WPAREVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA (WPA)

World PsychiatryVolumen 5, Número 1 Abril 2007

EDITORIALDeclaración conjunta WPA-OMS sobre 1la función de los psiquiatras en la respuestafrente a los desastresJ.E. MEZZICH, B. SARACENO

PERSPECTIVAEnfermedades físicas en personas que sufren 3trastornos mentalesN. SARTORIUS

ARTÍCULOS ESPECIALESAsistencia psiquiátrica de los ancianos en 5los países pobres: un enfoque basado enlos sistemas sanitariosM. PRINCE, G. LIVINGSTON, C. KATONA

Revisión del trastorno de compras compulsivas 14D.W. BLACK

FORUM – CONFLICTOS DE INTERESESECONÓMICOS EN PSIQUIATRÍAConflictos de intereses económicos en Psiquiatría 19G.A. FAVA

Comentarios

Intereses encontrados y honestidad 25G. GOODWIN

Alguien voló sobre el nido de los conflictos 26de interesesD. HEALY

Psiquiatría: desde el interés por los conflictos 27a los conflictos de interesesE. VIETA

Acerca de la adecuada colaboración entre 29los investigadores y la industria farmacéutica:un punto de vista alternativoM.E. THASE

Permaneciendo en la auténtica misión 31A.J. GELENBERG

Puntos de vista encontrados acerca 32de los conflictos de intereses en MedicinaW.W. FLEISCHHACKER

Conflictos de intereses y credibilidad 33de las investigaciones en PsiquiatríaS.M. PAUL, M. TOHEN

Edición en Español

Una contrapropuesta para la eliminación 34de los conflictos de intereses económicos enla Psiquiatría académicaA.A. NIERENBERG

¿Cuál es el impacto de los conflictos de intereses 36económicos sobre el desarrollo de la Psiquiatría?A. HEERLEIN

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓNEl cociente intelectual premórbido varía según 38las diferentes definiciones de la esquizofreniaA. URFER PARNAS, L. JANSSON, P. HANDEST,J. NIELSEN, D. SÆBYE, J. PARNAS

Rentabilidad económica de un conjunto básico 42de intervenciones para el tratamientode los trastornos mentales en NigeriaO. GUREJE, D. CHISHOLM, L. KOLA, V. LASEBIKAN,S. SAXENA

Contribución de Australia y Nueva Zelanda 49a las publicaciones internacionalesde investigación en salud mental: un estudiode las revistas de alto impactoJ. WHITE, V. PATEL, H. HERRMAN

POLÍTICAS DE SALUD MENTALLa Psiquiatría europea: hacia la integración 54y la armonizaciónJ.L. COX

La cooperación regional en los países de Asia 57del Sur en el campo de la salud mentalJ.K. TRIVEDI, D. GOEL, R.A. KALLIVAYALIL,M. ISAAC, D.M. SHRESTHA, H.C. GAMBHEERA

Integración de la salud mental en atención 60primaria: iniciativas locales en UgandaE. OVUGA, J. BOARDMAN, D. WASSERMAN

CARTA AL DIRECTOR 62

NOTICIAS DE LA WPAReunión Regional de la WPA «La Salud 63Mental en Desarrollo» (Nairobi, 21-23 de marzode 2007)F.G. NJENGA

Reunión Regional de la WPA «Ciencia y 63Humanismo» (Seúl, 18-21 de abril de 2007)Y.C. CHUNG

Traducción íntegra de la Edición OriginalPublicación imprescindible para todos los psiquiatras y profesionales de la salud mental que necesiten

una puesta al día en todos los aspectos de la psiquiatríaEDICIÓN ORIGINAL

Editor: M. Maj (Italy)Associate Editor: H. Herrman (Australia)

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World PsychiatryREVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA (WPA)

Volumen 5, Número 1 Abril 2007

Edición en Español

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EDITORIAL

Declaración conjunta WPA-OMS sobre la funciónde los psiquiatras en la respuesta frente a los desastresJUAN E. MEZZICH1, BENEDETTO SARACENO2

1President, World Psychiatric Association 2Director, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Organización Mundial de la Salud

Nos gustaría llamar la atención de los psiquiatras de todo elmundo y de los miembros de la comunidad sanitaria internacio-nal en su conjunto respecto a la Declaración conjunta WPA-OMSsobre la función de los psiquiatras en la respuesta frente a los de-sastres (WPA-WHO Joint Statement on the Role of Psychiatristsin Disasters Response). Ésta es la primera de una serie de decla-raciones periódicas realizadas por las mayores organizaciones in-ternacionales en Psiquiatría y salud mental acerca de las princi-pales cuestiones de carácter global planteadas en este campo.

Durante los últimos años se han producido desastres masivos conuna frecuencia cada vez mayor, lo que está obligando a la comuni-dad mundial a conocer mejor estos fenómenos, sus causas (natura-les o provocadas por la acción del hombre), y sus consecuencias so-bre la salud general y sobre los distintos aspectos psicosociales de lapoblación afectada. La necesidad de una respuesta cuidadosa y efec-tiva frente a los desastres es responsabilidad de todas las partes im-plicadas en los diferentes ámbitos: locales, nacionales e internacio-nal. Con respecto al impacto psicosocial causado por los desastresmasivos, la OMS (a través del Departamento de Salud Mental y Abusode Sustancias) y la WPA, entre otras instituciones, han estado desa-rrollando –a través de sus distintas estructuras– procedimientos per-tinentes, dispositivos educativos y servicios de aplicación local.

Se acepta el hecho de que los psiquiatras deben desempeñar unafunción apropiada en el conjunto de las iniciativas coordinadas derespuesta frente a los desastres. La optimización de esta función esuna de las preocupaciones de la WPA, que ha establecido un Pro-grama institucional para la respuesta frente a los desastres (Institu-tional Program on Disasters Response), con objeto de trabajar juntocon la Sección sobre desastres y salud mental de la propia WPA, asícomo con diversos grupos locales de trabajo sobre desastres. LaOMS también está contribuyendo a esta iniciativa, como parte desu responsabilidad general respecto a la salud mental pública.

En función de lo ya señalado, la WPA y la OMS han elaboradola Declaración conjunta sobre la función de los psiquiatras en la res-puesta frente a los desastres (Joint Statement on the Role of Psy-chiatrists in Disasters Response), que se recoge a continuación, yque fue presentada en la Conferencia regional de la WPA que se llevóa cabo en Lima, Perú, el 30 de noviembre de 2006. Esperamos queesta declaración incremente la efectividad de las iniciativas globa-les que se están tomando en esta área de importancia creciente.

DECLARACIÓN CONJUNTA WPA-OMS SOBRE LAFUNCIÓN DE LOS PSIQUIATRAS EN LA RESPUESTAFRENTE A LOS DESASTRES1

La WPA y la OMS desean llamar la atención de la comunidadinternacional de psiquiatras acerca de las necesidades de las per-

sonas afectadas por los desastres, de las acciones básicas que pue-den llevar a cabo los psiquiatras en estas circunstancias y del va-lor de la colaboración de los psiquiatras con los distintos orga-nismos de salud pública.

Las situaciones de emergencia pueden dar lugar a efectos psi-cológicos y sociales devastadores sobre las personas, las familias,las comunidades y los grupos sociales, y suelen asociarse con unaumento de la incidencia de una amplia gama de trastornos men-tales en las poblaciones afectadas. Por otra parte, los desastrespueden alterar gravemente las estructuras sociales y la continui-dad de la asistencia formal e informal de las personas con enfer-medades o trastornos preexistentes.

Dado que los desastres se asocian a una amplia gama de pro-blemas sociales y de salud mental, no es sorprendente que los psi-quiatras y los organismos de ayuda ofrezcan a menudo respues-tas muy diversas y de diferente tipo. Esta ayuda se suele prestaren un momento en el que los servicios sanitarios y sociales nor-males están abrumados o han desaparecido por completo. Paraevitar el caos e incrementar las posibilidades de que las pobla-ciones afectadas reciban el mejor apoyo posible, es importante: a)establecer prioridades en cuanto a la forma de responder al de-sastre y b) coordinar todas las respuestas de ayuda –las dirigidasespecíficamente a la salud mental y las respuestas de tipo psico-social– ofrecidas por los distintos organismos y profesionales pro-cedentes de contextos diversos.

Las sociedades de Psiquiatría locales y nacionales deben par-ticipar en el fomento y la organización de las contribuciones rea-lizadas por los psiquiatras. Con el objetivo de facilitar y guiar es-tas contribuciones, la WPA ha desarrollado estructuras como elPrograma institucional sobre la respuesta frente a los desastres,una Sección de desastres y salud mental, y diversos grupos de tra-bajo locales que abordan específicamente las situaciones catas-tróficas, todos los cuales están creando recursos de carácter edu-cativo en diversos idiomas y ofreciendo protocolos de formacióny servicio2. Se recomienda encarecidamente la interacción y la co-ordinación de las sociedades de Psiquiatría locales y de las es-tructuras pertinentes de la WPA con las organizaciones guberna-mentales e intergubernamentales correspondientes. También esnecesario tener en cuenta las publicaciones más recientes de laOMS acerca de esta cuestión.

Las actividades que deben realizar prioritariamente los psi-quiatras que participan en la fase aguda de un desastre (es decir,cuando la mortalidad diaria es superior a la habitual) son las si-guientes:

— Trabajo coordinado con todos los organismos de ayuda, conobjeto de establecer un amplio sistema de apoyo (que in-cluya las acciones dirigidas específicamente a la salud men-tal y las acciones psicosociales), en un contexto de partici-pación máxima de las propias comunidades que reciben laayuda. En los desastres a gran escala las organizaciones de

1 Esta declaración es consecuente con el protocolo Guidance on MentalHealth and Psychosocial Support in Emergency Settings, elaborado por el In-ter-Agency Standing Committee (IASC) con la colaboración de la WPA, de pró-xima publicación. El IASC, creado por la Asamblea General de Naciones Uni-das, es el foro humanitario de mayor nivel para la coordinación, el desarrollode políticas y los procesos de toma de decisiones.

2 Respecto a las directrices actuales de la WPA, véase Mezzich JE: La WPAy la respuesta frente a los desastres: nuevas iniciativas políticas y acciones. WorldPsychiatry (Ed. Esp.) 2006;4:1-2.

ayuda llevan a cabo numerosas actividades de apoyo psicoso-cial dirigidas hacia «la protección», «el sector social» o el «sec-tor sanitario». Para optimizar el apoyo brindado, es esencialla consideración de la opinión de las poblaciones afectadas yla coordinación entre los distintos sectores.

— El mantenimiento del acceso a la asistencia por parte de laspersonas de la comunidad que sufren trastornos mentalesagudos y graves. Los psiquiatras desempeñan una función im-portante en la formación y la supervisión de los profesionalesde asistencia primaria que deberán atender, en situaciones dedesastre, a las personas que sufren trastornos mentales graves,en consultorios de asistencia primaria habituales o de emer-gencia. La mayoría de las personas con trastornos mentalesgraves a consecuencia de un desastre padecerá algún trastornopreexistente, aunque también habrá personas que padecentrastornos del estado de ánimo y de ansiedad de carácter graveinducidos por el desastre —p. ej., formas graves del trastornopor estrés agudo y del trastorno por estrés postraumático—,así como numerosos cuadros de problemas somáticos gravespara los cuales no hay una causalidad médica.

— La protección y la asistencia de las personas atendidas encentros de internamiento que sufren trastornos mentales gra-ves y otros problemas mentales y neurológicos. Quienes vi-ven en instituciones se encuentran entre las personas más vul-nerables de la sociedad, y su riesgo es especialmente elevadoen las situaciones de urgencia, debido a que pueden quedarsin asistencia y sin protección con respecto a los efectos deldesastre. Los psiquiatras desempeñan una función clave paragarantizar la continuidad de la asistencia y la protección.

— Apoyo y asistencia a las personas que trabajan en otros sec-tores de ayuda para abordar los determinantes sociales de

la salud mental, por ejemplo, procurando: que los refugiosse organicen de manera que las familias y grupos comunita-rios desplazados puedan permanecer juntos para mantenersu cohesión social; que las zonas de los servicios y aseos exis-tentes en los campos de refugiados estén bien iluminadas paraevitar la violencia sexual hacia las mujeres; que las familiassean adecuadamente identificadas, para evitar las separacio-nes de los niños; que los adultos y los adolescentes tenganoportunidades para efectuar ctividades concretas y dirigidasde interés común que permitan evitar la pasividad; que todoslos trabajadores sanitarios traten a sus pacientes con digni-dad, etc.

Tras la fase aguda del desastre, los psiquiatras pueden desem-peñar una función importante en la reconstrucción y la reorgani-zación de los servicios comunitarios de salud mental, con objetode que éstos puedan afrontar el incremento de la prevalencia delos trastornos mentales en las poblaciones afectadas. Con el ob-jetivo de maximizar la cobertura asistencial de la población afec-tada, la asistencia centrada en las consecuencias traumáticas deldesastre se puede integrar en los servicios sanitarios y de saludmental generales. Estos servicios pueden desempeñar un papeldoble: una función de atención habitual en las épocas normalesy una función de intervención sobre desastres en los períodos deemergencia. Los desastres no sólo causan tragedias sino que tam-bién constituyen una oportunidad sin precedentes para potenciarlas perspectivas y la capacidad de resistencia de las personas y delas comunidades así como para reforzar el sistema de salud men-tal general.

World Psychiatry 2007; 5: 1-2

2 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

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PERSPECTIVA

Enfermedades físicas en personas que sufren trastornos mentalesNORMAN SARTORIUS

Ginebra, Suiza

Dentro de unos pocos meses, Cambridge University Press edi-tará una revisión detallada de las publicaciones en las que se do-cumenta la frecuencia de las distintas enfermedades físicas en laspersonas que sufren esquizofrenia (1). A lo largo de los próximos2-3 años, y probablemente con una periodicidad semestral, se edi-tarán otros volúmenes relativos a la frecuencia y los tipos de en-fermedades físicas que sufren las personas que presentan otrostrastornos mentales.

El elemento desencadenante para la publicación de estas revi-siones ha sido una comunicación personal realizada por un mé-dico que trabaja con la organización Médicos Sin Fronteras enuna república de Asia Central. Este médico se sintió desesperadopor su incapacidad para conseguir los recursos suficientes que lepermitieran reducir la tremenda mortalidad de las personas conesquizofrenia ingresadas en el hospital psiquiátrico central delpaís. Según su informe, una de cada dos personas hospitalizadaspor esquizofrenia fallecía a lo largo del mismo año en el que eraingresada para tratamiento. Como en otros países, el alto índicede suicidios era en gran parte responsable de esta elevada morta-lidad, aunque en una proporción importante de los pacientes lacausa básica de la muerte era una enfermedad infecciosa (p. ej.,tuberculosis). Hay otras enfermedades físicas que también mues-tran una prevalecencia mayor en las personas que sufren esqui-zofrenia que en las que no padecen esta enfermedad.

Las personas con esquizofrenia no sólo muestran una mayorprevalencia de enfermedades físicas que las que no sufren esta en-fermedad (2), sino que también experimentan más dificultadespara conseguir asistencia sanitaria. Los hospitales psiquiátricosde muchos países carecen a menudo del equipamiento necesariopara establecer el diagnóstico de una enfermedad física, así comotambién de los medicamentos y otros medios que permitan el diag-nóstico y el tratamiento de este tipo de enfermedades. Los psi-quiatras son reacios a tratar las enfermedades físicas, quizá de lamisma manera que los médicos de otras especialidades no tienenen cuenta que sus pacientes también sufren un trastorno mental,o no les proporcionan el tratamiento adecuado para un trastorno.

La situación no es mejor con respecto a otras enfermedadesmentales. Los trastornos depresivos se asocian a menudo a en-fermedades físicas (p. ej., enfermedades cardiovasculares o dia-betes) (3). Las personas que sufren demencia padecen con fre-cuencia enfermedades físicas, lo que también ocurre con laspersonas que presentan otros trastornos mentales o diversos cua-dros de alteración de su actividad mental. En la planificación delos servicios asistenciales y en los programas educativos de losprofesionales sanitarios no se suelen tener en cuenta las elevadastasas de comorbilidad de los trastornos mentales y físicos.

No se conoce con exactitud la razón por la que las personas quesufren enfermedades mentales muestran una incidencia mayor deenfermedades físicas, en comparación con el resto de la población.Parte de la respuesta a esta pregunta puede ser el hecho de que al-gunas personas que presentan enfermedades mentales no prestanuna atención suficiente a su cuerpo ni tampoco siguen las reglas máselementales de higiene y de profilaxis de las enfermedades. El he-cho de que a menudo vivan en condiciones de pobreza y de queestén expuestas a un riesgo considerable de sufrir problemas de vio-lencia y abuso también podría explicar parte del exceso de morbili-dad y mortalidad por enfermedades físicas que presentan estas per-sonas. Además, también puede ser importante el hecho de que laspersonas que padecen enfermedades mentales pueden sufrir cua-

dros de abuso de alcohol u otras sustancias, lo que las expone a lasconsecuencias negativas tanto de los propios cuadros de abuso desustancias como de las enfermedades relacionadas con la forma enla que se lleva a cabo dicho abuso (p. ej., hepatitis). Sin embargo,una parte sustancial del exceso de la morbilidad física no se puedeexplicar por los factores mencionados y, por lo tanto, es necesarioconsiderar la posibilidad de que haya factores que predispongan ala aparición de enfermedades físicas y que sean inherentes a las per-sonas que sufren trastornos mentales. Entre estos factores se hanmencionado las modificaciones en el sistema inmunitario y los cua-dros de desequilibrio hormonal, aunque es necesario realizar másestudios de investigación para desentrañar el enigma de la elevadaincidencia de las enfermedades físicas en las personas con trastor-nos mentales.

En muchos países, los psiquiatras se han despojado de sus batasblancas y de los símbolos que indican que son médicos, olvidandoque son realmente médicos (aunque especialmente interesados enlos síntomas mentales) y que su actividad profesional pertenece a laMedicina. La creación de la especialidad de la Psiquiatría de enlacees un triste testimonio del hecho de que sólo una pequeña propor-ción de los psiquiatras muestra interés por la asistencia global de laspersonas que padecen enfermedades físicas. No hay internistas deenlace, dermatólogos de enlace ni cirujanos de enlace; cuando selos invita a consultar con otros colegas, estos especialistas simple-mente lo hacen, sin haber tenido una preparación específica pararealizar estos enlaces. Siguen siendo internistas, dermatólogos o ci-rujanos que asesoran a sus colegas cuando es necesario, sin necesi-dad de mantenerse separados del resto de su especialidad. La exis-tencia de psiquiatras de enlace es un mensaje imprudente que selanza al resto de la Medicina: a pesar de poseer una titulación enMedicina, sólo unos pocos psiquiatras tienen una formación mé-dica que les permita abordar a pacientes que presenten al mismotiempo trastornos mentales y enfermedades físicas.

¿Qué se podría hacer acerca de ello? En primer lugar, deberíanobtenerse datos que demuestren la magnitud del problema de la co-morbilidad y de sus consecuencias en las diferentes partes delmundo, en los distintos tipos de servicios asistenciales y para los di-versos trastornos mentales. Además de la recogida de estos datos,sería necesario llevar a cabo otras iniciativas, como la revisión delos programas formativos de los profesionales sanitarios, antes y des-pués de la licenciatura. La implementación de modificaciones en losprogramas formativos de las facultades de Medicina lleva muchotiempo, y los períodos necesarios para el cambio son todavía ma-yores cuando no existen presiones para su introducción. La aplica-ción obligatoria de medidas de detección de trastornos mentales enlos centros sanitarios generales y de las enfermedades físicas en losservicios de salud mental también podría incrementar la concien-ciación de todas las partes implicadas respecto a la necesidad de to-mar medidas frente a esta situación. Los métodos de valoración se-lectiva o detección que se podrían implementar en esta iniciativadeberían ser sencillos y de fácil aplicación; además, su introduccióndebería estar relacionada con el desarrollo de mecanismos que per-mitieran la administración del tratamiento adecuado, una vez esta-blecido el diagnóstico de la comorbilidad. El estigma asociado a laenfermedad mental da lugar a la discriminación, en el sistema sani-tario general, de las personas que sufren estas enfermedades; porello, la introducción de un modelo asistencial global requeriría tam-bién la aplicación de medidas para reducir el estigma. Una conse-cuencia importante del estigma es la baja prioridad otorgada a la

asistencia de la salud mental, lo que se traduce en una menor asig-nación de fondos a los servicios de salud mental. A fin de cambiaresta situación, sería útil demostrar que la atención y el tratamientosimultáneos de las enfermedades mentales y físicas mejoran el pro-nóstico de ambos tipos de enfermedad y reducen los costes de lostratamientos.

World Psychiatry 2007; 5:3-4

Bibliografía

1. Leucht S, Burkard T, Henderson J et al. Schizophrenia and phys-ical illness. Cambridge: Cambridge University Press (in press).

