemo mobilizacijo želenih celic iz kostnega mozga v kri. Ob tem redno kontroliramo nivo teh celic v periferni krvi in po potrebi stimulacijo s filgrastimom podaljšamo. Peti dan opravimo zbiranje celic iz periferne krvi s celičnim separatorjem. Iz dobljenega ekstrakta celic nato želene CD 34+ celice izberemo z metodo imunomagnetne pozitivne selekcije. Implantacija KMC poteka v katetrskem laboratoriju, poseg je na prvi pogled enak koronarografiji. V živalskih poskusih je opisano več načinov presajanja matičnih celic – transepikardno ali transendokardno injiciranje, enostavno vbrizgavanje v votlino levega prekata in intrakoronarna aplikacija. Pri ljudeh se v glavnem uporabljata transendokardni in intrakoronarni način aplikacije celic, pri nas uporabljamo oba. Pri intrakoronarnem načinu aplikacije matične celice vbrizgamo v koronarno žilo, v povirju katere smo s scintigrafijo miokarda dokazali zmanjšano količino viabilnega miokarda. Ta način aplikacije je primeren za bolnike brez koronarne bolezni. Transendokardna aplikacija matičnih celic je metoda izbora pri bolnikih s pomembno koronarno boleznijo. Metoda je nekoliko bolj zapletena, omogoča pa nam, da v tarčni miokard implantiramo večjo količino matičnih celic. Transendokardno aplikacijo matičnih celic izvajamo s pomočjo sistema NOGA. S tem sistemom opravimo najprej elektromehansko kartografijo levega prekata. Tako dobimo navadno tri območja: območje, ki se ne krči in ni električno aktivno (brazgotina), območje, ki se ne krči, a je električno aktivno (hibernirajoč miokard) in območje, ki se krči in je električno aktivno (delujoč miokard). Cilj presajanja matičnih celic s sistemom NOGA je, da celice implantiramo v hibernirajoč miokard in ga s tem ponovno mobiliziramo (Slika 1).



43

Slika 1: Transplantacija KMC s sistemom NOGA. Temne pike predstavljajo mesta implantacije. Način zdravljenja napredovalega srčnega popuščanja s presaditvijo matičnih celic je nova metoda in obsežnih multicentričnih randomiziranih študij na tem področju še ni. Po danes dostopnih podatkih so CD34+ tista skupina matičnih celic, ki imajo največjo kardioregenerativni potencial in dajejo najboljše rezultate. Pri nas smo s programom presadtive KMC pri bolnikih z dilatativno kardiomiopatijo pričeli v maju 2006, v letu 2009 smo s presaditvijo KMC začeli zdraviti tudi bolnike z ishemično boleznijo srca v dilatativno fazi. Do sedaj smo ta poseg opravili pri 69 bolnikih (43 bolnikom smo celice aplicirali intrakoronarno in 26 intramiokardno). Pri večini bolnikov smo v tretjem mesecu po presaditvi KMC poleg subjektivnega izboljšanja zabeležili tudi pomembno izboljšanje iztisnega deleža levega prekata (iz povprečno 25 % na povprečno 31 %) ter 6-minutnega testa hoje (iz povprečno 337 m na 452 m), to funkcionalno izboljšanje ostaja stabilno tudi več kot leto dni po posegu (19).



44

MEHANSKA PODPORA LEVEGA PREKATA (VAD) Pomanjkanje organov, zapletenost organizacije presaditve, zapleti po presaditvi in veliko število bolnikov s srčnim popuščanjem, ki niso primerni za presaditev srca, so bili vzpodbuda za razvoj mehanskih naprav, ki naj bi podpirale ali nadomestile črpalno funkcijo srca. Začetki segajo dobra štiri desetletja v preteklost, intenzivnejši je razvoj in uporaba teh metod v zadnjih 15 letih. Prve so bile intraaortne balonske črpalke, ki predstavljajo le pasivno cirkulatorno podporo, ki hemodinamsko hudo kompromitiranih bolnikov ne uspejo zadovoljivo hemodinamsko stabilizirati. Sledil je razvoj aktivne cirkulatorne podpore; prve so bile zunajtelesne centrifugalne črpalke (Hemopump), ki so jih hitro opustili zaradi hudih perioperativnih komplikacij (22). Sledil je razvoj zunajtelesnih in vsadljivih pnevmatskih ali električnih pulzatilnih prekatnih naprav. V zadnjem času so vse bolj v uporabi enostavnejše in zanesljivejše prekatne podporne naprave z osnimi črpalkami. Že razviti modeli celotnega umetnega srca (TAH – total artificial heart) zaenkrat še niso primerni za široko uporabo. Predvsem v zadnjih letih so mehanski podporni sistemi zaradi napredka v kirurški tehniki, perioperativnem vodenju bolnikov in zaradi številnih tehničnih izboljšav postali dostopni širšemu krogu centrov, ki se ukvarjajo z zdravljenjem napredovalega srčnega popuščanja (22-24). Zlasti so se uveljavili začasni mehanski podporni sistemi, namenjeni bolnikom z nenadnim hudim srčnim popuščanjem (obsežni miokardni infarkt, fulminantni miokarditis). Prednost teh sistemov je, da niso vezani na obsežen kirurški poseg, nekatere lahko vstavimo cello perkutano tudi v katetrskem laboratoriju (23). Tako lahko hemodinamično nestabilnega bolnika stabiliziramo hitreje in učinkoviteje kot samo z intraaortno balonsko črpalko. Cilji uporabe mehanskih podpornih sistemov so različni in glede na namen mehanske cirkualtorne podpore izberemo tudi vrsto črpalke. Pri bolniku se lahko odločimo za premostitev do presaditve srca (bridge to transplantation – BTT), premostitev do izboljšanja ali celo do ozdravitve (bridge to recovery – BTR), premostitev do vstavitve druge naprave (bridge to bridge – BTB) ali mehanska cirkulatorna podpora predstavlja dokončno obliko zdravljenja srčnega popuščanja (destination therapy –DT) (24). V UKC Ljubljana že vrsto let uspešno uporabljamo intraaortne balonske črpalke, v zadnjih letih pa smo pričeli tudi z uporabo začasnega podpornega sistema Levitronix in trajnega mehanskega podpornega sistema HeartMate II (Slika 2).



45

Slika 2. Shematski prikaz mehanskega podpornega sistema Heartmate II

PRESADITEV SRCA Presaditev srca je izbirna metoda zdravljenja pri bolnikih s končno srčno odpovedjo. Preživetje bolnikov po presaditvi srca se izboljšuje: okvirno enoletno preživetje sedaj znaša 90 %, petletno 80 %, 10 let po presaditivi pa preživi okrog 50 % bolnikov (25). Uspešno zdravljenje s presaditvijo srca temelji na pravilni izbiri prejemnika, ustrezni izbiri dajalca in podpornem zdravljenju v zgodnjem in poznem obdobju po presaditvi. Indikacije:

- napredovalo srčno popuščanje, funkcijski razred NYHA III/IV, - pogosti sprejemi v bolnišnico zaradi poslabšanja srčnega popuščanja, - 6-minutni test hoje < 300 m, - vsaj 3 mesece optimalno zdravljenje z zdravili.



46

Kontraindikacije: - starost prejemnika > 70 let, - ireverzibilna pljučna hipertenzija (transpulmonalni gradient > 15 mm kljub preizkušanju

reverzibilnosti pljučne hipertenzije), - napredovala bolezen ledvic: serumski kreatinin > 350 μmol/l, - napredovala bolezen jeter: serumski bilirubin > 50 μmol/l, - aktivno maligno obolenje v zadnjih petih letih, - sladkorna bolezen s poznimi zapleti (nefropatija, nevropatija, retinopatija), - aktivno psihiatrično obolenje ali psihosocialna nestabilnost.

Izbira prejemnika Ustrezna izbira prejemnika je najbolj zahteven del postopka pri presaditvi srca. Čeprav so okvirni kriteriji za prejemnike srca jasno oblikovani, temelji izbira prejemnika na individualnem pristopu. Predvsem je potrebno preveriti, če so pri bolniku res izčrpane vse ostale možnosti zdravljenja in oceniti predvideno preživetje bolnika brez presaditve srca. V pomoč pri tej odločitvi nam je lahko ocena tveganja z uporabo kazalca HFSS (Heart Failure Survival Score). Dejavniki, na katerih temelji izračun HFSS, so srčna frekvenca, srednji arterijski pritisk, etiologija srčnega popuščanja (ishemična, neishemična), dolžina kompleksa QRS, koncentracija Na v plazmi, iztisni delež levega prekata in največja poraba kisika (mVO2). Pri bolnikih z visokim tveganjem po HFSS je enoletno preživetje ocenjeno na okrog 20 %, zato jih je potrebno čimprej uvrstiti na čakalno listo za presaditev srca (25), pri ostalih bolnikih lahko uvrstitev na listo odložimo. Pred uvrstitvijo bolnika na listo čakajočih za presaditev srca je potrebno izključiti vse kontraindikacije, še posebej je pomembna meritev tlakov v pljučnem krvnem obtoku, ter izračun transpulmonalega gradienta tlakov (srednji tlak v pljučni arteriji – zagozditveni tlak) in upora v pljučnih žilah. Pljučna hipertenzija (sistolni tlak nad 60 mmHg, transpulmonalni gradient nad 15 mmHg) in visok pljučni upor (nad 6 Woodovih enot) sta povezana z višjo smrtnostjo v zgodnjem obdobju po presaditvi: srce dajalca ni prilagojeno na visoke tlake v pljučnem obtoku, zato pride do odpovedi desnega prekata. Pri vseh kandidatih za presaditev srca pri katerih ugotovimo pljučno hipertenzijo je potrebno preveriti, če lahko tlake v pljučnem obtoku znižamo z zdravili (kisik, nitroglicerin, natrijev nitroprusid, prostaglandini, milrinon, levosimendan). Če je pljučna hipertenzija reverzibilna, lahko v perioperativnem obdobju preprečimo odpoved desnega prekata, ireverzibilna pljučna hipertenzija pa spada med absolutne kontraindikacije za presaditev. Izbira dajalca Pri izbiri dajalca je potrebno izključiti bolezen ali poškodbo srca, prisotnost okužbe in malignega procesa. Dajalec in prejemnik morata imeti skladne krvne skupine in primerljivo velikost srca; nesorazmerje velikosti lahko vodi do kirurških zapletov in do neustreznega minutnega volumna srca po presaditvi. Zdravljenje po presaditvi V zgodnjem obdobju po presaditvi je potrebno pričeti z imunosupresivnim zdravljenjem, ki ponavadi temelji na uporabi kortikosteroidiov, ciklosporina ali takrolimusa in mikofenolat mofetila. V zgodnjem obdobju po presaditvi srca so pogoste bakterijske in virusne okužbe, zato je ustrezna antibiotična zaščita v perioperativnem obdobju bistvenega pomena. Ker srce po presaditvi ni oživčeno, lahko ob bradikardiji pride do nezadostnega minutnega srčnega iztisa, ki ga ni možno refleksno kompenzirati. Zato se ob padcu srčne frekvence zgodaj odločimo za vsaditev srčnega spodbujevalca.



47

Zaradi neinerviranosti presadka so pri bolnikih s presajenim srcem absulutno kontraindicirani blokatorji beta, verapamil in digoksin. Že enkraten odmerek lahko povzroči hud upad srčne frekvence in kardiogeni šok. Bistveni dejavniki, ki določajo dologoročno preživetje po presaditivi srca so akutne zavrnitve, okužbe, maligna obolenja in koronarna bolezen presadka. Akutne zavrnitvene reakcije so najbolj pogoste v prvih 6 mesecih po presaditvi. Zaradi zgodnjega odkrivanja in pravočasnega zdravljenja zavrnitve se po presaditvi izvajajo rutinske biopsije miokarda po ustaljeni shemi (25). Okužba s citomegalovirusom je pomemben dejavnik, ki določa obolevnost in preživetje v poznem obdobju po presaditvi, zato je pri vseh citomegalovirus seronegativnih prejemnikih, ki prejmejo srce od citomegalovirus pozitivnega dajalca, potrebno preprečevanje citomegalovirusne okužbe z uporabo valganciklovirja. Tveganje za maligno obolenje po presaditvi srca je več kot 10-krat višje od populacijskega povprečja. Najpogostejša maligna obolenja po presaditvi srca so limfoproliferativne bolezni, ploščatocelični rak kože in pljučni rak (25). Najpomembnejši dejavnik, ki omejuje dolgoročno preživetje po presaditvi srca, je koronarna bolezen presadka. Nastane zaradi kronične zavrnitve presadka, dejavniki, ki pospešujejo njen nastanek, pa so hiperlipidemija, hipertenzija in okužba s citomegalovirusom. Koronarne žile so difuzno prizadete, zato so perkutani in kirurški revaskularizacijski posegi največkrat neuspešni, edino učinkovito zdravljenje pa predstavlja ponovna presaditev srca. Kljub razvoju novih imunosupresivnih zdravil (inhibitorji proliferativnih signalov – sirolimus, everolimus), so možnosti zdravljenja koronarne bolezni presadka zenkrat omejene, bolezen je potrebno preprečevati z ustreznim zdravljenjem hiperlipidemije in hipertenzije. Od leta 1990, ko smo v Sloveniji začeli s programom presaditve srca, do avgusta 2011 je bilo opravljenih 130 presaditev. V zadnjih letih v Sloveniji število presaditev strmo narašča. Samo v letu 2010 smo opravili 19 presaditev srca. Pri nas 30 dnevna smrtnost znaša 9 %, smrtnost v prvem letu je 29 %, po petih letih pa 33 %, kar je, glede na podatke registra ISHLT enako kot je svetovno povprečje.

SKLEP Čeprav se je preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem v zadnjih letih bistveno izboljšalo, smrtnost teh bolnikov še vedno ostaja zelo visoka: 5 let po odkritju srčnega popuščanja preživi manj kot polovica bolnikov. Umrljivost v III. razredu po NYHA je 15-20 % na leto, v IV. funkcionalnem razredu pa več kot 50 % na leto. Glede na to, da gre za bolezen s slabo prognozo, je pomembno, da bolnike s srčnim popuščanjem obravnavamo interdisciplinarno in da bolezen zdravimo agresivno z vsemi medikamentoznimi in invazivnimi metodami zdravljenja.



48

LITERATURA 1. Adams KF, Zannad F. Clinical definition and epidemiology of advanced heart failure. Am Heart J 1998;135:S204-15. 2. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD, Cuffe MS, Califf RM, Gheorghiade M, O'Connor CM. Heart

failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol 2003;41:997-1003.

3. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian MA, Bristow MR. Pharmacologic and hemodynamic effects of combined beta-agonist stimulation and phosphodiesterase inhibition in the failing human heart. Chest 1995;108:1524-1532.

4. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR. Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects treated chronically with carvedilol. Int J Cardiol 2001;81:141-149.

5. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007;297:1883-1891.

6. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256-2295.

7. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.

8. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853.

9. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150.

10. Anderson L, Miyazaki C, Sutherland G, Oh J. Patient selection and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac resynchronization therapy. Circulation 2008;117:2009-2023.

11. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu CM, Gorcsan J 3rd, St John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation 2008;117:2608-2616.

12. Orlic D, Hill JM, Arai AE. Stem cells for myocardial regeneration. Circ Res 2002;91:1092-102. 13. Min JY, Yang Y, Converso KL, Liu L, Huang Q, Morgan JP, Xiao YF. Transplantation of embryonic stem cells

improves cardiac function in postinfarcted rats. J Appl Physiol 2002; 92:288-96. 14. Orlic D. Adult bone marrow stem cells regenerate myocardium in ischemic heart disease. Ann N Y Acad Sci

2003;996:152-7. 15. Menasche P. Cell transplantation in myocardium. Ann Thorac Surg 2003;75(6 Suppl):S20-8. 16. Assmus B, Schächinger V, Teupe C, Britten M, Lehmann R, Döbert N, Grünwald F, Aicher A, Urbich C, Martin H,

Hoelzer D, Dimmeler S, Zeiher AM. Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction. Circulation 2002;106(24):3009-17.

17. Perin EC, Dohmann HF, Borojevic R, Silva SA, Sousa AL, Mesquita CT, et al. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation 2003;107:2294-302.

18. Assmus B, Fischer-Rasokat U, Honold J, Seeger FH, Fichtlscherer S, Tonn T, Seifried E, Schächinger V, Dimmeler S, Zeiher AM; TOPCARE-CHD Registry. Transcoronary transplantation of functionally competent BMCs is associated with a decrease in natriuretic peptide serum levels and improved survival of patients with chronic postinfarction heart failure: results of theTOPCARE-CHD Registry. Circ Res 2007;100(8):1234-41.

19. Vrtovec B, Poglajen G, Sever M, Lezaic L, Domanovic D, Cernelc P, Haddad F, Torre-Amione G. Effects in Intracoronary Stem Cell Transplantation in Patients With Dilated Cardiomyopathy. J Cardiac Fail 2011;1-9.

20. Perin EC, Silva GV. Autologous cell-based therapy for ischemic heart disease: clinical evidence, proposed mechanisms of action, and current limitations.

21. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73(3):281-8. Review. 22. Quyyumi AA, Waller EK, Murrow J, Esteves F, Galt J, Oshinski J, Lerakis S, Sher S, Vaughan D, Perin E, Willerson J,

Kereiakes D, Gersh BJ, Gregory D, Werner A, Moss T, Chan WS, Preti R, Pecora AL. CD34(+) cell infusion after ST elevation myocardial infarction is associated with improved perfusion and is dose dependent. Am Heart J 2011;161(1):98-105.

23. Frazier OH, Kirklin JK. Mechanical circulatory support.ISHLT Monograph Series. New York: Elsevier;2006. 24. John R, Long JW, Massey HT, Griffith BP, Sun BC, Tector AJ, Frazier OH, Joyce LD. Outcomes of a multicenter trial of

the Levitronix CentriMag ventricular assist system for short-term circulatory support. J Thorac Cardiovasc Surg 2010.



49

25. Slaughter MS, Pagani FD, Rogers JG, Miller LW, Sun B, Russell SD, Starling RC, Chen L, Boyle AJ, Chillcott S, Adamson RM, Blood MS, Camacho MT, Idrissi KA, Petty M, Sobieski M, Wright S, Myers TJ, Farrar DJ; HeartMate II Clinical Investigators. Clinical management of continuous-flow left ventricular assist devices in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 2010;29(4 Suppl):S1-39.

26. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, Fedson S, Fisher P, Gonzales-Stawinski G, Martinelli L, McGiffin D, Smith J, Taylor D, Meiser B, Webber S, Baran D, Carboni M, Dengler T, Feldman D, Frigerio M, Kfoury A, Kim D, Kobashigawa J, Shullo M, Stehlik J, Teuteberg J, Uber P, Zuckermann A, Hunt S, Burch M, Bhat G, Canter C, Chinnock R, Crespo-Leiro M, Delgado R, Dobbels F, Grady K, Kao W, Lamour J, Parry G, Patel J, Pini D, Towbin J, Wolfel G, Delgado D, Eisen H, Goldberg L, Hosenpud J, Johnson M, Keogh A, Lewis C, O'Connell J, Rogers J, Ross H, Russell S, Vanhaecke J; International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 2010;29(8):914-56.


50


GLAVOBOL


Strgar-Hladnik M. Migrena ob menstruaciji.


53

MIGRENA OB MENSTRUACIJI Mihaela Strgar-Hladnik1

UVOD Migrena je pogost glavobol, ki se pojavi v 12 % pri odrasli populaciji in je 3-krat pogostejša pri ženskah (1). Prevalenca migrene pri ženskah za celotno življenje je 25 %, pri moških le 8 %. Svetovna zdravstvena organizacija umešča migreno na 19. mesto lestvice bolezni, ki najbolj omejujejo kakovost življenja bolnika, pri ženskah je celo na 12. mestu (2). Več kot četrtina vseh žensk izkusi migrenski napad ob menstruaciji, od katerih več kot polovica navaja povezavo z menstruacijo (3, 4). Manj kot 10 % žensk navaja migreno izključno ob menstruaciji (3). Z menarho postaja vzorec pojavljanje migrene v povezavi z menstruacijo vse bolj stalen, po menopavzi pa prevalenca migrene upada (3). V nosečnosti se migrena v prvem tromesečju poslabša, v zadnjih dveh tromesečjih večinoma nimajo napadov, po porodu se ponovno pojavi. (5). Od 28 milijonov Američanov, ki trpijo za migreno, jih ima le polovica ustrezno diagnozo in še manjši procent ustrezno terapijo (6).

DIAGNOSTIČNI KRITERIJI Kriteriji za migreno ob menstruaciji so opredeljeni kot migrenski napad, ki se pojavi v času dveh dni pred menstruacijo in v prvih treh dneh menstruacije (7). Migrena, ki se pojavi znotraj tega časovnega intervala in se pojavi v dveh od treh mesečnih ciklusih, kaže na klinično povezanost z menstruacijo. Če se pojavi samo v tem časovnem obdobju ob menstruaciji, govorimo o pravi menstrualni migreni (PMP). Če pa se pojavijo migrenski napadi tudi izven časovnega intervala menstruacije, govorimo o migreni povezani z menstruacijo (MPM) (4). Kriteriji Mednarodnega združenja za glavobol (International Haedache Society) za pravo menstrualno migreno in migreno, povezano z menstruacijo (7) so navedeni v nadaljevanju. A1.1.1 Prava menstrualna migrena – diagnostični kriteriji:

A. migrenski napadi v času menstruacije, ki zadoščajo kriterijem 1.1 Migrena brez avre, B. migrenski napadi se pojavljajo izključno v času dva dni pred in treh dni po nastopu

menstruacije v najmanj dveh od treh mesečnih ciklov in nikoli v drugih obdobjih mesečnega cikla.

A1.1.2 Migrena brez aure, povezana z menstruacijo – diagnostični kriteriji:

A. migrenski napadi v času menstruacije, ki zadoščajo kriterijem 1.1 Migrena brez avre, B. migrenski napadi se pojavljajo izključno v času dva dni pred in treh dni po nastopu

menstruacije v najmanj dveh od treh mesečnih ciklov in tudi v drugih obdobjih mesečnega cikla,

C. pojasnilo: za namene te razvrstitve velja menstruacija za endometrijsko krvavitev v sklopu fiziološkega mesečnega cikla ali ob odtegnitvi eksogenih progestagenov pri kombiniranih oralnih kontraceptivih in cikličnem hormonskem nadomestnem zdravljenju.

1 Mihaela Strgar-Hladnik, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana – enota Bežigrad, Kržičeva 10, 1000 Ljubljana



54

KLINIČNA SLIKA Kot pri drugih napadih migrene lahko tudi migreno ob menstruaciji napovejo sprememba razpoloženja, napetost v dojkah, bolečina v križu, slabost (4). Menstruacija je le eden od sprožilnih dejavnikov za migrenski napad, zato naj bolnice vodijo dnevnik glavobolov in se izogibajo tudi drugim sprožilnim dejavnikom (4). V slovenski študiji sta najpogostejša sprožilna dejavnika stres in menstruacija (8). Večina migrenskih napadov poteka brez avre in imajo enake značilnosti kot migrena brez avre (3). Glavobol je zmeren do hud, večinoma enostranski, s slabostjo in bruhanjem ter občutljivostjo na svetlobo in zvok. Glavobol lahko traja od nekaj minut do 72 ur in med glavoboli je bolnica brez kakršnihkoli simptomov (4, 7). Študije so pokazale, da so migrene ob menstruaciji daljše, hujše in bolj onesposabljajoče ter slabše reagirajo na zdravljenje (3, 9).

PATOFIZIOLOGIJA Najbolj proučevana je povezava med padcem ravni estrogena in progesterona v pozni lutealni fazi menstrualnega cikla in v prostem intervalu pri uporabi kombinirane hormonske kontracepcije (3). Na pojav migrenskega napada ne vpliva samo padec koncentracije estrogena, ampak je vpliv bolj zapleten (9). Migrena se pojavi, če je bila izpostavljenost estrogenu dlje trajajoča. Estrogen in progesteron sta nevrosteroida in vplivata na obdelavo bolečinskih dražljajev in na žilni endotelij, ki je tudi sicer vpleten v patofiziologijo migrene (9). Estrogen povečuje učinek serotonina in spodbuja glutaminergični sistem s povečano vzdražnostjo nekaterih nevronov, zlasti trigeminalnih aferentnih nevronov. Modulira tudi sintezo nevropeptidov, vpliva na specifične prenašalce in na delovanje mikroglie (10). Raziskovani so bili še drugi mehanizmi, ki bi vplivali na nastanek migrene ob menstraciji: sprememba koncentracije aldosterona, znotrajceličnega magnezija in sproščanje prostaglandinov (9). Prostoglandini naj bi imeli specifično vlogo pri nastanku migrenskega glavobola s pridruženo dismenorejo in /ali menoragijo. V podporo tej teoriji so inhibitorji prostaglandinov (nesteroidni antirevmatiki) uspešno preventivno zdravilo pri menstrualni migreni (11).

OBRAVNAVA BOLNIC Z MENSTRUALNO MIGRENO Postavitev diagnoze menstrualne migrene se ne razlikuje od postavitve diagnoz drugih migren ob upoštevanju diagnostičnih kriterijev za menstrualno migreno, natančni anamnezi, kliničnem in nevrološkem pregledu (4,7). Za diagnozo nimamo natančnih diagnostičnih metod in testov (12) in je potrebno ob sumljivi klinični sliki izključiti sekundarne glavobole (4). Zlasti moramo biti pozorni na opozorilne znake za sekundarni glavobol (13).



55

Opozorilni znaki za sekundarni glavobol (13): 1. subakutno nastali in napredujoč glavobol, 2. novonastali ali spremenjeni glavobol, 3. najhujši glavobol v življenju , 4. vsak glavobol z največjo jakostjo v življenju, 5. začetek glavobola nad 40 let starosti, 6. glavobol ob telesnem naporu, 7. prisotnost simptomov in znakov sistemske bolezni, 8. epileptični napadi, 9. vsak nevrološki znak (meningealni znak, motnje zavesti …), 10. poslabšanje glavobola ob manevru po Valsavi.

Bolnice moramo opozoriti na sprožilne dejavnike, saj je izogibanje njim glavna preventivna dejavnost (14).

AKUTNA TERAPIJA Akutno zdravljenje menstrualnih migrenskih napadov je enako kot nemenstralnih (9). Uporabljanji se paracetamol, saliciliti, kombinirani praški, nesteroidni antirevmatiki, ergotamini in triptani (6). Serotonin 5-HT 1B/1D receptor agonisti (triptani) so učinkovito zdravilo pri zdravljenju ne-menstrualnih in menstrualnih migrenskih napadih, še zlasti, če jih jemljemo v zgodnji fazi migrenskega napada, ko je glavobol še zmeren. Kljub dobri učinkovitosti in prenosljivosti triptanov (16), približno 16 milijonov bolnikov z migreno uporablja analgetike, ki jih lahko kupijo v prosti prodaji (6). Velika populacijska raziskava je pokazala, da so paracetamol in salicilati najpogosteje uporabljena zdravila proti migrenskemu napadu (16). Na izbor zdravila vplivajo cena zdravila (17), način predpisovanja in najpogosteje strah pred stranskimi učinki zdravila (18). Hitro delujoče zdravilo, ki omogoči hitro popuščanje glavobola, ni edini kriterij, zaradi katerega se bolniki odločajo za zdravilo. Več kot 55 % vprašanih raje uporablja dolgo delujoči triptan, katerega začetek delovanja je počasnejše vendar z manj povratnih glavobolov (19). Bolniki, ki uporabljajo triptane, so večinoma zadovoljni z učinkovitostjo zdravila, moti pa jih pogosta ponovna uporaba zdravila, zmanjšana sposobnost za delo in prepočasno okrevanje in vrnitev na delovno mesto. Zaradi teh razlogov si želijo zamenjati triptan (20). Študije z almotriptanom, eletriptanom, frovatriptanom, naratriptanom, sumatiriptanom zolmitriptanom, rizatriptenom so pokazale, da so uspešni pri zdravljenju migrenskega napada (9). Primerjava med dvema dolgo delujočima triptanoma zolmitriptanom in frovatriptanom je pokazala enako učinkovitost obeh zdravil, vendar pa so bolnice imele manj stranskih učinkov po frovatriptanu (21). Bolnice, ki so uporabljale frovatriptan kot akutno terapijo za zdravljenje menstrualne migrene, so bile v več kot 90 % zadovoljne z njim, ker so imele manj povratnih glavobolov (22) in si želijo nadaljevati s frovatriptanom (23). Frovatriptan se je izkazal za učinkovito zdravilo pri dolgotrajnih in povratnih migrenskih glavobolih (24).



56

PREVENTIVNO ZDRAVLJENJE Preventivno zdravljenje pri migreni predpišemo tedaj, ko ima bolnica več kot 3 migrenske napade na mesec, prekomerno uživa zdravila za akutne migrenske napade, ob neučinkovitosti akutne terapije, ob hudih stranskih učinkih zdravil, pri kontraindikacijah za zdravila, pri posebnih oblikah migrene (25). Kratkotrajno preventivno zdravljenje lahko ponudimo ženskam, ki imajo redne menstruacije z ustaljenim pojavljanjem migrenskega napada v povezavi z menstruacijo (9). Kratkotrajno preventivno zdravljenje ima prednost pred vsakodnevnim jemanjem preventivnih zdravil, ker traja le nekaj dni in se tako izognemo dnevni uporabi in stranskim učinkom. Uspešnost zdravljenja moramo opazovati v vsaj treh zaporednih mesečnih ciklih (3).

Nesteroidni antirevmatiki Nesteroidni antirevmatiki so zaviralci prostaglandinov. Najbolj uspešen se je izkazal naproksen natrij 550 mg dnevno v prvih dneh menstruacije zlasti pri bolnicah, ki imajo pridruženo dismenorejo ali menoragijo (26). Ob jemanju nesteroidnih antirevmatikov moramo biti pozorni na stranske učinke na prebavilih, kontraindicirani so pri peptičnih razljedah in imajo pomembne interakcije z oralnimi antikoagulacijskimi zdravili in anti-hipertenzivi.

Hormonsko zdravljenje 1. Perimenstrualni nadomestki estrogena

Pri ženskah, ki imajo redne mesečne cikle, lahko ob menstruaciji predpišemo estrogenski gel 1,5 mg, ki naj ga nato prejema še 7 dni (9). Če ima ženska redno ovulacijo in menstruacijo, ni potrebno dodajati progestagenov. Niso opazili povečanega tveganja za trombembolizme, kontraindicirani so pri raku jajčnikov. Kot alternativo se lahko uporablja transdermalni estrogen 100 μg od 2 do 3 dni pred začetkom menstruacije in traja do 4 ali 5 dneva menstruacije (27).

2. Kontinuirane oblike kombinirane oralne kontracepcije Pri kombinirani oralni kontracepciji jemljejo ženske 21 dni tablete, nato sledi prosti interval, v katerem raven estrogena močno pade. V tem obdobju pride do hudih močno onesposabljajočih glavobolov, ki lahko trajajo tudi več dni (28). V prekinitvenem tednu zato bolnice jemljejo eno tableto estradiola 0,5 mg dvakrat dnevno ali obliž 1 mg dnevno od 24 do 48 ur pred menstruacijo (29). Druga možnost, da ne pride do padca ravni estrogena je, da ženske ne prekinejo kontracepcije in jemljejo tablete nepretrgano brez prekinitvenega tedna. Bolnice, ki imajo migreno z avro, ne smejo prejemati oralnih hormonskih kontraceptivov, še zlasti, če kadijo, ker se poveča tveganje za ishemično možgansko kap (30).

Metode zdravljenja migrene s progestageni Intermuskularni depo medroksiprogesteron acetata, subdermalni etonorgestrel in desogestrel zavrejo ovulacijo, vendar ob nerednih krvavitvah, ki se pojavljajo, pride do migrenskega napada (9). Po daljšem zdravljenju, večinoma po enem letu, pride do amenoreje in zmanjšanju migrenskih napadov.



57

Vsadki in obliži z estrogenom Vsadki in obliži z estrogenom omogočajo najstabilnejšo raven estrogena, ki zavira menstruacijo. Pri ženskah z maternico moramo dodati progestagene, ki pa lahko povzročijo glavobole (31).

Druge oblike zdravljenja menstrualne migrene Analogi GnRH so se izkazali za učinkovite, vendar imajo veliko neželenih stranskih učinkov in zato omejeno uporabo (29). Magnezij prolidon karboksilna kislina 360 mg je učinkovita, vendar je njen stranski učinek diareja (9). Uporablja se še magnezijev oksid v dnevnem odmerku 500 mg dnevno (9). Predpisujemo lahko tudi ergotamin po 0,2 mg 2-krat dnevno, dihidroergotamin v obliki nosnega pršila ali v injekcijah po 1 mg dvakrat dnevno (9). Uporaba dopaminskega agonista bromokriptina, danazola in tamoksifena je zaradi stranskih učinkov omejena in namenjena posebnim bolnicam (9).

Perimenstrualni triptani Preventivno terapijo s triptani lahko uvedemo, ko je bila akutna terapija migrenskih napadov v vsaj treh mesečnih ciklih neuspešna. Bolničin dnevnik, v katerem spremlja migrenske napade, povezavo z menstruacijo, odgovor na akutno zdravljenje in pojavljanje povratnega glavobola, je bistvenega pomena za pravilno odločitev o preventivnem zdravljenju (29). Cilji preventivnega zdravljenja so zmanjšanje pogostnosti, trajanja in intenzitete migrenskih glavobolov (14). Frovatriptan, zolmitriptan, naratriptan, sumatriptan in eletriptan so učinkoviti v perimenstrualni preventivi migrenskih napadov (32-35). Ker so migrenski napadi ob menstruaciji daljši, priporočajo triptane z dolgo razpolovno dobo. Frovatriptan po 2,5 mg dvakrat dnevno šest dni z začetkom dva dni pred menstruacijo je bil učinkovit, z dobro prenosljivostjo in malo povratnimi glavoboli (36). Frovatriptan je učinkovit tudi pri ženskah, ki jemljejo oralno kontracepcijo (37). Lahko se uporablja tudi naratriptan 1mg dvakrat na dan 6 dni zaporedoma, z začetkom dva dni pred menstruacijo (38). Naratriptan ima po prenehanju jemanja povratne glavobole, kar jih pri frovatriptanu niso opazili. Možno je prejemati tudi zolmitriptan 2,5 mg trikrat dnevno z začetkom dva dni pred menstruacijo (39). Nedavna študija je potrdila tudi učinkovitost eletriptana 20 mg trikrat dnevno dva dni pred menstruacijo in nato v nadaljevanju do šest dni (40). Če se ob preventivnem jemanju triptanov pojavi prebijajoč glavobol, ga zdravimo enako kot akutne napade (9).

SKLEP Več kot polovica migrenskih bolnic navaja napad migrene v povezavi z menstruacijo. Migrenski napadi so dolgotrajnejši, hujši in bolj onesposabljajoči. S prikazanimi metodami lahko uspešno zdravimo migreno ob menstruaciji; to je pravo menstrualno migreno in migreno povezano z menstruacijo. Vodenje dnevnika je bistveno za uspešno zdravljenje. Če kljub prikazanim metodam ni uspeha, je najpogostejša napačna diagnoza. Akutno zdravljenje se ne razlikuje od zdravljenja nemenstrualnih napadov. Ob pogostih in dolgotrajnih napadih se lahko odločimo za preventivno zdravljenje.



58

LITERATURA 1. Breslau N, Rasmussen BK. The impact of migraine: Epidemiology, risk factors, and comorbidities. Neurology 2001; 56

(Suppl 1): 4-12. 2. Leonardi M, Steiner TJ, Scher AT, Lipton RB. The global burden of migraine: Measuring disability in headache

disorders with WHO,s Classification of Funnctioning, Diasability and Health (ICF). J Headache Pain 2005; 6: 429-40. 3. MacGregor EA. Menstrual migraine. Curr Opin Neurol 2008; 21 (3): 309-15. 4. Žvan B, Zaletel M, Pogačnik T. Slovenske smernice za obravnavo migrene 2006. Ljubljana: Sekcija za glavobol,

Združenje nevrologov Slovenije, Slovensko zdravniško društvo; 2006. pp. 26-7. 5. Silberstein SD. Sex hormones and headache. Rev Neurol 2009; 49: 341-7. 6. Lipton RB, Diamond S, Reed M, Diamond ML, Stewart WF: Migraine diagnosis and treatment: Results from the

American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 638-45. 7. Headache Classification Committee of The International Headache Society. The International Classificiation of

Headache Disorders. Cephalalgia 2004; 24(1): 1-160. 8. Strgar-Hladnik M, Kersnik J. Kakovost življenja bolnic z migreno. Zdrav Vestn 2008; 77: 313-21. 9. MacGregor EA. Menstrual migraine: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care 2007; 33: 36-47. 10. Martin VT. New theoris in the pathogenesis of menstrual migraine. Curr Pain Headache 2007; 33: 36-47. 11. Pradalier A, Clapin A, Dry J. Treatment review: non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment and long-

term prevention of migraine attacks. Headache 1988;28: 550-7. 12. Taylor F, Hutschinson S, Graff-Radford S, Cady R, Harris L. Diagnosis and management of migraine in family

practice. J Fam Pract 2004; Suppl 1: 3-24. 13. Dodick DW. Diagnosis headache: clinical clues and clinical rules. Adv Stud Med 2003; 3: 87-92. 14. Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG, Gilbert TT, Frishberg BM. Multispeciality consensus in diagnosis and

treatment of headache: farmacological management of prevention of migraine. Neurology 2000; 55; 754-62. 15. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Godsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT 1B/1D agonist ) in acute migraine

treatment: a metaanalysis of 53 trials. Lancet 2011, 358; 1668-75. 16. Morrilo LE, Alarcon F, Aranaga Net all. Clinical caracteristic and pattern of medical use of migraneurs in Latin

America from 12 cities in 6 countries. Headache 2005; 45: 118-26. 17. Lipton RB, Stewart WF, VonKorff M. The burden of migraine: A review of cost to society. Pharm Econ 1994; 6: 215-22. 18. Gallagher RM, Kunkel R. Migraine medication attributes important for patient complience: Concerns about side

effects may delay treatment. Headache 2003; 43: 36-46. 19. Malik SN, Hopkins M, Young WB, Silberstein SD. Acute migraine treatment: Pattern of use and satisfaction in clinical

population. Headache 2006; 46: 773-80. 20. Bigal M, Rapoport A, Aurora S, Sheftell F, Tepper S, Dahlof C. Satisfaction with current migraine terapy: Experience

from 3 centers in US and Sweden. Headache 2007; 47: 475-9. 21. Tullo V, Allais G, Ferrari MD, Curone M, Mea E, Omboni S at all. Frovatriptan versus zolmitriptan for the acute

treatment of migraine: a double-blinde, randomized, multicenter Italian study. Neurol Sci 2010; 31: 51-4. 22. Newmen LC, Harper S, Jones BA; Campell J. Frovatriptan for acute treatment of migraine associated with

menstruation: Results from an open-label postemarketing surveillance study. J of Women,s Health 2009; 8: 1265-73. 23. Wallasch TM. Frovatriptan in the practice of office based neurologists/ pain therapists: Results of postmarketing

surveillance stody ALADIN. Adv Ther 2010; 27; 1-7. 24. Kelman L, Harper SQ, Hu X, Campell JC. CMRO 2010; 9: 2097-104. 25. Ramadan NM. Prophylactic migraine therapy: mechanisms and evidence. Curr Pain Headache Rep 2004; 8: 91-5. 26. Allais G, Bussone G, DeLorenzo C at al. Naproksen sodium in short-term prophylaxis of pure menstrual migraine:

pathophysiological and clinical conciderations. Neurol Sci 2007; 28 (Suppl 2): 225-8. 27. MacGregorA. Migraine in women (3rd edn). London, UK: Martin Dunitz; 2003. 28. Silbertstein SD, Goldberg J. Menstrually related Migraine. J Reprod Med 2007; 10 (Supp 52): 888-95. 29. MacGregor EA. Prevention and treatment of menstrual migraine. Drugs 2010; 70 (Suppl 14): 1799-818. 30. Kurth T, Slomke MA, Kase CS. Migraine, headeche, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology

2005; 64: 1020-6. 31. Zupan M, Žvan B. Menstrualna migrena. V: Migrena onesposablja. Ljubljana: Sekcija za glavobol Združenja

nevrologov – SZD; 2010; pp. 51-64. 32. Newman LC, Lipton RB, Lay CL, Solomon S. A pilot study of oral sumatriptan as intermittent prophylaxis of

menstruation-related migraine. Neurology 1998; 151: 307-9. 33. Newman L, Mannix LK, Landy S, Silberstain S, Lipton RB, Putnam DG in sod. Naratriptan as short-term prophylaxis

of menstrual associated migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Headache 2001; 41; 248-56. 34. Silberstain SD, Elkind AH, Schreiber C, Keywood C. A randomized trial of frovatriptan for intermittent prevention of

menstrual migraine. Neurology 2004; 63: 261-9.



59

35. Tuckman M, Hee A, Emeribe U. Oral zolmitriptan 2,5 mg demonstrates high efficacy and good tolerability in the prophylactic treatment of menstrual migraine headache. Headache 2005; 45: 771- 2.

36. Brandes JL, Poole AC, Kallela M, Schreiber CP, MacGregor EA, Silberstein SD, Tobin J, Shaw R. Short term frovatriptan for the prevention of difficult-to-treat menstrual migraine attacks. Cephalgia 2009; 29: 1133-48.

37. MacGregor EA, Pawsey SP, Campel JC, Hu X. Safety and tolerability of frovatriptan in the acute treatment of migraine and prevention of menstrual migraine: results of a new analysis of data from five previously published studies. Gender Medicine 2010; 2 (suppl. 7): 88-108.

38. Mannix LK, Savani N, Landy S, Valade D, Shackelford S, Ames MH et al. Efficacy and tolerability of naratriptan for short-term prevention of menstrual related migraine: data from two randomized, double-blind, placebo-controled studies. Headache 2007; 47: 1037-49.

39. Tickman MM, Hee A, Emeribe U, Silberstein S. Oral zolmitriptan in the short-term prevention of menstrual migraine: a randomized, placebo-controlled study. CNS Drugs 2008; 22 (19): 877- 86.

40. Marcus DA, Bernstein CD, Sullivan EA, Rudy TE. Perimenstrual eletriptan prevents menstrual migraine: an open-label study. Headache 2010; 40 (4): 551-62.


60

Pretnar-Oblak J. Diferencialna diagnoza glavobolov in obrazne bolečine.


61

DIFERENCIALNA DIAGNOZA GLAVOBOLOV IN OBRAZNE BOLEČINE

Janja Pretnar-Oblak1

UVOD Glavobol je bolečina v področju glave in je najpogostejši bolečinski sindrom pri ljudeh. Kar 90 % ljudi bo imelo v tekočem letu vsaj en glavobol. Večina bolnikov ne obišče zdravnika. Od tistih, ki pridejo, pa je le 1 % takšnih, ki imajo glavobol, ki jih ogroža (1). Poznavanje razvrstitve glavobolov in postavitev diagnoze je osnova za uspešno zdravljenje. V večini primerov ne moremo odkriti medicinskega vzroka in govorimo o primarnem glavobolu. Kar 90 % glavobolov je primarnih (2). V redkih primerih pa lahko odkrijemo patološki proces, ki povzroča glavobol (na primer možgansko krvavitev ali tumor) – tedaj govorimo o sekundarnem ali simptomatskem glavobolu. Pri ambulantnem delu je treba najprej opredeliti oziroma izključiti sekundarni glavobol. Izredno pomembna je anamneza, vendar je vsekakor potreben tudi splošni in nevrološki pregled. Pomembno je poznati opozorila, ki kažejo na možnost sekundarnega glavobola. Vzeti popolno in natančno anamnezo večinoma zadošča za opredelitev diagnoze glavobola, poleg tega pa je odlična priložnost za pridobitev bolnikovega zaupanja. Večina bolnikov namreč ne potrebuje pregleda pri kliničnem specialistu in dodatne diagnostike, pač pa dober pregled zdravnika družinske medicine, na podlagi katerega jim lahko ta pojasni, da njihov glavobol ni posledica tumorja, kapi ali druge resne bolezni. Bolniki s sumom na sekundarni glavobol pa potrebujejo hitro ali nujno obravnavo pri kliničnem specialistu.

PATOFIZIOLOGIJA Možganovina ni bolečinsko oživčena in zato ni občutljiva na bolečinske dražljaje. Nociceptivno pa so oživčene različne zunajlobanjske (mišice glave, pokostnica, lasišče, oči ušesa, sinusi) in znotrajlobanjske strukture (možganske ovojnice, možganske arterije, venski sinusi, možganski živci). Bolečina pri glavobolu je običajno ostra in dobro lokalizirana, kar je nenavadno glede na to, da lobanjo oživčujejo zlasti visceralna nociceptivna vlakna. Razlog je v tem, da je glavobol velikokrat prenesena bolečina – k istim sekundarnim nevronom se namreč stekajo tako visceralna kot somatska nociceptivna vlakna. Bolečinski dražljaj sicer pride po visceralnem vlaknu, vendar pa posameznik občuti bolečino na lokaciji, ki jo oživčujejo somatska vlakna, ki se stekajo do istega sekundarnega nevrona (3).

1 Doc. dr. Janja Pretnar-Oblak, dr. med., Klinični oddelek za žilno nevrologijo in intezivno nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 5, 1000 Ljubljana



62

Najverjetneje je za razvoj glavobola bistven nivo endogenih endorfinov v telesu posameznika. Pri bolniku s kroničnim glavobolom naj bi bil nivo bistveno nižji kot pri posameznikih, ki glavobola nikoli nimajo (3).

RAZVRSTITEV GLAVOBOLOV V uporabi je mednarodna klasifikacija glavobolov iz leta 2004 (International Classification of Headache Disorders (ICHD-2), ki jo je izdala International Headache Federation (IHF) (4). Vsebuje zelo praktične diagnostične kriterije. Klasifikacija vsebuje številčne kode in razdeli glavobole v 14 podskupin; 1-4 so primarni glavoboli, 5-12 so sekundarni glavoboli, v 13. in 14. skupini pa so obrazna bolečina, nevralgija in drugi glavoboli. Tabela 1: Mednarodna klasifikacija glavobolov IHCD-2 (poenostavljena) (4) A. Primarni glavoboli 1. Migrena 2. Glavobol tenzijskega tipa 3. Glavobol v skupkih in druge trigeminalne avtonomne bolečine v glavi 4. Drugi primarni glavoboli B. Sekundarni glavoboli 5. Glavobol zaradi poškodbe glave in/ali vratu 6. Glavobol zaradi bolezni ožilja na glavi ali vratu 7. Glavobol zaradi ne žilnih intrakranialnih bolezni 8. Glavobol zaradi delovanja kemičnih snovi ali njihove ukinitve 9. Glavobol zaradi okužbe 10.Glavobol zaradi motnje homeostaze 11. Glavobol ali obrazna bolečina zaradi motnje/okvare/bolezni lobanje, vratu, oči, ušes, nosu, sinusov, zob, ustne votline ali drugih struktur obraza ali lobanje 12. Glavobol zaradi psihiatričnih motenj C. Nevralgije možganskih živcev, centralna in primarna obrazna bolečina in drugi glavoboli 13. Nevralgije možganskih živcev in centralni vzroki obrazne bolečine 14. Drugi glavoboli, nevralgija možganskih živcev, centralna ali primarna obrazna bolečina ICHD-2 klasifikacija uvršča med primarne glavobole migreno, glavobol tenzijskega tipa, glavobol v rafalih in druge trigeminalne avtonomne glavobole. Poleg tega sem spadajo še glavobol ob naporu, kašljanju, spolni aktivnosti itd. ICHD-2 klasifikacija razvršča sekundarne glavobole glede na etiologijo in ne glede na simptome. Glavne podvrste sekundarnih glavobolov so tako glavobol zaradi poškodbe glave in vratu, glavobol kot posledica možgansko-žilnih bolezni, vnetja, tumorjev itd. Sem spadajo tudi glavoboli, ki so posledica jemanja zdravil oziroma drugih substanc ali njihove ukinitve. Med sekundarne glavobole spadajo glavobol kot posledica visokega tlaka, dialize, stradanja pa tudi glavobol kot posledica psihiatričnih bolezni in somatizacije. V posebno kategorijo so razvrščene nevralgije možganskih živcev. ICHD-2 vsebuje tudi kategorijo nerazvrščeni glavoboli.



63

KLINIČNA SLIKA IN DIAGNOSTIKA Danes poznamo več kot 200 različnih tipov glavobolov. Vzroki so zelo različni – lahko so simptom življenje ogrožajoče bolezni ali pa so povsem nenevarni. Natančen opis glavobola in nevrološki pregled sta bistvena za odločitev o nadaljnji diagnostiki in zdravljenju. Pri bolnikih s kroničnimi glavoboli, je v veliko pomoč vodenje dnevnika glavobolov na podlagi katerega lahko opredelimo potencialne sprožilne dejavnike (menstruacija, ovulacija, hrana, stres …), učinkovitost preventivnega zdravljenja, prekomerno jemanje zdravil itd. Nevroradiološke preiskave so potrebne pri bolniku z glavobolom, ki ni tipičen za enega od primarnih glavobolov ali pa so prisotni atipični znaki ali simptomi. Vsekakor je potrebna slikovna diagnostika, če na podlagi znakov ali simptomov posumimo na sekundarni glavobol (Tabela 2). Običajno zadošča CT glave brez kontrasta.

PRIMARNI GLAVOBOLI Na podlagi anamneze in po potrebi kliničnega pregleda lahko v večini primerov iz diferencialne diagnoze izključimo sekundarni glavobol in opredelimo vrsto primarnega glavobola. ICHD-2 omogoča postavitev diagnoze na podlagi nekaterih značilnosti glavobola (Tabela 2). Natančni diagnostični kriteriji so nam je v veliko pomoč pri postavitvi diagnoze in zdravljenju primarnih glavobolov. Večina primarnih glavobolov se ponavlja in bolniki imajo z njimi večinoma kronične težave. Najpogostejši primarni glavobol je glavobol tenzijskega tipa. Običajno gre za top, stiskajoč, neutripajoč, obojestranski glavobol, ki se navadno iz zatilja širi v smeri čela. Bolniki so blago do zmerno prizadeti in velikokrat niti ne obiščejo zdravnika. Slabost, bruhanje ter občutljivost na hrup in svetlobo niso izraženi (Tabela 2) (4). V ambulantah veliko bolj pogosto srečamo bolnike z migreno. Bolniki so namreč zaradi glavobola zmerno do težko prizadeti in ne zmorejo opravljati fizičnega pa tudi psihičnega napora. Za migreno je značilen hiter, čeprav ne nenadno nastal, pulzirajoč, navadno enostranski glavobol. Glavobol pogosto spremlja slabost, bruhanje ter občutljivost na hrup in svetlobo. Pred napadom so lahko prisotne motnje vida ali druga nevrološka simptomatika. (Tabela 2). Postavitev diagnoze nam olajšajo precej natančno opredeljeni kriteriji, ki jih je postavil International Headache Society (IHS) (Tabela 2) (4, 5).



64

Tabela 2: Klinični IHS kriteriji za postavitev diagnoze migrena in glavobol tenzijskega tipa (4) Migrena Glavobol tenzijskega tipa >5 napadov glavobola, ki trajajo 4-72 ur > 2 od naštetih značilnosti:

unilateralni glavobol pulzirajoča bolečina zmerna do huda intenziteta bolečine poslabšanje pri fizičnem naporu

> 1 od naštetih značilnosti: nauzea in/ali bruhanje foto ali fonofobija izključen sekundarni vzrok glavobola

>10 napadov glavobola, ki trajajo 130 min do 7 dni > 2 od naštetih značilnosti:

bilateralni glavobol ni pulzirajoče bolečine blaga do zmerna intenziteta bolečine ni poslabšanja pri fizičnem naporu ni nauzee in/ali bruhanje

brez ali samo eno od naštetega: fotofobija fonofobija izključen sekundarni vzrok glavobola

Nekoliko manj pogost in zato tudi slabše prepoznan je glavobol v skupkih. Glede na prizadetost bolnikov in relativno učinkovito zdravljenje, pa je poznavanje značilnosti tega glavobola precej bistveno. Gre za enostranski glavobol, ki se pojavi pogosto med spanjem, z bolečino v očnici, solzenjem in smrkanjem ter obrazno rdečico. Pojavlja se periodično, iz česar izhaja tudi ime glavobol v skupkih. Navadno so glavoboli kratkega trajanja (nekaj min do 3 h) in se pojavljajo v istem obdobju dneva nekaj tednov ali mesecev, nato za nekaj časa izzvenijo. Glavobol v skupkih običajno izzveni po inhalacijah čistega kisika kar uporabljamo tako v diagnostične kot tudi terapevtske namene (6).

SEKUNDARNI GLAVOBOLI Nekatere značilnosti glavobola ali spremljajoči simptomi ter znaki opozarjajo na možnost sekundarnega glavobola (Tabela 3). Zelo pomembno je, da jih prepoznajo že laiki in pravočasno obiščejo osebnega zdravnika ali nujno službo. Vsekakor pa jih mora prepoznati medicinsko osebje in zdravniki. Bolnik s sekundarnim glavobolom je velikokrat ogrožen in potrebuje hitro ali nujno obravnavo pri kliničnem specialistu.



65

Tabela 3: Opozorilni simptomi in znaki značilni za sekundarne glavobole (6) Simptomi in znaki Vzrok novonastali ali spremenjen glavobol pri več kot 50 let starem bolniku

možganski tumor, možganska kap

glavobol z nenadnim začetkom subarahnoidna krvavitev, disekcija arterije,

glavobol z ohromitvijo okončine ali drugim nevrološkim izpadom

možganski tumor, možganska kap, subduralni hematom

glavobol z zmedenostjo ali kognitivnim upadom možganski tumor, možganska kap glavobol z motnjo vida glavkom, migrena glavobol in bolečina ob žvečenju velikocelični arteritis glavobol pri imunokompromitiranem ali rakavem bolniku meningitis, encefalitis glavobol z vročino in otrplim tilnikom meningitis, encefalitis glavobol, ki se poslabša v ležečem položaju, ob naporu ali ob napenjanju (Valslivn manever)

zvišanje intrakranialnega tlaka zaradi možganskega tumorja, tromboze venskih sinusov, idiopatska intrakranialna hiperetenzija …

Vsak glavobol pri bolniku, starem več kot 50 let, ki na novo nastane ali pa napreduje, si zasluži nadaljnjo diagnostiko. Vedno moramo biti pozorni na hiter ali celo nenaden nastanek glavobola in pri teh bolnikih izključiti subarahnoidno krvavitev, arterijsko disekcijo itd. Novo nastali nevrološki simptomi in znaki naj prav tako vzbudijo sum na sekundarni vzrok glavobola. Znaki sistemskega obolenja kot so vročina, slabost, izguba telesne teže vzbudijo sum na vnetno ali sistemsko vnetno dogajanje. Če pri vsakem bolniku sistematsko na podlagi nekaj vprašanj (Tabela 3) izključimo vse te vzroke, je sekundarni vzrok glavobola v veliki meri izključen.

ZDRAVLJENJE Večino epizodnih glavobolov lahko zdravimo s preprostimi anagetiki kot so paracetamol, acetaminofen, nesteroidnimi antirevmatiki – aspirin, ibuprofen in diklofenak. Bolniki s pogostimi glavoboli zlasti migrenskega tipa na podlagi vodenja dnevnika glavobolov velikokrat ugotovijo sprožilne dejavnike (zdravila, menstruacija, hrana..) in z izogibanjem le-teh zmanjšajo število napadov. Zdravljenje migrene obsega zdravljenje akutnega glavobola in preventivno zdravljenje, če se glavoboli pojavljajo pogosto. Pri zdravljenju akutne migrene poskusimo z nesteroidnimi antirevmatiki, če ti ne zadoščajo pa z različnimi triptani. Tudi akupunktura se je v nekaterih študijah izkazala za učinkovito. Preventivno zdravljenje oziroma zdravljenje kroničnega dnevnega glavobola sodi v specialistično ambulanto. Glavobol v rafalih poskušamo zdraviti z vdihavanjem 100 % kisika ali s hitro delujočimi triptani. Bistvena je uvedba preventivnega zdravljenja . Pri tem se je poleg drugih zdravil, izkazal za učinkovitega tudi TENS. Zdravljenje glavobola v rafalih oziroma drugih trigeminalnih avtonomnih bolečin sodi prav tako v specialistično ambulanto.



