XI Congreso de la SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA MADRID-CASTILLA LA MANCHA

Albacete, junio 2007

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD:Avances y controversiasClotilde Vzquez MartnezHospital Ramn y Cajal. Madrid

1 Controversia/Avance : Magnitud del problema y consideracin de la obesidad dentro de la academiaPrevisiones epidemiolgicasAsociacin con enfermedadesAcortamiento de la esperanza de vida

Tratamiento de la obesidad: de la para-medicina a la estrategia integralMDICOFalta experienciaUNO DE LOS GRANDES AVANCES EST SIENDO EL CAMBIO CONCEPTUALPACIENTEAusencia conciencia enfermedadDemandas imposiblesSOCIEDADFalsos ideales estticosNEGOCIOSMILAGROSOS

PREVALENCIA DE OBESIDAD EN EL MUNDO1.000 millones de adultos con sobrepeso.

300 millones de adultos con obesidad.

500.000 personas fallecen cada ao en USA y en Europa por enfermedades relacionadas con la obesidad.

Alto incremento de la obesidad infantil.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDADOMS 1998)Diabetes Mellitus tipo 2 (RR>3)Hipertensin arterial (RR>2)Dislipemias (RR>2) Cardiopata isqumica Alteraciones osteoarticularesInsuficiencia venosa MM.II.ACVHiperuricemia y gotaEnfermedades digestivasApnea del sueoInsuficiencia respiratoriaTrastornos psicolgicosAfecciones cutneasS.O.P.Tumores malignos GINECOLGICOS (RR>1.5)

Hossain N Engl J Med 2007; 356:213190 Mill de personas con diabetes en el mundo. En el ao 2030 se doblar esta cifra. El coste sanitario supondr entre 213.000 y 396.000 Mill de dlares. Lefvre 2003, Fed Mundial Diabetes

OBESIDAD: CONCEPTOS CLAVESndrome crnico.Tratamiento de por vida.Objetivos realistas.Estrategia integral.Influencia de los factores ambientales.Implicacin de paciente y equipo.

2 Controversia/avance : Definicin y diana teraputicaCmo se mide la obesidad?Cul es el mejor parmetro de buen control?Cmo se miden los resultados?En definitiva sigue siendo la bscula un buen instrumento de medida de la obesidad = enfermedad?

La obesidad es un sndrome en el que un acmulo excesivo de grasa perjudica la salud. OMS 1998 Pero es un sndrome metablico complejo, heterogneo, que se desarrolla por una interaccin del genotipo con el ambiente

DEFINICINLa gentica determina la importancia de una defensa fisiolgica (susceptibilidad) individual ante los factores ambientales

s factores ambientales

GUAS CLNICAS BASADAS EN EVIDENCIAS

Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults (NIH Expert Panel) 1998

Recommendations pour le diagnostic, la prvention et le traitement de lobsitAfero, Alfediam, SNLDF) 1998

Preventing and managing the global epidemic. WHO. Geneva 1998

Gua SEEN: Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Med Clin (Barc) 2004;122:104-110

Sociedad espaola para el estudio de la obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad,y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Med Clin (Barc) 2007; 128:184-96

CMO SE MIDE Y CLASIFICA EL EXCESO DE PESO? Consenso SEEDO 2000

peso (Kg.)IMC = ---------------- altura (M2)

Clasificar al paciente segn la cantidad de grasa y estima el riesgo relativo de presentar otras enfermedades 1- ESTRATEGIA TERAPUTICA: DISMINUCIN DE LA MASA GRASA

CRITERIOS SEEDO PARA DEFINIR LA OBESIDAD EN GRADOS SEGN EL IMCPeso insuficiente: < 18.5Normopeso: 18.5 24.9Sobrepeso grado I: 25 - 26,9Sobrepeso grado II: 27 - 29,9Obesidad grado I: 30 - 34,9Obesidad grado II: 35 - 39,9Obesidad grado III (mrbida): 40 - 49,9Obesidad grado IV (extrema):> 501- ESTRATEGIA TERAPUTICA: DISMINUCIN DE LA MASA GRASA

COMO SE DEFINE EL EXCESO DE GRASA?

Segn la cantidad: Sobrepeso y ObesidadSegn la distribucin: Central y PerifricaObesidad androideObesidad ginoide1- ESTRATEGIA TERAPUTICA: DISMINUCIN DE LA MASA GRASA

EL EXCESO DE PESO ES UN EXCESO DE GRASALa estrategia teraputica deber ir dirigida a conseguir una disminucin de la masa grasa (Consenso SEEN 2003)

EL PERMETRO DE CINTURA ESTIMA LA GRASAABDOMINAL (MARCADOR INDEPENDIENTE DE RIESGO)NIHEl permetro de cintura se mide al nivel del borde superior de la cresta iliacaEvalua la cantidad de grasa abdominal para estimar el riesgo de DIABETES TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENF. CARDIOVASCULAR

Abdominal obesity increases the risk of developing type 2 diabetes96.324201612840Relative riskWaist circumference (cm)Carey et al 1997

Abdominal obesity and increased risk of cardiovascular eventsDagenais et al 2005Adjusted relative risk1111.171.161.141.291.271.350.811.21.4CVD deathMIAll-cause deathsAdjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-C, total-CThe HOPE Study

LA GRASA VISCERAL, LA DIANA TERAPUTICA

DISLIPEMIA

HTA

INSULINO RESISTENCIADIABETES TIPO 2

1- ESTRATEGIA TERAPUTICA: DISMINUCIN DE LA MASA GRASA

DISFUNCIN ENDOTELIAL

LIMITACIONES DEL DIAGNSTICODistincin entre grasa abdominal subcutnea y visceralPunto de corte

3 Controversia/avance : Causas de la obesidad. Posibilidades de tratamientoPorqu se origina la obesidad?por qu el exceso de grasa?En definitiva es la gentica o el comportamiento?

