x`

Nomor : 01/PPSPB/PBO7/VIII/2019

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan

Perihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth.

Kepala Sekolah

____________________

Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah

kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengikut nya hingga

akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan sukses dalam

menjalankan aktifitas sehari-hari.

Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat

SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan MAHASISWA/DEWASA PPS.PAKUBUMI

OPEN VII 2019 “ PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA “ sebagai

sarana memberikan apresiasi terhadap para pesilat tingkat sekolah khusus nya para pesilat

pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk

mengikuti kegiatan tersebut, yang akan di selenggarakan pada :

Hari Tanggal

Tempat

Waktu

: Jum’at - Minggu

: 23 – 25 Agustus 2019 : GOR Futsal ITB Jatinangor

: 08.00 – 17.00 WIB

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami

mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami

ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Pelaksana

Bogor, 05 Mei 2019

Sekretaris

Rina Astuti Alya Nur Syifa

Nomor : 02/PPSPB/PBO7/VIII/2019

Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan

Perihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth.

Rektor Universitas

____________________

Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah

kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengikut nya hingga

akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan sukses dalam

menjalankan aktifitas sehari-hari.

Sehubungan akan di adakan nya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat

SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan MAHASISWA/DEWASA PPS.PAKUBUMI

OPEN VII 2019 “ PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA “ sebagai

sarana memberikan apresiasi terhadap para pesilat tingkat universitas / dewasa khusus nya

para pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Universitas yang Bapak/Ibu

pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan di selenggarakan pada :

Hari

Tanggal

Tempat

Waktu

: Jum’at - Minggu

: 23 – 25 Agustus 2019 : GOR Futsal ITB Jatinangor

: 08.00 – 17.00 WIB

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami

mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami

ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ketua Pelaksana

Bogor, 05 Mei 2019

Sekretaris

Rina Astuti Alya Nur Syif

Pendahuluan

Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai

ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan wiraga.

Juga menanam kan sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan falsafah Silat.

Perguruan Pencak Silat Paku Bumi adalah perguruan yang aktif di Kecamatan

Megamendung bertujuan untuk melestarikan pencak silat sebagai kebudayaan

Indonesia dengan motto “Save Our Culture“ dengan cara membina kualitas dan

keterampilan pribadi anggotanya. Oleh karena itu, Perguruan Pencak Silat Paku Bumi

bermaksud mengadakan kejuaraan pencak silat dengan kategori tanding, Seni Tunggal

dan Beregu yang ditujukan untuk para pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa

sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta memelihara kebudayaan pencak

silat di Indonesia melalui transformasi keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat

terlaksana sesuai dengan harapan dan memberikan hal positif bagi para peserta dan

pencak silat Indonesia.

Tujuan Kegiatan

1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non – akademika pelajar usia dini , pra –

remaja, remaja dan dewasa

2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, pra – remaja,

remaja dan dewasa.

3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia

Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda Indonesia

Nama Kegiatan

Kegiatan ini dinamakan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP,

SMA dan MAHASISWA/Dewasa PPS. PAKUBUMI OPEN VII “PIALA

BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA” Kejuaraan antar pelajar

tingkat SD, SMP, SMA dan MAHASISWA / DEWASA.

Tema Kegiatan

Tema kegiatan ini adalah “Berahlak dan Berbudi Pekerti luhur adalah ciri

Pesilat Sejati” kita jadikan cikal bakal pembibitan dan pemasalan pesilat unggul.

Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari Pelaksanaan

: Jum’at – Minggu, 23 – 25 Agustus 2019

Waktu Pelaksanaan : 08.00 – 17.00 WIB

Tempat Pelaksanaan : GOR Futsal ITB Jatinangor

Deskripsi Kegiatan

“Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan

MAHASISWA/DEWASA PPS. PAKUBUMI OPEN VII

“PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA”

1. Peserta berasal dari sekolah SD/MI ,SMP/Mts ,SMA/SMK/MA,

MAHASISWA/DEWASA, dengan perguruan pencak silat yang terdaftar pada

IPSI (IkatanPencak Silat Indonesia)

2. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD/ atlet daerah/atlet

Nasional

3. FC Akte Kelahiran 1 Lembar

4. Surat Keterangan Sehat Dokter/Puskesmas/RS Pemerintah

5. Pas Foto 3x4 2 Lembar

6. Mengisi Formulir pendaftaran

7. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 275,000,-/Atlit

8. Untuk Tingkat Mahasiswa/Dewasa di batasi ketentuan usia mulai 18th sampai

25th.