66

SKLEP Glavobol je najpogostejši bolečinski sindrom pri ljudeh in pogost razlog za obisk splošnih in specialističnih ambulant. Pri ambulantnem delu je bistveno prepoznavanje opozorilnih znakov in simptomov na podlagi katerih lahko izključimo sekundarni glavobol. Bolniki s sekundarnim glavobolom so velikokrat ogroženi in potrebujejo hitro ali nujno obravnavo pri specialistu. Več kot 90 % glavobolov pa je primarnih in večino lahko zdravi zdravnik splošne prakse. Pri tem je bistveno poznavanje mednarodne klasifikacije glavobolov ICHD-2, ki vsebuje zelo praktične diagnostične kriterije. Na ta način se je velikokrat mogoče izogniti nepotrebni slikovni diagnostiki in obiskom pri kliničnem specialistu. Dobro prepoznavanje tipa glavobola pa je tudi osnova za uspešno zdravljenje.

LITERATURA 1. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population – a prevalence study.

J Clin Epidemiol 1991;44:1147-1157. 2. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. London, England: Martin Dunitz; 2002. 3. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins;

2000. 4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of

Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9-160. 5. Pryse-Phillips WEM, Dodick DW, Edmeads JG, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in

clinical practice. Can Med Assoc J 1997;156(9):1273-1287. 6. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis, and classification. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio

DJ, eds. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 7th ed. Oxford, England: Oxford University Press; 2001. pp. 20.

Brguljan-Hitij J. Glavobol in hipertenzija – mit ali resničnost?


67

GLAVOBOL IN HIPERTENZIJA – MIT ALI RESNIČNOST?

Jana Brguljan-Hitij1

GLAVOBOL Glavobol je ena izmed najpogostejših težav, ki jih navajajo bolniki ob obisku pri svojih osebnih zdravnikih. Bolečina je subjektivna izkušnja, pri kateri imajo nekateri ljudje tudi težave z opisom le-te. V osnovi moramo bolniku verjeti, da ima prisotno bolečino in se osredotočiti na možni celokupni vzrok bolečine. Obravnavamo jo kot več dimenzionalni fenomen, ki vključuje nevrološke, psihološke, fiziološke, socialne, etnokulturne in kognitivne faktorje. Je zelo subjektivna in jo je zato zelo velikokrat tudi težko ovrednotiti in meriti. To je tudi eden iz omejujočih faktorjev, ki jih je potrebno upoštevati ob načrtovanju in vrednotenju rezultat raziskav, ki bi lahko povezovale glavobol in hipertenzijo. Zato moramo tudi na to povezavo gledati z dveh zornih kotov in sicer na osnovi kliničnih izkušenj in na osnovi z dokazi podprte medicine. Ko razpravljamo o povezavi glavobol in hipertenzija, verjetno razmišljamo o dveh različnih stvareh, in sicer glavobol pri kronični hipertenziji in druga oblika glavobola, ki se pojavi ob hipertenzivni encefalopatiji.

GLAVOBOL PRI KRONIČNI HIPERTENZIJI Klinične izkušnje Hipertenzija je sicer v današnjem času zelo velik problem, ki je vzrok številnim prezgodnjim kardiovaskularnim dogodkom. Z vsakim 20/10 mmHg porasta sistolnega/diastolnega krvnega tlaka se podvoji riziko za kardiovaskularno obolenje. Ko imamo pred seboj bolnika s hipertenzijo, ga moramo povprašati o trajanju hipertenzije, predhodnem zdravljenju, ev. vnosu agensov, ki bi lahko povzročili hipertenzijo, natančno odvzeti družinsko anamnezo, povprašati po ev. simptomih sekundarnega vzroka hipertenzije in pa prisotnosti drugih rizičnih faktorjev ter dietetskih in psihosocialnih navad. Med simptome prizadetosti tarčnih organov navajajo tudi glavobol. V ambulanti se naši bolniki velikokrat pritožujejo nad glavobolom, ki ga povezujejo s hipertenzijo. Ko prejmejo terapijo in pride do znižanja krvnega tlaka povedo, da je tudi glavobol prenehal. Glavobol navadno navajajo v okcipitalnem predelu glave, naj bi bil kroničen in stalno prisoten.

1 Asist. mag. Jana Brguljan-Hitij, dr. med., Klinični oddelek za hipertenzijo, Vodnikova 61, 1000 Ljubljana



68

Z dokazi podprta medicina Ko pogledamo povezavo hipertenzije in glavobola s strani z dokazi podprte medicine ugotavljamo, da je le-teh dokazov bolj malo. Že leta 1913 je Jeanway (1) poročal o prvi povezavi glavobola in nekontrolirane hipertenzije. Več let kasneje, leta 1953 je v raziskavi Steward (2) opazil, da je bil glavobol pogostejši pri ljudeh, ki so vedeli, da imajo hipertenzijo, kot pri ljudeh, ki so imeli podobne vrednosti krvnega tlaka, vendar niso vedeli, da imajo hipertenzijo, in ob tem navedel pomembnost psihosocialnih faktorjev za pojavnost glavobola. Kljub temu pa še vedno razmišljamo o povezavi hipertenzije in glavobola, kajti v enotah urgentne medicine zelo veliko ljudi poroča o glavobolu, ki naj bi ga povzročil neurejen krvni tlak. Veliko dokazov, da je hipertenzija povezana z glavobolom, je razvidnih iz raziskav, ki so bile opravljene z različnim vplivom delovanje antihipertenzivov in so navajali zmanjšanje pojavnosti glavobolov pri ljudeh, ki so jemali antihipertenzive. V veliki metaanalizi 94 raziskav je Lae s kolegi (3) zaključili da številni antihipertenzivi značilno zmanjšujejo pojavnost glavobolov, vendar pa povezava glavobola in hipertenzije ni podprta z opazovalniki raziskavami. Zanimivi so tudi rezultati raziskave, ki je bila opravljena na Norveškem (4) , ki kažejo na to, da zvišan sistolni krvni tlak in pa pulzni tlak zmanjšujeta prevalenco glavobola s simulacijo baroreceptorsko posredovane hipoalgezije. Ob tem so dognali tudi, da je bil zvišan krvni tlak povezan z zmanjšano pojavnostjo migrenskih in nemigrenskih glavobolov. V že zgoraj opisani meta analizi (3) so raziskovalci ugotovili, da so med 16 opazovanimi raziskavami povezave krvnega tlaka in glavobola 3 pokazale statistično signifikantno povezavo med krvnim tlakom in glavobolom, 2 statistično šibko povezavo, 10 jih ni pokazalo nobene povezave, največ izmed njih pa je celo pokazala statistično signifikanco obratne povezave.

GLAVOBOL PRI HIPERTENZIVNI ENCEFALOPATIJI Drugače je v primeru hipertenzivne encefalopatije, ko je akutni glavobol povezan z visokim krvnim tlakom in nekaterimi nevrološkimi simptomi ter preneha, ko se krvni tlak normalizira. Ob tem moramo biti zelo previdni, da hipertenzivne encefalopatije ne zamenjamo z drugim cerebrovaskularnim dogajanjem in ne spregledamo ev. pojav možganske kapi, kajti ravnanje v smislu zniževanja krvnega tlaka je v omenjenih primerih različno (5). Hipertenzivna encefalopatija je posledica disfunkcije avtoregulacijskih mehanizmov pretoka krvi skozi možgane. Spremembo krvnega tlaka možganske žile z vazokonstrikcijo ali dilatacijo ali z obema uravnavajo pretok krvi. Omenjeno temelji na avtoregulaciji pretoka krvi skozi možgane, ki je pri hipertenzivnih bolnikih sicer pomaknjena proti višjemu krvnemu tlaku. S poskusi so ugotovili, da ko srednji krvni tlak preseže določeno mejo, popustijo žile, ki so bile v konstrikciji, zato pride do dilatacije. Posledica tega dogajanja je hiperperfuzija možganov ob visokem tlaku. Pride do prehoda tekočine v perivaskularni prostor, kar vodi do možganskega edema in v klinično sliko hipertenzijske encefalopatije. Ob tem ugotavljamo akutno nastali glavobol in akutno zvišanje krvnega tlaka pri ljudeh, ki imajo običajno krvni tlak normalen. Dvig krvnega tlaka je lahko različno visok pri ljudeh, ki imajo sicer normalni krvni tlak že okoli 160/100 mmHg, medtem ko so pri ljudeh z kronično hipertenzijo te vrednosti krvnega tlaka zelo visoke, tudi preko 250/120 mmHg,



69

Vendar imajo taki ljudje tudi značilne okvare tarčnih organov, in sicer na očesnem ozadju maligne spremembe v smislu arterijske hipertenzije. Poleg glavobola se pogosto ob tem pojavijo tudi slabost, bruhanje, motnje vida, koncentracije, motnje zavesti, lahko tudi fokalni nevrološki izpadi. Za omenjeni glavobol je značilno, da mine takoj, ko se krvni tlak zniža oziroma normalizira. Ob pojavnosti omenjenega glavobola moramo biti zelo previdni, da ga ne zamenjamo z kakšno drugo vrsto nevrološke bolezni in omenjeno spregledamo. V kolikor glavobol tudi po znižanju krvnega tlaka ne preneha, moramo posumiti na ev. pojav cerebrovaskularnega inzulta in je pomembno opraviti tudi CT glave po predhodnem dogovoru z nevrologom. Pi prvem obisku našega bolnika v ambulanti nam pri etiološki opredelitvi hipertenzije pomaga tabela 1. Tabela 1: Pomembna vprašanja, ki jih postavimo bolniku z visokim krvnim tlakom v sklopu jemanja anamneza in so pomembna pri opredelitvi hipertenzije Trajanje hipertenzije

Kdaj si je nazadnje pomeril krvni tlak Kolikšna je bila vrednost krvnega tlaka

Prisotnost drugih dejavnikov tveganja Kajenje Sladkorna bolezen Dislipidemija Fizična neaktivnost

Predhodno zdravljenje krvnega tlaka Vrsta terapije Odmerki Stranski učinki

Dieta Vnos soli, alkohola, maščob

Vnos agensov, ki bi lahko povzročali hipertenzijo Estrogeni, adrenalni steroidi Kokain Simpatikomimetiki Preveč vnosa soli

Psihosocialni faktorji Družinske težave Zaposlenost Izobrazba

Družinska anamneza Hipertenzija Prezgodnji kardiovaskularni dogodki ali smrt Družinske bolezni kot so feokromocitom,

ledvične bolezni, sladkorna bolezen

Spolna disfunkcija Prisotnost sleep apnee

Simptomi sekundarne arterijske hipertenzije Tahikardija Potenje Tremor

Jutranji glavoboli Smrčanje

Simptomi prizadetosti tarčnih organov Glavobol Izguba vida Prsna bolečina Dispneja Klavdikacije



70

ZA PRAKSO Kaj lahko torej zaključimo iz vsega navedenega? V naših ambulantah se pogosto srečujemo z ljudmi, ki se zdravijo zaradi zvišanega krvnega tlaka ali pa imajo zvišan krvni tlak, za katerega niti ne vedo. Velikokrat nam ob svojih obiskih navedejo pojavnost glavobola. Njihov simptom moramo vzeti resno in ga skušamo diferencialno diagnosticirati. Glede na osebne izkušnje so bolniki, ki smo jim predpisali antihipertenzivno terapijo, kasneje velikokrat zatrjevali, da nimajo več glavobola in se bolje počutijo. Trdnih znanstvenih dokazov o povezavi glavobola in kronične hipertezije pa sicer ne najdemo. Drugače je v primeru hipertenzivne encefalopatije, ko poleg visokih vrednosti krvnega tlaka navadno najdemo tudi druge nevrološke simptome, ki se normalizirajo s padcem krvnega tlaka in moramo biti pazljivi, da jih ne zamenjamo z drugim nevrološkimi stanji.

LITERATURA 1. Janeway TC. A clinical study of hypertensive cardiovascular disease. Arch Intern Med 1913;12:755-798. 2. Stewart IMG. Headache and hypertension. Aust N Z J Med 1976;6:492-497. 3. Law M, Morris JK, Jordan R, Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure: results from a meta-analysis of

94 randomized placebo-controlled trials with 24,000 participants. Circulation 2005:112:2301-2306. 4. Tronvik E, Stovner LJ, Hagen K, Holmen J, Zwart JA. High pulse pressure protects against headache: prospective and

cross-sectional data (HUNT study). Neurology 2008;70:1329-1336. 5. Accetto R. Glavobol zaradi hipertenizve encefalopatije. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutni glavobol. Ljubljana: Sekcija

za glavobol; 2009.


ALKOHOLIZEM IN DEPRESIJA


Kolander-Bizjak L. Obravnava odvisnika od alkohola v ambulanti družinske medicine.


73

OBRAVNAVA ODVISNIKA OD ALKOHOLA V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE

Ljubica Kolander-Bizjak1

UVOD Ljudi razdelimo po količini popitega alkohola, po načinu pitja in po posledicah zaradi pitja alkohola v pet skupin:

1. abstinenti, 2. ljudje z manj tveganim načinom pitja, 3. ljudje z tveganim načinom pitja, 4. ljudje s škodljivim načinom pitja, 5. odvisniki od alkohola.

Zgornja meja manj tveganega pitja je 14 enot alkohola tedensko ali manj kot 6 enot ob eni pivski priložnosti za moške in 7 enot tedensko ali manj kot 4 enote ob eni pivski priložnosti za ženske. Ena enota alkohola pomeni 10 gramov alkohola, ki ga vsebuje 1 deciliter vina ali 2, 5 decilitra piva ali 0, 3 decilitra žgane pijače. Sindrom odvisnosti od alkohola (SOA) po 10. reviziji mednarodne klasifikacije bolezni obstaja takrat, ko so v preteklem letu izraženi vsaj trije od naslednjih znakov (1):

- močna želja po pitju alkohola, - težave pri obvladovanju pitja alkohola, - vztrajanje v pitju kljub škodljivim posledicam, - večje posvečanje pitju alkohola kot drugim aktivnostim in obveznostim, - povečana toleranca, - telesne motnje ob prenehanju pitja.

V splošnih ambulantah moramo poskušati prepoznati ljudi s tveganim pitjem, s škodljivim pitjem in odvisnike od alkohola. Pri prvih dveh skupinah delujemo po načelih sekundarne in terciarne preventive, v zadnji skupini pa poskušamo zdraviti odvisnost in bolezni, ki nastanejo zaradi vpliva alkohola.

1 Ljubica Kolander-Bizjak, dr. med., Zdravstveni dom Koper, Splošna ambulanta Bonifika 1, Ljubljanska cesta 3, 6000 Koper



74

EPIDEMIOLOGIJA Odvisnost od alkohola je najbolj razširjena odvisnost od psihotropnih snovi. Natančnih podatkov o razširjenosti SOA nimamo. Ocenjujemo, da je od 10 do 15 % odraslih ljudi abstinentov, 15 % problematičnih pivcev in med odraslimi moškimi 10 % odvisnikov od alkohola. V Sloveniji je bila registrirana povprečna poraba čistega alkohola od leta 2003 do leta 2005 12,2 litrov na prebivalca, starejšega od petnajst let na leto, in povprečna poraba neregistriranega alkohola v istem obdobju 3 litre na leto, skupaj 15,2 litra. V istem obdobju je bila povprečna poraba vsega čistega alkohola na prebivalca, starejšega od petnajst let, v Evropi 12,2 litra na leto. Leta 2009 je zaradi alkoholne bolezni jeter v Sloveniji umrlo 624 ljudi. Ne smemo pozabiti tudi na smrti zaradi drugih bolezni, ki so povezane s SAO (alkoholne miokardiopatije, varice požiralnika, nekateri raki ...) in na smrti zaradi poškodb, ki so bile povezane z alkoholom (2).

PREPOZNAVA LJUDI S TVEGANIM PITJEM, S ŠKODLJIVIM PITJEM IN S SOA V splošni ambulanti poskušamo dobiti podatke o pitju alkohola z anamnezo, z vprašalniki, s kliničnim pregledom in z nekaterimi preiskavami. Z anamnezo mnogokrat ne dobimo pravih podatkov, saj nam hočejo nekateri bolniki podatke prikriti. Pozorni moramo biti na bolnike, ki se večkrat poškodujejo, ki imajo pogosto težave z želodcem, pogoste napade putike, neobvladljivo hipertenzijo, debelost, dislipidemijo, jetrno okvaro, vnetje trebušne slinavke, motnje spanja, spomina, zbranosti, nerazložljivim splošnim slabim zdravstvenim stanjem, ponavljajočimi krajšimi nejasnimi bolezenskimi stanji, s težavami v družini ali na delovnem mestu, z depresijo, z anksioznimi motnjami in motnjami v spolnosti (3). Včasih dobimo podatke o pitju s heteroanamnezo. Lahko jo podajo partnerji, otroci, sodelavci, drugi zdravniki, medicinske sestre v timu, centri za socialno delo in policija. Podatke o pitju lažje dobimo s standardiziranimi vprašalniki. Taki vprašalniki so AUDIT 10, skrajšan vprašalnik AUDIT C, CAGE, MAST, 5-SHOT in FACE (3). Najbolj uporaben vprašalnik pri delu v ambulanti družinske medicine je vprašalnik AUDIT C. Podatke o pitju bi morali kontrolirati enkrat letno, enako kot kontroliramo krvni tlak, težo, glukozo v serumu in kadilski status. Klinični pregled nam pokaže nekatere spremembe, ki so posledica pitja alkohola. Pri odvisnikih od alkohola se lahko pojavi tremor. Že med pogovorom lahko zaznamo zadah po alkoholu. Na koži lahko najdemo zariplo rdečo barvo obraza, ikterus, pajkaste nevuse, razširjene podkožne vene na trebuhu, slabšo poraščenost in ginekomastijo pri moških. Pri palpaciji in perkusiji trebuha lahko zatipamo povečana jetra in najdemo ascites. Lahko se pojavi huda bolečina v žlički in pod levim rebrnim lokom (4).



75

PREISKAVE Pri bolnikuh s SAO lahko najdemo povišano vrednost povprečnega volumna eritrocitov (MCV), gama glutamin-transferaze (γ-GT), vendar preiskavi nista specifični. Nespecifični spremembi v serumu sta tudi zvišana sečna kislina in hipertrigliceridemija. Pri okvari jeter so povišane vrednosti aspartat-aminotransferaze (AST), alanin-aminotransferaze (ALT), alkalne fosfataze (AF), bilirubina, protrombinskega časa (PČ), v proteinogramu je hipoalbuminemija in povišana vrednost globulinov IgA ter patološki hemogram. Pri kroničnem alkoholnem pankreatitisu sta lahko zvišani serumska amilaza in lipaza, vedno pa sta zvišani pri akutnemu pankreatitisu (5). Opravimo tudi ultrazvočno preiskavo trebuha, ki nam da oceno velikosti in zgradbe jeter (5).

NALOGE ZDRAVNIKA DRUŽINSKE MEDICINE Osnovna naloga zdravnika družinske medicine je prepoznava ljudi s tveganim pitjem in škodljivim pitjem alkohola. Pri njih lahko že s pogovorom s svetovanjem preprečimo razvoj odvisnosti od alkohola (3). Zgodaj moramo spoznati tudi odvisnike od alkohola, da preprečimo nastanek telesnih in duševnih bolezni, ki nastanejo zaradi vpliva alkohola. Po X. reviziji mednarodne klasifikacije bolezni so aloholu neposredno pripisljiva naslednja stanja in bolezni (1):

- duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja alkohola (F10), - degeneracija živčevja zaradi alkohola (G31.2), - alkoholna polinevropatija (G62.1), - alkoholna miopatija (G72.1), - alkoholna kardiomiopatija (I42.6), - alkoholni gastritis (K29.2), - alkoholna bolezen jeter (K70), - kronični alkoholni pankreatitis (K86.0), - oskrba matere zaradi poškodbe plodu zaradi alkohola (O35.4), - plod in novorojenček, prizadet zaradi materinega uživanja alkohola (P04.3), - fetalni alkoholni sindrom (Q86.0), - prisotnost alkohola v krvi (R78.0), - izpostavljenost alkoholu in zastrupitev z njim (X45, X65, Y15), - toksični učinki alkohola (T51.0, T51.1, T51.9).

Alkohol zviša tveganje za nastanek nekaterih psihičnih bolezni (depresija, anksiozna motnja, kognitivne motnje), endokrinih bolezni (sladkorna bolezen) in srčno-žilnih bolezni (aritmije, koronarni dogodki, nenadna srčna smrt, s zvišanjem krvnega pritiska tudi možganske kapi). Alkohol povzroča slabšo odpornost in s tem večjo dovzetnost za pljučnice, tuberkulozo in okužbe z virusom HIV (6). Ko ugotovimo, da je bolnik odvisen od alkohola, ga moramo poskusiti motivirati za zdravljenje odvisnosti. Motivacijski postopki so motivacijski intervju, ki je tehnika spodbujanja k spremembi vedenja, preverjanje, kratka motivacijska intervencija, ki vključuje strategijo informiranja in edukacije bolnika o škodljivosti alkohola in motivacijo vzpodbujajoča terapija. Motivacijski postopek je že zgibanka o alkoholu, ki jo ponudimo bolniku ali pogovor o pravkar izpolnjenemu standardiziranemu vprašalniku o pivskih navadah. Motivacijski postopek je, če z bolnikom vzpostavimo dober odnos, ki je poln medsebojnega zaupanja in če skupaj z njim pregledamo razloge za in proti pitju alkohola in razloge za in proti prenehanju pitja alkohola (7). V motivacijski postopek vključimo, če se bolnik s tem seveda strinja, tudi njegovo družino ali če nima ožje družine, bolnikove prijatelje ali sodelavce.



76

Pri mojih bolnikih so tako pri motivaciji in nato med zdravljenjem sodelovali duhovniki različnih veroizpovedi in nadrejeni v službi. Bolniku vedno predstavimo možne oblike zdravljenja odvisnosti od alkohola. Pri nas so možne oblike zdravljenja (8):

- bolnišnično zdravljenje s terapevtsko skupino na psihiatričnem oddelku, - ambulantne skupine v sklopu psihiatrične službe, - ambulantni socialno-andragoški model, - skupine anonimnih alkoholikov in - klubi zdravljenih alkoholikov.

Po uspešnem zdravljenju se moramo zavedati, da je SOA kronična bolezen, ki jo lahko zazdravimo, ne moremo pa je ozdraviti, zato moramo bolnika vzpodbujati, da še naprej abstinira. Vprašati ga moramo, če še obiskuje različne skupine ali klube. Kontrolirati moramo njegov klinični status in nekatere laboratorijske izvide. Ker je SOA kronična bolezen, moramo pričakovati tudi recidive. Vzroki za recidive so različni in prepleteni. Najpogostejši vzroki za racidiv so negativna čustvena stanja, socialni pritiski, medosebni spori, želja in notranja potreba po pitju in pozitivna čustvena stanja. Bolnik se med zdravljenjem nauči prepoznavati taka stanja. Lahko se o njih pogovori s svojci, lahko s člani terapevtskih skupnosti, večkrat pa pride s svojimi problemi k izbranemu zdravniku ki mora prepoznati tvegana stanja, mora motivirati bolnika za nadaljevanje abstinence in mora vedeti, kdaj bolnika poslati k specialistu (6). Ko bolnik uspešno zaključi hospitalno zdravljenje SOA, sledi zaključek zdravljenja ali tako imenovana predstavitev. Srečajo se člani terapevtske skupine, terapevti in svojci ali drugi ljudje, ki so se vključevali v zdravljenje bolnika. Na temu srečanju bolnik predstavi zgodovino svoje odvisnosti, motivacije in zdravljenja. Menim, da je največ, kar zdravnik družinske medicine lahko doseže, povabilo na to srečanje. S povabilom ima zdravnik potrditev, da je uspel z bolnikom ustvariti dober odnos in medsebojno zaupanje. Naloga zdravnika družinske medicine je tudi farmakološko zdravljenje. Z zdravili zdravimo in preprečujemo abstinenčni sindrom, vzdržujemo abstinenco in preprečujemo ponovno pitje in zdravimo sočasne psihične motnje (9). Abstinenčni sindrom lahko zdravimo tudi doma, vendar le, če ima bolnik blažjo obliko sindroma, če bolnik nima hujših organskih ali psihičnih bolezni, če do sedaj še ni imel hujše oblike abstinenčnega sindroma in če ima doma koga, ki bo lahko skrbel zanj (3). Vzdrževanje abstinence in preprečevanje ponovnega pitja z zdravili je domena psihiatra. Pri nas se uporabljajo: disulfiram in naltrekson. Zdravljenje s tema zdraviloma mora biti vedno kombinirano s psihoterapevtsko obravnavo (9). Najpogosteje se SOA pridružita depresija in anksiozne motnje. Pri zdravljenju le-teh moramo biti previdni, saj velikokrat izzvenijo že ob zdravljenju SOA (8).



77

SKLEP Zavedati se moramo, da je potrebno obravnavati in svetovati samo desetim bolnikom s problematičnim pitjem, da bo en bolnik zmanjšal pitje alkohola (3). Bolnikom s SOA moramo »stati ob strani«. Kot razumemo bolnika s sladkorno boleznijo, ki se ne drži predpisane diete, in bolnika z zvišanim krvnim pritiskom, ki ne jemlje redno zdravil, čeprav ve, da s tem škoduje svojemu zdravju, tako moramo razumeti bolnika s SAO, ki še ni dovolj motiviran za zdravljenje. Uspešen abstinent po zdravljenju SOA pomeni tudi uspeh za zdravnika družinske medicine.

LITERATURA 1. MKB-10 Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. Deseta revizija.

Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 1995. 2. Global Status Report on Alcohol and Health 2011. Dosegljivo na:

http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msbgsreur.pdf 3. Kolšek M. O pitju alkohola: priročnik za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: CINDI Slovenija; 2004. 4. Kocjančič A. Klinična preiskava. Ljubljana: Littera picta d. o. o.; 2000. 5. Horvat M. In: Kocjančič A, Mrevlje F, eds. Interna medicina. Ljubljana: EWO; 1998. 6. Anderson P. The risk of alcohol. What general practice can do. Addiction 1993; 88: 1469-1598. 7. Boben-Bardutzky D. Motivacija za zdravljenje odvisnosti. Kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini.

Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine: Zavod za razvoj družinske medicine; 2005. 8. Kolšek M. Vloga zdravnika družinske medicine pri tveganem in škodljivem pitju alkohola. Med Razgl 2002; 41: 1.

9. Židanik M. Sindrom odvisnosti od alkohola: priročnik za ljudi, ki so od alkohola odvisni, za ljudi, ki so na poti v odvisnost ter njihove svojce in prijatelje. Maribor: Dispanzer za zdravljenje odvisnosti, Zdravstveni dom dr. Antona Drolca; 2001.


78

Rus-Makovec M. Obravnava depresije pri odvisnosti od alkohola.


79

OBRAVNAVA DEPRESIJE PRI ODVISNOSTI OD ALKOHOLA

Maja Rus-Makovec1

UVOD Depresija in odvisnost od alkohola (OA) nimata skupnega le dela možganske nevrobiologije, ampak tudi dejstvo, da ti dve motnji povzročata zelo velike družbene stroške (1), z velikim vplivom na t.i. »disability-adjusted life-year – DALY« (gre za ugotavljanje izgube zdravih let zaradi prezgodnje smrti ali bolezni). V razvitih državah je 7 od prvih 10 največjih vzrokov izgube zdravih let zaradi duševnih motenj, od tega sta unipolarna depresija in odvisnost od alkohola prav na vrhu in skupaj povzročita več izgubljenih zdravih let kot kombinacija naslednjih petih vzrokov (2). Odvisnost lahko sproži, povzroči ali poslabša druge duševne motnje; druge duševne motnje lahko povzročijo ali poslabšajo odvisnost. Raziskave so pokazale, da med najpogostejše sočasne motnje pri odvisnosti od alkohola sodijo afektivne/razpoloženjske motnje, torej depresija (in anksioznost). V diagnostiki sočasnih stanj je potrebno predvsem presoditi, ali so znaki depresivnost le zaplet uživanja alkohola ali samostojna motnja. Ljudje, ki imajo sočasno stanje odvisnosti (ali škodljive rabe) od alkohola in depresivno motnjo, so tudi najpogostejši uporabniki specializiranih institucij s področja mentalnih motenj – pomembno pogostejši kot ljudje, ki so le zasvojeni z alkoholom (3). Depresija pri človeku, ki je odvisen od alkohola, ne pomeni le zelo kompleksne klinične slike, veliko trpljenja pri takih bolnikih in njihovih svojcih, ampak tudi zelo veliko zdravstveno ekonomsko obremenitev. Torej je ustrezno prepoznavanje in načrtovanje obravnave pri tovrstnem sočasnem problemu zelo potrebno. V prispevku bo precejšna pozornost posvečena nevrobiologiji alkoholne odvisnosti, saj je le s te perspektive jasno argumentirano, da depresivnega stanja ni mogoče učinkovito zdraviti, če človek z depresivno motnjo ne abstinira od alkohola, in to dlje časa. Tudi zdravstveno osebje je pogosto skeptično do tega, da je možno vzpostaviti in vzdrževati dolgotrajno abstinenco od alkohola, posebej ljudem, ki imajo dodatne afektivne motnje. Vendarle je nujno poudariti, da smo strokovnjaki na področju zdravljenja odvisnosti optimistični glede zdravljenja. Tu nam pride prav primerjava s percepcijo uspešnosti zdravljenja drugih kroničnih nenalezljivih stanj, kot so hipertenzija, diabetes in astma (4). Za te bolezni velja, da akutno zdravljenje ne zadošča za kronično naravo bolezni, enako pa velja za SOA. Učinkovitost zdravljenja odvisnosti je primerljiva (ali celo bolj ugodna) z uspešnostjo zdravljenja omenjenih somatskih bolezni.

1 Asist. dr. Maja Rus-Makovec, dr. med., Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana



80

Če smo včasih čakali, da bolnik najprej začne abstinirati, preden bomo zdravili drugo motnjo – na primer dolgotrajno depresivnost, do abstinence pogosto nikoli ni prišlo. Sodobno integrativno zdravljenje združuje načine zdravljenja odvisnosti in drugih duševnih motenj tako, da obe vrsti motenj zdravimo hkrati. Za integrativno zdravljenje mora seveda obstajati ustrezno usposobljen strokovni tim. Sodobne ugotovitve kažejo, da bolniki, ki se zdravijo zaradi odvisnosti od alkohola in zaradi sočasne depresije v integrativnih programih, enako učinkovito obvladajo svojo odvisnost kot tisti bolniki, ki nimajo sočasne depresije (5) – ni večje stopnje recidivnosti niti pri bolnikih, ki so trpeli zaradi depresivnosti v sklopu kompleksnih posttravmatskih stanj, če so le bili deležne hkratne obravnave odvisnosti in motnje afekta. Prispevek posebej opozarja na dve vrsti depresivnih stanj, ki se povezujeta z alkoholom:

1. kratke, a lahko zelo intenzivne epizode depresije ob prenehanju uživanja alkohola in 2. dolgotrajna depresivna stanja, ki lahko vztrajajo tudi po vzpostavljeni abstinenci.

HETEROGENOST KLINIČNE SLIKE ODVISNOSTI Odvisnost od alkohola ima naravo sindroma: gre za skupino znakov, ki se pri posameznikih kažejo v različnih kombinacijah. Odvisnost se torej manifestira kot izrazito heterogena klinična slika. Heterogeni so vzroki za razvoj te motnje, posledice in klinične slike. K heterogenosti klinične slike odvisnosti od alkohola prispeva že nevrobiološka raven učinka alkohola. Alkohol je treba razumeti kot psihotropno snov širokega spektra, saj so v učinke alkohola vpletene različne genske družine: intoksikacijo z alkoholom mediirajo drugi proteini kot alkoholne nagrajevalne učinke, prav tako je druga skupina proteinov osnova vpletenosti v alkoholno odtegnitveno stanje (6). Genetika izrazito vpliva na to, kateri del alkoholnih učinkov bomo primarno doživljali, na primer motorične motnje ali anksiolitični učinek. Logično je, da so za uživanje alkohola bolj motivirani ljudje, ki doživljajo izrazit anksiolitični učinek alkohola, posebej ob poskusih samomedikacije neprijetnih afektivnih/razpoloženjskih stanj. Odvisnost od alkohola torej razumemo kot heterogeno motnjo z zelo različnimi podtipi; zagotovo je za del ljudi na začetnem delu spektra odvisnosti od alkohola (zagotovo pa to velja za kategorijo škodljivo uživanje alkohola) ugoden izhod že zmanjšanje količine in frekvence uživanja alkoholnih pijač. Seveda je abstinenca od alkohola najbolj zaželen izhod; poskus kontroliranega pitja je namreč zelo nestabilna kategorija – človek ne more vedeti, koliko časa bo lahko kontroliral vnos alkohola v smislu asimptomatičnosti, abstinenca pa zagotavlja nevrotransmitersko in posledično afektivno/razpoloženjsko stabilnost oziroma verjetnost boljšega obvladovanja siljenja k pitju. Eden od podtipov z alkoholom zasvojenih ljudi je zagotovo tisti, pri katerih obstaja dolgotrajen depresivni afekt in se njihova obravnava (oziroma njihove potrebe) razlikujejo od podtipa z zgodnjim razvojem odvisnosti in neprilagojenega, impulzivnega vedenja.



81

Pod izraz »zdravljenje odvisnosti« uvrščamo psihosocialno (ne-farmakološko) in farmakološko obliko zdravljenja. Ljudem, ki so odvisni od alkohola, je treba pomagati napraviti čim bolj stabilno spremembo čustvovanja, mišljenja in vedenja, tako da bodo na področju biološke, psihološke in odnosne ravni čim bolj funkcionalni. Klinične izkušnje in nevroznanost kažejo, da je možno vnesti določene stabilne funkcionalne spremembe v človekovo mišljenje, čustvovanje in vedenje šele ob stabilni abstinenci od alkohola (7). Tudi psihosocialne intervence imajo svoje »odmerke«: če nekdo ne zmore vzpostaviti abstinence v nezaščitenem okolju, nikakor ne pomeni, da ni ozdravljiv – samo do ustreznega zdravila še ni prišel. Treba je zvišati odmerek zdravila – ponuditi kontekst (pred alkoholnimi dražljaji) zaščiteno okolje, torej začetno hospitalno zdravljenje.

KAKO KATEGORIZIRATI MEDSEBOJNO RAZMERJE MED RAZPOLOŽENJSKO MOTNJO IN ODVISNOSTJO OD ALKOHOLA Didaktično – klinično je smiselno takole razumeti različne kategorije povezanosti med alkoholno odvisnostjo in depresijo, oziroma med stanji, ki lahko diferencialno diagnostično spominjajo na depresijo (8,9):

– človek je lahko že primarno nagnjen k disforičnemu razpoloženju, ki pravzaprav nikoli ne doseže znakov klinično pomembne depresije. Alkohol stimulira doživljaj ugodja preko izločanja endokanaboidov in endogenih opioidov, tako da alkohol pomaga doživeti stanje ugodja, ki ga ta človek genuino oziroma že gensko težje doseže. Po prenehanju uživanja alkohola se nadaljuje osnovno disforično razpoloženje,

– pred fazo zasvojenosti ali relativno neodvisno od zasvojenosti se pri človeku razvije afektivna motnja – depresivnost. Do začetne faze odvisnosti lahko tak človek alkohol doživlja kot blažilca depresivnosti. V razviti fazi zasvojenosti se prepletajo znaki obeh vrst motenj. Osnovne depresije se takorekoč ne da učinkovito zdraviti ne farmakološko ne psihosocialno, dokler ni vzpostavljena abstinenca,

– alkohol je od vseh psihotropnih snovi največji oponaševalec psihiatričnih simptomov. Depresivnost je razumeti le kot del klinične slike alkoholne zasvojenosti in velikega disbalansa v nevrotransmisiji,

– nevrobiološko zelo zasvojeni ljudje doživijo ob prekinitvi pitja alkohola hitro zanihanje nevrotransmiterskega ravnotežja predvsem na ravni dopamina, serotonina, noradrenalina (prehodno se zelo znižajo njihove razpoložljivosti). Zato ob prekinitvi pitja lahko doživijo zelo intenzivne epizode depresije, ki izzveni v 2-4 tednih abstinence,

– pri določenih ljudeh je lahko vzpostavitev abstinence od alkohola dolgotrajno stresno dogajanje (ponavadi pri tistih, kjer je bil stres eden od pomembnih dejavnikov tveganja za razvoj in vzdrževanje odvisnosti). Stresna os se lahko umirja do 9 mesecev abstinence od alkohola in so ti ljudje torej več mesecev v povišani stopnji stresa.

– pri nekaterih zasvojenih ljudeh je dolgotrajno okvarjena glutamatna (ekscitatorna) projekcija (v smislu pretirane intenzivnosti) iz prefrontalnega režnja v limbične strukture, saj je bila med pitjem alkohola funkcija GABA premalo stimulirana – alkohol je opravil inhibicijsko nalogo namesto GABA; ti bolniki doživljajo dolgotrajen diskomfort, »živčnost« v fazi abstinence, dokler se ta pojav ne omili oziroma stabilizira.



82

Zasvojeni človek lahko uživa alkohol tako, da problematičnosti tega uživanja zelo dolgo ne prepoznamo in se čudimo, kako to, da ne najdemo ustrezne farmakološke učinkovine, ki bi pomagala bolniku. Bolnik je sicer ustrezno farmakološko učinkovino že našel dolgo nazaj v alkoholu, vendar je le-ta v toku razvoja odvisnosti in depresije izgubila prvotni blažilni učinek in samo zapleta simptomatiko.

NEVROBIOLOŠKE OSNOVE ODVISNOSTI OD ALKOHOLA Dopamin je najpomembnejši med nevrotransmiterji, ki so vpleteni v odvisnost. V možganih ima disproporcionalno veliko vlogo (10). Dopamina je pravzaprav malo, ima pa mogočne učinke. Vpleten je t.i. v nagrajevalni možganski sistem, v evaluacijo dražljajev iz okolja, v splošno vedenjsko aktivnost oziroma v motivacijo. Pri zdravih ljudeh večje sproščanje dopamina povzroči večjo aktivnost oziroma motivacijo (na primer veselje do gibanja). Mezolimbični del možganov, kjer se mediira ugodje (od zadaj naprej) sega od predela, ki se imenuje ventralni tegmentum do jedra accumbens in se navezuje na limbični sistem in prefrontalni korteks (sprednji del možganske skorje). Zato možganski nagrajevalni sistem imenujemo mezo-kortiko-limbična pot. Psihotropne snovi delujejo na že obstoječe nevrokemične poti v možganih. Vplivajo tudi na naravne, »notranje« možganske snovi, ki sodelujejo pri doživljanju ugodja in pri uravnavanju bolečine – endorfine (snovi, podobne opioidom) in endokanaboide (snov, podobna kanaboidom). Droge imajo prijemališča na različnih predelih možganskega nagrajevalnega sistema; vsem pa je skupno to, da je končno stanje njihovega delovanja na možgane v tem, da močno povečajo sproščanje dopamina iz ventralnega tegmentuma (kjer je mesto najintenzivnejše tvorbe dopamina), čemur sledi povečana raven dopamina v jedru accumbens (ki je centralno jedro za mediiranje ugodja), pa tudi v amygdalah in v prefrontalnem korteksu. Nekatere droge (npr. kokain in stimulansi) aktivirajo mezolimbično pot direktno (neposredno povečajo razpoložljivost dopamina), druge (npr. alkohol in nikotin) pa indirektno (vplivajo na nevrotransmitorje, ki nato sprožijo povečanje razpoložljivosti dopamina v mezolimbičnih strukturah). Vse psihotropne snovi veliko močneje in veliko hitreje stimulirajo sproščanje dopamina kot naravni ojačevalci. Če ljudje neprestano ponavljajo vedenje = uživanje alkohola, postanejo mezolimbični možganski predeli bolj občutljivi za dražljaje, ki obetajo ponovno ugodje. Pravimo, da so se možgani “naučili” pričakovati nagrado s strani psihotropnih snovi. Amygdala si torej zelo dobro – žal še predobro – zapomnijo, kaj prinese ugodje. Oblikuje se velika pozornost na vse dražljaje, ki se povezujejo z drogo (npr. vonj po alkoholu, opazovanje ljudi, ki ga uživajo, občutek praznine ali napetosti, ki mu je sledilo uživanje pomirjevala). Ob kroničnem uživanju drog se oblikuje naslednja situacija v možganih: možgani so na preži za dražljaji, ki napovedujejo priliv droge. To »prežanje« se kaže kot občutek siljenja, hlepenja oziroma močno pretirane želje po drogi (angl. craving). Tisto, kar smo včasih imenovali moč značaja, močna volja in podobno, je pravzaprav funkcija prefrontalnega dela možganov. Prefrontalni skorja je področje možganov, kjer je med drugim sedež načrtovanja vedenja, zavora nezaželenega in impulzivnega vedenja, dobre presoje, sposobnosti za reševanje problemov, odločanja. V odvisnosti je vpliv prefrontalnega korteksa na mezolimbični predel izrazito oslabljen. Sodobne ugotovitve nevroznanosti kažejo, da se namesto pomirjanja velike želje po drogi iz prefrontalne skorje nazaj na mezolimbične predele možganov projicira nevrotransmitor glutamat, ki povečuje stanje vznemirjenja v možganih. Stanje odvisnosti nevrobiološko pomeni torej organsko oslabljen nadzor nad uživanjem droge ob močno pretirani izraženi motivaciji/želji po psihotropni snovi. Ta nadzor je lahko oslabljen malo, srednje, ali pa zelo močno.



83

Ljudje, ki so v začetnem delu odvisnosti, bodo izkušali siljenje k uživanju snovi, vendar ga bodo ob veliki osebni zavzetosti še zmogli obvladovati (se bodo pa ob tem dlje časa precej slabo počutili). Zelo hudo zasvojeni ljudje pa lahko nadzor nad uživanjem droge povsem izgubijo in je velik del njihovega vedenja usmerjen le v avtomatizirano iskanje priložnosti za uživanje droge. Kadar ljudje uživajo psihotropne snovi z namenom, da bodo le malo spremenili razpoloženje (iz običajnega na nekoliko boljše), gre za manj škodljivo stimulacijo možganske nevrobiologije, kot če želijo razpoloženje zelo spremeniti (npr. zelo slabo razpoloženje v zelo dobro). Ravno ljudje, ki so izkusili, da jim psihotropne snovi zelo dobro popravljajo razpoloženje (kar je v veliki meri genska danost), bi morali ravno zaradi tega dobrega »zdravila« postati zaskrbljeni in poiskati drugačen, bolj varen način uravnavanja tesnobnosti, napetosti in drugih neprijetnih duševnih stanj, saj so pred povečanim tveganjem za nastanek odvisnosti. Žal so ravno ljudje s tako izkušnjo najbolj motivirani, da drogo uživajo še naprej. Ljudje, ki imajo dolgotrajne težave z depresivnostjo, so si torej še prav posebej zapletli stanje odvisnosti: biti depresiven pomeni, da ni mogoče izkušati ugodja, da se ničesar ne moremo veseliti, zmanjšana je energiziranost, oslabljena je funkcija prefrontalnega režnja, obstaja močan spomin na dejstvo, da je bilo možno z alkoholom omiliti depresivnost …

POVEZANOST MED HLEPENJEM (ANGL. CRAVING) PO ALKOHOLU IN DEPRESIJO Sočasna stanja depresije in anksioznosti so med najpogostejšimi problem pri od alkohola odvisnih bolnikih; odvisni ljudje s sočasno depresijo pijejo večje količine ali pa so v povečanem tveganju za recidiv (11). V času detoksikacije – v zgodnji abstinenci – je celotna dopaminska nevrotransmisija v ventralnem striatumu zasvojenega človeka zmanjšana. PET študije dokazujejo zmanjšanje razpoložljivosti in občutljivosti centralnih dopaminskih D2-receptorjev pri odvisnih ljudeh (12). Če se ljudje naučijo uživati alkohol, da bi si olajšali negativno razpoloženje, se spravi ta informacija v dolgoročni spomin skozi povezavo amigdale s prefrontalnim korteksom. Ojačevanja tega spomina lahko spodbuja cikel zasvojenosti (13). Hlepenje po alkoholu so opisovali tudi kot spomin na nagrajevalne učinke alkohola, ki sloni na negativnem čustvenem stanju (depresivnosti) (14). Videti je, da depresivni znaki ojačajo pozornost odvisnega na alkoholne dražljaje, ojačajo percepcijo pozitivnih aspektov alkohola, in zmanjšajo pozornost na negativne posledice rabe alkohola (15). Biti depresiven torej pomeni nevrobiološko povečano tveganje za poslabšanje zasvojenosti in obratno. Potrebno je tudi opozoriti, da kronično uživanje alkohola aktivira encime za razgradnjo alkohola in s tem zmanjša razpoložljivost zdravila in posledično tudi njegov učinek. Ko so enkrat encimi aktivirani, ostanejo aktivirani tudi, če alkohola ni v krvi in vplivajo na razgradnjo nekaterih zdravil še nekaj tednov po prenehanju pitja alkoholnih pijač. Torej farmakoterapija z antidepresivi in ostalimi psihofarmaki ne more ustrezno delovati, četudi zasvojen človek uživa relativno majhne količine alkohola – enostavno brez abstinence ni mogoče umiriti kemičnega viharja v možganih s še tako dobrimi zdravili.



84

DEPRESIJA OD ALKOHOLA ZASVOJENEGA BOLNIKA PO PRENEHANJU UŽIVANJA ALKOHOLA Depresija, ki se razvije zaradi opustitve pitja alkohola, se lahko pomembno omili po približno (dveh) do štirih tednih abstinence. Če v tem času ne izzveni, gre za relativno od alkohola dokaj neodvisno motnjo (16). Vendar je navkljub časovni kratkosti ta tip depresije zelo tvegan. Ob prenehanju uživanja alkohola je pri zasvojenem človeku manjša aktivnost serotoninergičnega in dopaminskega sistema. V prvih dveh do štirih tednih je lahko zato prisotna zelo dramatična suicidalna ogroženost (večja impulzivnost, povišana anksioznost). K depresivni sliki prispeva tudi dejstvo, da dolgotrajno uživanje alkohola okvarja arhitekturo spanja (čeprav pomaga pri uspavanju). 42 % moških alkoholikov je imelo tako izrazite znake depresivnega sindroma kot posamezniki, ki so bili zaradi tega depresivnega sindroma hospitalizirani; simptomi hude depresije so izzveneli v cca 23 dneh abstinence pri večini, 12 % bolnikov pa je bilo še naprej depresivnih. Po 4 tednih (abstinence) nobeden od odvisnih od alkohola ni bil več v kategoriji zmerna do huda depresija, pač pa z primarno afektivno motnjo še vedno 81 % bolnikov. Z alkoholom inducirana depresija lahko hitro izzveni, toda tveganje za suicidalno vedenje je v času dvojne duševne motnje enako ali celo večje kot pri veliki depresiji. Zato je v takem stanju treba oceniti bolnika kot zelo ogroženega in ga je potrebno napotiti v psihiatrično hospitalizacijo, da nevarnost mine (2-4 tedne). Pozor – to ni zdravljenje zasvojenosti, ampak zdravljenje akutne depresivne epizode v abstinenci. Je pa taka hospitalizacija lahko dober začetek procesa zdravljenja zasvojenosti.

FARMAKOTERAPIJA (OB PSIHOTERAPIJI) Kot prva izbira se priporočajo v večjem delu primerov SSRI antidepresivi; vendar ne za vse bolnike. SSRI so manj učinkoviti pri zdravljenju depresije pri bolnikih z zgodnjim začetkom rabe alkohola in pri eksternalizirajočih motnjah (na primer impulzivno vedenje, osebnostne motnje). V teh primerih je več učinka pričakovati z antidepresivi z dvojnim ali trojnim delovanjem (venlafaxine, duloxetin, mirtazapin) (17). Triciklični antidepresivi so izkazovali najbolj prepričljive rezultate, vendar so zaradi spremljajočih tveganj manj uporabljani (srčne prevodne motnje, večje tveganje epi napada). Ob resistentnih afektivnih motnjah navkljub abstinenci in psihosocialnem suportu je smiselno vpeljati še drugo raven farmakoterapije, na primer dodati antiepileptik/stabilizator razpoloženja (gabapentin, lamotrigin, pregabalin, natrijev valproat), kot tudi sicer velja pri resistentnih depresijah. Pri sočasnem stanju je včasih v pomoč naltrexon, ki zmanjšuje intenziteto hlepenja po alkoholu (predvsem sicer pri gensko obremenjenih zasvojenih bolnikih) in glede na klinične izkušnje omili pozitivno zanko ojačevanja hlepenja, ki ga generirata odvisnost od alkohola in depresija.

POVZETEK PRIPOROČIL Vaillant (7) je zapisal, da odvisnost od alkohola povzroča hujše dolgoročne učinke na centralni živčni sistem kot heroin – zato lahko odvisnost od alkohola daje napačen vtis, da je rezultat neke premorbidne psihopatologije, v resnici pa je pogosteje, kot smo aktualno vajeni misliti, alkohol vzrok prav te psihopatologije (na primer depresije). Kakorkoli obrnemo – ali gre za od odvisnosti neodvisno sočasno depresijo ali za depresijo povzročeno z alkoholom, vedno je treba bolniku pomagati vzpostaviti abstinenco. Količina alkohola, ki moti okrevanje na ravni razpoloženja, ni pomembna, saj tudi majhne količine ali redko uživanje alkohola onemogoča stabilizacijo.



85

Afektivnega stanja bolnika ne moremo ustrezno ovrednotiti, če ga ne opazujemo v abstinenci (vsaj 2-4 tedne). Včasih so kratke depresivne epizode po prekinitvi pitja tako ogrožajoče glede suicida, da je nujna hospitalizacija. Farmakoterapijo vedno kombiniramo s psihosocialnimi intervencami, sicer ne dosegamo ustrezne učinkovitosti. Pogosto je bivanje v zaščitenem okolju nujno, da bolnik s sočasno motnjo vzpostavi abstinenco. SSRI antidepresivi so prva izbira za zdravljenje sočasne depresije, a ne za bolnike s eksternalizirajočimi duševnimi motnjami. Pri ponavljajočih se anksiozno depresivnih težavah je potrebno pomisliti na škodljivo ali odvisniško rabo alkohola, ki moti okrevanje. Zasvojenost je lahko zelo razvita, čeprav bolnika nikoli nismo videli vinjenega. Zelo koristijo avtoanamnestični podatki. Bolnik nam bo povedal več informacij, če ga ne spravimo v obrambno držo. Večkrat pomaga, če jim podamo nekaj nevrobioloških informacij, zakaj se tako zelo zanimamo za to, koliko in kako pijejo alkohol. Videti je, da zdravniki oz. terapevti s svojim načinom komunikacije glede odvisnosti pri bolnikih sprožimo bolj ali manj odkrito podajanje podatkov.

LITERATURA 1. Petrakis IL, Gonzales G, Rosenheck R, Krystal JH. Co-morbidity of Alcohol dependency and Psychiatric Disorders. An

Overview. Alcohol Research & Health 2002; 26 (2): 81-89. 2. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. Cambridge, Mass: Harvard University Press; 1996. 3. Wu LT, Kouzis AC, Leaf PJ. Influence of Comorbid Alcohol and Psychiatric Disorders on Utilization of Mental Health

Services in the National Co-morbidity Survey. Am J Psychiatry 1999; 156: 1230-1236. 4. McLellan AT. Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective.

Addiction 2002; 97: 249-52. 5. Rus-Makovec M, Cebasek-Travnik Z. Co-occurring mental and somatic diagnoses of alcohol dependent patients in

relation to long-term aftercare alcohol abstinence and well-being. Psychiatria Danubina 2008; 20 (2): 194-207. 6. Woodward JJ. The Pharmacology of Alcohol. In: Graham AW et al., eds. Principles of Addiction medicine. 3rd ed.

Chevy Chase: American Society of Addiction medicine; 2003. pp. 101-118. 7. Vaillant GE. Natural history of addiction and pathways to recovery. In: Graham AW, Schultz TK, Wilford BB, eds.

Principles of Addiction Medicine (2nd ed.). Chevy Chase: ASAM; 1998. pp. 295-341. 8. Erickson CK. The Science of Addiction. From Neurobiology to Treatment. New York, London: W.W.Norton &

Company; 2007. 9. Miller PM. Evidence-Based Addiction Treatment. Amsterdam, Boston, Heidelberg, London etc.: Elsevier; 2009. 10. Koob GF, Le Moal M. Addiction and the Brain Antireward System. Annu Rev Psychol 2008; 59: 29-53. 11. Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E, Grant BF. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol

abuse and dependence in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 830-842.

12. Heinz A, Beck A, Grusser SM, Grace AA, Wrase J. Identifying the neural circuitry of alcohol craving and relapse vulnerability. Addict Biol 2009; 14(1): 108-118.

13. Mason JB, Light MJ, Escher T, Drobes JD. Effects of positive and negative affective stimuli and beverage cues on measures of craving in non treatment-seeking alcoholics. Psychopharmacology 2008; 200(1): 141-150.

14. Koob GF. Animal models of craving for ethanol. Addiction 2000; 95: 73-81. 15. Monti PM, Rohsenow DJ, Hutchison KE. Toward bridging the gap between biological, psychobiological and

psychosocial models of alcohol craving. Addiction 2000; 95: 229-236.



86

16. Liappas J, Paparrigopoulos E, Tzavellas G, Christodoulou G. Impact of alcohol detoxification on anxiety and depressive symptoms. Drug Alcohol Depend 2002; 68: 215-220,

17. Trivedi MH, Rush AJ, Crismon ML, et al. Clinical results for patients with major depressive disorder in the Texas Medication Algorithm Project. Arch Gen Psychiatry 2004; 61 (7): 669-680.

Kuhar I. Terapevtski pristop k različnim oblikam odvisnosti.


87

TERAPEVTSKI PRISTOP K RAZLIČNIM OBLIKAM ODVISNOSTI

Irma Kuhar1

UVOD Vemo, da nekatera zdravila, ki jih predpišemo na recept lahko povzročajo odvisnost. Zaskrbljujoče pa je, da zloraba in odvisnost od zdravil, ki jih predpišemo zdravniki, v zadnjih letih celo narašča (1-4). Tako se je v ZDA med letoma 1998 in 2008 število bolnikov sprejetih na zdravljenje zaradi odvisnosti od benzodiazepinov potrojilo, medtem ko se je število bolnikov, sprejetih na zdravljenje zaradi drugih oblik odvisnosti zvišalo za 11 % (1). V ZDA so na recept predpisana zdravila med mladimi celo najpogosteje zlorabljene psihooaktivne substance, takoj za marihuano (4). Zdravila, ki jih predpiše zdravnik, predvsem mladi smatrajo za varnejša od ilegalnih drog, poleg tega pa so lahko dostopna. Med mladimi, ki zlorabljajo benzodiazepine, jih je 18 % povedalo, da so dobili zdravila pri svojem zdravniku, 56 % pa jih je dobilo zdravilo od prijatelja ali sorodnika. Ti so zdravilo kar v 81 % dobili od zdravnika. Le 0,5 % mladih je zdravilo kupilo na internetu (4). Poleg problema odvisnosti od psihoaktivnih substanc v zadnjih letih opažamo vse več odvisnostnega vedenja oziroma zasvojenosti z internetom, računalniškimi igricami ipd. Med obema vrstama odvisnostnega vedenja lahko potegnemo nekatere vzporednice, prav tako pa se v terapiji uporabljajo podobne intervence in strategije.