GENTICAAMBIENTEINGESTATERMOGNESISADIPOGNESIS

GENTICA Y AMBIENTEAMBIENTEGENESObesidades puramente ambientales Obesidades monogenicas dominantesLep, Lep RPCI (prohormona convertasa I)PCOM

Obesidades monogenicas con penetrancia variableMCR4 R

OBESIDADESPOLIGNICAS(la inmensa mayora)

Se trata de disminuir la carga de los factores ambientales

Tratamiento Integral de la Obesidad ESTRATEGIAS DE CAMBIO ESTILO DE VIDA

FRMACOSACTIVIDADFSICACONDUCTA ALIMENTARIA DIETA

Sana Equilibrada IndividualizadaCambio deactitudesMotivacinFACTORES PSICOLGICOS TERAPIA INTEGRADA

OBJETIVOS DE UN PLAN ALIMENTARIO CORRECTOPrimario: Reducir la masa grasa

Secundarios Mantenimiento peso perdido Conservacin masa magra Correccin de errores alimentarios Restablecimiento del equilibrio psicosomticoVzquez 1997

CUNTAS CALORAS?Dietas muy restrictivas VLCDDIETA HIPOCALRICA MODERADA (LCD)PRDIDA MODERADA DE PESO

Una dieta que cree un dficit de 500-1000 kcal/da es la ms adecuada para conseguir una prdida de peso de 1/2 a 1 kg a la semanaNivel de evidencia INIH EXPERT PANEL 19981) ES EFECTIVA

La reduccin de peso con orlistat es independiente de las caloras prescritas-14-12-10-8-6-4-200481216202428323640444852Cambios enel peso (kg)Semanas-11.4-11.8Toplak, H. ICO 2002

BENEFICIOS DE LA PRDIDA MODERADA DE PESOMortalidad global y asociada a diabetes ( Williamson 1995 , 1999)Prevencin diabetes tipo 2 (Tuomilehto 2001)Control metablico diabetes tipo 2 (Wing 1987, 1990)Control TA (Samler 1987, Stevens 1993)Control dislipemia (Dattilo 1992)

Vidal. Int J Obes Relat Metab Disord 2002

2) Permite la REEDUCACIN ALIMENTARIA del paciente

3) Posiblemente ATENA los procesos de ADAPTACIN METABLICALeibel, 1995;332:621Dulloo, 1997

4) EVITA SINTOMAS PSICOLGICOS Y CAMBIOS COMPORTAMENTALES (COMPULSIONES,...)

Cummings D. E et al N Engl J Med 2002; 346:1623-1630

5) ATENA LA HIPERFAGIA POST-PRDIDA DE PESO (?)Cummings et al. N Engl J Med 2002; 346:1623-1630)(Dulloo, 1997)

COLECISTOQUININA...

GLP, BOMBESINA...

OLFATO,RECUERDOS,EMOCIONES..

MEDIO INTERNO: Glucemia, a.a.,...

LEPTINA...

GHRELINA

ARE ALL CALORIES EQUAL?A.M. Prentice. En: R Cottrell (ed) Weight control: the current perspective. London 1995La grasa es el macronutriente de mayor rendimiento energtico ARGUMENTOS: Regulacin saciedad Metablicos Epidemiolgicos4 Controversia/avance REPARTO DE LAS CALORAS

La reduccin de la grasa es la forma ms prctica y eficaz de reducir caloras en el tratamiento de la obesidadNivel de evidencia I

NIH EXPERT PANEL 1998

La DENSIDAD ENERGTICA (DE) puede definirse como la cantidad de energa til metablicamente disponible por unidad de peso o volumen de alimentoD.EGrasa, SacarosaAgua, fibra, edulcorantes acalricosD.EYao 2001

DENSIDAD ENERGTICA DE LA DIETALa menor D.E. de una ingesta provoca ms saciedad y disminuyen las ingestas subsiguientes a corto y medio plazo

El mayor efecto se logra con la disminucin de la D.E. conseguida por aumento de la fibra y disminucin de la grasa

A largo plazo se traduce en discretas prdidas de peso

The effect of a decrease in energy density (ED) on daily energy intake in subjects fed ad libitum in short- term or longer studies 0102030405060708090Reduction (ED)by dietary fatReduction (ED)by fat andincreasing fiberReduction (ED)by dietary watercontent% Decrease in energy intake Short-term (1- 9 days)Longer term(10 days-2months) Yao 2001

FAST-FOOD la clave?Grasa saturadagrasa transelevado ndice glicmico elevada DEgrandes porciones pobreza en fibra y micronutrientes antioxidantesAlgunos estudios epidemiolgicos lo sugieren(French 2001, Binkley 2000Jquier. JCE 2001

FAST-FOOD la clave?En el estudio CAENPE se objetiv que los dulces snacks y golosinas eran EL SEGUNDO GRUPO ALIMENTARIO EN LA CONTRIBUCIN DEL APORTE CALRICO

Reducir los hidratos de carbono? Efficacy and safety of low-carbohydrate diets: a systematic review Bravata et al JAMA 2003Aumentar las protenas?La dieta personalizadaA. Golay, 2001

Efecto de la dieta hiperproteica, pobre en grasa, a largo plazoDue et al. Int J Obesity 2004