TINGKAT SD

1. Kategori Tanding

- Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat

keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah

- Masing-masing kontingen di perkenankan membawa body protector (pelindung

badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki

- Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor

- Sistem pertandingan bagan 2 final langsung

- Pendamping pesilat 1 orang

2. Kategori Seni Tunggal

- Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu

1.20 detik

- Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI

- Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 10 atlet,

penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II.

TINGKAT SMP dan SMA

1. Kategori Tanding

- Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan

surat keterangan dokter /puskesmas/RS Pemerintah.

- Masing-masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung

badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki.

- Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor.

- Sistem pertandingan bagan 4 semi final atau final langsung yang di undi secara

acak.

2. Kategori Seni Tunggal

- Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI

- waktu 3.00 menit

- Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI atau sesuai kesepakatan saat

technical meeting.

- Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet

penentuan juara 4 atlit nilai tertinggi juara 1, 4 atlit nilai standard juara II, dan 4

atlet nilai terendah juara III.

3. Kategori Ber Regu

- Penampilan Jurus Regu Baku IPSI

- Waktu 3.00 menit

- Pakaian standart Silat hitam dan mengunakan sabuk putih tak bersimpul sesuai

dengan peraturan IPSI

Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 6 regu. Penentuan

juara 2 regu nilai tertinggi menjadi juara I, 2 regu nilai standard juara II dan 2 regu

nilai terendah menjadi juara III.

TINGKAT MAHASISWA/DEWASA

1. Kategori Tanding

- Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat

keterangan dokter/Puskesmas/RS Pemerintah.

- Masing – masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung

badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan

kaki. - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor. - Sistem pertandingan bagan 4 semi final / final langsung secara acak. - Peserta wajib sertakan KTP/akte kelahiran sebagai salah satu kelengkapan

persyaratan.

2. Kategori Seni Tunggal - Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI

- waktu 3.00 menit

- Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI atau sesuai kesepakatan

saat technical meeting.

- Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 9 atlet

penentuan juara 3 atlit nilai tertinggi juara 1, 3 atlit nilai standard juara II, dan

3 atlet nilai terendah juara III.

Wasit dan Juri

Wasit dan Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit Juri Pengprov, sesuai

domisili pertandingan. Dan wasit juri yg di tunjuk bertugas oleh wasit juri Pengrov

setempat.

Sasaran Kegiatan

Sasaran Kegiatan ini adalah Seluruh pesilat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa

Dengan kuota peserta adalah :

➢ 900 Atlet untuk Kategori SD

(100 kategori Tunggal dan 800 kategori Tanding)

➢ 1.600 Atlet untuk Kategori Tanding SMP dan SMA

(100 Kategori Tunggal dan 1500 Kategori Tanding)

➢ 500 Atlet untuk Kategori Tanding Dewasa

(50 Kategori Tunggal dan 450 Kategori Tanding)

Ketentuan Juara Umum

1. Piala Juara Umum I, II dan III Piala Guru Besar Abah Pakubumi ditentukan oleh

perolehan medali emas yang terbanyak. Apabila terdapat kesamaan perolehan

jumlah diantara kontingen, maka juara umum akan ditetapkan berdasarkan jumlah

pengiriman peserta yang paling sedikit diantara kontingen tersebut.

2. Piala Bergilir (Juara Umum I per-tingkat) Piala Bapak DR. (HC) H. Eddie M.

Nalapraya

3. Piala Kontingen Terbaik I, II dan III Piala Ketua Perguruan Bapak Teguh Mulya

4. Trophy Kontingen terbaik ditentukan oleh panitia berdasarkan dedikasi dan

inspiratif kontingen dalam mengikuti kegiatan ini.

5. Pesilat terbaik putra maupun putri akan dipilih panitia atas masukan dari ketua

pertandingan dan wasit juri.

