Worshop Terapi Insulin

8/12/2019 Worshop Terapi Insulin

http://slidepdf.com/reader/full/worshop-terapi-insulin 1/45

WORKSHOP

TERAPI INSULIN

K Heri Nugroho HS

Sub Divisi Endokrin – Metabolisme

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK Undip / RS Dr Kariadi

Semarang

UNISSULA 23 Juni 2012



Outline

The burden of diabetes mellitus

Who will need insulin treatment ?

Overview of type of insulin agents

Regimen insulin

Emergency in critically ill patients Summary



The most important issues

Diabetes mellitus is more dangerous comparingthan HIV-AIDS or terrorisms

Every 30 seconds, one foot was amputated

One year, more than one million footamputation

85% cases of amputation can be prevented

Every 10 seconds, one people is death that may

be caused by DM complication The prevalence of diabetes mellitus increased

every year, 90% DMT-2



Diabetic etiology: impaired secretion and insulinresistanceNatural History of Type 2 Diabetes

Glucose

Relative to normal

100

200150

300250

350

-10 -5 0 5 10 15 20 25 300

100

200

50

150

Post-prandial glucose

Fasting glucose

Insulin resistance

Insulin level

Years

At risk for diabetes Beta-cell dysfunction

250

R.M. Bergenstal, International Diabetes Center

mg/dL

(%)





UKPDSIntensive glycemic control compare conventional

―> microvasc compl risk ↓

- A1C ↓ 1%, microvasc risk ↓ 35%

- Monotherapy (SU, Met, Insulin): maintainglycemic control :

47%-50% at 3 yrs

34%-37% at 6 yrs

24%-28% at 9 yrs- After 3 yrs 50% required combination therapy

After 9 yrs 75% required combination therapy



Glycaemic goals for clinical management ofdiabetes

HbA1c : < 6,5%

Premeal (fasting) : 5,5 mmol/l (< 100 mg/dl)

2- hour postmeal : 7,8 mmol/l (<140 mg/dl)

Treatment of fasting and postmeal hyperglycaemia should beinitiated simultaneously at any HbA1c level

The frequency of SMBG in non insulin treated diabetes beindividualized to each person’s treatment regimen and level ofglycaemic control



0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

<6.1 6.1 –6.9 7.0 –7.7 7.8

11.1

7.8 –

11.0

<7.8

Fasting glucose (mmol/l) 2 - h o

u r g l u c o

s e

( m m

o l / l )

Decode Study Group. Lancet 1999;354:617 –21

Hazard Ratios for Death According to the Fasting Glucose

and 2-hour Glucose in Individuals Not Known As Diabetic



0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

<6.1 6.1 –6.9 7.0 –7.7 7.8

11.1

7.8 –

11.0

<7.8

Fasting glucose (mmol/l) 2 - h o

u r g l u c o

s e

( m m

o l / l )

Decode Study Group. Lancet 1999;354:617 –21

Hazard Ratios for Death According to the Fasting Glucose

and 2-hour Glucose in Individuals Not Known As Diabetic



Efek insulin dan manfaat terapiinsulin

Efek metabolik karbohidrat, lipid, protein

Anabolik : ambilan glukosa perifer

hambat HGP dan lipolisis, sintesis protein Hambat faktor transkripsi proinflamasi

Anti apoptosis,anti oksidan, anti trombotik,

anti aterosklerotik, profibrinolitik Kendali status metabolik (glukosa darah)

dan luaran klinik yg lebih baik pasien kritis



Exogenous insulin is not similar toendogenous insulin.

a. Day-long circulating endogenous insulin profile is

specific

b. Exogenous insulin administration can not mimick the

endogenous insulinc. Exogenous insulin is injected peripherally while

endogenous insulin goes directly to the portal system

d. Hexamerisation will occur when supraphysiological

insulin is given.



Kebutuhan insulin bagi penderita diabetes

Pasien T1DM telah kehilangan fungsi sel β pankreas

secara total, menyebabkan defisiensi insulin absolut

T2DM adalah penyakit progresif yang menyebabkan

penurunan fungsi sel β secara bertahap,

mengakibatkan peningkatan kadar glukosa darah Pada T1DM, penyuntikan insulin basal dan prandial

eksogen dalam konsep basal–bolus sangat penting

untuk mempertahankan kontrol glukosa darah

Pada T2DM, suatu ketika akan membutuhkanpenyuntikan insulin baik berupa insulin basal + OAD

atau dengan insulin basal-bolus



Indikasi tx insulin pada rawat jalan

Indikasi mutlak : DMT1

Indikasi Relatif :

- gagal OHO kombinasi (3-6 bln)

- DMT2 rawat jalan dng : kehamilan, TBCparu, kaki diabetik dng infeksi, brittlediabetes, ketoasidosis berulang, post

pankreotomiBeberapa indikasi khusus :penyakit hati

kronis, ggn fungsi ginjal, steroid dosis tinggi



Terapi insulin yang ideal harus menyerupai sekresi insulin

fisiologis oleh pankreas

The basal–

bolus insulin regimen

I n s u l i n ( m U / L )

06:00 12:00 24:0018:000

15

30

45

06:00

Breakfast Lunch Dinner Physiological insulin

Ideal basal insulin

Ideal prandial insulin

Time

Di adaptasi dari Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21





Human Insulins and Insulin Analogues

•The time course of action of any insulin can vary in different people or atdifferent times in the same person. For this reason, time periods indicated hereshould only be considered general guidelines.