N Engl J Med 2003; 348

OBJETIVOS DE UN PLAN ALIMENTARIO CORRECTO:Primario:Reducir la masa grasa Secundarios: Mantenimiento peso perdido Conservacin masa magra Correccin de errores alimentarios Restablecimiento del equilibrio psicosomtico

CUALQUIER DIETA O PLAN ALIMENTARIO QUE SE APARTE DE ESOS OBJETIVOS ES IATROGENIAPara perder 1 Kg de grasa 7200 KcalPara perder 1 Kg de masa muscular -1600 KcalSe precisan al menos 130 gr de glucosa/da ( tejidos neoglucognicos)El sustrato neoglucognico ms importante es el a.a. alanina

DIETAS ACIENTFICAS/ MGICAS (YATROGNICAS)DIETAS DE SEMIAYUNODIETAS HIPERPROTEICASDIETAS DISOCIADASDIETAS CETOGNICAS

Aporte calrico

Aporte de minerales (I)

Aporte de minerales (II)

Aporte de vitaminas

Acido flico

RecomendacionesSituacin actualGifford 2002, Bray 2003, Foreyt 2002Consensos SENC, SEEDO... USA Food and Nutrition Board 200217%40%40-45%30-35%15%50-55%

Tratamiento Integral de la Obesidad ESTRATEGIAS DE CAMBIO ESTILO DE VIDA

FRMACOSACTIVIDADFSICACONDUCTA ALIMENTARIA DIETA

Sana Equilibrada IndividualizadaCambio deactitudesMotivacinFACTORES PSICOLGICOS TERAPIA INTEGRADA

EPIDEMIA DE SEDENTARISMOCUAL ES LA INFLUENCIA DEL EJERCICIO FSICO SOBRE EL BALANCE ENERGTICO?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDADPrimario: Reducir la masa grasa, ESPECIALMENTE LA GRASA VISCERAL

Secundarios Mantenimiento peso perdido Conservacin masa magra Correccin de COMORBILIDADES Restablecimiento del equilibrio psicosomtico

EJERCICIO FSICO: BENEFICIOSAumento del gasto Mantenimiento masa magraEstmulo de la movilizacin lipdica:- LPLasa- Sensibilidad del adipocito a las catecolaminasDisminucin grasa abdominalMejora co-morbilidades:- HTA- Dislipemia- DiabetesMejora psicolgica

EFECTOS DEL EJERCICIO FSICO SOBRE LA COMPOSICIN CORPORAL:Revisiones sistemticasEn la prevencin (Fogelholn 2000)En la fase de prdida de peso, (Wilmore 1996)PESO TOTAL: 0.01-0.09 kg/semana 4 KG/AOMASA GRASA: 0.01-0.02 Kg/semana 1 KG/AOEn la fase de mantenimiento aumenta es el GEB en condiciones de post-dieta, post-prdida de peso (Van Aggel 2001)

Una combinacin de dieta hipocalrica con un incremento de la actividad fsica es recomendable porque produce una mayor prdida de grasa, mejora el grado funcional cardiorrespiratorio y disminuye ms la grasa abdominal Nivel de evidencia I(NIH 98)

EFICACIA DEL EJERCICIO FSICO COMBINADO CON LA DIETA

Planteamiento prctico del ejercicio

El ejercicio diario moderado es el ms rentable para la prdida de masa grasa (Donnelly 2000) y para el mantenimiento del peso perdido (Wing 2001)El ejercicio aerbico genera ms gastoEl ejercicio anaerbico provoca cambios en la composicin corporalLa actividad fsica debe ser una parte integrante de la terapia de prdida del peso. Inicialmente, niveles moderados de actividad fsica entre 30 y 45 minutos 3-5 das a la semana deben ser estimulados. NIH 1998

EN EL FUTURO DEBERAMOS ESTAR EN CONDICIONES DE PRESCRIBIR EL EJERCICIO FSICO DE FORMA OBJETIVA1 Unidad de ejercicio = 10 min. de correrGasto a 8-10 km/hora = 1.5 kcal/kg peso= 100 Kcal

Tratamiento Integral de la Obesidad Baja autoestima, inseguridad Tendencia a la ansiedad y depresin Tener una falsa identidad Sentimientos de ira Comer compulsivamenteAUTOAYUDAFRMACOS

ACTIVIDADFSICACONDUCTA ALIMENTARIACambio deactitudesMotivacinFactores psicolgicos TERAPIA INTEGRADA

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICOIMC> 30 que no pierde al menos 0.5 kg/semanaIdem en sobrepeso asociado a complicacionesEn casos seleccionados, desde el comienzoEn fase de mantenimiento si se recupera > 10% peso perdido

EL FRMACO SIEMPRE PARTE DE UNA TERAPIA INTEGRAL

FRMACOS CON INDICACIN ESPECFICA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDADSibutramina (Reductil) accin centralOrlistat ( Xenical)accin perifricaAmbos, con mecanismos de accin muy distintos, han mostrado una eficacia similar, frente a placebo, en obesidades sin o con co-morbilidadesPueden utilizarse en combinacinFiner 2002

TETRAHIDROLIPSTATINA(ORLISTAT)Unido a la Lipasa, inhibe la hidrlisis de un 30% de la grasa de la ingesta.

Su uso , junto a una dieta moderada en grasa, consigue prdidas de peso superiores al placebo a corto y largo plazo.

Ha demostrado su utilidad en la mejora del perfil metablico de la diabetes.

Ha demostrado su utilidad en el mantenimiento del peso.