BENZODIAZEPINI Imajo anksiolitični, hipnotični, antikonvulzivni, miorelaksantni in amnestični učinek, zaradi česar jih uporabljamo v terapevtske namene. Njihovi neželeni učinki, kot so zaspanost, psihomotorna upočasnjenost, vrtoglavica, omotica, motnje koordinacije, ataksija, lahko predvsem pri starejših zvečajo nevarnost padcev in zlomov. Pri starejših ali organsko spremenjenih bolnikih lahko pride tudi do paradoksne agitiranosti in agresivnosti ter upada kognitivnih funkcij (5-7). Veliko je dokazov o njihovem potencialu za zlorabo in razvoj odvisnosti. Posamezniki, ki sicer zlorabljajo zdravila ali druge psihoaktivne substance, zlorabljajo benzodiazepine zaradi evforičnega učinka, pri bolnikih, ki so pričeli uporabljati benzodiazepine za zdravljenje anksiozne motnje, pa se lahko konča z njihovo neustrezno rabo v višjih odmerkih, pogosteje ali dalj časa, kot jim je bilo predpisano. Predvsem pri dolgotrajnem zdravljenju z benzodiazepini lahko pride do razvoja telesne odvisnosti in posledično potencialno nevarnih odtegnitvenih simptomov. Hkrati pa je njihova terapevtska učinkovitost po 1-4 mesecih vprašljiva (8). Zato je »Royal College of Psychiatrists« že leta 1988 omejil čas zdravljenja z benzodiazepini na največ 1 mesec (5).

1 Irma Kuhar, dr. med., Psihiatrična ambulanta, Cesta 6. maja 11, 1360 Vrhnika



88

Ali benzodiazepini sploh imajo mesto v terapiji anksioznosti in nespečnosti? Anksiozne motnje danes uspešno zdravimo z antidepresivi ali z različnimi psihoterapevtskimi pristopi. Uvedba benzodiazepina je zato smiselna le pri hudi anksioznosti, tesnobi v začetku zdravljenja in sicer v najnižjih možnih odmerkih in čim krajši čas. Če je potrebno ob antidepresivu uvesti benzodiazepin, ga običajno lahko po treh do štirih tednih zdravljenja ukinemo (9,10). Le redko je upravičena dolgotrajna uporaba benzodiazepinov (11).

Preden napišemo recept za benzodiazepin Bolniki, ki že imajo v anamnezi zlorabo psihoaktivnih substanc, so bolj rizični za zlorabo ali razvoj odvisnosti. Prav tako tisti, ki so impulzivni, osamljeni, izražajo več brezupa ali imajo nižjo toleranco za anksioznost (12,13). Previdni moramo biti tudi pri tistih, ki imajo potrebo po hitri zadovoljitvi svojih potreb in pri mladih. Ob izkušnji, da se njihova tesnoba hitro zmanjša s pomočjo tablete, bodo manj motivirani za iskanje pomiritve z drugimi načini reševanja svojih težav. Mc Larnon ugotavlja, da je kar 50 % bolnikov, ki jim je zdravnik predpisal benzodiazepin, tega jemalo v višjih dozah kot predpisano. Prav tako pa je 50 % bolnikov svoja zdravila dalo drugim (12). Zato je pri odločitvi za predpisovanje benzodiazepinov pomembno tudi sodelovanje družine.

Bolniki, ki benzodiazepine jemljejo več let Pogosto se srečujemo s bolniki, ki so mnogo let jemali benzodiazepine. Številne raziskave govorijo o tem, da največkrat ni terapevtskega učinka po dolgoletnem jemanju (8). Predvsem pri starejših bolnikih pa benzodiazepini povzročajo motnje psihomotornih in kognitivnih funkcij, ki se po ukinitvi zdravil izboljšajo (5,9,14). Zato je smiselno z dolgoletnim jemanjem benzodiazepinov prenehati. Pri tem imajo najpomembnejšo vlogo osebni zdravniki. V številnih raziskavah so skušali najti načine, kako motivirati bolnike, da bi po več letih opustili benzodiazepine in koliko bolnikov po dolgoletnem jemanju zdravila sploh lahko opusti. Ugotovili so, da lahko tudi starejši bolniki, ki so desetletja jemali benzodiazepine, z njimi prenehajo, predvsem pa, da se ob tem njihovo kognitivno in psihomotorno funkcioniranje izboljša. V raziskavi, v katero je bilo vključenih 192 bolnikov, starejši od 65 let, od katerih jih je 60 % jemalo benzodiazepin več kot 10 let, 27 % pa celo več kot 20 let, so ugotovili, da je v 6 mesecih kar 80 % bolnikov uspelo prekiniti z jemanjem benzodiazepina. Pri njih se je v primerjavi s kontrolno skupino, ki je še naprej jemala nespremenjene odmerke benzodiazepina, opazno izboljšalo kognitivno in psihomotorno funkcioniranje po 24 in 52 tednih. Kakovost spanja je bila v obeh skupinah podobna, kar kaže na to, da po dolgotrajni uporabi, benzodiazepini nimajo več učinka na spanje, zaradi česar jih je smiselno ukiniti (5,15).



89

Pozitivne učinke ukinitve benzodiazepinov so dokazale tudi druge raziskave. Rickels s sod. (16) je spremljal bolnike, ki so po dolgoletni uporabi benzodiazepinov le-te uspeli postopno opustiti. Po treh letih jih je bilo 73 % še vedno brez benzodiazepina, hkrati pa je bilo pri njih manj znakov anksioznosti in depresije kot pri tistih, ki so še vedno jemali benzodiazepin. Pri starejših, ki so opustili benzodiazepin, so izboljšale spominske in kognitivne funkcije v primerjavi s tistimi, ki so z jemanjem benzodiazepina nadaljevali (5,16).

Ukinitev benzodiazepina po večletnem jemanju mora biti vedno postopna Pri bolnikih, ki so več let jemali benzodiazepine, se lahko ob nenadni ukinitvi pojavijo odtegnitveni simptomi, po nekaterih podatkih kar v 27-45 % bolnikov (17). Lahko pride do epileptičnih napadov, zmedenosti ali znakov paranoidne psihoze, zato mora biti ukinjanje vedno postopno. Druge odtegnitvene težave so še slabost, sprememba apetita, potrtost, preobčutljivost na senzorne dražljaje, tesnobnost, zbeganost, nespečnost, utrudljivost, glavobol, mišične bolečine, krči, tremor, znojenje, omotičnost, motnje koncentracije, vrtoglavica in drugi. Pri hitrem prenehanju uživanja benzodiazepinov se lahko pojavijo tudi povratni (rebound) učinki, ki so opredeljeni kot povratek osnovnih znakov motnje (npr. anksioznost), v hujši obliki, kot so bili prisotni pred zdravljenjem (9). V literaturi so navedene različne sheme ukinjanja benzodiazepinov, pri vseh pa se poudarja, da se mora odmerke zniževati postopno in sicer 10-20 % tedensko. Znižanje prvih 50 % odmerka je povezanega z manj težavami kot popolna ukinitev zdravila, zato zadnjo polovico odmerka znižujemo nekoliko počasneje (5,9). Postopek detoksikacije pri večini bolnikov traja 8-12 tednov, lahko tudi nekaj mesecev. Vendar se svetuje, da detoksikacija ne traja več kot 6 mesecev (Tabela 1). Tabela 1: Shema detoksikacije za bolnike, ki niso uspeli opustiti benzodiazepina po krajši shemi Tedni Odmerek (mg/dan) 1 Začetni odmerek (npr. diazepam 15 mg/dan) 2 z 15 na 11 4 z 11 na 8,5 6 z 8,5 na 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

z 6 na 4,75 z 4,75 na 3,5 z 3,5 na 2,5 z 2,5 na 2 z 2 na 1,5 z 1,5 na 1 z 1 na 0,75 z 0,75 na 0,5 z 0,5 na 0,25 z 0,25 na 0 (stop)



90

Kako motivirati bolnika za opuščanje benzodiazepina Številne raziskave so pokazale, da imajo pomembno vlogo pri motivaciji osebni zdravniki. Hkrati pa so v različnih raziskavah bolniki poročali o tem, da nikoli niso bili opozorjeni s strani zdravnika o stranskih učinkih benzodiazepinov. Kar tretjina je povedala, da so že sami poskušali prenehati z jemanjem zdravila, večinoma neuspešno (5). Zato ne preseneča podatek, da je po spodbudi s strani osebnega zdravnika velik odstotek bolnikov z jemanjem benzodiazepina prenehal (18,19). Kot zelo učinkovit ukrep se pokazalo opozorilno pismo, ki so ga zdravniki poslali svojim bolnikom. Opisali so jim nujnost postopnega znižanja in ukinitve benzodiazepina ter predlagali shemo opuščanja benzodiazepina. Cormack ugotavlja, da je po 6 mesecih približno 2/3 bolnikov, ki so dobili pismo, znižalo porabo benzodiazepinov v primerjavi s kontrolno skupino (19). Prav tako učinkovito pa je bilo pismo, ki so ga dolgoletnim uživalcem benzodiazepinov posredovali farmacevti. Tudi tu so ugotavljali, da se je že po tem ukrepu znižalo število predpisanih tablet po treh mesecih kar za 64 % (5).

Nekateri principi vodenja bolnika v splošni ambulanti Bolnika moramo poučiti o odvisnosti in odtegnitvenih simptomih, narediti moramo shemo opuščanja benzodiazepina ter predlagati tehnike, ki mu bodo v pomoč ob morebitnih odtegnitvenih simptomih ali povečani anksioznosti. Spodbudimo ga k sprostitvenim aktivnostim, predlagamo različne tehnike sproščanja. Bolniki naj se izogibajo alkoholu, da ne bodo namesto odvisnosti od benzodiazepinov razvili odvisnosti od alkohola. Prav tako naj se izogibajo blagim stimulansom (npr. kava). Za zaščito pred relapsom pride v poštev KVT (20). Nemalokrat pa bo šele abstinenca odkrila in dala možnost za zdravljenje osnovne motnje, ki je pripeljala do rabe benzodiazepinov.

ODVISNOST OD INTERNETA Internet je medij, ki postaja vse bolj pomemben del našega življenja, s pomočjo katerega komuniciramo, se izobražujemo, nakupujemo. Hkrati se pri nekaterih uporabnikih interneta pojavljajo težave zaradi pretirane rabe tega medija. Čeprav nekateri avtorji menijo, da se lahko izraz odvisnost uporablja le takrat, ko je povezana z zaužitjem določene substance, pa danes tudi pri internetu ugotavljamo značilno spremenjeno, odvisniško vedenje, podobno tistemu pri ljudeh, zasvojenih s psihoaktivnimi substancami.



91

Zaenkrat še ni izoblikovanih jasnih diagnostičnih kriterijev, po katerih bi ločili normalno rabo interneta od patološke. Na osnovi nekaterih podobnosti s patološkim hazardiranjem oz. motnjami kontrole impulzov, je Youngova pripravila preprost vprašalnik za odkrivanje odvisnostnega vedenja povezanega z internetom.

1. Ali se čutiš preokupiranega z internetom (veliko razmišljaš o internetu)? 2. Ali moraš na internetu preživeti vse več časa, da občutiš zadovoljstvo? 3. Ali si že večkrat neuspešno poskusil kontrolirati, zmanjšati ali prekiniti z uporabo interneta? 4. Ali si nemiren, nerazpoložen, potrt ali razdražljiv, če zmanjšaš ali prekineš z uporabo

interneta? 5. Ali ostajaš na internetu dlje časa, kot si nameraval? 6. Ali ti je že kdaj grozilo, da boš neuspešen v šoli, karieri, oziroma si ogrozil pomemben odnos

ali službo zaradi interneta? 7. Ali si že kdaj lagal družini ali komu drugemu glede časa, ki ga preživiš na internetu? 8. Ali uporabljaš internet kot način, da se izogneš problemom ali zato, da se izogneš neprijetnim

občutkom kot so nemoč, krivda, tesnoba, žalost? Tisti, ki odgovorijo na pet ali več vprašanj z »da«, naj bi bili zasvojeni z internetom (21).

Vzroki za zasvojenost z internetom Podobno kot pri drugih oblikah odvisnostnega vedenja so tudi pri internetu vzroki zelo raznoliki. Predvsem daje internet možnost čustvene sprostitve, preusmeritve misli in izogibanja problemom. Lahko predstavlja tudi beg pred problemi, ki jih ne znajo, ne morejo ali nočejo reševati, izogibanje negativnim občutkom kot so žalost, potrtost, strah, osamljenost. Nekdo išče vznemirjenje, drugi skuša na ta način zmanjšati tesnobo. Predvsem negotovim ljudem, takšnim s slabo razvitimi socialnimi veščinami ter slabo samopodobo, daje internet možnost druženja na za njih varen način (21,22). Ali kot je opisal psihološko zanko zasvojenosti Peele »daje posamezniku občutke, ki jih ne zmore začutiti na druge načine. Zaustavi občutke bolečine, negotovosti, neugodja. Daje močne senzacije, ki omogočajo, da se preusmeri pozornost. Daje osebi možnost, da pozabi na probleme ali se kljub problemom počuti dobro. Ustvari umetne, začasne občutke varnosti, miru, samospoštovanja, občutek kontrole, intimnosti ali pripadnosti« (22). Zaradi ugodja, ki ga ob tem občuti, je razumljivo, da se oseba vedno znova vrača v takšne situacije. V različnih raziskavah so ugotavljali visoko komorbidnost patološke rabe interneta z nekaterimi psihičnimi motnjami, predvsem depresijo, ADHD, v nekaterih študijah tudi socialno fobijo. Jasnega odgovora na to, ali gre za vzrok ali posledico patološke rabe interneta še nimamo (21,24-27).



92

Posledice zasvojenosti z internetom Kot druge vrste zasvojenosti ima tudi zasvojenost z internetom številne škodljive posledice (28). Čeprav tu ne gre za uživanje substance, pa prav tako ugotavljajo nekatere zdravju škodljive učinke: pogosto pride do porušenja spanja zaradi ur, preživetih pred računalnikom, posledično izčrpanosti in zmanjšanja imunske odpornosti. Neredko se pojavijo bolečine v hrbtenici, motnje vida, celo sindrom karpalnega kanala. Tudi prekomerna telesna teža ni redka, tako zaradi nezdravega prehranjevanja, kot zaradi premalo telesne aktivnosti (21). Zaradi časa, preživetega na internetu, bodo takšni posamezniki verjetno imeli težave v odnosih s partnerji, sorodniki ali prijatelji. Young (21) ugotavlja, da se težave v odnosih pojavijo kar pri 53 % ljudi, zasvojenih z internetom. Čeprav naj bi bil internet pomembno orodje za izobraževanje, pa lahko zasvojenost z internetom povzroči resne težave na tem področju. Young (21) ugotavlja, da kar 58 % študentov poroča o slabši študijski uspešnosti zaradi pretirane rabe interneta. Pretirana raba interneta pa postaja problem tudi pri zaposlenih. Po nekaterih ugotovitvah naj bi le 23 % aktivnosti na internetu v službenem času bilo povezanih z delom (21).

Preprečevanje in zdravljenje zasvojenosti z internetom Tako kot sicer na področju zasvojenosti z internetom nimamo veliko znanja in izkušenj, so tudi programi preventive in zdravljenja še v povojih. Pojavlja se tudi vprašanje, kako široko mora biti zastavljena, kakšna je vloga družine, širše družbe, šole. Vemo pa, da so zelo pomembni varovalni dejavniki dobri odnosi v družini, kjer ima otrok občutek, da ga imamo radi, ga spoštujemo, mu zaupamo, kjer mu je dovoljeno izražati svoja čustva, kjer se lahko pogovarja o različnih vsebinah, se nauči spopadanja s problemi, ter da se preko druženja nauči socialnih veščin. Pri otrocih je pomembno, da imamo pregled na časom in tudi vsebinami, ki jih zanimajo ter da jim preko pogovora pomagamo razviti primerno kritičnost do vsebin na spletu. Zelo pomembno je seveda, kakšen vzor otrokom dajemo sami (23). Pristopi k zdravljenju zasvojenosti z internetom uporabljajo intervencije in strategije, ki so se pokazale učinkovite pri zdravljenju zasvojenosti s psihoaktivnimi substancami. Pomemben je individualen pristop k njegovim trenutnim težavam, hkrati pa je potrebno poiskati morebitne globlje psihološke vzroke, ki so pripeljali do zasvojenosti. Vendar je zdravljenje uspešno le, če je posameznik motiviran za spremembo, saj je za uspešno zdravljenje potrebno spremeniti življenjski slog (23). Iz praktičnih razlogov cilj ni popolna abstinenca, temveč zmanjšanje časa, ki ga posameznik preživi na internetu in razvijanje zdravih nadomestnih aktivnosti (29).



93

Poudarki pri zdravljenju (21,22): - organizacija časa: preučiti trenutne navade glede interneta in jih skušati spremeniti; postopno

zmanjševati čas, ki ga preživi na internetu; odložiti čas, ko gre na internet; najti nadomestne dejavnosti,

- najti zunanje sprožilce za prekinitev z aktivnostmi na internetu (npr. iti na internet eno uro pred službo, šolo),

- učenje socialnih veščin, reševanja problemov, asertivnosti, - poiskati aktivnosti, ki so mu pred zasvojenostjo nudile užitek in ga spodbuditi k ponovnemu

ukvarjanju z njimi, - mu pomagati pri vključitvi v socialno sredino, - v primeru partnerskih težav vključitev v terapijo, - s KVT odkriti in korigirati disfunkcionalne kognicije (katastrofizacija, generalizacija) in

negativna bazična prepričanja (29), - zdravljenje komorbidne motnje (depresija, anksioznost).

SKLEP Tako za odvisnostjo od benzodiazepinov kot za patološko rabo interneta se lahko skrivajo različne psihične motnje, kot npr. depresija ali anksiozne motnje. Šele abstinenca nam da možnost za diagnosticiranje teh motenj in njihovo uspešno zdravljenje. Zato je pomembno, da se pred uvedbo benzodiazepina, ali pa kadar bolniku več let predpisujemo benzodiazepin, vprašamo: »Ali je to res potrebno, ali pa smo sodelavci pri nastanku odvisnosti?« Podobno pa lahko morda patološko rabo interneta preprečimo z zdravljenjem osnovne motnje.

LITERATURA 1. Preidt R. Treatment for Abuse of Anti-Anxiety Drugs Tripled over 10 Years. National Library of Medicine National

Institute of Health; 2011. Dosegljivo na: http://www.nlm.nih.gov 2. McCarberg BH. What can Physicians Do About the Increase in Prescription Drug Abuse. Medscape; 2008. Dosegljivo

na: http://www.medscape.com 3. Anderson P. Substance abuse down in eight graders, but prescription drugs high in older students. Medscape; 2007.

Dosegljivo na: http://www.medscape.com 4. NIDA Infofacts. Prescription and over-the-Counter Medications. Nida; 2009. Dosegljivo na: http://www.nida.nih.gov 5. Lader M, Tylee A, Donoghue J. Withdrawing benzodiazepines in primary care. CNS Drugs 2009; 23(1): 9-34. 6. Graham AW, Schultz TK. Principles of Addiction Medicine. Second Edition. ASAM; 1998. pp. 117-29. 7. Radovanovič M. Odvisnost od benzodiazepinov (specialistična naloga). Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana; 2003. 8. Ashton HC. Adverse Effects of Prolonged Benzodiazepine Use. Adverse Drug Reaction Bulletin; 1986. Dosegljivo na:

http://www.benzo.org.uk 9. Ziher S, ed. Psihiatrija. Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani; 1999. pp. 411-21. 10. Vicens C. Withdrawing from long- term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract 2006;

56(533): 958-963. 11. Woods JH. Abuse and Therapeutic use of Benzodiazepines and Benzodiazepine-like Drugs.

Neuropsychopharmacology; 2000. Dosegljivo na: http://www.acnp.org 12. McLarnon ME,Monogham TL, Steward SH,Barett SP. Drug misuse and diversion in adults prescribed anxiolitics and

sedatives. Pharmacotherapy 2011; 31(3): 262-272. 13. Nattala P, Leung KS, Abdallah AB, Cottler LB. Heavy use versus less heavy use of sedatives among non-medical

sedative users: characteristics and correlates. Addictive behaviors 2010; 36(2011): 103-9. 14. Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodiazepines-Side Effects, Abuse Ris kand Alternatives. Am Fam

Physician 2000; 61: 2121-8. 15. Mah L, Upshur REG. Long term benzodiazepine use for insomnia in patients over the age of 60: discordance of

patient and physician perceptions. Fam Pract 2002; 3: 3-9.



94

16. Rickels K et al. Long term benzodiazepine users 3 years after participation in a discontinuation program. Am J Psychiatry 1991; 148(6):757-61.

17. Onyet SR. The Benzodiazepine withdrawal syndrome and its management. Journal of the Royal College of General Practitioners 1989; 39: 160-63.

18. Cormack MA et al. Evaluation of an easy, cost effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br J Gen Pract 1994; 44(378): 5-8.

19. Gorgels WJMJ et al. Predictors of discontinuation of benzodiazepine prescription after sending a letter to long-term benzodiazepine users in family practice. Fam Pract 2006; 23: 65-72.

20. Voshar RC et al. Tapering off long-term benzodiazepine use with or without group cognitivebehavioral therapy: tree condition, randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2003; 182: 498-504.

21. Young KS. Internet Addiction: Symptoms, Evaluation, and Treatment. Inovations in clinical practice 1999;17: 1-18. 22. Belec B. Internet in odvisniško vedenje. Izzivi in pasti otroštva in adolescence; 2009. pp. 100-11. 23. Peele S, Brodsky A. Love and addiction. Scarborough: New American Library of Canada; 1979. 24. Vega CP. Patologic Internet Use by Teens Linked to Increased Depression Risk. Medscape Education Clinical Briefs.

Dosegljivo na: http://www.medscape.org 25. Sanders CE et al. The Relationship Of Internet Use To Depression And Social Isolation Among Adolescents.

Dosegljivo na: http://www.findarticles.com 26. Petersen KU et al. Pathological Internet use-epidemiologa, diagnosis, co-occuring disorders and treatment.

Fortschritte der NeurologiePsychiatrie 2009;77:263-71. 27. Ko CH et al. Predictive values of psychiatric symptoms for internet addiction in adolescents: a 2-year prospective

study. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 10: 937-43. 28. Griffiths MD, Parke J. The Social Impact of Internet Gambling. Social Science Computer Review 2002; 20(3): 313-20. 29. Busco M. Internet Addiction: Fact or Fiction? Dosegljivo na: http://www.medscape.com


NESTEROIDNI

ANTIREVMATIKI – ŽELENI IN

NEŽELENI UČINKI


Stepanović A. Kdaj naj zdravnik družinske medicine predpiše nesteroidni antirevmatik?


97

KDAJ NAJ ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE PREDPIŠE NESTEROIDNI ANTIREVMATIK?

Aleksander Stepanović1

UVOD Nesteroidni antirevmatiki (NSAR) so med najpogosteje predpisovanimi zdravili v splošnih ambulantah. Podobne učinkovine človeštvo uporablja že več tisočletij, saj že pri starih Egipčanih zasledimo uporabo pripravkov iz listja in skorje vrbe, ki so vsebovali salicilate. Klinične učinke ekstrakata skorje vrbe je prvič opisal Edmund Stone leta 1763. Leta 1969 so registrirali zdravilo ibuprofen, leta 1971 pa so ugotovili, da aspirin in »njemu podobna zdravila« zavirajo sintezo prostaglandinov (1). Zaradi dobrega analgetičnega in protivnetnega učinka so NSAR med bolniki še vedno zelo priljubljeni in velikokrat sami prosijo za predpis teh zdravil. Zdravniki družinske medicine jim (včasih tudi z občutkom nelagodja) običajno ustrežemo. Po podatkih iz Avstralije so zdravniki družinske medicine vse bolj pazljivi in negotovi glede predpisovanja NSAR. Skeptični so do podatkov, ki jim jih priskrbi farmacevtska industrija, rezultati v literaturi, ki jo najdejo sami, pa so nekonsistentni. Tudi tam so čas, ki ga imajo na razpolago za bolnika, označili za glavno oviro za pogovor z bolnikom in razlago možnih tveganj. Nekateri bolniki so ob tem priznali, da jim je bolj kot varnost pomembna učinkovitost zdravila (2). Posledično podatki za ZDA kažejo, da so leta 1997 zaradi neželenih učinkov NSAR zabeležili kar 16500 smrti (Slika 1).

Slika 1: Število umrlih v ZDA v letu 1997 za sedem izbranih bolezni. Podatki so iz National Center for Health Statistics and the Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System (3)

1 Asist. Aleksander Stepanović, dr. med., OZG, ZD Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj



98

V splošni ambulanti v Sloveniji z 2.000 opredeljenimi bolniki je v povprečju več kot 300 bolnikov starejših od 65 let, 50 jih ima anamnezo krvavitve iz prebavil, vsaj 50 jih jemlje antikoagulantna zdravila, kar vse predstavlja dejavnik tveganja za nastanek nove krvavitve iz prebavil, ki je najpogostejši znani neželeni učinek NSAR. Po pogostosti si nato sledijo neželeni učinki na ledvica, dihala (poslabšanje astme), imunski sistem (preobčutljivost) ter jetra. Po umiku rofekoksiba s trga leta 2004 so ugotovili, da jemanje visokih odmerkov vseh NSAR prav tako predstavlja nevarnost za srce in ožilje.

MEHANIZEM DELOVANJA NSAR NSAR so skupina učinkovin z analgetičnim, antipiretičnim in protivnetnim delovanjem. Nesteroidna protivnetna zdravila so jih poimenovali zato, ker steroidna zdravila zmanjšujejo vnetje tako, da zmanjšajo imunski odziv, NSAR pa se v to ne vpletajo. Vnetje zmanjšujejo z zaviranjem delovanja encima cikooksigenaza (COX), ki sodeluje pri tvorbi prostaglandinov. Obstajata dve obliki cikooksigenaze: COX-1 in COX-2. COX-1 je konstitutivni encim in ga najdemo v vseh tkivih. Odgovoren je za sintezo prostaglandinov, ki uravnavajo fiziološko delovanje posameznih organov ali tkiv. COX-2 je inducibilni encim in je odgovoren za nastanek prostaglandinov, ki so vpleteni v vnetno dogajanje. Vendar pa je tudi COX-2 pomemben za delovanje nekaterih organov (npr. ledvic) tudi v normalnih razmerah in taka razdelitev ni absolutna. Klasični NSAR neselektivno zavirajo obe obliki encima in povzročajo več neželenih učinkov, predvsem v prebavilih. Selektivni zaviralci COX-2 oziroma »koksibi« pa bolj zavirajo encim COX-2 kot COX-1 (Slika 2).

Slika 2: Presnova arahidonske kisline; neselektivni NSAR zavirajo COX-1 in COX-2 encim, selektivni pa samo COX-2



99

Tudi nekateri klasični NSAR imajo v in vitro pogojih večjo afiniteteto do COX-2, npr. nabumeton, nimesulid, etodolak in meloksikam, vendar med selektivne zaviralce COX-2 štejemo le tiste, za katere je potrjeno, da tudi v terapevtskem koncentracijskem območju, torej tudi in vivo, selektivno zavirajo samo COX-2. Rezultati in vitro raziskav so namreč zelo različni in odvisni od metode za določitev afinitete, uporabljene v posamezni raziskavi. Med NSAR spada tudi acetilsalicilna kislina (ASK), ki je ireverzibilni zaviralec COX-1 in jo v zadnjih letih uporabljamo predvsem zaradi zaščitnega delovanja na srce in ožilje. Po drugi strani pa je uporaba večine NSAR, razen naproksena, zaradi zaviranja COX-2 povezana z več trombemboličnimi zapleti.

ŽELENI UČINKI NSAR Kljub pomislekom glede varnosti NSAR po navodilu zdravnika v Sloveniji vsak dan vzame približno 100.000 ljudi. V dobri veri, da bomo bolniku bolj koristili, kot pa škodili, NSAR najpogosteje predpisujemo zaradi bolezni skeleta, mišic in veziva, raznih poškodb in akutnih bolečin različnih vzrokov (glavobol, sinusitis, žolčne in ledvične kolike, dismenoreja- prostaglandini povzročajo krče v maternici), pa tudi pri zdravljenju bolečine zaradi raka (npr. pri kostnih metastazah). Čeprav delujejo protivnetno, NSAR večinoma nudijo le olajšanje bolečine in ne vplivajo na naravni potek bolezni, razen pri ankilozirajočem spondilitisu, pri katerih je zdravljenje z NSAR upočasnilo napredovanje strukturnih sprememb na hrbtenici. NSAR uporabljamo tudi za zniževanje telesne temperature, kadar je vročina posledica tvorbe prostaglandina E2 (npr. pri okužbi). Če gre za vročino drugačne etiologije (npr. vročinska kap), NSAR niso učinkoviti, prav tako ne znižajo normalne telesne temperature pri zdravem človeku.

NEŽELENI UČINKI NSAR Na prebavni trakt Najpogostejši neželeni učinek neselektivnih zaviralcev COX so učinki na prebavni trakt. V blagi obliki se kažejo kot dispepsija, v hujši pa kot erozije in razjede želodca in dvanajstnika, z možnim pojavom resnih zapletov, kot so perforacija, krvavitev in obstrukcija. Po nekaterih raziskavah (4-7), naj bi se dispepsija ob jemanju neselektivnih zaviralcev COX pojavila pri 25-50 % bolnikov, razjede pri 15-30 %, resni zapleti pa pri 1-2 % bolnikov. Zaskrbljujoče je, da več kot 80 % razjed nastane brez opozorilnih znakov ali dispepsije. Za antacide in antagoniste histaminskih receptorjev H2 se je izkazalo, da sicer zmanjšajo dispeptične težave, ne pa tudi pojavljanja razjed. Zato lahko dajejo občutek lažne varnosti, saj je bolnik brez težav in razjedo najdemo kasneje, kot bi jo morda sicer (8). Neželeni učinki so bolj izraženi pri višjih odmerkih NSAR (9). Prav tako niso vsi NSAR enako škodljivi, največ neželenih učinkov imajo ASK (kot protibolečinska terapija), naproksen in ketoprofen. Srednje tveganje za nastanek neželenih učinkov imata meloksikam in deksketoprofen, nižje tveganje pa diklofenak, etodolak, nimesulid in ibuprofen. V primerjavi s klasičnimi NSAR imajo selektivni zaviralci COX-2 manjšo pojavnost neželenih učinkov na prebavni trakt (10). To je moč pojasniti s perifernim zaviranjem COX-1, zaradi česar se zmanjša produkcija prostaglandinov v želodcu, ki delujejo citoprotektivno. Njihova produkcija ni motena pri uporabi selektivnih COX-2 zaviralcev, ker ta encim ni konstitutivno prisoten v prebavilih.



100

Dejavniki tveganja, ki povečajo možnost resnih zapletov ulkusne bolezni pa so - razvrščeni glede na pomembnost: zaplet ulkusne bolezni v preteklosti (razmerje obetov 13,5), uporaba več različnih NSAR (razmerje obetov 9), visok odmerek NSAR (razmerje obetov 7), sočasno zdravljenje z antikoagulanti (razmerje obetov 6,4), ulkusna bolezen v preteklosti (razmerje obetov 6,1), starost nad 70 let (razmerje obetov 5,6), sočasno zdravljenje s kortikosteroidi (razmerje obetov 2,2) (11). ZPČ učinkovito preprečujejo in zdravijo razjede želodca in dvanajstnika ter lajšajo dispeptične težave pri bolnikih, ki jemljejo NSAR. Z zaviranjem protonske črpalke v steni želodca zmanjšajo izločanje želodčne kisline. Z dvigom pH želodčnega soka je zmanjšano tudi nastajanje pepsina iz pepsinogena. Poleg tega pa višji pH želodčnega soka povzroči ionizacijo NSAR, ki tako ne prehajajo v epiteliske celice želodca in jih neposredno ne poškodujejo. Zaradi lažje odločitve o uvedbi ZPČ ob zdravljenju z NSAR bolnike glede na dejavnike tveganja razvrstimo v tri skupine (12,13):

1. bolniki z majhnim tveganjem (sem uvrščamo bolnike brez dejavnikov tveganja), 2. bolniki s povečanim tveganjem (bolniki, starejši od 70 let, z ulkusno boleznijo v preteklosti,

bolniki, ki uživajo več različnih ali visoke odmerke NSAR, bolniki, ki jemljejo majhen odmerek acetilsalicilne kisline ali druga antiagregacijska zdravila, kortikosteroide, antikoagulantno zaščito),

3. bolniki z velikim tveganjem (z zapletom ulkusne bolezni v preteklosti). Večina dejavnikov tveganja je med seboj primerljivih. Izjema so bolniki z zapletom ulkusne bolezni v preteklosti, pri katerih je tveganje veliko. Starost bolnika je relativni dejavnik tveganja. Tveganje je povečano pri starosti nad 70 let, pri tistih starih med 65 in 70 let pa se za zaščito odločamo individualno. Veliko bolnikov poleg NSAR, ki ga predpiše zdravnik, jemlje še drug NSAR, ki ga kupijo v lekarni, dobijo od znancev ipd. V ZDA je takih bolnikov okoli 40 %. Zato je potrebna natančna anamneza o zdravilih, ki se dobijo brez recepta. Okužba s bakterijo H. pylori je pomemben dejavnik tveganja za nastanek zapletov na zgornjih prebavilih. Ker je testiranje vseh bolnikov pred uvedbo zdravljenja s NSAR nemogoče, je smiselno testiranje in eventualna eradikacija bakterije pri tistih z ulkusno boleznijo v preteklosti. ZPČ uvedemo glede na prisotnost dejavnikov tveganja in sočasno jemanje nizkega odmerka acetilsalicilne kisline (Tabela 1). Tabela 1: Priporočena terapija z NSAR pri bolnikih z različnim tveganjem za pojav neželenih učinkov na prebavila glede na predhodno antiagregacijsko terapijo z ASK Bolniki z majhnim

tveganjem Bolniki s povečanim tveganjem

Bolniki z visokim tveganjem

NSAR Zaščita z ZPČ ni potrebna

Neselektivni NSAR + ZPČ ali zaviralec COX-2

Zaviralec COX-2 + ZPČ

NSAR + acetilsalicilna kislina

Zaščita z ZPČ ni potrebna

Neselektivni NSAR + ZPČ

ZPČ, zdravljenje z NSAR le izjemoma

Kljub takšnim priporočilom ostaja uporaba ZPČ pri bolnikih, ki redno uporabljajo NSAR, nezadostna. Raziskavi v Veliki Britaniji in na Nizozemskem sta pokazali, da več kot 80 % bolnikov z več kot enim dejavnikom tveganja za zaplete ulkusne bolezni ob NSAR nima predpisanega ZPČ, pa tudi če ga imajo, ga ne uporabljajo redno (14, 15).



101

V raziskavi CLASS so imeli bolniki z osteoartrozo in revmatoidnim artritisom, ki niso bili sočasno zdravljeni z aspirinom, manj zapletov v zgornjih prebavilih, če so bili zdravljeni s celekoksibom v primerjavi z diklofenakom ali ibuoprofenom (16). Podobno so pokazali rezultati raziskave SUCCESS-I, ki je primerjala celekoksib z diklofenakom ali naproksenom (17). Poleg razjed na želodcu in dvanajstniku pa lahko NSAR povzročijo razjede tudi na tankem črevesu. Po nekaterih raziskavah (18) je kar 40 % krvavitev iz GIT zaradi uporabe NSAR lociranih v spodnjem delu GIT, torej distalno od dvanajstnika. Tukaj je zaščitna vloga ZPČ vprašljiva in je varneje uporabljati COX-2 selektivne NSAR. To se je pokazalo v raziskavi CONDOR, kjer so primerjali bolnike z osteoartrozo in revmatoidnim artritisom, ki so jemali celekoksib oziroma diklofenak in omeprazol. Značilna razlika med obema skupinama je bila, da je bilo med bolniki, ki so jemali celekoksib manj slabokrvnosti oziroma padcev hemoglobina za več kot 20g/L. Avtorji to pripisujejo večjemu številu skritih krvavitev iz prebavil (vključno s krvavitvami iz tankega črevesja) pri bolnikih, ki so jemali diklofenak in omeprazol (19).

Na srce in ožilje Po umiku rofekoksiba s trga leta 2004 zaradi povečanega tveganja za pojav trombemboličnih dogodkov, so začeli intenzivno zbirati podatke o srčno žilni varnosti tudi za ostale NSAR. Ugotovili so, da jemanje visokih odmerkov klasičnih NSAR prav tako povečuje tveganje za nastanek trombotičnih dogodkov. Konkretno so podali oceno, da dolgotrajno jemanje 90 mg etorikoksiba, 200 mg ketoprofena, 150 mg diklofenaka in 2.400 mg ibuprofena v dnevnih odmerkih poveča tveganje za pojav trombotičnih dogodkov, v nižjih odmerkih pa je uporaba teh učinkovin relativno varna (20). Pri uporabi naproksena v dnevnem odmerku 1.000 mg pa je bilo tveganje za pojav trombotičnih dogodkov manjše. Jick s sodelavci ugotavlja, da je bilo tveganje za AMI večje pri bolnikih, ki so jemali diklofenak, rofekoksib in celekoksib, niso pa našli povezave pri bolnikih, ki so jemali ibuprofen ali naproksen (21). Po drugi strani so v raziskavi ADAPT presenetljivo ugotovili, da je bilo manj trombemboličnih dogodkov pri bolnikih, ki so jemali celekoksib, kot pri tistih, ki so jemali naproksen (22). Objavljeni so bili še številni drugi članki, katerih rezultati so si bili včasih nasprotujoči, zato so se nekateri spraševali, kako naj odpravimo zmedo, ki je nastala (23). Kot odgovor je skupina strokovnjakov konec leta 2010 pripravila priporočila za predpisovanje NSAR glede na tveganje za srčno-žilne dogodke in za gastrointestinalne dogodke, kar je prikazano v Tabeli 2 (24) .

Tabela 2: Odločanje o zdravljenju z NSAR glede na tveganje za neželene srčno-žilne in gastrointestinalne dogodke. Tveganje za srčno žilne dogodke se nanaša na desetletno tveganje za usoden srčno-žilni dogodek (nizko<10 %, visoko>10 %).

Tveganje za neželene dogodke

MAJHNO tveganje za srčno-žilne dogodke

VISOKO tveganje za srčno-žilne dogodke

MAJHNO tveganje za GI dogodke

Neselektivni NSAR (ibuprofen/diklofenak/naproksen)

naproksen + ZPČ

POVEČANO tveganje za GI dogodke

Neselektivni NSAR + ZPČ ali celekoksib/etorikoksib

naproksen + ZPČ

VISOKO tveganje za GI dogodke

ibuprofen/diklofenak + ZPČ ali celekoksib + ZPČ

zdravljenje z NSAR le izjemoma: diklofenak/naproksen + ZPČ celekoksib/etorikoksib + ZPČ



102

Naslednji korak k razjasnitvi srčno-žilne varnosti različnih NSAR je v letu 2011 napravil Trelle s sodelavci z »network metaanalizo«. Analizirali so rezultate vseh do sedaj opravljenih večjih raziskav, ki so primerjale dva različna NSAR med seboj ali s placebom. Za vključitev raziskave v analizo sta bili potrebni vsaj dve “roki” s spremljanjem 100 bolnikov. Spremljali so incidenco miokardnih infarktov, možganskih kapi, smrti zaradi srčno-žilnega vzroka (npr. miokardnega infarkta, srčnega popuščanja, aritmije, možganske kapi, pljučne embolije) in smrti zaradi kateregakoli vzroka. Izračunali so tudi “APTC (Antiplatelet Trialists’ Collaboration composite outcame)”, ki zajema neusodne miokardne infarkte, neusodne možganske kapi in vse smrti zaradi srčno-žilnega vzroka (25). Avtorji menijo, da noben NSAR, tako neselektivni, kot selektivni COX-2 zaviralec, ni povsem varen za srce in ožilje in se jih torej samo po selektivnosti za COX glede tega ne da ločevati. Od vseh preizkušanih zdravil se zdi naproksen še najmanj škodljiv. Pri različnih srčno-žilnih dogodkih obstajajo precejšnje razlike glede varnosti posameznega zdravila (Slika 3) (26). Hudo srčno popuščanje pa je kontraindicirano z jemanjem vseh NSAR, tudi naproksena.



103

Slika 3: Ocena relativnega tveganja uporabe NSAR v primerjavi s placebom za bolezni srca in ožilja.



104

Na ledvice Vsi NSAR vplivajo na delovanje ledvic tako, da posredno preko zaviranja sinteze prostaglandinov spreminjajo renalno hemodinamiko. Selektivni COX-2 zaviralci imajo enak učinek, ker je COX-2 v ledvicah prisoten konstitutivno. Vpliva na renalno hemodinamiko nimajo samo prostaglandini, temveč tudi ostali mediatorji arahidonske kisline (npr. levkotrieni), ki delujejo vazokonstriktivno. Pri uporabi NSAR sinteza teh mediatorjev ni zavrta, ker poteka z drugimi encimi (pri levkotrienih z lipoksigenazo). Večina NSAR ali njihovih metabolitov se v telesu glukuronidira, zato potencialno lahko zavrejo UDP-glukuronizil transferazo. Verjetno pride pri uporabi NSAR do zaviranja glukuronidacije prostaglandinov in levkotrienov. Po drugi strani pa zaradi zaviranja sinteze prostaglandinov nastaja več levkotrienov. Ker se le ti počasneje presnavljajo, se njihova količina poveča. Posledično se lahko poruši homeostaza renalne hemodinamike, kar se lahko kaže kot blaga akutna ledvična odpoved (27). Pri uporabi NSAR zato dokaj pogosto pride do blage akutne ledvične odpovedi, ki pa je redko klinično opazna (npr. pojav edemov). Po smernicah naj ne bi uporabljali NSAR pri bolnikih s hudim ledvičnim popuščanjem (očistek kreatinina<30 ml/min), previdnost pa je potrebna pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, blagim do zmernim ledvičnim popuščanjem in stanjih, poveznih z zmanjšanjem znotrajžilne prostornine (28).

SKLEP NSAR so pogosto predpisovana zdravila s številnimi možnimi neželenimi učinki. V vsakdanji praksi je težko vedno upoštevati vsa tveganja. Raziskave kažejo, da so za prebavni trakt manj škodljivi selektivni COX 2 inhibitorji, za srce in ožilje pa naproksen. Varnosti za srce in ožilje ni moč oceniti le na podlagi selektivnosti za COX. Pomembno je, da za vsakega bolnika posebej ocenimo razmerje med koristnostjo uporabe in možnimi neželenimi učinki (primum nil nocere). Pri zdravilih z NSAR, ki se izdajajo brez recepta, je potrebno bolnika še posebej opozoriti na nevarnost pojava resnih neželenih učinkov pri prekoračitvi priporočenega dnevnega odmerka za samozdravljenje, pri predpisovanju NSAR pa naj se upošteva celotni varnostni profil, ki je opisan v povzetku glavnih značilnosti zdravil. Še vedno velja, naj se zdravilo uporablja le takrat, ko je indicirano, v najnižjem učinkovitem odmerku in v najkrajšem možnem trajanju zdravljenja. Zamenjava NSAR z drugim NSAR naj se ne zgodi brez predhodne ocene celotnega varnostnega profila takšne spremembe.

LITERATURA 1. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for the aspirin- like drugs. Nature 1971; 231:

232-5. 2. Mikhail SS, Zwar NA, Vagholkar S, Dennis SM, Day RO. NSAID in a general practice: a decision-making dilema. Med

J Aust. 2007; 187: 160-3. 3. Wolfe M. et al. Medical Progress: Gastrointestinal Toxicity of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. NEJM 1999; 340:

1888-9. 4. Graham DY, White RH, Moreland LW, Schubert TT, Katz R et al. Duodenal and gastric ulcer prevention with

misoprostol in arthritis patients taking NSAIDs. Misoprostol Study Group. Ann Intern Med 1993;119: 257-62. 5. Langman MJ, Weil J, Wainwright P, Lawson DH, Rawlins MD et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with

individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343: 1075-8. 6. Larkai EN, Smith JL, Lidsky MD, Sessoms SL, Graham DY. Dyspepsia in NSAID users: the size of the problem. J Clin

Gastroenterol 1989:158-62. 7. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal

complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995;123: 241-9.



105

8. Singh G, Ramey DR, Morfeld D, Shi H, Hatoum HT et al. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis. A prospective observational cohort study. Arch Intern Med 1996; 156:1530-6.

9. Laport JR, Ibanez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Upper Gastrointestinal Bleeding Associated with the use of NSAIDS. Drug Saf 2004; 27: 411-420.

10. Shi S, Klotz U. Clinical use and pharmacological properties of selective COX-2 inhibitors. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 233-252.

11. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115: 787-96.

12. Peng S, Duggan A. Gastrointestinal adverse effects of NSAID. Expert Opin Drug Saf 2005; 4:157-169. 13. Jones R, Rubin G, Berenbaum F, Scheiman J. Gastrointestinal and Cardiovascular Risks of NSAID. Am J Med 2008;

121: 464-474. 14. Suh DC, Hunsche E, Shin HC, Mavros P. Co-prescribing of proton pump inhibitors among chronic users of NSAIDs

in the UK. Rheumatology 2008; 47: 458-63. 15. Van der Linden MW, Gaugris S, Kuipers EJ, Van den Bemt BJ, van Herk-Sukel MP et al. Gastroprotection among new

chronic users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: a study of utilization and adherence in The Netherlands. Curr Med Res Opin 2009; 25: 195-204.

16. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284: 1247-55.

17. Singh G, Fort JG, Goldstein JL, Levy RA, Hanrahan PS et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I Study. Am J Med. 2006; 119: 255-66

18. Laine L, Connors LG, Reicin A, Hawkey CJ, Burgos-Vargas R et al. Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003; 124: 288-92.

19. Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF, Nguyen H et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 173-9.

20. EMEA: Public CHMP assessement report. Medicinal products containing NSAIDs. Dosegljivo na: http//www.emea.europa.eu/htms/human/-opinion-gen/nsaids06.htm

21. Jick H, Kaye JA, Russmann S, Jick SS. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute myocardial infarction in patients with no major risk factors. Pharmacotherapy 2006; 26: 1379-87.

22. ADAPT Research Group, Martin BK, Szekely C, Brandt J, Piantadosi S, Breitner JC, Craft S, Evans D, Green R, Mullan M. Cardiovascular and cerebrovascular events in the randomized, controlled Alzheimer's Disease Anti-Inflammatory Prevention Trial (ADAPT). PLoS Clin Trials 2006; 1: e33.

23. Borer JS. Cyclooxygenase inhibition: what should we do to resolve the confusion? An American perspective. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47 Suppl 1: S87-91.

24. Burmester G, Lanas A, Biasucci L, Hermann M, Lohmander S et al. The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis 2011; 70: 818-22.

25. APTC Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308: 81-106.

26. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342:c7086. doi: 10.1136/bmj.c7086.

27. Knights K, Tsoutsikos P, Miners JO. Novel mechanisms of NSAIDs – induced renal toxicity. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005; 1: 399-408.

28. American College of Rheumathology Subcomittee on Rheumatoid Arthritis guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update. Arthrits Rheum 2002; 46: 328-46.


106

Štabulc B, Znidaršič M. Neželeni učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil in salicilne kisline …


107

NEŽELENI UČINKI PROTIVNETNIH ZDRAVIL IN SALICILNE KISLINE NA PREBAVILA

Borut Štabuc1, Marija Znidaršič2

UVOD Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAR) so raznolika skupina zdravil, ki jim je skupno protibolečinsko, antipiretično, antiagregacijsko in protitumorsko delovanje. Zaradi svoje učinkovitosti pri lajšanju bolečin so med najpogosteje uporabljanimi zdravili za zdravljenje kronične bolečine in vnetja na svetu. Po podatkih ZZZS 5 % slovenskega prebivalstva vsakodnevno jemlje NSAR in 4 % acetilsalicilno kislino (ASA), nekaj manj kot 1 % pa je tistih, ki vsakodnevno jemljejo (tudi) druga antiagregacijska sredstva. Med 2006 in 2008 je bila DDD (daily delivered dose) na 1.000 prebivalcev v Sloveniji za NSAR 45, za ASA 45, za klopidogrel 6 (1,2).

Uporaba NSAR je povezana s številnimi neželenimi učinki. Najpogostejši med njimi so neželeni učinki na sluznico prebavne cevi, kar povečuje morbiditeto, število hospitalizacij in mortaliteto predvsem starejših bolnikov.

NSAR okvarijo sluznico prebavne cevi neposredno z lokalnim in posredno s sistemskim delovanjem. Sistemski učinki NSAR so neodvisni od načina jemanja učinkovine (3).

Do 40 % ljudi, ki jemljejo NSAR, ima simptome dispepsije, zgago in bolečino v trebuhu. Pet do petnajst odstotkov bolnikov z revmatoidnim artritisom zaradi dispeptičnih simptomov preneha jemati NSAR. Erozije, duodenalna in želodčna razjeda nastanejo pri 15-30 % bolnikov, vendar je večina razjed in erozij asimptomatičnih. Pri 30-50 % asimptomatičnih bolnikov, ki so dlje časa jemali NSAR, so ugotovili endoskopsko vidne spremembe sluznice zgornjih prebavil – erozije, petehije, razjede. Ugotovili so tudi, da že po dveh tednih jemanja diklofenaka nastanejo erozije in razjede v tankem črevesu pri 40 % zdravih prostovoljcev in pri 62 % kroničnih bolnikov, ki dalj časa prejemajo NSAR (4,5). S kapsulno endoskopijo so dokazali spremembe na črevesni sluznici pri večini bolnikov, ki so dlje časa jemali aspirin. Najpogostejše so bile majhne poškodbe (erozije, pege, pordelost sluznice) po celem tankem črevesu, ulkusi so bili redkejši in locirani predvsem v terminalnem ileumu (6). Pri bolnikih z angiektazijami in z divertikli so ob rednem jemanju NSAR in ASA pogostejše krvavitve iz divertiklov in angiektazij (7).

Resni zapleti, kot so perforacija, krvavitev, obstrukcija, nastanejo pri 0,1-0,2% bolnikov. Splošna mortaliteta zaradi škodljivih vplivov NSAR na prebavila je 1-2 % (8).

1 Borut Štabuc, dr. med., UKC Ljubljana, Klinični oddelek za gastroentrologijo, Japljeva 2, 1525 Ljubljana 2 Marija Znidaršič, dr. med., UKC Ljubljana, Klinični oddelek za gastroentrologijo, Japljeva 2, 1525 Ljubljana



108

Meta analiza je pokazala, da so neželeni učinki NSAR na prebavila odvisni od vrste NSAR in da ni bistvenih razlik v njihovi učinkovitosti. Zvišanje dnevnega odmerka znatno poveča neželene učinke in le malo poveča učinkovitost. Najbolj toksični za prebavila so piroksikam, naproksen in ketoprofen, varnejši pa so ibuprofen, entodolak, nabumeton in diklofenak (8). Celekoksib COX-2 inhibitor v dnevnem odmerku manjšem od 400 mg ima najmanj neželenih učinkov na prebavila, obenem pa nima več neželenih učinkov za srce in ožilje kot naproksen (9).

MEHANIZMI OKVARE ŽELODČNE IN ČREVESNE SLUZNICE NSAR/ASA preko zavore delovanja ciklooksigenaze-1 (COX-1) povzročijo zmanjšanje nastanka prostaglandinov, ki uravnavnanjo krvni pretok skozi sluznico želodca in dvanajstnika, izločanje zaščitne sluzi in izločanje bikarbonata, kar izpostavi sluznico prebavil škodljivim učinkom kislega želodčnega soka. NSAR se med seboj razlikujejo po lipofilnosti in sistemski razpoložljivosti (vezavi na proteine). Bolj toksične za želodčno sluznico so karbokisline kisline, ki imajo nizek pKa, in visoko lipofilne učinkovine. Zaradi višjega pH in višjega pKa imajo COX-2 inhibitorji manj neželenih učinkov na sluznico zgornjih prebavil kot COX-1 inhibitorji. NSAR, predvsem tisti z zelo nizkim pH, lahko povzročijo neposredno okvaro sluznice z osmotsko lizo. Ob uporabi NSAR in posledični inhibiciji ciklooksigenaze pride do zmanjšanja zaščitnih prostaglandinov in povečanja sinteze proinflamatornih citokinov, kot so levkotrieni (predvsem LB4). Obenem pride tudi do večje ekspresije gena NFκB, ki regulira ekspresijo provnetnih citokinov in ahezijskih molekul, ki omogočajo prestop levkocitov iz žil na mesto vnetja (10). Aspirin v nižjih odmerkih (do 325 mg) inhibira predvsem COX-1 izoobliko encima in s tem sintezo tromboksana A2 v trombocitih, tj. substanco ki sproži agregacijo trombocitov. V višjih odmerkih kot so 500 mg ali več zavre tudi COX-2. Mehanizem gastrointestinalne toksičnosti aspirina je torej podoben kot pri NSAR, klopidogrel in tiklopidin pa sta inhibitorja receptorja ADP v trombocitih in nimata dokazanega ulcerogenega učinka. Tako kot aspirin zavirata angiogenezo in agregacijo trombocitov in zato pri predhodni poškodbi sluznice prebavil preprečujeta oziroma upočasnita celjenje sluzničnih poškodb in strjevanje krvi v primeru aktivne krvavitve (11).

Nastanek okvare črevesne sluznice zaradi NSAR še ni poznan. Vemo, da so za prebavila zaradi enterohepatične cirkulacije najbolj toksični NSAR, ki se izločajo z žolčnimi kislinami in da antibiotiki lahko preprečijo nastanek poškodb črevesne sluznice zaradi NSAR. NSAR lahko neposredno okvarijo fosfolipide membrane enterocitov, kar ima za posledico okvaro mitohondrijev, pomanjkanje ATP, čemur sledi vdor kalcija v celico, sproščanje prostih radikalov, porušenje medceličnih stikov in povečana permeabilnost sluznice. Razjeda nastane zaradi delovanja žolčnih kislin, proteolitičnih encimov, bakterij in toksinov. Zelo verjetno je za nastanek okvare črevesne sluznice pomembna inhibicija ciklooksigenaze in posledično zmanjšana sinteza prostaglandinov, čemur sledi zmanjšana sinteza sluzi, zmanjšana prekrvavitev, povečano nastajanje inflamatornih citokinov in prestop levkocitov. Watabe s sodelavci so ugotovili da pri NSAR povzročeni enteropatiji igrajo ključno vlogo tudi gram-negativne bakterije, predvsem zaradi učinka na TLR-4, ki sproži vnetje in povečano intestinalno permeabilnost. Receptorji TLR-4, TLR2 in TLR-1 sodijo v družino Toll-like receptorjev (TLR) in imajo pomembno vlogo pri naravni obrambi organizma pred bakterijami, in v imunosti. TLR-4 vsebujejo domeno za vezavo lipopolisaharidov, ki je glavna sestavina celične stene gram negativnih bakterij, TLR-2 in TLR-1 vežeta lipoteihiočino kislino, ki je sestavina stene gram pozitivnih bakterij. Po vezavi na lipopolisaharide pride preko pomožnega proteina MyD88 do aktivacije gena NFκB, kar vodi v povečano sinteze provnetnih citokinov (12).



109

DIAGNOSTIKA IN KLINIČNA SLIKA Pri ugotavljanju neželenih učinkov NSAR na prebavila imajo osrednjo vlogo anamneza in endoskopske preiskave. Posebej pozorni moramo biti na morebitno okužbo s Helikobakter pylori, na morebitni enterokolitis ali kronično vnetno črevesno bolezen. Ugotavljanju prikrite krvavitve iz prebavil s hematestom je neprimerna metoda za ugotavljanje okvare sluznice prebavne cevi zaradi NSAR, še posebej, če hematest naredimo ob digitalnem rektalnem pregledu pri dietetsko nepripravljenem bolniku. Pri takih bolnikih je hematest pogosto lažno pozitiven, in pri pozitivnem testu ne moremo sklepati na mesto krvavitve v prebavni cevi.

Z ezofago-gastro-duodenoskopijo lahko ugotovimo večino okvar sluznice zgornjih prebavil. Za diagnozo NSAR enteropatije ni standardiziranih kriterijev. Hayasi s sodelavci je v diagnostiko vključil štiri kriterije: anamnezo, endoskopsko ugotovljeno razjedo, izboljšanje po prenehanju jemanja NSAR, izključitev drugih bolezenskih stanj (Crohnova bolezen, tumorji, enterokolitisi) (13).

