Xư tri thuôc chông đông uông

quanh phâu thuât ngoai tim

TS Hô Huynh Quang Tri

Viên Tim TP HCM

Lơi & hai cua viêc ngưng thuôc chông đông uông

trươc phâu thuât chương trinh

Ngưng thuôc:

• nguy cơ chay mau chu phâu

• nguy cơ biên cô huyêt khôi

Không ngưng thuôc:

• nguy cơ biên cô huyêt khôi

• nguy cơ chay mau chu phâu

Băc câu: dung thuôc chông đông tiêm trong thơi gian

phai ngưng thuôc chông đông uông

Thuôc khang vitamin K

• Gôm acenocoumarol va warfarin.

• Hâp thu tôt qua đương uông.

• Băt đâu tac dung châm (4-5 ngay sau khi băt đâu dung, nông

đô cua tât ca cac yêu tô đong mau phu thuôc vitamin K mơi

giam xuông mưc cân thiêt cho hiêu qua chông đong).

• Châm hêt tac dung sau khi ngưng thuôc (thương 48-72 giơ

sau khi ngưng thuôc, INR mơi giam xuông < 1,5).

Xư tri chu phâu chông đông băng thuôc KVK

(ACCP 2012)

• Bênh nhân cân tam ngưng thuôc KVK trươc phâu thuât

chương trinh: ngưng 5 ngay trươc cuôc mô.

• Bênh nhân mang van tim cơ hoc, rung nhi, TTHKTM:

- Nguy cơ thuyên tăc huyêt khôi cao: băc câu

- Nguy cơ thuyên tăc huyêt khôi thâp: không băc câu

• Tiêu phâu răng: ngưng thuôc KVK 2-3 ngay trươc.

• Tiêu phâu ngoai da, mô đuc TTT: không cân ngưng thuôc KVK.

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

Xư tri chu phâu chông đông băng thuôc KVK

(ACCP 2012)

Nguy cơ thuyên tăc huyêt khôi thâp (không cân băc câu):

• Van tim cơ hoc: van ĐMC 2 canh, không co rung nhi hoăc

YTNC khac cua đôt qui (tiên sư đôt qui/TIA, tăng HA, đai thao

đương, suy tim/EF < 40%, tuôi ≥ 75).

• Rung nhi không do bênh van tim: CHA2DS2-VASc 0-1.

• Thuyên tăc huyêt khôi tinh mach: thuyên tăc huyêt khôi tinh

mach > 12 thang trươc va không co YTNC khac (tinh trang

tăng đong, ung thư tiên triên).

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

Xư tri chu phâu chông đông băng thuôc KVK

(ACCP 2012)

Nguy cơ thuyên tăc huyêt khôi cao (cân băc câu):

• Băc câu băng heparin KPĐ truyên TM: ngưng heparin 4-6 giơ

trươc cuôc mô.

• Băc câu băng heparin TLPTT tiêm dươi da: tiêm liêu cuôi 24

giơ trươc cuôc mô (48-72 giơ trươc cuôc mô nêu nguy cơ

chay mau cao).

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

Băc câu khi đăt may tao nhip tim vinh viên/ICD

Nghiên cưu BRUISE CONTROL

• TNLS phân nhom ngâu nhiên.

• Đôi tương: 681 bênh nhân co nguy cơ thuyen tăc huyêt khôi ≥

5%/năm (van tim cơ hoc, rung nhi, TTHKTM mơi) đươc đăt may tao

nhip tim vinh viên hoăc ICD.

• Can thiêp: Băc câu (ngưng warfarin 5 ngay trươc, băt đâu heparin 3

ngay trươc, ngưng heparin KPĐ > 4 giơ trươc va heparin TLPTT > 24

giơ trươc) hoăc không băc câu (tiêp tuc warfarin, giư INR ≤ 3).

• TCĐG chinh: Hematoma vi tri cây hôp may dươi da co y nghia lâm

sang (keo dai thơi gian năm viên > 24 giơ hoăc phai mô dân lưu).

• Kêt qua: Ti lê hematoma 16,0% ơ nhom băc câu vs 3,5% ơ nhom

không băc câu (p < 0,001).

N Engl J Med 2013;368:2084-2093

Băc câu cho bênh nhân rung nhi

Nghiên cưu BRIDGE

• TNLS phân nhom ngâu nhiên, mu đoi.

• Đôi tương: 1884 bênh nhân rung nhi đang dung warfarin đươc

phâu thuât/thu thuât xâm lân.

• Can thiêp: Ngưng warfarin 5 ngay trươc va băt đâu lai trong vong 24

giơ sau phâu thuât/thu thuât. Dalteparin TDD (100 IU/kg x 2/ngay

tư 3 ngay đên 24 giơ trươc & 5-10 ngay sau) vs placebo.

• Kêt qua:

- Đôt qui, thuyên tăc mach hê thông hoăc TIA: 0,3% ơ nhom băc câu

vs 0,4% ơ nhom không băc câu (p = ns).