2. Meyer JM, Nasrallah HA. Medical illness and schizophrenia.Washington: American Psychiatric Publishing, 2003.

3. Robertson MM, Katona CLE. Depression and physical illness.Chichester: Wiley, 1997.

4 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

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ARTÍCULO ESPECIAL

Asistencia psiquiátrica de los ancianos en los países pobres:un enfoque basado en los sistemas sanitariosMARTIN PRINCE1, GILL LIVINGSTON2, CORNELIUS KATONA3

1Institute of Psychiatry, King’s College London, De Crespigny Park, Londres SE5 8AF, UK2Department of Mental Health Science, Centre for Ageing and Mental Health Science, University College London, Londres, UK3Kent Institute of Medicine and Health Sciences, Canterbury, UK

El desarrollo futuro de los servicios asistenciales dirigidos a los ancianos se debe diseñar para adecuarse al contexto de los sistemas sanitarios. Los paísespobres carecen del capital económico y humano que permita una implementación generalizada de servicios especializados. El método económicamente másrentable para tratar a las personas que sufren demencia es el apoyo, la educación y la orientación de los familiares que cuidan de ellas. El siguiente aspectoasistencial que se debe priorizar, tanto en los centros de día como en los asilos o las residencia, es el del relevo en los cuidados de salud, es decir, la provi-sión de asistencia breve y temporal de los enfermos, a fin de que los cuidadores puedan descansar. Un requisito previo importante para mejorar la asisten-cia de los ancianos es el establecimiento de un clima que fomente la aplicación de estos avances. El incremento de la concienciación es un requisito nece-sario para que la gente solicite los servicios asistenciales, y la falta de concienciación es un problema sanitario que dificulta las intervenciones en el ámbitode toda la población.

Palabras clave: ancianos, asistencia psiquiátrica, países pobres, enfoque de sistemas sanitarios, concienciación, cuidadores familiares

Ya en 1990, una clara mayoría (58 %) de la población mun-dial de 60 o más años de edad vivía en los países en vías de de-sarrollo. Se considera que para 2020 este porcentaje se incre-mentará hasta el 67 %. A lo largo de este período de 30 años,el número de personas de esta edad se habrá incrementado enun 200 % en los países en vías de desarrollo, en comparacióncon el 68 % en los países desarrollados (1). Esta transición de-mográfica se acompañará de un crecimiento económico y unaindustrialización sin precedentes, así como de cambios profun-dos en la organización social y en los patrones de la vida fami-liar.

En los ancianos, las alteraciones de la salud mental constitu-yen una causa importante de morbilidad y de mortalidad pre-matura. Entre las enfermedades neuropsiquiátricas, la demenciay la depresión mayor son las más frecuentes, de manera que ex-plican, respectivamente, un cuarto y un sexto de todos los añosde vida ajustados por discapacidad (disability adjusted lifeyears, DALY) en este grupo (1). En 2005, la organización Alz-heimer’s Disease International encargó a un panel de expertosque revisara todos los datos epidemiológicos disponibles y querealizara una estimación de consenso acerca de la prevalenciade la enfermedad de Alzheimer y del número de personas afec-tadas en cada región mundial (2). En muchas regiones del mundono existían datos epidemiológicos representativos, obtenidos através de estudios bien diseñados. El panel de expertos señalóque en aquel momento había 24,3 millones de personas que su-frían demencia y que cada año se diagnosticaban 4,6 millonesde nuevos casos de esta enfermedad (un nuevo caso cada 7 se-gundos). La cifra de personas afectadas se duplicará cada 20años, hasta alcanzar los 81,1 millones en 2040. La mayoría delas personas que sufren demencia reside en países en vías de de-sarrollo; en 2001 esta proporción era del 60 %, y se ha estimadoque para 2040 será del 71 %. Las tasas de incremento no sonuniformes: se ha previsto que en los países desarrollados estascifras se incrementen en un 100 % entre 2001 y 2040, y en másde un 200 % en India, China y sus países vecinos del sur de Asiay de la región del Pacífico Occidental.

Los profesionales de la salud mental llevan a cabo algunasde las intervenciones más eficaces en bioMedicina (3). Para lasdepresiones que aparecen en las etapas tardías de la vida, sedispone de antidepresivos y tratamiento gradual, junto a lasintervenciones multidisciplinarias (4-7). Para la demencia, lasintervenciones psicosociales efectuadas sobre los cuidadores(8), las estrategias terapéuticas conductuales (9, 10), la asis-

tencia de carácter cooperativo dirigida por profesionales deenfermería (11) y (de manera no tan clara) los fármacos inhi-bidores de la colinesterasa (12) han demostrado una eficacia–al menos– moderada. La limitación principal es la escasez derecursos o de sistemas para aplicar las intervenciones tera-péuticas eficaces a las personas en las que podrían ser útilesdichas intervenciones, tanto en la comunidad como en las re-sidencias y los asilos (13, 14). Esta realidad es más grave enlos países en vías de desarrollo, en los que el número de psi-quiatras y de otros profesionales de la salud mental es real-mente muy escaso. En el Atlas de Salud Mental de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) (15) se evaluaron losrecursos existentes y se observó que en India, China y la ma-yor parte del resto de los países del sur y del sureste asiáticohay menos de un psiquiatra por cada 100.000 personas de lapoblación general, mientras que en la mayoría de los países deÁfrica Subsahariana hay menos de un psiquiatra por cada mi-llón de personas. En el futuro inmediato, es irreal la posibili-dad de un servicio especializado en salud mental accesible paratodos los habitantes de estas naciones. La OMS recomiendaque los servicios de salud mental se integren en la asistenciaprimaria, pero se ha avanzado muy poco en esta dirección. Losservicios centralizados en los hospitales ofrecen una asisten-cia limitada a un pequeño número de pacientes que sufren tras-tornos mentales graves; con respecto al resto de los pacientes,la carga de la atención recae sobre la familia, la comunidad ylos curadores tradicionales. La concienciación acerca de lostrastornos mentales y el conocimiento de sus característicasson escasos en todos los ámbitos y niveles sociales. Las per-sonas que sufren enfermedades mentales son a menudo vícti-mas del estigma y no son diagnosticadas ni tratadas apropia-damente por los servicios sanitarios. El «enfoque basado enlos sistemas sanitarios» en el desarrollo de los servicios con-templa los factores socioculturales y regionales que modulanlas percepciones relativas a la salud, los cuadros clínicos delas enfermedades y las interacciones entre los posibles pa-cientes y los profesionales que ofrecen servicios asistenciales(16) a través del análisis de las características sociodemográ-ficas locales, los patrones de la enfermedad, las creencias yprácticas determinadas culturalmente, los recursos existentes,las políticas gubernamentales y las condiciones macroeconó-micas y microeconómicas. Así, estos datos del contexto per-mitirían el establecimiento de prioridades, así como el diseñode nuevos servicios y su implementación.

UN ENFOQUE BASADO EN LOS SISTEMASSANITARIOS

Actitudes hacia los ancianos

En muchos países en vías de desarrollo, los ancianos son tra-tados con un gran respeto tanto en las familias ampliadas de lasque son cabeza como en la sociedad en su conjunto. Estas acti-tudes también pueden ser sostenidas por las familias que emigrana países desarrollados, aunque es importante evitar las simplifi-caciones excesivas respecto a la mitificación de los puntos de vista«étnicos» de las sociedades culturalmente mixtas (17).

Por ejemplo, en Ghana los ancianos disfrutan de una gran con-sideración como mediadores y expertos en los problemas socia-les, en las costumbres y en las tradiciones: «los ancianos eran con-siderados como un símbolo de la deidad, la afrenta realizada a unanciano era una afrenta a los dioses, que exigía una expiación cos-tosa» (18). Este sistema de creencias es muy habitual en todo elcontinente africano. En el sureste asiático, el principio moral deapoyo, cariño y respeto a los ancianos basado en la doctrina deConfucio está tradicionalmente anclado en la familia y se prac-tica en toda la sociedad, no solamente en China sino también, porejemplo, en Japón y Tailandia (19). El concepto de «piedad filial»exige respeto, honor y cuidados del hijo hacia los padres. En In-dia, los ancianos son venerados, y se considera que «los padresestán cerca de Dios; la familia los debe respetar y tratar bien» (20).No obstante, otros estudiosos han identificado un fatalismo in-herente en las actitudes hindúes tradicionales frente a la ancia-nidad. El término sathiyana del idioma Hindi, que se suele tra-ducir habitualmente como «senilidad», significa literalmente «se-sentón» (21) y se refiere simultáneamente al concepto de la edadcronológica avanzada y del deterioro inevitable que acompaña alenvejecimiento (22). En las fases finales del ciclo clásico de la vida,Vanaprastha y Sanyasa, se fomenta la «desconexión» de los an-cianos, de manera que puedan prepararse para la muerte y parauna transferencia intergeneracional adecuada de los bienes, laspropiedades materiales y el poder (23). Para los hindúes de edadavanzada, la influencia sociológica y psicológica de estos princi-pios todavía es profunda y dominante (24). Así, contemplada através de este prisma, las concepciones occidentales pueden pa-recer desconcertantes para los comentaristas hindúes: «A las per-sonas (de la India rural) no las asusta la muerte. La consideranalgo inevitable. La falta de medicamentos frente a las enfermeda-des que aparecen en la senectud implica una supervivencia rela-tivamente menos medicada, en comparación con la situación exis-tente en los países industriales avanzados. Las residencias deancianos de los países occidentales dan en ocasiones la impresiónde que son salas de espera para personas ya muertas, que esperansu entierro» (23).

En discusiones de grupo realizadas en el sur de India, mu-chos participantes de edad avanzada han considerado que elrespeto que se les debe ha disminuido (20): «los valores que nosenseñaron nuestros abuelos respecto a sí mismos y a los demásestán empezando a ser olvidados de manera deliberada, lo quehace que la senectud será más dura y que haya menos respetohacia los ancianos». En Japón se ha señalado que «el respeto alos ancianos puede ser más simbólico que real»; en estudios deinvestigación recientes se ha llamado la atención acerca de lapreponderancia de los estereotipos negativos sobre los positi-vos (19).

Modos de vida

En la mayoría de los países en vías de desarrollo, los ancia-nos –viudos o no– viven característicamente con sus familias enhogares multigeneracionales. El concepto de vivir solo es extraño

y aterrador. Por ejemplo, en China, sólo el 8 % de los ancianosy el 10 % de las ancianas viven solos; más de las dos terceraspartes vive con sus hijos, y esta proporción se incrementa hastalas cuatro quintas partes en el caso de las personas de edad muyavanzada (25). El 88 % de los ancianos de Ghana vive con fa-miliares más jóvenes (18). Por el contrario, en el Reino Unidosólo el 25 % de las personas mayores vive con familiares más jó-venes; la mayoría vive sola (35 %) o con su cónyuge (40 %). Unaspecto interesante es la evidencia histórica de que las unidadesfamiliares y generacionales ampliadas han sido la excepción entodas las épocas; los hijos siempre han tenido tendencia a aban-donar el hogar y a establecer el suyo propio al contraer matri-monio.

Se percibe, globalmente, que la familia y las estructuras de pa-rentesco tradicionales se encuentran en situación de amenaza,debido a los cambios sociales y económicos que acompañan aldesarrollo económico y a la globalización (26). En Japón (un paíscon una industrialización y un desarrollo económico rápidos yrelativamente recientes), el 87 % de los ancianos vivía hasta hacepoco tiempo con sus familiares más jóvenes. Sin embargo, el nú-mero de ancianos que viven solos aumentó progresivamentedesde 0,6 millones en 1975 hasta 3,2 millones en 2001, y el nú-mero de hogares habitados por parejas de edad avanzada que vi-vían solas se incrementó desde 0,9 millones hasta 4,5 millonesa lo largo del mismo período. La educación de las mujeres y suparticipación cada vez mayor en el mercado laboral reducentanto su disponibilidad para cuidar a los ancianos como su vo-luntad para llevar a cabo esta función adicional. Los grupos depoblación tienen una movilidad cada vez mayor, debido a quela educación, el abaratamiento de los viajes y la flexibilidad delos mercados laborales inducen a los hijos a emigrar a las ciu-dades y al extranjero para buscar trabajo. En India, Venkoba Raoha acuñado un acrónimo para describir este fenómeno social cre-ciente: PICA, Parents in India, Children Abroad (Padres en In-dia, hijos en el extranjero). Durante la época económicamentecatastrófica de la década de 1980 abandonaron el país 2 millo-nes de nativos de Ghana; el 63 % de los ancianos perdió el apoyode uno o más de sus hijos. La disminución de la fertilidad tam-bién ha sido importante; sus efectos quizá sean más evidentes enChina, un país en el que las leyes que impedían tener más de unhijo dieron lugar al incremento en el número de ancianos (es-pecialmente en el grupo de los que habían tenido una hija) pri-vados de apoyo familiar. En África Subsahariana, los estragos dela epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/sín-drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) han dado lugara la «orfandad» de los padres y de los hijos.

Apoyo familiar

En todo el mundo, la familia sigue siendo la piedra angular delos cuidados de los ancianos que han perdido su capacidad paravivir de manera independiente debido a demencia o a cualquierotro trastorno mental. No obstante, los estereotipos a este res-pecto son abundantes y pueden introducir confusión. Por unaparte, en los países desarrollados con sistemas de asistencia sani-taria y social de carácter integral se suele pasar por alto el papelasistencial clave de las familias y el apoyo que prestan. Por el con-trario, en los países en vías de desarrollo se suelen estimar de ma-nera excesiva la fiabilidad y la universalidad del sistema de asis-tencia familiar; los ancianos constituyen uno de los grupos másvulnerables debido en parte a la persistencia de los mitos que ro-dean a su ubicación en la sociedad (26). El estudio preliminar mul-ticéntrico del 10/66 Dementia Research Group (27) fue la primeraevaluación sistemática y global de los métodos asistenciales ha-cia las personas con demencia que residen en los países en víasde desarrollo, así como del impacto de dicha asistencia sobre los

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familiares que las cuidan. Los resultados fueron similares a los ob-tenidos en los países desarrollados, según la información obte-nida en el estudio EUROCARE, en el que fueron evaluados 14 pa-íses europeos (28). En ambos contextos, la mayor parte de loscuidadores eran mujeres mayores que atendían a sus maridos omujeres más jóvenes que atendían a alguno de sus progenitores,y los cuidadores estaban sometidos a un estrés psicológico consi-derable. No obstante, algunos aspectos fueron radicalmente dife-rentes; las personas con demencia que residían en los países envías de desarrollo vivían característicamente en hogares de grantamaño, en familias ampliadas. El tamaño mayor de las familiasampliadas se asoció a un menor estrés en los cuidadores; sin em-bargo, este efecto tuvo una magnitud pequeña, y sólo fue aplica-ble en los casos en los que el cuidador principal residía con el an-ciano, mientras que tuvo una dirección opuesta en los casos enlos que el cuidador no residía en la misma vivienda que el anciano,debido quizá al incremento en el potencial de conflictos familia-res. Posiblemente, el obstáculo principal para un apoyo y una asis-tencia efectivos de los ancianos que sufren enfermedades menta-les y de sus familias en los países en vías de desarrollo sea la faltade concienciación acerca de este problema entre los políticos, en-tre los profesionales sanitarios y en la comunidad en general. Aligual que ocurre en las comunidades occidentales de origen ét-nico mixto (17), la mitificación del papel asistencial de la familiaconlleva evidentemente el riesgo de perpetuación de la compla-cencia.

Política gubernamental: la función del Estado frentea la función de la familia

En la Unión Europea, la política gubernamental muestra gran-des diferencias entre los Estados que asumen una responsabilidadlegal por la provisión de una asistencia integral a toda demanda(p. ej., algunos países escandinavos) y los países que ofrecen ser-vicios estatales mínimos, colocando al mismo tiempo sobre las fa-milias la responsabilidad legal de la provisión del apoyo econó-mico y práctico (p. ej., algunos países del sur de Europa). En todoel mundo hay una tendencia a que los gobiernos de los países consistemas de bienestar y subsidios menos desarrollados y centrali-zados fomenten la asistencia tradicional por parte de las familiasa través de una legislación de carácter coercitivo o del ofrecimientode incentivos fiscales o sociales. Así, en la República PopularChina, el Partido Comunista adoptó los principios de Confucioen la Ley del matrimonio de 1980, otorgando a los padres quepierden la capacidad para obtener ingresos económicos el dere-cho a reclamar el apoyo por parte de sus hijos. Las violaciones deesta ley se pueden castigar con hasta 5 años de prisión. Los in-centivos sociales se han popularizado en los países del suresteasiático; en los países con programas de vivienda social, tales comoSingapur y Hong Kong, los familiares que cuidan a ancianos tie-nen prioridad en la lista de espera para la obtención de una vi-vienda protegida. En Japón se ha revocado la norma legal queobliga a los hijos a atender a los padres, y en 2001 se introdujo unsistema de seguridad asistencial a largo plazo, de carácter públicoy obligatorio, al que deben contribuir económicamente todos losciudadanos de más de 39 años de edad. Este sistema faculta a laspersonas que requieren asistencia debido a su edad a elegir entreuna amplia gama de servicios y de profesionales, incluyendo lasopciones asistenciales domiciliarias, comunitarias e instituciona-les, financiadas por el gobierno pero que requieren un copago porparte de los pacientes.

La cultura nacional y la disponibilidad de servicios son ele-mentos importantes para determinar la proporción de ancianosque vive en contextos residenciales y, por lo tanto, los grados dediscapacidad y las necesidades de la población de ancianos quevive en la comunidad. Por ejemplo, en un estudio europeo publi-

cado recientemente (29), las personas de Francia e Italia que re-cibían una asistencia comunitaria tenían una dependencia físicamucho mayor que las residentes en otros países europeos. Conrespecto al promedio de horas de asistencia formal brindadas, losancianos italianos fueron los que recibieron la menor cantidad dehoras de atención, mientras que los franceses fueron los que re-cibieron la mayor cantidad de horas. Los participantes italianosfueron los que presentaron índices menores de diagnósticos psi-quiátricos y un índice de diagnósticos preexistentes de demenciasimilar al de otros países, a pesar de que en este grupo hubo unaproporción mayor de personas con alteraciones cognitivas. Estosdatos sugieren que en Italia puede haber un alto grado de morbi-lidad por trastornos psiquiátricos no diagnosticados, incluyendolos de carácter cognitivo.

Fuentes de ingresos de los ancianos

En muchos de los países económicamente desarrollados (aun-que no en todos) se han tomado medidas para el ofrecimiento deplanes de pensiones de carácter universal, para la subvención delas personas discapacitadas y para el apoyo económico de los cui-dadores. Todo ello puede contribuir de manera significativa a fa-cilitar la situación de las personas que sufren demencia y la si-tuación de las personas que las cuidan. En los países pobres sólouna pequeña proporción de los ancianos consigue una pensiónbásica de subsistencia. Son necesarios planes más amplios de ca-rácter gratuito, aunque es poco probable que se instauren en el fu-turo inmediato, aun teniendo en cuenta las predicciones más op-timistas. Ésta es una situación poco afortunada, debido a que lapensión otorgada a un anciano puede representar una contribu-ción importante y garantizada al presupuesto familiar, incluso enlos casos en los que la pensión es muy pequeña.

Por estas razones, los ancianos que viven en los países en víasde desarrollo suelen trabajar, mientras se lo permite su estado desalud. En 1990, Naciones Unidas estimó que en las regiones delmundo en vías de desarrollo realizaba un trabajo remunerado el45 % de las personas de 60-64 años y el 28 % de los mayores de64 años. Por otra parte, estos ancianos pueden realizar una laborde supervisión de los nietos mientras trabajan los padres, atien-den a los hijos mayores que sufren alguna forma de discapacidad,trabajan voluntariamente y educan de manera informal a las ge-neraciones más jóvenes. Cuando se inicia su deterioro, los ancia-nos pasan a depender de sus hijos respecto a la vivienda, la ali-mentación, el dinero y la asistencia personal. Uno de los resultadosclave del estudio preliminar del 10/66 Dementia Research Groupcon respecto a los cuidadores (27) fue el hecho de que los cuida-dores que residen en los países en vías de desarrollo sufren un per-juicio económico sustancial. Una elevada proporción de los cui-dadores debe reducir su trabajo remunerado para poder cuidar alanciano. Muchos cuidadores necesitan y obtienen apoyo adicio-nal y, aunque este apoyo suele tener un carácter informal y lo ofre-cen tanto los amigos como el resto de los familiares, también sonrelativamente frecuentes las situaciones de cuidadores de pago.Las personas con demencia que residen en países en vías de de-sarrollo son grandes consumidoras de servicios sanitarios, de ma-nera que los costes directos asociados son elevados. El apoyo eco-nómico en forma de indemnización es prácticamente inexistente;son pocos los ancianos que residen en estos países con una pen-sión estatal o laboral, y virtualmente ninguno de los pacientes condemencia evaluados en el estudio preliminar del 10/66 DementiaResearch Group recibía alguna forma de pensión por discapaci-dad. Los cuidadores realizan a menudo otro trabajo remunerado,y casi ninguno de ellos recibe ninguna forma de compensacióneconómica por su trabajo como cuidador. La combinación de dis-minución de los ingresos familiares y de incremento de los gastosde la familia, a causa de la asistencia del anciano, es una situación

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especialmente angustiante en los países pobres, en los que mu-chos hogares se mantienen en niveles de subsistencia. Esta situa-ción puede desbordar literalmente los limitados recursos de algu-nas familias. En ausencia de una red de seguridad, la falta de apoyofamiliar en cualquier situación de este tipo puede tener un carác-ter catastrófico. La indigencia es un problema evidente y docu-mentado (26). Se desconoce el número de personas con demen-cia que están en estas circunstancias.