S kolonoskopijo lahko najdemo razjede v debelem črevesu in v terminalnem ileumu, s kapsulno endoskopijo in balonsko enteroskopijo pa v tankem črevesu. Neinvazivne metode so določanje kalprotektina v blatu, vnetne aktivnosti z določanjem levkocitov v blatu in ugotavljanje povečane intestinalne permeabilnosti z Cr-EDTA in scintigrafijo z In-111 označenimi levkociti.

ZDRAVLJENJE ŽELODČNE IN DVANAJSTNIKOVE RAZJEDE ALI EROZIJE BREZ KRVAVITVE Pri zdravljenju razjed ali erozij brez znakov nedavne krvavitve je pomembna eradikacija morebitne okužbe z bakterijo HP. Zdravljenje z ZPČ (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg) je učinkovitejše od zdravljenja z zaviralci receptorjev H2 in traja štiri tedne (14). Osemtedensko zdravljenje ali zdravljenje z višjimi odmerki ne izboljša učinkovitosti zdravljenja (15). Klinični raziskavi NASA1 in SPACE1, v kateri je bilo vključenih 794 in 848 bolnikov z dispepsijo in neerozivnim ezofagitisom, sta pokazali, da ZPČ v 20 mg dnevnem odmerku izboljšajo simptome in kakovost življenja bolnikov, ki jemljejo NSAR, COX-2 inhibitorje in ASA (16).

ZDRAVLJENJE KRVAVITEV IZ RAZJEDE ŽELODCA ALI DVANAJSTNIKA Uporaba ZPČ ob dvojni endoskopski hemostazi s sklerozacijo in klipi pri krvavitvah iz zgornjih prebavil pomembno zmanjša pojavnost ponovne krvavitve, potrebo po kirurškem zdravljenju in umrljivost. Začetnemu, 72-urnemu intravenskemu zdravljenju (bolus 80 mg esomeprazola, omeprazola ali pantoprazola, ki mu sledi infuzija 8 mg zdravila na uro), sledi štiritedensko nadaljevanje z oralno obliko ZPČ:; omeprazol 20 do 40 mg, lansoprazol 30 mg in pantoprazol 40 mg (17).

Čeprav so podatki v literaturi glede pojavnosti krvavitve iz zgornjih prebavil v odvisnosti od odmerka aspirina kontradiktorni, na splošno velja, da nižji odmerek pomeni manjše tveganje. Obenem je Ibanezova kontrolirana raziskava primerov (2.813 primerov) pokazala pomembno razliko med skupinami na aspirinu, na klopidogrelu in tiklopidinu: tveganje za krvavitev je bila v skupinah 4,0 za aspirin proti 2,3 za klopidogrel proti 3,1 za tiklopidin. V vseh skupinah se je tveganje pomembno zmanjšalo ob sočasnem jemanju zaviralca protonske črpalke (za aspirin 1,1, za ostale 0,9).



110

Tveganje za krvavitev je bilo tako ob sočasnem jemanju aspirina in ZPČ manjše kot za klopidogrel ali tiklopidin sam (18). Novejše raziskave so tudi pokazale, da antiagregacijskega zdravljenja po endoskopsko zaustavljeni krvavitvi iz razjede želodca ali dvanajstnika ne ukinjamo zaradi večje nevarnosti srčno žilnih zapletov (19).

PREPREČEVANJE OKVARE SLUZNICE PREBAVNE CEVI PRI JEMANJU NSAR IN ASPIRINA Zaradi velikega števila zapletov, tudi smrtnih, ki jih povzročajo NSAR, je smiselno preventivno zdravljenje z ZPČ predvsem pri bolj ogroženih bolnikih. Bolnikom, ki imajo vsaj enega od nevarnostnih dejavnikov (navedeni v nadaljevanju), moramo ob jemanju NSAR preventivno predpisati zaviralec protonske črpalke (ZPČ) v standardnem odmerku (20 mg/dan omeprazola, esomeprazola in pantoprazola ali 30 mg/dan lansoprazola). Višji preventivni odmerki in dvakrat dnevno odmerjanje ZPČ ne zmanjšajo neželenih učinkov. Bolnike, ki prejemajo NSAR in ali ASA glede na enega, dva ali več nevarnostnih dejavnikov in potrebo po sočasnem jemanju ZPČ razvrstimo v tri skupine (21).

Mlajši bolniki, ki še niso imeli težav z želodcem ali razjed in nimajo nobenega od dejavnikov tveganja za nastanek ulkusne bolezni, spadajo v skupino z nizkim tveganjem za njen nastanek (tveganje manjše od 0,1 %). Pri njih je priporočena racionalna uporaba NSAR, predvsem tistih z nizkim ulcerogenim potencialom, monoterapija in nizki odmerki. Asimptomatičnim bolnikom ZPČ preventivno ne predpisujemo.

Nevarnostni dejavniki za nastanek zapletov ulkusne bolezni pri zdravljenju z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in salicilno kislino:

− osebna anamneza zapleta ulkusne bolezni, − hkratna uporaba več kot enega NSAR (vključno z nizkimi dozami aspirina), − uporaba visokih odmerkov NSAR, − sočasno antikoagulantno zdravljenje, − osebna anamneza ulkusne bolezni brez zapleta, − starost več kot 65 let, − sočasno zdravljenje s kortikosteroidi, − resne sistemske bolezni, − okužba s Helicobacter pylori, − kajenje, − alkohol, − zdravila, − hkratna uporaba steroidov.

V skupino s srednjim tveganjem uvrščamo bolnike, ki jemljejo NSAR in imajo enega ali dva nevarnostna dejavnika za resne zaplete na zgornjih prebavilih (sočasno jemanje kortikosteroidov, antikoagulantov, starost večja od 65 let, srčno-žilne bolezni, okužba s HP, sočasno jemanje ASA). V tej skupini je tveganje za nastanek ulkusne bolezni med 0,1 in 2,0 %. Takim bolnikom se ob racionalni uporabi NSAR priporoča preventivno jemanje ZPČ (omeprazol 20 mg/dan, esomeprazol 20 mg/dan, pantoprozol 20 mg/dan ali lansoprazol 30 mg/dan).



111

V skupino z visokim tveganjem za zaplete uvrščamo bolnike (nad 2 %), ki jemljejo NSAR in so se zaradi razjede želodca ali dvanajstnika že zdravili, oziroma imajo tri ali več nevarnostnih dejavnikov za njen nastanek. Takim bolnikom odsvetujemo jemanje NSAR. Ob indikaciji za njihovo uporabo pa je priporočena njihova zamenjava za COX-2 inhibitorje, eradikacija okužbe s HP in preventivno jemanje ZPČ. Sočasno zdravljenje z NSAR in ASA je pri bolnikih te skupine odsvetovano. Obenem ti bolniki potrebujejo stalni nadzor, saj se ulkusna bolezen lahko razvije kljub zaščiti (22).

SKLEP Izbira vrste NSAR je zaradi tveganja poslabšanja srčno-žilnih bolezni pri bolnikih z večjim tveganjem ulkusne bolezni manj gotova, kot je bila pred časom, še vedno pa se pri predpisovanju NSAR držimo načela, da predpisujmo čim nižji odmerek čim krajši čas. Pri predpisovanju NSAR, aspirina in antiagregacijskih sredstev je individualna ocena tveganja za gastrointestinalne in srčno žilne zaplete in hkratna izbira cenovno dokazano učinkovitih ZPČ ali celekoksiba v priporočenem odmerku. Pri bolnikih z nizkim tveganjem za GI zaplete izberemo varnejši NSAR za srce in ožilje npr. nasproksen, pri bolnikih z anamnezo krvavitve iz prebavil izberemo varnejši NSAR za prebavila kot je celekoksib ali diklofenak in ZPČ ali NSAR sploh ne predpišemo. Pri bolnikih z visokim tveganjem tako za gastroeintestinalne ali srčno-žilne zaplete se uporabi NSAR raje povsem izognimo. Prisotnost H. pylori okužbe skoraj podvoji tveganje za gastrointestinalne zaplete pri bolnikih na trajnem zdravljenju z NSAR, ali salicilno kislino. Danes se pred uvedbo dolgotrajnega zdravljenja z NSAR ali salicilno kislino priporoča testiranje za Helikobakter pylori in eradikacijsko zdravljenje.

Neželeni učinki na spodnja prebavila so nespecifični. Pomembno je, da pomislimo na možnost zNSAR povzročene enteropatije in da pred dragimi preiskavami najprej ukinemo zdravljenje z NSAR. V prihodnosti si veliko obetamo od novih učinkovin, kot so CINOD (cyclooxigenase inhibiting NO donors).



112

LITERATURA 1. Peklar J. Primerjalna analiza porabe nesteroidnih antirevmatikov pri nas in v nekaterih skandinavskih državah.

Racionalna farmakoterapija 2004;55:1-5. 2. Fűrst J, Samaluk V. Predpisovanje protivnetnih in protibolečinskih zdravil v Sloveniji. ZZZS; 2008. 3. Abramson S, Weissmann G. The mechanisms of action of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum

1989;32:1-9. 4. Maiden L, Thjordleifsson B, Teodors A, Gonzales J, Bjarson I. A quantitative analysis of NSAR-induced small-bowel

pathology by capsule enteroscopy. Gastroenterology 2005; 128: 1172-8. 5. Graham DY, Opekun AR, Willingham FF, Qureshi WA. Visible small-intestinal mucosal injury in chronic NSAR

users. Clin. Gastroenterol Hepatol 2005;3(1):55-9. 6. Endo H, Hosono K, Inamori M, Nozaki Y, Yoneda K, Fujita K et al. J Gastroenterol 2009; 44:544-9. 7. Tsuruoka N, Iwakiri R, Hara M, Shirahama N, Sakata Y, Miyahara K. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26:1047-52. 8. Schoenfeld P, Kimmey MB, Scheiman J et al. Review article: nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated

gastrointestinal complications-guidelines for prevention and treatment. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1273-85. 9. Drazen JM. COX-2 inhibitors – A lesson in unexpected problems. NEJM 2005;352:11-12. 10. Laine L, Takeuchi K, Tarnawski A. Gastric mucisal defence and cytoprotection: bench to bedside. Gastroenterology

2008; 135: 41-60. 11. Lanas A, Scheiman J. Low dose aspirin and upper gastrointestinal damage: epidemiology, prevention and

treatment.Curr Med Res Opin 2007; 23(1): 163-173. 12. Watabe T, Higuchi K, Nishio H, Tanigawa T, Shiba M, Tominaga K. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced

small intestinal damage is Toll-like receptor 4 dependent. Gut 2008; 57: 181-7. 13. Hayashi Y, Yamamoto H, Takauch H, Sunada K, Miyata T, Yano T et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-

induced small-bowel lesions indentified by double ballon endoscopy; endoscopic features of the lesions and endoscopic treatement for diaphragm disease. J Gastroenterol 2009; 44: 55-63.

14. Hawkey C, Karrasch J, Szczepanski L et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. NEJM 1998;338:727-34.

15. Yeomans N, Tulassay Z, Juhasz L et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. NEJM 1998;338:719-26.

16. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND et al. Improvements with esomeprazole in patients with upper gastrointestinal symptoms taking non-steroidal antiinflammatory drugs, including selective COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol 2005;100:1028-36.

17. Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D, Rahme E, Barkun AN. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2005; 21:677-686.

18. Ibanez L, Vidal X, Vendrell L in sod. Upper gastrointestinal bleeding associated with antiplatetlet drugs. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:235-42.

19. Sung J, Lau J, Ching J et al. Can aspirin be reintroduced with PPI inhibitor infusion after endoscopic hemostasis: A double blinded randomized controlled trial. Gastroenterology 2008;130:A44.

20. Targownik LE, Metge CJ, Leung S in sod. The relative efficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammtory drugs. Gastroenterology 2008;134:937-44.

21. Scheiman JM, Fendrick AM. Summing the risk of NSAID therapy. Lancet 2007; 369:1580-1581. 22. Scheiman JM. Prevention of NSAID-Induced Ulcers. Curr Treat Options Gastroenterol 2008; 11:125-134.

Logar D. Zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki pri starostnikih z večjim tveganjem …


113

ZDRAVLJENJE Z NESTEROIDNIMI ANTIREVMATIKI PRI STAROSTNIKIH Z VEČJIM

TVEGANJEM ZA SRČNO-ŽILNE DOGODKE Dušan Logan1

UVOD V številnih državah po svetu so nesteroidni antirevmatiki (NSAR) med najpogosteje predpisovanimi zdravili. Ta zdravila so nedvomno izboljšala gibljivost in kakovost življenja ljudi, ki so zboleli z različnimi revmatičnimi boleznimi. NSAR delujejo protibolečinsko, protivnetno in protivročinsko. Že pred več kot dvajsetimi leti so odkrili, da so delovanje in neželeni učinki NSAR povezani z biosintezo prostaglandinov. Pri vnetju se iz poškodovanih fosfolipidnih celičnih membran z delovanjem encima fosfolipaze sprošča arahidonska kislina. Iz nje se s pomočjo encimov ciklooksigenaz COX-1 in COX-2 sintetizirajo prostaglandini, s pomočjo 5-lipooksigenaze pa levkotrieni. Skupna lastnost prostaglandinov, ki nastajajo s pomočjo encima COX-2, je sprožitev in vzdrževanje vnetne reakcije. Prostaglandini pa ne nastajajo le na mestu vnetja, temveč imajo tudi pomembno fiziološko vlogo (nastajajo z delovanjem encima COX-1): v prebavilih ščitijo želodčno sluznico, vplivajo na gibanje debelega črevesja, v ledvicah uravnavajo krvni pretok, glomerulno filtracijo, izločanje vode in elektrolitov, na mestu okvare žilne stene endotelni prostaciklin preprečuje nastanek krvnega strdka, tromboksan (TXA2) pa preprečuje krvavitev. Večina "klasičnih" nesteroidnih antirevmatikov neselektivno zavira encima COX-1 in COX-2, nekateri med njimi, kot so npr. acetilsalicilna kislina, piroksikam in indometacin, pa bolj zavrejo delovanje COX-1. Novejši COX-2 selektivni NSAR (koksibi), od katerih se v Sloveniji uporabljata etorikoksib in celekoksib, pa močneje kot COX-1 zavrejo delovanje encima COX-2. NSAR in paracetamol zmanjšujejo bolečino še na številne druge načine: salicilati, nimesulid in paracetamol odstranjujejo kisikove radikale, NSAR zavrejo delovanje mieloperoksidaz, sproščenih iz aktiviranih polimorfonuklearnih levkocitov, zavrejo nekatere metaloproteinaze, odgovorne za razpad veziva, vključno veziva v hrustancu in sinoviji. Nekateri NSAR zavirajo andamidno hidroksilazo in povzročijo povečano tvorbo andamida, naravnega kanabinoida, ki deluje analgetično v višjih centrih osrednjega živčevja. Protibolečinski učinek različnih NSAR je odvisen tudi od njihove farmakokinetike in lastnosti, da se kopičijo v sinoviji in sklepni tekočini (1).

NSAR povzročajo številne stranske učinke, in to ne samo v prebavilih in ledvicah, temveč tudi na srčno-žilnem sistemu. Po prvih poročilih o povečanju tveganja za srčno-žilne dogodke pri koksibih, zaradi česar je bil s tržišča najprej umaknjen rofekoksib, so povečano tveganje ugotovili tudi pri večini klasičnih NSAR (2).

1 Prim. dr. Dušan Logar, dr. med., Klinični oddelek za revmatologijo, Univerzitetni klinični center, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

Logar D. Zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki pri starostnikih z večjim tveganjem ...


114

NSAR IN TVEGANJE ZA SRČNO-ŽILNE DOGODKE FDA (Food and Drug Administration) je zaradi povečanega tveganja za srčno-žilne dogodke označila vse NSAR z varnostnim opozorilom – črno skrinjico (3).

Pri oceni vzrokov za večjo pogostnost srčno-žilnih dogodkov med bolniki z revmatičnimi boleznimi moramo upoštevati dejstvo, da pogostnost lahko poveča že revmatična bolezen sama. Kot je pokazala raziskava Salomona in sodelavcev, v katero je bilo vključenih 25.385 bolnikov z revmatoidnim artritisom (RA) v Britanski Kolumbiji v Kanadi, starih 18 let ali več, ki so jih sledili pet let, je tveganje za srčno-žilne dogodke (srčni infarkt s hospitalizacijo bolnika najmanj 3 dni, možganska kap, smrt zaradi srčno-žilne bolezni). Povečano je bilo tveganje za te dogodke pri mlajših bolnikih z RA (starost 18-39 let) in pri bolnikih z RA brez predhodnih srčno-žilnih bolezni. V skupini bolnikov z RA je bilo 2-krat več primerov akutnega srčnega infarkta in možganske kapi v primerjavi s kontrolno skupino oseb brez RA. Pogostnost smrti zaradi srčno-žilnih bolezni se je pri bolnikih (tako pri ženskah kot pri moških) z RA povečala za 30 odstotkov. Čeprav se relativno tveganje v starosti pri bolnikih z RA zmanjšuje, pa absolutno tveganje za te dogodke v starosti raste, ker se tveganje za srčno-žilne dogodke s starostjo veča zaradi drugih splošno znanih dejavnikov tveganja. Tveganje za smrt v 30 dneh po srčno-žilnem dogodku je večje pri bolnikih z RA kot pri osebah brez te bolezni (4).

Medtem ko je tveganje za zaplete na zgornjih prebavilih pri zdravljenju s koksibi manjše v primerjavi z neselektivnimi NSAR, pa obe skupini zdravil večata tveganje za srčno-žilne dogodke (miokardni infarkt, možgansko kap) in srčno smrt. Vzrok povečanega tveganja za srčno-žilne dogodke, kar velja za vse nesteroidne antirevmatike, je preplet več dejavnikov: učinka na sintezo prostaglandinov in TXA2, učinka na endotelno funkcijo in tvorbo dušikovega oksida, učinka na krvni tlak, retenco tekočine in drugih učinkov na ledvice. Prvotna hipoteza je skušala razložiti povečano srčno-žilno tveganje, povezano z jemanjem koksibov, s tem, da zaradi neuravnoteženega zavrtja COX-2 ni zadostne tvorbe prostaciklina v endotelnih celicah, spodbujena pa je agregacija trombocitov s COX-1. TXA2, ki nastaja z učinkom tromboksan sintaze, večinoma v trombocitih, spodbuja agregacijo trombocitov in vazokonstrikcijo. Prostaciklin (PGI2) pa širi žilje in zavre zlepljanje trombocitov. Zmanjšanje tvorbe PGI2 zaradi zmanjšanja aktivnosti COX-2 lahko tudi poveča tveganje za fokalno aterogenezo predvsem na razcepiščih žil. NSAR tudi preprečijo spodbuditev COX-2, ki ima v infarktnem tkivu srčne mišice in ishemičnem miokardu zaščitni učinek (5, 6). Tudi neselektivni NSAR povečajo srčno-žilno tveganje: ali tako, da motijo acetilacijo vezalnega mesta COX-1 trombocitov z aspirinom (ibuprofen), ali pa da encima COX-1 ne zavrejo dovolj med posameznimi dnevnimi odmerki zdravila (7).

Povečanje tveganja za srčno-žilne dogodke pri bolnikih, zdravljenih s koksibi ali s klasičnimi NSAR, so potrdili raziskovalci v številnih raziskavah in z metaanalizami več raziskav.

V raziskavi, ki so jo izvedli Lanas in sodelavci, so ugotovili pri več kot 15 odstotkih bolnikov z artrozo, ki so bili zdravljeni z NSAR, visoko tveganje za zaplete na prebavilih in srčno-žilnem sistemu (8). Kearney s sodelavci je v metaanalizi randomiziranih raziskav ugotovil, da koksibi (rofekoksib, celekoksib, valdekoksib, etorikoksib ali lumirakoksib) povečajo pogostnost srčno-žilnih dogodkov za 43 % (z 0,9 % na 1,2 % na leto) glede na placebo. Povečano je predvsem tveganje za srčni infarkt (z 0,3 % na 0,6 % na leto), manjše pa so razlike pri možganski kapi in smrti zaradi žilnega dogodka (9). Celekoksib je edino zdravilo iz te skupine, ki so ga v raziskavah preučili v širokem razponu dnevnih odmerkov (200-800 mg dnevno).



115

Analiza združenih podatkov šestih, placebonadzorovanih raziskav, ki je zajela 8.000 bolnikov, čas sledenja vsaj tri leta, je potrdila trend večjega tveganja za srčno-žilni dogodek pri bolnikih, zdravljenih z večjimi odmerki tega zdravila (9). Pogostost resnih srčno-žilnih dogodkov pri klasičnih NSAR ni nič manjša v primerjavi s koksibi (0,9 % v primerjavi z 1 % letno). Toksičnost teh zdravil je odvisna tudi od njihove različne farmakokinetike. Zdravila z dolgim razpolovnim časom, ki jih predpišemo enkrat dnevno, in tista s kratkim razpolovnim časom, ki jih predpisujemo večkrat dnevno, veliko bolj zavrejo ciklooksigenazni sistem kot zdravila s krajšim razpolovnim časom, ki jih predpišemo le enkrat dnevno (na primer celekoksib) (10, 11).

Cilj pomembne metaanalize 31 randomiziranih kontroliranih raziskav, ki so primerjale učinkovitost 7 različnih NSAR in so jo opravili Trelle in sodelavci, je bila ocena tveganja za srčni infarkt s smrtnim izidom ali brez njega. Drugi cilj te pomembne raziskave pa je bila ocena tveganja za možgansko kap s krvavitvijo, ishemično možgansko kap in srčno-žilno smrt iz katerega koli vzroka (srčni infarkt, odpoved srca z nizkim iztisnim volumnom, motnja srčnega ritma, pljučna embolija, možganska kap in smrt zaradi neznanega vzroka). Pogoj, da so raziskavo vključili v metaanalizo, je bil: vsaj dve roki – primerjava dveh NSAR med seboj in vsaj 100 let sledenja bolnikov. Raziskave so zajele skupno kar 116.429 bolnikov z več kot 115.000 leti sledenja. Kumulativno so v 29 od 31 raziskav zabeležili 554 akutnih srčnih infarktov. Podrobnejša analiza ni pokazala povečanja tveganja (RR, relative risk) v primerjavi s placebom za naproksen, diklofenak in etorikoksib, tveganje pa je bilo povečano za ibuprofen (RR 1,3), celekoksib (1,35) in lumirakoksib (2,81). 26 raziskav je bilo tudi uporabnih za oceno tveganja za srčno-žilno smrt. Te smrti so predstavljale 46 % vseh smrti, RR pa je bil za ibuprofen 2,39, za diklofenak 3,98, za celekoksib 2,07, za etorikoksib 4,07, za rofekoksib 1,58 in za lumirakoksib 1,89. Celotno smrtnost zaradi katerega koli vzroka so preučili v 29 raziskavah in ugotovili, da vsi nesteroidni antirevmatiki, zajeti v raziskavah, povečajo tveganje za smrt iz katerega koli vzroka (RR za ibuprofen 1,77, za diklofenak 2,31, za celekoksib 1,50, za etorikoksib 2,29, za rofekoksib 1,56 in za lumirakoksib 1,75). Z analizo krivulj zadašnje verjetnosti (posterior probability curves) so na primer ugotovili, da je verjetnost, da rofekoksib poveča tveganje za srčni infarkt za manj kot 30 %, 3-odstotna, kar z drugimi besedami pomeni, da je zanesljivost, da rofekoksib poveča tveganje za srčni infarkt za več kot 30 %, kar 97-odstotna. Metaanaliza je pokazala, da je med sedmimi preučevanimi nesteroidnimi antirevmatiki naproksen še najmanj povezan s srčno-žilnimi dogodki (12).

V kohortni retrospektivni raziskavi so Ray in sodelavci zajeli 46.566 bolnikov, zdravljenih v treh bolnišnicah, ki so bili hospitalizirani zaradi srčnega infarkta, revaskularizacije ali nestabilne angine pektoris, s skupno več kot 111.000 oseb-let sledenja, ki so prejemali različne NSAR. Raziskava je potrdila najugodnejši varnostni profil naprosina, saj se tveganje za miokardni infarkt, možgansko kap, koronarno bolezen srca, smrt zaradi koronarne bolezni ali katerega koli vzroka pri bolnikih, zdravljenih s tem NSAR, ni povečalo v primerjavi z bolniki, ki niso jemali NSAR. Naproksen v odmerku 1000 mg dnevno ne poveča tveganja za srčno-žilne dogodke, pa tudi za večje odmerke to ni dokazano. Nasprotno pa je tveganje za resno koronarno bolezen pri osebah, ki so jemale višje odmerke celekoksiba, več kot 200 mg dnevno, povečano (RR 1,61). Diklofenak poveča to tveganje v nizkih, zmernih ali visokih odmerkih. Pri oceni tveganja glede na trajanje zdravljenja z NSAR samo naproksen ni povečal tega tveganja pri uporabi, daljši od 90 dni, pri vseh drugih NSAR pa se je to tveganje povečalo (RR za ibuprofen 1,67, za diklofenak 1,86, za celekoksib 1,37) (13).



116

V presečni raziskavi, ki je vključila bolnike, ki so bili pred kratkim odpuščeni z bolnišnice po miokardnem infarktu, je Gislason ugotovil pri bolnikih, ki so jemali diklofenak, rofekoksib, celekoksib ali ibuprofen v odmerku več kot 1200 mg dnevno, povečano tveganje za reinfarkt ali smrt. Zdravljenje z NSAR je zato v obdobju po odpustu iz bolnišnice zaradi miokardnega infarkta pravi hazard in se ga odsvetuje (14).

ZDRAVLJENJE Z NSAR IN ARTERIJSKA HIPERTENZIJA Metaanaliza več raziskav je pokazala porast krvnega tlaka (KT) pri osebah, ki so krajši čas jemale NSAR, le za ibuprofen (15). V raziskavi INVEST (The International Verapamil Trandolapril Study) so bolniki z arterijsko hipertenzijo in koronarno boleznijo, ki so jemali NSAR, 50 % njih pa tudi aspirin, v povprečju 2,7 leta, s 47 % večjo verjetnostjo umrli, utrpeli srčni infarkt ali možgansko kap, hkrati pa so presenetljivo ugotovili, da so imele osebe, ki so kronično zauživale NSAR, nižji srednji sistolni KT (16).

Več raziskav pa je potrdilo, da NSAR lahko povečajo krvni tlak in zmanjšajo učinek antihipertenzivov. Hipertenzivnim bolnikom, ki jih zaradi bolečine zdravimo z NSAR, teže uredimo krvni tlak. Bolniki, ki niso bili hipertoniki, pa lahko to postanejo.V povprečju lahko NSAR povečajo KT pri hipertenzivnih bolnikih za 5-6 mmHg. Danes se kot antihipertenzivi uporabljajo zdravila, ki so ali aktivatorji ionskih kalijevih kanalov ali blokatorji L-tipa kalcijevih kanalov. Za uravnavanje žilnega tonusa so pomembni predvsem kalijevi kanalčki Kv7. Koksibi bolj povečajo sistolni krvni tlak kot diastolnega, kar pomembno poveča tveganje za srčno-žilne dogodke, kot so dokazali v raziskavi Framingham (17). Učinek na krvni tlak pa ni pri vseh koksibih enak. Tako so v raziskavi, ki je primerjala učinkovitost in varnost rofekoksiba in celekoksiba (Celecoxib Rofecoxib Efficacy and Safety in Comorbidities Evaluation Trial), ugotovili, da pri primerljivih odmerkih za zdravljenje artroze rofekoksib poveča krvni tlak, česar pa niso opažali pri bolnikih, zdravljenih s celekoksibom in naproksenom (18). Celekoksib zavira karboanhidrazo in ima diuretični učinek, kar pojasni manjši vpliv na porast sistolnega krvnega tlaka. Sistolni krvni tlak se je pri bolnikih, zdravljenih s celekoksibom, celo nekoliko zmanjšal. Ugotovili so, da je celekoksib aktivator kanalčkov Kv7 in hkrati zaviralec L-tipa kalcijevih kanalčkov (19). Tudi metaanaliza 19 raziskav s COX-2-selektivnimi zaviralci je pokazala statistično pomembno manjše tveganje za pojav arterijske hipertenzije pri bolnikih, zdravljenih s celekoksibom (20).

ZASTOJNO SRČNO POPUŠČANJE NSAR so odgovorni za 20 % hospitalizacij zaradi poslabšanja zastojnega srčnega popuščanja. Tveganje za poslabšanje srčnega popuščanja pri starostnikih se poveča že v prvem tednu po uvedbi zdravljenja z NSAR. Predvsem so ogroženi starostniki, zdravljeni z diuretiki. NSAR so tudi dejavnik tveganja za nov pojav srčnega popuščanja predvsem pri bolnikih z anamnezo bolezni srca (RR 10,5). NSAR povečajo sistemski periferni žilni upor zaradi učinka na sintezo prostaglandinov in zmanjšajo prekrvitev ledvic (21). V 3-5 % povzročajo NSAR simptomatske edeme, lahko povzročijo hiperkaliemijo, ker zmanjšajo sproščanje renina in tvorbo aldosterona in lahko povečajo v ledvicah reabsorpcijo vode in natrija (22).



117

HKRATNO ZDRAVLJENJE Z NSAR IN ASPIRINOM Tveganje za srčni infarkt je, če bolnik jemlje ob aspirinu NSAR več kot 60 dni, 2-krat večje, ker se zaščitni učinek aspirina izniči (23, 24).

Aspirin prepreči trombocitno tvorbo TXA2. Če katalitično mesto na encimu COX-1 najprej zasede ibuprofen, prepreči delovanje aspirinu. Celekoksib pa delovanja aspirina na trombocitno tvorbo TXA2 ne ovira (25).

V naknadni analizi podatkov raziskave TARGET (The Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial), v kateri so preučevali sopojave na prebavilih ob zdravljenju s selektivnim COX-2-inhibitorjem lumiracoxibom v primerjavi z naproksenom in ibuprofenom, so ugotovili, da je tveganje za trombotične dogodke in srčno odpoved povečano ob hkratnem jemanju ibuprofena in aspirina v primerjavi z lumiracoxibom. Raziskava je med preiskovanci, ki niso jemali aspirina, potrdila tudi manjše tveganje za srčno-žilne dogodke pri bolnikih, zdravljenih z naproksenom, v primerjavi s tistimi, ki so bili zdravljeni z lumiracoxibom. Naproksen je edini tradicionalni NSAR, ki zavre aktivnost trombocitne COX-1 za več kot 90 odstotkov in ki enako kot nizek odmerek aspirina zavre tvorbo TXA2 (26).

V raziskavi Singha in sodelavcev pa so, nasprotno, potrdili manjše tveganje za srčni infarkt pri bolnikih, zdravljenih s COX-2-selektivnimi NSAR in nekaterimi neselektivnimi NSAR, če so hkrati prejemali aspirin (27).

TVEGANJE ZA MOŽGANSKO KAP V že omenjeni metaanalizi, ki so jo opravili Trelle in sodelavci, je 26 raziskav omogočalo analizo tveganja za možgansko kap pri vključenih bolnikih, zdravljenih z različnimi NSAR. Skupno so v teh raziskavah pri vključenih preiskovancih ugotovili 377 možganskih kapi. Tveganje za možgansko kap v primerjavi s placebom je bilo ugotovljeno pri bolnikih, zdravljenih z vsemi vključenimi nesteroidnimi antirevmatiki (RR za naproksen 1,76, za ibuprofen 3,36, za diklofenak 2,86, za etorikoksib 2,67 in za lumirakoksib 2,81) (12).

V raziskavi Changa in sodelavcev so pri ljudeh, zdravljenih s selektivnimi ali neselektivnimi NSAR, potrdili povečano tveganje za ishemično in hemoragično možgansko kap. Ogroženi so bili bolj bolniki, ki so NSAR prejemali parenteralno. Če so bili bolniki zdravljeni per os, je bilo relativno tveganje za ishemično kap pri tistih, zdravljenih s celekoksibom 1,2, s ketorolakom pa 1,9. Tveganje za ishemično kap je bilo manjše, če so bolniki jemali tudi aspirin.Tveganje je podobno pri bolnikih, ki so jemali zdravila redno, in tistih, ki so jih jemali neredno. Celekoksib per oralno ne poveča tveganja za hemoragično možgansko kap, močno pa je bilo to tveganje povečano pri parenteralnem zdravljenju z NSAR, posebno pri zdravljenju s ketorolakom (RR 3,92 za ishemično kap in 5,98 za hemoragično kap). Pri ljudeh, ogroženih za možgansko kap, odsvetujejo zdravljenje z NSAR (28).



118

PRIPOROČILA − Evropska Medicinska agencija (EMEA) odsvetuje predpis COX-2-selektivnih inhibitorjev

bolnikom z visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni, enaka priporočila zagovarjata tudi Arthritis Advisory and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee in The Therapeutic Goods Administration v Avstraliji.

− Po priporočilih tako Evropske lige za boj proti revmatizmu (EULAR – European League Against Rheumatism) kot Ameriškega revmatološkega združenja (American College of Rheumatology) naj zdravnik, ki zdravi bolnika z artrozo, pred predpisom NSAR pretehta tveganje za nastanek razjede, perforacije ali krvavitve v prebavilih in tveganje za srčno-žilne dogodke (srčni infarkt, možganska kap). Pri tem naj upošteva splošno znane dejavnike tveganja, kot so: starost, podatek o predhodni krvavitvi v prebavilih, razjedi želodca/dvanajstnika, dispepsiji, uživanju visokih odmerkov NSAR, hkratnem uživanju dveh NSAR, vključno z nizkim odmerkom aspirina ali sočasnim jemanjem antikoagulantov in glukokortikoidov. Okužba s Helikobakter pilori poveča tveganje za zaplete v zgornjih prebavilih. Pri ljudeh z anamnezo razjede želodca, s predrtjem razjede ali krvavitvijo v zgornjih prebavilih moramo bolniku predpisati zaviralec protonske črpalke.

− Oceniti je treba celotno tveganje za srčno-žilne dogodke z uporabo točkovnika SCORE, ki omogoča oceno 10-letnega tveganja srčno-žilne bolezni s smrtnim izidom. Pri odločitvi o zdravljenju z NSAR moramo upoštevati pridružene bolezni in prehrambne navade bolnika, kajenje, holesterol in povečan sistolni KT. Za bolnike z malo dejavniki tveganja (nekadilci, nimajo povečan krvni tlak, nimajo sladkorne bolezni, LDL <2,58 mmol/l, HDL >1,29 mmol/l, ne jemljejo aspirina za primarno preventivo), s sedečim življenjskim slogom, priporočajo kot analgetik paracetamol s tradicionalnim NSAR po potrebi. Bolnika z dejavniki tveganja uvrstimo v skupino z nizkim, srednjim in visokim tveganjem za srčno-žilne dogodke. Srčno-žilno tveganje je majhno – SCORE <2 %, zmerno 2-5 %, visoko >5 %. Bolnike s sladkorno boleznijo ali predhodnim srčno-žilnim dogodkom uvrstimo neposredno v skupino visokega tveganja (29). Pri odločitvi o zdravljenju z NSAR si pomagamo s priporočili evropske skupine zdravnikov ekspertov različnih strok, ki so navedena v razpredelnici 1 (30).

− Če bolnik prejema aspirin, svetujejo lajšanje sklepnih bolečin z neselektivnim NSAR in zaščito z inhibitorjem protonske črpalke. Pomembno je, da bolnik NSAR (ibuprofena ali natrijevega diklofenaka) ne zaužije pred aspirinom, saj NSAR z blokado COX-1 prepreči vezavo aspirina nanjo in s tem izniči zaščitno antitrombotično delovanje nizkega odmerka aspirina.

SKLEP Če se zdravnik pri starostniku odloči za zdravljenje bolečine z NSAR, mora oceniti vsa tveganja in pridružene bolnikove bolezni, ki bi z uvedbo NSAR lahko poslabšali njegovo zdravstveno stanje. Zdravljenje naj bo, če je mogoče kratkotrajno in z najnižjim učinkovitim odmerkom NSAR.



119

LITERATURA 1. Kean WF, Buchanan WW. The use of NSAIDs in rheumatic disorders 2005: a global perspective.

Inflammopharmacology 2005; 13: 343-70. 2. Amer M, Bead VR, Bathon J, Blumenthal RS, Edwards DN. Use of nosteroidal anti-inflammatory drugs in patients

with cardiovascular disease. A cautionary tale. Cardiology in Review 2010; 18: 2004-12. 3. US Food and Drug Administration FDA news release. April 2005. Dosegljivo na:

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2005/ucm108427.htm. 4. Salomon DH, Goodson NJ, Katz J,. et al. Patterns of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;

65:1608-12. 5. Batlouni M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: cardiovascular, cerebrovascular and renal effects. Arq Bras

Cardiol 2010; 94: 522-9. 6. FitzGerald GA, Patrono C. The coxib, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med 2001; 345: 433-42. 7. Castella-Lawson F, Reilly MP, Kapoar SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N

Engl J Med 2001; 345: 1809-17. 8. Lanas A, Tornero J, Zamorano JL. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with

osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1453-8. 9. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and

traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006; 332: 1302-8.

10. Solomon SD, Wittes J, Finn PV, et al. for the Cross Trial Safety Assessment Group. Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials: the cross trial safety analysis. Circulation 2008; 117: 2104-13.

11. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44.

12. Trelle S, Reichenbach S, Wandel et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342:c7086 doi:10.1136/bmj.c7086 online first.

13. Ray WA, Varas-Lorenzo C, Chung CP et al. Cardiovascular Risks of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients after hospitalization for serious coronary heart disease. Cir Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2: 155-63.

14. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation 2006; 113: 2906-13.

15. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med 1994; 121: 289-300.

16. Bavry AA, Khaliq A, Gong Y, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, Pepine CJ. Harmful effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs among patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 20011; 124: 614-20.

17. Kannel WB. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14: 83-90.

18. Sowers JR, White WB, Pitt B, et al. Celecoxib Rofecoxib Efficacy and Safety in Comorbidities Evaluation Trial (CRESCENT) Investigators. The efficacy of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory therapy on 24-hour blood pressure in patients with hypertension, osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus. Arch Inter Med 2005; 165: 161-8.

19. Brueggeman LI, Mani BK, Mackie AR, Crjbbs L, Byron KL. Novel actions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on vascular ion channels: accounting for cardiovascular side effects and indentifying new therapeutic applications. Mol Cell Pharmacol 2010; 2: 15-19.

20. Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and development of congestive heart failure in elderly patients: an underrecognised public health problem. Arch Inter Med 1998; 158: 1108-12.

21. Amer M, Bead VR, Bathon J, Blumenthal RS, Edwards DN. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with cardiovascular disease. A cautionary tale. Cardiology in Review. 2010; 18: 204-12.

22. Whelton A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: effects on kidney function. In: Greenberg A. Primer on kidney diseases. San Diego, CA. Academic Press 1994. p. 163-7.

23. Kurth T, Glynn RJ, Walker AM et al. Inhibition of clinical benefit of aspirin on first myocardial infarction by non-steroidal anti-inflammatory drugs. Circulation 2003; 108: 1191-5.

24. Patrono C., Baigent C. Low-dose aspirin, coxibs, and other NSAIDS: A clinical mosaic emerges. Molecular Interventions 2009; 9: 31-9.

25. Wilner KD, Rushing M, Walden C, et al. Celecoxib does not affect the antiplatelet activity of aspirin in healthy volunters. J Clin Pharmacol 2002; 42: 1027-30.

26. Farkough ME, Greenberg JD, Jeger RV. Cardiovascular outcomes in high risk patients with osteoarthritis treated with ibuprofen, naproxen or lumiracoxib. Ann Rheum Dis 2007; 66: 764-70.



120

27. Singh G, Graham D, Wang H, Mithal AT. Concomitant aspirin use reduces the risk of acute myocardial infarction in users of cyclooxygenase-2 selective and some non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Rheum Dis 2006; 65: S61.

28. Chang CH, Shau WY, Kuo CW, Chen ST, Lai MS. Increased risk of stroke associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A nationwide case-crossover study. Stroke 2010; 41: 1884-90.

29. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. EUR Heart J 2003; 24: 987-1003.

30. Burmester G, Lanas A, Biasucci L et al. The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinion of multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis 2011; 70: 818-22.


GINEKOLOGIJA


Drušković M, Blejec T. Kronične bolezni in nosečnost.


123

KRONIČNE BOLEZNI IN NOSEČNOST Mirjam Druškovič1, Tanja Blejec2

UVOD Maternalna umrljivost se je v zadnjih 50 letih močno zmanjšala (1). Vzrok gre iskati predvsem v dobri in hitri porodniški oskrbi, kot je obravnava porodniških krvavitev, izvenmaternične nosečnosti in venske trombembolije. To je bilo delno doseženo zaradi boljšega razumevanja zapletov med nosečnostjo, ob porodu ter po porodu in zaradi uporabe strokovnih smernic (2).

Vendar pa so zadnji podatki o maternalni umrljivosti, objavljeni marca 2011 v Angliji, skrb vzbujajoči. Podatki kažejo, da je večina smrti mater v Angliji posledica pre-obstoječih kroničnih obolenj ali na novo nastalih/ugotovljenih internističnih in psihiatričnih bolezni matere med nosečnostjo. Vodilni vzrok smrti mater so bolezni srca, nato pa jim sledijo nevrološka obolenja. Še bolj skrb vzbujajoče je, da naj bi bile te smrti posledica slabe obravnave nosečnic. Hudo je, da danes nosečnice umirajo med nosečnostjo in kmalu po porodu zaradi bolezni, ki se jih lahko zdravi in prepreči njihove zaplete, npr. epilepsija, diabetes, srčna odpoved, astma.

Porodničarji in babice sami ne morejo zmanjšati indirektnih smrti matere, potrebno je sodelovanje z zdravniki družinske medicine in specialisti posameznega področja. Vendar pa tukaj naletimo na nepoznavanje povezave med kroničnimi obolenji in nosečnostjo, uporabo različnih zdravil med nosečnostjo, možnostjo izvajanja določenih preiskav.

Specifična priporočila so, da naj imajo vse ženske, pri katerih se lahko pojavijo hujši zapleti med nosečnostjo, pred-nosečniško svetovanje, noseče ženske s težjo obliko kroničnih bolezni pa naj bodo obravnavane v specializiranih centrih. Zdravniki družinske medicine in porodničarji, ki skrbijo za nosečo žensko, morajo prepoznati in ustrezno ukrepati ob pogostih simptomih nosečnosti kot so zasoplost, glavobol, epigastrična bolečina. To so večinoma benigni simptomi, vendar lahko predstavljajo smrtne bolezni. Zavedati se moramo, da se povečuje število nosečih žensk s kroničnimi boleznimi, tudi zaradiumetne oploditve, ženske danes so starejše ob rojstvu prvega otroka. Starejše ženske imajo večkrat povečano telesno težo, hipertenzijo, in imajo večjo verjetnost za razvoj gestacijske sladkorne bolezni in tromboembolije. Sodobna medicina, kirurgija in možnost transplantacije omogočajo nosečnost ženskam s kroničnimi boleznimi, ki predstavljajo visoko rizične nosečnice.

V prihodnosti bo potrebno medsebojno sodelovanje različnih medicinskih strok pri obravnavi rizične nosečnic, potrebno je ustrezno izobraževanje porodničarjev, zdravnikov družinske medicine in specialistov posameznih področij (3).

1 Mirjam Druškovič, dr. med., Klinični center Ljubljana, SPS Ginekološka klinika, Klinični oddelek za perinatologijo, Šlamerjeva 3, 1525 Ljubljana 2 Prim. Tanja Blejec, dr. med., Klinični center Ljubljana, SPS Ginekološka klinika, Klinični oddelek za perinatologijo, Šlamerjeva 3, 1525 Ljubljana



124

KRONIČNA HIPERTENZIJA Uvod Kronična oz. pre-obstoječa hipertenzija prizadene 1-2 % žensk v rodnem obdobju. Kronična hipertenzija poveča tveganje za razvoj preeklampsije in njenih posledic kasneje v nosečnosti, zato je pomembno poznavanje njenih vzrokov in zdravljenja pri obravnavi nosečnice z ugotovljeno kronično hipertenzijo (4).

Definicija Kronična hipertenzija je definirana kot prisotnost vztrajanja zvišanega krvnega tlaka (RR več kot 140/90 mmHg) pred 20. tednom nosečnosti (izključena mola hidatidoza), ali vztrajanje zvišanega krvnega tlaka 6 tednov po porodu (4).

Etiologija Kronična hipertenzija je v 90-95 % primarna bolezen, katere vzrok ni popolnoma znan, vendar se pogosto pojavlja v določenih družinah, zato ji pripisujejo genetski vzrok. Sekundarna hipertenzija se pojavlja v 5 % in je posledica kroničnega ledvičnega obolenja ali okvare nadledvične žleze, kot so parenhimske bolezni ledvic (npr. policistična ledvica), ledvično-žilne bolezni (npr. stenoza renalne arterije, fibromuskularna displazija), endokrine bolezni (npr. Cushingov sindrom, Connov sindrom, feokromocitom, hipertiroidizem ali hipotiroidizem, presežek rastnega hormona, hiperparatiroidizem), koarktacija aorte, uporaba oralnih kontraceptivov.

Približno 20-25 % žensk s kronično hipertenzijo razvije preeklampsijo med nosečnostjo. Ostali zapleti, ki se lahko pojavijo pri materi, so še poslabšanje obstoječe hipertenzije, kongestivna srčna odpoved, intracerebralna krvavitev, akutna ledvična odpoved, abrupcija placente z DIK (5).

Umrljivost in obolevnost ploda je odvisna od stopnje hipertenzije in je povečana v primeru nacepljene preeklamsije in abrupcije placente. Zaradi zmanjšanega uteroplacentarnega pretoka se lahko razvije intrauterini zastoj plodove rasti (5).

Vodenje nosečnice s kronično hipertenzijo Pred zanositvijo

Pri ženski s kronično hipertenzijo, ki želi zanositi, svetujemo ustrezno antihipertenzivno terapijo, primerno za nosečnost, svetujemo pa tudi spremembo življenjskega sloga, npr. zmanjšanje telesne teže, zmanjšan vnos soli in alkohola.

Potrebno je ugotoviti tip hipertenzije ter svetovati zamenjavo diuretikov in ACE inhibitorjev za alternativno antihipertenzivno terapijo.

Potreben je razširjen klinični pregled: izračun ITM, pregled srca, pregled trebuha (policistična ledvica), laboratorijske preiskave: hemogram, urin, sečnina, elektroliti, 24-urno zbiranje urina (biuret), klirens kreatinina.



125

Ženskam s hudo hipertenzijo ali proteinurijo je potrebno napraviti rentgen pljuč in srca, EKG in ehokardiogram, testiranje antinuklearnih protiteles (anamnestično tromboembolizmi ali ponavljajoči splavi).

Nosečnost

Nosečnico s kronično hipertenzijo moramo natančno spremljati zaradi možnosti razvoja preeklampsije. Več kot 1 od 5 žensk s kronično hipertenzijo bo razvila preeklampsijo (6,7). Kot presejalno metodo se uporablja dopplersko merjenje pretokov skozi uterino arterijo (8). Nosečnico je potrebno redno spremljati: merjenje krvnega tlaka in analiza urina vsaka 2 tedna. Potrebno je tudi spremljati stanje ploda, rast ploda, saj imajo nosečnice s kronično hipertenzijo povečano tveganje za pojav intrauterinega zastoja rasti ploda.

Zdravljenje kronične hipertenzije (5):

− Zdravljenje kronične hipertenzije v nosečnosti zmanjša tveganje za razvoj hude oblike hipertenzije, vendar ne obstajajo podatki, da dobro uravnan krvni tlak zmanjša tveganje za razvoj nacepljene preeklampsije.

− Dobra kontrola krvnega tlaka je pomembna, vendar ne sme prikriti težjih obolenj matere (npr. HELLP) ali ploda (npr. IUGR), ki so indikacije za prekinitev nosečnsti.

− Prvo zdravilo izbora za zdravljenje kronične hipertenzije je Methyl Dopa. Methyl Dopa nima resnih stranskih učinkov na plod, vendar pa lahko povzroča depresijo, sedacijo in posturalno hipertenzijo pri materi.

Druga zdravila izbora sta Nifedepin (kalcijev antagonist) ali Hydralazin. Uporabljata se v primeru neučinkovitosti Methyl Dope. Stranski učinki so glavobol, pordelost obraza, edem. Ostala zdravila, ki se jih zelo redko uporablja med nosečnostjo za zdravljenje kronične hipertenzije, so še beta-blokatorji. Diuretikom, ACE inhibitorjem in blokatorjem angiotenzinskih receptorjev II naj bi se med nosečnostjo izogibali.

Porod

Potrebno je medporodno spremljanje matere in ploda, zaradi možnosti razvoja akutnih maternalih in plodovih zapletov. Za kontrolo krvnega tlaka pri materi lahko uporabljamo hidralazin oralno ali i.v., ali labetalol, previdni moramo biti pri prekomernemu vnosu tekočin. Spremljati moramo hemodinamske parametre: krvni tlak, pulz, oksimetrija (5). Plod spremljamo s kontinuiranim CTG-jem.

Poporodno obdobje

Visoko rizične ženske s kronično hipertenzijo moramo skrbno nadzorovati 48 ur po porodu, zaradi možnosti razvoja hipertenzivne encefalopatije, pljučnega edema in ledvične odpovedi. Za uravnavanje krvnega tlaka lahko uporabljamo hidralazin oralno/i.v., Methyl Dopo, Labetalol ali blokatorje Ca kanalčkov. Potreben je pregled srca in ledvične funkcije (5).

Ženska lahko ob terapiji z Methyl Dopo, Hidralazinom ali blokatorji B/Ca kanalčkov doji.



126

PLJUČNE BOLEZNI V NOSEČNOSTI Med nosečnostjo pride do določenih anatomskih in fizioloških sprememb, ki vplivajo na respiratorni in kardiovaskularni sistem. Spremembe so prikazane v Tabeli 1 (9).

Tabela 1: Vpliv nosečnosti na pljučno funkcijo

Pljučna funkcija Spremembe ob terminu

poroda Dejanska sprememba volumna

Totalna pljučna kapaciteta 4 % padec 200-400 ml Funkcionalni rezidualni V 10-20 % padec 300-500 ml kapacitete Ekspiratorna rezerva 15-20 % padec 100-300 ml volumna Tidal V 30-50 % povečanje 200 ml Minutna ventilacija 30-50 % povečanje 3 l/min Rezidualni volumen 20-25 % padec 200-300 ml Respiratorna rate Ni spremembe Vitalna kapaciteta Ni spremembe Peak flow Ni spremembe Metabolna rate 15 % povečanje Poraba kisika 20-33 % povečanje

Anatomske spremembe Hormonske spremembe v nosečnosti vplivajo na zgornji respiratorni trakt in mukozo dihalne poti. Zaradi vpliva estrogena pride do hiperemije, edema in hipersekrecije mukoze. Visok nivo progesterona vpliva preko hipotalamusa na povečan dihalni nagon, kar privede do dispne pri nosečnici (1/2 nosečnic v 20. tednu, 1/3 nosečnic v 30. tednu).

Pride tudi do anatomskih sprememb v prsni votlini, saj se zaradi večanja maternice dvigne diafragma, vendar njena funkcija ostane nespremenjena, poveča se obseg prsne votline.

Pljučna funkcija Anatomske spremembe prsnega koša vplivajo na progresivno zmanjšanje funkcionalne rezidualne kapacitete, ki se zmanjša za 10-20 % ob terminu. Rezidualni volumen se lahko rahlo zmanjšuje med nosečnostjo, zmanjša se ekspiratorni rezervni volumen. Povečan obseg prsnega koša omogoča, da ostane vitalna kapaciteta nespremenjena, in totalna pljučna kapaciteta se zmanjša minimalno ob terminu. Nosečnost ne vpliva na pljučno komplianco.

Ventilacija Minutna ventilacija postopoma narašča od prvega trimestra in doseže 20-40 % nad osnovo vrednostjo ob terminu. Aleveolarna ventilacija se poveča za 50-70 %. Ventilacija se poveča, zaradi povečane metabolne produkcije CO2, ki je posledica povečanega dihalnega nagona, kot posledica visokega serumskega progesterona. Tidal volumen se poveča za 30-50 %. Respiratorna hitrost ostane relativno konstantna.



127

Plini arterijske krvi Fiziološka hiperventilacija povzroči respiratorno alkalozo s kompenzatornim ledvičnim izločanjem bikarbonata. Poveča se poraba kisika na začetku nosečnosti in se poveča kar za 20-33 % ob terminu.

Astma in nosečnost Definicija

Astma je kronična vnetna bolezen dihalne poti, ki se kaže s povečanim odgovorom traheobronhialnega drevesa na različne dražljaje. Je najbolj pogosto kronično stanje v nosečnosti (10). Bolezen se pojavlja epizodično, z obdobji poslabšanja, ki jim sledijo obdobja brez težav. Večino astmatičnih napadov traja kratek čas nekaj minut do ene ure), in kljub temu, da si večina bolnikov popolnoma opomore, raziskave kažejo, da bolniki z astmo s časoma razvijejo kronično pljučno omejitev. Prevalenca astme v splošni populaciji je 4-5 %, v nosečnosti pa 1-4 %. Vpliv nosečnosti na astmo

Številne raziskave so pokazale vpliv nosečnosti na astmo, in sicer se v 2/5 primerov poslabša, v 1/5 ostane nespremenjena, v 1/5 pa se izboljša (11). Ženske z blago obliko astme naj ne bi imele težav, med tem ko imajo ženske s hudo obliko astme večjo verjetnost za poslabšanje, predvsem v zadnjem trimestru nosečnosti. Prospektivne in retrospektivne raziskave žensk z astmo so pokazale, da je izid nosečnosti večinoma zelo dober.

Huda ali slabo vodena astma je povezana s številnimi perinatalnimi zapleti: preeklampsija, nosečniška hipertenzija, krvavitev, prezgodnji porod, prezgodnje rojstvo, kongenitalne anomalije, intrauterini zastoj plodove rasti, nizka porodna teža, neonatalna hipoglikemija, tahipnea.

Vse te težave lahko zmanjšamo z ustreznim spremljanjem in kontrolo astme. Astma je lahko tudi vzrok povečane obolevnosti nosečnic, zaradi respiratorne odpovedi, barotravme, komplikacij zaradi uporabe steroidov, lahko se pojavi tudi smrt. Simptomi astme, ki se pojavljajo v nosečnosti so podobni kot izven nosečnosti: kašelj, kratek vdih, napetost v prsih, glasno dihanje, nočno zbujanje. Vendar pa moramo pri vseh simptomih astme pomisliti tudi na druga obolenja: obstrukcija dihalne poti, embolija z amnijsko tekočino, akutna kongestivna srčna odpoved, fiziološka dispnea v nosečnosti.



128

Preiskave

Pri ženskah z astmo moramo poleg anamneze: kašelj, kratek vdih, napetost v prsih, glasno dihanje, nočno zbujanje, ponavljanje epizod simptomov, osebna ali družinska anamneza drugih atopičnih bolezni (visoka vročina, ekcem), opraviti tudi klinični pregled, avskultacijo pljuč (difuzno sopenje, difuzno rohnenje, bronhovezikularni zvoki).

Etiološki faktorji astme:

− Astma je posledica kompleksne in slabo definirane interakcije genetske predispozicije in vpliva okolja. Opisani so številni prožilci astme: alergeni, zdravila, fizična vadba, hladen zrak, emocije.

− Krvne preiskave: − Potrebno je pogledati celotno krvno sliko, ki lahko pokaže stopnjo nespecifičnega vnetja,

anemijo, trombocitopenijo. Levkocitoza je lahko posledica fiziološkega odgovora na nosečnost, steroidno terapijo, infekcijo zgornjega respiratornega trakta.

− Plinska analiza krvi, ki kaže na stopnjo oksigenacije in dihalno ravnotežje. − Krvna kultura npr. v primeru pljučnice.

Vodenje nosečnice z astmo

Pred zanositvijo Pri ženskah z ugotovljeno astmo je priporočljiv posvet pred zanositvijo. Obravnava naj bi bila individualna, glede na stopnjo resnosti bolezni in obstoječo terapijo. Ženskam je potrebno povedati, da ženske z astmo na splošno dobro prenašajo nosečnost, vendar je potrebno redno spremljanje in ustrezno zdravljenje astme. Potrebno je izobraževanje žensk glede ustrezne terapije, spremljanje pljučne funkcije (PEFR), pravilna uporaba inhalatorjev, izogibanje povzročiteljem astmatičnih napadov in priporočljivo je napraviti ustrezen načrt spremljanja astme. Pred nosečnostjo je priporočljivo napraviti spirometrijo, in povedati ženski, da naj ne preneha s predpisano terapijo, ko ugotovi,da je noseča.