Biaya Pendaftaran

1. Biaya pendaftaran per atlet Rp. 275,000,-/ kategori Tanding dan

Tunggal Biaya pendaftaran kategori Ber Regu Rp. 825,000,/ Kategori

Regu

2. Untuk Kontingen dari luar negri Biaya pendaftaran per atlet Rp. 275.000,-/ kategori

Tanding dan Tunggal dan untuk Kategori Ber Regu Rp. 825.000,-/ Regu dan dapat

mendaftar kan secara paket atlet nya. Konfirmasi paket via panitia di nomor:

082210100717.a/n Ami Inda Rianda SH

3. Setiap Kontingen Menyerahkan

➢ Formulir Pendaftaran yang sudah disiapkan panitia

4. Setiap Peserta menyerahkan

➢ Formulir biodata pesilat yang sudah di siapkan panitia

➢ Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar

➢ Surat Keterangan Kesehatan Dokter

➢ FC. Akte kelahiran/surat lahir

Prosedur Pendaftaran

1. Pendaftaran online dibuka pada tanggal 5 Mei 2019 s.d 5 Agustus 2019 2. Pendaftaran non online dibuka pada tanggal 5 Juli 2019 s.d 10 Agustus 2019 di

Sekretariat PPS Pakubumi di Kediaman Bapak. DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

(Jl. Gang Habib Umar, Desa Cipayung, Megamendung, Kabupaten Bogor, Jawa Barat) dan buka di GOR Futsal ITB Jatinangor

3. Pendaftaran online pencaksilatpakubumi04@gmail.com 4. Untuk Pendaftaran online id card diserahkan pada saat daftar ulang 5. Pendaftaran online sah apabila biaya pendaftaran sudah dikirim ke:

Bank BRI 08000-100-240-5507 a/n Ahmad Anshori

Panitia pendaftara:

Rina Astuti : 085695889929 ( SD & SMP )

Ami Rianda : 082210100717 ( SMA & DEWASA )

6. Kelengkapan persyaratan online paling lambat tanggal 5 Agustus 2019. 7. Untuk pendaftaran non online panitia tidak akan menerima pembayaran tanpa

disertai persyaratan yang lengkap. 8. Apabila sebelum tanggal yang di tetapkan kuota peserta telah terpenuhi, maka

pendaftaran akan ditutup secara otomatis. 9. Kontingen diharuskan membayar seluruh biaya pendaftaran para atlet yang

mengikuti pertandingan, sebelum pendaftaran ditutup yaitu tanggal 5 Agustus

2019. 10. Pendaftaran ulang dilakukan pada saat sebelum technical meeting, team manager

cabang menyerahkan SELURUH BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN

dan bukti pembayaran pendaftaran. 11. Membayar biaya pendaftaran kategori Tanding dan Tunggal sebesar 275.000

rupiah. Dan kategori Regu Sebesar 825.000/regu. 12. Technical meeting dilaksanakan pada hari Minggu, 18 Agustus 2019 Pukul 13.00

WIB s/d selesai di Gor Futsal ITB Jatinamgor yang dihadiri oleh seluruh official

kontingen. 13. Bagi offical dari kontingen tidak mengikuti technical meeting, maka dianggap

telah menyetujui dan menyepakati ketentuan – ketentuan yang telah dibicarakan

dalam technical meeting 14. Uang Pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat di tarik kembali.

15. Bagi kontingen yang menitipkan kuota peserta diharuskan melakukan pembayaran

minimal 50% dari jumlah kuota peserta yang dititipkan. 16. Bagi kontingen yang pesertanya undur diri dikarenakan berhalangan/sakit dapat

mengganti pesertanya dengan kelas yang sama.

Hal-hal lain yang terkait masalah peraturan pertandingan yang belum tercantum dapat

di sepakati pada saat technical meeting.

• Peraturan Pertandingan

1. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan Munas IPSI tahun

2012.

• Perlengkapan Pertandingan

1. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing – masing

perguruan. Untuk peserta tanding

2. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk

3. Official yang mendampingi peserta, hanya di perbolehkan memakai pakaian

silat berwarna hitam lengkap dengan sabuk berwarna merah/orange

4. Pesilat mengenakan Body Protector dan Genital. Genital harus disediakan oleh

masing-masing peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering

dan lengan bawah dengan sifat protektor lunak Untuk junior tambahan hand

protector

• Pelaksanaan Pertandingan

1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager kontingen kepada

Ketua Pertandingan 30 menit sebelum pertandingan dimulai.

2. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak muncul di

lapangan dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur.

3. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu

babak terdiri atas 1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan

pertandingan termasuk waktu bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang

jatuh karena serangan yang sah, termasuk waktu bertanding.

4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan

dari wasit.

5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan sehat dari dokter

dilampirkan sebagai pesyaratan merupakan bukti yang sah bahwa pesilat yang

bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak

bertanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata di dalam pertandingan

ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan (penyakit

jantung, tekanan darah dan lain sebagainya).

6. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan

pertolongan pertama.

Ketentuan dan Pertandingan

1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official /

supporter / penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut:

• Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena

pertandingan. • Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.

• Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan

terhadap juri, wasit dan panitia pertandingan 2. Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi

berupa • Untuk pesilat

- Peringatan keras - Dinyatakan kalah - Diskors - Didiskualifikasi

• Untuk Official - Peringatan keras - Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh

team manager yang bersangkutan • Untuk supporter – penonton

- Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan - Pesilat yang didukungnya dinyatakan kalah - Dilaporkan kepada pihak yang berwajib

• Pendamping pesilat tidak diperkenankan : - Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang

sedang bertanding di gelanggang - Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan - Memasuki gelanggang kecuali atas permintaan wasit.

Penutup

Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap

seluruh rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari berbagai

pihak. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Bogor, 5 Mei 2019

Ketua Pelaksana Sekretaris

Rina Astuti Alya Nur Syifa

Mengetahui,

Sesepuh Silat Dunia

DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

Lampiran 1

LEMBAR PENGESAHAN

Bogor, 05 Mei 2019

Ketua Pelaksana

Rina Astuti

Mengetahui,

Sesepuh Silat Dunia

DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya

Lampiran 2

SUSUNAN ACARA

Jum’at, 23 Agustus 2019

Sabtu, 24 Agustus 2019

ACARA Tanding

ISOMA

Tanding

ISOMA

Tanding

Minggu, 25 Agustus 2019

S

*Jadwal Pertandingan akan diberikan pada saat hari H

ACARA

Tunggal

Regu

Tanding

ISOMA

Opening

Tanding

ISOMA

Tanding

ACARA Tanding

ISOMA

Tanding

ISOMA

Tanding

Lampiran 3

KELAS YANG DI PERTANDINGKAN

Kategori Berat Badan Kategori Berat Badan Kategori Berat Badan Kategori Berat Badan

SD SMP SMA Dewasa

Kelas A19 – 21 Kg Kelas A 30 – 33 Kg Kelas A 39 – 43 Kg Kelas A 45 – 50 Kg

Kelas B 21 – 23 Kg Kelas B 33 – 36 Kg Kelas B 43 – 47 Kg Kelas B 50 – 55 Kg

Kelas C 23 – 25 Kg Kelas C 36 – 39 Kg Kelas C 47 – 51 Kg Kelas C 55 – 60 Kg

Kelas D 25 – 27 Kg Kelas D 39 – 42 Kg Kelas D 51 – 55 Kg Kelas D 60 – 65 Kg

Kelas E 27 – 29 Kg Kelas E 42 – 45 Kg Kelas E 55 – 59 Kg Kelas E 65 – 70 Kg

Kelas F 29 – 31 Kg Kelas F 45 – 48 Kg Kelas F 59 – 63 Kg Kelas F 70 – 75 Kg

Kelas G 31 – 33 Kg Kelas G 48 – 51 Kg Kelas G 63 – 67 Kg Kelas G 75 – 80 Kg

Kelas H 33 – 35 Kg Kelas H 51 – 54 Kg Kelas H 67 – 71 Kg Kelas H 80 – 85 Kg

Kelas I 35 – 37 Kg Kelas I 54 – 57 Kg Kelas I 71 – 75 Kg Kelas I 85 – 90 Kg

Kelas J 37 – 39 Kg Kelas J 57 – 60 Kg Kelas J 75 – 79 Kg Seni Tunggal

Kelas K 39 – 41 Kg Kelas K 60 – 63 Kg Kelas K 79 – 83 Kg

Kelas L 41 – 43 Kg Kelas L 63 – 66 Kg Kelas L 83 – 87 Kg

Kelas M43 – 45 Kg Kelas M66 – 69 Kg Kelas M87 – 99 Kg

Kelas N 45 – 47 Kg Kelas N 69 – 72 Kg SeniTunggal

Kelas O 47 – 49 Kg Kelas O 72 – 75 Kg Seni Regu

Kelas P 49 – 51 Kg Seni Tunggal

Kelas Q 51 – 53 Kg Seni Regu

Kelas R 53 – 55 Kg

Kelas S 55 – 57 Kg

Kelas T 57 – 59 Kg

Kelas U 59 – 61 Kg

Kelas V 61 – 63 Kg

Seni Tunggal

Lampiran 4

SUSUN PANITIA AN PANITIA

Pelindung : Mayjend TNI (purn) DR (HC) H. Eddie M.