Conocimiento, actitudes y creencias

La organización Alzheimer’s Disease International y sus so-ciedades nacionales miembro han determinado que la concien-ciación acerca de la demencia tanto en la comunidad en gene-ral como entre los profesionales sanitarios representa unaprioridad mundial (30). Son relativamente escasos los estudiosformales efectuados acerca del grado de concienciación sobre lademencia en los países en vías de desarrollo. Un índice de dichaconcienciación es la cobertura de la demencia en los medios decomunicación: en una de sus primeras actividades, el 10/66 De-mentia Research Group publicó un estudio de investigación re-alizado sobre los periódicos hindúes de formato grande (TheTimes of India y el Hindu), en los que no pudo encontrar ni unsolo artículo relativo a esta enfermedad (31). A pesar de que to-davía queda mucho por hacer, en algunos países desarrolladosla concienciación ha crecido en forma notable; en el ReinoUnido, una búsqueda similar en las columnas de un solo perió-dico nacional reveló la existencia de 57 artículos a lo largo deun período de 18 meses, en los que se contemplaba la demenciaa través de perspectivas múltiples. De la misma manera, la Alz-heimer’s Society y otras organizaciones humanitarias estadou-nidenses relacionadas con los ancianos han realizado campañaseficaces para la mejora de la situación de estas personas y, conpeores resultados, para incrementar la disponibilidad de fárma-cos frente a la demencia.

En tres estudios recientes publicados en India se han obtenidoresultados concordantes respecto al grado de concienciación enlas diferentes comunidades estudiadas (a través de una combina-ción de discusiones de grupo y de entrevistas abiertas) (20-22). Enprimer lugar, se reconocen de manera general las característicastípicas de la demencia, que se denomina «Chinnan» (literalmente,«infantilismo») en el lenguaje malayo de Kerala (22), «nerva fra-kese» («cerebro cansado») en la lengua Konkani de Goa (20) y«cerebro débil» en la lengua Hindi de Benarés (21). Sin embargo,en ninguno de estos contextos existe concienciación acerca de quela demencia es un síndrome cerebral orgánico o de que es algunaforma de enfermedad médica. En cambio, se la percibe como unafase normal y anticipada del envejecimiento. En Goa, las causasposibles de la demencia más citadas fueron «el abandono por partede los familiares, el abuso, la tensión y la falta de cariño» (20). EnKerala se señaló que la mayoría de los cuidadores interpretabaerróneamente los síntomas de la enfermedad y los considerabacomportamientos deliberados por parte de las personas que pa-decían demencia (22).

La falta general de concienciación da lugar a consecuenciasimportantes. En primer lugar, no hay una formación estructuradapara el diagnóstico y tratamiento de la demencia en ningún niveldel servicio asistencial sanitario. En segundo lugar, en ausenciade conocimientos respecto a su origen, la demencia es estigma-tizada; por ejemplo, los pacientes con demencia son excluidosespecíficamente del ingreso a residencias, y a menudo tambiénse les niega cualquier forma de hospitalización. En tercer lugar,no hay respaldo para presionar a los gobiernos o los políticos, afin de que ofrezcan una respuesta más adecuada con respecto alos servicios asistenciales relacionados con la demencia (22). Encuarto lugar, a pesar de que en la mayor parte de los casos son

las familias las que cuidan a los enfermos de demencia, general-mente realizan esta tarea con poco conocimiento y con un apoyoescaso o nulo por parte de otras personas y de los distintos or-ganismos. Los síntomas conductuales de la demencia (vagabun-deo, gritos, acusaciones) pueden ser tomados por las personasque desconocen esta enfermedad como una prueba de abandonoo abuso del anciano. Así, los cuidadores se enfrentan a un peli-gro doble: por un lado, el estrés de la asistencia que deben pres-tar a su familiar, y, por otro lado, el estigma y la acusación queatraen sobre ellos debido al comportamiento alterado del pa-ciente. Esta situación queda reflejada en el estudio preliminar del10/66 Dementia Research Group a través de las respuestas ofre-cidas por algunos cuidadores a la pregunta «¿Qué es lo que us-ted considera más difícil en relación con los cuidados que prestaa su familiar?» (32): «Los miembros de la familia creen que no-sotros somos la causa de la enfermedad y consideran que nos me-recemos todo lo que nos pasa. No nos preocupa tanto la opiniónde otras personas que no son de la familia»; «Nuestra parientequiere volver a casa. Se siente engañada y estafada. Se comportacomo una niña y dice que ella me cuida a mí, en vez de que yo lacuido a ella. Su comportamiento es vergonzoso. Tenemos que ce-rrar la puerta con llave continuamente. Nos sentimos avergon-zados; es una vida inútil».

Estos argumentos son una evidencia manifiesta de la utilidadde la divulgación adecuada de la información estructurada rela-tiva a la demencia.

Servicios comunitarios

Sorprendentemente, hasta hace poco tiempo en los países envías de desarrollo había muy poca información respecto a las ca-racterísticas de los servicios disponibles para los enfermos con de-mencia, la magnitud de la solicitud de asistencia y la eficacia dela asistencia brindada. Incluso hoy en día, a pesar del interés cadavez mayor por la investigación epidemiológica, no se dispone dedatos cuantitativos generalizables. No obstante, parece evidenteque la demencia en los países en vías de desarrollo tiende a ser unproblema oculto. Las familias afectadas no suelen acudir a los ser-vicios sanitarios, y éstos ignoran la mayor parte de los casos exis-tentes en su comunidad. Sin embargo, la escasez de solicitudes deayuda no presupone la inexistencia de necesidades. K.S. Shaji,uno de los investigadores del 10/66 Dementia Research Group enKerala, en el sur de India, comentó respecto a los cuidadores de17 ancianos con demencia: «Muchos cuidadores expresaron sudeseo de tener más información acerca de la enfermedad y de sutratamiento. La mayoría señaló que estaría interesada en asistir areuniones de grupos de apoyo o a programas formativos dirigidoshacia los cuidadores. Sin embargo, ninguna de las personas condemencia mantenía un contacto regular con algún tipo de centrosanitario. Las visitas a las consultas ambulatorias eran percibidascomo complicadas e inútiles. Ninguno de los cuidadores había re-cibido nunca nada de información por parte de nadie en cuantoal tratamiento o el control de su familiar en el hogar. Los cuida-dores señalaron que aprendían de su propia experiencia y que sesentían desdichados por no recibir ningún tipo de ayuda por partede los profesionales sanitarios. No habían tenido ningún tipo decontacto con organismos gubernamentales o no gubernamenta-les que ofrecieran servicios especiales dirigidos hacia los pacien-tes con demencia» (22).

También en Goa, los médicos de asistencia primaria señalaronque no se los había consultado y que tenían una experiencia di-recta escasa o nula respecto al problema existente en su comuni-dad. Esta experiencia contrastó con la de los trabajadores de lasalud no profesionales, de la localidad, quienes reconocieron laviñeta correspondiente a la demencia e identificaron la enferme-dad en muchos pacientes de su comunidad.

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En general, los servicios sanitarios de los países en vías dedesarrollo están insuficientemente equipados para cubrir las ne-cesidades de las personas de edad avanzada. Incluso en el ni-vel primario, la asistencia se lleva a cabo en las consultas: losancianos deben acudir a la consulta para lo cual tienen que re-alizar a menudo desplazamientos importantes y soportar tiem-pos de espera prolongados antes de recibir la asistencia. Inclusosi pueden acudir a la consulta, la valoración y el tratamientoque reciben están orientados hacia los cuadros agudos más quehacia los crónicos. Se considera que los problemas agudos sonmás susceptibles de tratamiento y que los de carácter crónicono responden al tratamiento y que, por lo tanto, no son real-mente responsabilidad de los servicios sanitarios. Así, en nues-tra experiencia, el diagnóstico de demencia se realiza a menudocon el único objetivo de excluir a los ancianos del propio sis-tema asistencial. Por ejemplo, en un suburbio de Soweto losprofesionales de enfermería de una clínica comunitaria fueronformados para diferenciar entre la demencia y el delirio. Los pa-cientes con delirio eran remitidos al hospital para el tratamientodel trastorno agudo subyacente, mientras que los que sufríandemencia eran devueltos a su familia. En Goa, se advirtió a lospsiquiatras que no ingresaran a ancianos con demencia por eltemor a que sus familias pudieran rechazar después su vuelta acasa.

Asistencia en residencias

Las instituciones de carácter residencial son abundantes enmuchos países desarrollados. La mayoría de los ancianos británi-cos y estadounidenses que viven en residencias con asistencia du-rante las 24 horas del día sufren demencia (33), a pesar de que esposible que este diagnóstico no se haya establecido formalmentey aunque el contexto pueda tener como objetivo la exclusión delos pacientes con demencia (34, 35).

En un estudio realizado sobre distintos contextos asisten-ciales en el Reino Unido se entrevistó al personal sanitario, alos familiares y a los propios pacientes respecto a su experien-cia en el centro de residencia (36): muchos de ellos valorabanlas posibilidades de elección y la autonomía, y todavía queríanmás actividades, a pesar de que no siempre se les ofrecía. «Meaburro... quiero hacer cosas, quiero hacer y organizar cosas»(una paciente de 83 años de edad con alteración cognitivagrave). «Intento que pinte porque le gusta mucho... creo que he-mos hecho algunos progresos» (una asistente sanitaria de 60años de edad).

Hasta el momento, las residencias de ancianos son escasasen los países en vías de desarrollo. Como parte de su política defomento de los modos de vida familiares tradicionales, los go-biernos no promueven ni impiden oficialmente la creación deresidencias. Sin embargo, en las regiones de desarrollo más rá-pido su número está creciendo a gran velocidad. En las fasesiniciales de su desarrollo, las residencias de ancianos son diri-gidas por organismos oficiales o por instituciones benéficas paraalimentar a los pocos ancianos que no tienen a nadie que loscuide. En India (20) los ancianos acudían a estas residencias enun momento en que se sentían relativamente bien, a menudodebido a que carecían de familia que los cuidara en el caso deun deterioro de su salud, o debido a que tenían miedo de con-vertirse en una carga para sus familiares, temían un apoyo in-suficiente por parte de éstos, y, por lo tanto, querían mantenersu independencia con respecto a su familia. Este conjunto dedatos ha sido obtenido de dos estudios etnográficos prelimina-res realizados en India (21, 37); el cuadro patológico se ha de-nominado «ansiedad por dependencia» (37). En Goa, los an-cianos que vivían en residencias describieron sus razones parasolicitar este tipo de asistencia (20). En algunos pocos casos, las

razones fueron el deterioro crónico de la salud o los episodiosagudos de enfermedad. Sin embargo, en muchos casos los an-cianos mantenían un buen nivel de salud, y las razones que des-cribieron para explicar su deseo de vivir en una residencia fue-ron «la cercanía de la vejez» y la preocupación por la pérdidade la capacidad para cuidar de sí mismos en el futuro. Muchosde estos ancianos no tenían a nadie que los cuidara. No obs-tante, muchos de ellos tenían familias que no querían o no po-dían cuidarlos. Esta cuestión quedó reflejada en los numerososresidentes que se quejaban de que su familia no los había visi-tado nunca desde que vivían en la residencia. Estos residenteshabían experimentado la sensación de «ser rebotados de unafamilia a otra»; al menos, en la residencia de ancianos teníanseguridad. Muchos residentes expresaron su desconcierto porel hecho de que sus familias parecían haberlos olvidado desdeque llegaron a la residencia. Como norma, en las residencias deancianos de Goa no se admitían pacientes con discapacidad per-manente y se excluían específicamente los que presentaban de-mencia. Así, no existía una asistencia continuada para los pa-cientes con demencia ni tampoco para los ancianos que carecíande apoyo familiar o de medios económicos (20). Las propias re-sidencias eran adecuadas en algunos aspectos, pero se expresóla preocupación por el aislamiento de los residentes respecto asus familias y a su comunidad, y también por la inexistencia deactividades estructuradas. Indudablemente, estas residencias re-presentan una fase de transición: posiblemente pueda consti-tuirse en un futuro una extensa red de instalaciones y servicios,públicos y privados, de la cual las residencias sean sólo un es-labón.

EL CAMINO POR DELANTE

Concienciación

Un requisito importante para mejorar la asistencia de los an-cianos es el establecimiento de un clima que fomente dicha me-jora. Desde 1984, Alzheimer’s Disease International (una organi-zación no gubernamental internacional que apoya en todo elmundo a las personas que sufren demencia y a las que las cuidan)ha creado y reforzado asociaciones de lucha contra la enferme-dad de Alzheimer en todo el mundo, cuyo objetivo es atender me-jor las necesidades de las personas que sufren demencia y de susfamilias. Actualmente, esta organización está constituida por 77miembros nacionales, lo que representa un incremento del 50 %en menos de un decenio; además, la mayor parte de los nuevosmiembros están desarrollando asociaciones en sus propios países.Las asociaciones nacionales crean una estructura para la colabo-ración activa entre clínicos, investigadores, profesionales sanita-rios y pacientes con demencia. Consiguen financiación, difundenla información y actúan como grupos de defensa en relación conlos gobiernos, los políticos y los medios de comunicación. El in-cremento de la concienciación respecto a la enfermedad es un re-quisito imprescindible para que las personas soliciten ayuda asis-tencial; la falta de concienciación es un problema de salud públicafrente al que son apropiadas las intervenciones de este tipo en lapoblación general.

La función de las investigaciones

A pesar del enorme avance que ha tenido lugar en el cono-cimiento de diversos aspectos de la salud mental de los ancia-nos (35), tanto en los países desarrollados como en los que per-manecen en vías de desarrollo sigue existiendo la necesidad desistemas asequibles para la aplicación consecuente de estos avan-ces a la asistencia clínica. El 10/66 Dementia Research Group es

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una red de investigadores de países en vías de desarrollo cuya de-nominación pretende llamar la atención acerca de la relativa es-casez de investigaciones sobre la demencia llevadas a cabo en lapoblación general en los países en vías de desarrollo. Sólo el 10 %de las investigaciones se refiere a estos países en desarrollo, en losque actualmente se considera que residen las dos terceras partesde las personas que sufren demencia. El incremento de los estu-dios de investigación sobre servicios epidemiológicos y sanitariosde calidad, con una divulgación apropiada de la información ob-tenida, podría ser útil para incrementar la concienciación, definirlas normativas políticas sanitarias y sociales, y fomentar el desa-rrollo de mejores servicios dirigidos hacia las personas que sufrentrastornos mentales y hacia las que las cuidan (38).

Prevención

En las zonas en las que se pueden aplicar medidas de preven-ción, este abordaje es claramente la mejor opción. Las interven-ciones preventivas primarias pueden tener una gran rentabilidadeconómica, dados los enormes costes que conllevan la asistenciay el tratamiento de los pacientes con demencia. La prevención pri-maria de la demencia es un área relativamente abandonada. Losdatos obtenidos en los países desarrollados indican que los fac-tores de riesgo para la enfermedad vascular, tal como la hiperten-sión, el consumo de cigarrillos, la diabetes tipo II, la obesidad yla hipercolesterolemia, también lo pueden ser para la enfermedadde Alzheimer (39-43) y para la demencia vascular (44). Por ello,la epidemia de tabaquismo que asola los países en vías de desa-rrollo, además de la prevalencia elevada y en aumento de estaforma de adicción en los países del sur y el sureste de Asia, cons-tituyen un motivo especial de preocupación. Hasta el momentono se ha determinado si los avances en el control de la hiperten-sión, la dieta y el ejercicio físico, y –especialmente– la disminu-ción del consumo de tabaco que ha tenido lugar en los países oc-cidentales (factores que se han acompañado de una rápidadisminución de la mortalidad por cardiopatía isquémica y por ac-cidente cerebrovascular) podrían dar lugar a una disminución adi-cional en la incidencia de la demencia y de la enfermedad de Alz-heimer en grupos específicos de edad (2). También es probableque muchas de estas medidas preventivas puedan mejorar la sa-lud general de la población (45).

Desarrollo de servicios

Entre los países desarrollados y los que permanecen en vías dedesarrollo hay diferencias enormes en cuanto a los recursos. Losnuevos tratamientos medicamentosos son muy caros. Los inhibi-dores de la colinesterasa, como tratamiento de la enfermedad deAlzheimer, quedan fuera del alcance de todas las familias (exceptode las de mayor poder adquisitivo) en la mayoría de los países envías de desarrollo. La financiación pública de estos medicamen-tos en algunos países desarrollados también es limitada debido aque, a pesar de que en ensayos clínicos realizados con control seha demostrado la eficacia de estos fármacos, todavía existen du-das en cuanto a su rentabilidad económica (46). Se podría decirlo mismo respecto a la mayor parte de los inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina y de los antipsicóticos «atípicos»,que en los países occidentales son prioritariamente prescritos enlos pacientes de edad avanzada, debido a que ofrecen mayor se-guridad y menos efectos adversos. La introducción, para la en-fermedad de Alzheimer, de un tratamiento modificador del pro-ceso patológico básico, como opuesto a un tratamiento centradoen los síntomas, podría plantear preocupaciones éticas respectoa la accesibilidad de los medicamentos, similares a las preocupa-ciones planteadas en relación con el tratamiento de los pacientes

que sufren infección por VIH)/SIDA en los países pobres. La equi-dad también es una cuestión de gran importancia en los países envías de desarrollo. A menudo, el acceso a la asistencia dependepor completo de los medios de pago. Con independencia de laslimitaciones económicas, los recursos sanitarios también se dis-tribuyen desigualmente entre las áreas rurales y las urbanas. Lamayor parte de los especialistas, incluyendo la mayoría de los mé-dicos, ejerce en las ciudades. Hay dificultades enormes para laprovisión de servicios asistenciales –incluso los de carácter másbásico– en las áreas rurales remotas.

El desarrollo futuro de los servicios dirigidos hacia los ancia-nos se debe diseñar en función de los sistemas sanitarios. En estecontexto, el concepto de «sistemas sanitarios» incluye los facto-res macroeconómicos, las estructuras sociales, los valores y nor-mas culturales, las políticas y los servicios de salud y bienestar so-cial existentes. Los países pobres carecen del capital económicoy humano necesario para efectuar la introducción a gran escalade los servicios especializados: servicios de carácter multidisci-plinario y comunitario aplicados en consultas de demencia, con-sultas ambulatorias, asistencia hospitalaria y centros de día. Noobstante, ya se están empezando a establecer, como experienciaspiloto, algunos servicios que contemplan estos elementos. Estosproyectos están desempeñando una función importante en la con-cienciación, y a menudo se generan demandas que superan la co-bertura que ofrece realmente el servicio propuesto. Con indepen-dencia de que los responsables de las políticas públicas los tenganen cuenta, estos proyectos de servicios pueden desempeñar un pa-pel clave brindando formación, concienciación y experiencia a ge-neraciones de médicos y de personal paramédico que trabajan eneste campo. Podría objetarse que los nuevos avances se están re-alizando sobre una situación arraigada de inequidad y que ago-tan los recursos destinados a la aplicación de iniciativas de saludpública más baratas, cuyos efectos beneficiosos podrían tener unadifusión de carácter más general. Algunos de los países con bajosingresos en los que se han producido avances espectaculares enel desarrollo de servicios sanitarios (p. ej., Cuba) han aplicadoel principio de no desarrollar en una zona geográfica o en un sec-tor de la población ningún tipo de servicio que no se pueda apli-car a todas las zonas o sectores. El problema real se plantea cuandoeste modelo se contempla como el objetivo último del desarrollodel servicio, más que como su comienzo. Los especialistas (neu-rólogos, psiquiatras, psicólogos) constituyen un recurso dema-siado escaso para desempeñar un papel sustancial en la asisten-cia primaria de las personas que sufren demencia. El objetivo debeestar en la asistencia primaria. En muchos países en vías de de-sarrollo existen sistemas de asistencia primaria de carácter co-munitario atendidos por médicos, profesionales de enfermería ytrabajadores de la salud no especializados. Las necesidades son:a) la formación básica respecto al diagnóstico y a las valoracio-nes en función de las necesidades; b) un cambio de paradigma quevaya más allá de la preocupación actual por las simples interven-ciones de carácter curativo, para abordar el apoyo asistencial y lostratamientos a largo plazo de las enfermedades crónicas; c) la asis-tencia domiciliaria, que efectúe valoración y tratamiento de lospacientes en sus propios hogares, debido a que no es frecuenteque las personas que sufren demencia soliciten apoyo asistencial,a pesar de sus importantes necesidades de tipo asistencial y de suincapacidad relativa para cuidar de sí mismas. Se ha publicado unresumen del contenido de este programa educativo multiprofe-sional (47).