Nosečnost Glavni cilj zdravljenja astme v nosečnosti je omogočanje optimalne terapije za kontrolo astme z minimalnim pojavom kroničnih simptomov ali brez čez dan in noč, z minimalnim poslabšanjem ali brez, brez omejitve aktivnosti, zagotavljanje normalne pljučne funkcije, minimalna uporaba kratko-delujočih inhalacijskih B2-agonistov in z minimalnim vplivom terapije ali brez.

Med nosečnostjo naj bi se uporabljala ista zdravila in doze za zdravljenje astme kot izven nosečnosti (12). Nezadostna kontrola astme ima slabši vpliv na plod kot pa zdravila za zdravljenje astme. Ustrezna kontrola astme med nosečnostjo naj bi omogočila ženski z astmo čim manj ali nobenega tveganja za njo in njen plod. Če je le možno, naj imajo pri zdravljenju prednost inhalacijska zdravila pred oralnimi, zaradi zmanjšanja sistemskega vpliva na mater in s tem izpostavljenost ploda vplivom zdravila (12).



129

Zdravljenje astme Urgentna zdravila:

− V to skupino zdravil sodijo zdravila, ki se uporabljajo za akutni bronhospazem in omogočajo simptomatsko izboljšanje stanja, vendar ne zdravijo vnetja, ki je pripeljalo do bronhospazma.

− Ta zdravila so inhalacijski B2-agonisti in ipratropium. − Vzdrževalna zdravila: − So zdravila, ki pomagajo kontrolirati hiperaktivnost dihalne poti in zdravijo vnetje dihalne

poti. − V skupino sodijo inhalacijski kortikosteroidi, sistemski steroidi, antagonisti levkotrienov,

kromolin.

Plansko dnevno spremljanje astme Nosečnico z astmo moramo med nosečnostjo redno spremljati, kar vključuje anamnestične podatke glede težav, ki so se pojavile med nosečnostjo, klinični pregled in objektivno merjenje pljučne funkcije (spirometrija). Potrebno je tudi spremljanje stanja ploda: spremljanje rasti in BFP. Zdravila za astmo predpisujemo v korakih glede na klinično sliko astme.

Zdravljenje akutnega poslabšanja astme Akutna huda astma – status astmatikus je življenje ogrožajoče stanje, katerega zdravljenje je potrebno v bolnišnici. Za zdravljenje se uporabljajo visoke doze steroidov intravenozno v bolnišnici. Pri nosečnici z astmo mora biti kriterij za sprejem v bolnišnično obravnavo, kljub odsotnosti akutnega poslabšanja astme, nizek, saj se lahko stanje hitro in dramatično poslabša (12). Kategorija za sprejem v bolnišnico je padec PERF pod 60 % osnove, PaO2 manj kot 70 mmHg, PCO2 več kot 35 mmHg, srčni utrip nad 120/min, frekvenca dihanja več kot 22/min.

Porod Poslabšanje astme v splošnem ni indikacija za indukcijo poroda, razen če obstajajo ostale materne ali plodove indikacije. Poslabšanje astme med porodom je redko, če pa pride do poslabšanja je potrebno pomisliti še na druge vzroke: pljučni edem, pljučna embolija, aspiracija.

Varno lahko uporabljamo Prostaglandin E2 in oksitocin, ne smemo pa uporabljati 15-methil prostaglandin F2, ker lahko povzroči bronhokonstrikcijo (12). Odsvetuje se uporaba ergotilnih preparatov, ker prav tako lahko povzročijo hud bronhospazem pri astmatičnih nosečnicah, posebno v kombinaciji s splošno anestezijo. Priporočljivo je tudi izogibanje morfinskim preparatom. Bolje je uporabljati fentanil. Priporoča se uporaba regionalne anestezije namesto splošne, saj povzroča manj pljučnih infekcij in atelektaz.

Znano je, da dnevne doze sistemskih steroidov, tudi če jih dajemo samo par tednov, lahko povzročajo supresijo hipotalamus-hipofiza-nadledvična pot tudi do 1 leta. To lahko moti normalni odgovor nadledvične žleze na stres kot je porod. Da bi se izognili krizi zaradi nadledvične insuficience, je priporočljivo dati stresno dozo sistemskih steroidov: hidrokortizon 50-100 mg i.v./8 ur na dan poroda in nato 25-50 mg i.v./8 ur prvi dan po porodu in sicer vsem nosečnicam, ki so prejele sistemske steroide v dozi 5 mg/dan v dobi 2-4 tednov.



130

Če med porodom ne dobi stresne doze steroidov, je priporočljivo opazovanje ženske na znake nadledvične insuficience (anoreksija, slabost, bruhanje, oslabelost, hipotenzija, hiponatremija, hiperkaliemija) v peri- in post-partalnem obdobju.

Poporodno obdobje Ženske z astmo morajo nadaljevati s predpisano terapijo po porodu ob dnevnem merjenju PEFR. Priporočeno je dojenje ne glede na terapijo.

KRONIČNA LEDVIČNA BOLEZEN IN NOSEČNOST Kronična ledvična bolezen je definirana kot anomalija sestave krvi in urina ali ugotavljanje patologije ledvic, ki traja vsaj 3 mesece ali padec glomerulne filtracije (GF) pod 60 ml/min, ki traja vsaj 3 mesece. Kronična ledvična bolezen je pogosto klinično in biokemično tiha, dokler ne pride do hujšega poslabšanja ledvičnega delovanja. Simptomi so neznačilni, dokler ne pade GF pod 25 % normalne vrednosti, in šele ob padcu ledvične funkcije pod 50 % pride do porasta serumskega kreatinina nad 120 mikromol/l. Ženske, ki postanejo noseče ob vrednosti serumskega kreatinina nad 124 mikromol/l, imajo povečano tveganje za poslabšanje ledvične funkcije in slab izhod nosečnosti. Pri spremljanju noseče ženske s kronično ledvično boleznijo moramo upoštevati številne faktorje v prid zmanjšanja stranskih učinkov nosečnosti na materno ledvično funkcijo in posledično učinkov na plod (13-15).

Kako pogosta je kronična ledvična bolezen v nosečnosti? Kronična ledvična bolezen je razdeljena v 5 nivojev glede na stopnjo ledvične funkcije. Stopnje prikazuje tabela 2 (14).

Tabela 2: Stopnje kronične ledvične bolezni

Stopnja Opis Glomerulna filtracija (GF) 1 Ledvična okvara z normalno ali zvišano GF ≥ 90 2 Ledvična okvara z blago nižjo GF 60-89 3 Zmerno nižja GF 30-59 4 Hudo nižja GF 15-29 5 Ledvična odpoved <15 ali dializa

Stopnja 1 in 2 (normalna ali blago oslabljena ledvična funkcija s vztrajajočo albuminurijo) prizadene 3 % žensk v rodnem obdobju.

Stopnja 3-5 prizadene 1/150 žensk v rodnem obdobju, pri teh ženskah je nosečnost manj verjetna, saj imajo zmanjšane plodnosti in povečane verjetnosti spontanega zgodnjega splava (16).

Pri nekaterih ženskah se kronična ledvična bolezen prvič pojavi med nosečnostjo. Približno 20 % žensk, ki razvijejo zgodnjo preeklampsijo (pred 30 tednom nosečnosti), posebno tiste s hudo proteinurijo, imajo prikrito kronično ledvično bolezen (17).



131

Kako fiziološke spremembe nosečnosti vplivajo na ledvice? Med nosečnostjo so ledvice podvržene številnim hemodinamskim, ledvično-tubularnim in endokrinim spremembam. Fiziološke spremembe med normalno nosečnostjo so:

− ledvična vazodilatacija in ledvični pretok plazme se poveča za 50-80 % nad prednosečniško raven,

− ledvična hiperprefuzija in hiperfiltracija povzročita povečano izločanje urina, frekvenco, nokturijo,

− povečana GF (25-55 %) povzroči povečanje proteinurije in klirens kreatinina z zmanjšanje serumskega kreatinina in krvnega urea kreatinina,

− zmanjšanje tubulne reabsorbcije glukoze povzroči glukozurijo, − hiperkalciurija, − povečanje velikosti ledvice, − morfološke spremembe sečevoda, mehurja, sečnice povzročijo zastoj urina in VUR, − prikriti simptomi cistitisa, − endokrino se poveča produkcija eritropoetina, vit D in renina.

Lahko bolezen ledvic tolerira normalne fiziološke spremembe med nosečnostjo? Ženske s kronično ledvično boleznijo imajo zmanjšano sposobnost adaptacije za zagotavljanje zdrave nosečnosti. Njihova nesposobnost zagotavljanja povečane potrebe po ledvičnih hormonih vodi v normokromno normocitno anemijo, zmanjšano povečanje plazemskega volumna in pomankanje vit D (18).

Pri obravnavi bolnice s kronično ledvično boleznijo je pomembno pomisliti, kako bo nosečnost vplivala na obstoječo ledvično bolezen in kako bo ledvična bolezen vplivala na izid nosečnosti. Pri tem igra pomembno vlogo ledvična funkcija na začetku nosečnosti, prisotnost hipertenzije in proteinurije. Kronične ledvične bolezni v nosečnosti lahko razdelimo na ledvične bolezni pred nosečnostjo in na ledvične bolezni, ki so se na novo pojavile med nosečnostjo. Kronične ledvične bolezni pred nosečnostjo lahko razdelimo na primarne in sekundarne. Primarne ledvične bolezni pred nosečnostjo delimo na glomerulne in tubulointersticijske. Vzrok za glomerulno prizadetost so glomerulonefritis z minimalnimi spremembami, fokalna segmentna glomeruloskleroza, membranski glomerulonefritis. Vzroki za tubulointersticijsko prizadetost so dedne bolezni, zdravila, kronična zapora sečil, okužbe. Sekundarne ledvične bolezni pri ženskah v rodnem obdobju se pojavljajo v sklopu sladkorne bolezni tipa 1, SLE, sistemskega vaskulitisa in sistemske skleroze. Ledvične bolezni, ki se na novo pojavijo med nosečnostjo, predstavljajo problem, saj jih lahko zamenjamo s preeklampsijo, katere zdravljenje je drugačno. Pri nejasnem nenadnem poslabšanju ledvičnega delovanja ali pojavu nefrotskega sindroma pred 32. tednom nosečnosti je indicirana ledvičana biopsija.



132

Vpliv nosečnosti na kronično ledvično bolezen Vpliv nosečnosti na kronično ledvično bolezen je odvisen od stopnje ledvične okvare, prisotnosti arterijske hipertenzije in proteinurije pred zanositvijo in manj od vrste kronične ledvične bolezni. Nosečnost ima lahko različne vplive na kronično bolezen ledvic: lahko pospeši slabšanje ledvične funkcije, kar se lahko pojavi kadar koli med nosečnostjo ali po porodu, lahko prehodno spremeni klinično sliko, ki se po porodu izboljša, lahko poslabša arterijsko hipertenzijo, lahko poveča proteinurijo, poveča se lahko otekanje pri nefrotskem sindromu. Tabela 3 prikazuje stopnje ledvičnega delovanja pred nosečnostjo glede na serumsko koncentracijo kreatinina. Tabela 3: Stopnja ledvičnega delovanja pred nosečnostjo

Stopnja ledvične okvare Serumska koncentracija kreatinina Normalno/blago oslabljeno ledvično delovanje <125 mikromol/l Zmerno oslabljeno ledvično delovanje 125-250 mol/l Hudo oslabljeno ledvično delovanje >250 mol/l Pri bolnicah z normalnim ali blago oslabljenim ledvičnim delovanjem (serumski kreatinin <110 mikromol/l) pred zanositvijo, normalnim krvnim tlakom in minimalno proteinurijo (<1g/24h) ne pričakujemo poslabšanja ledvične bolezni med nosečnostjo ali kasneje po porodu pri materi (15). Nosečnost odsvetujemo bolnicam s sistemsko sklerozo in nodoznim periarteritisom, saj se lahko pojavi maligna hipertenzija ali hudo poslabšanje ledvičnega delovanja, celo pojav maternalne smrti (19). Pri nosečnicah z zmerno oslabljenim ledvičnim delovanjem je tveganje za slabšanje ledvičnega delovanja in ledvično odpoved večje. Pre-obstoječa proteinurija in hipertenzija močno povečata tveganje za poslabšanje ledvične funkcije med nosečnostjo (15). V primeru, da se ledvično delovanje močno poslabša, tudi prekinitev nosečnosti ne ustavi slabšanja delovanja ledvic. Vrednost serumskega kreatinina se v prvih treh mesecih nosečnosti zniža, zaradi povečanega pretoka plazme skozi ledvica in povečane GF. Nosečnost odsvetujemo pri koncentracijah serumskega kreatinina nad 270 mikromol/l.

Vpliv kronične ledvične bolezni na nosečnost Nosečnice s kronično ledvično boleznijo imajo večje tveganje za spontani splav, preeklampsijo, zastoj plodove rasti, prezgodnji porod, smrt ploda, carski rez, arterijsko hipertenzijo in druge zaplete. Vpliv kronične ledvične bolezni na potek in izid nosečnosti je odvisen od stopnje ledvične bolezni pred zanositvijo, prisotnosti hipertenzije in proteinurije pred nosečnostjo in ponavljajočih infekcij urinarnega trakta. Težko je povedati, kolikšen delež vpliva ima posamezni faktor na izid nosečnosti (15). Vpliv stopnje ledvične okvare na potek ledvične bolezni med nosečnostjo prikazuje Tabela 4.



133

Tabela 4: Vpliv stopnje ledvične okvare pred zanositvijo na potek ledvične bolezni

Ledvična odpoved Poslabšanje ledvičnega delovanja po porodu

Normalno ali blago oslabljeno ledvično delovanje

2 % 20 %

Zmerno oslabljeno ledvično delovanje

33 % 50 %

Hudo oslabljeno levično delovanje

44 % 60 %

Med kronične ledvične bolezni prištevamo glomerulonefritis, refluksno nefropatijo, diabetično nefropatijo, nefritis pri SLE, avtosomno dominantno policistično bolezen ledvic.

Vodenje nosečnosti pri bolnicah s kronično ledvično boleznijo Vse ženske s kronično ledvično boleznijo morajo že zgodaj v nosečnosti obiskati ustrezne specialiste za vodenje nosečnosti. Redno je potrebno spremljati materino ledvično funkcijo (serumski kreatinin, serumska sečnina), krvni tlak, srednji curek urina (za infekcije), proteinurijo in ultrazvok.

Pred nosečnostjo

Ženska s kronično ledvično boleznijo, ki želi zanositi, mora biti seznanjena s tveganjem za poslabšanje osnovne bolezni in z vplivom osnovne bolezni na plod.

Ženske s kronično ledvično boleznijo so pogosto amenoreične, vendar lahko ovulirajo in posledično zanosijo. Pri ženskah, ki ne želijo zanositi, je potrebno poskrbeti za ustrezno zaščito pred neželeno nosečnostjo.

Pri ženski s kronično ledvično boleznijo svetujemo zanositev čim prej v poteku ledvične bolezni. Pred zanositvijo naj ženska jemlje 4 mg folne kisline do 12. tedna nosečnosti za preprečevanje anomalij nevralne cevi pri plodu, če pa ženska zanosi prej, mora od zanositve dalje jemati folno kislino.

V zgodnji nosečnosti naj prične z jemanjem nizke doze aspirina (50-150 mg/d) za zmanjšanje tveganja za razvoj preeklampsije in s tem izboljša perinatalni izid (15). Potrebno je jemanje redne terapije, vendar je potrebno zamenjati fetotoksična zdravila z analognimi ustreznimi zdravili.

Med nosečnostjo

Pri nosečnicah s kronično ledvično boleznijo je potrebno opraviti predpisane preglede kot pri vsaki zdravi nosečnosti. Poleg tega je potrebno redno ocenjevanje ledvične funkcije z določanjem očistka kreatinina in 24-urnega izločanja beljakovin (proteinurija > 1 g/24 ur tromboprofilaksa z nizko molekularnim heparinom), ter ponavljati urinokulturo enkrat mesečno (v primeru infekcije uvesti profilaktično antibiotično terapijo). Redno je potrebno kontrolirati tudi vrednost serumskega kreatinina, sečnine, albumina, hemoglobina (anemija) in trombocitov.



134

Potrebno je redno merjenje krvnega tlaka, cilj je vzdrževati njegovo vrednost med 120/70 mmHg in 140/90 mmHg, tudi s pomočjo antihipertenzivne terapije. Tabela 5 prikazuje osnovne preglede med nosečnostjo pri nosečnici s kronično ledvično boleznijo.

Potrebno je tudi ocenjevati rast in stanje ploda z ultrazvokom. Določimo tudi količino plodovnice, izmerimo pretoke, ocena pretoka skozi a. uterino med 20. In 24. tednom nosečnosti nam pomaga pri napovedovanju preeklampsije in IUGR. Za oceno ploda uporabljamo tudi CTG, merjenje pretokov v a. umbilikalis, a. cerebri medii, ter BFP. Vse to nam pomaga pri odločitvi o načrtovanju poroda.

Tabela 5: Pregled med nosečnostjo Urin Vsake 4-6 tednov

1. infekcija 2. proteinurija 3. hematurija

Krvni tlak Redno Ledvična funkcija Serumski kreatinin, sečnina hemogram hemoglobin UZ ledvic Okoli 12.tedna nosečnosti

Po porodu

Približno 3 mesece po porodu naj bi patofiziološke spremembe zaradi vpliva nosečnosti izginile. Med tem časom je potrebno redno spremljanje tekočinske bilance, ledvične funkcije, krvnega tlaka, in prilagoditi ustrezno terapijo, če je potrebna.

Ženske z novo nastalo proteinurijo povezano s preeklampsijo moramo spremljati do izginotja proteinurije, ali dokler ni postavljena diagnoza ledvičnega obolenja. Dojenje je priporočljivo, potrebna je samo previdnost pri ženskah, ki jemljejo imunosupresivna zdravila.

EPILEPSIJA V NOSEČNOSTI Epilepsija prizadene 0,5 % žensk v rodnem obdobju in je najpogostejše kronično obolenje, ki prizadene nosečnost (20). Epilepsija je razdeljena na podlagi kliničnih tipov napadov ali na podlagi specifičnih EEG lastnosti.

Delimo jo na:

- primarno generalizirano epilepsijo, - delni (fokalni) napadi z ali brez izgube zavesti.

Večino primerov epilepsije je idiopatskih in ne najdemo vzroka (30 % jih ima obremenilno družinsko anamnezo). Vzroki sekundarne epilepsije, ki se pojavi med nosečnostjo, so predhodne operacije na možganih, intrakranialne lezije, antifosfolipidni sindrom, eklampsija, cerebralna venska tromboza, trombotična trombocitopenična purpura, infarkt, subarahnoidalna krvavitev, zdravila, alkohol, hipoglikemija, hipokalcimija, hiponatremija, infekcije, pseudoepilepsija.



135

Nosečnice z epilepsijo imajo povečano tveganje za malformacije ploda, spontane splave, pernatalno smrt, in povečano frekvenco epileptičnih napadov (21). Večino žensk z epilepsijo že ima postavljeno diagnozo, če pa se prvi napad pojavi med nosečnostjo, moramo napraviti ustrezne preiskave:

− krvni tlak, analiza urina, sečnina, trombociti, testi koagulacije, − krvni sladkor, serumski kalcij, natrij, teste jetrne funkcije, − CT, MRI možganov, − EEG.

Vodenje nosečnosti pri ženski z ugotovljeno epilepsijo Pred zanositvijo

Pri ženskah, ki želijo zanositi, je potrebno zmanjšati količino zdravil, priporočljiva je enotirna antikonvulzijska terapija. Doze zdravil je potrebno prilagoditi in zmanjšati. Pri ženskah, ki niso imele epileptičnega napada 2-5 let, lahko ukinemo uporabo zdravil – vsaj v času zanositve in prvem trimestru. To ukinitev zdravil je potrebno izvesti počasi in postopno.

Ženskam svetujemo genetski posvet,zaradi teratogenih vplivov zdravil. Ženska naj prične z jemanjem folne kisline 4 mg/d.

Nosečnost

Vpliv nosečnosti na epilepsijo Pri večini žensk nosečnost ne vpliva na pogostost napadov. Pri 25 % žensk se stanje izboljša, pri 10-30 % žensk pa se število napadov poveča, posebno pri tistih, katerih epilepsija je slabo vodena in imajo več kot en epileptični napad na mesec. Epilepsija sama je lahko indirekten vzrok maternalne umrljivosti, npr. zaradi aspiracije. Ni znano, če epilepsija poveča tveganje za nenadno nepojasnjeno smrt pri epilepsiji.

Razlogi za poslabšanje kontrole napadov med nosečnostjo so nosečnost sama, ne-jemanje predpisane terapije, zmanjšan nivo zdravil zaradi slabosti in bruhanja v zgodnji nosečnosti, ter povečanega volumna porazdelitve zdravila, pomakanje spanja okoli termina poroda in med porodom, slabše absorbcije antikonvulzijskih zdravil iz GIT med porodom, hiperventilacija med porodom.

Vpliv epilepsije na nosečnost Plod je relativno odporen na kratko epizodo hipoksije in ni podatkov, ki bi kazali na škodljiv vpliv enega napada na plod. Lahko pride do bradikardije ploda med ali po tonično-kloničnem napadu pri materi. Velike prospektivne raziskave niso pokazale povečanega tveganja za splav. Status epileptikus je nevarno stanje tako za mater kot tudi za plod. Pri ženski z epilepsijo obstaja povečano tveganje za razvoj epilepsije pri otroku.



136

Porod

Tveganje za pojav napadov se poveča v času okoli poroda, priporočljivo je, da ženske rodijo v bolnišnični oskrbi. 1-2 % nosečnic z epilepsijo bo imelo napad med porodom in 1-2 % v prvih 24 urah po porodu, v tem času naj bi bila ženska pod nadzorom. Nosečnica mora nadaljevati s predpisano antikonvulzijsko terapijo med porodom. Zaradi strahu in bolečine kot sprožilna dejavnika epileptičnega napada je priporočljiva epiduralna analgezija. Če med porodom pride do napada, ki se sam ne preneha, je potrebno terapevtsko posredovanje s kisikom in lorazepamom i.v. (4 mg v 2 min) ali diazepam (10-20 mg i.v. z 2 mg/min). Večina žensk z epilepsijo ima lahko normalen vaginalen porod, indikacija za carski rez so ponavljajoči generalizirani napadi v pozni nosečnosti ali med porodom.

Poporodno obdobje

Ženskam po porodu z epilepsijo se svetuje dojenje, saj se večina antikonvulzijskih zdravil izloča v materino mleko v zelo majhnih koncentracijah, v večini primerov so doze manjše kot tiste katerim je bil plod izpostavljen in utero.

LITERATURA 1. Lewis G, ed. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving mothers lives: reviewing maternal deaths to

make motherhood safer: 2006-2008. The eighth report of Confidental Enquiries into maternal Deaths in the UK. BJOG (Suppl 1):118.

2. RCOG. Tromboprophylaxis during pregnancy labour and after normal vaginal delivery; 2004. 3. Nelson-Piercy C, Williams JD. Maternal mortality in the UK and the need for obstetrics psysicians. BMJ 2011: 343. 4. Shennan A. Chronic hypertension. In: Luesley MD, Baker NP, eds. Obstetrics and Gynaecology. An evidence-based

text for MRCOG. 2nd ed; 2010. pp.45-48. 5. Hallak M. Hypertension in pregnancy. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. High Risk Pregnancy.

Management Options. 2nd ed. UK;1999. pp.639-663. 6. Chappell LC, Enye S, Seed P et al. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclamsia in women with chronic

hypertension: a prospective study. Hypertension 2008;51:1002-9. 7. Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J et al. Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal

outcomes among women with chronic hypertension. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-fetal Medicine Units. N Engl J Med 1998;339:667-71.

8. Frusca T, Soregaroli M, Zanelli S et al. Role of uterine artery Doppler investigation in pregnant women with chronic hypertension. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;79:47-50.

9. Kenny L. Respiratory conditons. In: Luesley MD, Baker NP, eds. Obstetrics and Gynaecology. An evidence-based text for MRCOG. 2nd ed; 2010. pp.104-07.

10. Rey E, Boulet LP. Asthma in pregnancy. BMJ 2007; 334:582-5. 11. Stenius-Aarniala B, Piirila P, Teramo K. Asthma and pregnancy: a prospective study of 198 pregnancies. Thorax 1988;

43:12-18. 12. Gibson SP, Powrie RO. Respiratory Disease. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. High Risk Pregnancy.

Management Options. 4th ed. UK; 2011. pp.657-82. 13. Fischer MJ, Lehnerz SD,Hebert JR, Parikh CR. Kidney disease is an independent risk factor for adverse fetal and

maternal outcomes in pregnancy. Am J Kidney Disease;43:415-23. 14. Imbasciati E, Gregorinin G, Cabiddu G, Gammaro L, et al. Pregnancy in CKD stages 3 to 5: fetal and maternal

outcomes. Am J Kidney Dis 2007; 49:753-62. 15. Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ 2008; 336:211-5. 16. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med

1996;335:226-32. 17. Davison J, Baylis C. Renal disease. In: De Swiet M, ed. Medical disorders in obstetric practice. Oxford: Blackweill

Science; 1995. pp. 226-305.



137

18. Williams D. Renal disorders. In: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. High risk pregnancy. Management options. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. pp. 1098-124.

19. Novak Antolič Ž, Matoh Meglič V, Novak M, Lučovnik M. Nosečnost in kronična ledvična bolezen. Bolezni ledvic in arterijska hipertenzija. X. podiplomska šola za zdravnike. Ljubljana; 2009.

20. Nelson-Piercy C. Handbook of Obstetrics Medicine. Neurological problems. pp 169-95.

21. Katz O, Levy A,Witznitzer A, Sheiner E. Pregnancy and perinatal outcome in epileptic women:a population-based study.J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19(1):21-5.


138

Masten-Cuznar O. Ali je nosečnost bolezen?


139

ALI JE NOSEČNOST BOLEZEN? Olivera Masten-Cuznar1

»… v tebi dve sreči gorita.

Dve sonci v srcu. Dvoje svetil. Od njiju je luč okrog tebe razlita,

ko romaš za zvezdo, k sebi, na cilj.« (T. Pavček)

UVOD Slovenska ženska v preteklosti praviloma ni bila zaposlena, bila je predvsem mati in žena. Skrbela je za obsežno gospodinjstvo, za večje število otrok, svoje in moževe starše, tete, strice. Tudi v času nosečnosti je opravljala fizično zahtevna dela. Nosečnost je predstavljala del vsakdanjega življenja, nosečnica je normalno opravlja svojo družinsko, socialno in delovno vlogo. Maternalna umrljivost in umrljivost dojenčkov je bila do šestdesetih let razmeroma visoka (1).

V sodobnem svetu je ženska večinoma zaposlena, pogosto na prvo mesto postavlja delovno kariero, zaseda tudi vodilna in vodstvena delovna mesta, za ustvarjanje družine in za družinsko življenje ji zmanjkuje časa. Čas gospodarske krize ni naklonjen odločanju za družino in materinstvo, javno mnenje želi iz fiziološkega stanja nosečnosti ustvariti bolezen. Kot večino evropskih držav tudi Slovenijo zaznamuje nizko število rojstev, starost nosečnic ob rojstvu prvega otroka se pomika proti 30. letu. Od leta 2003 naprej v Sloveniji beležimo trend naraščanja števila rojstev. Leta 2007 je bila povprečna starost žensk ob porodu že 29,3 let in še narašča. Najnižja povprečna starost porodnic je bila v pomurski regiji in v JV Sloveniji (28,5 let), najvišja pa v osrednjeslovenski regiji 30,2 let. Povprečna starost ob prvem porodu je dosegla že 27,7 let. Maternalna umrljivost in umrljivost dojenčkov v Sloveniji se uvrščata med najnižje v razvitem svetu (1,2).

Naloge perinatalnega varstva so zahtevnejše in še bolj usmerjene v rojstvo zaželenega, zdravega otroka, brez škode za materino zdravje.

DELOVNO MESTO, NOSEČNOST IN NEZMOŽNOST ZA DELO Delodajalci morajo imeti izdelano izjavo o varnosti pri delu z oceno tveganja, na podlagi katere določajo načine in ukrepe za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu. Slovenska delovna zakonodaja ščiti nosečnice pred tveganji na delovnem mestu, posebna pozornost je namenjena nosečim delavkam in tistim, ki so pred nedavnim rodile, ter doječim materam. Nosečnice ne smejo opravljati nadurnega dela in dela ponoči. Če so razporejene na delovno mesto, kjer bi bilo lahko njihovo zdravje ali zdravje otroka ogroženo, mora delodajalec delovno mesto začasno prilagoditi.

1 Mag. Olivera Masten-Cuznar, dr. med., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Direkcija, Miklošičeva 24, 1000 Ljubljana



140

Če prilagoditve ni mogoče urediti, mora zagotoviti drugo delo in enako plačilo, kot bi nosečnica še naprej opravljala svoje prejšnje delo. Če ni mogoče zagotviti drugega dela, nosečnica lahko ostane doma. Iskanje povezav med morebitnim tveganjem na delovnem mestu in posledično patologijo v nosečnosti je ena od nalog pooblaščenega specialista medicine dela. Vprašljivo je spoštovanje pozitivno naravnane delovne zakonodaje pri delodajalcih (3-6).

Nosečnost je fiziološko stanje, čeprav je lahko nosečnica doma in na delovnem mestu izpostavljena številnim fizičnim in psihičnim naporom in škodljivostim vseh vrst. Tudi normalna nosečnost lahko v vsakem trenutku postane patološka, če nosečnica zboli ali se plod ne razvija pravilno.

Nosečnica ima lahko že prisotne bolezni npr. sečil, jeter, pljuč, endokrinih žlez itd., ki se v nosečnosti lahko še poslabšajo in ogrožajo mater ter otroka. Ocena mora biti individualna, nosečnica potrebuje pogostejše kontrole in morda obisk pri specialistu ustrezne stroke. V letu 1995 je nastala (in je še vedno uporabna) »Zbirka predlogov za dolžino hospitalizacije in bolniškega dopusta«; razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo jo je pripravil, 22. februarja obravnaval in 22. marca 1995 sprejel.

V njej stroka določa, da je pri nosečnici potrebno oceniti:

1. zdravstveno stanje, 2. potek in stanje nosečnosti, 3. obremenitve z delovnim okoljem in delom, ki ga opravlja.

Na podlagi ocene so nosečnosti razdeljene v spodaj naštete kategorije (7). 1. NORMALNA NOSEČNOST – ni obremenilne anamneze, normalen potek nosečnosti, zdrava

nosečnica, nadzor nosečnice in nosečnosti po programu, potrebno je upoštevanje delovne zakonodaje, začasna ali trajna odstranitev z dela zaradi škodljivih učinkov, bolniški stalež praviloma ni potreben.

2. VISOKO TVEGANA NOSEČNOST – iz anamneze sklepamo na zaplete v poteku ali izhodu nosečnosti, ki sicer lahko poteka normalno, potreben je intenzivnejši nadzor ali sprememba delovnega mesta, pogostejši krajši, daljši bolniški dopust ali razbremenitev s skrajšanim delovnim časom – npr. 6-urni ali 4-urni delovni čas.

3. PATOLOŠKA NOSEČNOST – bolezen nosečnice in/ali nepravilni razvoj ploda, navadno zahteva zdravljenje, hospitalizacijo in krajši ali daljši bolniški stalež, pogosto boniški stalež do nastopa porodnega dopusta.

Zdravstvene težave v nosečnosti so (7):

1. Molimina gravidarum – za blage oblike je priporočljiva kratka, 1-3-dnevna nezmožnost za delo.

2. Hyperemesis gravidarum – za močno izražene oblike je največkrat potrebna hospitalizacija, nezmožnost za delo je predvidena še 14 dni po odpustu oziroma dokler se ne umirijo in izvenijo simptomi in znaki (hujšanje ali neustrezno napredovanje telesne teže, ketoni v urinu).

3. Abortus imminens – krvavitev, rjav izcedek, krči. Potreben je vsaj mesec dni fizičnega in psihičnega mirovanja in nezmožnost za delo vsaj dvakratno dobo trajanja simptomov, ki jih dokazujejo objektivne ugotovitve ginekološkega statusa in UZ, ne pa zapisana diagnoza in priporočilo ginekologa za bolniški dopust na Zdravniškem potrdilu. Po spontanem splavu nezmožnost za delo obstaja še 7-14 dni.



141

4. Abortus habitualis in Abortus recurrens – nakazujeta na slabo prognozo nosečnosti, vsaj mesec dni nezmožnosti za delo, lahko tudi ves čas nosečnosti.

5. Cerclage – v primerih insuficience materničnega ustja (ICI) je nezmožnost za delo potrebna do porodnega dopusta, pri preventivnih posegih še najmanj 14 dni po odpustu iz bolnišnice, nato glede na ginekološki status.

6. Grozeč prezgodnji porod (PPI) – hospitalizacija, bolniški dopust do nastopa porodniškega dopusta.

7. Krvavitev v pozni nosečnosti – abrupcija placente, placenta previja, ki je ugotovljena in potrjena z UZ (ne samo zapisana lega posteljice na Zdravniškem potrdilu, brez UZ izvida). Navadno pomeni hospitalizacijo in bolniški dopust do nastopa porodnega dopusta.

8. Hipertenzivna bolezen v nosečnosti – potrebno je veliko počitka, pogostejše kontrole, krajše in daljše hospitalizacije in najpogosteje nezmožnost za delo do nastopa porodnega dopusta.

9. Zastoj plodove rasti (SFD) – rast ploda ne napreduje, potrebno je veliko počitka, pogosto hospitalizacija in nezmožnost za delo do nastopa porodnega dopusta.

10. Kronične srčne bolezni nosečnice – odvisno od zmožnosti prenašanja fizičnih naporov, v posvetu s kardiologom: lahko skrajšan delovni čas, pogosto nezmožnost za delo do nastopa porodnega dopusta.

11. Bolezni sečil pri nosečnici – pogoste, pogosti recidivi, nezmožnost za delo do popolne klinične ozdravitve, pri pielonefritisu še mesec dni po izginotju kliničnih simptomov in znakov, v primeru recidivov in motene ledvične funkcije do nastopa porodnega dopusta.

12. Večplodna nosečnost – mirovanje in nezmožnost za delo od 20. tedna nosečnosti dalje zaradi nevarnosti prezgodnjega poroda.

Veljavna zakonodaja nalaga osebnim zdravnikom odločanje o začasni nezmožnosti do 30 koledarskih dni in določanje pravil ravnanja v tem času začasne nezmožnosti za delo v odvisnosti od zahtev zdravstvenega stanja nosečnice, npr. strogo mirovanje, krajši sprehodi v domačem kraju.

Imenovani zdravnik presoja začasno nezmožnost za delo nad 30 koledarskih dni in primere, ko gre nadomestilo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (nad 120 delovnih dni, recidiv). V primerih nad 30 koledarskih dni mora imeti imenovani zdravnik možnost zaključiti začasno nezmožnost za delo, še preden nadomestilo za čas začasne nezmožnosti za delo preide v breme Zavoda (plačnik nadomestila nad 30 delovnih dni je Zavod). Če klinično stanje nosečnice dopušča zaključek nezmožnosti za delo, omogoča razlika v dnevih med 30 koledarskih in 30 delovnih, da imenovani zdravnik Zavoda nezmožnost za delo zaključi še pred iztekom 30 delovnih dni (plačnik nadomestila do 30 delovnih dni je delodajalec).

Za odločitev o začasni nezmožnosti za delo so ključne zdravstvene težave nosečnice, tj. patološki klinični in diagnostični izvidi in ne neustrezno delo za nosečnico, različne neugodne socialne okoliščine, strah pred zapleti v normalno potekajoči nosečnosti in »zaščitniško« razmišljanje osebnega ginekologa oziroma osebnega zdravnika. Slednji je v teh primerih le »administrativna« povezava med imenovanim zdravnikom in osebnim ginekologom. Njegov Predlog za obravnavo začasne nezmožnosti za delo pri imenovanem zdravniku temelji le na njegovi oceni splošnega kliničnega stanja ter bolj ali manj obsežnih in objektivnih izvidov (ne le diagnoze in priporočil) osebnega ginekologa glede nezmožnosti za delo. Osebnemu in imenovanemu zdravniku so lahko v veliko pomoč izvidi ter razne zabeležke v Materinski knjižici, ki spremlja nosečnico od prvega pregleda pri ginekologu zaradi nosečnosti pa vse do poroda (8,9).



142

NEZMOŽNOSTI ZA DELO ZARADI TEŽAV V NOSEČNOSTI V SLOVENIJI V Sloveniji je zbiranje podatkov o začasni nezmožnosti za delo naloga Inštituta za varovanje zdravja RS, s katerim Zavod sodeluje pri obdelavi in uporabi podatkov. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije se ukvarja z obravnavo socialno medicinskih vidikov, Zavod pa predvsem zavarovalniških vidikov pojava.

Odsotnost z dela zaradi bolezni je posledica številnih prepletajočih dejavnikov. Najpomembnejši med njimi so ukrepi in standardi s področja varnosti in zdravja pri delu, organizacija delovnega procesa, medčloveški odnosi v podjetju, odnos vodstva do delavcev, motivacija in stimulacija delavcev za delo, možnosti napredovanja, pripadnost podjetju, urejeni pogoji za rekreacijo, počitek in prehrano med delom, ekonomska moč prebivalstva, pravna ureditev socialne varnosti zaposlenih itd. To pomeni, da so potrebne celovite strategije in koordinirani ukrepi na nacionalni ravni, ki jih na podlagi jasno opredeljenih pristojnosti in odgovornosti na tem področju izvajajo državni organi, delodajalci, socialni partnerji, izvajalci socialnih zavarovanj zdravstvene dejavnosti in predvsem tudi zaposleni. Zdravstvena služba in zdravstveno zavarovanje imata le omejen vpliv, zato je potrebno ukrepe za uspešnejše obvladovanje nezmožnosti za delo zaradi bolezni usmeriti v zagotavljanje zdravega in varnega delovnega okolja. Strokovna spoznanja in izkušnje evropskih držav potrjujejo, da pretirano poudarjanje stroškovne dimenzije problematike in zatekanje k restriktivnim ukrepom ne prinaša dolgoročnih rezultatov.

Podatki Zavoda o izgubljenih delovnih dnevih v celotnem delovnem času zaposlenih kažejo, da je v obdobju 2001-2010 prišlo do določenega umirjanja oz. zmanjševanja, vendar gibanje ni bilo brez nihanj. Najnižje vrednosti v preteklem desetletju so bile v letih 2006 in 2008. Povprečno je bila ena zaposlena oseba odsotna z dela 12,7 delovnih dni na leto in povprečno trajanje primera odsotnosti je znašalo 12,9 delovnih dni (10).

Delež izgubljenih delovnih dni je v letih od 2001 do 2003 miroval na ravni 4,7 % celotnega delovnega časa zaposlenih, nato pa se je zniževal in v letu 2008 dosegel najnižjo raven (3,7 %) v celotnem opazovanem obdobju 2001-2010. Po letu 2008, ob koncu katerega se je začela gospodarska kriza, se je znova dvignil odstotek izgubljenih delovnih dni, ki pa ni dosegel najvišje in tudi ne povprečne vrednosti odstotka bolniškega dopusta v desetletnem obdobju (10).

Podrobnejši vpogled v dinamiko nezmožnosti za delo zaradi zapletov v nosečnosti, pri porodu in v poporodnem obdobju v Sloveniji v letih 2006-2010 kažejo podatki v Tabeli 1.



143

Tabela 1: Nezmožnost za delo v Sloveniji po diagnozah – koledarski dnevi in deleži v letih 2006-2010 (Vir: Inštitut za varovanje zdravja)

Iz Tabele 2 je razvidno, da zapleti v nosečnosti po deležu koledarskih dni in deležu števila primerov presegajo maligne bolezni in so po povprečni dolžini trajanja nezmožnosti za delo s 54,7 dnevi na drugem mestu, takoj za malignimi boleznimi – 69,0 dni.



144

Tabela 2. Nezmožnost za delo v Sloveniji v obdobju 01. 01.-31. 12. 2010 (Vir: Inštitut za varovanje zdravja – zavarovalniški agregat Zavoda)

MKB oznaka

Diagnoza

Koledarski dnevi %

Število primerov % PDT

1 A+B Nalezljive bolezni, infekcije in parazitarne 522.487 4,1 87.091 11,9 6,0

2 C00-D48 Neoplazme 701.544 5,5 10.169 1,4 69,0

3 E

Bolezni žlez z notranjim izločanjem, motnje imunskega sistema 102.870 0,8 4.785 0,7 21,5

4 D50-D89 Bolezni krvi in krvotvornih organov 36.923 0,3 2.142 0,3 17,2

5 F Duševne motnje 843.559 6,6 19.372 2,7 43,5

6 G+H Bolezni živčnega sistema 556.817 4,3 37.575 5,2 14,8

7 I Bolezni obtočil 604.389 4,7 15.256 2,1 39,6

8 J Bolezni dihal 1.153.673 9,0 161.107 22,1 7,2

9 K Bolezni prebavil, ustne votline, žlez slinavk 505.035 3,9 44.397 6,1 11,4

10 N Bolezni rodil in sečil 312.591 2,4 21.891 3,0 14,3

11 O

Zapleti v nosečnosti, pri porodu in poporodnem obdobju 735.042 5,7 13.427 1,8 54,7

MKB oznaka

Diagnoza

Koledarski dnevi %

Število primerov % PDT

12 L Bolezni kože in podkožja 198.090 1,5 15.532 2,1 12,8

13 M Bolezni mišic, kosti in veziva 2.514.143 19,6 84.581 11,6 29,7

14 Q Prirojene dedne nepravilnosti 20.605 0,2 820 0,1 25,1

15 P Stanja nastala v perinatalnem obdobju 2.968 0,0 64 0,0 46,4

16 R Razna bolezenska znamenja in neopr. st. 420.044 3,3 38.359 5,3 11,0

18 Z Dejav. ki vplivajo na zdravje in stik z zdravstveno službo 539.980 4,2 86.421 11,9 6,2

19A S00-T98 + 04

Poškodbe in zastrupitve na delu 975.462 7,6 23.558 3,2 41,4

19B S00-T98 + 02

Poškodbe in zastrupitve izven dela 1.787.489 14,0 53.172 7,3 33,6

19C S+T Ostale poškodbe 274.531 2,1 9.285 1,3 29,6

Skupaj 12.808.242 100,0 729.004 100,0 17,6

MKB – Mednarodna klasifikacija bolezni; % – delež koledarskih dni v 5. stolpcu in delež števila primerov v 7. stolpcu; PDT – povprečna dolžina trajanja odsotnosti v dnevih.



145

Analize začasne nezmožnosti za delo kažejo, da približno dve tretjini odsotnosti z dela povzročajo bolezni (v letu 2010 66,7 %). Med njimi je smiselno izpostaviti predvsem tiste (Tabela 3), kjer lahko z ustreznimi ukrepi promocije zdravja, dobro organizirano preventivno oskrbo in drugimi zdravstvenimi ukrepi, predvsem pa v sodelovanju z delodajalci, preprečimo dolgotrajno odsotnost in ter tako lahko vplivamo na skrajšanje začasne nezmožnosti za delo in s tem hitrejšo vrnitev na primerno delovno mesto (npr. pravočasna in ciljana rehabilitacija, zgodnje razmišljanje o ustreznosti delovnega mesta). V postopku ocenjevanja zmožnosti/nezmožnosti za delo se ne odloča, ali je nekdo zdrav ali bolan, ampak predvsem, kako je s svojim zdravstvenim stanjem sposoben opravljati določeno delo (10).

Tabela 3: Število koledarskih dni in število primerov za osem najpogostejših skupin diagnoz v Sloveniji v letu 2010 (Vir: Inštitut za varovanje zdravja)

Diagnoze Koledarski dnevi %

Število primerov %

1. Nalezljive bolezni, infekcije in paraz. bolezni 522.487 4,1 58.203 8,0 2. Neoplazme 701.544 5,5 10.367 1,4 3. Duševne in vedenjske motnje 843.559 6,6 19.203 2,6 4. Bolezni dihal 1.143.673 9,0 114.427 15,6 5. Bolezni mišično-kost.sist in vez. tkiva 2.514.143 19,6 83.996 11,5 6. Nosečnost, porod in poporodno obdobje 735.042 5,7 13.419 1,8 7. Poškodbe in zastrupitve pri delu 975.462 7,6 23.576 3,2 8. Poškodbe in zastrupitve izven dela 1.787.489 14 58.558 8,0 OSEM SKUPIN DIAG. SKUPAJ 9.233.399 72,1 381.749 52,1 VSI RAZLOGI NEZM. ZA DELO SKUPAJ 12.808.242 100 729.004 100

Na področju območne enote Ljubljana je bila v letu 2004 opravljena raziskava nezmožnosti za delo nosečnic, ki je zajela vseh 1.504 nosečnic, nezmožnih za delo 30 dni ali več (razpon od 30 do celo 414 dni – v tem primeru je bila nosečnica nezmožna za delo še pred zapleti v nosečnosti in nato vso nosečnost do nastopa porodnega dopusta). Število porodov na istem področju v letu 2004 je bilo 5.044. Raziskovalki sta ugotavljali razlike v pristopu reševanja problematike nosečnosti med osebnimi zdravniki kot tudi razlike med osebnimi ginekologi in si upravičeno zastavili vprašanje, če je v letu 2004 res skoraj tretjina vseh nosečnic na področju območne enote Ljubljana zaradi resnih težav v nosečnosti potrebovala mirovanje in ustrezen terapevtski režim ter umik iz delovnega procesa (11). Raznolikost reševanja problematike nezmožnosti za delo zaradi zapletov v nosečnosti, pri porodu in v poporodnem obdobju po območnih enotah Slovenije je mogoče razbrati tudi iz Tabele 4. Predvsem je zgovoren podatek o povprečni dolžini trajanja nezmožnosti za delo: na področju območne enote Ljubljana 41,6 dni do področja območne enote Ravne na Koroškem 79,1 dni.



146

Tabela 4. Nezmožnost za delo po OE Zavoda v obdobju 01. 01-31. 12. 2010 za bolezni Zapleti v nosečnosti, pri porodu in poporodnem obdobju (Vir: Inštitut za varovanje zdravja – zavarovalniški agregat Zavoda)

OE Zavoda Koledarski dnevi %

Število primerov nezmožnosti za delo % PDT

CE 565.672 4,4 998 1,6 57,3 NG 39.698 7,2 678 1,6 58,6 KP 59.870 6,0 1.027 1,5 58,3 KR 52.477 5,4 1.198 1,9 43,8 LJ 223.344 5,2 5.366 1,9 41,6 MB 129.580 6,7 1.670 1,8 77,6 MS 39.205 5,8 513 2,1 76,4 NM 48.215 7,1 758 2,2 63,6 RnK 57.921 6,1 732 1,9 79.1 KK 22.809 6,6 419 2,1 54,4

% – delež vseh koledarskih dni v 3. stolpcu in delež števila vseh primerov v 5. stolpcu; PDT – povprečna dolžina trajanja odsotnosti v dnevih. Številne raziskave v tujini opisujejo večinoma pozitivne učinke prilagojene fizične aktivnosti in zaposlenosti na izid nosečnosti (12-14). Na internetnih straneh Inštituta za varovanje zdravja se nahajajo priporočila za telesno dejavnost žensk v času nosečnosti (15).

PRIMER 1 – V OBMOČNI ENOTI A ZAVODA 29-letna A.B., zaposlena v vrtcu za nedoločen čas (delo z otroci v starostni skupini 2-3 let), na delo se vozi v 60 km oddaljeno mesto, do sedaj zdrava. Prva nosečnost, brez obremenilne anamneze.

Na pregledu pri osebnem ginekologu v 8. tednu nosečnosti je prejela Zdravniško potrdilo, na katerem je bilo zapisano: »Slabo počutje, jutranje slabosti, bolečine v križu, tiščanje v spodnjem delu trebuha. Zaradi dolgotrajne vožnje na delo in neprimerega delovnega mesta predlagam bolniški dopust do kontrole čez 4 tedne.«

Osebni zdravnik je na Predlog imenovanemu zdravniku zapisal: »Predlagam podaljšanje nezmožnosti za delo v skladu z izvidom ginekologa.«

Imenovani zdravnik je na podlagi pregleda zdravstvene kartoteke in Zdravniškega potrdila podaljšal nezmožnost za delo le za tako dolgo, da bi zavarovanka in delodajalec lahko prejela odločbo o zaključeni začasni nezmožnosti za delo. V obrazložitev odločbe je zapisal: »V Zdravniškem potrdilu ginekologa ni kliničnih niti laboratorijskih ugotovitev, ki bi opravičevale daljšo nezmožnost za delo. Vožnja na delo in neustrezno delovno mesto nista razlog za bolniški dopust.«

V izreku odločbe je imenovani zdravnik zaključil nezmožnost za delo in zapisal, da je zavarovanka zmožna za delo v skladu z veljavno zakonodajo o varovanju zdravja nosečih delavk.



147

Ob izteku zaključene nezmožnosti za delo je osebni zdravnik ponovno poslal medicinsko dokumentacijo z novim Zdravniškim potrdilom ginekologa: »Dg: Ab. Imminens. Predlagam bolniški dopust do nastopa porodnega dopusta.«

Osebni zdravnik je na Predlog imenovanemu zdravniku zapisal: »Ginekolog še nadalje predlaga bolniški dopust. Prosim za podaljšanje vsaj za tri mesece.«

Imenovani zdravnik je zaprosil za dopolnitev dokumentacije s fotokopijami kliničnih in laboratorijskih izvidov in podatkov iz Materinske knjižice ali evidenčnih listov iz ginekološke zdravstvene kartoteke. Po prejemu zahtevanih podtakov je ugotovil, da je bilo iz Materinske knjižice razbrati normalen potek nosečnosti – brez klinične ali laboratorijske patologije, telesna teža napreduje. Predlog za podlajšanje nezmožnosti za delo je zavrnil kot neutemljen, nezmožnosti za delo ni podlajšal.

PRIMER 1 – V OBMOČNI ENOTI B ZAVODA 29-letna A.B., zaposlena v vrtcu za nedoločen čas (delo z otroci v starostni skupini 2-3 let), na delo se vozi v 60 km oddaljeno mesto, do sedaj zdrava. Prva nosečnost, brez obremenilne anamneze.

Na pregledu pri osebnem ginekologu v 8. tednu nosečnosti je prejela izvid, na katerem je bilo zapisano: »Slabo počutje, jutranje bruhanje, bolečine v križu, pogoste, nepekoče mikcije. Klinični pregled: primerno hidrirana, telesna teža v dveh mesecih nižja za 3 kg, zmehčano maternično ustje z bledo rjavim izcedkom (priložen izvid UZ). Laboratorij: Leu 13,5, CRP 5, ketoni v urinu, sediment b.p. Dg: Ab. Imminens, Hyperemesis gravidarum. Predlagam ustrezen dietni režim in strog počitek ter bolniški dopust do kontrole čez 14 dni. V primeru poslabšanja kontrola takoj zaradi eventualne hospitalizacije.«

Osebni zdravnik je na Predlog imenovanemu zdravniku zapisal: »Predlagam dva meseca podaljšanja nezmožnosti za delo v skladu s kliničnimi in laboratorijskimi ugotovitvami ginekologa.«

Imenovani zdravnik je na podlagi pregleda zdravstvene kartoteke, Predloga osebnega zdravnika in izvida ginekologa podlajšal nezmožnost za delo. V obrazložitev odločbe je zapisal: »Opisana patologija v kliničnih in laboratorijskih izvidih ginekologa z dne xy utemeljuje podaljšanje nezmožnosti za delo. V primeru stabilizacije kliničnih in laboratorijskih izvidov se nezmožnost za delo zaključi. Če bo simptomatika vztrajala, na ponovni predstavitvi pričakujem odpustnico iz bolnišnice oziroma kontrolne klinične in laboratorijske izvide.«

V izreku odločbe je bila nezmožnost za delo podaljšana za obdobje dveh mesecev, ni bila zaključena in navodilo za ravnanje v času začasne nezmožnosti za delo je predpisovalo strogo mirovanje.



148

PRIMER 1 – V OBMOČNI ENOTI C ZAVODA 29-letna A.B., zaposlena v vrtcu za nedoločen čas (delo z otroci v starostni skupini 2-3 let), na delo se vozi v 60 km oddaljeno mesto, do sedaj zdrava. Prva nosečnost, brez obremenilne anamneze.

Na obisku pri osebnem ginekologu v 8. tednu nosečnosti je prejela Zdravniško potrdilo, na katerem je bilo zapisano: »Slabo počutje, jutranje slabosti, bolečine v križu, tiščanje v spodnjem delu trebuha. Zaradi dolgotrajne vožnje na delo in neprimerega delovnega mesta predlagam bolniški dopust do kontrole čez 4 tedne.«

Osebni zdravnik je na Predlog imenovanemu zdravniku zapisal: »Predlagam podaljšanje nezmožnosti za delo v skladu z izvidom ginekologa.«

Imenovani zdravnik je na podlagi pregleda zdravstvene kartoteke, Predloga osebnega zdravnika in izvida ginekologa podaljšal nezmožnost za delo. V obrazložitev odločbe je zapisal: »Imenovani zdravnik je odločil na podlagi poslane medicinske dokumentacije. Datum predvidenega termina poroda?«

V izreku odločbe je podaljšal nezmožnost za delo za obdobje treh mesecev, ni je zaključil in v navodilo za ravnanje v času začasne nezmožnosti za delo je zapisal strogo mirovanje.

SKLEP Pravi ukrepi za obvladovanje nezmožnosti za delo niso pomembni le zaradi gospodarske razsežnosti problema in se ne odražajo le na izdatkih za izplačana nadomestila, ampak tudi v nižji produktivnosti in ustvarjenem bruto domačem proizvodu. V Sloveniji bi morali slediti strategiji in nalogam ter pristojnostim države, delodajalcev, delojemalcev, zdravstvene službe, Zavoda ter drugih organov. Vsak od udeležencev v tej navezi (tudi nosečnica) bi moral dosledno in pošteno odigrati svojo vlogo, kar dokazujejo prav primeri nezmožnosti za delo zaradi zapletov v nosečnosti, pri porodu in poporodnem obdobju.



149

LITERATURA 1. Mihevc Ponikvar B, Renar I. Maternalna umrljivost. Dosegljivo na: http://www.ivz.si/reproduktivno_zdravje. 2. Simonič M, Rudolf A, Mihevc Ponikvar B. Porodi in rojstva. Dosegljivo na: http://www.ivz.si/podatkovne_ zbirke. 3. Zakon o varnosti in zdravju pri delu. Ur l RS 56/99: 7063 -71. 4. Pravilnik o načinu izdelave izjave o varnosti z oceno tveganja. Ur l RS 30/00: 3737-20. 5. Anon. Zdravi na delovnem mestu. Dosegljivo na: http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteke. 6. Anon. Nosečnost in delo. Dosegljivo na: http://www.cilizadelo.si. 7. Andolšek L, Blejec T, Bokal E. Bolezni in stanja v ginekologiji in porodništvu (za primere brez zapletov). Zbirka

predlogov za dolžino hospitalizacije in bolniškega dopusta. 1. Izredna publikacija ISIS; 1995. 8. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ur l RS 9/92: 577-01. 9. Prečiščeno besedilo Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ur l RS 30/03: 3693-27. 10. Kramberger B, Jarc S, Bagari Bizjak S, Kenk N. Obvladovanje zdravstvenega absentizma v breme obveznega

zdravstvenga zavarovanja. Občasnik ZZZS AKTI & NAVODILA 2011; 1(2): 27-45. 11. Domitrica Miloradović V, Škerjanc A. Nosečnice in začasna nezmožnost za delo. Zdrav Vestn 2007; 76: 159-63. 12. Both MI, Overvest MA, Wildhagen MF, Golding J, Wildschut HIJ. The association of daily physical activity and birth

outcome: a population-based cohort study. Eur J Epidemiol 2010; 25(6): 421-29. 13. Bonzini M, Coggon D, Palmer KT. Risk of prematurity, low birthweight and preeclampsia in relation to working

hours and physical activities: a sistematic review. Occup Environ Med 2007; 64(4): 228-43. 14. Marbury MC, Linn S, Monson RR, Wegman DH Schoenbaum SC, Stubblefielfd PG Ryan KJ. Work and pregnancy. J

Occup Med 1984; 26(6): 415-21. 15. Drev A, Drglin Z. Telesna dejavnost za ženske v nosečnosti. Dosegljivo na: http://www.ivz.si/telesna_dejavnost.