Insulin Preparations Onset of Action Peak of Action (h) Duration of Action (h)

Rapid-acting

Regular human insulin1 30 to 60 minutes 2 to 4 6 to 8

Insulin glulisine 5 to 15 minutes2 1 to 23 3 to 44

Insulin lispro/aspart1 5 to 15 minutes 1 to 2 3 to 4

Intermediate-acting

NPH1 1 to 3 h 5 to 7 13 to 16

Lente1 1 to 3 h 4 to 8 13 to 20

Detemir 5,6,7

— 4 to 6 20 h

Long-acting

Insulin glargine1

1 to 2 h No Peak 24 h

Ultralente1 2 to 4 h 8 to 14 <20 h

Premix

Insulin NPL/lispro 75/258 10 minutes 1 to 4 10 to 20

Insulin aspart 70/309 10 minutes 1 to 4 16 to 20

1. Leahy JL. In Insulin Therap y. Leahy JL and Cefalu WT (Eds.) New York, NY: 2002:87-112; 2. Becker R, Frick A. HMR1964A-1009. CSR No.F2001CLN0373, Phase I Clinical Development. Frankfurt, Germany: Sanofi Aventis Pharma Deutschland GmbH; 2003; 3. Rave K, et a l. Diabetes .

2004;53 (suppl 2):A143; 4. Burger F, et al. Diabetes . 2004;53 (suppl 2):A557; 5. Heinemann L, et al. Diabet Med. 1999;16:332-338; 6. Goldman-Levineand Lee. Ann Pharmacother . 2005 March, Volume 39. Published online. 18 Jan 2005, www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1E334; 7. Pieber TR, et al.Diabetes . 2002;51(suppl 2):A53; 8. Humalog® Mix75/25 USPI; 9. Feher MD, Bailey CJ. Br J Diabetes Vasc Dis . 2004;4:39-42.Introduction



DMT-1

Dosis insulin awal 0,5 unit/bb/hari

60% total dosis harian insulin prandial

40% total dosis harian insulin basal Insulin prandial : diberikan masing-

masing 1/3 dosis total harian sebelummakan pagi, siang dan malam

Upayakan waktu yang tetap untukinsulin basal



Sebelum makanpagi

Sebelum makansiang

Sebelum makanmalam

Sebelum tidur

IP IP IP IB

IP + IB IP IP IP

IP + IB TANPA INSULIN IP IB

IP + IB IP + IB IP + IB TANPA INSULIN





Saat

diagnosis:

Gaya hidup

+

Metformin

Gaya hidup +

Metformin +

Insulin basal

Gaya hidup +

Metformin +

Sulfonilurea

Gaya hidup +

Metformin +

Insulin intensif

Gaya hidup +

Metformin +

Pioglitazon

Gaya hidup +

Metformin +

GLP-1 agonis

Gaya hidup +

Metformin +

Pioglitazon +

sulfonilurea

Gaya hidup +

Metformin +

Basal insulin

Well validatedcore therapies

Less wellvalidated core

therapies

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

Nathan DM et al, Diabetes Care 32:193 –203, 2009



Kadar GDP (mg/dl) Dosis Insulin awal

< 70 Turunkan dosis 2 unit

70 - 130 Pertahankan dosis

> 130 Naikkan dosis 2 U tiap 3 hari

> 180 Naikkan dosis 4 U tiap 3 hari

Dosis insulin basal yang diberikan biasanya 10 unit

Penyesuain dosis insulin basal



Konsep basal plus dan basal bolus

Insulin tambahan yang diberikanuntuk perbaiki kendali glikemik yakni

dengan insulin prandial Basal plus : penambahan insulin

prandial tuk turunkan glukosa darah

stlh makan ( saat OHO dan insulinbasal gagal)

IP bisa 1 – 3 kali pemberian



Basal bolus dan basal plus

Basal bolus biasanya IB + 3 kali IP

IP dimulai dengan dosis 0,1 unit /

kgBB atau secara praktis 4 unit

Titrasi dosis naik 2 unit / 3 hari

Perencanaan makan yang tepat,

pemantauan glukosa darah ketat(SMBG)



Insulin premixed

Campuran kerja cepat atau pendekdan kerja menengah.