Las implicaciones presupuestarias de la asistencia de las en-fermedades crónicas pueden ser enormes; en todos los países de-sarrollados se ha producido un incremento en el porcentaje delpresupuesto sanitario dedicado a este tipo de enfermedades. Todoello dará lugar a un efecto profundo en países en vías de desarro-llo como India y China, debido a que están presentando un in-cremento sin precedentes en su envejecimiento demográfico. El

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Tabla 1. Acciones mínimas necesarias para la asistencia de los pacientes con demencia (según Alzheimer’s Disease International)

Diez recomendaciones Escenario A: Escenario B: Escenario C:globales nivel de recursos bajo nivel de recursos medio nivel de recursos alto

1) Provisión detratamiento enasistencia primaria

2) Disponibilidad delos tratamientosapropiados

3) Asistencia en lacomunidad

4) Educación de lasociedad

5) Implicación de lascomunidades, lasfamilias y losindividuos

6) Establecimientode políticas yprogramasnacionales

7) Desarrollo de losrecursos humanos

8) Vinculación conotros sectores

9) Control de lasalud en lacomunidad

10) Fomento de lasinvestigaciones

Consideración de la asistencia de los pacientes con de-mencia como un componente de la asistencia primariaContemplación del diagnóstico y el tratamiento de lademencia en el programa formativo de todo el perso-nal sanitarioOfrecimiento de educación continuada a los médicosde asistencia primaria (al menos una cobertura del50 % en 5 años)Incremento en la disponibilidad de los fármacos esen-ciales para el tratamiento de la demencia y de los sín-tomas psicológicos y conductuales asociadosDesarrollo y evaluación de intervenciones educativasy formativas básicas dirigidas a los cuidadores

Establecimiento del principio de que las personas condemencia son evaluadas y tratadas mejor en sus pro-pios hogaresDesarrollo y promoción de pautas de evaluación de ne-cesidades, para su aplicación en los niveles asisten-ciales primario y secundarioInicio de proyectos piloto para el desarrollo de equi-pos multidisciplinarios asistenciales comunitarios,centros de día y sistemas de relevo para los cuidado-res de salud, a corto plazoReubicación de las personas con demencia para quepuedan abandonar los asilos inadecuadosPromoción de campañas públicas contra el estigma yla discriminación

Apoyo a las organizaciones no gubernamentales quetrabajan en la educación de la sociedad

Apoyo para el establecimiento de grupos de autoayudaSistemas de financiación para las organizaciones nogubernamentales

Revisión de la legislación en función de los conoci-mientos actuales y de las consideraciones relativas alos derechos humanosEstablecimiento de programas e iniciativas legislativasrelativos a la asistencia de los pacientes con demencia:- Definición de un marco legal para el apoyo y la pro-

tección de las personas con disminución de su capa-cidad mental

- Inclusión de las personas que sufren demencia en losplanes de subvención a discapacitados

- Inclusión de los cuidadores en los planes de benefi-cios compensatorios

Establecimiento de presupuestos para programas deasistencia sanitaria y social dirigidos hacia los ancianosFormación de personal sanitario en asistencia primariaCreación de programas profesionales de formación su-perior dirigidos a médicos y enfermeros, en relacióncon la Psiquiatría y la Medicina geriátricaDesarrollo de centros de formación y de recursosCreación de programas de concienciación acerca de lademencia en la comunidad, el sistema escolar y el ám-bito laboral.Fomento de las actividades de las organizaciones nogubernamentales

Consideración de la demencia en los sistemas de in-formación sanitaria básicosEvaluación de los grupos de población de alto riesgo

Realización de estudios en el contexto de la asistenciasanitaria primaria acerca de la permanencia, el curso, laevolución y el impacto de la demencia en la comunidad

Desarrollo de materiales formativoslocalmente adecuados Ofrecimiento de formación conti-nuada a los médicos de asistenciaprimaria (cobertura del 100 % en 5años)

Disponibilidad de los fármacosesenciales en todos los contextos sa-nitariosDisponibilidad de las intervencio-nes efectivas realizadas por los cui-dadoresInicio de proyectos piloto para la in-tegración de la demencia en la asis-tencia sanitaria generalProvisión de centros asistenciales co-munitarios (cobertura de al menos el50 % con equipos multidisciplinarioscomunitarios, centros de día, siste-mas de relevo, y hospitalización parala valoración y el tratamiento en lafase aguda)Según las necesidades, fomento deldesarrollo de residencias y asilos, in-cluyendo el establecimiento de unmarco normativo legal para la for-mación y acreditación del personalsanitarioUso de los medios de comunicaciónpara potenciar la concienciaciónacerca de la demencia, estimular lasactitudes positivas y prevenir las al-teraciones cognitivas y la demenciaRepresentación de las comunida-des, las familias y los pacientes en eldesarrollo y la implementación de lanormativa legal relativa a los servi-cios asistencialesImplementación de iniciativas le-gislativas, nacionales, regionales ylocalesEstablecimiento de presupuestospara programas de asistencia sani-taria y social dirigidos hacia las per-sonas que sufren demenciaIncremento de los presupuestos de-dicados a la asistencia psiquiátrica

Creación de una red nacional decentros de formación para médicos,psiquiatras, enfermeros, psicólogosy asistentes sociales

Refuerzo de los programas comuni-tarios

Vigilancia de la demencia tempranaen la comunidad

Realización de estudios sobre laefectividad y la rentabilidad econó-mica del tratamiento de la demen-cia en el ámbito comunitario

Mejora de la efectividad del abordajeterapéutico de la demencia en la asis-tencia primariaMejora de los patrones de remisión delos pacientes a los especialistas

Ofrecimiento de un acceso más fluidoa los nuevos fármacos (p. ej., inhibido-res de la colinesterasa) a través de pla-nes de financiación de medicamentos,públicos o privados

Desarrollo de centros residenciales al-ternativosProvisión de centros asistenciales co-munitarios (cobertura del 100 %)Ofrecimiento de asistencia individua-lizada en la comunidad para las perso-nas con demencia

Propuesta de campañas públicas paraque las personas soliciten ayuda asis-tencial, y para el reconocimiento y elcontrol adecuados de la demencia

Fomento de las iniciativas de defensade los afectados

Potenciación de la equidad en el accesoa los servicios asistenciales primarios ysecundarios, así como a los programas ysubsidios de bienestar social

Formación de especialistas en trata-miento avanzado

Desarrollo de los servicios de salud la-boral para las personas que sufren de-mencia en sus fases inicialesProvisión de medios especiales en elámbito laboral para las personas quecuidan a pacientes con demenciaElaboración de programas de promociónde la salud mental basada en la evidencia,en colaboración con otros sectoresDesarrollo de sistemas de control avan-zadosEvaluación de la efectividad de los pro-gramas de prevenciónAmpliación de la investigación de lascausas de la demenciaRealización de estudios de investigaciónacerca de la provisión de los serviciosInvestigación de la evidencia acerca dela prevención de la demencia

único interrogante que se plantea es hasta qué punto estos paísesserán capaces de tomar, de manera anticipada, las medidas nece-sarias para hacer frente a los cambios.

Para muchos países con bajos recursos, el enfoque de mayorrentabilidad económica para la asistencia de las personas con de-mencia será el apoyo, la educación y la orientación de los fami-liares que las cuidan. Este enfoque ya está teniendo lugar en ciertamedida en los países desarrollados, en los que –tal como ocurreen el resto del mundo– la mayor parte de la asistencia que recibenlos pacientes con demencia es proporcionada por sus familiares.Este tipo de asistencia familiar se puede complementar mediantela participación de cuidadores profesionales que atiendan al pa-ciente en su hogar; sin embargo, hasta el momento, el crecimientoen esta área ha estado relacionado, principalmente, con la parti-cipación de cuidadores remunerados que proceden del sector pri-vado y que carecen de una formación específica. En Pekín, las mu-jeres de cierto nivel educativo procedentes de las áreas ruralesacuden a las ciudades para trabajar como cuidadoras de personasde edad avanzada en cuyo hogar residen, enviando a su familiade origen el dinero que perciben por ello. Estas mujeres puedenser contratadas a través de agencias o de manera directa medianteacuerdos privados. El coste mensual habitual de este tipo de ser-vicio es la décima parte del coste de una plaza en una residenciade ancianos. Los costes directos e indirectos de la asistencia co-munitaria recaen sobre la propia familia; por ello, sería deseabley equitativo ofrecer alguna ayuda de carácter estatal, tanto enforma de subsidio o desgravación a las personas que sufren de-mencia como de ayudas a sus cuidadores. El siguiente aspectoasistencial que se debe priorizar es el del relevo en los cuidadosde salud, es decir, la provisión de asistencia breve y temporal delos enfermos, a fin de que los cuidadores puedan descansar, tan-to en los centros de día como (durante períodos de tiempo ma-yores) en las residencias de ancianos. Estos centros podrían ac-tuar también como centros de formación para los cuidadores. Elrelevo en los cuidados de salud en los centros de día y residenciases más caro que el efectuado en el domicilio de los pacientes;sin embargo, representa una necesidad comunitaria básica, espe-cialmente para los pacientes con las formas más avanzadas de de-mencia.

Es poco probable que la asistencia de los ancianos en resi-dencias se convierta en una prioridad de la inversión pública, ensituaciones en las que las condiciones de la vivienda de la po-blación general son malas. En cualquier caso, incluso en algu-nos de los países en vías de desarrollo más pobres (p. ej., Chinae India), el sector privado está abriendo residencias y asilos deancianos para cubrir la demanda de una clase media de poderadquisitivo cada vez mayor. En la parte occidental de Pekín,aproximadamente el 1 % de los ancianos reside en la actualidaden este tipo de centros. La asistencia prestada en residencias decalidad aceptable y bien reguladas puede desempeñar un papelimportante en todos los países, tanto para los pacientes que ca-recen de apoyo familiar como para los pacientes cuya familia yaha agotado su capacidad de apoyo (en este caso, las residenciaspueden servir para un descanso temporal de la familia o para laprovisión de asistencia a largo plazo). La ausencia de normativalegal, de métodos de formación del personal sanitario y de sis-temas de control de calidad constituye un problema importantetanto en los países desarrollados como en los que permanecenen vías de desarrollo. Entre las prioridades más importantes, des-tacan la implantación de un sistema de registro e inspección delas residencias, la formación de los profesionales que trabajanen ellas y la provisión de servicios médicos a los pacientes allíatendidos.

En su XX Conferencia anual realizada en Kyoto, Japón, Alz-heimer’s Disease International elaboró la Declaración de Kyoto,que define los puntos básicos que se deben tener en cuenta, enrelación con diez áreas, utilizando un marco de referencia desa-

rrollado por la OMS (tabla 1). Un elemento clave de dicho marcode referencia es el hecho de que identifica tres niveles de logros,para los países cuyos niveles de recursos son bajos, medios y al-tos, proponiendo así un conjunto pragmático de acciones y ob-jetivos para los sistemas sanitarios de cualquier grado de desa-rrollo.

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ARTÍCULO ESPECIAL

Revisión del trastorno de compras compulsivasDONALD W. BLACK

Department of Psychiatry, University of Iowa Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA 52242, USA

El trastorno de compras compulsivas (TCC) se caracteriza por un exceso de preocupaciones relacionadas con las compras y por la realización decompras excesivas, acompañados de malestar o dificultades. El TCC se observa en personas de todo el mundo y muestra una prevalencia a lolargo de la vida del 5,8 % en la población general estadounidense. La mayoría de los pacientes estudiados clínicamente son de sexo femenino(aproximadamente, el 80 %), aunque esta diferencia de sexo puede ser resultado de un artefacto. Los pacientes que sufren TCC señalan una pre-ocupación excesiva por la realización de compras, una tensión o ansiedad antes de la compra y una sensación de alivio después de ella. El TCCse asocia a una comorbilidad psiquiátrica significativa, especialmente a trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, trastornos relacionadoscon sustancias, trastornos de la conducta alimentaria y otros trastornos del control de los impulsos. La mayor parte de las personas que sufrenTCC parecen cumplir los criterios de un trastorno del Eje II, aunque no se ha definido una personalidad especial «de compra». La compra com-pulsiva suele afectar a grupos familiares, que también presentan con frecuencia trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sus-tancias. No hay ninguna forma de tratamiento estándar. Se están realizando activamente estudios sobre el tratamiento psicofarmacológico y tam-bién se han desarrollado modelos cognitivo-conductuales grupales, que han dado lugar a resultados prometedores. El grupo Deudores Anónimos,los denominados círculos de vida sencilla, la biblioterapia, la orientación económica y la terapia conyugal también pueden desempeñar un pa-pel en el tratamiento del TCC.

Palabras clave: compra compulsiva, trastornos del control de los impulsos

El trastorno de compras compulsivas (TCC) fue descrito ini-cialmente en la clínica a principios del siglo XX por Bleuler (1) yKraepelin (2), que recogieron el TCC en sus libros de texto. Bleu-ler señaló: «Como última categoría, Kraepelin menciona la ma-nía de compra (oniomanía) en la que los pacientes realizan com-pras compulsivas y contraen deudas sin sentido, con un retrasocontinuo de los pagos, hasta que se produce una situación catas-trófica que permite aclarar la situación un poco; realmente, la si-tuación sólo se aclara un poco, debido a que estos pacientes nuncaadmiten sus deudas» (1). Bleuler describió el TCC como un ejem-plo de «impulso reactivo» o de «locura impulsiva», agrupándolocon la cleptomanía y la piromanía.

El TCC suscitó escaso interés a lo largo del siglo XX, exceptoentre los especialistas en comportamiento de los consumidores(3-6) y entre los psicoanalistas (7-9). El interés por este trastornose reavivó a principios de la década de 1990, tras la publicaciónde series de casos clínicos por parte de tres grupos de investiga-ción independientes (10-12). Este trastorno ha sido descrito entodo el mundo, y existen informes publicados en Estados Unidos(10-12), Canadá (5), Inglaterra (4), Alemania (6), Francia (13) yBrasil (14).

Se sigue debatiendo acerca de la clasificación apropiada delTCC. Algunos investigadores han relacionado el TCC con los tras-tornos de adicción (15), mientras que otros lo han relacionadocon el trastorno obsesivo-compulsivo (16), y todavía otros lo hanvinculado con los trastornos del estado de ánimo (17). A pesar deque no fue incluido en el DSM-IV (18), había sido consideradoen el DSM-III-R (19) como un ejemplo de «trastorno del controlde los impulsos no especificado». Se han desarrollado criterios deinvestigación que subrayan los componentes cognitivos y con-ductuales del TCC (10). Algunos autores han criticado el intentode considerar el TCC como una enfermedad, señalando que di-cho intento puede formar parte de la tendencia a «medicalizar»los problemas de comportamiento (20). No obstante, este enfo-que ignora la realidad del TCC, trivializando y estigmatizando losintentos de comprenderlo o tratarlo.

EPIDEMIOLOGÍA

Recientemente, Koran y cols. (21), a través de una encuesta te-lefónica aleatoria realizada en Estados Unidos a 2.513 adultos, es-timaron que la prevalencia puntual del TCC entre los responde-dores era del 5,8 %. Anteriormente, Faber y O’Guinn (22) habíanestimado que la prevalencia del TCC se situaba entre el 2 % y el

8 % de la población general de Illinois. Ambos grupos de inves-tigación utilizaron la Compulsive Buying Scale (CBS) (23) paraidentificar a las personas que realizan compras de manera com-pulsiva. En otros estudios se han obtenido cifras que oscilan en-tre el 12 y el 16 % (24, 25). No hay pruebas de que el TCC hayapresentado un aumento de su prevalencia a lo largo de los últi-mos decenios.

En estudios clínicos y comunitarios se ha señalado que el 80-95 % de las personas que sufren TCC son mujeres (10-12, 23). Sinembargo, esta supuesta diferencia sexual podría ser consecuenciade un artefacto: las mujeres reconocen con facilidad que disfru-tan comprando, mientras que los varones suelen señalar que «co-leccionan». En el estudio de Koran y cols. (21) se sugiere que re-almente éste parece ser el caso: en su estudio el porcentaje devarones y mujeres que cumplían los criterios del TCC fue casi elmismo (5,5 % y 6,0 %, respectivamente). No obstante, la conclu-sión de Dittmar (26) en un estudio realizado sobre la poblacióngeneral en el Reino Unido (en el que el 92 % de los encuestadosconsiderados compradores compulsivos eran mujeres) fue que ladiferencia entre ambos sexos es real y no un artefacto debido aque los hombres aparecen representados de manera insuficienteen las muestras evaluadas.

La edad de inicio del TCC parece estar entre los últimos añosde la adolescencia y los primeros años del tercer decenio de lavida (11, 12, 27), aunque McElroy y cols. (10) señalaron que laedad media de inicio era de 30 años. Es posible que la edad de co-mienzo se corresponda con la época de la emancipación respectoal hogar y con la edad a la que las personas abren sus primerascuentas corrientes.

No se han efectuado estudios detallados con diseño longitu-dinal acerca del TCC, pero la mayoría de los pacientes estudiadospor Schlosser y cols. (12) y por McElroy y cols. (10) describe sucurso como un proceso continuo. Aboujaoude y cols. (28) seña-laron que los pacientes con TCC que respondieron al tratamientocon citalopram se mantenían generalmente en remisión duranteun seguimiento de un año, un resultado que sugiere que el trata-miento podría modificar la evolución de este trastorno. Según laexperiencia personal de los autores de ese estudio, muchos pa-cientes con TCC señalan en su primera visita al psiquiatra el pa-decimiento de un comportamiento compulsivo de compra a lolargo de decenios, aunque también se podría argumentar que loscasos clínicos están sesgados en favor de la gravedad del cuadro.

Hay algunos datos que indican que el TCC es un trastorno decarácter familiar, de modo que las familias afectadas muestran unincremento en la incidencia de trastornos del estado de ánimo, de

ansiedad y relacionados con sustancias. McElroy y cols. (8) se-ñalaron que en un grupo de 18 pacientes con TCC, 17 tenían unoo más familiares en primer grado con depresión mayor; 11, un fa-miliar en primer grado con trastorno de abuso de alcohol u otrassustancias, y 3, un familiar en primer grado con trastorno de an-siedad. Finalmente, otros tres pacientes tenían un familiar en pri-mer grado que también sufría TCC. Black y cols. (29) utilizaronel método de la historia familiar para evaluar a 137 familiares enprimer grado de 33 pacientes con TCC. Dichos familiares pre-sentaron una probabilidad significativamente mayor que losfamiliares de los participantes del grupo de comparación de pa-decer depresión, alcoholismo, trastornos relacionados con sus-tancias, «cualquier trastorno psiquiátrico» y «más de un trastornopsiquiátrico». Se identificó el TCC en el 9,5 % de los familiaresen primer grado de los probandos con TCC (el TCC no fue eva-luado en el grupo de comparación). En estudios de genética mo-lecular, Devor y cols. (30) no pudieron detectar una asociaciónentre dos polimorfismos del gen del transportador de la seroto-nina y el TCC, mientras que Comings (31) sí observó una asocia-ción entre el TCC y el gen del receptor DRD1.

SÍNTOMAS CLÍNICOS

Los pacientes con TCC muestran una preocupación por lascompras y los gastos, y dedican una cantidad de tiempo signifi-cativa a estos comportamientos. A pesar de que se podría argu-mentar que una persona podría ser un comprador compulsivo y,sin embargo, no gastar dinero en compras y limitar su actividad ala contemplación de los escaparates, este patrón es infrecuente.La observación personal del autor de este artículo es que ambosaspectos, las compras y los gastos, están entrelazados. Los pa-cientes que sufren TCC describen a menudo un grado cada vezmayor de ansia de compra y ansiedad, que sólo evolucionan ha-cia una sensación de culminación cuando se realiza una compra.

El autor de este artículo ha podido identificar cuatro fases biendefinidas del TCC: 1) anticipación, 2) preparación, 3) compra, y4) gasto por la compra. En la primera fase, la persona que sufreTCC desarrolla pensamientos, ansias o preocupaciones por la po-sesión de un objeto o elemento específico, o por el acto de su com-pra. En la segunda fase, el paciente se prepara para comprar y pa-gar, y puede tomar decisiones sobre el momento y el lugar de lacompra, la forma de vestirse para ir a comprar o las tarjetas de cré-dito que utilizará; además, el paciente puede haber realizado unainvestigación exhaustiva de los objetos que están a la venta, de lasnuevas modas y de las nuevas tiendas. La tercera fase es la expe-riencia real de la compra, que muchos pacientes con TCC descri-ben como intensamente excitante, incluso con una excitación decarácter sexual (12). Finalmente, el acto se completa con la ad-quisición del artículo, lo que a menudo da lugar a una sensaciónde decepción o de frustración del paciente consigo mismo (21).En un estudio sobre los antecedentes y las consecuencias del TCC,Miltenberger y cols. (32) señalaron que los antecedentes citadoscon mayor frecuencia por los pacientes con TCC eran las emo-ciones negativas (p. ej., depresión, ansiedad, aburrimiento, pen-samientos autoacusatorios, rabia), mientras que las consecuen-cias más habituales eran la euforia o el alivio de las emocionesnegativas.