Nalapraya

Penasehat : Abah Paku bumi ( Guru Besar PPS. Paku Bumi )

Kang Idoel Fitri ( Dewan Pendekar )

Pembina : Ami Inda Rianda SH

Heri Supriatna, SH

Sterring Commite (SC) : Teguh Mulya

Organizing Committe (OC) : Parman

Ketua Pelaksana : Rina Astuti

Wakil Ketua : M Nurrohmat

Sekretaris :

Alya Nur Syifa

Siti Nurmalasari

Bendahara : Siti Yulfani

Rosita

Acara :

Agus Supriatna

M. Afrizal

Dokumentasi : Syaini Syariah

Team Palapa TV News

Publikasi : Siti Rahma,

Siti Halimatussadiah, Safitri Handayani

Humas :

Egi Setiawan

Sahli

Konsumsi : Sri Ayu Lestari

Siti Rusmiati

Fajar Aksal

Muhammad Rizky Ramdani

Rismayanti

Keamanan : SATGAS Paku Bumi

Akomodasi : Agung Permana

Wildan Abdilah

Septiadhy. P.P

Salsa Sabila

Nomor : 03/PPSPB/PBO7/VIII/2019

Lampiran :

Perihal : Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar SD, SMP, SMA dan Dewasa

PPS PAKU BUMI OPEN VII 2019 “PIALA BERGILIR DR.

(HC) H. EDDIE M NALAPRAYA’’

Kepada Yth,

Orangtua/Wali Murid ...........................................................................

Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT Rabb semesta alam. Shalawat dan salam senantiasa

tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. beserta keluarga, para sahabat dan pengikutnya

hingga akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan selalu

sukses dalam menjalani aktifitas sehari – hari.

Sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka PPS PAKU BUMI

OPEN VI 2019 memperebutkan piala bergilir Bapak “DR. (HC) H. EDDIE M.

NALAPRAYA’’ kami selaku Panitia mengundang seluruh anggota Pencak Silat .......................................... perguruan ..................................................................

Untuk dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut yang akan diselenggarakan pada:

Hari Tempat Waktu Biaya Pendaftaran

: Jum’at – Minggu, 23 – 25 Agustus 2019 : GOR Futsal ITB Jatinangor : 08.00 – 17.00 WIB : 275.000,00 - / Atlit

Demikian pemberitahuan ini kami buat, dengan harap semoga maksud dan tujuan kami

mendapat dukungan dari Bapak/Ibu selaku Orangtua/Wali Murid anggota Pencak Silat .................................................................Perguruan ......................................................

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Pelaksana

Bogor, 5 Mei 2019

Sekretaris

Rina Astuti Alya Nur Syifa

FORMULIR PENDAFTARAN SD/SMP/SMA/DEWASA

DATA INDIVIDU

NamaLengkap

: ..............................................................................................

TempatTanggal Lahir

: ..............................................................................................

Berat Badan

: ........ Kg

Jenis Kelamin

: ..............................................................................................

Di daftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD,

SMP, SMA DAN MAHASISWA PPS. PAKU BUMI OPEN VII 2019 “PIALA

BERGILIR

DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA” (Kejuaraan Pencak Silat antar pelajar tingkat SD,

SMP, SMA, MAHASISWA) pada tanggal 23 – 25 Agustus 2019 sebagai atlet :

Lingkari kategori yang diikuti

TANDING TUNGGAL REGU

.

PAS FOTO PAS FOTO PAS FOTO

3 X 4 3 X 4 3 X 4

SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4

Hormat kami,

Official/Pelatih

Hormat kami, Orang Tua/WaliMurid

(……………………………………………) (……………………………………………)

BIODATA PELATIH

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Kontingen : ……………………………………………………………….

SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4 cm

Hormat kami,

Official/Pelatih

(………………………)

REKAP DATA KONTINGEN

Asal Kontingen : …………………………………………………………………………

Nama Pelatih : …………………………………………………………………………

No. Telp : …………………………………………………………………………

Tingkat Sekolah :

No Nama

L/P Tingkat Berat Badan / Kelas

Kategori SD/SMP/SMA Kelas Sekolah

NB. Kolom kelas sekolah hanya untuk tingkat SDk

Official/Manager Team

(…………………………………………….)