150

Vrabič-Dežman L. Sodobna hormonska kontracepcija.


151

SODOBNA HORMONSKA KONTRACEPCIJA Lucija Vrabič-Dežman1

UVOD Kontracepcija je v Slovarju slovenskega knjižnega jezika opredeljena kot »uporaba določenih sredstev za preprečevanje spočetja« (1), v ameriškem medicinskem slovarju pa kot »namerno preprečevanje spočetja ali oplodive s pomočjo različnih pripomočkov, zdravil, spolnih praks ali kirurških posegov« (2). Kontracepcija ni modna muha, saj verjetno obstaja že tako dolgo kot človeštvo samo. Najstarejši dokument o preprečevanju neželene nosečnosti izvira s Kitajske (l270 pr.n.š.), prava revolucija pa se je začela z odkritjem kontracepcijske tabletke. Na tržišču se je pojavila leta 1957 z namenom urejanja menstruacije, za kontracepcijske namene pa šele tri leta kasneje, leta 1962 (3).

KONTRACEPCIJSKE METODE Danes poznamo več kontracepcijskih metod: naravne metode, pregradne metode, hormonsko kontracepcijo in druge kontracepcijske metode. Nekatere metode so vezane na spolni odnos in se uporabljajo neposredno v povezavi z njim (kondom, diafragma, prekinjen odnos), druge pa so stalne in neodvisne od spolnega odnosa (hormonska kontracepcija, maternični vložek).

HORMONSKA KONTRACEPCIJA Po svetu okoli 120 milijonov žensk uporablja različne oblike hormonske kontracepcije (KC). Izjemno priljubljena je postala tabletka, ki je v državah zahodne Evrope zelo razširjena (4).

Vrste in oblike hormonske kontracepcije Poznamo več vrst in oblik hormonske KC: kombinirana peroralna kontracepcija (KOK), progestagenska peroralna kontracepcija (POK – mini tabletka), kombinirana transdermalna KC – kožni obliž, kombinirana vaginalna KC – vaginalni obroček, progestagenska parenteralna KC – depo i.m. injekcija, progestagenska subdermalna KC – podkožni vsadek.

1 Lucija Vrabič-Dežman, Ginekološka ambulanta, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, 4000 Kranj



152

Sestava hormonske kontracepcije Kombinirano hormonsko KC sestavljata estrogenska ter progestagenska komponenta. Estrogensko komponento predstavljata dve vrsti estrogena: ethinil estradiol in estradiol valerat. Ker je naraven progesteron neuporaben za KC, so razvili sintetične progestagene. Vsem je skupen progesteronski učinek, razlikujejo pa se v androgenem, antiandrogenem, glukokortikoidnem in antimineralokortikoidnem učinku. Razlike vplivajo na varnost in sprejemljivost v njihovi klinični uporabi. Povzročajo lahko moteče neželene učinke (napete dojke, spremembe razpoloženja) ali pa blagodejne ugodne učinke (ugoden vpliv na kožo, zdravljenje aken) (5).

Glede na to, kdaj so se pojavili na tržišču, jih poimenujemo kot prvo, drugo ali tretjo generacijo, nerazvrščena ostajata ciproteron acetat in drospirenon.

Mehanizem delovanja Je preprost: hormona estrogen in progestagen preprečujeta ovulacijo, jajčna celica ne dozori in se ne sprosti iz jačnika, torej se tudi oploditi ne more. Ta učinek lahko doseže že en sam hormon, progestagen, ki mu pripisujejo tudi dodatne učinke: zgostitev sluzi materničnega vratu, tanjšanje maternične sluznice in hromitev gibanja migetalk v jajcevodih (6).

Lastnosti hormonske kontracepcije Hormonsko KC odlikujejo učinkovitost, enostavnost uporabe, varnost, malo neželenih učinkov in dodatni nekontraceptivni ugodni učinki.

Učinkovitost kontracepcijske metode izražamo s Pearlovim indeksom (PI). PI je število nosečnosti na 100 žensk v enem letu uporabe kontracepcijske metode. Obstoja razlika med teoretično in praktično/resnično učinkovitostjo. Stopnja učinkovitosti pri dosledni uporabi KOK je zelo visoka (PI 0,1 do 3). Teoretično bi v idealnih pogojih zanosilo le 0,1 % od 100 žensk v enem letu uporabe KOK, a v resnici zanosijo tri (7).

Vzrok za manjšo resnično učinkovitost je človeški faktor (8), zato je pri metodah hormonske KC, ki niso odvisne od človeškega faktorja, učinkovitost večja. Pri podkožnem vsadku je Pearlov indeks 0,05. Zanosi 5 na 10.000 žensk v enem letu uporabe metode. Prav tako ni razlike med teoretično in praktično/resnično učinkovitostjo (7).

Enostavnost uporabe je značilnost vseh oblik hormonske KC. Nekatere vstavi oz. injicira v žensko telo ginekolog (podkožni vsadek, i.m injekcije), druge ženska lahko uporablja samostojno, neodvisno od njega (tabletke, kožni obliž, vaginalni obroček).

Varnost je odvisna od vrste hormonske KC, pomembni so tudi vrsta hormonov, odmerek in način vnosa v telo.



153

Kombinirana hormonska KC vpliva na proces strjevanja krvi in poveča tveganje za srčno žilne bolezni. Posledica vpliva hormonov na vene in arterije je venska trombembolija (VTE) (9) v obliki globoke venske tromboze, plučne embolije in tromboze mezenteričnih, hepatičnih, retinalnih ven (10)

in arterijski zapleti v obliki miokardnega infarkta, možganske kapi (11), tromboze mezenterične in retinalne arterije (9).

Uporabnice KOK imajo od štirikrat do osemkrat večje tveganje za pojav VTE kot neuporabnice. Ogroženost se povečuje z družinsko oz. dedno obremenjenostjo, s starostjo, z debelostjo, z razvadami (kadilke) in z nekaterimi kroničnimi obolenji: sladkorno boleznijo, zvišanim krvnim tlakom in zvišanimi maščobami v krvi (12).

Tveganje je povezano z odmerkom estrogena in vrsto progestagena. Manjši odmerki estrogena pomenijo manjše tveganje za VTE. Med progestageni pa tretja generacija in novejši progestageni povzročajo dvakrat večjo incidenco VTE kot druga generacija (10).

Različne oblike hormonske KC predstavljajo različno tveganje za nastanek VTE. Največje tveganje je bilo dokazano pri kontracepcijskem obližu, pri vaginalnem obročku podobno kot pri KOK (13), pri progestagenskih (mini) tabletkah pa večjega tveganja niso našli (14).

Medtem, ko nekateri avtorji opozarjajo, da relativno tveganje za raka na materničnem vratu (RMV) raste z daljšo uporabo KOK in se po 10 letih uporabe podvoji (15), drugi spet ugotavljajo, da hormonske KC ni neodvisen dejavnik tveganja za razvoj RMV (16).

Nekatere raziskave potrjujejo nekoliko povečano tveganje za raka na dojki predvsem pri mlajših ženskah in dolgotrajnih uporabnicah (17), druge spet ne (18).

Kontraceptivno svetovanje Natančno vzeti podatki o boleznih v družini, o preteklih boleznih, sedanjem zdravstvenem stanju in morebitnih dejavnikih tveganja morajo biti temelj vsakega dobrega kontraceptivnega svetovanja. Le tako lahko ginekologi v skladu s strokovnimi priporočili vsaki ženski svetujemo zanjo najprimernejšo metodo. Priporočamo najmanjši možni odmerek hormonov ter nove vrste in oblike hormonske kontracepcije s čim manj neželenimi učinki.

Poznane so bolezni in določena stanja, kjer kombinirane hormonske kontracepcije ne smemo svetovati (absolutne kontraindikacije po kriterijih Svetovne zdravstvene organizacije). Tako uporaba kombinirane hormonske KC ni priporočljiva manj kot 3 tedne po porodu pri nedoječi materi oz. manj kot 6 mesecev po njem pri doječi materi, pri debelosti z indeksom telesne mase ( ITM) več kot 35, pri ženskah z neurejenim krvnim tlakom, žilnih boleznih po globoki venski trombozi in/ali pljučni emboliji, v času velikih operativnih posegov z imobilizacijo, pri znanih nosilkah trombogenih mutacij, po ishemični bolezni srca, možganski kapi, boleznih srčnih zaklopk z zapleti, migreni z avro, migreni brez avre po 35. letu, kadilkah po 35. letu starosti, epileptičarkah z določeno vrsto zdravil, ob raku dojke, neurejeni sladkorni bolezni ali pridruženih žilnih zapletih, po predhodni holestazi ob uporabi oralnih kontraceptivov, aktivnem hepatitisu in cirozi jeter (19).



154

Uporaba progestagenske KC pa ni primerna manj kot 6 tednov po porodu med dojenjem, ob sveži globoki venski trombozi in/ali pljučni emboliji, ishemični bolezni srca in možganski kapi, po raku na dojki, med aktivnim hepatitisom in ob dekompenzirani cirozi jeter, tumorjih jeter, več kot 20 let trajajoči sladkorni bolezni ali s pridruženimi žilnimi zapleti (19).

Neželeni učinki Neželene učinke povzročata oba hormona. Najpogostejši neželeni učinki pri uporabi kombinirane hormonske kontracepcije so slabost, občutljivost dojk, glavobol, spremembe razpoloženja (razdražljivost, depresija), zadrževanje tekočine (otekanje), pridobivanje telesne teže, povišan krvni tlak, akne, upad libida (20). Progestagenska hormonska kontracepcija (brez estrogena), povzroča manj takih neželenih učinkov, a povzroča več vmesnih krvavitev in/ali izostankov mesečnih krvavitev. Motnje krvavitev so najpogostejši vzrok za prekinitev uporabe te vrste kontracepcije (21).

Razlike so tudi med različnimi oblikami hormonske kontracepcije. Ženske, ki uporabljajo obliž,navajajo več občutljivosti dojk, bolečih krvavitev, slabosti in bruhanja v primerjavi s tistimi, ki jemljejo kombinirane tabletke (22). Uporabnice vaginalnega obročka pa navajajo manj slabosti, aken, motenj razpoloženja (razdražljivosti, depresije) v primerjavi z ženskami s kombiniranimi tabletkami, a pogostejša vnetja in izcedke iz nožnice . Motnje krvavitev so pojavljajo pri kombiniranih tabletkah in vaginalnem obročku enako pogosto (23).

Dodatne prednosti hormonske kontracepcije Hormonska kontracepcija ima še dodatne ugodne učinke. Menstruacije so redne, postanejo neboleče, šibkejše in krajše. Poleg tega se zmanjša možnost vnetij rodil in zunaj maternične nosečnosti, ob dolgotrajni uporabi se zmanjša tveganje za nastanek raka jajčnikov in maternice. Hormonska kontracepcija zmanjša nelagodno počutje ob predmenstrualnem sindromu in pojavnost aken (24).

OBLIKE HORMONSKE KONTRACEPCIJE Kombinirana peroralna hormonska kontracepcija – kombinirana hormonska kontracepcijska tabletka Kombinirane kontracepcijske tabletke bi bile ob pravilni uporabi od 99,7 % do 99,9% zanesljive (zanosi 0,3/0,1 žensk na 100 žensk na leto), vendar v praksi ni tako, saj zanosi 8 žensk (7). Med seboj se razlikujejo v sestavi, vrsti in odmerkih hormonov, režimu jemanja in neželenih učinkih.

Glede na odmerek estrogena jih delimo v tri skupine: visoko odmerne, nizko odmerne in ultra nizko odmerne. Glede na to, ali je sestava vseh tabletk v ciklusu enaka ali se spreminja, jih poimenujemo monofazne, bifazne ali trifazne kontracepcijske tabletke.

Poznamo različne režime uporabe, od klasičnega režima z enaindvajsetimi aktivnimi tabletkami, ki jim sledi teden dni premora in krvavitev do dinamičnega odmerjanja, kjer 26 aktivnim tabletkam z različnimi odmerki hormonov sledita dve slepi tabletki. Režim dolgoročnega jemanja tabletk, kjer neprekinjeni uporabi tri mesece sledi teden dni premora in krvavitev, pa je zaenkrat poznan samo v tujini (25).



155

Najpogosteje poročani neželeni učinki so slabost, občutljivost dojk, glavobol, spremembe razpoloženja (razdražljivost, depresija), zadrževanje tekočine (otekanje), pridobivanje telesne teže, povišan krvni tlak, akne, upad libida (20).

Kontracepcijski obliž Kontracepcijski obliž je ob pravilni uporabi 99,7 % zanesljiv (zanosi 0,3 žensk na 100 žensk na leto), v resnici pa 8 žensk (7). Kvadratno oblikovan obliž je impregniran s hormonoma etinil estradiolom in norelgestrominom, ki se stalno sproščata in prehajata skozi kožo v kri.

Režim uporabe je preprost. Ženska obliž sama nalepi in ga menja tedensko, tri zaporedne tedne. Sledi enotedenski premor, v katerem nastopi krvavitev (26). Ta metoda nudi ženskam vse prednosti, pa tudi enaka tveganja in kontraindikacije kot kombinirana tabletka.

Najpogosteje poročani neželeni učinki so napetost in občutljivost dojk, glavobol, slabost, kožne reakcije, boleče krvavitve/ krči, bolečine v trebuhu. V primerjavi s kombinirano tabletko povzročajo več bolečih krvavitev, slabosti, bruhanja in napetosti dojk.

Sproščanje hormonov v krvni obtok je pri kožnem obližu drugačno kot pri oralni obliki hormonske KC. Nivo estrogena v krvi je za 60 % višji kot pri uporabnicah visoko odmerne KOK. To je najbolj verjetno tudi vzrok za več neželenih učinkov in več kot dvakratno povečanje tveganja za VTE v primerjavi z uporabnicami KOK (14).

Depo injekcije Kontracepcijske (depo) injekcije se med seboj razlikujejo po vrsti hormonov in režimu uporabe. V Sloveniji se uporablja depo injekcija, ki vsebuje en sam hormon, medroksi progesteron acetat. Stopnja zanesljivosti te metode je zelo visoka, 99,7 (zanosi 0,3 ženske na 100 žensk na leto), v realnosti pa 3 (7). Ginekolog ženski v mišico vbrizga hormon za obdobje treh mesecev. Način delovanja je enak kot pri ostalih oblikah progestagenske kontracepcije. V prvih mesecih so možne neredne krvavitve ali celo izostanek menstruacije. Menstruacija se povrne nekaj mesecev po zadnji injekciji (27). Te metode ne smejo uporabljati ženske, ki so manj kot šest tednov po porodu, ženske s srčno-žilnimi boleznimi, visokim krvnim tlakom, hudo sladkorno boleznijo, boleznimi jeter, žariščno migreno, rakom dojk in osteoporozo. Previdnost je potrebna tudi pri mladih dekletih in ženskah pred menopavzo, saj so raziskave pri uporabi te metode pokazale zmanjšanje kostne mase že po šestih mesecih in predlagajo omejitev uporabe največ do dveh let (28). Možna je tudi zamuda povratka plodnosti po prenehanju metode do enega leta (29). Pogosti neželeni učinki so motnje razpoloženja, vrtoglavica, glavoboli, akne, zadrževanje tekočine v telesu (27).



156

Monokomponentna progestagenska peroralna hormonska kontracepcija (POK) – mini tabletka Poleg kombinirane tabletke je ženskam v Sloveniji že tretje leto na voljo še t.i. mini tabletka, ki vsebuje samo eno vrsto hormona (progestagen). Odlikuje jo visoka učinkovitost, saj je ob pravilni uporabi enako zanesljiva kot kombinirana tabletka, tj.od 99,7 % do 99,9 % (7).

Način delovanja je drugačen kot pri kombinirani tabletki. Ovulacijo zavira manj uspešno, kontraceptivno delovanje sloni tudi na zmanjšanju količine in zgostitvi cervikalne sluzi, kar preprečuje semenčicam prehod skozi maternični vrat do maternične votline. Največji učinek je dosežen v štirih urah po zaužitju tabletke, traja še 16-19 ur. Pozabljena tabletka je lahko večji problem kot pri kombinirani tabletki, kjer je možno pozabljeno tabletko nadomestiti v 48 urah. Pri mini tabletki med dvema pozabljenima tabletkama ne sme miniti več kot 12 ur. Če je mini tabletka vzeta z zamudo 12 ur ali več, je nujna dodatna zaščita (kondom) naslednja 2 dneva (30).

Ženska vzame eno tabletko vsak dan, 28 dni, brez prekinitve in takoj nato začne naslednjo škatlico. Mesečne krvavitve lahko nastopijo, lahko jih sploh ni, pogoste so vmesne krvavitve (30). Metoda je primerna oblika KC za vse ženske, ki kombinirane tabletke ne smejo uporabljati ali je nočejo uporabljati, ker jim je njihova uporaba povzročala neželene učinke. Primerne so tudi za vse ženske z izraženim predmenstrualnim sindromom, z močnimi in bolečimi menstruacijami, pa za doječe matere in vse tiste, ki želijo najmanjši odmerek hormonov nasploh (31).

Podkožni vsadki Stopnja teoretične in realne zanesljivosti podkožnih vsadkov se ne razlikuje in je zelo visoka 99,95 % (zanosi 5 žensk na 10.000 žensk na leto) (7). V Sloveniji še niso na voljo.

Podkožni vsadek je sestavljen iz ene ali več tankih silikonskih paličic, ki vsebuje hormon progestagen. Podkožni vsadek z levonorgestrelom je sestavljen iz dveh paličic in je učinkovit pet let, druga vrsta, ki vsebuje etonorgestrel, pa je sestavljen iz ene same paličice in je učinkovit tri leta (32,33).

Podkožni vsadek pod kožo nadlahti vstavi ginekolog, primeren pa je za ženske, ki še nekaj časa ne načrtujejo nosečnosti in tudi tiste, ki jim zdravstveno stanje ali določeni dejavniki tveganja ne dovoljujejo uporabe hormonske KC, ki vsebuje estrogen (30).

Pogosti neželeni učinki so neredne krvavitve, izostanek menstruacije, povečanje telesne teže, pojav aken. To so tudi glavni razlogi za prekinitve rabe te vrste kontracepcije (32,33).



157

Vaginalni obroček Vaginalni obroček bi bil v idealnih pogojih 99,7 % zanesljiv (zanosi 0,3 žensk na 100 žensk na leto), v praksi pa jih zanosi 8 (7). Vaginalni obroček je prožen, prozoren obroček iz umetne snovi, brez lateksa. Vsebuje hormona etinil estradiol in etonogestrel, ki se enakomerno sproščata preko vaginalne sluznice neposredno v krvni obtok mimo jeter. Prvega prehoda skozi jetra ni. Dnevno se sprosti samo 15 mikrogramov etinil estradiola, kar predstavlja nižji nivo estrogena v primerjavi z oralno obliko.

Režim uporabe je preprost. Vaginalni obroček si ženska vstavi sama, enkrat mesečno, na mestu pa ga obdržijo mišice nožnične stene. Deluje tri tedne, četrti teden ga je treba odstraniti in narediti enotedenski premor. V tem času nastopi krvavitev. Po končanem tedenskem premoru si ženska vstavi nov vaginalni obroček. V skladu z navodili proizvajalca je ciklus možno za en teden tudi podaljšati (34).

Nihanja hormonov v krvi so pri vaginalnem obročku majhna. To omogoča dobro sprejemanje metode in zagotavlja dobro kontrolo ciklusov. Vzpostavijo se redne mesečne krvavitve, ki so šibke, krajše in manj boleče (34).

Vaginalni obroček povzroča manj neželenih učinkov kot KOK ali obliž. Manje je slabosti, bolečih in občutljivih dojk (35), aken (23) in motenj razpoloženja. Zagotavlja tudi boljšo kontrolo ciklusa kot oralna oblika (22).

Tveganja in kontraindikacije za uporabo vaginalnega obročka so podobna kot pri KOK (36), prav tako tudi neželeni učinki, ki so običajno blažji. Vaginalni obroček pa lahko draži nožnico, povzroča nelagodje, povečan izcedek ali infekcijo nožnice. Nekatere ženske ga med spolnim odnosom čutijo, prav tako tudi njihovi partnerji in jih to občasno moti (37).

Maternični vložek s hormonom Čeprav se maternični vložki (MV) uvrščajo med pregradne kontracepcijske metode in nimajo lastnosti hormonske kontracepcije, pa je na tem mestu smiselno omeniti maternični vložek s hormonom. Zanesljivost metode je visoka – 99, 8 % (zanosita 2 ženski na 1000 žensk na leto) in se tudi v praksi ne razlikuje od teoretične (7).

Ima obliko črke T. Aktivna snov je hormon levonorgestrel, ki se v majhnih količinah sprošča v maternično votlino. Na končnem delu sta dve markirni nitki. Zanositev preprečuje tako, da zgosti sluz v materničnem vratu, kar semenčicam prepreči vstop. Poleg tega deluje tudi na maternično sluznico, ki postane neprimerna za vgnezdenje oplojene jajčne celice. Pri nekaterih ženskah občasno celo prepreči ovulacijo (38). V krvnem obtoku je prisotna neznatna količina hormona, zato ga lahko npr. vstavimo tudi doječim materam. Po odstranitvi 80 % žensk zanosi v enem letu, kar je primerljivo z uporabnicami pregradne metode (39).

MV s hormonom vstavi v maternico ginekolog, ambulantno, za obdobje petih let. Sama vstavitev je neboleča ali boleča, lahko kar neprijetna.



158

Metodo lahko uporabljajo ženske z nekaterimi kroničnimi obolenji in dejavniki tveganja, za katere hormonska zaščita ni primerna, pa tudi ženske po porodu, ki dojijo. Po nekaj mesecih uporabe postanejo menstruacije šibkejše, krajše in manj boleče, nekaterim ženskam pa menstruacija sploh preneha. Ščiti tudi pred okužbami v medenici (38,40).

Pogosti neželeni učinki v prvih nekaj mesecih po vstavitvi so neredne in vmesne krvavitve, bolečine v spodnjem delu trebuha ali v križu, slabosti, akne, glavoboli, spremembe razpoloženja, napetost dojk in ciste na jajčnikih. Vstavitev je lahko včasih nekoliko težavnejša, za nekatere tudi boleča s krvavitvijo in krči (38, 39).

NUJNA KONTRACEPCIJA Tudi po nezaščitenem spolnem odnosu še ni vse zamujeno. Imamo več možnosti t.i. nujne kontracepcije, od materničnega vložka do hormonskih tabletk, ki jih je nujno uporabiti čim prej po nezaščitenem spolnem odnosu.

V Sloveniji uporabljamo hormonsko nujno kontracepcijo. Hormon levonorgestrel (LNG) se vzame v enojnem odmerku 1,5 miligramov čim prej, a najkasneje v 72 urah po nezaščitenem spolnem odnosu. Ulipristal acetat pa v enojnem odmerku 30 miligramov tudi čim prej oz. 120 ur po nezaščitenem spolnem odnosu.

Nujna hormonska kontracepcija z LNG je v lekarnah v prosti prodaji ali se izdaja na zdravniški recept, če so dekleta mlajša od šestnajst let. Za predpis nujna hormonske KC z ulipristal acetatom pa je potrebno predhodno obiskati ginekologa. Njihova varna uporaba pa pri dekletih mlajših od osemnajst let ni dokazana (41,42).

Kontraindikacije pri uporabi nujne kontracepcije so redke. Neželeni učinki, ki se lahko pojavijo po nujni KC z LNG, so bruhanje, slabost, motnje menstrualnega ciklusa, po ulipristal acetatu pa bruhanje, slabost, glavobol, omotica in motnje menstrualnega ciklusa (41,42).

SKLEP Ob edinstveni dostopnosti do osebnega izbranega ginekologa, ki ga naš zdravstveni sistem nudi vsem ženskam in veliki izbiri zanesljivih in varnih kontracepcijskih metod, bi morala biti zaščita pred neželeno nosečnostjo za vsako žensko nekaj samoumevnega. Pa vendar ni tako, saj veliko žensk ne uporablja nobene zaščite, bodisi zaradi nevednosti in ignorance ali pa jo samovoljno prenehajo uporabljati in ne nadomestijo z drugo ustrezno metodo.

Dobro kontraceptivno svetovanje je pomemben temelj uspešnega načrtovanja družine in se lahko začne že pri zdravniku družinske medicine in nadaljuje s predpisom ustrezne kontracepcijske metode pri izbranem ginekologu. Danes imamo na voljo veliko izbiro sodobnih kontracepcijskih metod, v fazi preskušanja pa so še številne novosti, ki bodo z manj neželenimi učinki poskrbele za še večjo varnost.



159

LITERATURA 1. Bajec A. Slovar slovenskega knjižnega jezika. Ljubljana: Slovenska akademija znanosti in umetnosti in ZRC SAZU,

Inštitut za slovenski jezik Franca Ramovša; 1994. 2. The American Heritage Medical Dictionary. Houghton Mifflin Company; 2007. 3. Magdić L. Kontracepcija – povijest – značenje, vrste i uporaba. In: Šimunić V, ed. Kontracepcija i reprodukcijsko

zdravlje. Prvi hrvatski kongres o kontracepciji i reprodukcijskom zdravlju. Brioni; 2002. 4. Cibula D. Women's contraceptive practices and sexual behaviour in Europe. Eur J Contrac Reprod Health Care 2008;

13(4): 362-375. 5. Pavičić Baldani D. Gestageni i antiprogesteroni. In: Šimunić V, ed. Kontracepcija i reprodukcijsko zdravlje. Prvi

hrvatski kongres o kontracepciji i reprodukcijskom zdravlju. Brioni; 2002. 6. Rivera R, Yacobson I, Grimes D. The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive

devices. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5 Pt 1):1263-9. 7. Trussell J. Contraceptive efficacy. In Hatcher RA, Trussell J, Nelson AL, Cates W, Stewart FH, Kowal D, eds.

Contraceptive Technology: Nineteenth Revised Edition. New York: Ardent Media; 2007. 8. LeBel M, Masson E, Guilbert E et al. Effects of rifabutin and rifampicin on the pharmacokinetics of ethinylestradiol

and norethindrone. J Clin Pharm 1998, 38:1042-1050. 9. Radaković B. Kardiovaskularni učinci oralne hormonske kontracepcije. In: Šimunić V, ed. Kontracepcija i

reprodukcijsko zdravlje. Prvi hrvatski kongres o kontracepciji i reprodukcijskom zdravlju. Brioni; 2002. 10. Gomes M, Deitcher S. Risk of Venous Thrombembolic Disease Associated With Hormonal Contraceptives and

Hormonal Replacement Therapy A Clinical Review. Arch Intern Med 2004; 164:1965-1976. 11. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischaemic stroke risk with oral contraceptives: a meta-analysis. J Am Med

Assoc 2000; 284:72-78. 12. Nightingale AL et al. The effects of age, body mass index, smoking and general health on the risk of venous

thromboembolism in users of combined oral contraceptives. Eur J Contrac Reprod Health Care 2000; 5:265-274. 13. Oddsson K, Leifels-Fischer B, de Melo NR et al. Efficacy and safety of a contraceptive vaginal ring (NuvaRing)

compared with a combined oral contraceptive: a 1-year randomized trial. Contraception 2005;71:176-182. 14. Lidegaard Ø,Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism:

national follow-up study. BMJ 2009; 339:b 2890. 15. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, Franceschi S, Beral V. Cervical cancer

and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet 2003;361(9364):1159-67. 16. Longatto-Filho A et al. Hormonal contraceptives and the length of their use are not independent risk factors for high-

risk HPV infections or high-grade CIN. Gynecol Obstet Invest 2011;71(2):93-103. 17. Kumble M, Weiderpass E, Braaten T et al. Use of Oral Contraceptives and Breast Cancer Risk.Women’s Lifestyle and

Health Cohort Study. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2002; 11: 1375. 18. Vessey M, Painter R. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study, 1968-2004. Br J Cancer 2006

7;95(3):385-9. 19. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 4th edition. Geneva, Switzerland:

World Health Organization; 2010. 20. Bagshaw S. The combined oral contraceptive. Risks and adverse effects in perspective. Drug Saf 1995;12(2):91-6. 21. Kovacs G. Progestogen-only pills and bleeding disturbances. Hum Reprod 1996;11 (Suppl 2):20-3. 22. Lopez LM, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for

contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD003552. 23. Mohamed AM, El-Sherbiny WS, Mostafa WA. Combined contraceptive ring versus combined oral contraceptive (30-

μg ethinylestradiol and 3-mg drospirenone). Int J Gynaecol Obstet 2011; 114(2):145-8 24. Huber JC, Bentz EK, Ott J, Tempfer CB. Non-contraceptive benefits of oral contraceptives. Expert Opin Pharmacother

2008; 9(13):2317-25. 25. Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT, Nichols MD, Schulz KF, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of

combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20; (3):CD004695. 26. BPI Medicines Compendium (2009a) Summary of product characteristics for Evra transdermal patch. Electronic

Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. Dostopno na: http://www.emc.medicines.org.uk 27. ABPI Medicines Compendium (2004c) Summary of product characteristics for Depo-Provera 150mg/ml injection.

Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. Dostopno na: http://www.emc.medicines.org.uk

28. Albertazzi P, Bottazzi M, Steel SA. Bone mineral density and depot medroxyprogesterone acetate. Contraception 2006, 73: 577-583.

29. Contraception and Contraceptive Use – study group statement. Consensus views arising from the 49th Study Group. Dosegljivo na: http://www.rcog.org.uk files/rcog-corp/uploaded-iles/StudyGroupConsensusViewsContraception.pdf



160

30. ABPI Medicines Compendium (2004b) Summary of product characteristics for Cerazette 75 microgram film-coated tablet. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. Dostopno na: http://www.emc.medicines.org.uk

31. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 4th edition. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2010.

32. Funk S, Miller MM, Mishell DR Jr, Archer DF, Poindexter A, Schmidt J, Zampaglione E; Implanon US Study Group. Safety and efficacy of Implanon, a single-rod implantable contraceptive containing etonogestrel. Contraception 2005;71(5): 319-26.

33. Jadelle Levonorgestrel Rod Implants: A Summary of Scientific Data and Lessons Learned from Programmatic Experience. Dosegljivo na: http://www.k4health.org/toolkits/implants/essential_knowledge/jadellemonograph

34. Nuva Ring SMPC ABPI Medicines Compendium (2009b) Summary of product characteristics for Nuvaring. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. Dosegljivo na: http://www.emc.medicines.org.uk

35. Speroff L, Darney PD. Vaginal and Transdermal Estrogen-Progestin Contraception. A Clinical Guide for Contraception (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. pp. 153-164.

36. Roumen FJ, Apter D, Mulders TM, Dieben TO. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl oestradiol. Hum Reprod 2001; 16:469.

37. Wieder DR, Pattimakiel L. Examining the effecacy, safety, and patient acceptability of the combined contraceptive vginal ring (NuvaRing). International Journal of Women's Health 2010: 2401-409.

38. Beatty MN, Blumenthal PD.The levonorgestrel-releasing intrauterine system: Safety, efficacy, and patient acceptability. Ther Clin Risk Manag 2009; 5:561-574.

39. Stoddard A, McNicholas C, Peipert JF. Efficacy and safety of long-acting reversible contraception. Drugs 2011; 71(8): 969-80.

40. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update 2008; 14(3):197-208.

41. EllaOne SMPC. Dosegljivo na: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_- Product_Information/human/001027/WC500023670.pdf

42. NorLevo SMPC. Dosegljivo na: http://www.medicines.ie/medicine/11933/SPC/Norlevo+1.5mg+tablet


BOLEČINA IN Z OPIOIDI

POVZROČENE MOTNJE V

DELOVANJU ČREVESJA


Petek-Šter M, Cedilnik-Gorup E. Celostna obravnava bolnika s kronično bolečino.


163

CELOSTNA OBRAVNAVA BOLNIKA S KRONIČNO BOLEČINO

Marija Petek-Šter1, Eva Cedilnik-Gorup2

UVOD S staranjem prebivalstva se vse pogosteje srečujemo z bolniki, ki trpijo zaradi kombinacije več zdravstvenih problemov, med katerimi je kronične bolečina (bolečina v križu, bolečina ob osteoartozi) med šestimi najpogostejšimi zdravstvenimi problemi starejšega človeka (1). V populaciji odraslih Evropejcev pa je kronična bolečina zmerne do hude stopnje prisotna v 19 % in pomembno zmanjšuje kakovost življenja ter delovno sposobnost, pomeni veliko finančno breme in tako predstavlja pomemben socialni in družbeni problem (2). Pri bolnikih z rakom je bolečina prisotna pri četrtini vseh z novoodkrito boleznijo ter treh četrtinah bolnikov v napredovali fazi bolezni (3). Bolečina je eden od najpogostejših simptomov, zaradi katerih bolniki iščejo pomoč pri zdravniku v osnovni zdravstveni dejavnosti. Za bolnika je posebej hudo, če je bolečina močna in kronična, saj kot taka vpliva na vse dimenzije človekovega življenja: fizično, psihično, socialno, kulturno in duhovno (4,5). Na bolečino pa se vsak človek odziva drugače, kar je odraz razlik v bioloških dejavnikih, osebnostnih značilnostih ter kulturnem ozadju. Pogostnost bolnikov s kronično bolečino ter potreba po celostnem in v bolnika usmerjenem pristopu v okolju v katerem bolniki živi daje zdravniku družinske medicine ključno vlogo pri skrbi za te bolnike s kronično bolečino. V prispevku bo podrobneje prikazana vloga zdravnika družinske medicine pri obvladovanju bolečine ter preprečevanju in obvladovanju zapletov zdravljenja z analgetiki, posebno preprečevanju in obravnavi zaprtja ob uporabi morfinskih analgetikov.

1 Doc. dr. Marija Petek-Šter, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana 2 Asist. mag. Eva Cedilnik-Gorup, dr. med., Katedra za družinsko medicino, Univerza v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

Petek-Šter M, Cedilnik-Gorup E. Celostna obravnava bolnika s kronično bolčino.


164

VLOGA ZDRAVNIK DRUŽINSKE MEDICINE V SKRBI ZA KRONIČNEGA BOLNIKA Z BOLEČINO Obravnava najpogostejših zdravstvenih problemov, kamor sodi tudi obravnava običajno multimorbidnih bolnikov z bolečino, daje zdravniku družinske medicine ključno vlogo zaradi razlogov, ki so našteti v nadaljevanju (6,7).

- Bolezen se kaže z različno stopnjo resnosti in v približno 90 % kroničnih bolnikov ima bolečino, ki jo lahko uspešno obravnava zdravnik družinske medicine, preostalih 10 % bolnikov pa potrebuje napotitev k usmerjenemu specialistu.

- Večino bolnikov s kronično bolečino je mogoče obravnavati z relativno majhnim številom zdravil, ki jih zdravnik družinske medicine dobro pozna, pozna tudi njihove stranske učinke ter interakcije z drugimi zdravili, kar mu omogoča, da zdravi učinkovito in varno.

- Večina bolnikov s kronično bolečino je starejših in imajo poleg bolečine tudi druge kronične zdravstvene probleme. Poznavanje vseh bolnikovih zdravstvenih problemov, socialnega okolja iz katerega prihaja ter bolnikove osebnosti zdravniku omogoča oblikovanje v bolnika usmerjenega načrta zdravljenja.

- V dolgotrajnem odnosu z bolnikom zdravnik družinske medicine, ki ima znanje s področja sporazumevanja in motivacije bolnika za sodelovanje v procesu zdravljenja, zdravnik družinske medicine bolnika opolnomoči, da je ta sposoben skrbeti za svojo kronično bolečino ob podpori in vodenju, ki mu ga nudi zdravstveni tim tako, da je bolniku omogočena kar najboljša možna stopnja kakovosti življenja.

Obravnava bolnika s kronično bolečino Zdravnik družinske medicine lahko ustrezno poskrbi za obravnavo večine bolnikov s kronično bolečino. Cilji oskrbe bolnika s kronično bolečino so, da bolnik nima hujših bolečin (VAS ≤ 3), da ima bolnik čim manj neželenih učinkov zdravljenja in ima najboljšo možno kakovost kakovosti življenja (3,4). Kljub jasnim ciljem zdravljenja pa se pogosto se dogaja, da kronična bolečina ni ustrezno zdravljena, posebej pogosto se to dogaja pri starostnikih (8). Neustrezno zdravljena kronična bolečina vodi v razvoj depresije, ki je pogost spremljevalec kronične bolečine. Bolnik s kronično bolečino praviloma zahteva multidisciplinaren pristop, kjer lahko zdravnik družinske naloge odigra ključno vlogo koordinatorja celostne oskrbe bolnika.

Postopek obravnave bolnika z bolečino Pri vsakem bolniku, ki navaja kronično bolečino, je potrebno vzeti natančno anamnezo ter bolnika ustrezno klinično pregledati, da ocenimo njegovo celotno stanje, ne samo bolečine, ki ga pogosto najbolj obremenjuje. Zdravljenje bolečine je le del celovitega vodenja bolnika.



165

Pri pregledu bolnika z bolečino upoštevamo naslednja izhodišča (3): - bolnikova ocena resnosti bolečine je vodilo za nadaljnje ukrepanje, - ocenimo vrsto bolečine, - ocenimo jakost bolečine, - opredelimo vzrok bolečine s pomočjo dodatnih preiskav, ki jih indiciramo glede na stanje

bolnika in možnosti nadaljnjega terapevtskega pristopa, - bolniku predstavimo možnosti zdravljenja in ga spodbudimo k sodelovanju pri zdravljenju.

Bolnika seznanimo tudi s stranskimi učinki zdravljenja in preprečevanja le-teh (npr. zaprtja ob uporabi morfinskih analgetikov, možnosti neželenih učinkov na prebavila in srčno-žilni sistem ob uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil).

Uporaba opioidih analgetikov pri bolnikih s kronično bolečino Med vsemi bolniki, ki se zdravijo zaradi bolečine, jih približno 5 % prejema morfinske analgetike (1), čeprav se države v Evropi po uporabi morfinskih analgetikov med seboj znatno razlikujejo (9). Približno dve tretjine morfinskih analgetikov predpišejo zdravniki družinske medicine, med katerimi pa so prisotne velike razlike v pogostnosti predpisovanju morfinskih analgetikov, ki so razložljive predvsem z značilnostmi zdravnikov in njihovim znanjem ter izkušnjami (10).

Bolečina pri bolniku z rakom Najuspešnejše zdravljenje bolečine zaradi raka je zdravljenje raka. Včasih pa raka ni mogoče obvladati, bolniku pa moramo vseeno zagotoviti čim boljšo kakovost življenja, kamor sodi tudi odsotnost bolečine (11). Uspešnost zdravljenja bolečine pri bolniku z rakom je odvisna predvsem od znanja zdravnika, sodelovanja z drugimi strokovnjaki ter vključenosti bolnika in njegove družine. Izbira zdravila sledi tristopenjski lestvici svetovne zdravstvene organizacije, vendar pa je pri bolnikih z rakom pogosto že ob pojavu bolečina huda in zahteva zdravljenje z močnimi opioidnimi analgetik v majhnih odmerkih brez predhodne uporabe zmerno močnih analgetikov. Odmerek zdravila nato titriramo do učinkovitega odmerka, oziroma zdravilo zamenjamo, če se že pred dosego učinkovitega odmerka pojavijo moteči neželeni odmerki zdravila. Zdravila lahko izbiramo v različnih farmakoloških oblikah (3,4).

Kronična bolečina, ki ni posledica rakave bolezni Kronična bolečina, ki ni posledica rakave bolezni, je patološka bolečina, ki traja vsaj od tri do šest mesecev in sama po sebi pomeni bolezen. Pri kronični bolečini, ki ni posledica rakave bolezni, imajo opioidih analgetiki manj dokazov o učinkovitosti in vplivu na izboljšanje kakovosti življenja, čeprav je njihova uporaba pri pravilno izbranih bolnikih razmeroma varna in le redko vodi v iatrogeno povzročeno odvisnost (12). Priporočila za uporabo opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni, nam pomagajo pri izbiri ustreznih bolnikov s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni, za zdravljenje z opioidi, opredeljujejo postopek sodelovanja med bolnikom in terapevtom ter povzamejo način uvajanja, vodenje zdravljenja ter prenehanja zdravljenja z močnimi opioidnimi analgetiki (4).



166

Pri predpisovanju opioidnih analgetikov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni, so zdravniki družinske medicine zadržani. Najpomembnejši razlogi, ki so jih zdravnik navedli kot razlog, da pri starejših bolnikih z bolečino, ki ni posledica rakave bolezni, ne bi predpisali morfinskega analgetika, so bili: zdravnik ni verjel, da je bolečina res tako huda, strah pred stranskimi učinki, pomanjkanje znanja, stigma, ki jo opioidi prinašajo in zato odklonilen odnos svojcev do predpisa morfinskih analgetikov ter strah pred zlorabami s strani svojcev (13). Zaupanje med bolnikom in zdravnikom, ki se razvije skozi dolgotrajen odnos, je ključnega pomena pri zdravljenju kronične bolečine, ki ni posledica rakave bolezni, ki pa je lahko pri zdravljenju z opioidi problematično (14). Za vsakega bolnika izdelati pisni načrt zdravljenja, ki obsega uvajanje, vodenje in prenehanje zdravljenja z morfinskimi analgetiki, ki niso nujno edini in dosmrtni način zdravljenja (4).

Stranski učinki in zapleti zdravljenja z morfinskimi analgetiki Morfinski analgetiki povzročajo številne stanske učinke, ki lahko prizadenejo skoraj vsak organ ali organski sitem. Približno 80 % bolnikov, zdravljenih z opiodnimi analgetiki, ima vsaj enega od stranski učinkov; najpogostejša sta zaprtje (pri 40 %), ki mu sledi slabost pri 32 % (15). Med pogostimi stranskimi učinki morfinskih analgetikov so sedacija, vrtoglavica, bruhanje, zaprtje, razvoj odvisnosti in tolerance in depresija dihanja. Med manj pogostimi stranskimi učinki so upočasnjeno praznjenje želodca, pretirana občutljivost na bolečino, imunološke in hormonske spremembe, mišična togost in mioklonus (15). Razvoju tolerance ter odvisnosti se je mogoče izogniti z pravilno izbiro bolnikov in ustreznim načinom vodenja bolnika (3,15,). Za večino ostalih se v nekaj dneh razvije toleranca, medtem ko razvoja tolerance ni pri zaprtju, ki predstavlja najpogostejši kronični stranski učinek zdravljenja z morfinskimi analgetiki ni. Neželene učinke obvladujemo (3):

- s simptomatskim zdravljenjem neželenih učinkov, - z zmanjšanjem odmerka opioida pri bolnikih z obvladano bolečino, - z rotiranjem opioida, - z rotiranjem poti vnosa.

Preprečevanje in obvladovanje zaprtja Zdravljenje z morfinskimi analgetiki izboljša kakovost življenja pri bolnikih s kronično bolečino, vendar pa prisotnost zaprtja zmanjša korist zdravljenja. Ker je zaprtje tako pogost stranki učinek, ga moramo preprečevati z nefarmakološkimi ukrepi (zadosten vnos vlaknin in tekočine) ter v primeru, da to ne zadošča, s profilaktično uporabo odvajal. Najustreznejša so odvajala na bazi preparatov sene in odvajala, ki mehčajo blato; pogosto ju je potrebno predpisati v kombinaciji (16).



167

Kljub uporabi odvajal pa zaprtje pogosto predstavlja pomemben problem. Bolnikom z rakom, ki prejemajo morfinske analgetike, so sedaj že na razpolago nekatere novejše učinkovine, ki uspešno pomagajo pri zaprtju. Med njimi se je metilnaltrekson izkazal kot zelo učinkovit pri obvladovanju zaprtja pri bolnikih z napredovalo rakavo boleznijo, ob tem pa ne zmanjšuje analgetičnega učinka morfinskega analgetika (17). Razvoj novih analgetikov gre v smer izboljševanja analgetičnega učinka in zmanjševanja stranskih učinkov zdravil in prav opioidi so tista zdravila, kjer se v bodoče pričakuje izboljšanje lastnosti zdravila. Modulacija endogenih mehanizma za nadzor nad bolečino pa predstavlja izziv za bodočnost (18).

Napotitev k specialistu Za večino bolnikov s kronično bolečino lahko s svojim znanjem ob poznavanju bolnika in okolja, v katerem živi, poskrbi zdravnik družinske medicine. Pri svojem delu se opira na priporočila za obravnavo bolnika s kronično bolečino (3,4). Napotitev k specialistu je potrebna, kadar je prisotna huda bolečina, ki se hitro stopnjuje in je ni mogoče obvladati z dotedanjimi potmi vnosa analgetika, če na zmožnost obvladovanja stranskih učinkov zdravljenja ali pa se pojavijo medicinskih zapletov med analgetičnim zdravljenjem (npr. patološki zlom, pritisk na hrbtenjačo, zapora črevesja …) (3).

PRIMER OBRAVNAVE BOLNIKA, KI (BO) PREJEMA(L) MORFINSKI ANALGETIK PRI ZDRAVNIKU DRUŽINSKE MEDICINE Terapevtski pristop Zdravljenje

- Ocenimo vrsto bolečine - Ocenimo jakost bolečine - Opredelimo vzrok bolečine s pomočjo dodatnih preiskav - Preverimo, katere spremljajoče bolezni in zdravila bolnik prejema - Preverimo alergije in morebitne predhodne izkušnje z analgetiki v smislu stranskih učinkov - Pridobimo bolnikovo mnenje glede pričakovanega načina zdravljenja, sprejemanja opioidinih

analgetikov in njihovih morebitnih stranskih učinkov, preverimo podporo, ki jo ima bolnik v okolju družine.

- Pri zdravljenju kronične bolečine, ki ni posledica rakave bolezni z bolnikom sklenemo pisni dogovor o uvajanju, vzdrževanju ter prenehanju zdravljenja z opioidnimi analgetiki.

- Zdravljenje bolečine izvajamo v skladu s priporočili tako, da ga prilagajamo bolniku. Bolnik s kronično bolečino ima običajno več kot en zdravstveni problem in prejema tudi druga zdravila, kar zahteva neprestano tehtanje med koristjo, ki bi jo predlagan ukrep prinesel in potencialno nevarnostjo, ki jo pri danem bolniku lahko prinese.



168

Spremljanje bolnika Bolnika moramo redno spremljati in ocenjevati uspeh zdravljenja, preverjati pojav morebitnih stranskih učinkov ter jih z ustaljenimi pristopi poizkušamo obvladovati. Preverjamo vpliv bolezni in njenega zdravljenja na bolnikovo kakovost življenja, pozorni smo na morebiten razvoj simptomov depresije. Ugotavljamo tudi bolnikovo zmožnost za delo in opravljanje osnovnih življenjskih opravil (umivanje, oblačenje, gibanje).

Sodelovanje z drugimi službami V primeru potrebe po tuji pomoči ocenimo zmožnosti okolja, v katerem bolnik živi, za oskrbo bolnika. V primeru trajne nezmožnosti za delo ali potrebe po tuji pomoči in postrežbi vodimo postopek za pridobitev pravic iz invalidskega in pokojninskega zavarovanja (invalidska upokojitev, dodatek za pomoč in postrežbo) ter v sodelovanju s socialno službo pomagamo pri zagotovitvi ustrezne pomoči pri negi (pomoč socialne oskrbovalke, namestitev v domu upokojencev).

Opolnomočenje bolnika Bolniku posredujemo vse potrebne informacija o zdravljenju ter stranskih učinkih zdravil in možnih zapletih zdravljenja. Če je le mogoče, naj bolnike informacije dobi tudi v pisni obliki. Bolnika vključimo v proces zdravljenja tako, da postane del tima, ki skrbi za nadzor nad bolečino. Poleg bolnika in zdravnika glede na naravo bolečine vključimo tudi diplomirano medicinsko sestro (patronažno sestro, sestro v referenčni ambulanti), fizioterapevta, psihiatra, algologa in po potrebe tudi druge strokovnjak. Bolnika spodbudimo, da se vključi v skupine za samopomoč in društva kroničnih bolnikov, k imajo podobne težave.

SKLEP Zdravljenje z morfinskimi analgetiki v obvladovanju hude bolečine, ki prizidane bolnika v telesnem, psihičnem, socialnem ter družbenem smislu, zahteva celosten in v bolnika usmerjen pristop, ki zahteva sodelovanje različnih strokovnjakov s področja zdravstva in socialnega varstva, da bi izpolnili cilj zdravljenja, ki poleg ustreznega olajšanja bolečine pomeni tudi obvladovanje stranskih učinkov zdravljenja in dosega najboljše možne kakovosti življenja za bolnika in njegove svojce. Med stranskimi učinki zdravljenja je najpogostejše zaprtje. Večina stranskih učinkov zdravljenja z opioidi sčasoma izzveni, medtem ko je zaprtje stranski učinek, na katerega se ne razvije tolerance in zahteva skrben in pogosto multidisciplinaren pristop v smislu preprečevanja in obvladovanja že nastalega zaprtja, ki lahko bistveno zmanjšuje kakovost bolnikovega življenja.



169

LITERATURA 1. Van Den Bussche H, Koller D, Kolonko T, Hansen H, Wegscheider K, Glaeske G et al. Which chronic diseases and

disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany. BMC Public Health 2011;11:101.

2. Breivik H, Collet B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher R. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287-333.

3. Lahajnar Čavlovič S, Krčevski Skvarč N, Stepanovič A, Čufer T. Usmeritve za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Zdrav Vestn 2008; 77:7-12.

4. Krčevski Skvarč N, Godec M, Cesar Komar M, Lahajnar Čavlovič S, Pirc J, Salihovič M et al. Usmeritve za uporabo opioidov pri bolnikih s kronično bolečino, ki ni posledica rakave bolezni. Zdrav Vestn 2007; 76: 381-7.

5. Ščavničar E. Celostna obravnava pojava bolečine v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 2004; 38: 101-111. 6. Bodenheimer T, Wagner WH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients With Chronic Illness. JAMA 2002;

288: 1775-1779. 7. Rothman AA, Wagner EH. Chronic Illness Management: What Is the Role of Primary Care. Ann Intern Med 2003; 138:

256-261. 8. Godec M, Omejc H. Obvladovanje bolečine pri starostniku. Zdrav Vestn 2004; 73:777-781. 9. Hamunan K, Laitinen-Parkkonen P, Paakkari P, Breivik H, Gordh T, Jensen NH et al. What do different databases tell

about use of opioids in seven European countries in 2002? Eur J Pain 2008;12:705-715. 10. Dhalla IA, Mamdani MM, Gomes T, Juurlink D. Clustering of opioid prescribing and opioid-related mortality among

family physicians in Ontario. Can Fam Physicians 2011; 57: e92-e96. 11. Rifel J. Splošni večdimenzijski vprašalniki za merjenje kakovosti življenja. Med Razgl 2006; 45:285-292. 12. Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, Coates VH, Wiffen PJ, Akafomo C et al. Long-term opioid management for

chronic noncancerous pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD006605. 13. Spitz A, Moore AA, Papalrontious M, Granieri E, Turner BJ, Reid C. Primary care providers' perspective on

prescribing opioids to older adults with chronic non-cancer pain: A qualitative study. BMC Geriatrics 2011; 11: 35. 14. Thom DH, Wong ST, Guzman D, Wu A, Penko J, Miaskowski C et al. Physician Trust in the Patient: development and

Validation of a new Measure. Ann Fam Med 2011; 9: 148-154. 15. Beniamin R, Trescot AM, Datta S, Buenaventura R, Adlaka R, Sehgal R et al. Opioid Complication and Side Effects.

Pain Physicina 2008; 11: S105-s120. 16. Panchal SJ, Muller-Schwefe P,Wurzelmann JI. Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, patophysiology and

burden. Int J Clin Pract 2007; 61: 1181-1187. 17. Thomson J, Karver S, Cooney GA Chamberlain BH, Watt CK, Slatkin NE et al. Methylnaltrekson for opioid-Induced

Constipation in Advanced Illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332-2343. 18. Power I. An update on analgesics. British Journal of Anesthesia 2011; 107: 19-24.


170

Lopuh M. Zdravljenje bolečine z močnimi opioidi in možni neželeni učinki.


171

ZDRAVLJENJE BOLEČINE Z MOČNIMI OPIOIDI IN MOŽNI NEŽELENI UČINKI

Mateja Lopuh1

UVOD Bolečina je večna spremljevalka človeka in prizadevanja za njeno lajšanje segajo že daleč nazaj v zgodovino. Že od nekdaj je veljalo, da je lajšanje bolečine božansko delo. Presenetljivo so že zelo zgodaj uporabljali zdravila, ki jih imamo v tehnološko bolj dovršenih različicah na voljo tudi danes. Že zelo zgodaj so se tudi zavedali pomena celostnega zdravljenja bolečine, kamor sodi predvsem motivacija za najrazličnejše aktivnosti (hoja, razgibavanje, masaže) in spodbujanje bolnika k razvoju različnih tehnik za samopomoč (pravilno dihanje, ustrezen položaj, sproščanje endorfinov) (1).

Razvoj farmacevtske industrije bi po pričakovanjih moral prinesti možnosti za popolno olajšanje bolečine. Danes je na voljo več vrst zdravil in več farmacevtskih oblik kot kadarkoli prej. Pa vendar so podatki Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) nerazveseljivi. 20 % ljudi po vsem svetu trpi zaradi kronične nerakave bolečine, med rakavimi bolniki s solidnimi tumorji je razpon bolnikov z bolečino 15-75 %, odvisno od vrste raka, njegove razširjenosti in splošnega stanja bolnika (2,3). Kar 43 % rakavih bolnikov dobiva neustrezne ali premalo močne analgetike (4). Rezultati evropske raziskave, ki jo je izvedel Breivik s sod., kažejo, da je prevalenca zmerne do hude kronične bolečine podobna kot po podatkih SZO (20 %) in da je potrebno v njeno zdravljenje usmeriti več pozornosti (5).

Tudi na področju akutne pooperacijske bolečine je število bolnikov, ki navajajo zmerno do hudobolečino do dneva odpusta in še potem visoko, tako med odraslimi kot med otroki (6,7). Razlogi, da ostaja zdravljenje bolečine še vedno trd oreh, so številni. Najbolj enostavno bi bilo, če bi lahko vedno povezali stopnjo telesne okvare z jakostjo bolečine. Pa vendar vemo, da včasih nekomu že majhna golenska razjeda povzroča neznosne bolečine, drugi pa ima lahko veliko večjo, pa sploh ne potrebuje analgetika. Bolečine tako že dolgo ne obravnavamo samo kot posledico telesne okvare, ki jo je utrpel bolnik, ampak govorimo o biopsihosocialnem modelu dojemanja bolečine, kjer je medikamentozno zdravljenje le eden od stebrov obravnave. Bolečino nadgradi trpljenje, ki ga bolnik občuti (8). Znano je, da bolečina nima samo telesnih posledic, ampak vpliva na vse vidike življenja (socialni, funkcionalni, čustveni). Opisane so ekonomske posledice zdravljenja bolečine, ki ne zajemajo samo neposredno zdravstvenih stroškov, ostali stroški so celo višji. V Angliji npr. samo stroški obravnav bolnikov z bolečino v križu presegajo 30 milijard dolarjev letno (9).

V pričujočem prispevku bomo obravnali samo eno področje lajšanja bolečine, to je zdravljenje z zdravili, pa še ta bomo omejili samo na močne opioide. Tako gre pravzaprav samo za izsek iz kompleksnega pristopa k lajšanju bolečine.