Yanovski et al N Engl J Med 2002; 346:591

Sjstrm L, et al. Lancet 1998, 352; 167-72Xenical 120 mg (n=343)p

Con orlistat hay una disminucin selectiva de grasa intraabdominalAntes de orlistatDespusLa reduccin de un 5-10% del peso implica una perdida sustancial de grasa visceral (~30%) y se asocia con la mejoria del perfil de riesgo cardiovascularOrlistat produce un 10% de reduccin media de pesoPataky Z, Int J Obes 1999; 23: S175

Orlistat reduce la presin arterial en sujetos hipertensos-12-10-8-6-4-205.57.9**PA diastlica 90 mmHg5.110.9*PA sistlica140 mmHgCambiomedio (mmHg)placeboorlistat*p=0,06** p

Colesterol total (%), n=290Colesterol LDL (%), n=290Colesterol HDL (%), n=1162Triglicridos (%), n=391Apo B (mg/l), n=391PA sistlica (mmHg), n=3132PA diastlica (mmHg), n=3132- 11.9- 17.6+ 10.1- 18- 43.66- 18- 13Orlistat + dietaEl uso de orlistat mejora las comorbilidadesP

Sumario de los resultados de los ensayos clnicos con Orlistat (Xenical): en diabetes tipo 2LDL-C -2.8 a -9.1%HbA1c-0.62 a -0.75%Peso -3.8 a -6.2%

TETRAHIDROLIPSTATINA(XENICAL): EFECTOS SECUNDARIOSFlatulenciaEsteatorreaIncontinencia fecal (raro)Vigilancia vitaminas liposolublesNo simultanear otros medicamentos

Estudio XENDOS -XENical en la prevencin de Diabetes en pacientes ObesosProf S. Rssner

Randomizados a placebon=1655Completan el estudio (4 aos)n=564

Randomizados a Xenical n=1649Completan el estudio (4 aos) n=850

XENDOS: CAMBIOS EN EL PESOCambio medio (kg)PlaceboXenical-4.1 kg-6.9 kgp

EFECTO DE XENICAL SOBRE LA PRESIN ARTERIAL A 4 AOS-3.4-4.9-1.9-2.6-10.6-12.0-8.1-9.2Todos los pacientesSistlicaDiastlica*Pacientes con TAS 140 mmHg y/o con TAD 90 mmHgPacientes hipertensos*SistlicaDiastlica0-14Cambio (mmHgPlaceboXenical

XENDOS: Incidencia acumulada de diabetes tipo 2 basado en el TTOG 2 horas todos los pacientesIncidencia (%)

PlaceboXenical6.2%

RR* 37% 208Semana0

8 9.0%

SIBUTRAMINA inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina en el SNCYanovski S. N Engl J Med 2002Sibutramina

Accin fisiolgica dualReduce el descenso en la tasa metablica asociado a la prdida de pesoAumenta la saciedad / sensacin de plenitud

Efecto inmediato de sibutramina sobre la alimentacin en el ser humanoPlaceboSibutraminaDescenso20- 20- 40- 600- 38Saciedad**-1.0+13nsPlenitud% cambio en el AUC de los resultados de la EAV para el da 1**p=0.003 vs placeboAdapted from Hansen DL, Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:1016-24

Porcentaje de respuesta, meta-anlisis estudios controlados con placebo de 12 meses)% respuesta020406080100ControlSibutramina 15 mg76%37%5%8%31%>10%Astrup A, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(S4):S2-S7

Meta-anlisis de los cambios en el perfil lipdico* con sibutramina (10 mg) Estudios >12 meses* En los pacientes con nivelesbasales de lpidos anormalesControl (n=111)Sibutramina (n=286)% Cambio con respecto al basal30-30-20-1020100TriglicridosHDLp

Meta-anlisis Prdida de peso con sibutramina en pacientes con diabetes tipo 2Van Gaal LF, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25 (Suppl 4):S24-280102030405060Prdida de peso >5%****** p10%***Pacientes (%)ControlSibutramina 15 mgEn pacientes obesos con diabetes tipo 2, el porcentaje de pacientes que pierde >5% y >10% con sibutramina triplica al del grupo control

Meta-anlisis Cambio en la HbA1c en pacientes diabticos a los 12 mesesControlSibutramina, todos10%Abbott Laboratories data on file Diet alone and Metformin 1 yr studies-0.8-0.6-0.4-0.20.0Cambio en HbA1c (%)p

Cambios en la TAS segn la prdida de peso: Placebo vs. Sibutramina todas las dosis-2Sharma AM, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25 (Suppl 4):S20-S2302-6-4Prdida de peso

Pacientes hipertensos tratadosCambio en la TAS a las 12 semanas-6-4-20246mmHgSibutramina 10mgPlaceboHazenberg 2000NS-2.3%-4.7%Prdida de peso %

EFECTOS ADVERSOS: Criterios para la suspensin del tratamientoIncremento en dos visitas consecutivas de ...... la frecuencia cardiaca en reposo > 10 lpm... la TAS/TAD > 10 mm Hg

TA > 145/90 mm Hg en dos visitas consecutivas en pacientes hipertensos previamente bien controlados

Descartar disnea progresiva, dolor torcico y/o edema de tobillos

El estudio SCOUTSolicitado por la Agencia EuropeaEstudio de reduccin de la morbimortalidad cardiovascular con sibutramina en pacientes > 55 aos con sobrepeso u obesidad y alto riesgo cardiovascularObjetivo:Comparar el efecto de sibutramina con el de placebo sobre la incidencia del primer acontecimiento cardiovascular (infarto de miocardio, ictus, parada cardiaca o muerte de origen cardiovascular)