Los individuos con TCC tienden a comprar por sí mismos, aun-que algunos de ellos prefieren ir de compras con algún amigo conel que pueden compartir su interés por la adquisición de cosas(11, 12). En general, el TCC es un placer privado, que puede darlugar a la aparición de sentimientos embarazosos si al paciente loacompaña una persona que no muestra un interés similar por lascompras. La compra se puede realizar en cualquier lugar, desdelos negocios y boutiques más sofisticados de última moda hastalas tiendas más pequeñas o las tiendas de las gasolineras. Los in-

gresos económicos del paciente tienen poca relación con la exis-tencia del TCC; las personas con un bajo nivel de ingresos pue-den mostrar una gran preocupación por las compras y los gastos,aunque su poder adquisitivo las obliga a comprar en las tiendasbaratas más que en las caras.

Entre los elementos adquiridos característicamente por lospacientes que sufren TCC están (en orden descendente de fre-cuencia): ropa, zapatos, discos compactos, joyas, cosméticos y ar-tículos para el hogar (11, 12, 32). Individualmente, los artículosadquiridos por los compradores compulsivos no suelen ser espe-cialmente caros, pero el autor de este artículo ha observado quemuchos compradores compulsivos adquieren grandes cantidadesde artículos, lo que hace que pierdan el control de sus gastos. Demanera anecdótica, los pacientes indican con frecuencia que com-pran un producto en función de su atractivo o debido a que esuna ganga. En el estudio realizado por Christenson y cols. (11),los compradores compulsivos señalaron gastar un promedio de110 dólares durante un episodio típico de compra, en compara-ción con la cantidad de 92 dólares detectada en el estudio de Sch-losser y cols. (12).

A pesar de que las investigaciones no han permitido identifi-car patrones de compra compulsiva específicos del sexo, en la ex-periencia del autor de este artículo los varones suelen presentarun interés mayor que las mujeres por la adquisición de dispositi-vos electrónicos, elementos para el automóvil o herramientas. Aligual que las mujeres, los varones también están interesados porla ropa, los zapatos y los discos compactos.

Los pacientes suelen reconocer que el TCC es problemático.Schlosser y cols. (10) señalaron que el 85 % de los pacientes eva-luados por ellos expresó su preocupación por las deudas asocia-das a su problema de TCC, y que el 74 % se sentía fuera de con-trol cuando compraba. En el estudio de Miltenberger y cols. (32),el 68 % de los pacientes con TCC dijo que este problema habíainfluido negativamente en sus relaciones personales. Christensony cols. (11) señalaron que casi la totalidad de los pacientes queevaluaron (92 %) había intentado resistirse a sus ansias de com-prar, pero que, por lo general, no habían tenido éxito. Estos par-ticipantes señalaron que se producía una compra real en el 74 %de las ocasiones que experimentaban ansia de compra.

El TCC aparece a lo largo de todo el año, aunque es más pro-blemático durante las Navidades y otras fiestas importantes, asícomo en los cumpleaños de los familiares y amigos (12). Schlos-ser y cols. (12) señalaron que los pacientes presentaban una gamade comportamientos en relación con la realización de una com-pra, como la devolución del artículo comprado, la negativa a sa-car el artículo de su envoltorio, la venta del artículo o incluso suregalo.

En un estudio realizado sobre 24 pacientes con TCC, Blacky cols. (33) observaron que la mayor gravedad del TCC se aso-ciaba a: ingresos económicos bajos, probabilidad menor de quelos ingresos fueran superiores a la media y gasto de un porcen-taje menor de sus ingresos en la compra de artículos en liquida-ción. Los pacientes con TCC grave también presentaron una pro-babilidad mayor de sufrir trastornos comórbidos de los Ejes I yII. Estos datos indican que las formas más graves del TCC se ob-servan en personas con niveles bajos de ingresos económicos ycuya capacidad para controlar o retrasar su ansia de compra im-pulsiva es escasa.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA

Los pacientes que sufren TCC cumplen a menudo criterios dediversos trastornos del Eje I, especialmente de los trastornos delestado de ánimo (21-100 %) (27, 34), trastornos de ansiedad (41-80 %) (10, 12), trastornos relacionados con sustancias (21-46 %)(11, 29) y trastornos de la conducta alimentaria (8-35 %) (10, 27).

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Los trastornos del control de los impulsos también son relativa-mente frecuentes en estos pacientes (21-40 %) (10, 11).

Schlosser y cols. (12) observaron que casi el 60 % de los pa-cientes con TCC cumplía criterios de al menos un trastorno delEje II. A pesar de que no se ha definido una personalidad especial«de compra», los trastornos de la personalidad identificados conmayor frecuencia fueron los tipos obsesivo-compulsivo (22 %), deevitación (15 %) y límite (15 %). Krueger (7), un psicoanalista,describió cuatro pacientes evaluados por él mismo que presenta-ban características correspondientes a una personalidad de tiponarcisista.

ETIOLOGÍA

La etiología del TCC es desconocida, aunque se han propuestoinfluencias del desarrollo, neurobiológicas y culturales. Los psi-coanalistas (7-9) han sugerido que los acontecimientos vitalestempranos, como el abuso sexual, pueden ser factores causales.Sin embargo, hasta el momento no se ha identificado ningún pa-trón familiar de acontecimientos vitales tempranos en las perso-nas con TCC.

Las teorías neurobiológicas se han centrado en las alteracio-nes de la neurotransmisión relacionadas específicamente con lossistemas serotoninérgico, dopaminérgico y opioide. Para el trata-miento del TCC se han utilizado inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina (ISRS) (27, 34-38), debido en parte a quelos investigadores han observado similitudes entre el TCC y el tras-torno obsesivo-compulsivo, un cuadro que responde a los ISRS.También se ha propuesto que la dopamina desempeña una fun-ción en la «dependencia de la recompensa», la que, según se haseñalado, fomenta las «adicciones conductuales» (p. ej., el TCC,la ludopatía) (39). Se han publicado casos aislados en los que sehan obtenido buenos resultados terapéuticos con el antagonistaopioide naltrexona, lo que ha llevado a proponer el papel desem-peñado por los receptores de los opioides (40, 41). En la actuali-dad no hay pruebas directas que respalden el papel de estos sis-temas neurotransmisores en la etiología del TCC.

Los mecanismos culturales propuestos están fundamentadosen el hecho de que el TCC se observa con mayor frecuencia en lospaíses desarrollados (42). Los elementos que parecen necesariospara el desarrollo del TCC son: existencia de una economía demercado, disponibilidad de una amplia gama de artículos de com-pra, ingresos económicos disponibles y tiempo de ocio significa-tivo. Por estas razones, es poco probable que el TCC aparezca enlos países en vías de desarrollo, excepto entre las élites con in-gresos económicos muy elevados (puede recordarse el caso deImelda Marcos y su inmensa colección de zapatos).

VALORACIÓN

El objetivo de la valoración es la identificación del TCC a tra-vés de una serie de preguntas relativas a las actitudes y los com-portamientos de la persona hacia las compras y los gastos efec-tuados en ellas (43). Algunas de las posibles preguntas son:: «¿Sesiente excesivamente preocupado por las compras y los gastos de-rivados de ellas?»; «¿Ha considerado alguna vez que su compor-tamiento respecto a las compras es excesivo, inapropiado o in-controlado?»; «¿Ha ocurrido en alguna ocasión que sus deseos,ansias, fantasías o comportamientos relativos a las compras le ha-yan consumido una cantidad excesiva de tiempo, le hayan des-pertado sentimientos de malestar o de culpa, o le hayan causadoproblemas graves en su vida, tales como problemas económicoso legales, o el deterioro de una relación personal?».

Los clínicos deben tener en cuenta posibles antecedentes detratamiento psiquiátrico del paciente, como medicamentos pres-

critos, hospitalizaciones y terapias. También son importantes losantecedentes de enfermedades físicas, procedimientos quirúrgi-cos, alergias medicamentosas o tratamientos médicos, debido aque pueden descartar los problemas de tipo médico como causadel TCC (p. ej., trastornos neurológicos, tumores cerebrales). Esnecesario excluir un trastorno bipolar como causa de los com-portamientos de compras y gastos excesivos. Característicamente,los gastos excesivos del paciente maníaco se corresponden a losepisodios de manía y se acompañan de un estado de ánimo eufó-rico, grandiosidad, planes irreales y, a menudo, una actitud afec-tiva abrumadora y expansiva. El patrón de compras y gastos delpaciente con TCC carece de la periodicidad que se observa en lospacientes con trastorno bipolar, y constituye generalmente unapreocupación continuada.

También hay que descartar un comportamiento normal de com-pras. En Estados Unidos y en otros países desarrollados las com-pras constituyen un pasatiempo importante, especialmente paralas mujeres, y el hecho de comprar con frecuencia no constituyenecesariamente una evidencia en apoyo del diagnóstico de TCC.El patrón de compras normal puede adoptar en ocasiones carac-terísticas de tipo compulsivo, especialmente en las épocas de va-caciones o en los cumpleaños. Las personas que reciben una he-rencia o consiguen un premio de lotería pueden experimentartambién episodios compulsivos de compras.

Se han desarrollado varios instrumentos para identificar el TCCy para valorar su gravedad. La CBS (23), ya mencionada, está cons-tituida por siete ítems relativos a comportamientos, motivacionesy sentimientos específicos asociados a las compras compulsivas,y permite diferenciar fiablemente el patrón de compras normal delpatrón de compras asociado al TCC. Edwards (44) ha desarro-llado una escala útil de 13 ítems que permite valorar las expe-riencias y los sentimientos más importantes relativos a las com-pras y a los gastos. Monahan y cols. (45) modificó la Yale BrownObsessive-Compulsive Scale (YBOCS) para elaborar la versiónde compras de dicho instrumento, YBOCS-Shopping Version(YBOCS-SV) con el objeto de estudiar las características cogniti-vas y los comportamientos asociados al TCC. En esta escala de 10ítems se contemplan el tiempo dedicado por el paciente a las com-pras, las interferencias, las dificultades, las resistencias, y el gradode control de los pensamientos y comportamientos. Además, estaescala permite valorar la gravedad del TCC y las modificacionesproducidas durante los ensayos clínicos.

TRATAMIENTO

No existe ningún tratamiento basado en la evidencia para elTCC. En los últimos años, los estudios relativos al tratamiento delTCC se han centrado en el uso de medicamentos psicotrópicos(principalmente, antidepresivos) y en la aplicación de la terapiacognitivo-conductual (TCC).

El interés por la TCC ha sustituido en gran medida al interésque suscitaban previamente las terapias psicodinámicas. Se handesarrollado varios modelos alternativosos de TCC, y el de másutilidad ha sido el de la terapia de grupo (46-49). La terapia degrupo fue descrita inicialmente por Damon (46). Más tarde, Bur-gard y Mitchell (47), Villarino y cols. (48) y, más recientemente,Benson y Gengler (49) desarrollaron otros modelos de terapiade grupo. En un estudio de carácter preliminar realizado a lolargo de 12 semanas, Mitchell y cols. (50) señalaron que su mo-delo de terapia de grupo en la TCC daba lugar a una mejoría sig-nificativa, en comparación con la mejoría observada en pacien-tes que permanecían en lista de espera; la mejoría se mantuvodurante los 6 meses del seguimiento. Benson (51) ha desarro-llado recientemente un programa global de autoayuda en el quese combinan estrategias cognitivo-conductuales y estrategias deautocontrol. En el material que acompaña a la terapia se inclu-

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yen un detallado cuaderno de ejercicios, un diario de compras yun CD-ROM.

Se han publicado diversos libros de autoayuda (biblioterapia)que pueden ser útiles para algunos pacientes con TCC. DeudoresAnónimos, una organización que sigue el modelo de AlcohólicosAnónimos, es un grupo voluntario y dirigido por ex pacientes queofrece un clima de apoyo mutuo y de orientación a cualquier per-sona con deudas importantes. En algunas ciudades estadouni-denses hay círculos de vida sencilla, que son grupos de volunta-rios que animan a las personas a adoptar un estilo de vida sencilloy a abandonar los comportamientos característicos del TCC (55).Muchos pacientes con TCC tienen problemas económicos im-portantes y pueden recibir ayuda a través de la orientación finan-ciera. El autor de este artículo ha atendido pacientes que final-mente decidieron el nombramiento de un tutor económico paracontrolar su economía, una medida que puede ser de ayuda. Sinembargo, a pesar de que el tutor económico puede controlar losgastos de la persona, su participación no elimina la preocupaciónque siente el paciente por las compras y los gastos. También puedeser útil la orientación conyugal (o a parejas), especialmentecuando el TCC en un miembro de la díada ha dado lugar a la rup-tura de la relación (57).

En los estudios realizados con psicofármacos se han obtenido re-sultados de todo tipo. En una primera serie de casos se señaló quelos antidepresivos podían controlar el TCC (68), y en un ensayo clí-nico –también inicial– realizado con diseño abierto, en el que se ad-ministró fluvoxamina, se demostraron resultados positivos (34). Sinembargo, en dos ensayos clínicos efectuados posteriormente conasignación aleatoria y control se observó que la fluvoxamina nodaba lugar a resultados mejores que los obtenidos con el placebo(35, 36). En otro ensayo clínico efectuado con diseño abierto (28),el citalopram dio lugar a resultados positivos sustanciales. En esteestudio, los pacientes que presentaron respuesta a la administraciónde citalopram en un ensayo abierto (sin enmascaramiento) inicia-ron una fase de 9 semanas de duración en cuyo diseño se utilizaronla asignación aleatoria y el control con placebo (38). Los síntomasde compras compulsivas reaparecieron en cinco de los ocho pa-cientes asignados al grupo con placebo, mientras que no reapare-cieron en ninguno de los siete pacientes que siguieron tomando ci-talopram. En comparación, el escitalopram ha dado lugar a un efectomuy escaso frente al TCC en un ensayo clínico realizado por los mis-mos investigadores con idéntico diseño (39). Grant (40) y Kim (41)han descrito casos de pacientes con TCC que mejoraron con nal-trexona, lo que sugiere que los antagonistas opioides pueden de-sempeñar una función en el tratamiento del TCC. Es difícil inter-pretar los resultados obtenidos en los estudios de investigaciónacerca del tratamiento, a consecuencia de la elevada tasa de res-puesta al placebo asociada al TCC (alrededor del 64 %) (35).

El autor de este artículo ha propuesto una serie de recomen-daciones (59). En primer lugar, los ensayos clínicos sobre el tra-tamiento farmacológico son de poca ayuda, y se debe informar alos pacientes que su tratamiento no se puede basar únicamenteen la medicación. Además, los pacientes tienen que: a) admitirque sufren un TCC; b) deshacerse de las tarjetas de crédito y delos talonarios de cheques, debido a que son instrumentos de ac-ceso fácil a fondos financieros, que potencian el trastorno; c) com-prar siempre junto a un amigo o un familiar, debido a que la pre-sencia de una persona sin TCC es útil para reducir la tendencia alos gastos excesivos, y d) encontrar otras formas de pasar el tiempolibre, distintas de la realización de compras.

World Psychiatry 2007; 5:14-18

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La proliferación de los vínculos entre losmédicos y la industria farmacéutica hadado lugar a una crisis sin precedentes enla credibilidad de la Medicina clínica (1).La sociedad parece estar mostrando un es-cepticismo cada vez mayor hacia la Medi-cina clínica desde que están empezando aaparecer de manera regular en los mediosde comunicación noticias acerca de los mo-vimientos de las grandes compañías, queobtienen beneficios a través de la salud pú-blica (2). Las revistas de Medicina han sidodefinidas por un antiguo editor como «unaampliación del departamento de comer-cialización de las compañías farmacéuti-cas» (3). Los peligros implicados en la com-plicidad de la Medicina clínica con la granindustria farmacéutica han sido divulgadosen varios libros dirigidos al hombre común(4-7). En uno de estos libros, John Abram-son desvela de manera admirable la formaen la que la propaganda ha sustituido a losresultados obtenidos en los estudios de in-vestigación en el campo de la Medicina (7).

Son cada vez más las voces proceden-tes de la Medicina universitaria que cues-tionan la relación entre la industria farma-céutica y los médicos (8). Así, los conflictosde intereses se han convertido en un temamuy preocupante en la Medicina, inclu-yendo la Psiquiatría, y este tema está ad-quiriendo especial importancia en el casode las revistas médicas (9). Los conflictosde intereses socavan la credibilidad de losartículos remitidos a las revistas de Medi-cina, de los procesos de revisión de éstose, incluso, de las decisiones sobre su acep-tación o rechazo, tomadas por los comitéseditoriales.

El concepto de conflicto de intereses esampliamente utilizado, aunque en muchoscasos con significaciones distintas. Margo-lis (10) diferencia entre los intereses en-contrados y los conflictos de intereses. Losintereses encontrados aparecen en cual-quier situación en la que se presupone quela competitividad es legítima. Por otraparte, los conflictos de intereses se carac-

terizan por el hecho de que un mismo in-dividuo lleva a cabo dos funciones que nodebería realizar simultáneamente. Dadaslas posibilidades de situaciones de abuso,se considera inapropiada la realización deesas dos funciones al mismo tiempo. ¿Quéfunciones son éstas? Por ejemplo, investi-gar y mantener intereses económicos enáreas relacionadas con la investigación lle-vada a cabo. La tabla 1 recoge las fuentesprincipales de los conflictos de intereses.

En este artículo se describirán algunosde los resultados obtenidos por las investi-gaciones respecto a los conflictos de inte-reses en Medicina y Psiquiatría, así comoalgunas de las estrategias que pueden con-trarrestar este fenómeno.

CONFLICTOS DE INTERESES ENMEDICINA

Durante el decenio anterior se ha efec-tuado un número considerable de estudiosde investigación, fundamentalmente en Es-tados Unidos, acerca del problema de losconflictos de intereses en Medicina. Estas

investigaciones han hecho posible teneruna visión global de las dimensiones y delalcance de este fenómeno. En este artículose prestará especial atención al campo dela Psiquiatría.

Una prevalencia muy elevada

La primera idea acerca de la prevalen-cia de las situaciones de conflictos de inte-reses en las investigaciones científicas pro-vino de un estudio pionero que se publicóen el decenio de 1990. Krimsky y cols. (11)analizaron 789 artículos escritos por auto-res de universidades de Massachusetts, quehabían sido publicados en 1992 en revistascientíficas de primera línea. En uno de cadatres casos, al menos uno de los autores deestos artículos tenía intereses creados entorno a su investigación. Krimsky y cols.(11) adoptaron un punto de vista muy con-servador respecto a lo que constituye unconflicto de interés económico: la posesiónde una patente relacionada directamentecon el trabajo publicado; la posesión deacciones o el desempeño de un cargo eje-cutivo en una compañía con intereses co-merciales relacionados con la investiga-ción efectuada, y la participación en elcomité directivo de dicha compañía. Elporcentaje de casos con conflictos de inte-reses detectados habría aumentado en granmedida si se hubieran tenido en cuenta lasactividades de consultoría y las remunera-ciones por otros conceptos. En este estu-dio se demostró claramente la intensidadde la presencia de las grandes corporacio-nes en las publicaciones científicas. Sinembargo, estos resultados fueron sistemá-ticamente minimizados por la comunidadcientífica, tal como ocurrió –por ejemplo–con la respuesta de Nature a dichos resul-tados (11).

Este mismo grupo de investigadoresabordó la cuestión de los vínculos econó-micos de los 170 miembros del panel cons-titutivo del DSM-IV con la industria far-

FORUM: CONFLICTOS DE INTERESES ECONÓMICOS EN PSIQUIATRÍA

Conflictos de intereses económicos en PsiquiatríaGIOVANNI A. FAVA

Department of Psychology, University of Bologna, viale Berti Pichat 5, 40127 Bologna, Italia; Department of Psychiatry, State University of New Yorkat Buffalo, 462 Grider Street, Buffalo, NY 14215, USA

El problema de los conflictos de intereses ha llevado a la Medicina clínica a una crisis de credibilidad sin precedentes. La situación de la Psi-quiatría no parece ser diferente de la existente en otras áreas de la Medicina. Los problemas debidos al incremento de los vínculos económicosentre la industria farmacéutica y los investigadores y clínicos sólo se pueden abordar a través de una iniciativa compleja que contemple el esta-blecimiento de líneas de apoyo a los investigadores independientes que se mantienen libres de conflictos de intereses sustanciales, por un lado, yla aplicación de normas que establezcan la obligatoriedad de revelar los vínculos económicos existentes y de normas que regulen el estableci-miento de este tipo de vínculos, por otro. La iniciativa propuesta requiere un cambio audaz respecto a las estrategias actuales, que han demos-trado ser claramente insuficientes. Sin embargo, a largo plazo esta iniciativa podría conllevar ventajas sustanciales para los pacientes, los clíni-cos, los investigadores, la industria sanitaria y la sociedad en general. Dadas sus raíces humanistas y sociales, la Psiquiatría podría liderar estecambio.