1 Asist. mag. Mateja Lopuh, dr. med, Center za interdisceplinarno zdravljenej bolečine in paliativno oskrbo, Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice



172

Orodje, ki ga že dolgo uporabljamo za učenje o analgetikih, je analgetična lestvica SZO. Spočetka je bila zasnova kot tristopenjska lestvica, ki je analgetike razdelila v tri stopnje glede na jakost bolečine: blagi, zmerni in močni. Z dodatnim znanjem o mehanizmu bolečine so bile v lestvico vključene še invazivne metode (blokade perifernih živcev in živčnih pletežev, nevroaksialne blokade), psihološka obravnava, vključitev socialne mreže … Lestvica je danes tako dopolnjena, da jo lahko uporabimo za vse oblike bolečine. Njena vrednost je bila validirana v številnih študijah in pokazalo se je, da z dosledno uporabo lahko dosežemo olajšanje bolečine pri 80 % bolnikih (10). Uporaba močnih opioidov za lajšanje bolečine pri rakavih bolnikih ni bila nikoli sporna. SZO je kot enega izmed kazalcev učinkovitega lajšanja rakave bolečine uvedla merjenje porabe morfina. Od leta 1984 do 1992 je globalna poraba morfina narasla za 300 %, uspešnost lajšanja bolečine pa ne v enaki meri. Morfin je bil izbran kot prvi analgetik med vsemi opioidnimi analgetiki, tudi zaradi dostopnosti in cene (11). Z razvojem novih oblik opioidnih analgetikov so z različnimi raziskavami skušali bolj ali manj neupravičeno odvzeti primat morfinu. Ena zadnjih raziskav, ki so jo izvedli Caraceni in sod, je primerjala učinkovitost in varnost peroralnega morfina, oksikodona in hidromorfona in potrdila, da sta učinkovitost in varnost vseh treh primerljivi (12). Zadnjih 25 let se je sprostil trg za predpisovanje opidoidnih analgetikov tudi za nemaligno bolečino. Od prvega navdušenja, ki se je kazalo tudi v naraščanju prodaje za 176 % do leta 2006, se sedaj pojavljajo prva opozorila, da naj opioidov ne bi predpisovali rutinsko za to vrsto bolečine(13). Velika metaanaliza, ki je zajela 41 študij, je opozorila na naslednje (14):

− z uporabo opioidov (v primerjavi s placebom) dosežemo le manjše izboljšanje jakosti bolečine in funkcionalnosti bolnika,

− v primerjavi z ostalimi analgetiki pa je zmanjšanje bolečine ob jemanju opioidnih zdravil primerljivo, funkcionalnost bolnika pa manjša.

− V nadaljevanju se bomo tako omejili zgolj na predpisovanje močnih opioidnih analgetikov samo za lajšanje bolečine pri bolnikih z rakom.

NAČELA PREDPISOVANJA MOČNIH OPIOIDNIH ANALGETIKOV Močne opioide, ki zasedajo tretjo stopnjo analgetične lestvice SZO, razdelimo glede na čas trajanja učinka na:

− kratko delujoče (morfin v tabletah ali kapljicah: sevredol, magistralno pripravljene kapljice; fentanyl v obliki podjezične tablete),

− dolgodelujoče (morfin, hidromorfon, oksikodon, metadon, fentanyl in buprenorfin v obliki TTS obližev).

Našteta so samo zdravila, ki se jih dobi v Sloveniji.



173

Pri začetku zdravljenja z močnimi opioidi ločimo dve skupini bolnikov: bolnike, ki še nikoli niso jemali opiodnih analgetikov (opioidno naivni) in bolnike, ki so že jemali šibke opioidne analgetike (tramadol ali kodein). V prvi skupini bolnikov je potrebno najprej določiti odmerek opioida, ki bo bolniku odvzel bolečino. Temu postopku rečemo titracija. V drugi skupini pa zamenjamo neučinkoviti opioid za močnejšega (opioid switch) (15,16).

Pri bolniku je potrebno opredeliti vrsto in jakost stalno prisotne bolečine. Posebej je potrebno iskati elemente nevropatske bolečine, ki je praviloma slabo odzivna na zdravljenje z opioidnimi zdravili. Potrebno je določiti realen cilj, kaj za bolnika pomeni olajšanje bolečine. Preveč drzno je bolniku obljubiti, da bolečin ne bo. Veliko bolj smiselno je določiti, kaj je za bolnika sprejemljiva bolečina in od katere točke dalje jo je potrebno zdraviti.

Ločevati je potrebno med bolečino v mirovanju in pri gibanju. Bolnika lahko prosimo, da opazuje, kateri dejavniki mu bolečino poslabšajo in kateri olajšajo. Beleži naj število, čas trajanja in jakost napadov bolečine, ki se pojavljajo nenadoma, brez vnaprejšnjega opozorila (prebijajoča bolečina). Te napade bolečine ločimo od pričakovanega preboja bolečine ob negi, večjemu naporu, večji aktivnosti (predvidljiva bolečina) (17).

Zelo pomembno je, da raziščemo, kako bolečina vpliva na bolnikovo duševno stanje. Ali ga spravlja v obup, ga je strah? Ali jo doživlja kot nekaj, kar potrjuje življenje; ga opozarja, da bolezen napreduje? Tako kot je pomembno bolnikovo doživljanje bolečine, je pomemben tudi odnos svojcev do nje. Bolečina je simptom, ki ga v napredovali fazi rakave bolezi navaja večina bolnikov in sočasno simptom, ki svojce spravlja v najhujši obup, ker imajo občutek, da ne morejo storiti ničesar (18). Za titracijo uporabljamo kratkodelujoči opioid morfin v obliki tablet ali kapljic. Fentanyla za titracijo ne uporabljamo, ker se izkaže, da ni prave povezave med bazalnim odmerkom opioida in fentanylom, ki ga uporabljamo za preboj (19). Titracija je podrobno opisana tudi v Usmeritvah za zdravljenje bolečine pri bolniku z rakom, ki so izšle v Zdravniškem vestniku leta 2008 (20).

Na osnovi porabljenega kratkodelujočega opioida izračunamo dnevni odmerek dolgodelujočega opioidnega zdravila, ki bo namenjen lajšanju stalne bolečine, ki jo bolnik ima. Ta odmerek lahko glede na farmacevtsko obliko predpišemo dvakrat dnevno, enkrat dnevno (OROS tehnologija) ali v obliki obliža (na 3 ali 4 dni), če bolnik ne more požirati. Za lajšanje prebijajoče bolečine predpišemo 1/6 izračunanega dnevnega odmerka morfina. Enak odmerek uporabimo tudi za lajšanje predvidljive bolečine. Takrat bolniku svetujemo, da ga vzame vsaj pol ure pred načrtovano aktivnostjo. Dodatnih odmerkov morfina naj bi bilo največ 5 na dan. Če se to presega, je potrebno zvišati odmerek bazalnega opioida. Brez ponovne titracije lahko odmerek bazalnega opioida zvišujemo za 1/3 dnevnega odmerka. Če to ne zadošča, je potrebna ponovna titracija. Če smo zvišali odmerek bazalnega opioida, je potrebno ponovno prilagoditi odmerek za prebijajočo bolečino.

Kadar želimo za lajšanje prebijajoče in predvidljive bolečine predpisati fentanyl kot podjezično ali šumečo tableto, je potrebno stitrirati tudi ta odmerek. Le-tega ne prilagajamo dnevnemu odmerku opioidnega zdravila, ampak ga vedno znova prilagajamo jakosti prebijajoče bolečine (18,21,22).

Ko smo tako 'ujeli' bolečino in je bolnik zadovoljen, se je potrebno zavedati, da se bo sčasoma bolečina lahko stopnjevala in da bo potrebno odmerke opioidnega zdravila ponovno prilagajati.



174

Porabo opioidnih zdravil lahko učinkovito zmanjšamo z uporabo perifernih analgetikov in dodatnih zdravil (antikonvulzivov, antidepresivov) (23).

V zadnjem času opažamo predpisane kombinacije dveh močnih dolgodelujočih opioidnih zdravil (npr. fentanyl TTS in oksikodon, tramadol in hidromorfon, fentanyl in metadone). Smiselnost takih kombinacij je bila nedavno raziskana in priporočila so, da zaenkrat takih kombinacij ni mogoče svetovati (24).

Pogosto se dogaja, da se bolniku v zadnjem obdobju življenja, pri katerem se bolečina stopnjuje in ki začne težko požirati, peroralno zdravljenje zamenja s TTS obliži. Bolnik tako lahko poleg stopnjujoče se bolečine doživi še delirij zaradi odtegnitve, saj se učinkovita koncentracija zdravila vzpostavi šele čez 12 ur. V primerih hude bolečine, ki jo z obstoječo peroralno terepijo ne olajšamo več, raje zamenjamo pot vnosa opioidnega zdravila (rotacija). Večji uspeh dosežemo s predpisom podkožne črpalke (glej priloženi algoritem).

Kdaj se odločimo za menjavo opioidnega zdravila (opioid switch)? Zaenkrat ne obstajajo enotna priporočila, kako menjati opioidna zdravila in kaj naj bo tisti kriterij, ki nas pri tem vodi (15). Velja, da zdravilo ni učinkovito, če

− ne prinese zadovoljivega olajšanja bolečine, kljub zviševanju odmerkov, − so neželeni učinki tako moteči, da bolnik zaradi njih, ne želi več jemati opioidnih zdravil, − bolnik kljub zviševanju odmerka, navaja še hujše bolečine (pomislimo na opioidno

hiperalgezijo).

Približno 15-20 % bolnikov bo zaradi genetske predispozije neodzivnih na delovanje morfina (15). Tako spet velja pravilo, da moramo bolniku verjeti, če naše predpisano zdravilo ni učinkovito.

Ko se odločimo za zamenjavo opioidnega analgetika, preračunamo ekvianalgetični odmerek novega zdravila in ta odmerek zmanjšamo za 50-75 %. Določimo odmerek za prebijajočo bolečino in spet na osnovi porabe le-tega, zvišujemo osnovni, bazalni analgetik.

KAJ SI VELJA ZAPOMNITI? − Odmerkov opioidnih zdravil ne predpisujmo 'na pamet' ali ' po občutku', ampak ga, zlasti pri

opioidno naivnih bolnikih, določimo s titracijo. − Vedno izračunajmo odmerek kratko delujočega morfina na osnovni dnevnega odmerka

peroralnega dolgodelujoče morfina. Če predpisujemo druge opioide, lahko za pomoč uporabimo ekvianalgetične tabele.

− Odmerek fentanyla za prebijajočo bolečino je potrebno stitrirati. − Če povečamo odmerek dolgodelujočega opioida, je potrebno prilagoditi odmerek

kratkodelujočega morfina za prebijajočo bolečino. − Kombinacije dveh močnih dolgodelujočih opioidov niso smiselne. − Kadar je bolečina močna in neobvladana, za njeno lajšanje ne uporabljamo TTS obližev. − Če se odločimo za menjavo izbranega opioidnega zdravila, preračunamo ekvianalgetični

odmerek in ga znižamo za 50-75 %.



175

NEUČINKOVITOST MEDIKAMENTOZNEGA ZDRAVLJENJA Čeprav s pravilnim predpisovanjem opioidnih zdravil in vključitvijo dopolnilnih analgetikov lahko dosežemo zadovoljivo olajšanje bolečine, se lahko zgodi, da bolnikovo zadovoljstvo ni tako, kot bi pričakovali. Če tega nismo storili prej, je sedaj skrajni čas, da vključimo v obravnavo še druge strokovnjake (psihologe, socialne delavce), da se povežemo z družino, da se z bolnikom pogovorimo o njegovih realnih pričakovanjih. Šele zadnji ukrep naj bo samodejno povišanje odmerka zdravil, ki jih bolnik prejema.

Pri bolniku, kjer je bila bolečina urejena in je bil bolnik zadovoljen, pa se ta nenadoma stopnjuje, pa je to lahko znak napredovanja bolezni.

MOŽNI NEŽELENI UČINKI Zdravljenje z opioidnimi zdravili je povezano z neželenimi učinki. Ti so včasih lahko tako hudi, da bolniki želijo prekiniti zdravljenje z njimi (25). Mednje uvrščamo slabost, bruhanje, kognitivne motnje, zaspanost, mioklonus, zavora dihanja, opioidno hiperalgezijo, pljučni edem in (najbolj motečega od vseh) zaprtje. Razen zaprtja vsi ostali neželeni učinki v določenem času niso več tako moteči. Kljub temu je potrebno njihovo lajšanje. Lajšamo jih, ko se pojavijo, za preprečevanje zaprtja pa predpišemo odvajala vnaprej.

Vedno moramo poiskati vzrok določenemu neželenemu učinku, da lahko ukrepamo. Proti slabosti in bruhanju predpisujemo antiemetike. Izbiramo jih ravno tako po lestvici. Izogibamo se setronom, ker lahko v veliki meri pripeljejo do zaprtja (28). Če zelo hitro zvišujemo odmerke opioidnega analgetika (npr. TTS obliž vsake 3 dni), lahko povzročimo pljučni edem. Mehanizem tega stanja še ni povsem znan, zahteva pa transport v bolnišnico (29).

Pojavnost zaprtja pri bolnikih, ki jemljejo opioidna zdravila, je v literaturi zelo različno opisana; prizadetih naj bi bilo od 50 do 100 % bolnikov. Patogeneza zaprtja pri rakavih bolnikih je seveda kompleksna. Vpliv opioidov je zelo pomemben. Ni prave povezave med odmerkom opioidnega zdravila in zaprtjem (26).

Delovanje opioidov na črevesje je verjetno periferno pogojeno. V prebavilih se nahajajo opioidni receptorji in opioidi naj bi delovali neposredno na te receptorje. Zavirali naj bi sinaptično sproščanje prenašalcev preko aktivacije kalijevih kanalov, zaviranja kalcijevih kanalov in zmanjšali tvorbi CAMP. Podaljšajo čas prehoda črevesne vsebine in zmanjšajo količino tekočine v lumnu črevesja posredno in neposredno preko receptorskega mehanizma.

Zdravljenje zaprtja temelji na peroralnih in rektalnih odvajalih. V zadnjem času veliko pozornost posvečajo periferno delujočim antagonistom opioidnih receptorjem: metilnaltrexonu, naloksonu in alvimopanu.

Veliko obetajo tudi zdravila, kjer gre za fiksno kombinacijo opioida in antagonista (npr. oksikodon in nalokson) (26, 27).



176

ALGORITEM LAJŠANJA BOLEČINE V ZADNJEM OBDOBJU BOLNIKOVEGA ŽIVLJENJA

1. Bolnik ima uspešno lajšano bolečino s peroralnimi opioidnimi zdravili, ne more pa več požirati*:

a. izračunajte dnevni odmerek opioidnega zdravila, ki ga bolnik prejema, b. pretvorite ta odmerek v ustrezen odmerek peroralnega morfina, c. izračunani odmerek peroralnega morfina delite s 3 – dobite dnevni odmerek

podkožnega morfina. Pri stabilni bolečini ga lahko zmanjšate za 1/3, d. predpišite črpalko: hitrost infuzije = dnevni odmerek MO/ 24 h (mg/H), e. odmerek za prebijajočo bolečino : 1/10 dnevnega odmerka ob bolečini, f. primer za balonsko črpalko:

MSI 100 mg 0,9 % FR do 50 ml, Mf. solutio D. tal dosis No. V (quinque)

S. Za 5-dnevno balonsko črpalko (lahko predpisujete tudi manjše balonske črpalke) * če je bolečina stabilna in ima bolnik predpisan transdermalni obliž, ga v zadnjih dneh ne menjamo. 2.Bolnik ima hudo bolečino, ki jo s peroralnimi ali transdermalnimi zdravili ni moč olajšati:

a. izračunajte dnevni odmerek opioidnega zdravila, ki ga bolnik prejema, b. pretvorite ta odmerek v ustrezen odmerek peroralnega morfina, c. izračunani odmerek peroralnega morfina delite s 3 – dobite dnevni odmerek

podkožnega morfina. Pri nestabilni bolečini odmerka ne zmanjšujete, d. predpišite črpalko: hitrost infuzije = dnevni odmerek MO/ 24 h (mg/H), e. odmerek za prebijajočo bolečino : 1/6 dnevnega odmerka ob bolečini, f. primer za balonsko črpalko:

MSI 100 mg, 0,9 % FR do 50 ml Mf. solutio D. tal dosis No. V (quinque) S. Za 5-dnevno balonsko črpalko (lahko predpisujete tudi manjše balonske črpalke)

3. Bolnik ima uspešno lajšano bolečino s peroralnimi ali transdermalnimi zdravili: zdravljenja ne

spreminjamo.



177

4. Pri bolniku se je šele v zadnjih dneh življenja pojavila huda bolečina, opioidno naiven bolnik.

4.1. V bolnišnici (redkeje možno na domu): a. uvedemo podkožno črpalko s hitrostjo 2 mg MO/h. Predpišemo odmerek MO za

prebijajočo bolečino; 2 mg/20 minut, dokler bolečina ne popusti oz. so neželeni učinki tako moteči, da ogrožajo življenje bolnika (zavora dihanja, slabost, bruhanje),

b. na osnovi porabljenega MO v enem dnevu določimo dnevni podkožni odmerek MO v obliki neprekinjene infuzije in 1/6 tega odmerka za prebijajočo bolečino na 2-4 ure.

c. Doma: d. titriramo odmerek morfina s podkožnimi dajanjem morfina po 2 mg. Glede na

odmerek, ki je potreben, da bolečina popusti, izračunamo potreben dnevni odmerek morfina za neprekinjeno podkožno dajanje. Predpišemo recept za podkožno črpalko. Dodatno bolnik potrebuje še morfin za prebijajočo bolečino. Ker je bolečina neobvladana, predpišemo 1/6 dnevnega odmerka na 2-4 ure podkožno.

5. V Sloveniji sta na voljo morfinijev klorid in morfinijev sulfat za podkožno dajanje. Zdravili

nista povsem ekvianalgetični, vendar ju v zgornjem algoritmu lahko zamenjujemo. Močnejši je morfinijev klorid, iz katerega so narejene tudi peroralne kapljice.

SKLEP Zdravljenje bolečine je ena najpomembnejših nalog vsakega zdravnika. Na voljo imamo zadosti zdravil, da to nalogo lahko dobro opravimo. Močna opioidna zdravila so pomembna orožje, ki pa jih moramo dobro obvladati, preden jih uporabimo. Pravilno jih je treba umestiti med ostale načine lajšanja bolečine in uspeh bo zagotovljen, zadovoljstvo bolnikov pa še večje, če bomo pravočasno poskrbeli tudi za lajšanje neželenih učinkov.

LITERATURA 1. Meldrum ML. History of pain. J Am Med Assoc 2003;290:2470. 2. Gureje O. Persistent pain and well-being: a World Health Organisation Study in Primary care. JAMA 1998;280:147-51. 3. Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M. The epidemiology of cancer pain. Cancer Invest 2005;23:182-90. 4. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published

literature. Ann Oncol 2008;19:1985-91. 5. Breivik H,Colett B, Ventafridda V, Cohen R, Galacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on

daily life and treatment. Eur J Pain 2006; 10(4):287-333. 6. Apfelbaum JL, Chen C, Mehat SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from national survey suggest

postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003; 97. 534-40. 7. Fortier MA, MacLaren JE, Martin SR, Perret-Karimi D, Kain ZN. Pediatric pain after ambulatory surgery: where is the

medication? Pediatrics 2009;124:e588-95. 8. Dorner TE, Muckenhuber J, Stronegger WJ, Ràsky E, Gustorff B, Freidl W. The impact of socio-economic status on

pain and the perception of disability due to pain. Eur J Pain 2011;15(1):103-9. 9. Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain 2000; 84:95-103. 10. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of WHO guidelines for cancerrelief- 10 year

prospective study. Pain 1995;63(1):65-76.



178

11. Martin BI, Deyo RA, Mirza SK et al. Expenditures and health status among adults with back and neck problems. JAMA 2008;299:656-64.

12. Caraceni A, Pigni A, brunelli C. Is oral morphine still the first choice opioid for moderate to severe cancer pain ?- A systematic review within the EPCR guidelines project. Palliativ Med 2011;25(5):402-9.

13. Neusch E, Rutjes AW, Husni E, Welch V, Juni P. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Sys Rev 2009;4:CD003115.

14. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic non cancer pain : a meta-analysis of effectivness and side effects. CMAJ 2006; 174:1589-94.

15. Droney J, Riley J. Recent advances in the use of opioids for cancer pain. J Pain Res 2009; 2:135-55. 16. Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a systematic and critical review. Cancer Trat Rev 2006;32:304-315. 17. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain

1999;81: 129-134. 18. Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet 2011; 377: 2236-47. 19. Hanks GW, Nugent M, Higgs CM, Busch MA. OTFC in the management of breakthrough pain in cancer. An open,

multicentre, dose titration and long term study. Palliat Med 2004;18:698-704. 20. Čavlovič Lahajnar S, Krčevski Škvarč N, Stepanovič A, Čufer T. Usmeritve za zdravljenje bolečine pri odraslem

bolniku z rakom. Zdrav Vestn 2008; 77:7-12. 21. American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain. American Pain

Society; 2008. 22. Jost L, Roila F. ESMO guidelines working group. Management of cancer pain. ESMO clinical recommendations. Ann

Oncol 2008;19:ii119-121. 23. Vandermeulen E. Systemic analgesia and coanalgesia.Acta Anesth Belg 2006;57:113-120. 24. Fallon MT, Laird BJ. A systematic review of combination step III opioid therapy in cancer pain: an EPCRC opioid

guideline project. Palliat Med 2011;25(5):597-603. 25. Noble M, Treawell JR, Tregear SJ et al. Long-term opioid managenemt for noncancer pain. Cochrane Database Sys

Rev; 2010. 26. Kurz A, Sessler DI. Opioid induced bowel dysfunction: pathophsiology and potential new therapies. Drugs

2003;63:649-671. 27. Sternini C, Patierno S, Selmer IS, Kirchgessner A. The opioid system in the gastrointestinal tract.

Neurogastroenterology Mot 2004;16:3-16. 28. Raynov J. Antiemetics: side effects and reactions. Archiv Onco 2001;9:151-153.

29. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, Buenaventura R, Adlaka R, Sehgal N, Glaser SE, Vallejo R. Opioid complications and side effects. Pain Physician 2008;11(2 Suppl):S105-20.


OPTIMIZACIJA ZDRAVLJENJA

BOLEZNI


Kopčavar-Guček N. Komplianca pri zdravljenju srčno-žilnih bolezni/kako kumunicirati s težavnim ...


181

KOMPLIANCA PRI ZDRAVLJENJU SRČNO-ŽILNIH BOLEZNI/KAKO KOMUNICIRATI S TEŽAVNIM

BOLNIKOM Nena Kopčavar-Guček1

Ne moremo pričakovati čudežev od zdravnikov, če sami nič ne naredimo za svoje zdravje. Katja Mrzel, Nedelo, 04. 09. 2011

UVOD Srčno-žilne bolezni (SŽB) so najpomembnejši vzrok smrtnosti in obolevnosti v razvitem svetu. Nastanejo zaradi aterosklerotičnih sprememb žilne stene. Proces ateroskleroze traja desetletja in se začne že v otroštvu. Prizadetost venčnih – koronarnih arterij povzroči angino pektoris, srčni infarkt in nenadno srčno smrt. Prizadetost možganskih arterij povzroči možgansko kap, prizadetost arterij na nogah pa periferno arterijsko okluzivno bolezen (1). Velike populacijske študije kažejo, da 1 od 3 ljudi umre zaradi zapletov srčno-žilne bolezni (2). Našteti so le skrajni izhodi srčno-žilne bolezni. Na možnost pojava srčno-žilnih bolezni vplivajo dejavniki tveganja. Preprečevanje in zdravljenje srčno-žilnih bolezni ne pomeni le jemanja zdravil, temveč tudi zmanjševanje dejavnikov tveganja, redno spremljanje parametrov bolezni in redne kontrole pri osebnem izbranem zdravniku in morda tudi pri kliničnem specialistu. Tak način zdravljenja terja veliko zavzetost za zdravljenje in aktivno sodelovanje s strani bolnika. Nekateri bolniki se takim spremembam prilagajajo težje kot drugi.

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA SRČNO-ŽILNE BOLEZNI IN DOGODKE Na vse dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni še ne znamo vplivati. Nekateri so genetski in so nespremenljivi, na druge lahko bistveno vplivamo s spremembo vedenja oz. življenjskega sloga. Dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, na katere lahko vplivamo (t. i. vedenjski dejavniki), so

- hrana, bogata z nizko vsebnostjo nasičenimi maščobami in s holesterolom ter hkrati revna z vlakinami,

- aktivno in pasivno kajenje, - čezmerno uživanje alkohola, - čezmerna telesna teža in debelost, - nezadostna telesna aktivnost, - pomanjkanje strategij za spoprijemanje s stresom.

1 Mag. Nena Kopčavar-Guček, dr. med., Zdravstveni dom Ljubljana-Vič, Šelestova 10, 1000 Ljubljana



182

Dejavniki tveganja, na katere zaenkrat še ne znamo vplivati: - starost, - spol, - srčno žilne bolezni v družini (npr. sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, dedna

hiperlipoproteinemija, srčno-žilne malformacije), - psihosocialni stres, - dejavniki okolja. - Znanstveniki opredeljujejo tudi vse več biokemijskih markerjev za srčno-žilne bolezni, njihov

pomen pa še ocenjujejo (4,5). Zaenkrat služijo kot napovedni dejavniki tveganja za srčno-žilno bolezen in kot pokazatelji stopnje srčno-žilne bolezni ali tveganja, nanje neposredno še ne znamo vplivati. To so

- zvišana fibrinogen in koncentracija PAI-1 v krvi, - homocistein, izmerjen v zgornji polovici normalnih vrednosti, - zvišana raven asimetričnega dimetilarginina, - zvišana stopnja vnetja izmerjena s C-reaktivnim proteinom, - zvišana raven BNP (brain natriuretic peptide).

Arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen in ateroskleroza so dejavniki tveganja in hkrati srčno-žilne bolezni, ki terjajo najvišjo stopnjo zdravljenja: zdrav življenjski slog, dosledno spremljanje parametrov bolezni, zdravljenje z zdravili in redne preglede pri osebnem izbranem zdravniku ter v primeru zapletov pri specialistih kliničnih strok na sekundarni ravni.

PREPOZNAVANJE BOLNIKA S SRČNO-ŽILNO BOLEZNIJO Dejavnike tveganja (sekundarna preventiva) in že razvite srčno-žilne bolezni (sekundarna preventiva) lahko odkrijemo na več načinov. Bolezni in dejavniki tveganja so lahko simptomatski ali asimptomatski. Zato jih lahko odkrijemo na več načinov, ki so našteti v nadaljevanju. 1. Če je bolnik asimptomatski, lahko bolezen ali dejavnik tveganja odkrijemo

a) na podlagi bolnikovih samoiniciativnih samomeritev, b) na podlagi meritev v okviru različnih akcij in nevladnih organizacij, c) med preventivnimi pregledi (npr. sistematski pregledi, medicina dela, ciljani pregledi), d) pri rednih zdravniških pregledih.

2. Pri simptomatskih bolnikih bolezen ali dejavnik tveganja vedno odkrijemo med zdravniškim pregledom v ambulanti, kamor se je bolnik zatekel po pomoč.

Zapleti srčno-žilnih bolezni (angina pektoris, atrijska fibrilacija, akutni miokardni infarkt, možganska kap, tromboza perifernih žil, zapleti sladkorne bolezni) so z redkimi izjemami simptomatski. V Sloveniji od leta 2001 izvajamo preventivni program srčno-žilnih bolezni na primarni ravni, ki je v rokah osebnega izbranega zdravnika. Morda je to, skupaj z večjo osveščenostjo javnosti, pripomoglo k vse boljšemu nadzoru in k pogostejšem odkrivanju dejavnikov tveganja pri (še) asimptomatskih posameznikih. Anketa o zdravju IVZ iz leta 2008 osvetljuje vse bolj izražen preventivni vidik naše dejavnosti. Delež nekaterih dejavnikov tveganja glede nato, ali so bili odkriti na rednem pregledu ali po nastopu težav je prikazan v Tabeli 1. Tri četrtine meritev je izvedenih na rednih pregledih in le četrtina zaradi simptomov bolezni.



183

Tabela 1: Meritve dejavnikov tveganja glede na vrsto zdravniškega pregleda (5) Dejavnik tveganja Meritev na izvedena

rednem ali preventivnem pregledu (delež v %)

Meritev izvedena zaradi težav (delež v %)

SKUPAJ

holesterol v krvi (n=5080)

73,5 26,5 100,0

glukoza v krvi (n=4632)

76,0 24,0 100,0

meritev krvnega tlaka (n=7172)

77,6 22,4 100,0

Težišče obravnave srčno-žilnih bolezni se torej vse bolj preveša na stran preventive. To pomeni, da obravnavamo bolnike, ki bodisi nimajo nobenih bolezenskih simptomov ali pa se jih ne zavedajo. Pomembno je torej, ali je bolnikom v obravnavi v smislu primerne preventive (preprečevanje nastanka srčno-žilne bolezni z zmanjševanjem dejavnikov tveganja) ali v okviru sekundarne preventive (zdravljenje že znane srčno-žilne bolezni).

SODELOVANJE BOLNIKA PRI ZDRAVLJENJU Odnos med zdravnikom in bolnikom se je v zadnjih desetletjih močno spremenil. Iz avtokratskega-avtoritativnega odnosa se je polagoma izoblikovalo partnerstvo pri zdravljenju. Za avtokratski način je bilo značilno, da je odločitve o zdravljenju sprejema zdravnik, bolnik je imel pri tem pasivno vlogo. od zdravnika je dobil le pičle informacije. Zdravniki s(m)o si lastili vlogo strokovnjakov za bolezen, kar pravzaprav ne drži: za svoje zdravstvene težave je največji strokovnjak bolnik sam. V modernejšem, partnerskem odnosu pri zdravljenju sta vlogi zdravnika in bolnika pravzaprav enakovredni, četudi vsebinsko različni: zdravnik je nekakšen strokovni svetovalec, ekspert, bolnik pa aktivni sodelavec in izvrševalec dogovorjenih nalog. Tak način sporazumevanja seveda terja interaktivnost in obojestransko izmenjavo informacij: zdravnik bolniku nudi čim več podatkov o njegovi bolezni, in bolnik zdravniku poroča o ev. uspešnosti zdravljenja, težavah pri doseganju ciljev itd. Za dobre izide zdravljenje torej ne zadošča le zdravnikov strokovno znanje, temveč tudi zavzetost bolnika za zdravljenje Prvotni izraz za sodelovanje bolnika pri zdravljenju (angl. compliance) je odseval bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju lahko opredelimo kot stopnjo, do katere se obnašanje osebe (v smislu jemanja zdravil, izvajanja diete in spremembe življenjskega sloga) ujema z zdravstvenimi priporočili (6). Zavzetost za zdravljenje (angl. adherence) bi se lahko izboljšala ob razumevanju bolnikovih izkušenj z boleznijo in zdravljenjem (7). Če vsebuje izraz »compliance« oz. podajnost še vedno neko podredljivost in upoštevanje navodil, pa »adherence« pomeni zavzetost za zdravljenje in je bolj usmerjen v bolnikovo aktivnost, če že ne v samoiniciativnost.



184

Zdravniki družinske medicine imamo pomembno vlogo pri večanju bolnikove zavzetosti za zdravljenje. Večina raziskav navaja, da je pri kroničnih bolnikih zavzetost za zdravljenje okrog 50 % (8). Bolnikovo sodelovaje pri zdravljenju ne pomeni le večjega zadovoljstva bolnikov, ampak tudi boljše izide zdravljenja (9). Ustvarjalnost v procesu zdravljenja pomeni medicinsko zdravljenje, samozdravljenje in osebno rast obeh – bolnika in zdravnika (10).

TEŽAVEN BOLNIK S SRČNO-ŽILNO BOLEZNIJO Bolnik s srčno-žilno boleznijo lahko pomeni izziv v začetni fazi, ko se sooča z novoodkrito boleznijo, ali pa med doživljenjskim zdravljenjem. Odziv na bolezen je vedno individualen, lahko celo nepričakovano intenziven. Ocenjujejo, da naj bi imel vsak zdravnik približno 15 % težavnih bolnikov (9).

Soočanje težavnega bolnika s srčno-žilno boleznijo 57-letna bolnica se je oglasila v ambulanti zaradi nenadno nastalih in zaskrbljujočih težav. V zadnjih petih dneh je opazila nenavadno, stopnjujočo žejo, obilno uriniranje, zelo hudo utrujenost, kar naprej bi spala. Opazila je tudi, da je v zadnjem mesecu shujšala za 3 kilograme. Hiter test je pokazal zvišano koncentracijo sladkorja 30 mmol/l, bolnica je zadnjič jedla pred 2 urama. Ko ji je zdravnik obzirno sporočil, da gre najverjetneje za sladkorno bolezen, je planila v hud in krčevit jok. Po približno 30 minutah tolažilnega prigovarjanja zdravnika in dveh medicinskih sester se je pomirila, tako da je bilo moč nadaljevati obravnavo. Vinjeta 1. Intenzivna reakcija na sporočanje izvidov – pojav sladkorne bolezni Na področju soočanja s srčno-žilno boleznijo je prvi problem lahko nekritičnost: ker ljudje (še) ne čutijo subjektivnih težav, bolezen banalizirajo in/ali celo zanikajo. Sodelovanja pri zdravljenju v tem primeru (še) ni pričakovati. Situacija, ko asimptomatskemu bolniku sporočamo, da ima srčno-žilno bolezen ali celo njen zaplet, je podobna sporočanju slabe novice (glejte tudi Vinjeto1 ). Potreben je primeren čas, prostor, dovolj časa, obzirnosti in tišine, da bolnik sprejme sporočilo. Reakcije so nepredvidljive in individualne. Z zdravnikovo pomočjo in podporo bo moral prehoditi vse faze nove resnice: zanikanje, jeza, žalost, resignacija. Šele ko bo opravil ta proces, bo sposoben za začetek zdravljenja. Upoštevati je treba možnost klinične ali subklinične osebnostne motnje ali druge psihopatologije pri bolniku (11).



185

Primer srčno-žilne bolezni je hipertenzija. Bolniki z novoodkrito hipertenzijo vzrok za zvišan krvni tlak iščejo zunaj in znotraj sebe. Za zdravljenje jih najbolj motivirata soočenje s posledicami arterijske hipertenzije v družini in zdravstvena vzgoja (8). Za soočanje s posledicami bolezni potrebujejo čas. Pomembno je, da dobijo bolniki temeljne informacije o bolezni od zdravnika. Pokazala se je pomembnost zaupanja tako v zdravnika kot v zdravilo. Zadovoljnost bolnika z zdravnikom je tesno povezana z zavzetostjo za zdravljenje (12). Bolniki zdravnika doživljajo kot avtoriteto (8). V tej fazi se z zdravnikove strani lahko pojavi občutek pomanjkanja zaupanje, ki nima realne osnove. Bolnik ima težave pravzaprav s samim seboj, sprejemanje novih informacij je zato oteženo in upočasnjeno. Praktični nasveti: Bolniku pustimo »odprta vrata«, ravnamo se po pravilih odloženega čakanja. Naj se sam naroči na ponovni pogovor, ko bo pripravljen. Časovni limiti do naslednjega obiska naj bodo dovolj široki, če to bolnikovo stanje dopušča (npr. en mesec). Pokažimo mu, da spoštujemo njegovo voljo in da ima polno pravico do samoodločanja. Namesto jeze, ker nove bolezni ni »sprejel«, izrazimo skrb za njegovo zdravje. Prepričajmo se, da je dosedanja sporočila pravilno razumel. »A ste me razumeli?« ni najbolj primerno vprašanje, saj bi ob negativnem odgovoru posameznik obveljal za nerazumnega, počasnega … Morda ga povprašamo, kako bi s svojimi besedami opisal današnji pogovor. Ali, kako bi on nekomu pojasnil svojo bolezen. Ponudimo mu tiskane informacije (spletne naslove, stik z organizacijami bolnikov) in ga spodbudimo, da do naslednjič pripravi vprašanja na to temo. Pri naslednjem obisku si zagotovimo dovolj časa za pogovor.

Spremljanje težavnega bolnika s srčno-žilno boleznijo Zdravljenje je praviloma dvotirno: poleg jemanja zdravil je neogibna in vsaj enako pomembna tudi sprememba življenjskih navad. Težave lahko nastanejo v zvezi s predpisovanjem oz. jemanjem zdravil, kot tudi v zvezi s spreminjanjem življenjskega sloga. Za zmanjšanje dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, pa tudi za vse srčno-žilne bolnike, je svetovana sprememba življenjskega sloga za odpravo dejavnikov tveganja skladno s priporočili za zdravo življenje. 75 % bolnikov ne uspe upoštevati priporočenih spremembah življenjskega sloga po navodilih zdravnika (8).Splošno znan in znanstveno dokazan je učinek t.i. mediteranske diete, zaščitni učinek vsakodnevnega jemanja multivitaminskih preparatov na srčno-žilne bolezni pa ni dokazan. Strokovnjaki svetujejo naslednje ukrepe(13,14):

- prehrana, bogata z vlakninami in s čim manj nasičenih maščobnih kislin in holesterola, - prenehanje kajenja in izogibanje pasivnemu kajenju, - zmanjšanje uživanja alkohola, - znižanje zvišanega krvnega tlaka s pomočjo zdravil, - dosledno vodenje sladkorne bolezni, - -znižanje indeksa telesne mase (pri čezmerno hranjenih in debelih ljudeh), - redna 30-minutna dnevna vadba (zmerna do intenzivna), - učinkovita strategija spoprijemanja z vsakdanjim stresom.



186

45-letna ženska se zdravi zaradi depresije, vsakodnevnih kroničnih glavobolov, sladkorne bolezni tipa 2, hipertenzije, hiperlipidemije. jemlje 8 različnih predpisanih zdravil. Za zdravljenje je bilo neuspešno preskušenih že več različnih antidepresivov. Njena raven sladkorja v krvi ostaja zunaj priporočenih vrednosti. Ni telesno aktivna in priznava, da se v obdobjih depresije čezmerno prehranjuje. Prizna, da ima s svojim delodajalcem težave in da se glavoboli zaradi stresa poslabšujejo. Njena telesna teža počasi narašča. Pri naslednjem obisku v ambulanti zahteva zdravila za hujšanje, pritožuje se, da pri njej nič drugega ne deluje. Ko zdravnik odkloni predpis zdravila, zavpije: »ni vam mar zame, in ne razumete mojega trpljenja, saj sami niste nikoli imeli problema s težo!« Vinjeta 2. Primer težavne bolnice s srčno-žilno boleznijo (10) Pri spreminjanju življenjskega sloga nam je lahko v veliko pomoč model procesa spreminjanja, ki sta ga originalno razvila Prochaska in DiClemente (15). Izoblikovan je bil na osnovi raziskav v zvezi z odvajanjem od kajenja. kasneje je prišlo do različnih modifikacij modela. V osnovi se je model izkazal kot koristna osnova za razumevanje procesa spreminjanja življenjskih navad. ki pomenijo tveganje za zdravje. T.i. krog spreminjanja sestoji iz naslednjih faz:

1. prekontemplacija – ni razmišljanja o spremembi, 2. kontemplacija – razmišljanje o spremembi, 3. priprava na spremembo – izvedba načrta, 4. izvajanje spremembe, 5. vzdrževanje spremembe, 6. recidiv.

Ljudje se po krogu spreminjanja pomikajo naprej in nazaj. Na vsaki stopnji se lahko zadržujejo različno dolgo. Tisti, ki vstopijo v krog nepripravljeni, imajo veliko večjo možnost za relaps. In tisti, ki so uspešno opravili spreminjanje, so šli skozi vse faze, brez preskakovanja. Vloga zdravnika v krogu spreminjanja je motivacijska (15):

- ugotoviti, v kateri fazi spreminjanja je bolnik s srčno-žilno boleznijo, - identificirati dejavnike pri bolniku, ki govorijo »za« in »proti« spremembi (t.i. ovire pri

spreminjanju), - z različnimi tehnikami kratkih intervencij bolniku pomagati in ga podpreti, da napreduje v

naslednjo fazo spreminjanja. Ovire, ki se pojavljajo v procesu spreminjanja navad, so zelo različne in odvisne od vsakega posameznika. Veliko ljudi, ki obiskuje osebnega izbranega zdravnika, nima interesa za spreminjanje življenjskega sloga. Ker ne vidijo problema, ta problem ni rešljiv (vinjeta 3). V takem primeru zadostuje informacija o škodljivem vplivu določene razvade na zdravje, preveč intenzivna intervencija bi dosegla nasprotni učinek.



187

Kratka intervencija z nasvetom, informacijo in svetovanjem so se izkazali za učinkovite metode k bolj zdravemu načinu življenja. Po zelo kratkem nasvetu za prenehanje kajenja so z 1-letnim spremljanjem ugotovili 5-10 % opustitev kajenja in v 24 % znižanje uživanja alkoholnih pijač. Večkratno svetovanje in daljše spremljanje pa je pokazalo zmanjšanje deleža kadilcev za od 20 do 30 % in pretiranih pivcev alkohola za 47 %. »Res ne vem, zakaj me sprašujete o kajenju. Seveda kadim, in to rad! In nikoli ne mislim prenehati! In, odkod vam sploh ideja, da hočemo biti vsi zdravi?!!!« Bolnik, ki ga je zdravnica ob prvem obisku vprašala o škodljivih navadah. Vinjeta 3. Bolnik, ki nima interesa za spremembe Pri motiviranju za spremembe se lahko pojavijo ovire, nekateri bolniki so zahtevnejši in težavnejši od drugih. Ovire, ki se pojavljajo v procesu spreminjanja navad, so zelo različne, odvisne od vsakega posameznika. Veliko ljudi, ki obiskuje osebnega izbranega zdravnika, nima interesa za spreminjanje življenjskega sloga. Ker ne vidijo problema, ta problem ni rešljiv (vinjeta 3). V takem primeru zadostuje informacija o škodljivem vplivu določene razvade na zdravje, preveč intenzivna intervencija bi dosegla nasprotni učinek. »Brigaj se zase!« je ponazoritev reakcije, ki jo pri nekaterih bolnikih izzive spraševanje po njihovem življenjskem slogu. Vprašanje, ki ga postavimo zunaj konteksta, je za marsikoga lahko neprimerno, vsiljivo ali celo nesramno. Vprašanja o življenjskem slogu so najprimernejša v kontekstu bolnikovega zdravstvenega stanja. »Če vam povem resnico, me boste samo kritizirali!« Zdravstveni delavci bi se morali izogniti sodbam in kritiziranju, ki v procesu spreminjanju delujejo zaviralno. Temu se lahko izognemo, če:

- vzpostavimo z bolnikom zaupno razmerje, - pokažemo pristno sočutje do bolnikovih težav, - pokažemo razumevanje do bolnikovih razvad kot jih vidi on sam; kot načine za rešitve

stresnih situacij ali za spoprijemanje z neželenimi čustvi. Razvade bolnik pogosti vidi kot rešitve in ne kot probleme (16).

V zvezi z medikamentozno terapijo imajo nekateri bolniki pomisleke in težave. Poglavitno je medsebojno zaupanje in iskrenost med bolnikom in zdravnikom. Večina raziskav navaja, da je pri kroničnih bolnikih zavzetost za zdravljenje okrog 50 %. Ocenjujejo, da 1/3 bolnikov z arterijsko hipertenzijo predpisana zdravila redno jemlje, 1/3 občasno in 1/3 z jemanjem zdravil preneha. A celo tisti, ki zdravila redno jemljejo, jih po navadi ne jemljejo tako, kot je predpisano (8). Redno jemanje zdravil je gotovo izziv za vsakogar. Zdravniki pogosti živimo v prepričanju, da predpisana zdravila bolniki tudi vzamejo, a žal je resnica drugačna. Kadar pri neurejenem tlaku sklepamo na neredno jemanje zdravil, je koristno vprašanje z razbremenjujočim uvodnim stavkom. »Mnogo ljudi, ki vsakodnevno jemljejo zdravila, jih občasno pozabijo vzeti. Je tudi z vami tako?« Stranski učinki zdravil bolnike neprijetno presenetijo ali celo prestrašijo, če nanje niso opozorjeni. Praktične ovire pri zdravljenju so dolgotrajno čakanje pri zdravniku, ko jim zmanjka zdravil, slabo počutje po zdravilih in pomanjkanje rutine jemanja zdravil. Ovira je tudi zmotna prepričanost o urejenosti krvnega tlaka. Bolnike skrbi menjava originalnih zdravil za generična (8).



188

Raziskave kažejo, da seznanjen bolnik lažje prepozna stranski učinek, če se ta pojavi, in se torej lahko bolj učinkovito sporazumeva z zdravnikom. Seznanjanje bolnikov o možnih stranskih učinkih pred začetkom jemanja novega zdravila ne povzroča njihove večje pogostosti. Za avtokratski odnos je značilno, da zdravnik stranskih učinkov ne pojasnjuje, za partnerskega pa, da zdravnik čim bolj pojasni vse predvidene stranske učinke (8).

TEHNIKE KOMUNICIRANJA S TEŽAVNIM SRČNO-ŽILNIM BOLNIKOM Raziskave so pokazale, da nekatera klinična priporočila metode nimajo teže dokazov večje kot C. V to skupino sodijo: iskanje farmakoloških rešitev za posebej agitirane ali anksiozne bolnike, postavljanje ostrih mej pri konzultacijah z bolniki, pomoč kolegov, terapevtskih skupin ali psihoterapevtov, posvečanje bistveno več časa problematičnim bolnikom (18). Nekatera priporočila za sporazumevanje s težavnim bolnikom – kroničnim bolnikom so zbrana v tabeli 2. Treba se je zavedati, da je vzrok za težave pri komuniciranju lahko pravzaprav trojen; na strani bolnik, na strani zdravnika ali pa povzročen s strani zdravstvenega sistema. Način reševanja je vedno enak: težaven odnos mora rešiti zdravnik.



189

Tabela 2. Komunikacijske tehnike za sporazumevanje s težavnim kroničnim bolnikom (18, 19). CILJ AKTIVNOST PREDLAGANE KOMUNIKACIJE Izboljšanje poslušanja in razumevanja

Povzemite bolnikove glavne skrbi. Manj prekinjajte. Nudite redne, kratke povzetke tega, kar bolnik pripoveduje. Delujte pomirjujoče glede nasprotujočih si pogledov zna diagnozo in glede resnosti stanja.

»Slišim, da ste … sem to prav razumel(a)?«

Izboljšajte partnerstvo z bolnikom.

Pogovarjajte se o dejstvu, da je vajin odnos manj kot idealen in ponudite načine, da bi ga izboljšali.

Kako se počutite v moji oskrbi? Včasih se mi zdi, da skupaj ne funkcionirava ravno najbolje.

Izboljšajte spretnosti pri izražanju negativnih čustev.

Zmanjšajte obtožujoče izjave. Povečajte »jaz« sporočila, npr. namesto »vi mi zbujate občutek …« bolje »Imam občutek, da …«

»Kadar uporabljate tak način izražanja, vas nekoliko teže razumem.«

Zvečajte empatijo, zagotovite razumevanje bolnikovih emocionalnih odzivov na lastno stanje in na zdravstveno oskrbo

Poskusite poimenovati bolnikovo emocionalno stanje, preverite točnost poimenovanja in izrazite svojo skrb.

»Zdite se mi zelo vznemirjeni. Ali bi mi lahko pomagali razumeti, kaj se prav zdaj dogaja z vami?«

Pogajajte se o procesu zdravljenja.

Izluščite razlog za bolnikovo iskanje pomoči. Predlagajte in specificirajte bolnikovo vlogo pri zdravljenju. Revidirajte pričakovanja, če so nerealna.

»Kako razumete moja priporočila, in kako se to ujema z vašo idejo reševanja problemov? Želim si, da bi jaz sam (ali pa medicinski čudež) lahko rešil vaše težave, ampak moč za resnične spremembe je pravzaprav vaša.«

Nekateri prijemi pri komuniciranju s težavnim bolnikom so odsvetovani (20):

- ignoriranje problema ne bo povzročilo, da problem izgine, - premeščanje skrbi za bolnika na rame drugega zdravnika največkrat za bolnika ni koristno, - obtoževanje bolnika, da je problematičen, lahko izzove bolnikovo jezo in nasprotne obtožbe, - prepričevanje bolnika, da z njim ni nič narobe ali da mu ne morete pomagati, bo sprožilo

pogoste obiske in prepričevanja, da problem zares obstaja, - poskusi, da bi problem rešili s psihofarmaki, največkrat niso uspešni.



190

Dodatni predlogi za izboljšanje obravnave problematičnih bolnikov so navedeni v nadaljevanju (21-23)

a) Predlagajte bolnikom specialistično obravnavo: ponudite jim možnost stika z društvi bolnikov, s socialno službo ali s psihoterapevti.

b) Poskrbite za redno spremljanje. Nestabilne bolnike naročajte v rednih razmikih, npr. na 2-3 tedne, v vmesnem času jih poučite o možnosti elektronskih ali telefonskih konzultacij.

c) Promovirajte kontinuiteto obravnave (angl. continuity of care). Bolnik naj razume, da je to eden najpomembnejših kazalcev kakovosti oskrbe in naj skuša vztrajati pri osebnem izbranem zdravniku.

d) Bolnike ustrezno naročajte. Morda nekateri potrebujejo daljšo obravnavo, kar kaže upoštevati pri naročanju.

e) Postavite bolniku meje. Pogovorite so o neustreznem odnosu do osebja, vztrajanju na takojšnjem telefonskem stiku, ali oviranju procesa zdravljenja. Prošnja bolniku, naj zamenja osebnega izbranega zdravnika, naj bi bila zadnji ukrep, ki ga je treba izvesti korektno in skrbno.

f) Ne nazadnje je treba pri obravnavi težavnih bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi upoštevati, da nekatere od teh bolezni povzročajo kognitivne primanjkljaje. Ugotovljeno je bilo, da sladkorna bolezen s slabo urejenimi parametri bolezni in z začetkom pred 65. letom lahko vpliva na semantični spomin in na hitrost percepcije. Zato je treba upoštevati, da je »težavnost« bolnika lahko povzročena s strani osnovne srčno-žilne bolezni (24).

SKLEP Spremembe, ki jih prinašajo srčno-žilne bolezni, posamezniki sprejemajo individualno. Nekatere spremembe so povzročene z boleznijo, druge mora zaradi bolezni izvršiti bolnik sam. Pri komuniciranju s težavnim srčno-žilnim bolnikom lahko uporabimo nekatere že znane tehtnike: sporočanje slabe novice, krog spreminjanja, motivacijske tehnike, strategijo izboljšav komuniciranja. Partnerstvo pri zdravljenju pomeni, da se bolnik z zdravljenjem strinja in da pri izvajanju le-tega aktivno sodeluje. Le tako so zagotovljeni dobri izidi zdravljenja. Partnerstvo pri zdravljenju težavnega bolnika je priložnost za osebno rast obeh – bolnika in zdravnika. Meje avtonomnosti, da bolnik sam odloča o sebi, ne bi smeli nikoli preiti. Pogoj za tako odločanje je dobra informiranost bolnika. Kljub težavnosti je zdravnikov predlog, naj si bolnik izbere drugega zdravnika, zadnji izhod v sili iz domnevno nemogoče situacije.



191

LITERATURA 1. Gužič Salobir B. Hormonsko nadomestno zdravljenje v pomenopavzi in srčnožilne bolezni. Zdrav Vestn 2008;77: III-

33-7. 2. Vanhecke TE, Miller WM, Franklin BA, Weber JE, McCullough PA. Awareness, knowledge, and perception of heart

disease among adolescents. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13(5): 718-23. 3. Wang TJ, Gona P, Larson MG, Tofler GH, Levy D, Newton-Cheh C, Jacques PF, Rifai N, Selhub J, Robins SJ, Benjamin

EJ, D'Agostino RB, Vasan RS . Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med 2006; 355 (25): 2631-9.

4. Wang TJ, Larson MG, Levy D et al. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med 2004; 350(7): 655-63.

5. Hlastan Ribič C, Djomba JK, Zaletelj Kragelj J, Maučec Zakotnik J, Fras Z. Tvegana vedenja, povezana z zdravjem in nekatera zdravstvena stanja pri odraslih prebivalcev Slovenije. Ljubljana: Institut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2010.

6. Murphy J, Coster G. Issues in patient compliance. Drugs 1997; 54: 797-800. 7. DiMatteo MR. Enchansing patient adherence to medical recommendations. JAMA 1994; 271: 79-80. 8. Ahčin J. Zavzetost bolnikov z arterijsko hipertenzijo za zdravljenje. Zdrav Vestn 2004; 73: 69-72. 9. Rotar-Pavlič D. Modeli sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom. In: Švab I, ed. Sporazumevanje med

zdravnikom in bolnikom. 12. učne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD; 1995. pp. 51-61.

10. Lin EH, Katon W, Von Korff M, Bush T, Lipscom P, Russo J et al. Frustrating patients: physician and patient perspectives among distressed high users of medical services. J Gen Intern Med 1991;6:241-6.

11. Hahn SR, Thompson KS, Wills TA, Stern V, Budner NS. The difficult doctor-patient relationship: somatization, personality and psychopathology. J Clin Epidemiol. 1994;47:647-57.

12. Drinovec J. Odnos zdravnik -bolnik – njegovo ocenjevanje in merjenje. Zdrav Vestn 1998; 67: 579-82. 13. Walker C, Reamy BV. Diets for cardiovascular disease prevention: what is the evidence?. Am Fam Physician 2009;

79(7): 571-8. 14. Vitamins and minerals: not for cancer or cardiovascular prevention. Prescrire Int 2010 19 (108): 182. 15. EU Project Leonardo da Vinci. Motivate. Dosegljivo na: http://www.motivateforchange.eu 16. Šola za promocijo zdravja in preprečevanje kroničnih bolezni v osnovnem zdravstvenem varstvu in družinski

medicini. Cindi Slovenija; 2004. 17. Lamb G, Green S, Heron J. Lahko zdravniki posvarijo bolnike pred možnimi stranskimi učinki zdravil brez bojazni,

da bi jih s tem izzvali. JAMA 1995; 5: 23-6. 18. Haas LJ, Leiser JP, Magill MK, Sanyer OM. Management of the Difficult Patient. Am Fam Physician 2005;72(10):2063-

8. 19. Levinson W, Stiles WB, Inui TS, Engle R. Physician frustration in communicating with patients. Med Care 1993;31:285-

95. 20. Kapfhammer HP, Hippius H. Special feature: pharmacotherapy in personality disorders. J Personal Disord

1998;12:277-88. 21. White M. Difficult clinician-patient relationships. J Clin Outcomes Manag 1998;5:32-6. 22. Coulehan JL, Block MR. The medical interview: mastering skills for clinical practice. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis;

2001. 23. Farber NJ, Novack DH, Silverstein J, Davis EB, Weiner J, Boyer EG. Physicians’ experiences with patients who

transgress boundaries. J Gen Intern Med 2000;15:770-5. 24. Arvanitakis Z, Wilson RS, Li Y, Thanik N, Aggarwal NT, Bennett DA. Diabetes and Function in Different Cognitive

Systems in Older Individuals Without Dementia. Diabetes Care 2006 ;29(3): 560-565.


192

Gričar M. Optimizacija zdravljenja koronarne srčne bolezni.


193

OPTIMIZACIJA ZDRAVLJENJA KORONARNE SRČNE BOLEZNI

Marko Gričar1

UVOD Koronarna arterijska bolezen, ki nastane zaradi ateroskleroze koronarnih arterij ob izpostavljenosti dejavnikom tveganja, vodi v koronarno srčno bolezen, saj prizadene celotno srce. Osnovna aterosklerotična bolezen poteka različno hitro in v različnih arterijskih povirjih. Bolezen je sprva nezaznavna, nato klinično nema, po pojavu simptomov pa lahko preide v kronično obliko ali pa se v določenem trenutku (katerega ni moč napovedati) izrazi v obliki akutnega pojava ali poslabšanja, kar imenujemo akutni koronarni sindrom. Za zdravljenje v različnih stopnjah bolezni uporabljamo različne prijeme in strategije ter različna zdravila, ki bodisi zavirajo razvoj bolezni same (vzročno zdravljenje) ali zmanjšujejo pogostnost in resnost bolnikovih subjektivnih in objektivnih težav (simptomatično zdravljenje). Pomembni sta obe vrsti zdravljenja, čeprav neredko bolniki lažje cenijo učinek simptomatičnega zdravljenja, saj zmanjšanje težav izboljša kakovost njihovega življenja in je bolj opazna. Nekatera zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje koronarne srčne bolezni, imajo vpliv le na simptome in s tem na kakovost bolnikovega življenja, druga vplivajo na osnovno bolezen in s tem na prognozo (preživetje), le redka zdravila pa združujejo lastnosti obeh skupin. V nadaljevanju so obravnavana zdravila iz različnih skupin, o revaskularizaciji miokarda pa si bralec lahko več prebere v ustreznih smernicah (1).