MetodologaFase IIIbGrupos paralelosSibutramina y tratamiento habitual para el manejo del exceso de peso (n = 4500)Placebo y tratamiento habitual para el manejo del exceso de peso (n = 4500)Asignacin aleatoria del tratamientoControlado con placeboDoble ciego

Resultados del Estudio SCOUTDr. Jos Mara Pascual IzuelJefe Servicio Medicina Interna Unidad de HTA y RCVHospital de Sagunto, ValenciaCoordinador Estudio SCOUT para Espaa y Portugal

Situacin actual del tratamientode la obesidadEvidencias adecuadas de que una prdida de peso moderada:Mejora los factores de riesgo metablicos y CVEvita la progresin a una diabetes tipo 2El estilo de vida saludable se asocia a una menor mortalidad CVComparados con la dieta y el ejercicio exclusivamente, los frmacos antiobesidad consiguen una prdida de peso moderada en un nmero superior de pacientes y durante un periodo ms prolongadoLos frmacos antiobesidad producen cambios beneficiosos de mltiples factores de riesgo CV

Puede reducir la morbilidad y la mortalidadcardiovascular el tratamiento con sibutramina?

Estudio SCOUT - FundamentoPrimer estudio aleatorizado que evala los beneficios potenciales del tratamiento del peso sobre los pronsticos CV en pacientes con sobrepeso y en pacientes obesos con un riesgo alto de sucesos CVEl manejo del peso engloba la prdida de peso y su mantenimiento mediante dieta y ejercicio, con o sin tratamiento con sibutraminaEl pronstico principal compuesto incluye un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, un paro cardaco reanimado y fallecimiento CVJames WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

Estudio SCOUT - PlanificacinSujetos: asignacin aleatoria de 9.000Duracin: 5 aos aproximadamenteNmero de centros: ~300 centros de 16 pasesJames WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

Estudio SCOUT - DiseoJames WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

Estudio SCOUT - PoblacinJames WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48EDADIgual o superior a 55 aosIMC 27 kg/m2 y < 45 kg/m2 o 25 kg/m2 y < 27 kg/m2 con una circunferencia de cintura de 102 cm (varones) o 88 cm (mujeres)Tres grupos de pacientesDiabetes tipo 2 con riesgo CVSuceso CV anteriorDiabetes tipo 2 con riesgo CV y suceso CV anterior

Estudio SCOUT -Dietas y programas de ejercicioDieta con un dficit de 600 Kcal/daJames WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48Recomendacin dietticaRealizacin de una actividad fsica moderada (por ejemplo, andar/montar en bicicleta) durante un periodo superior a 150 minutos semanalesRecomendacin sobre ejercicio/actividadPrograma personalizado

Estudio SCOUT -Periodo de preinclusinPara garantizar la seguridad de los pacientes del estudio La poblacin de pacientes del estudio SCOUT no ha sido valorada previamente Permite la valoracin de la seguridad y tolerabilidad de los pacientes del estudio, incluyendo los cambios de la presin arterial y de la frecuencia cardacaPara evaluar la adherencia teraputicaNo participarn en la asignacin aleatoria los pacientes que tomen

Comparacin entre la poblacindel estudio SCOUT y la poblacinautorizada en Ficha Tcnica*Ficha Tcnica de la Unin Europea

CriterioPoblacin del estudio SCOUT *Ficha TcnicaEdad (aos) 5518 65Niveles del IMC (kg/m2) 27o 25 + cadera 102 cm (V) o 88 cm (M) 30 27 + comorbilidadesAntecedentes de cardiopata isqumicaPermitidoContraindicadoEnfermedad arterial perifrica oclusivaPermitidaContraindicadoEnfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular/ AIT) PermitidaContraindicadoHipertensin controlada 160/100 mm Hg 145/90 mm HgInsuficiencia cardaca congestivaPermitida(Slo clases I y II, NYHA)Contraindicado

Periodo de preinclusin simpleciego de 6 semanas (I)Realizado por un nmero de pacientes superior a 10.000 Adems de recomendaciones dietticas y de ejercicio, todos los pacientes recibieron 10 mg de sibutramina una vez al daMs del 90% tenan una enfermedad CV anterior>80% eran hipertensos>80% tenan una diabetes tipo 2Van Gaal et al. Endocrinologia Metabolismo & Nutrio. Sep 2006;15(5):270. Abst. CO 30.

Periodo de preinclusin simpleciego de 6 semanas (II)Van Gaal et al. Endocrinologia Metabolismo & Nutrio. Sep 2006;15(5):270. Abst. CO 30.Peso corporal:95 kgPAS/PAD*:140/70 mm HgFrecuencia cardaca:71 lpm

Variables inicialesPeso corporal: - 2,2 kg (p

Periodo de preinclusin simpleciego de 6 semanas (III)Van Gaal et al. Endocrinologia Metabolismo & Nutrio. Sep 2006;15(5):270. Abst. CO 30.La tolerancia de sibutramina fue, por lo general, buenaNo se produjeron datos que indicaran un cambio del perfil de seguridad en esta poblacin de pacientes con un riesgo alto de un suceso cardiovascularSeguridad

Los receptores endocannabinoides: una nueva diana teraputica

RIMONABANTEstudio RIORIO diabetesSERENADE ( diabticos obesos sin tratamiento)

N Engl J Med 2006

SIBUTRAMINA + CAMBIOS EN ESTILO DE VIDAWadden, N Engl J Med 2005; 353:2111

5 Controversia/Avance : El tratamiento farmacolgico debe mantenerse? Eficacia del mismoSeguridadFinanciacin por el SNS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDADPrimario: Reducir la masa grasa, ESPECIALMENTE LA GRASA VISCERAL