Palabras clave: conflictos de intereses, revelación, fármacos psicotrópicos, directrices de práctica, Psiquiatría

Tabla 1. Fuentes principales de conflictos deintereses en Medicina

Ser al mismo tiempo clínico/investigador y:– empleado de una compañía privada– accionista de una compañía– miembro de la junta directiva de una compañía– consultor habitual de una compañía privada– consultor ocasional de una compañía privada– portavoz oficial de una compañía privada– portavoz ocasional de una compañía privada– obtener beneficios económicos de una compañía

privada– recibir honorarios– participar como investigador clínico en un ensayo

clínico patrocinado por la industria– recibir ayudas económicas de investigación por

parte de compañías privadas– ser el propietario de una patente

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macéutica. En total, 95 (56 %) de estos ex-pertos estaban relacionados con una o máscompañías farmacéuticas (12). Este por-centaje alcanzó el 100 % entre los miem-bros de los paneles correspondientes a lostrastornos del estado de ánimo y a la es-quizofrenia, y fue superior al 80 % entrelos miembros de los paneles correspon-dientes a la ansiedad y a los trastornos dela conducta alimentaria (12).

Se ha señalado (8) que uno de cada 10médicos estadounidenses mantiene en laactualidad una relación formal de asesoríacon la industria financiera. Posiblemente,esta proporción es mucho mayor en el casode los investigadores clínicos, incluyendolos del área de la Psiquiatría, a pesar de quepueden existir diferencias entre las distin-tas especialidades.

La revelación de los vínculoseconómicos con la industriafarmacéutica es infrecuente

La revelación de los vínculos económi-cos con la industria farmacéutica se ha con-vertido en un primer paso esencial para elabordaje de la contaminación introducidapor los conflictos de intereses en la cien-cia. Sin embargo, a pesar de las medidastomadas por las revistas de Medicina, estarevelación no es frecuente: según un es-tudio efectuado por Krimsky (13), tienelugar en menos del 1 % de los artículosmédicos. A menudo, esta forma de divul-gación es realizada por los medios de co-municación, más que por los autores o lacomunidad científica. Por ejemplo, Za-lewski (14) ofrece una lista impresionantede ejemplos en los cuales el problema delos conflictos de intereses estuvo relacio-nado con cuestiones científicas y clínicasimportantes. En ocasiones, los conflictosde intereses pueden socavar la credibilidadde los datos científicos, tal como ocurriócon el escándalo causado por un estudiosobre un medicamento para los episodioscardíacos agudos (activador del plasminó-geno tisular, TPA) publicado en JAMA,cuando un reportero de Newsday revelóque al menos 13 de los investigadores quehabían participado en este estudio eran ac-cionistas de la compañía que fabricaba elmedicamento.

Estos escándalos también han alcan-zado a las investigaciones en Psiquiatría(4). Uno de los más recientes, referente aun artículo sobre la estimulación del ner-vio vago, dio lugar a la renuncia del autorprincipal al consejo editorial de una im-portante revista (15). Vale la pena señalarque este escándalo no fue divulgado por elperiodismo, sino por un miembro de la co-munidad científica que estaba vinculado ala revista.

Hay que tener en cuenta que, aunque larevelación de las relaciones con la industriase ha convertido en una práctica habitualen las reuniones científicas y las revistascientíficas de Norteamérica, esta prácticano ha tenido todavía una difusión impor-tante en Europa.

Las sociedades científicas puedenestar en deuda con la industriafarmacéutica

Glassman y cols. (16) investigaron silos ingresos económicos generados por lapublicidad de las compañías farmacéuti-cas en las revistas médicas podían gene-rar conflictos de intereses para las orga-nizaciones médicas sin ánimo de lucropropietarias de dichas revistas. Estos in-vestigadores observaron que los conflic-tos de intereses económicos eran impor-tantes y que se podría considerar quealgunas organizaciones médicas presti-giosas, como las que editan JAMA y NewEngland Journal of Medicine, están endeuda respecto a la industria farmacéu-tica. En un editorial, Lexchin (17) plan-teó la creciente preocupación acerca dela relación existente entre la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) y la in-dustria farmacéutica. La OMS elaboró encoordinación con la International So-ciety of Hypertension una serie de direc-trices para el diagnóstico y el tratamientode la hipertensión esencial. En una cartafirmada por casi 900 médicos y científi-cos se señaló que en estas directrices seignoraban los aspectos básicos de la evo-lución clínica y se otorgaba una impor-tancia excesiva a los resultados obtenidosen los ensayos clínicos financiados porlas compañías farmacéuticas. Todo elloplantea serias dudas acerca de la OMS,que ha estado aceptando sustitucionestemporales de personal indicadas por laindustria farmacéutica. También se hanexpresado dudas acerca del diagnósticode la depresión y del uso de antidepresi-vos; el juego es claro: conseguir que la ma-yor parte de las personas consuman unmedicamento, mediante la ampliación desus indicaciones (p. ej., incluyendo entreellas la desmoralización) y la recomen-dación de su uso como método preven-tivo (18). Las sociedades científicas pue-den controlar las revistas de Medicina einfluir en las líneas editoriales y en la se-lección de los artículos publicados. Ade-más, los vínculos de carácter económicotambién pueden influir en las reunionescientíficas de dichas sociedades. Esto esalgo que puede percibir fácilmente cual-quier persona que acuda a una reunióncientífica importante de alguna de estassociedades.

Los autores de las directrices depráctica clínica tienen a menudorelación con la industriafarmacéutica

Choudhry y cols. (19) evaluaron a los au-tores de las directrices de práctica clínicaavaladas por las sociedades norteamerica-nas y europeas respecto a distintas enfer-medades frecuentes del adulto. El 87 % delos autores de estas directrices mantenía al-gún tipo de relación con la industria far-macéutica (el 58 % había recibido ayudaeconómica para realizar estudios de inves-tigación, y el 38 % había trabajado directa-mente como empleado de alguna compa-ñía farmacéutica o había realizado serviciosde consultoría para alguna de estas com-pañías). Sólo en dos de las versiones pu-blicadas de las 44 directrices de práctica clí-nica se recogían declaraciones específicasrespecto a los vínculos económicos perso-nales de cada autor con la industria farma-céutica (19).

La asistencia a las reunionescientíficas patrocinadaspor una compañía farmacéuticase asocia a un incrementoen la prescripción de los fármacoselaborados por dicha compañía

En una revisión (20) se ha definido lamanera en la que la asistencia a eventos deFormación Médica Continuada (FMC) pa-trocinados por la industria farmacéutica,así como la aceptación de financiaciónpara el viaje o el alojamiento en el caso desimposios de tipo educativo, se asocian alincremento en la prescripción de la medi-cación ofrecida por la compañía farma-céutica. La asistencia a conferencias ofre-cidas por representantes de las distintascompañías farmacéuticas también se haasociado a una prescripción medicamen-tosa carente de fundamentos racionales.Wilkes (21) señaló las consecuencias de es-tas interacciones: «Los médicos aceptanregalos de las compañías farmacéuticas ydespués gastan el dinero de los pacientespara que estas mismas compañías sean lasmás rentables del mundo. Reclutan perso-nas “para la investigación” sin advertirleslas ventajas económicas que (las compa-ñías farmacéuticas) obtienen a través deellas. [...] Todos estos comportamientosson completamente contrarios a lo que lospacientes y la sociedad esperan de noso-tros como compensación por los privile-gios que nos han otorgado». Por otra parte,tal como indica el subtítulo de un editorial,cuando desaparece la confianza también lohace la capacidad de curación de los mé-dicos.

21

Los estudios patrocinados por lascompañías farmacéuticas tienen másposibilidades de llegar a resultadosfavorables al patrocinador

Se ha señalado de manera repetida quelos estudios patrocinados por las compa-ñías farmacéuticas tienen más posibilida-des de llegar a resultados favorables a lospatrocinadores (22-25). El patrocinio de laindustria también introduce restriccionesen la publicación y divulgación de los da-tos (23), y da lugar a una publicación se-lectiva de esos resultados (26). Perlis y cols.(25) evaluaron las fuentes de financiacióny los conflictos de intereses económicos delos autores de ensayos clínicos publicadosen cuatro revistas norteamericanas de pri-mer nivel relacionadas con la Psiquiatría.El 60 % de los autores había recibido fi-nanciación de la industria farmacéutica, yla existencia de conflictos de intereses seasoció a una probabilidad mayor de que laconclusión del estudio fuera la de que elefecto causado por el fármaco evaluado eramayor que el efecto asociado al placebo.Por otra parte, Melander y cols. (26) ana-lizaron los estudios realizados con controlen los que se habían utilizado inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) y demostraron que los estudios quehabían sido patrocinados por la industriafarmacéutica y en los que se habían obte-nido resultados favorables a los medica-mentos se publicaban con mayor frecuen-cia que los estudios en los que se habíanobtenido resultados desfavorables. Unejemplo muy claro de esta forma de publi-cación selectiva es el escándalo que tuvolugar después de que se descubriera queuna compañía farmacéutica importantesupuestamente retiró su apoyo económicoa un ensayo clínico en el que se demostrabaque un antidepresivo muy utilizado nodaba lugar a ningún efecto beneficioso enel tratamiento de los adolescentes (27).Todo ello arroja serias dudas acerca de larepresentatividad de los ensayos clínicosevaluados a través de metaanálisis (28).Además, incluso las revisiones sistemáti-cas requieren una cuidadosa aproximacióncrítica (29, 30). Los conflictos de interesespueden influir en este tipo de aproxima-ción. Así, la Medicina basada en la evi-dencia podría ser un instrumento enga-ñoso de propaganda.

Heres y cols. (31) analizaron las fuen-tes de sesgo que pueden limitar la validezde los estudios de comparación directa delos antipsicóticos de segunda generación,tal como la equivalencia de las dosis, loscriterios de participación de los pacientesen los estudios, los métodos estadísticosutilizados, la forma de comunicación delos resultados y el lenguaje utilizado en lapresentación de los resultados.

Con frecuencia, los investigadoresno son los propietarios de los datosque ellos mismos han obtenido

Mello y cols. (32) evaluaron los contra-tos legales que se establecen entre los pa-trocinadores de la industria y los investi-gadores universitarios. En el 80 % de loscentros de investigación, el patrocinadorde la industria farmacéutica es el propieta-rio de los datos, y en el 50 % es el propiopatrocinador el que puede redactar los re-sultados del estudio, que aparecerán pu-blicados. En los medios de comunicaciónhan aparecido numerosos casos de con-flictos entre los investigadores clínicos y lascompañías farmacéuticas por la publica-ción y el análisis de los datos (14). En lamayoría de los casos, los investigadores sehan quedado solos en esta lucha. En laspresentaciones científicas patrocinadaspor las compañías farmacéuticas es unapráctica muy frecuente que las diapositivasque muestran los conferenciantes sean re-visadas y aprobadas previamente por lacompañía farmacéutica patrocinadora.

Los investigadores independientesrepresentan una amenaza para losgrupos de intereses especiales

Hay una preocupación creciente por laindependencia de la Psiquiatría universita-ria (33). A menudo pretende hacer creerque prácticamente todas las investigacio-nes clínicas deberían tener alguna formade vinculación con la industria farmacéuti-ca, a pesar de que esto no es cierto (8). Tam-bién se sostiene que la sección de anunciosen las revistas médicas importantes no tienenada que ver con la sección editorial de lasmismas revistas. Hay pruebas que cuestio-nan estos puntos de vista (24). Aparente-mente, también es posible comprar edito-riales (35).

Cuando el porcentaje de investigadorescon conflictos de intereses alcanza el 100 %(tal como ocurre en algunos paneles de ex-pertos del DSM), esto quiere decir que hayuna exclusión sistemática de los investi-gadores independientes. Los investigado-res independientes puedan representar unaamenaza para los grupos de intereses es-peciales, es decir, las oligarquías universita-rias endogámicas que controlan los intere-ses corporativos en la información científica(36). Hay varios ejemplos que indican elgrado de represalias que pueden sufrir losinvestigadores independientes (36).

¿QUÉ SE PUEDE HACER?

Hasta el momento, el problema de losconflictos de intereses en Medicina se ha

abordado de una manera muy ingenua. Elescenario que se ha construido es el si-guiente: las industrias farmacéuticas (losmalos) ejercen una presión cada vez mayorsobre los médicos (las víctimas indefensas),y las revistas de Medicina (los buenos) in-tentan proteger tanto a los médicos como alos pacientes. La irrealidad de este escena-rio queda reflejada por los patéticos resulta-dos de las iniciativas llevadas a cabo para li-mitar el fenómeno. Por ejemplo, JAMA hadecidido que en los estudios patrocinadospor la industria farmacéutica al menos unode los autores, que no puede ser un emple-ado de la compañía farmacéutica corres-pondiente, asuma la responsabilidad plenade la integridad de los resultados, y tambiénque un especialista independiente en bioes-tadística debe llevar a cabo o confirmar elanálisis de los datos (37). ¿Es posible queun investigador universitario envuelto en unconflicto de intereses suscite más confianzaque un empleado de la compañía farma-céutica? Personalmente, creo lo contrario.Por otra parte, el registro de los ensayos clí-nicos y la aplicación de estándares más es-trictos para la divulgación de los resultadosson ciertamente medidas bienvenidas (38),pero la divulgación exhaustiva no va a per-mitir restituir la necesaria confianza de la so-ciedad.

Un problema clave reside en la falta dedefinición de lo que representa un con-flicto de intereses sustancial. ¿Son lamisma cosa una pizza en un almuerzo ofre-cido por una compañía farmacéutica y laactuación regular como consultor de dichacompañía? La tabla 2 recoge algunos po-sibles criterios fundamentados en el tra-bajo de Krimsky y cols. (11). Las dos pri-meras situaciones que se muestran en latabla 2 se refieren al concepto de conti-nuidad de la relación con una compañíaprivada. Así, los acuerdos ocasionales deconsultoría, el apoyo para la realización deun proyecto de investigación y la percep-ción de honorarios o cantidades como re-embolso en ocasiones específicas no seríanuna fuente de un conflicto de intereses sus-tancial. Las dos últimas situaciones reco-gidas en la tabla 2 indican la existencia deimportantes fuentes económicas del sesgo.

Tabla 2. Criterios para determinar la existen-cia de un conflicto de intereses sustancial enun investigador

El investigador cumple al menos uno de los si-guientes supuestos:– Es empleado de una compañía privada– Es consultor habitual de una compañía privada o

pertenece a su junta directiva– Posee acciones de una compañía privada relacio-

nada con el campo de la investigación– Posee una patente relacionada directamente con

el trabajo publicado

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Otra cuestión es que el problema de losconflictos de intereses ha sido contempladohasta el momento principalmente en tér-minos relativos: ¿cómo se puede limitar lainfluencia de las compañías farmacéuticasen la investigación clínica? Casi no se hatenido en cuenta el hecho de que en la co-munidad científica hay cada vez menos ex-pertos desinteresados que puedan ofrecersus opiniones a los políticos y a los médi-cos respecto a la seguridad y la eficacia delos tratamientos, a los peligros de los pro-ductos químicos y a la seguridad de los mé-todos empleados (4). ¿Creemos realmenteque los investigadores que optan por no te-ner ningún tipo de conflicto de intereses yque, al hacerlo así, renuncian a beneficioseconómicos, tienen un valor especial? ¿Ocreemos que su opinión no es diferente dela de los investigadores que presentan con-flictos de intereses importantes, y que sonsimplemente reliquias patéticas del siglopasado? ¿Está interesada la industria far-macéutica en los investigadores que pue-den colaborar con sus líneas de comercia-lización, tal como lo hace actualmente lamayor parte de los médicos universitarios?¿O está realmente interesada en las mentesindependientes y críticas? Tal como era deesperar, el desarrollo de nuevos fármacosinnovadores y pioneros ha sido extrema-damente decepcionante durante los últi-mos años (5).

En cualquier caso, los expertos libres deconflictos de intereses pueden enfrentarsea dificultades cada vez mayores para haceroír su voz en las reuniones científicas y enlas revistas, y también para conseguir apoyopara sus proyectos de investigación. No escierto que los expertos independientes es-tén desapareciendo; la realidad es que sonmarginados por los vigilantes del interés delas grandes compañías farmacéuticas tantoen las instituciones públicas como en lassociedades científicas y en las revistas deMedicina.

A consecuencia de ello, si aún se creeen el valor de las investigaciones y de losinvestigadores independientes, así comoen la necesidad de preservar y fomentaresta independencia, es necesario seguir lospasos que se muestran en la tabla 3. Si enun comité de aprobación de subvenciones,una revista médica o un comité de un con-greso científico no participan expertos li-bres de conflictos de intereses sustanciales,especialmente expertos que no presentenningún conflicto de intereses, estos comi-tés no van a merecer credibilidad.

Con respecto a ciertos cargos (p. ej., edi-tor jefe de una revista médica), la situaciónse debería evaluar de manera individuali-zada. Por ejemplo, a diferencia de lo quese suele suponer, el establecimiento de unvínculo económico con una única compa-ñía farmacéutica permite controlar fácil-mente el trabajo que lleva a cabo un editor

(simplemente, puede ser excluido de la eva-luación de los artículos promocionadospor dicha compañía), mientras que la exis-tencia de múltiples formas de conflictos deintereses hace imposible este control. Enocasiones, los departamentos de publici-dad de las compañías farmacéuticas pare-cen influir en las decisiones editoriales delas revistas médicas en las que se anuncianfármacos o dispositivos (39). Esta influen-cia puede ser especialmente intensa si eleditor mantiene una situación de vulnera-bilidad a causa de su conflicto de intereses.

El exceso de información es el vehículoprincipal para la propaganda farmacéutica(40). Un psiquiatra puede quedar abru-mado por la enorme cantidad de artículoscientíficos, que a menudo contienen infor-mación de carácter redundante. El psi-quiatra puede prestar atención a ciertos ar-tículos publicados debido a las compañíasfarmacéuticas que los patrocinan o debidoa que aparecen en revistas conocidas y biendistribuidas. No obstante, este aspectotambién puede ser muy engañoso. Los ar-tículos en los que no se plantean conflic-tos de intereses (especialmente, las revi-siones) y las revistas que se mantienenexclusivamente a base de suscripciones de-berían constituirse en el foco de interés delos clínicos que son conscientes del pro-blema que plantean los conflictos de inte-reses (40).

Sólo en este contexto podrán tener éxitolas iniciativas dirigidas hacia un mayor con-trol de los conflictos de intereses (tabla 4).Al tiempo que la revelación de las relacio-nes con la industria farmacéutica se ha con-vertido en una práctica habitual en las reu-

niones científicas y las revistas de Medicinanorteamericanas, esta práctica todavía nose suele llevar a cabo en Europa. Hay queinsistir en el hecho de que los conflictosde intereses en Psiquiatría no sólo apare-cen cuando existen vínculos económicoscon la industria farmacéutica, sino tambiéncuando, por ejemplo, los investigadores es-tán relacionados con centros privados deformación en psicoterapia. La revelaciónde las relaciones con las compañías farma-céuticas y con estos centros es un requisitoimprescindible para el mantenimiento de lacredibilidad científica. Para dicha revela-ción se debería utilizar un marco cronoló-gico de referencia concreto (p. ej., 3 años).Cuando se ofrece una lista interminable derelaciones económicas con compañías far-macéuticas o con escuelas de psicoterapia,la información que se ofrece carece prácti-camente de significación, a menos que sedescriban en una nota las implicaciones dedichas relaciones.