ZAKAJ ZDRAVIMO KORONARNO SRČNO BOLEZEN Pri obravnavi bolnika z koronarno srčno boleznijo imamo tri glavne cilje:

- zmanjšati umrljivost oz. podaljšati življenje, kar pomeni izboljšanje prognoze, - izboljšati kakovost življenja oziroma odpraviti simptome, - preprečiti zaplete oziroma zmanjšati pogostnost srčno-žilnih dogodkov (miokardni infarkt,

srčno-žilna smrt, možganska kap, nenadna srčna smrt, hospitalizacija, potreba po revaskularizaciji in drugi).

1 Asist. Marko Gričar, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana



194

KAKO ZDRAVIMO KORONARNO SRČNO BOLEZEN Na voljo imamo tri pristope oziroma strategije zdravljenja (2, 3):

- prilagoditve življenjskega sloga (zdrava prehrana, opustitev kajenja, redna telesna vadba, znižanje telesne mase, izogibanje stresu in druge),

- zdravljenje z zdravili in - revaskularizacija miokarda (perkutana ali kirurška). - Zdravila za zdravljenje koronarne srčne bolezni delujejo v dveh smereh: - nekatera upočasnjujejo napredovanje ateroskleroze (vzročno ali etiološko zdravljenje) in

preprečujejo njene zaplete (npr. trombozo, sistolična ali diastolično odpovedovanje levega prekata, srčno popuščanje). Gre za antihipertenzive, hipolipemična zdravila, simpatikolitike, zaviralce sistema RAAS, protitrombocitna zdravila …).

- druga omilijo simptome bolezni (angino pektoris, dušenje, otekanje). - Pri zdravljenju angine pektoris z zdravili uporabljamo dve skupini zdravil: - hemodinamična zdravila, ki izboljšujejo prekrvavitev srčne mišice oz. izboljšujejo razmerje

med dobavo in porabo kisika v srčni mišici (zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, selektivni zaviralec kanalčkov If ivabradin, nitrati, ranolazin, nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov),

- metabolična (presnovna) zdravila, ki ob razpoložljivi dobavi kisika izboljšajo ekonomičnost presnovnih poti v celicah srčne mišice (npr. trimetazidin).

ETIOLOŠKO ZDRAVLJENJE: ARTERIJSKA HIPERTENZIJA IN HIPERLIPIDEMIJE Pri zdravljenju hiperlipidemij je povsem jasno, da zniževanje umrljivosti jasno korelira z zniževanjem ravni škodljivega LDL. Istočasno pa mora vsak zdravnik upoštevati , da sta tudi prenizka raven dobrodejnega HDL in previsoka raven dolgo podcenjevanih in zanemarjenih trigliceridov ločena dejavnika srčno-žilne ogroženosti. Učinek diete z nizko vsebnostjo maščob je skromen, saj večino holesterola vsakdo od nas sam izdela v jetrih, zato si učinkovitega zniževanja serumskih maščob brez zdravil ni več moč predstavljati. Nasprotno, pri vse večjem številu bolnikov, ki morajo v okviru primarne ali sekundarne preventive doseči zastavljene cilje, uporabljamo poleg statinov še druga hipolipemična zdravila, kot so ezetimib, nikotinska kislina z dodatkom laropipranta ali fibrati (2, 3). Za zdravljenje arterijske hipertenzije imamo na voljo zdravila, znanje o njih, znanje o koristnosti zdravljenja in ustrezne smernice. Toda izboljšane učinkovitosti zdravljenja ni od nikoder niti v Sloveniji niti drugod: med ustrezno vodenimi koronarnimi bolniki jih ima manj kot 40 % primerno urejen krvni tlak, med splošno populacijo hipertonikov pa je takšnih celo manj kot 10 %. Sodobne smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije ne postavljajo v ospredje več zniževanja krvnega tlaka niti zmanjševanja zbolevnosti, pač pa zmanjševanje umrljivosti. Boljša so torej tista zdravila, ki imajo boljši dokazan učinek na zmanjševanje umrljivosti. Že v začetnem obdobju zdravljenja se priporoča kombinacije zdravil (fiksne ali še raje fleksibilne), ki poleg sinergističnega farmakodinamskega učinka omogočajo tudi rednejše in trajnejše jemanje zdravil s strani bolnika. Med kombinacijami antihipertenzivov so glede na dokaze najbolj priporočane kombinacije zaviralcev angiotenzinske konvertaze z zaviralci kalcijevih kanalčkov in kombinacije zaviralcev angiotenzinske konvertaze z nekaterimi diuretiki.



195

ZDRAVILA ZOPER ISHEMIJO SRČNE MIŠICE Protiishemična zdravila zmanjšujejo ishemijo oziroma pomanjkanje kisika v srčni mišici. Tu ne gre za zmanjševanje umrljivosti, pač pa za omilitev simptomatike. Ugodno vplivajo na razmerje med dobavo in porabo kisika: nekatera izboljšujejo dobavo, druga zmanjšujejo porabo kisika, tretja učinkujejo na oba načina. Dobava kisika srčni mišici je okrnjena zaradi aterosklerotičnih zožitev ali krčev večjih (epikardnih) koronarnih arterij, katere lahko morfološko prikažemo s koronarografijo, računalniško-tomografsko angiografijo ali magnetnoresonančno angiografijo, lahko pa zaradi okvare endotelijske funkcije in nezmožnosti vazodilatacije v koronarni mikrocirkulaciji, katero je skoraj nemogoče morfološko prikazati. Poraba kisika v srčni mišici pa je odvisna od srčnega dela – najpomembnejši dejavnik je srčna frekvenca. Z zdravili skušamo bodisi izboljšati dobavo kisika bodisi zmanjšati njegovo porabo, da bi se tako izognili težavam. Za izboljšanje dobave uporabljamo hemodinamična zdravila: nitratne preparate in druge vazodilatatorje, ki širijo koronarne arterije, za zmanjšanje porabe kisika pa bradikardizirajoča zdravila, ki upočasnjujejo srčno frekvenco (zaviralci receptorjev beta, ivabradin, nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov) in protihipertenzijska zdravila za zmanjšanje poobremenitve. Nitrati širijo tudi kapacitivno vensko žilje pred srcem, kar zmanjša predobremenitev srca (angl. preload), in sistemske arterije, kar zmanjša poobremenitev (angl. afterload). Oboje prispeva k razbremenitvi srca, zmanjšanju srčnega dela in manjši porabi kisika. Trimetazidin v srčno-mišični celici izboljša energetski izkoristek kisika in s tem izkoristek srca. V mitohondrijih srčnomišičnih celic preusmeri presnovo iz oksidacije prostih maščobnih kislin, ki je energetsko potratna, v smer bolj učinkovite in gospodarne oksidacije piruvata, kar izboljša proizvodnjo ATP oziroma energije ob obstoječi dobavi kisika. S tem izboljša sistolično funkcijo levega prekata, podaljša čas do nastopa ishemije, izboljša telesno zmogljivost ter pomembno zmanjša število anginoznih napadov in porabo kratkodelujočih nitratnih vazodilatatorjev (4). Običajno je koristno in potrebno kombinirati več protiishemičnih zdravil, pri čemer je kombiniranje hemodinamičnih in metaboličnih zdravil bolj smiselno in obetavno od kombinacij zgolj hemodinamičnih zdravil (3).

RAZLIKE MED ZAVIRALCI ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV BETA IN IVABRADINOM Ivabradin je selektivni in specifični zaviralec kanalčkov f (odgovornih za tok If ) v sinusnem vozlu in zmanjšuje srčno frekvenco z upočasnjevanjem spontane diastolične depolarizacije. Z upočasnitvijo srčne frekvence zmanjša porabo kisika v srcu, pomembno pa je, da za razliko od zaviralcev receptorjev beta bolj podaljša diastolo kot sistolo, kar je pomembno za prekrvavitev srčne mišice, saj le-ta poteka predvsem v diastoli. Učinek je tako dvojen: zmanjšana poraba in izboljšana dobava kisika. Ivabradin nima negativnega inotropnega učinka kot zaviralci receptorjev beta, zato ohranja kontraktilnost srčne mišice, izboljšuje diastolično polnitev ter ohranja vazodilatacijo drobnih in velikih koronarnih arterij.



196

Ne vpliva na krčljivost in prevodnost v srcu in ne znižuje krvnega tlaka. Samostojno zdravljenje z ivabradinom ali v kombinaciji z drugimi protiishemičnimi zdravili zmanjša pojavnost napadov angine pektoris in dvigne prag pojava bolečine oziroma podaljša čas do nastanka ishemičnih sprememb v obremenitvenem EKG zapisu ter je edino antianginozno zdravilo, ki pri stabilnih koronarnih bolnikih dokazano zmanjšuje pojavnost MI in potrebo po revaskularizaciji. Pri bolnikih po miokardnem infarktu in s srčnim popuščanjem, kjer zaviralci adrenergičnih receptorjev beta dokazano znižujejo smrtnost, se najraje odločamo za kombinacijo zaviralca beta in ivabradina (5-8).

SRČNO POPUŠČANJE: POVEZAVA MED SRČNO FREKVENCO IN PROGNOZO Srčno popuščanje ni samostojna bolezen, pač pa simptom, a ima v trenutku postavitve diagnoze slabšo prognozo od večine malignih bolezni: 40 % bolnikov se bo stanje poslabšalo ali bodo umrli v prvem letu po postavitvi diagnoze, v roku štirih let pa jih bo umrlo več kot 50 %. Srčno popuščanje predstavlja tudi velik izdatek za javno zdravstvo, kar gre predvsem na račun hospitalizacij ob poslabšanjih: dve tretjini denarja, ki se porabi za bolnike s srčnim popuščanjem, gresta za hospitalizacije. V Sloveniji je okoli 50.000 bolnikov s srčnim popuščanjem, njihovo število pa zaradi napredka prepoznave in zdravljenja nenehno narašča. Raziskava DIAMOND je pokazala, da je pri bolnikih s srčnim popuščanjem po miokardnem infarktu dolgoročno preživetje večje pri tistih z nižjo srčno frekvenco. Pri mnogih bolnikih s srčnim popuščanje srčna frekvenca žal ostaja previsoka kljub zdravljenju z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Od leta 1991, ko so na osnovi izsledkov raziskave SOLVD zaviralci angiotenzinske konvertaze postali del doktrine zdravljenja srčnega popuščanja, in od leta 1999, ko so na osnovi rezultatov raziskave CIBIS II zaviralci adrenergičnih receptorjev beta postali drugi steber zdravljenja srčnega popuščanja, se je tako leta 2010 z ivabradinom po dolgem obdobju zopet pojavilo zdravilo, ki izboljšuje prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem (9-12). Pri raziskavi SHIFT se je izkazalo, da je dodatek ivabradina k siceršnji priporočeni terapiji srčnega popuščanja pri bolnikih s srčno frekvenco nad 70 na minuto. zmanjšal relativno tveganje za hospitalizacijo za 26 %, za srčno-žilno smrt za 9 % in za smrt zaradi srčnega popuščanja za 26 % (13).

SKLEP Najpomembnejši vzrok zbolevanja in umiranja v svetu in pri nas so bolezni srca in žilja, med katerimi koronarna bolezen nosi največji delež žalostnega bremena. Koronarna bolezen se lahko pokaže z nenadno srčno smrtjo, miokardnim infarktom ali angino pektoris – slednja je prva pojavna oblika pri približno polovici bolnikov. Revaskularizacija miokarda ne reši vseh težav in je smiselna le v določenih okoliščinah (1), sicer pa uporabljamo druge strategije zdravljenja. Cilji zdravljenja so, da bolniki ne bi umrli (izboljšanje preživetja), da bi živeli kakovostno (npr. brez stenokardij in dušenja) in da jih ne bi doleteli težko predvidljivi srčno-žilni dogodki (srčni infarkt, možganska kap, nenadna srčna smrt, potreba po revaskularizaciji in podobno). Strategije zdravljenja so tri: prilagoditev življenjskega sloga, zdravljenje z zdravili in revaskularizacija miokarda; praviloma jih kombiniramo.



197

Nekatere zdravila delujejo na osnovno bolezen (aterosklerozo) in izboljšujejo preživetje, druga delujejo simptomatično in izboljšujejo kakovost življenja, le redka (med njimi je ivabradin) pa imajo tako ene kot druge ugodne učinke. Pri zdravljenju angine pektoris je zelo pomembno preprečevanje prsnih bolečin. Anginozna bolečina je zelo subjektivna, omejujoča in neredko povezana z nastankom anksiozno-depresivne motnje, zato zahteva individualno obravnavo, če želimo z antianginoznim (protiishemičnim) zdravljenjem, ki je v osnovi simptomatično, izboljšati kakovost bolnikovega življenja. Vzrok za angino pektoris je nesorazmerje med dobavo in porabo kisika v srčni mišici, pri čemer je srčna frekvenca najpomembnejši dejavnik porabe, motena dobava pa je največkrat posledica žilne in endotelijske okvare zaradi ateroskleroze. Upočasnitev srčne frekvence v mirovanju in ob naporu je tako najpomembnejši način preprečevanja napadov angine pektoris. V ta namen so se desetletja predpisovali pretežno zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in manj nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov. Tako prvih kot drugih določeni bolniki ne prenašajo in imajo tako težave kljub terapiji. Selektivni zaviralec kanalčkov f v sinusnem vozlu ivabradin predstavlja nov način dodatnega ali samostojnega zniževanja srčne frekvence tako v mirovanju kot ob naporu in se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z drugimi bradikardizirajočimi oziroma protiishemičnimi zdravili, kar ima za posledico zmanjšanje pojavnosti napadov angine pektoris, preprečevanje miokardnega infarkta, izboljšane tolerance za napor ter s tem zmanjšanje simptomov bolezni in izboljšanje kakovosti življenja. Nitratni preparati, ki so protiishemično zdravilo z najdaljšo tradicijo, pomembno izboljšajo kakovost bolnikovega življenja z zmanjšanjem pogostnosti napadov angine pektoris in s povečanjem tolerance za napore. Uporaba dolgodelujočih transdermalnih obližev omogoča boljšo kontrolo simptomatike, bolj dejavno vlogo oziroma sodelovanje bolnika in manjše odmerke zdravil kot pri peroralnih oblikah. Metabolično zdravilo trimetazidin s preusmeritvijo presnove izboljša izkoristek kisika v srčnomišični celici in s tem izkoristek srca. V kratkem bo na našem trgu dosegljiv tudi ranolazin. Večina bolnikov potrebuje kombinirano protiishemično zdravljenje: kombiniranje hemodinamičnih in metaboličnih zdravil je videti bolj obetavno od kombinacij zgolj hemodinamičnih zdravil. Vsi bolniki z ishemično boleznijo srca potrebujejo tudi zdravljenje s statini, ki zavirajo sintezo holesterola v jetrih, dovolj veliko znižanje celokupnega in LDL holesterola pa lažje in varneje dosežemo s kombinacijo statina in ezetimiba, specifičnega zaviralca resorpcije holesterola v ozkem črevesu, ali z dodatkom nikotinske kisline. Še posebej pa je pomembno dosledno zdravljenje arterijske hipertenzije, ki je najpomembnejši dejavnik srčno-žilne ogroženosti in kjer kljub dobrim zdravilom (posamičnim ali v obliki kombinacij) in jasnim smernicam ne dosegamo zastavljenih ciljev niti pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo, kaj šele pri ostali populaciji hipertonikov.



198

LITERATURA 1. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society

of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010. doi: 10.1093/eurheartj/ehq277

2. Steg PG, Himbert D. Unmet medical needs and therapeutic opportunities in stable angina. Eur Heart J Suppl 2005;7 (suppl H):h7-h15.

3. Gersh BJ, Opie LH. Which therapy for which condition? In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the heart. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009. p. 388-458.

4. Marzilli M. Cardioprotective effect of trimetazidine: a review. Curr Med Res Opin 2003; 19(7): 661-72. 5. Fox K. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction

(BEAUTIFUL). Lancet 2008;372(9641):807-16. 6. Fox K et al. Relationship between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in patients with stable coronary

artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur Heart J 2009;30: 2337-2345.

7. Ferrari R, Campo G, Arcozzi C, Pellegrino L, Pasanisi G, Ceconi C. If inhibition: a therapeutic advance for patients with coronary artery disease. Medicographia 2006;28:201-6.

8. Diaz A, Tardif JC. Heart rate slowing versus other pharmacological antinaginal strategies. In: Camm J, Tendera M (eds): Heart rate slowing by If current inhibition. Adv Cardiol 2006; 43:45-53.

9. Fosbol EL et al. Long-term prognostic importance of resting heart rate in patients with left ventricular dysfunction in connection with either heart failure or myocardial infarction: The DIAMOND study. Int J Cardiol 2010;140:279-286.

10. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325;293-302.

11. CIBIS II investigators and committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13.

12. Danchin N, Kadri Z. Clinical perspective of heart rate slowing for coronary event reduction and heart failure. In: Camm J, Tendera M, eds. Heart rate slowing by If current inhibition. Basel: Karger; 2006. pp. 45-53.

13. Swedberg K et al. Beneficial effects of ivabradine on outcomes in chronic heart failure. The Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT). Lancet 2010 ;376(9744):875-85.

Selič P. Stres in izgorelost.


199

STRES IN IZGORELOST Polona Selič1

OPREDELITEV STRESA Stres običajno opisujemo kot posledico sprememb, ki zmotijo notranje ravnotežje ter aktivirajo prilagoditvene potenciale (1). Beseda izvira iz latinskega izraza stringere, v 17. stoletju je pomenila nadlogo, pritisk, muko, težavo, kasneje (v 19. stoletju) pa silo, pritisk ali močan vpliv, ki deluje na posameznika; zunanje sile naj bi povzročile (pre)velik pritisk, kar povečuje notranjo napetost (2). Izraz je v medicino uvedel Selye (3) ter opisal stres kot način (telesnega) prilagajanja novim okoliščinam, kot nespecifični odgovor na dražljaje, ki motijo osebno ravnotežje. Nekdanji funkcionalni nespecifični prilagoditveni odziv je danes vse večja težava, saj je zelo malo stresnih situacij, ki dovoljujejo nadaljnjo telesno akcijo. Aktiviranje stresnega odziva, ki se ne more izraziti v telesni (re)akciji, je potencialno škodljivo zdravju (3). Zdi se, da je vse večje zanimanje za stres – tako v smislu »kroničnih« (stalnih) stresnih življenjskih okoliščin, kakor tudi v smeri stresnih dogodkov (situacij), logično (naravno) nadaljevanje človekovih večnih poskusov razumeti, kako se »zunanje« dogajanje preobrazi v »notranje« in se neredko konča kot bolezen. Gre za univerzalni fenomen, ki ga opredeljuje množica definicij, v vseh pa je mogoče najti dva temeljna poudarka (4):

- stres povzroča nekdo/nekaj zunaj človekovega organizma, - posledice stresa so notranje, psihološke in fiziološke narave, običajno opisane kot napetost,

napor. Stresa se ne da meriti, ne,da bi merili to napetost, zato je ustrezno (potrebno) interakcijsko razumevanje tega pojava oz. procesa. Racionalno ga najlažje opredelimo kot doživetje psihosocialne narave, ki ima za posledico psihično trpljenje in neprijetne, za organizem ogrožajoče fiziološke procese. Tako opredeljen stres deluje na celotno biopsihosocialno naravo človeka (1). Stres je duševna in telesna reakcija na spremembe, ki se jim skuša človek prilagoditi, pri čemer lahko tudi čez mero obremenjuje svoje telesne in duševne prilagoditvene potenciale (5):

- normalni stres – obremenitve dojemamo kot običajne, vsakdanje; človek nima občutka napora/izziva, pri tej vrsti stresa ni opaznih telesnih znamenj;

- pozitivni ali prijazni stres nastopi, ko možgani ocenijo, da lahko stresor obvladajo in pride do izločanja noradrenalina, ki pripravi telo za napad, njegovo delovanje pa občutimo kot agresivnost, vzburjenost, maksimalno budnost, prijetno vznemirjenost, večjo telesno moč, energijo, telesno pripravljenost, pozornost; učinkovitost organizma se močno poveča, v možganih se sproščajo tudi hormoni ugodja; to je evstres, ki ni povezan z zdravstvenimi težavami, povzroča pa stanja visoke motiviranosti, pozitivne vznemirjenosti, družabnosti, občutka zadovoljstva in sreče, umirjenosti in samozavesti, odločnosti, energičnosti, vznesenosti, podjetnosti ipd.;

1 Doc. dr. Polona Selič, dr. med., Katedra za družinsko medicine, Medicinska fakulteta Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana



200

- negativni ali škodljivi stres nastane, ko človek oceni, da se obeta dolgotrajna nevarnost oziroma težko rešljiva naloga; poveča se izločanje hormona kortizola, ki ga spremljajo občutki žalosti, izgube nadzora, zbeganosti, predaje, depresivnosti in zaviranje imunskega sistema, kar je vzrok za nastanek bolezni, še posebej, če distres traja dolgo ali se nenehno ponavlja.

Običajno opišemo stresni odziv v treh fazah. V prvi (alarmni) dobi človek moč in zagon, v fazi odpora se dejavnosti odvijajo in v zadnji fazi (izčrpanosti), se človek utrudi in omaga (6). Luban-Plozza in Pozzi navajata tri skupine znakov, ki jih je moč opaziti/prepoznati pri osebi (7): - čustveni znaki: apatija (brezbrižnost, izguba motivacije, izguba smisla za humor, žalost,

nezadovoljstvo, nezmožnost uživanja v prijetnih stvareh, pomanjkanje odločnosti, pesimizem in želja po samoti), anksioznost (živčnost, napetost, vznemirjenost, nemir, negotovost, občutek nekoristnosti ali nespoštovanje samega sebe, strah, jeza, zaskrbljenost, razdražljivost, neučakanost, agresivnost), duševna utrujenost (pomanjkanje koncentracije, raztresenost, pomanjkanje prožnega mišljenja, pozabljivost), pretirana zaverovanost vase ali zavračanje samega sebe (nepoznavanje simptomov, nepriznavanje težav, sumničavost); čustvene spremembe so tiste, katerih pojav največkrat pripisujemo preveliki izpostavljenosti stresnim dogodkom;

- vedenjski znaki in spremembe: pretiravanje (odvisnost od nikotina in alkohola, prenajedanje, hazardne igre, seksualna promiskuiteta, deloholičnost), težave z urejanjem samega sebe (slaba osebna higiena, neurejenost; izogibanje: zapiranje vase, zavračanje dela, težave pri sprejemanju odgovornosti), negativno obnašanje (grizenje nohtov, kričanje preklinjanje, jok), težave s spoštovanjem zakonov (zadolženost, kaznovanje, nenadzorovano nasilno obnašanje), vedenjske spremembe se kažejo kot posledica negativnega in pozitivnega stresa - pozitivni stres se pokaže kot izboljšave v učinkovitosti, negativni vodi v napake in celo nesreče;

- telesni simptomi in posledice: pogosta obolevnost (okužbe dihal, prehladi, gripa), pretirana skrb ali nepriznavanje bolezni, fizična izčrpanost (utrujenost, slabost), pretirana vera v samozdravljenje in zloraba zdravil, nerazpoloženje (glavobol, vrtoglavica, nespečnost, spremembe teka, pridobivanje ali izguba teže, slabost, driska, zaprtje, seksualne težave).

- Stres vpliva tudi na zvišanje krvnega tlaka, bolezni prebavil (npr. razjeda želodčne sluznice), poslabšanje določenih kroničnih bolezni, povečanje težav bolnikov z astmo, bolečine v vratni hrbtenici in napetost v mišicah, hormonske motnje, motnje sečnega mehurja in druge (7).

SPOPRIJEMANJE S STRESOM Koncept spoprijemanja s stresom izvira iz šestdesetih let 20. stoletja, ko je bil predstavljen v ego psihologiji ter v fenomenološko-kognitivni teoriji Lazarusa. Obema usmeritvama je skupno, da procesi spoprijemanja tvorijo nadredno kategorijo, ki vključuje na eni strani obrambne mehanizme, pojmovane kot vedenjske sloge, pa tudi realistične načine prevladovanja kritične situacije (8). Kadar posameznik zazna neko situacijo kot stresno, se mora z njo spoprijeti. Spoprijemanje s stresom je proces, ki vključuje kognitivne in vedenjske poskuse obvladati, zmanjšati, oziroma vzdržati notranje in/ali zunanje zahteve, ki so nastale kot rezultat stresne situacije (8,9) :

- aktivne vedenjske strategije (usmerjene na problem), - aktivne kognitivne strategije (usmerjene na oceno – s pomočjo logične analize pride do

ponovne opredelitve osebnega pomena situacije) in - strategije izogibanja (usmerjene na emocije).



201

Spoprijemanje in procesi ocenjevanja niso nujno v središču zavesti, so pa praviloma dostopni zavedanju (9). Spoprijemanje ne vključuje povsem avtomatičnih reakcij, temveč le dejanja, ki ji izvajamo namerno. Fenomenološko-kognitivna usmeritev (za razliko od ego psihologije) načinov spoprijemanja ne obravnava kot osebnostne poteze, temveč kot specifične odgovore na specifične situacije. Ustreznost nekega načina je odvisna od tega, ali v določeni situaciji privede do najboljšega možnega izida. Na problem usmerjene strategije so v situacijah, ki ne omogočajo sprememb, lahko celo škodljive, vsekakor pa so manj učinkovite kot strategije za uravnavanje emocij (8). Raziskave so potrdile, da je aktivno spoprijemanje s stresom povezano s samoregulacijo – osebe z visoko stopnjo samoregulacije lahko nadzorujejo svoje čustvene odzive na stres in se bolj učinkovito poslužujejo aktivnih strategij (10), medtem ko uporabljajo anksiozni (11-13) in osebe z višjo stopnjo nevroticizma manj učinkovite, izogibalne načine spoprijemanja (14). Strategije spoprijemanja s stresom usmerjene na problem ljudje pogosteje uporabljajo v situacijah, nad katerimi imajo nadzor, strategije usmerjene na emocije pa so pogostejše takrat, ko je situacija ocenjena kot nespremenljiva in nanjo ni moč vplivati ali zelo malo (15). Pomemben dejavnik pri spoprijemanju s stresom je tudi stopnja zaznane socialne podpore. Pod tem pojmom razumemo tiste interakcije ali odnose, ki nam dajejo dejansko podporo, kadar jo potrebujemo, ali občutek navezanosti na osebo oziroma skupino, katero zaznamo kot skrbno in ljubečo (1):

- instrumentalna podpora (neposredna pomoč – posojila, usluge in podobno), - informacijska podpora (nasveti, informacije in povratna mnenja o posameznikovem

ravnanju), - potrjevanje človekovega ugleda in čustvena podpora (izrazi nežnosti, skrbi, empatije, ki dajejo

osebi občutke varnosti, pripadnosti, udobja in ljubezni).

IZGORELOST Izraz izgorelost je prvi uporabil Bradely leta 1969, ko je poimenoval poseben stres, ki izhaja iz dela, za njim sta pojem povzela Freudenberger in Maslach v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja (16). Za pojav izgorevanja je značilno, da ga ne moremo opredeliti zgolj na osebni ravni, saj zadeva tako medosebno – odnos s strankami (oskrbovanci, bolniki; nestrpnost, cinizem, arogantnost, brezosebni pristop) – kot tudi organizacijsko raven (nezadovoljstvo, izogibanje delu, oslabitev moralnih načel):

- psihična izčrpanost se pojavi kot posledica pritiskov in negativnega stresa na delovnem mestu; ne gre samo za občutek izčrpanosti na koncu delovnega dne, temveč napredujoč cikel izčrpanosti in izgube vitalnosti, ki vpliva na posameznikova čustva, telo in duha (17);

- izgorelost kot kronično stanje je posledica mentalne izčrpanosti zaradi prezavzetosti osebe, da bi dosegla cilj (18);

- telesna, duševna ali čustvena izčrpanosti se pojavi postopoma ali nenadno izbruhne kot posledica čustveno obremenilnih bližnjih odnosov v poklicnem življenju (19).

- Običajno opisujemo izgorelost kot sindrom telesne in duševne izčrpanosti, ki zajema razvoj negativne predstave o sebi, negativen odnos do dela, izgubo občutka zaskrbljenosti in izostajanje čustev do strank (20).

- Značilnosti procesa izgorevanja so (21): - čustveno izčrpanost povzročajo pretirane čustvene zahteve, s katerimi se oseba sooča pri

svojem delu, in se kaže v občutkih preobremenjenosti in izčrpanosti, ki so odziv na pogosta stanja visoke vzburjenosti;



202

- depersonalizacija označuje stanje, ko oseba/profesionalec namesto simpatije, spoštovanja in pozitivnih čustev razvije cinično in dehumanizirano zaznavo svojih strank in ravna z njimi na neoseben ali omalovažujoč način; blage stopnje depersonalizacije ali zmanjšane skrbi za stranke in njihove probleme sicer omogočajo znižanje potencialno močnega čustvenega vzburjenja, ki bi lahko vplivalo na ravnanje v kriznih situacijah, vendar se ob podaljšani izpostavljenosti stresnim situacijam lahko razvijejo v brezčutnost in cinizem, ki sta značilna za izgorelost;

- znižana osebnostna izpolnitev se kaže v občutkih neučinkovitosti in neuspešnosti, ko oseba izgublja občutek osebne izpolnitve, kompetence in uspešnosti pri delu; občutke znižane osebne izpolnitve pojasnijo demotivirajoči učinki občutkov neučinkovitosti.

- Izgorelost se pogosto enači s kroničnim stresom ali z neizpolnjenimi pričakovanji ter se opredeljuje kot stanje izčrpanosti, ki nastopi, ker predanost ideji, načinu življenja ali odnosu ne prinese pričakovane nagrade (22). Medtem ko stres zadeva posameznika v različnih življenjskih situacija, je pojav izgorevanja vezan na poklicno delo. Izgorevanje se pojavi takrat, kadar se med naravo dela in naravo človeka, ki ga opravlja, pojavijo velika neskladja (17). Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je že leta 1998 opozorila, naj države sprejmejo ukrepe za preprečevanje stresa in izgorelosti na delovnem mestu in v ta namen izdala brošuro s priporočili, ki so jo dopolnili in nadgradili leta 2004 (23).

- Izgorelost na delovnem mestu je povezana z odnosom do dela, za doživljanje in delovanje izgorele osebe je značilno (24):

- spremenjeno doživljanje in vrednotenje lastnega dela – delo, ki je bilo pomembno, smiselno in navdušujoče, postaja neprijetno, neizpolnjujoče in brez smisla;

- spremenjeno čustvovanje – pozitivni občutki navdušenja, predanosti, varnosti in veselja zbledijo, nadomestijo jih jeza, tesnoba in potrtost; izgorelost se ne kaže zgolj z negativnimi čustvi, ampak tudi z odsotnostjo pozitivnih čustev, kar je neugodno, saj pozitivna čustva pospešujejo predanost in motivacijo;

- spremenjeno delovanje (uresničevanje poklicne vloge) – izčrpanost, cinizem, neučinkovitost, kar osebe pogosto razumejo kot osebnostno krizo, v resnici pa gre za težave z delovnim mestom, oziroma s poklicno vlogo.

DEJAVNIKI TVEGANJA IN PREPREČEVANJE IZGORELOSTI Izgorelost se lahko pojavi pri vsakem poklicu, značilnosti dela in organizacije, ki povečujejo tveganje za izgorelost pa so (24):

- preobremenjenost z delom je verjetno najbolj očitni znak neskladij med človekom in delom, ki ga opravlja; preobremenjenost narašča s hitrejšim delovnim ritmom, ki škoduje kakovosti, krha tvorne delovne odnose, ubija inovativnost ter povzroči izgorevanje; neposredne, pogoste in intenzivne interakcije s strankami/uporabniki v čustveno nabitih situacijah (v zdravstvenih, socialno-varstvenih in pedagoških poklicih);



203

- pomanjkanje nadzora nad delom – neustrezno vodenje, ki ne dopušča veliko možnosti za izboljšave ali inovacije, strog nadzor nad delom, ki zmanjšuje zmožnosti zaposlenih, da se prilagodijo in prevzamejo pobudo; pomanjkanje avtonomije (občutek zaposlenega, da ne more sam sprejemati pomembnih odločitev o svojem delu); konfliktnost vloge(neskladnost in nezdružljivost pričakovanj od zaposlenega s strani nadrejenih, podrejenih, sodelavcev ali strank); nejasnost vloge, povezana s potrebo po gotovosti in predvidljivosti ciljev in njihovega doseganja, ki se pojavi, ko posamezniku primanjkuje ustreznih informacij, bodisi ker so omejene ali pa so cilji slabo opredeljeni;

- (ne)ustrezno priznanje/(ne)zadostno nagrajevanje – neskladnost med pričakovanji glede nagrad in dejanskim nagrajevanjem – denarnim, družbenim in/ali notranjim; nepravičen in nespoštljiv odnos organizacije do zaposlenih.

Avtorji poročajo o organizacijskih ukrepih, ki preprečujejo oziroma zmanjšujejo tveganje za kronično izčrpanost, cinizem in neučinkovitost, to so (25-27): realni cilji, podporne skupine, dovolj prostega časa in možnost odmorov med delovnim časom, (pozitivno) vrednotenje zaposlenih (npr. pohvale, ustrezne povratne informacije) in treningi podpore, načrtovanje kariernega razvoja, sprememba avtoritativnih modelov vodenja in vključitev zaposlenih v sprejemanje odločitev. Če (ker) razumemo zdravje kot dobro počutje, zadovoljstvo, uspešno spoprijemanje s težavami, učinkovito reševanje problemov ter vseobsegajočo blaginjo in ne le kot odsotnost simptomov ali bolezni (28), bi lahko opisali izgorelost kot bolezen posameznika in organizacije, v kateri deluje. Človek se počuti zdrav, dokler ima občutek nadzora nad sabo in zaupa svojemu delovanju (29), v stanju kroničnega stresa pa ima občutek, da se od njega zahteva več, kot je sposoben narediti, zato se počuti ogroženega (30). Raziskave o odnosu med izgorelostjo in telesnim zdravjem so pri izgorelih potrdile večjo obolevnost za srčno-žilnimi boleznimi, različnimi infekcijami in diabetesom tipa 2 (31-33).

SKLEP V današnji družbi je stres sestavni del vsakdana in v veliki meri vpliva na kakovost življenja. Stanje stresa označuje nespecifična telesna reakcija na zahtevo/spremembo/grožnjo/izziv. Stres na delovnem mestu nastaja zaradi čezmernih obremenitev, nezadovoljstva z delom, povečane odgovornosti, tekmovalnosti, občutka neustreznosti in slabih medosebnih odnosov. Pomembni izvori stresa so časovni pritiski, nezmožnost vplivanja na obseg dela, nezmožnost razporejanja svojega dela, neupoštevanje mnenja zaposlenih in nespoštljiv odnos do njih. Sindrom izgorelosti je samo ena od možnih posledic dolgotrajnega doživljanja stresa pri delu. Za dobro počutje na delovnem mestu je zato potrebna jasna opredelitev del in nalog, pričakovanj, odgovornosti in potrebnih kompetenc s strani delodajalca ter jasnost poklicne vloge in identitete pri zaposlenih, ob upoštevanju dinamičnosti in procesualnosti odnosa med zaposlenim in organizacijo.



204

LITERATURA 1. Selič P. Psihologija bolezni našega časa. Ljubljana: Znanstveno in publicistično središče; 1999. pp. 10-54. 2. Heller R, Hindle T. Veliki poslovni priročnik. Ljubljana: Mladinska knjiga; 2002. pp. 766. 3. Evans R, Russel P. Ustvarjalni manager. Ljubljana: Alpha center; 1992. pp, 181. 4. Selič P. Stres – sodobne biopsihosocialne perspektive. Družinska medicina 2007; 5: 77-94. 5. Ihan A. Do odpornosti z glavo: Čustva stres, imunost. Ljubljana: Mladinska knjiga; 2004. pp. 65-8. 6. Rakovec-Felser Z. Zdravstvena psihologija. Maribor: Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena šola; 2002. pp. 54-5. 7. Luban- Plooza B, Plozzi U. V sožitju s stresom. Ljubljana: Državna založba Slovenije; 1994. pp. 13-5. 8. Lamovec, T. Sprijemanje s stresom. In: Lamovec T, ed. Psihodiagnostika osebnosti 1. Ljubljana: Filozofska fakulteta,

Znanstveni inštitut Filozofske fakultete; 1994. pp. 84-101. 9. Billings AG, Moos RH. The role of coping responses and social resources in attenuatig the stress of life events. J Beh

Med 1989; 4(2): 139-157. 10. Lengua LJ, Sandler IN, West SG, Wolchik SA, Curran PJ. Emotionality and self-regulation, threat appraisal, and

coping in children of divorce. Dev Psychopathol 1999; 11(1): 15-37. 11. Bolger N, Zuckerman A. A framework of studying personality in the stress process. J Pers Soc Psycol 1995; 69(5): 890-

902. 12. Larsen RJ, Ketelaar T. Personality and susceptibility to positive and negative emotional states. J Pers Soc Psycol 1991;

61(1): 132-140. 13. Hammen C. Generation of stress in the course of unipolar depression. J Abnorn Psychol 1991; 100(4): 555-561. 14. Gunthert KC, Cohen LH, Armeli S. The Role of Neuroticism in Daily Stress and Coping. J Pers Soc Psycol 1999; 77(5):

1087-100. 15. Ben-Zur H. Personal resources of mastery-optimism, and communal support beliefs, as predictors of posttraumatic

stress in uprooted Israelis. Anxiety Stress Coping 2008; 21(3): 295-307. 16. Findeisen D, Pšeničny A. Poklicna izgorelost ali zavzetost za delo, to je sedaj vprašanje. Andragoška spoznanja 2005;

11(3): 53-64. 17. Stevens P. Beating Job Burnout: How to Turn Your Work into Your Passion. Chicago: NTC Publishing Group; 1995.

pp. 25. 18. Freudenberger HJ. The issues of staff burnout in therapeutic communities. J Psychoactive Drugs 1986; 18(3): 247-51. 19. Brajša P. Supervizija kot orodje za preprečevanje izgorevanja na delovnem mestu in v zasebnem življenju. HRM revija

2005; 8: 28-32. 20. Bilban M, Pšeničny A. Izgorelost. Delo in varnost (ZDV) 2007; 1: 22-30. 21. Perko T. Izgorelost pri delu. In: Lamovec T, ed. Psihodiagnostika osebnosti 1. Ljubljana: Filozofska fakulteta;

Znanstveni inštitut Filozofske fakultete; 1994. pp. 324-343. 22. Pšeničny A. Recipročni model izgorelosti (RMI): prikaz povezave med interpersonalnimi in intrapersonalnimi

dejavniki. Psihološka obzorja 2006; 15(3): 19-36. 23. WHO. Prevention of Mental Disorders: Effective Interventions and Policy Options. Dosegljivo na URL:

http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_disorders_sr.pdf. 24. Leter MP, Maslach C. Resnica o izgorevanju na delovnem mestu. Ljubljana: Educy; 2002. pp. 23-37. 25. Piedmont RH. A longitudinal analysis of burnout in the health care setting: the role of personal disposition. J Per

Assess 1993; 61(3): 457-73. 26. Bagby RM, Psych C, Quilty LC, Ryder AC. Personality and depression. Can J Psychiatry 2008; 53(1): 14-25. 27. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol; 2001;52: 397-422. 28. WHO. The world health report 2006 – working together for health. Dosegljivo na URL:

http://www.who.int/whr/2006/en/ 29. Cordin JM. The Body in Health and Illness. Qual Health Res 2003; 13(2): 256-267. 30. Kneževič R. Teoretični uvod v sindrom izgorevanja. Defektologica Slovenica 1997; 5(3): 28-34. 31. Melamed S, Shirom A, Toker S, Shapira I. Burnout and risk of type 2 diabetes: a prospective study of apparently

healthy employed persons. Psychosom Med 2006; 68(6): 863-9. 32. Appels A, Schouten E. Waking up exhausted as risk indicator of myocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 68(4): 395-

8. 33. Mohren DC, Swaen GM, Kant IJ, van Amelsvoort LG, Borm PJ, Galama JM. Common infections and the role of

burnout in a Dutch working population. J Psychosom Res 2003; 55(3): 201-8.


PLAKATI


Goriup N, Hvalc A. Okužba s HIV.


207

OKUŽBA S HIV Nataša Goriup1, Andreja Hvalc2

UVOD Okužba s HIV postaja tako v civilizirani kot necivilizirani družbi vedno večji javnozdravstveni problem. V reševanje te problematike so vključene številne organizacije, v vedno večji meri pa tudi zdravniki družinske medicine. Težave pri okužbi s HIV se pojavljajo tako v načinu in učinkovitosti zdravljenja kot tudi v odnosu zdravnika in ostalega medicinskega osebja do takšnega bolnika.

O HIV Epidemiologija Zaradi AIDS-a je v svetu umrlo že več kot 25 milijonov ljudi (1). Število okuženih po svetu še vedno narašča in je v letu 2008 doseglo že 33,4 milijona ljudi. V istem letu je bilo novo prepoznanih okužb s HIV 2,7 milijona (2). V Sloveniji je s HIV okužena manj kot ena oseba na 1.000 prebivalcev. V obdobju zadnjih desetih let (2000-2009) je bilo v Sloveniji prepoznanih 293 primerov okužbe s HIV, medtem ko je umrlo 25 bolnikov z AIDS-om. V letu 2009 je bilo prepoznanih 48 primerov okužbe s HIV (23,5/1.000.000 prebivalcev), enako kot v letu 2008 in 35 več kot pred desetimi leti. Letna incidenca novih diagnoz okužbe s HIV se je dvignila s 6,5/1.000.000 prebivalcev (leto 2000) na 23,5/1.000.000 prebivalcev (leto 2009) (slika 1). Povečano število diagnoz po letu 2003 je povsem posledica porasta primerov med moškimi, ki imajo spolne odnose z moškimi. Zadnja diagnoza okužbe s HIV med inicirajočimi uživalci prepovedanih drog je bila postavljena v letu 2001 in zadnja diagnoza pri otroku, rojenem s HIV okuženi materi, v letu 2004 (3).

1 Nataša Goriup, štud. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor 2 Andreja Hvalc, štud. med., Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru,

Slomškov trg 15, 2000 Maribor



208

Slika 1. Diagnosticirani primeri okužbe s HIV, AIDS-a in smrti po diagnozi AIDS-a, Slovenija, 2000-2009.

Prenos okužbe s HIV Običajno pride do okužbe preko sluznice z okuženo semensko tekočino ali okuženimi nožničnimi izločki. Do okužbe lahko pride tudi z okuženo krvjo in krvnimi pripravki (okužene igle, prenos z okužene matere na otroka, transfuzija okužene krvi in krvnih pripravkov) ter z maternim mlekom pri dojenju (1). S HIV so okužene predvsem določene skupine prebivalstva: homoseksualci, intravenski uživalci drog, bolniki s hemofilijo in njihovi svojci (4).

Pri kom posumimo na okužbo z virusom HIV? Na okužbo s HIV posumimo na klinični podlagi pri bolnikih, ki imajo v anamnezi zelo tvegano vedenje in pri katerih so prisotni simptomi in znaki, ki kažejo na primarno okužbo z virusom HIV, in pri bolnikih z nerazložljivo imunosupresijo. Prav tako pomislimo na okužbo s HIV pri mladih posameznikih z izgubo telesne teže, demenco ali kandidozo požiralnika, trombocitopenijo ali anemijo brez vidnega vzroka (5).

Naravni potek okužbe z virusom HIV Okužba s humanim virusom imunske pomanjkljivosti je kronična napredujoča bolezen, pri kateri zaradi okvare imunskega sistema pride do oportunističnih okužb in razvoja določenih rakavih obolenj. Okužba naravno poteka preko različnih obdobij. Akutna oziroma primarna okužba traja od izpostavitve in okužbe z virusom do zaključka serokonverzije. Pri 50-90 % okuženih oseb se razvije bolezen, ki jo imenujemo „akutni retrovirusni sindrom“ ali „akutni sindrom HIV“ (1).



209

Primarna okužba z virusom HIV ali akutni retrovirusni sindrom se razvije 2-6 tednov po okužbi z virusom. Simptomi in znaki lahko vključujejo: zvišano telesno temperaturo, utrujenost, vneto žrelo, glavobol, drisko, mialgijo, artralgijo in občasno povečane bezgavke pa tudi izbruhe majhnih papul po telesu (4,5). Simptomi in znaki običajno trajajo 14 dni, lahko pa so prisotni tudi do 10 tednov (1,5). Temu obdobju sledi „zgodnja okužba z virusom HIV“, ki časovno ni natančno opredeljena, označuje pa obdobje od serokonverzije do vzpostavitve ravnovesja med razmnoževanjem virusa in imunskih odzivom okuženega. Približno po 8-12 mesecih po primarni okužbi imunskemu sistemu uspe obvladati okužbo, koncentracija virusa v krvi se ustali. Govorimo o točki ureditve (angl. 'set-point') (1,6). Sledi asimptomatsko, klinično mirno obdobje, ki pri nezdravljenih bolnikih traja več let. Čeprav so bolniki brez kliničnih težav, okužba napreduje in imunski sistem slabi. Koncentracija celic T pomagalk se zmanjšuje približno za 60-80 mm3 na leto. Zaradi slabenja imunskega sistema se lahko pojavijo določene dodatne okužbe, ki še ne potrjujejo diagnoze AIDS-a (pasavec, diseboreja, ustna kandidoza itd.), v tem primeru govorimo o simptomatski okužbi s HIV (1,5). Lahko pa se pojavijo simptomi in znaki, povezani z razmnoževanjem HIV, kot so povišana telesna temperatura, utrujenost, slabo počutje itd. V tem primeru govorimo o bolezni virusa HIV (HIV-bolezni) (1). Ko pade koncentracija celic T pomagalk pod 200/mm3, je okvara imunskega sistema že tako izražena, da je bolnik zelo dovzeten za oportunistične okužbe in rakave bolezni ali pa pride do bolezni, ki jih povzroča sam HIV. Pri bolniku se je razvila končna oblika bolezni – AIDS. AIDS je opredeljen kot okužba z virusom HIV z najmanj eno od formalno navedenih oportunističnih bolezni. Najpogostejše oportunistične bolezni v zahodni Evropi so glivično vnetje požiralnika ali ust, okužbe, ki jih povzroča atipična mikobakterija, pljučnica, povzročena s Pneumocystis carinii, in Kaposijev sarkom (1,4,5).

Diagnoza Za diagnozo so pomembni epidemiološki podatki, klinična slika (hujšanje, utrujenost, dolgotrajna vročina, nočno potenje, povečane bezgavke, ponavljajoče se okužbe) in laboratorijski podatki (znižano število CD4+ T limfocitov, dokaz protiteles proti HIV (ELISA), osamitev virusa na tkivni kulturi, dokaz virusnega jedrnega antigena p24, dokaz reverzne transkriptaze ali dokaz HIV-RNA) (4).

Preiskave in poučevanje bolnika v primarnem zdravstvenem varstvu Vzeti si moramo dovolj časa, da bolniku povemo o pozitivnem rezultatu testiranja. Bolnika moramo prav tako seznaniti s podrobnostmi o tem, kako dobiti več informacij ali moralne podpore (npr. AIDS Fundacija Robert). Če je rezultat negativen, moramo bolniku svetovati glede zelo tveganega obnašanja in morebitne potrebe po ponovnem testiranju. Če je bolnik intravenski uživalec drog, moramo opraviti tudi nekatere krvne teste (HCVAb, HbsAg,HBcAb). Spodbujati moramo tudi cepljenje proti virusu hepatitisa B, razen če je bolnik že imel to bolezen. Bolnika navadno spremlja tim za infekcijske bolezni (5).



210

Zdravljenje Zdravljenje bolnika z AIDS-om sestavljajo zdravljenje osnovne okužbe s HIV, zdravljenje oportunističnih okužb in zdravljenje malignih novotvorb. Zdravila, ki so trenutno na voljo, razdelimo v štiri skupine in sicer so to nukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze, nenukleozidni zaviralci reverzne transkriptaze, zaviralci proteaze in zaviralci vstopanja virusa HIV (5). Danes je najuspešnejša kombinirana terapija. Kombinacija treh ali štirih protivirusnih zdravil (dva nukleozidna zaviralca reverzne trankriptaze in en ali dva zaviralca proteaze ali pa dva nukleozidna zaviralca reverzne transkriptaze in en nenukleozidni) upočasni razvoj bolezni in zmanjša smrtnost v določenem časovnem obdobju (4). Indikacije za začetek zdravljenja okužbe z virusom HIV z zdravili so simptomatsko obdobje bolezni, asimptomasko obdobje bolezni, če število celic CD4+ celic pade pod 0,35x109/l ter HIV-pozitivna noseča mater za preprečitev vertikalnega prenosa okužbe na plod (5).

NAČIN ŽIVLJENJA BOLNIKA PO DIAGNOZI S HIV Po diagnozi s hudo boleznijo bolniki preživljajo težavno obdobje. Po modelu Kübler-Ross naj bi vsak šel preko petih faz spoprijemanja z boleznijo (zanikanje, jeza, pogajanje, depresija in sprejemanje) (7). Bolnik mora bolezen na koncu sprejeti in se z njo naučiti živeti (8). Spoprijemanje z boleznijo je dolg in stresen proces, ki je psihološko zelo naporen. Kljub temu se od bolnika s HIV pričakuje, da bo živel naprej in bo še v nadaljnje družbeno koristen (9). Zdravnik družinske medicine mu lahko pri tem pomaga tako s samim zdravljenjem kot tudi s tolažbo in sprejemanjem. Pogosto je zdravnik družinske medicine edini, ki pozna pravo zdravstveno stanje bolnika in je zato tudi njegov edini zaupnik (10).

ODNOS MED ZDRAVNIKOM DRUŽINSKE MEDICINE IN BOLNIKOM S HIV Zdravnik družinske medicine ima do vseh bolnikov enake dolžnosti, vendar se mora truditi, da je njegov pristop osredotočen na posameznika (11). Pri bolniku s HIV je poleg vsega potrebno upoštevati še naravo njegove bolezni, ki je bolj občutljiva kot ostale. Zdravnik je dolžan bolnika, okuženega s HIV, prijaviti Zavodu za zdravstveno varstvo, hkrati pa mora strogo varovati njegove osebne podatke (11). Najpomembnejše je zaupanje med bolnikom in zdravnikom, saj to omogoča zasebnost in zagotovi varno in udobno okolje za bolnika. Tako je omogočen visok nivo komunikacije in možnost boljšega sodelovanja, ki vedno prinese najboljše rezultate (12). Bolnika je potrebno vedno obravnavati kot celovito osebnost, z lastnimi vrednotami, prepričanji, kulturnim ozadjem in seveda boleznimi ter njihovimi vplivi nanj (10).

Zavarovanje drugih oseb Pri bolnikih s HIV je pomembno tudi preprečevanje širjenja okužb v zdravstveni ustanovi in izven nje. Zdravstveno osebje, ki je v stiku z bolnikom, mora biti obveščeno o okužbi in poskrbeti za previdno ravnanje s kontaminiranim materialom. Paziti mora tudi na lastno varnost. Zdravnik je dolžan poskrbeti za bolnikovo zavedanje možnosti širjenja okužbe. Zato ga mora seznaniti z načinom prenosa okužbe in tem, kaj lahko stori za zaščito drugih. Prav tako je dolžan o okužbi obvestiti vse, ki so bili z njim v stiku in bi se lahko okužili (spolne partnerje, uživalce i.v. drog, s katerimi si je delil igle …).



211

Čeprav ni zakonskega določila, ki bi zdravniku dovoljeval, da sam od sebe bolnikovo stanje razkrije drugi osebi, obstaja etična dolžnost zdravnika, da prepreči možnost okužbe pri drugem človeku, v kolikor bolnik tega ne stori sam. Če gre za neposredno grožnjo določeni osebi (npr. partnerju okuženega), je zdravnik dolžan to osebo posvariti in tako sme prekrši načelo zaupnosti (13).

Osebna čustva zdravnika do bolnika s HIV Od zdravnika se pričakuje, da se bo vsak trenutek do bolnika obnašal strokovno in prijazno. Vendar pa je nemogoče pričakovati, da si ne bo ob tem ustvaril svojega mnenja in imel predsodkov. Pri bolniku s HIV je to še večji problem, saj je bolezen pogojena z načinom življenja (homoseksualnost, uživanje i.v. drog), zato so bolniki stigmatizirani tako v družbi kot med zdravniki. Od zdravnika se zato pričakuje, da bo takšna čustva nadvladal in bo bolniku nudil takšno pomoč, kot jo ta potrebuje. Zdravnik družinske medicine ima priložnost, da svoje bolnike dobro spozna, saj jih spremlja skozi daljše obdobje življenja in lahko z njim vzpostavi pristnejši stik kot zdravniki iz drugih strok. Tako ima priložnost pozitivno vplivati na bolnika s pogovorom in nasveti. Zdravnik družinske medicine je namreč bolniku s HIV ne samo zdravstveni delavec, temveč tudi nekakšen psiholog in prijatelj, ki mu več let stoji ob strani. Tak odnos je možno vzpostaviti samo na primarnem nivoju zdravstva (10).

SKLEP Število bolnikov, ki so okuženi z virusom HIV, vsakodnevno narašča. Bolniki s to vrsto okužbe potrebujejo kontinuirano zdravljenje in stalne kontrole pri izbranem zdravniku. Zdravnik družinske medicine je bolniku dolžan nuditi tako zdravstveno oskrbo kot tudi podporo in razumevanje, saj je pogosto eden redkih, ki ve za njegovo bolezen. Med bolnikom in zdravnikom se tako oblikuje posebna vez, ki je mogoča samo ob dobrem poznavanju bolnika in dobrem medsebojnem odnosu.

LITERATURA 1. Pirš M, Tomažič J, Poljak M, Babič D. Akutni retrovirusni sindrom pri slovenskih bolnikih, okuženih z virusom HIV.

Zdrav Vestn 2005; 74: 365-70. 2. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS and World Health Organization. AIDS epidemic update 2009.

Prebrano 26. 10. 2010 na: URL: http://data.unaids.org/pub/Report/2009/JC1700_Epi_Update_2009_en.pdf 3. Klaus I, Kustec T, Bergant N, Kastelic Z. Okužba s HIV v Sloveniji – letno poročilo 2009. Ljubljana: IVZ; 2009. 4. Marolt-Gomilšek M, Radšel-Medvešček A, eds. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram; 2002. 5. Kunnamo I, ed. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine; 2006. 6. Kassutto S, Rosenberg ES. Primary HIV type 1 infection. Clin Infect Dis 2004; 38: 1447-53. 7. Kübler-Ross E. On Grief and Grieving: Finding the Meaning of Grief Through the Five Stages of Loss. New York:

Simon & Schuster Ltd; 2005. 8. Bezenšek J, Barle A. Poglavja iz sociologije medicine. Maribor: Univerza v Mariboru, Medicinska fakulteta; 2007. 9. Cohen S. Social relationship and health. Washington D.C.: American Psychologist; 2004. 10. Kersnik J. Osnove družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru; 2007. 11. Balažic J. Medicinska deontologija s filozofijo. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 2006. 12. Annandale E. The Sociology and Medicine. A Critical Introduction. Cambridge: Polity Press; 1998. 13. Kodeks medicinske deontologije. Zbornični akti. ISIS 2000; 5: 47-51.


212

Documents

XIII. Fajdigovi dnevi · 2017-06-02 · natančna anamneza in heteroanamneza, ter klinični pregled. Čim boljša klinična opredelitev motnje spanja je pomembna zaradi izbire nadaljnjih