Secundarios Mantenimiento peso perdido Conservacin masa magra Correccin de COMORBILIDADES Restablecimiento del equilibrio psicosomtico

El xito en el mantenimiento del peso es bajoSon precisos mejores mtodos para perder / mantener el pesoIncluso en los estudios que aplican mtodos optimizados (DPP, FPDS, TOHPII..) slo el 13% de los pacientes lo consiguen

*

VISITAS MENSUALES DE SEGUIMIENTO

Reduccin ingestacalrica

FASE DE MANTENIMIENTO

y/o incremento actividad fsica

y/o frmaco

*

STORM: Prdida de peso y mantenimiento a largo plazo

104

88

90

92

94

96

98

100

102

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

Peso (Kg)

Control + dieta y ejercicio

Sibutramina + dieta y ejercicio

Mes

James WPT, Lancet 2000;356:2119-25

El estudio STORM (Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance) fue diseado para evaluar el efecto de sibutramina sobre el mantenimiento del peso tras la fase inicial de prdida de peso.Es un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de 18 meses de duracin en pacientes que previamente haban perdido al menos el 5% de su peso en una fase abierta de tratamiento con sibutramina 10 mg/da, restriccin calrica, incremento de la actividad fsica y modificacin de la conducta de seis meses de duracin.El estudio fue realizado en ocho centros europeos, que reclutaron 605 pacientes, cuon una edad media de 40 aos. El 80% de ellos eran mujeres, con un IMC ligermaente inferior a 37 kg/m2. De los 499 pacientes que completaron la fase de prdida de peso, 467 entraron en la fase aleatorizada(352 en sibutramina y 115 en placebo). Terminaron el estudio 204 de los pacientes asignados a sibutramina y 57 de los que recibieron placebo.A partir del mes 8 (dos meses despus de la asignacin aleatoria) los pacientes del grupo placebo comenzaron a ganar peso, separndose claramente del grupo que recibe sibutramina. Esta ganancia de peso continu en el grupo placebo a lo largo de todo el estudio; a los 24 meses, la ganacia de peso fue de aproximadamente el 80% del peso perdido durante la fase inicial.El grupo de sibutramina mantuvo la prdida de peso hasta los 18 meses (12 meses despus de la fase de prdida de peso) antes de iniciar un ligero repunte en el peso. Sin embargo, el grupo en su conjunto mantena ms del 85% del peso perdido en la primera fase.Este estudio demuestra claramente que con sibutramina no slo se consigue perder peso sino tambin mantenerlo a largo plazo.

STORM: Prdida de peso y mantenimiento a largo plazo104889092949698100102024681012141618202224Peso (Kg)Control + dieta y ejercicioSibutramina + dieta y ejercicioMesJames WPT, Lancet 2000;356:2119-25

OBESIDAD: CONCEPTOS CLAVEEnfermedad crnica.Tratamiento de por vida.Objetivos realistas.Estrategia integral.Influencia de los factores ambientales.Implicacin de paciente y equipo.

PLAN ALIMENTARIO HIPOCALRICO BASADO EN INTERCAMBIOS

Clculo del GASTO ENERGTICO REAL y restar 500-750 kcal

clculo de 20-25 kcal/kg de peso real

Fracaso teraputico: el crculo vicioso.Fracaso teraputico: el crculo vicioso.

La manera ms sencilla y fiable de estimar cuanta grasa visceral hay y si esta se encuentra por encima de lo recomendable es midiendo el permetro de la cintura. La cintura es un valor aparentemente esttico (volumen) que nos indica de forma muy fiable el riesgo de padecer problemas metablicos o cardiovasculares ligados al exceso de grasa.El mejor sistema en la prctica diaria para evaluar el exceso de grasa visceral es medir el permetro de cintura. Abdominal obesity increases the risk of developing type 2 diabetesThese data are from the Nurses Health Study,1 an observational study that followed a cohort of 43,581 women between 1986 and 1994 in the USA. The analysis presented here was designed to define the association between waist circumference and the risk of developing type 2 diabetes. The risk of developing type 2 diabetes increased linearly with an increasing waist circumference. The relative risk for women at the 90th percentile of waist circumference (equivalent to a waist measurement of 92 cm [36 in]) was 5.1 (95% CI 2.9-8.9) compared with women at the 10th percentile (waist measurement of 67 cm [26.2 in]). High waist circumference is a powerful predictor of an increased risk of developing type 2 diabetes.Previous slides have defined the central role of abdominal obesity in the diagnostic criteria for the metabolic syndrome. People with the metabolic syndrome have a 5-fold greater risk of developing type 2 diabetes, if not already present.2

1. Carey VJ, Walters EE, Colditz GA et al. Body fat distribution and risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in women. The Nurses' Health Study. Am J Epidemiol 1997;145:614-9. 2. Stern MP, Williams K, Gonzalez-Villalpando C, Hunt KJ, Haffner SM. Does the metabolic syndrome improve identification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease? Diabetes Care 2004;27:2676-81.