Toda organización científica debería te-ner en su seno un comité consultivo res-pecto a los conflictos de intereses en el queestuvieran representados los diferentessegmentos de la organización y que cons-tituyera un punto de referencia para laidentificación de posibles conflictos de in-tereses en los miembros individuales de lapropia organización (41). Las organiza-ciones científicas también pueden solicitarla eliminación de las relaciones con lascompañías que abusan de la confianza dela sociedad (p. ej., las que ofrecen publici-dad engañosa, aplican sutilezas normati-vas y no permiten la publicación de sus re-sultados científicos (42). Los miembros

Tabla 3. Líneas de apoyo a los investigadores independientes que no incurren en conflictosde intereses sustanciales

– Prioridad en la obtención de ayudas por parte de los organismos públicos financiados por los contribu-yentes

– Prioridad para la pertenencia a los puestos ejecutivos de las sociedades científicas y de los comités edi-toriales de las revistas

– Participación destacada en los programas de las reuniones de las sociedades científicas– Prioridad a las investigaciones y revisiones libres de conflictos de intereses en los programas formativos

y de Formación Médica Continuada, así como en las revistas médicas

Tabla 4. Pasos necesarios para la solución de los conflictos de intereses económicos en las in-vestigaciones médicas

– Obligatoriedad de la declaración de conflictos de intereses en todas las reuniones científicas y en todaslas publicaciones

– Creación de un comité asesor de conflictos de intereses en todas las organizaciones científicas– Los miembros individuales de las sociedades científicas y los lectores de las revistas de Medicina deben

expresar su rechazo a las presentaciones y artículos sesgados por conflictos de intereses– Mantenimiento de políticas específicas para la defensa de la integridad científica en las sociedades pro-

fesionales, las universidades, los organismos que conceden subvenciones y las compañías farmacéuticas– Creación de organismos de revisión independientes (en cada campo) para evaluar las cuestiones relati-

vas a los conflictos de intereses– Establecimiento de planes educativos para el reconocimiento de las situaciones de conflictos de intereses

23

individuales de una asociación tambiénpueden rechazar la participación en reu-niones profesionales o eventos societariosespecíficos (43), negarse a pagar las cuotasde la asociación, o escribir a la revista quese ha visto implicada en un caso específicode conflicto de intereses (todas estas car-tas deberían ser publicadas, lo que no esfrecuente, pues se aduce la falta de espacioo que la sección de cartas al director nodebe ser peligrosa). Los miembros de unaasociación que asisten a una reunión deésta deberían tener la capacidad de valo-rar la calidad y la influencia de la industriafarmacéutica a través de formularios deevaluación apropiados, así como la capa-cidad de manifestar su desacuerdo (el co-rreo electrónico es una herramienta pode-rosa para estos fines).

También es importante el desarrollopolíticas específicas para asegurar la in-tegridad de los organismos y las indus-trias farmacéuticas. Los informes delAmerican College of Cardiology Founda-tion y de la American Heart Associationsobre el profesionalismo y la ética (24)pueden ser un ejemplo para que las aso-ciaciones de Psiquiatría den pasos simi-lares.

La creación de organismos de revisiónindependientes (en cada especialidad)para la evaluación de los problemas relati-vos a los conflictos de intereses podría serotro paso importante. Estos organismosofrecerían apoyo a los autores o editoresmás allá del apoyo general, y en muchasocasiones ridículo, existente para el regis-tro de los estudios de investigación no pu-blicados (45). Además, estos organismosde revisión independientes podrían con-vertirse en una referencia importante paralas asociaciones de consumidores, quehasta el momento no han adquirido unaconciencia plena de la importancia quetiene para ellas el problema de los conflic-tos de intereses. Una excepción notable esla representada por la valiente batalla queestá llevando a cabo una asociación deconsumidores británica para que se reco-nozcan las reacciones ante la abstinenciade benzodiacepinas (46) y de los antide-presivos de segunda generación (47). De-bería tenerse en cuenta que el dinero pú-blico que se destina a las investigaciones amenudo se invierte realmente para el be-neficio de grupos de intereses concretos,más que para la solución de problemasclave de la salud pública.

Finalmente, los programas formativosprofesionales (p. ej., los aplicados en las fa-cultades de Medicina y en los períodos deresidencia) deberían enseñar a reconocerlas situaciones de conflictos de intereses(41) y tendrían que fomentar la concien-ciación respecto a las interpretaciones ses-gadas de los resultados de los estudios deinvestigación (28).

CONCLUSIONES

El problema de los conflictos de intere-ses en Psiquiatría no parece ser diferente delque existe en otras especialidades de la Me-dicina clínica. Sólo se puede abordar a tra-vés de una iniciativa compleja aplicada a di-ferentes niveles, una iniciativa que ya no sepuede posponer más tiempo. De hecho, olos investigadores clínicos se convierten envendedores (el objetivo principal de mu-chos congresos científicos que se celebranhoy en día es aparentemente el de vender elparticipante al patrocinador) o asumen unadecidida posición de protección de la co-munidad frente a riesgos innecesarios (36).Si se deciden por la segunda posibilidad, de-ben ser conscientes de que también tendránque defender su propia libertad intelectual(48). Dadas sus raíces humanistas y socia-les, la Psiquiatría podría liderar esta inicia-tiva.

Declaración

Para la realización de sus estudios, elautor de esta publicación ha recibido ayu-das del Ministerio de Educación, Univer-sity and Research, el Italian National Re-search Council, el Italian NationalInstitute of Health y la Carisbo Founda-tion. El autor de esta publicación es editorjefe de Psychotherapy and Psychosoma-tics (Karger, Basilea).

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GUY GOODWIN

University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford OX3 7JX, UK

A pesar de que el título del artículo deGiovanni Fava es el de «Conflictos de inte-reses económicos en Psiquiatría», la defini-ción que nos ofrece es de tipo más general,lo que a mí personalmente me gusta más:«Los conflictos de intereses se caracterizanpor el hecho de que un mismo individuolleva a cabo dos funciones que no deberíarealizar simultáneamente». Además, Favase pregunta cuáles son estas funciones. Enla respuesta que él mismo ofrece, se centraexclusivamente en los profesionales quetambién trabajan para las compañías far-macéuticas. También podría haber añadidola función doble de los profesionales que tra-bajan simultáneamente en organizacionesvoluntarias, instituciones benéficas, despa-chos de abogados, departamentos guberna-mentales, compañías financieras de inver-sión y cualquier otro organismo constituidoformalmente y con intereses en el campo dela Psiquiatría. Sin embargo, forma parte dela realidad actual el hecho de que las com-pañías farmacéuticas estén particularmentedemonizadas (1).

¿Hay realmente un problema en la ac-tualidad? Lamentablemente, debo aceptarque es así. ¿Es cierto que algunos profesio-nales del mundo universitario abusan de suposición profesional para obtener honora-rios de las compañías, por ejemplo, colo-cando sus nombres en artículos que prácti-camente no han leído y que por supuestono han redactado? Estoy seguro de que al-gunos de ellos lo hacen, y esto es incorrecto.¿Es excesiva la influencia de la industria far-macéutica sobre la prescripción de medi-camentos que realizan los médicos? Sí. Enel momento presente, los gastos que dedi-can las compañías farmacéuticas a la For-mación Médica Continuada son mayoresque los que dedican a cualquier otro as-pecto de su actividad. Sin embargo, esta si-tuación también representa un fracaso delos sistemas sanitarios de financiación pú-blica. ¿Hay algunas funciones que son in-compatibles con otras? Obviamente es así:una persona no puede estar comprando yvendiendo acciones en una compañía es-pecífica y diciendo al mismo tiempo que notiene ningún tipo de interés en los buenosresultados de dicha compañía; la funciónde asesoría a los organismos reguladores esuna actividad que debería excluir de ma-nera tajante la posibilidad de trabajar con

la industria. Sin embargo, la mayoría de losinvestigadores universitarios no cumple es-tos requisitos o bien, ciertamente, no nece-sita desempeñar funciones que sean in-compatibles con su implicación con laindustria, y muchos de los que son más crí-ticos con este tipo de contactos podrían te-ner problemas similares, que no tienen quedeclarar. Para entender por qué digo esto,es conveniente analizar una definición másamplia del concepto de conflicto de intere-ses; en otras palabras, analizar cuáles sonlos puestos y las vinculaciones o interesesque hacen que seamos como somos y quetomemos las decisiones que tomamos. Al-gunas de las relaciones más compromete-doras pueden ser más difíciles de evaluarque los honorarios recibidos por parte deuna compañía farmacéutica.

Estas cuestiones explican en parte el he-cho de que este debate haya alcanzado ni-veles tan virulentos en el contexto de la Psi-quiatría. Creo que este debate se relacionacon un desacuerdo más profundo respectoal papel que desempeña el tratamiento far-macológico en sí mismo en el abordaje delos trastornos mentales. No conozco per-sonalmente a Giovanni Fava, pero, a travésde lo que he leído en los artículos que hapublicado, no me sorprendería si (tal comosé que ocurre con muchos psiquiatras deorientación social) él creyera que los medi-camentos realmente «no funcionan» o que,al menos, no funcionan demasiado bien yque la psicoterapia y las intervenciones so-ciales son abordajes terapéuticos mejores o,en última instancia, preferibles. En mi ex-periencia, este enfoque se suele asociar a unpunto de vista que sostiene que son, prin-cipalmente, los factores sociales los quecausan o exacerban la enfermedad mentaly que, por lo tanto, la solución última frentea este tipo de enfermedad radicaría en la in-troducción de mejoras sociales, más que enla introducción de mejores medicamentos.Mi punto de vista particular es más o me-nos contrario a éste: personalmente: creoque las medicinas desempeñan una funciónprincipal en el objetivo de mejorar signifi-cativamente las posibilidades de que un pa-ciente individual se pueda recuperar de untrastorno psiquiátrico grave. Acepto el va-lor de las psicoterapias pragmáticas pero,de la misma manera que las diferencias en-tre el efecto de un fármaco y el de un pla-cebo parecen incrementarse en función dela gravedad de la enfermedad, las psicote-rapias tienden a parecer menos eficaces amedida que aumenta la gravedad de una en-fermedad. Finalmente, soy pesimista res-pecto a las soluciones sociales de los pro-blemas personales. Si yo sufro asma, quieroun inhalador; puedo dejar para más ade-lante mis quejas acerca de la contaminacióndel aire.

Hay también una cuestión, de carácterpolítico más explícito, que también se re-

COMENTARIOS

Intereses encontradosy honestidad

laciona con la controversia actual: ¿es in-moral, en alguna medida, el hecho de ga-nar dinero a través del desarrollo y la ventade medicamentos? Este problema formaparte de una crítica política más general delcapitalismo, efectuada en una ocasión porWinston Churchill: «El defecto inherentedel capitalismo es la desigualdad en el re-parto de los beneficios; la virtud inherentedel socialismo es el reparto por igual de laspérdidas». Los que buscamos la mejora delos medicamentos (en cuanto a su utiliza-ción, eficacia y tolerabilidad) tenemos queaceptar el enfoque capitalista de las com-pañías farmacéuticas. Cualquier innova-ción puede comenzar en el contexto de lainvestigación científica, pero sólo puedeser implementada por las compañías far-macéuticas. Ello trae aparejado, inevita-blemente: la comercialización, la asesoría,y la promoción exagerada, así como lasfuerzas compensatorias de la regulacióngubernamental, la búsqueda de publicidadde los informantes o denunciantes, los es-cándalos inflados por la prensa, etc. Quizáno sea lo más adecuado, pero es la maneraen que funciona una sociedad libre. En miopinión, los pacientes a los que he aten-dido han aprovechado de manera directay significativa las nuevas medicinas que sehan aprobado a lo largo de los 20 últimosaños. Además, es indudable que los fár-macos de primera generación constituye-ron un avance de gran trascendencia, queinició la época de la psicofarmacología.También es indudable que los psicofárma-cos han constituido una fuente importantede beneficios para las compañías que loshan fabricado. Sin embargo, las compañíasfarmacéuticas son, en su mayor parte, com-pañías que participan en la sociedad. Enotras palabras, todos podemos disfrutar delempleo que generan, de los impuestos quepagan y de los fondos de pensiones en losque invierten. Además, estas compañíasdedican muchos más esfuerzos a la inves-tigación médica que cualquier otro sectorde la economía.

¿Es posible mejorar la situación actual?Estoy de acuerdo con Giovanni Fava enque Estados Unidos va por delante de Eu-ropa en cuanto a las políticas de revelaciónde las relaciones de los investigadores conlas compañías farmacéuticas, y en que latransparencia es una salvaguarda mínimaesencial. Los editores de las revistas de Me-dicina deben permanecer vigilantes, y lassociedades científicas deben decidir cuáldebe ser el espíritu que presida sus reu-niones, para conseguir el equilibrio co-rrecto: el clima existente en algunas deestas reuniones es vergonzosamente co-mercial. Sin embargo, el intento de esteri-lizar la actividad de investigación fomen-tada desde la industria farmacéutica re-presenta una negación del vínculo claveexistente entre la innovación científica y la

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distribución real de un producto al con-sumidor. Este vínculo es imprescindible sise desea disponer de nuevos fármacos.También es una preocupación real adicio-nal el hecho de que, si la Psiquiatría pro-testa demasiado, podría pasar a ser consi-derada como un campo en el que no valela pena invertir.

Finalmente, al tiempo que estoy deacuerdo con la insistencia de GiovanniFava en la responsabilidad individual, noestoy totalmente convencido de que la es-trecha obsesión con lo que él denominariesgos innecesarios ofrezca a las investi-gaciones clínicas alguna forma de libertadintelectual. La libertad intelectual procede

de una formación que inculca la indepen-dencia de pensamiento, un enfoque escép-tico de la evidencia y un gusto por la ver-dad. Todas ellas son virtudes clásicas. Nocreo que haya nada que impida el mante-nimiento de estas virtudes en la relaciónentre los profesionales y la industria far-macéutica.

Declaración

El autor de este artículo recibe en la ac-tualidad ayudas económicas por parte deP1Vital, Sanofi-Aventis, Servier, Baily Tho-mas Charitable Fund, el Economic and So-

cial Research Council y el Medical Re-search Council; durante el último año haasesorado a Bristol-Myers, Squibb, P1Vital,Roche, Sanofi-Aventis, Servier y Wyeth, yha aceptado honorarios por parte de As-traZeneca, Bristol-Myers Squibb, Lilly, Ei-sai, Lundbeck, Sanofi-Aventis y Servier porla presidencia de reuniones o la realizaciónde conferencias.

Bibliografía

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DAVID HEALY

North Wales Department of PsychologicalMedicine, Hergest Unit, Bangor, Wales LL57 2PW,UK

Giovanni Fava nos ofrece un análisis ex-celente del desarrollo de la crisis desenca-denada por los conflictos de intereses co-merciales en Psiquiatría. Sin embargo, haymotivos para considerar que toda esta cues-tión es realmente una pista falsa, o que lapostura adoptada por Fava es en sí mismafavorable a la industria farmacéutica.

Si contemplamos todas estas cuestionesdesde la óptica de los 400 últimos años, yconsideramos los orígenes de la ciencia,entonces es evidente que uno de los triun-fos clave de la nueva rama del conoci-miento no radica en ninguno de los gran-des avances que se han efectuado en física,química o biología, sino en el hecho de quela sociedad ha encontrado un medio parahacer avanzar el conocimiento, superandoel problema de los intereses encontrados.Si los conocimientos están fundamentadosen el método científico, entonces es irrele-vante el hecho de que los científicos quelos generan sean católicos, protestantes,hindúes, islámicos, judíos, o ateos.

Con independencia de estos poderososprejuicios sociales, en varios estudios rea-lizados acerca del proceso científico se haseñalado que los científicos individualespueden ser considerados casi como insa-nos. Muchos de nuestros científicos másfamosos son personas que persiguieron susobjetivos de manera tan obsesiva y con talgrado de convicción que sus contemporá-

neos podrían haberlos considerado próxi-mos al delirio.

Sin embargo, el método científico, queintrodujo un nuevo énfasis en los datos ob-tenidos mediante observación y suscepti-bles de ser reproducidos, ha proporcio-nado una herramienta para salvar losprejuicios sociales y la idiosincrasia indi-vidual (1). El éxito de la ciencia radica enel hecho de que es un proceso de caráctercomunal y empírico, más que un procesocuyo buen resultado dependa de los moti-vos que guían a los científicos individua-les. Es por ello que Nature y otras revistascitadas por Giovanni Fava no han tenidouna prisa excesiva en responder a las nue-vas propuestas relativas a la declaraciónde los conflictos de intereses. ¿Por quétendrían que esperar los científicos en ge-neral la obtención de cantidades relativa-mente pequeñas de dinero ofrecidas aunos pocos individuos para enmendar unsistema que ha sido capaz de domesticarenemigos internos mucho más poderososque éste?

Visto de esta manera, aunque es evi-dente que en la actualidad existe una cri-sis, puede ser un error considerar que losconflictos de intereses constituyen el ori-gen de esta crisis. Otra opción es que losestudios y las revisiones que están en elcentro de esta crisis no sean realmentecientíficos sino más bien algo así como elvuelo del cuco sobre el nido de la ciencia.Además, una característica importante delas publicaciones de ensayos clínicos y deartículos de revisión a las que hace refe-rencia Fava es que no se fundamentan enel principio básico de la ciencia: asumir

únicamente los postulados que se puedanreproducir y/o garantizar que los datos es-tén públicamente disponibles.

El problema actual en todos los aspec-tos de la ciencia médica relativos al trata-miento con fármacos protegidos por pa-tente es que no se llega a publicar unaproporción significativa de ensayos clíni-cos y que, además, los ensayos que se pu-blican están redactados a menudo por per-sonas anónimas y tienen escasa relacióncon los datos subyacentes (2). Las compa-ñías farmacéuticas que colocan en Internetsus ensayos clínicos no hacen demasiadopara aliviar este problema. Las dificultadesaludidas quedan bien simbolizadas por losensayos clínicos en niños relativos al usode los inhibidores selectivos de la recapta-ción de serotonina (ISRS), en los que se ob-serva una fuerte divergencia entre los datosbrutos obtenidos y los informes publicadosacerca de esta cuestión, en los que supues-tamente se muestran estos datos crudos. Enla actualidad, se puede considerar que losdatos indican que estos fármacos no indu-cen efectos convincentes y que son peli-grosos, pero antes de la publicación de losdatos la bibliografía científica señalaba demanera universal que los ISRS eran segu-ros y eficaces en los niños (3). Es impor-tante destacar el hecho de que esta diver-gencia fue conocida gracias a los esfuerzosde periodistas y abogados, y de que su re-velación no fue debida a que periodistas yabogados estuvieran detrás de los conflic-tos de intereses, sino al hecho de que losdatos eran incoherentes, aun para el hom-bre común. Para nuestra propia vergüenza,ningún clínico ni científico se había cues-tionado en ningún momento la validez de«la ciencia». ¿Qué lecciones pueden extra-erse de esta situación?

Si las compañías farmacéuticas quierencomercializar sus productos bajo la ban-dera de la ciencia, se las puede obligar aque se adapten a las normas científicas.

Alguien voló sobre el nido de los conflictosde intereses

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Para ello, es necesario que los editores delas revistas y los comités organizadores dereuniones científicas rechacen la publica-ción de artículos o la presentación de da-tos respecto a los cuales no exista un ac-ceso libre. La adopción de una postura deeste tipo pondrá en evidencia los conflic-tos que mantienen los editores de las re-vistas y los organizadores de las reunionescientíficas, pero posiblemente su efecto vaa ser mucho mayor que la revelación de losconflictos de intereses de los autores o con-ferenciantes individuales.

De hecho, es más probable que sean losredactores anónimos, y no los científicos,quienes publiquen declaraciones de con-flictos de interés en los artículos o las dia-positivas de las conferencias de una ma-nera que se adapte a los protocolos de lasrevistas o de las reuniones científicas. Si yofuera un empleado del departamento decomercialización de una compañía, prefe-riría pensar que el único problema es laexistencia de unos pocos científicos co-

rruptos que no declaran sus conflictos deintereses que considerar que la compañíapara la que trabajo restringe el acceso a losdatos al tiempo que reclama que el origenreal del problema es el elevado nivel mo-ral de la ciencia.

Declaración

En relación con las compañías Astra-Zeneca, Boots/Knoll Pharmaceuticals,Eli Lilly, Janssen-Cilag, Lorex-Synthela-bo, Lundbeck, Organon, Pharmacia &Upjohn, Pierre-Fabre, Pfizer, Rhone-Pou-lenc, Roche, Sanofi, GlaxoSmith-Kline ySolvay, el autor de este artículo ha actuadocomo consultor, investigador principal,evaluador en ensayos clínicos, presidenteo conferenciante en simposios interna-cionales, o ha recibido ayuda económicapara asistir a reuniones científicas. Ade-más, ha actuado como testigo experto dela acusación en 15 procesos judiciales re-

lativos a los ISRS y también ha actuadocomo consultor en varios casos de intentode suicidio, suicidio consumado y homi-cidio seguido de suicidio relacionadoscon medicamentos antidepresivos, en lamayor parte de los cuales ha ofrecido supunto de vista de que el tratamiento notuvo ninguna relación con los hechos.También ha actuado como testigo expertoen algunas demandas judiciales relacio-nadas con patentes.