Human insulin dan analog

Tak dianjurkan pada DMT-1

Biasanya setelah gagal OHO atau

insulin basal

Masih dimungkinkan 2-3 kali



Cara praktis konversi dari IB :

total dosis dibagi 2

Cara praktis mengganti insulin premixed 1kali mjd 2 kali :

bagi dosis menjadi 2 untuk pagoi danmalam

Cara praktis mengganti insulin premixed 2

kali menjadi 3 kali :tambah 2-6 U atau 10% total dosis



Bila dosis siang ditambahkan, dosispagi mungkin diperlukan dikurangi 2-4

unit Titrasi 3 hari, atau praktisnya 1 mgg

Stop sulfonilurea, teruskan metformin

Golongan glitazon sebaiknyadihentikan.



DM Gestasional, wanita hamil denganDMT-1 atau DMT-2

FifthInternational Workshop-Conference on GD (2007)

Waktu pemeriksaan Target (mg/dl)

DM Gestasional puasa < 95

1 jam makan < 140

2 jam makan < 120

DMT-1 atau DMT-2 Sblm makan,waktu tidur,sepanjang malam

60 - 99

Puncak ssdh makan 100 - 129



Pasien rawat nginap

Tidak semua pasien harus insulin

Biasanya datang dengan stres akut akibatpenyakit tambahan, komplikasi akut DM,perioperatif

Bila perlu regulasi cepat insulin terpilih Kombinasi oral, insulin SC atau syringe

pump.

Dosis insulin : 0,2 U/kgBB/hari, 50% IB dan50% IP

Target GDP , 140 mg/dl, GDS < 180 mg/dl



Pasien kritis di ruang intensif

Sasaran glukosa 140 – 180 mg/dl

Pemantauan ketat GDS harus

dilakukan, evaluasi tergantung situasibisa 1 jam sampai diturunkan hingga 4- 6 jam

Tidak ada protokol baku, terpenting jgn sampai hipoglikemia !!





Cara pemberian insulin

Semprit insulin 1 cc

Pen insulin

Pompa insulin (CSII)

Efek samping Insulin :

Hipoglikemia

Peningkatan BB Edema

Lipoatrofi



KETOASIDOSIS DIABETIKA (KAD)

DEKOMPENSASI METABOLIK AKUT

DEFESIENSI RELATIF – ABSOLUT INSULIN

AKIBAT ------ FATAL BISA KEMATIAN

DIAGNOSIS DAN PENANGANAN CEPAT TEPAT



EPIDEMIOLOGI

Insidens :Indonesia : data pasti ??

AS : 8/1000 pts/ th

Semua kelompok umur

Angka kematian 1922 : 100%

1932 : 29%

1950 : 15%

skrg : 2-9%

Prognosis dipengaruhi umur,asidosis,kesadaran,hiperosmolaritas, azotemia,pengelolaan



PATOFISIOLOGI KAD

Insulin Defisiensi

Lipolisis >> Hiperglikemia

Ketogenesis >>

Ketoasidosis

Diuretik Osmotik

hiperosmolaritas

Pure KAD Pure HONK



Faktor Pencetus

Infeksi >> 20 – 40 %tr. Urinarius, tr respiratorius

Stroke

Alkoholoisme

Pankreatitis

AMI

Trauma

Obat (KS, thiazide, dobutamin, terbutalin)Stop insulin mendadak (DM tipe 1)

Psikologis berat



Diagnosis KAD

ANAMNESIS

LABORATORIUMPEMERIKSAAN FISIK





Laboratorium

Glukosa darah ≥ 250 mg/dl

pH < 7,35

HCO3 rendah

Anion gap tinggi

Keton serum positif



Prinsip- prinsip tatalaksana KAD

R ehidrasi dan ci elektrolit

I nsulin

T rigger

M onitoring - E valuasi





Treatment protocol

Umpierrez GE, Diabetes Care 2004 ; 27 : 1873-18



Apa yang perlu diawasi dan dievaluasi

Keadaan umum Tanda vital

Kadar gula darah

Keton darah – urin Elektrolit : Na, K, Ca, Mg

AGD

Dosis Insulin dan cara pemberian

Intake cairan dan kalori, produksi urin

Balance cairan



Komplikasi KAD

Hipokalemi

Hipoglikemia

Hipofosfatemia Hipokalsemia

Edema paru

Respirasi distres sindrom Jrg (anak) : edema otak, trombosis vena,

emboli paru



Ringkasan

Insulin sebagai salah satu pilar terapipengelolaan diabetes melitus.

Untuk bisa memberikan terapi insulindengan baik, harus memahamipatofisiologi dengan baik, pemahaman

tentang insulin yang benar, denganmemperhatikan indikasi dan situasipasien.



Documents

Worshop Terapi Insulin