Abdominal obesity and increased risk of cardiovascular eventsThis analysis from the Heart Outcomes Protection Evaluation (HOPE) study evaluated the effects of abdominal obesity (tertiles of waist circumference) on the risk of all-cause or cardiovascular death, or myocardial infarction in 6620 men and 2182 women followed for an average of 4.5 years. Results were adjusted for BMI, age, smoking, sex, previous MI, stroke, peripheral arterial disease, microalbuminuria, use of antiplatelet agents, diuretics, lipid-lowering agents, and anti-hypertensives, history of hypertension, diabetes, or total cholesterol >5.2 mmol/L, or HDL 12 months includes patients who had one or more fasting lipid parameters above (total-chol, LDL-chol ot TGs) or below (HDL-chol) target levels recommended in Europe or have shown to be markers of increased coronary risk. The results demonstrate that the weight loss induced by sibutramine causes a significant reduction in triglycerides and an increase in the level of HDL cholesterol. The rise in LDL-cholesterol was significantly less than that observed with the control treatment. Este meta-anlisis de los ensayos clnicos realizados en pacientes obesos con diabetes tipo 2 demuestra que el tratamiento con sibutramina puede incrementar hasta tres veces la probabilidad de obtener una prdida de peso significativa en este tipo de pacientes.Reference: Van Gaal L, IJO 2001; 25 (Suppl 4): S24-28A meta analysis was undertaken to review the effects of sibutramine induced weight loss on the level of glycaemia in obese patients with type 2 diabetes. The results indicate that there is a significant reduction in HbA1c levels after sibutramine treatment compared to controls of 0.2%. Furthermore the reduction in HbA1c levels is proportional to the degree of weight loss. Sibutramine is not contraindicated in patients with well-controlled hypertension.Several studies have shown that sibutramine is safe, effective, and results in weight decrease in patients with well-controlled hypertension.

Hazenberg BP. Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of sibutramine in obese hypertensive patients. Cardiology 2000; 94: 152-8.McMahon FG, Fujioka K, Singh BN, Mendel CM, Rowe E, Rolston K, Johnson F, Mooradian AD. Efficacy and safety of sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1-year, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arch Intern Med 2000; 160: 2185-91.McMahon FG, Weinstein SP, Rowe E, Ernst KR, Johnson F, Fujioka K. Sibutramine is safe and effective for weight loss in obese patients whose hypertension is well controlled with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Hum Hypertens 2002; 16: 5-11.Sramek JJ, Leibowitz MT, Weinstein SP, Rowe ED, Mendel CM, Levy B, McMahon FG, Mullican WS, Toth PD, Cutler NR. Efficacy and safety of sibutramine for weight loss in obese patients with hypertension well controlled by beta-adrenergic blocking agents: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial. J Hum Hypertens 2002; 16: 13-9.

Hay muchas evidencias que demuestran que una perdida de peso moderada mejora los factores de riesgo metablico y por tanto cardiovasculares y que evita la diabetes tipo II.Es imprescindible que el paciente cambie su estilo de vida hacia hbitos ms saludables ya que tambin se asocia a una menor mortalidad cardiovascular.Comparados con la dieta y el ejercicio en monoterapia, aadir un tratamiento farmacolgico se consigue una mayor perdida de peso en un numero superior de pacientes y en un tiempo ms prolongado.Por tanto siguiendo estas evidencias, los tratamientos farmacolgicos producen cambios beneficiosos de los mltiples factores de riesgo cardiovasculares.La pregunta ahora es Puede el tratamiento farmacolgico, en este caso, con sibutramina, reducir la morbi, mortalidad cardiovascular?Para dar respuesta a la anterior pregunta, se ha diseado el estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial), que tiene mucha importancia ya que es el primer ensayo clnico que valora directamente los beneficios potenciales del tratamiento farmacolgico del exceso de peso sobre los sucesos cardiovasculares en adultos con mayor riesgo de muerte.Estudio multicntrico, con ms de 9.000 pacientes incluidos, en ms de 300 centros por todo el mundo distribuidos en 16 pases. La duracin estimada es de 5 aos, el estudio se inici en el 2003 y lleva en marcha 4 aos.El periodo de identificacin de los pacientes susceptibles a incluir en este estudio fue de 2 semanas, seguidos por un periodo de pre-inclusin de 6 semanas en el que todos los pacientes cumplan los criterios de inclusin y a los que se les administr 10 mg de sibutramina, 1 comprimido al da.A las 6 semanas se aleatoriz a los sujetos en dos ramas doble ciego, una con la mitad de los pacientes a los que se les empez a suministrar sibutramina 10 o 15 mg/da a criterio medico y a la otra placebo.A todos los pacientes se les indic una dieta de unas 600 caloras menos y ejercicio. Igualmente a todos se les hace un seguimiento cada 3 meses y de forma rutinaria al ao de inclusin en el estudio.El seguimiento mnimo estipulado es de aproximadamente 3 aos por paciente.Los criterios de inclusin fueron los siguientes:Pacientes con edad igual o superior a 55 aos.Con un ndice de Masa Corporal entre 27 y 45 kg/m2un ndice de masa corporal entre 25 y 27 con una circunferencia de cintura superior a 102 cms en varones y 88 cms en mujeres.Todos los pacientes tenan que haber sufrido o estn sufriendo un evento cardiovascular o ser diabticos tipo 2 o ambos.Como parte integrante del programa de manejo del peso, todos los sujetos del estudio SCOUT reciben instrucciones individualizadas sobre la dieta y el ejercicio.Los materiales empleados por los investigadores y los participantes sobre la dieta adecuada y las recomendaciones de ejercicio para sujetos con sobrepeso/obesos y riesgo cardiovascular son especficos de la regin donde se realiza el estudio.Estas dietas se han elaborado de acuerdo a las ltima directriz de la OMS (OMS 2003. Informe Tcnico n 916) y las recomendaciones sobre la realizacin de ejercicio consideran la situacin cardiovascular del paciente.