- Chay mau năng: 3,2% ơ nhom băc câu vs 1,3% ơ nhom không băc

câu (p = 0,005).

N Engl J Med 2015;373:823-833

Thuôc chông đông uông không phai KVK

NOAC = Novel Oral Anticoagulant

NOAC = Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant

- Gôm thuôc ưc chê trưc tiêp Xa va thuôc ưc chê trưc tiêp IIa

- Băt đâu tac dung nhanh (trong vong 2 giơ sau khi uông)

va hêt tac dung nhanh sau khi ngưng (24 giơ)

Xêp loai thu thuât/phâu thuât tuy theo nguy cơ chay mau

- European Heart Rhythm Association 2013 -

Thu thuât/phâu thuât không cân phai ngưng thuôc chông đông

Thu thuât/phâu thuât nguy cơ chay mau thâp

Thu thuât/phâu thuât nguy cơ chay mau cao

Can thiêp trên răng Nhô 1 đên 3 răng Mô canh chân răng Rach ap-xe Đăt implant Mô măt Mô đuc TTT, glaucoma Nôi soi không kem mô Mô nông (ap-xe, ngoai da)

Nôi soi kem sinh thiêt Sinh thiêt tuyên tiên liêt Sinh thiêt bang quang Khao sat ĐSL hoăc căt đôt băng song tân sô radio nhip nhanh trên thât Chup mach mau Đăt may tao nhip hoăc ICD (trư trương hơp giai phâu phưc tap, ví du bênh tim bâm sinh)

Căt đôt phưc tap bên tim trai (cô lâp TM phôi, huy nhip nhanh thât) Gây tê tuy sông hoăc ngoai mang cưng; choc dich nao tuy chân đoan Phâu thuât ngưc Phâu thuât bung Phâu thuât chinh hình lơn Sinh thiêt gan Căt tuyên tiên liêt qua niêu đao Sinh thiêt thân

Thơi han ngưng thuôc chông đông uông

không phai KVK trươc phâu thuât chương trinh

Dabigatran Rivaroxaban

Nguy cơ thâp

Nguy cơ cao Nguy cơ thâp Nguy cơ cao

CrCl ≥ 80 ml/min ≥ 24 giơ ≥ 48 giơ ≥ 24 giơ

≥ 48 giơ

CrCl 50-80 ml/min ≥ 36 giơ ≥ 72 giơ ≥ 24 giơ

≥ 48 giơ

CrCl 30-50 ml/min ≥ 48 giơ ≥ 96 giơ ≥ 24 giơ

≥ 48 giơ

Heidbuchel H et al. Europace 2015;17:1467-1507

Khi nao băt đâu lai thuôc chông đông uông sau mô?

• Thuôc KVK: Đôi vơi bênh nhân cân tam ngưng thuôc KVK

trươc mô, cho uông lai 12-24 giơ sau cuôc mô, khi câm mau

đa ôn.

• NOAC: Câm mau ngoai khoa nhanh va hoan toan, gây tê tuy

sông hoăc gây tê ngoai mang cưng không cham thương Băt

đâu lai 6-8 giơ sau cuôc mô (khi bênh nhân uông đươc).

(1) Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651. (2) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S.

Xư tri khi cân phâu thuât khân cho bênh nhân

đang uông thuôc khang vitamin K

• Truyên huyêt tương tươi ra đong đê điêu chinh đong mau, khi

INR < 1,5 co thê mô an toan.

Xư tri khi cân phâu thuât khân cho bênh nhân

đang uông thuôc chông đông không phai KVK

Ngưng thuôc va xet nghiêm đanh gia hiêu lưc chông đong

Hiêu lưc chông đong vân con

Hiêu lưc chông đong rât thâp hoăc không con

Tiên hanh phâu thuât Ban lai xem co thê hoan cuôc mô không

Co thê hoan mô > 12 giơ

Co thê hoan mô 4-12 giơ

Phai mô ngay

Mô giông chương trinh

Xem xet thân nhân tao vơi dabigatran

Ban vơi chuyên gia huyêt hoc v/v dung chê phâm câm mau

Tran H et al. Intern Med J 2014;44:525-536

Anh hương cua thuôc chông đông uông không phai KVK

trên cac xet nghiêm đông mau

TOM TĂT

Phâu thuât chương trinh:

• Bênh nhan đang uông thuôc KVK: tam ngưng trươc mô va băc câu băng

heparin nêu nguy cơ thuyen tăc huyêt khôi cao.

• Bênh nhan đang uông thuôc chông đong khong phai KVK: thơi gian ngưng

thuôc trươc mô tuy thuôc CrCl va nguy cơ chay mau.

• Băt đâu lai thuôc chông đong uông sơm sau cuôc mô, khi câm mau ngoai

khoa đa ôn va bênh nhân uông đươc.

Phâu thuât câp cưu:

• Bênh nhan đang uông thuôc KVK: truyên huyêt tương tươi.

• Bênh nhan đang uông thuôc chông đong khong phai KVK: cân nhăc hoan

mô, dung chê phâm câm mau (dabigatran: idarucizumab).