El periodo de preinclusin es importante por varios motivos:Garantiza que los pacientes incluidos no han sido valorados previamente, si no que tienen sus medicaciones correspondientes a las patologas que sufren.Permite la valoracin de la seguridad y tolerabilidad de los pacientes del estudio, incluyendo los cambios en la presin arterial y la frecuencia cardiaca.Garantiza que se excluye a los pacientes que no van a cumplir el tratamiento ya que se retiran del estudio aquellos pacientes que durante este periodo no hayan tomado el 85% de la medicacin.Este periodo tambin sirve para que los pacientes se familiaricen con la dieta y el programa de ejercicio.

Esta diapositiva es muy importante al mostrar que la poblacin del SCOUT son sujetos que no seran aptos para recibir sibutramina segn la ficha tcnica del producto, dicho de otra forma, esta contraindicado su administracin, sin embargo a da de hoy el estudio continua al no haberse encontrado problemas de seguridad debido al uso del frmaco.Como el estudio no ha finalizado, los resultados con los que contamos son una cohorte en el periodo de preinclusin a simple ciego de las 6 primeras semanas del estudio.Han participado ms de 10.000 pacientes a los que a todos se les ha tratado con Sibutramina 10 mg adems de recomendaciones dietticas y ejercicio.Las conclusiones del estudio muestran que:Ms del 90% de los pacientes tenan o haba sufrido una enfermedad cardiovascular.Ms del 80% eran hipertensos.Ms del 80% tenan una diabetes tipo 2.

Esta diapositiva muestra las variables iniciales donde reiteramos son pacientes contraindicados por ficha tcnica para ser tratados por sibutramina.Recordemos que ms del 80% son diabticos e hipertensos y que la gran mayora (90%) haban sufrido un evento cardiovascular y todos sabemos lo difcil que es que un paciente diabtico pierda peso, pues aun as los resultados a 6 semanas muestran una bajada de peso de 2,2 kg, una disminucin de la circunferencia de cintura de 2 cm.Adems una bajada de la presin arterial tanto sistlica como diastolita, efecto muy positivo dada la controversia que hay con este frmaco en este aspecto.El dato de la subida en la frecuencia cardiaca de 1,5 latidos por minuto est dentro de los valores normales por lo que no requiere mayor comentario.Si hablamos de los resultados de seguridad hay que aadir varios puntos:Existe una monitorizacin constante de un grupo de expertos externos con la concienciacin de suspender el estudio en el momento que se muestren efectos secundarios graves imputables directamente al frmaco. El estudio lleva 4 aos en marcha y no se ha suspendido.La conclusin de estos expertos fue que la tolerabilidad a sibutramina ha sido buena.Que no se han producido datos que indiquen un cambio en el perfil de seguridad en esta poblacin de pacientes con un alto riesgo cardiovascular.Por lo tanto, y a la vista de estos resultados avalados por este y otros estudios se puede concluir, eso si, a la espera de la finalizacin total del estudio, que sibutramina es seguro y no presenta una tasa de efectos secundarios distinta a placebo.

El estudio STORM (Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance) fue diseado para evaluar el efecto de sibutramina sobre el mantenimiento del peso tras la fase inicial de prdida de peso.Es un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, de 18 meses de duracin en pacientes que previamente haban perdido al menos el 5% de su peso en una fase abierta de tratamiento con sibutramina 10 mg/da, restriccin calrica, incremento de la actividad fsica y modificacin de la conducta de seis meses de duracin.El estudio fue realizado en ocho centros europeos, que reclutaron 605 pacientes, cuon una edad media de 40 aos. El 80% de ellos eran mujeres, con un IMC ligermaente inferior a 37 kg/m2. De los 499 pacientes que completaron la fase de prdida de peso, 467 entraron en la fase aleatorizada(352 en sibutramina y 115 en placebo). Terminaron el estudio 204 de los pacientes asignados a sibutramina y 57 de los que recibieron placebo.A partir del mes 8 (dos meses despus de la asignacin aleatoria) los pacientes del grupo placebo comenzaron a ganar peso, separndose claramente del grupo que recibe sibutramina. Esta ganancia de peso continu en el grupo placebo a lo largo de todo el estudio; a los 24 meses, la ganacia de peso fue de aproximadamente el 80% del peso perdido durante la fase inicial.El grupo de sibutramina mantuvo la prdida de peso hasta los 18 meses (12 meses despus de la fase de prdida de peso) antes de iniciar un ligero repunte en el peso. Sin embargo, el grupo en su conjunto mantena ms del 85% del peso perdido en la primera fase.Este estudio demuestra claramente que con sibutramina no slo se consigue perder peso sino tambin mantenerlo a largo plazo.El mantenimiento de la prdida de peso constituye el gran reto en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.Tras seis meses de tratamiento, la prdida de peso declina y el peso se estabiliza por las razones antes indicadas. El mdico y el paciente deben ser conscientes de esto y no pensar que se debe a un fracaso del tratamiento. Llegado a este punto, cobra especial importancia la segunda parte del tratamiento: el mantenimiento a largo plazo de la prdida conseguida.Se considera que la prdida de peso se mantiene con xito cuando la ganancia ponderal es inferior a 3 Kg transcurridos dos aos y se mantiene una reduccin del permetro de la cintura superior a los 4 cm al cabo de este tiempo. Si el paciente desea perder ms peso una vez mantenida con xito la prdida inicial, puede repetirse el proceso de prdida de peso.Una vez se alcanza la prdida de peso, el tratamiento diettico, el incremento de la actividad fsica y la modificacin de la conducta deben mantenerse indefinidamente. De otra forma, el peso volver a recuperarse. El tratamiento farmacolgico tambin puede ser til en la fase de mantenimiento.