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EDUARD VIETA

Instituto Clínico de Neurociencias, Universidadde Barcelona Hospital Clínico, y IDIBAPS,Rossello 140, 08036 Barcelona, España

Hubo una época en la que la Psiquiatríaestaba influida fundamentalmente por laopinión dominante de que la mayor partede los trastornos mentales se debía a con-flictos internos no resueltos. Ésta era unaépoca en la que la disponibilidad de fár-macos eficaces frente a los trastornos psi-quiátricos era extremadamente reducida yen la que el acceso a la asistencia psiquiá-trica estaba limitado a las personas de mu-cho dinero o a los pacientes muy enfermos,que quedaban recluidos en centros psi-quiátricos durante largos períodos detiempo y que también eran apartados de lasociedad. La aparición de los psicofárma-cos modificó rápidamente este panorama,pero también introdujo novedades no so-lamente en la práctica, la educación y la in-vestigación clínicas, sino también en las re-laciones médico-paciente. Estos cambiostuvieron lugar paralelamente a los produ-cidos en las sociedades modernas, aumen-tando cada vez más la distancia entre lospaíses desarrollados y los países pobres, loque –a su vez– trae aparejados nuevos pro-blemas éticos. Ésta es la razón por la que

creo que es difícil separar el debate relativoa los conflictos de intereses, especialmentelos conflictos de intereses económicos, dela ideología y de las políticas, y también larazón por la que creo que debería aplicarseun enfoque de carácter global para abor-dar este problema. Así, tal como señala co-rrectamente Giovanni Fava, la Medicinaclínica y la Psiquiatría están sufriendo unacrisis de credibilidad sin precedentes que,en mi opinión, se debe más al incrementoen la concienciación acerca de esta cues-tión que a la reducción de los estándareséticos o a la mala práctica. Nuestra socie-dad es cada vez más consciente de los po-sibles conflictos de intereses, y esto esbueno para la transparencia, aunque unode mis argumentos es que algunos conflic-tos de intereses son más evidentes queotros y, para ser justos, nuestra responsa-bilidad como clínicos, educadores o in-vestigadores es develar todos los conflictosde este tipo, con independencia de su na-turaleza. En el fondo, el hecho de queexista un posible conflicto de intereses noindica necesariamente que haya una situa-ción de parcialidad o de corrupción. LaPsiquiatría ha enseñado que la evitación delos conflictos no siempre es el método me-jor para su solución.

El escepticismo creciente acerca del de-sarrollo de los medicamentos, de los ensa-

yos clínicos y de las publicaciones está evo-lucionando paralelamente a la opinión dela sociedad con respecto a la industria far-macéutica, que está lejos de ser imparcial.Se ha publicado que el hombre de la callecontempla a las compañías farmacéuticascomo sociedades anónimas con estánda-res éticos bajos, algo parecido a la indus-tria del armamento. La paradoja es que enningún momento de la historia han exis-tido, como hoy, tantas regulaciones lega-les, limitaciones y mecanismos para su-pervisar el desarrollo, la aprobación y lasestrategias de comercialización de los me-dicamentos. Por lo tanto, este clima se debea los errores cometidos por algunos de losprotagonistas del espectáculo: la industriafarmacéutica, por supuesto, pero tambiénlos líderes de opinión, las revistas médicas,los organismos que elaboran la normativalegal, los políticos, e incluso los clínicos.El auge de la Medicina basada en la evi-dencia también podría ser responsable enparte, debido a que sólo hay evidencia dis-ponible para las cuestiones que están fi-nanciadas económicamente, y la mayorparte de dicha financiación procede de lascompañías que esperan obtener beneficiospor sus inversiones. Algunos de nosotroscreemos que todo ello sería correcto siem-pre y cuando la normativa legal estricta yla financiación con fondos públicos fuerancapaces de contrarrestar el riesgo de que laMedicina basada en la evidencia quede enmanos casi exclusivas de la financiaciónofrecida por las compañías privadas. Encaso contrario, la evidencia puede estarsesgada.

Psiquiatría: desde el interés por los conflictosa los conflictos de intereses

28 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

Los sesgos pueden tener dos orígenesprincipales: el sesgo en el diseño de los en-sayos clínicos y el sesgo en la divulgación delos resultados. El primero de estos sesgos sepuede contrarrestar fácilmente; por ejem-plo, los organismos reguladores –como laFood and Drug Administration (FDA) esta-dounidense o la European Agency for theEvaluation of Medicinal Products (EMEA)–han establecido sus propias directrices rela-tivas al diseño de los ensayos clínicos reali-zados, a fin de obtener la aprobación de pro-ductos para su comercialización (1, 2). Estaestrategia ha tenido éxito para evitar la co-mercialización de fármacos potencialmenteineficaces o inseguros, evaluados a través dediseños o análisis estadísticos sofisticados.Sin embargo, estos ensayos clínicos presen-tan, característicamente, un alto grado de va-lidez interna y muy baja validez externa (3),por lo que han ofrecido poca informaciónacerca de la utilidad y eficacia reales de unfármaco concreto en la práctica clínica. Porotra parte, los ensayos clínicos no reguladospueden dar lugar a resultados más generali-zables, pero a menudo éstos están sesgadosa favor del fármaco nuevo evaluado (el máscaro). Son ejemplos de sesgos en el diseñode los ensayos clínicos: los falsos diseños deno-inferioridad (equivalencia), los diseñosenriquecidos, el uso de muestras de compa-ración deliberadamente degradadas, el usode dosis de comparación desfavorables, laparticipación de pacientes que no respon-den al medicamento con el que se realizala comparación, los abordajes de rescatemedicamentoso desfavorables y el uso de pa-rámetros de evolución «creativos» que fa-vorecen al fármaco promocionado. Los ses-gos en la divulgación de los resultados sonmás difíciles de determinar. El más conocidoes el denominado sesgo de publicación: losensayos clínicos en los que se obtienen re-sultados positivos se publican, mientras queaquellos en los se obtienen resultados nega-tivos se mantienen de manera indefinidacomo «datos de archivo» o, como mucho,son presentados en reuniones de poca im-portancia en forma de pósteres o bien en al-gún sitio Web en formato muy reducido. Porel contrario, los ensayos clínicos en los quese obtienen resultados positivos son reana-lizados, subanalizados, publicados repeti-damente y presentados una y otra vez en reu-niones científicas. La publicación de losensayos clínicos en los que se obtienen re-sultados negativos y el ofrecimiento de estainformación a la sociedad no sólo son res-ponsabilidad de las compañías farmacéuti-cas sino también de los investigadores y delos líderes de opinión, especialmente de losque ocupan cargos en los comités asesoresde las compañías y tienen acceso a infor-mación privilegiada. La normativa de laconfidencialidad se aplica a cuestiones quetienen que ver con la investigación compe-titiva, pero si las compañías no ponen a dis-

posición de la sociedad los datos negativosque obtienen en sus estudios en un lapso detiempo razonable, se produce una violaciónde los derechos de los pacientes que parti-ciparon voluntariamente en dichos estudios.Otras fuentes de sesgo menos evidentes quela publicación selectiva son las presentacio-nes desequilibradas, que son especialmentefrecuentes (aunque no de manera exclusiva)en las reuniones científicas de carácter pri-vado y en los simposios satélite: la exclusióndel grupo de comparación en los ensayos clí-nicos realizados con control mediante pla-cebo, insistencia en algunos parámetros se-cundarios (favorables), minimización de losefectos adversos y otras muchas tretas de estetipo; sin embargo, de nuevo, no solamentees necesario que la industria evite este tipode seudociencia, sino también que los in-vestigadores y los líderes de opinión, ade-más de los clínicos, sean capaces de identi-ficar y criticar a los que la promocionan.Lamentablemente, en la mayoría de los pa-íses la única fuente de Formación MédicaContinuada (FMC) es la industria farma-céutica, de manera que –incluso en las si-tuaciones en las que no aparecen los sesgosmencionados– el objetivo de las reunionescientíficas no suele estar libre de influenciaseconómicas directas o indirectas. En estecaso, los organismos gubernamentales y lassociedades científicas también tienen suresponsabilidad. En Europa los créditosFMC no están tan bien implementados, yesta situación se acompaña de un riesgo ele-vado de que los programas de las reunio-nes científicas estén desequilibrados y deque la asistencia a las sesiones científicassea escasa. Finalmente, la cuestión de lasdirectrices de práctica clínica de trata-miento merece una mención aparte. Altiempo que la recusación de los expertosimplicados en posibles conflictos de inte-reses dejaría prácticamente huérfanas deexperiencia a estas directrices, la realidades que los sesgos de la evidencia ya co-mentados (que tienen más que ver con laescasez de ensayos clínicos con patrocinioindependiente que con los intereses poten-ciales de los profesionales que actúan comoasesores) hacen que las directrices apoyenen mayor medida los fármacos comerciali-zados recientemente que los medicamen-tos antiguos y baratos (4, 5), como el litio,cuya prescripción ha sufrido una disminu-ción importante en muchos países a pesarde las pruebas de que es eficaz y de quepuede poseer propiedades antisuicidio úni-cas (6, 7). Boyd y Bero (8) han revisado re-cientemente la gestión de los conflictos deintereses en el desarrollo de directrices yhan recomendado la aplicación de una po-lítica estándar que obligue a hacer públicosde manera anticipada todos los vínculoseconómicos de los autores.

Todo lo que hemos comentado hasta elmomento indica que deberíamos hacer

algo para potenciar la integridad y la cre-dibilidad de las compañías farmacéuticas,las revistas médicas, las reuniones científi-cas, los autores y los conferenciantes. Favatiene razón cuando señala que la revela-ción de los conflictos de intereses es sóloun requisito mínimo para el manteni-miento de la credibilidad científica. Otrapráctica recomendable es la retroalimen-tación sistemática; personalmente, creoque en todas las reuniones científicas sedeberían utilizar formularios de evalua-ción para que los asistentes señalaran, me-diante un sistema de puntuación, la cali-dad científica de cada presentación. Lassociedades científicas y los comités edito-riales deberían crear comités de asesoríarespecto a los conflictos de intereses, queanalicen la información ofrecida por laspersonas que asisten a las reuniones y porlos lectores de las revistas médicas (9). Sinembargo, no creo que estemos obligados acometer el error de considerar los poten-ciales conflictos de intereses como algo ne-cesariamente negativo. La existencia de unconflicto de intereses potencial no quieredecir que todo lo que diga o escriba la per-sona afectada por este conflicto esté ses-gado; la exclusión de los profesionales másrespetados de los comités editoriales o delas reuniones científicas únicamente por elhecho de que sean sujetos de conflictos deintereses daría lugar a una desapariciónprácticamente completa de las investiga-ciones clínicas, lo que causaría un impactoenorme en el número y la calidad de losnuevos fármacos que se introduzcan parael tratamiento de la mayoría de las enfer-medades, incluyendo los trastornos men-tales. En consecuencia, la mayor parte delas personas que participan en ensayos clí-nicos y la mayoría de los pacientes com-prende y acepta los conflictos de intereses(10) y, en algunos casos, incluso los fo-menta, debido a que pueden tener utilidadpara la sociedad (11). Los mejores exper-tos en ciertas enfermedades incurren a me-nudo en múltiples potenciales conflictosde intereses pero, en última instancia, loque los hace atractivos y valiosos para lospacientes, los clínicos, los médicos en for-mación, los políticos y las compañías far-macéuticas es su credibilidad, un valor di-fícil de conseguir y fácil de perder. En elfondo, los conflictos de intereses no siem-pre tienen un carácter negativo; se relacio-nan con la interacción existente entre losmédicos que trabajan en el sector públicoy los que lo hacen en el sector privado, yalgunos de nosotros creemos que el mejorsistema sanitario no debe ser ni única-mente público ni únicamente privado, sinoque es necesario utilizar todos los mediosposibles para garantizar que el interés deunos pocos no se anteponga al interés dela sociedad, a la integridad de la investiga-ción clínica y al progreso de la Medicina.

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Algunas fuentes potenciales de conflic-tos de intereses no parecen tan popularesni escandalosas como las relacionadas conla comercialización que llevan a cabo lascompañías farmacéuticas, a pesar de quepueden constituir una fuente importantede sesgo, tanto en la educación médicacomo en la práctica clínica. En primer lu-gar, no todos los conflictos de intereses tie-nen una naturaleza económica; de hecho,una actitud de oposición fuerte contra laindustria farmacéutica puede estar rela-cionada con la obtención de ventajas po-líticas o profesionales, mientras que enotros casos hay compañías editoriales queobtienen unos ingresos sustanciosos con lapublicación de libros acerca de las «prác-ticas irregulares de las compañías farma-céuticas». Finalmente, algunos de los con-flictos de intereses económicos que no sesuelen revelar son los que pertenecen a lospatrocinadores de la asistencia sanitariapública: los gobiernos, las autoridades lo-cales y los gestores hospitalarios, cuyo in-terés principal radica generalmente en elahorro de costes respecto a los fármacosque son más caros. En varios países los mé-dicos reciben ingresos adicionales si soncapaces de ahorrar dinero en la cuenta degastos de farmacia; en algunos hospitales,los fármacos caros no se prescriben si-quiera en pacientes con las indicacionespara las que han sido aprobados, y en elcontexto editorial algunas publicacionesrealizadas por organismos públicos pre-sentan un sesgo evidente frente a los nue-vos fármacos más caros, un sesgo que sóloes comparable al de los anuncios publici-tarios de las compañías farmacéuticas enfavor de sus medicamentos.

En conclusión, estoy de acuerdo conFava en el hecho de que la credibilidad dela Medicina y de la Psiquiatría está en cri-sis. Sin embargo, en última instancia, nocreo que exista alguien que esté completa-mente libre de conflictos de intereses. Losconflictos tienen un carácter dimensional,no dicotómico, y pueden tener una natu-raleza ideológica, económica, social o aca-

démica; sin embargo, en todos los casosconllevan el riesgo de sesgo de la informa-ción. Por otra parte, los lectores y los clíni-cos no son pasivos e ignorantes receptoresde información; hay abundantes ejemplosde fármacos intensamente publicitados queposteriormente no tuvieron éxito, una vezque los médicos encargados de recetarloscomprobaron que no resolvían los proble-mas de sus pacientes. En cualquier caso, esnecesario oír la voz de estos profesionales.Con el objetivo de potenciar la credibilidadde la Psiquiatría, mi propuesta consta devarios aspectos: obtención de una infor-mación de retroalimentación real y honestapor parte de las personas que acuden a lasreuniones profesionales y de las que leenlos artículos de las revistas médicas; imple-mentación de una política convincente yeficaz de créditos FMC; presión a los go-biernos y a las sociedades científicas paraque fomenten la realización de ensayos clí-nicos independientes, y solicitud a las re-vistas de Medicina y a las organizacionesque llevan a cabo reuniones científicas paraque fomenten una divulgación plena de lospotenciales conflictos de intereses, tantoeconómicos como de cualquier otro tipo,al inicio de cada presentación o de cada ar-tículo publicado. Al igual que ocurre con lasalud mental, la credibilidad no depende dela ausencia de conflictos, sino más bien desu superación.

Agradecimientos

Artículo sufragado por el Ministerio deSanidad español, Instituto de Salud Car-los III, Red de Enfermedades Mentales(REM-TAP Network).

Declaración

El autor de este artículo ha sido con-sultor, ha recibido ayudas económicas o haejercido como conferenciante de las com-pañías siguientes: Almirall, AstraZeneca,

Bial, Bristol-Myers-Squibb, Eli Lilly, Gla-xoSmithKline, Janssen-Cilag, Lundbeck,Merck Sharp & Dohme, Novartis, Orga-non, Otsuka, Pfizer, Sanofi Aventis, Ser-vier y UCB. También ha sido consultor yha recibido ayudas económicas del Minis-terio de Sanidad español y del Stanley Me-dical Research Institute.

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MICHAEL E. THASE

Department of Psychiatry, University ofPennsylvania School of Medicine, Philadelphia,PA, USA

Giovanni Fava resume de manera con-vincente las numerosas razones por las quelas relaciones que se establecen entre las

compañías farmacéuticas con ánimo de lu-cro y los investigadores (así como con losmédicos, de manera más general) constitu-yen una cuestión de gran importancia, quepuede influir de manera adversa tanto en elgrado de confianza de la sociedad hacia laprofesión médica como en la integridad dela base de evidencia que debe servir de fun-damento de las decisiones relativas a los tra-

tamientos. Los comentarios generales querealizo acerca de ello en esta nota están fun-damentados en mi propia experiencia y enla de los investigadores que colaboran demanera diversa con la industria farmacéu-tica.

Tras decenios de rechazo o minimiza-ción del problema, en la actualidad hay su-ficientes datos acerca del impacto de los

Acerca de la adecuada colaboración entre los investigadoresy la industria farmacéutica: un punto de vista alternativo

30 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

conflictos de intereses no resueltos, quepermiten llegar a la conclusión de que larealización de conferencias y de activida-des de asesoría/consultoría o de investiga-ción para la industria farmacéutica puedeinfluir en las evaluaciones de los líderes deopinión respecto a los productos de dichaindustria. Lo más habitual es que la natu-raleza de este efecto sea un sesgo positivorepresentado por una sobrevaloración delos efectos terapéuticos de un tratamientoy por una apreciación insuficiente de suslimitaciones. Como resultado neto de estesesgo, podrían efectuarse presentacionesdemasiado favorables en reuniones cientí-ficas y/o interpretaciones muy poco críti-cas de los resultados o las conclusiones enlos artículos que se publican, todo lo cualpodría hacer que –en última instancia– eltratamiento propuesto se utilice con mayorfrecuencia y genere beneficios económicosmayores a su fabricante.

Fava señala correctamente algunos casosnotorios relacionados con conflictos de in-tereses deliberadamente ocultados, que handado lugar a la vergüenza pública de toda lacomunidad científica, así como algunos ca-sos recientes en los que se ha visto implicadaespecíficamente la Psiquiatría. A pesar deque a menudo las presentaciones públicasiniciales de estos «escándalos» no han re-flejado los hechos relacionados con los ca-sos, hay una percepción cada vez mayor porparte de la sociedad en general de que todacolaboración entre los investigadores y la in-dustria farmacéutica es impropia y, como mí-nimo, sospechosa. Por estas y otras razones,los investigadores deben examinar en la ac-tualidad las relaciones que mantienen conla industria farmacéutica con un detalle mu-cho mayor que en épocas anteriores, y tam-bién deben considerar con cuidado los po-sibles conflictos de intereses y las estrategiaspara solucionarlos.

Antes de analizar más específicamentelas posibles áreas de acuerdos y desacuer-dos, es importante aclarar que la industriafarmacéutica es un negocio fuertementeregulado por la normativa legal, que pro-duce medicamentos que pueden salvar vi-das y que reducen el sufrimiento humano;pocos de los medicamentos actualmenteutilizados en Psiquiatría han sido desarro-llados por organismos distintos de las com-pañías farmacéuticas (p. ej., organismosgubernamentales, organizaciones profe-sionales o compañías sin ánimo de lucro).Cuando la colaboración de un investiga-dor con una compañía farmacéutica semantiene dentro de una normativa éticaaceptada, no constituye necesariamenteun conflicto de intereses el hecho de queel investigador obtenga ingresos económi-cos por ello. Sin embargo, estas relacioneseconómicas tienen el potencial de causarconflictos de intereses y, como tal, debenser evitadas (tal como propone Fava) o

controladas de manera apropiada (talcomo propongo yo).

Un elemento que complica este debatees el hecho de que las «directrices éticasaceptadas» para el control de los poten-ciales conflictos de intereses cambian per-manentemente. Así, si se aplican a las ac-tividades que se llevaban a cabo hace undecenio los estándares actualmente utili-zados, no es sorprendente que una granproporción de investigadores de aquellaépoca quede lejos de lo que se consideraactualmente el estándar ético. Además, in-dudablemente ocurrirá lo mismo cuandose apliquen a las actividades que se llevana cabo hoy en día los estándares que se uti-licen en el año 2017.

Estoy completamente de acuerdo conFava en el hecho de que el control efectivode los potenciales conflictos de interesesrepresenta una de las dificultades princi-pales a las que se enfrenta la Medicina enel siglo XXI. Por otra parte, creo firmementeque estas cuestiones deben ser abordadas,para que sea posible el mantenimiento dela colaboración entre los investigadores yla industria, puesto que, según mi opiniónpersonal, esta colaboración constituye lamejor oportunidad para el desarrollo defármacos más eficaces. Sin embargo, talcomo he expuesto previamente en otraspublicaciones (1, 2), la industria farma-céutica no es únicamente una actividad ne-gativa y, a pesar de estar constituida porcompañías que buscan la obtención de be-neficios para sus accionistas, todas lascompañías y las personas que trabajan enel negocio farmacéutico persiguen el desa-rrollo (y la venta) de productos nuevos ymejores, que ayuden realmente a la huma-nidad. Además, a pesar de que es cierto quelos medicamentos nuevos (protegidos porpatente) son demasiado caros para muchaspersonas y para una gran parte de los or-ganismos sanitarios con financiación pú-blica, también es cierto que sin esta primeraintroducción de nuevos medicamentos«bajo patente» tampoco habría despuésuna nueva generación de medicamentosgenéricos tras la caducidad de las patentes.

Tal como suele ocurrir en los artículospolémicos, Fava se centra en los aspectosnegativos de esta cuestión y no reconoce elmérito de las contribuciones legítimas dela industria farmacéutica a la mejora de lasalud pública ni tampoco los beneficios po-tenciales que pueden obtenerse –si se con-trolan adecuadamente los conflictos de in-tereses– la colaboración entre la industriay el mundo científico (p. ej., la mejora delos diseños de los estudios de investiga-ción, las investigaciones sobre farmacoge-nómica, el desarrollo de biomarcadores,etc.). A pesar de que personalmente com-parto con Fava el desprecio por las prácti-cas de publicación selectiva (es decir, la su-presión de los estudios «negativos»), no

creo que sea justo describir como patéticaslas iniciativas que lleva a cabo la industriapara crear registros de los estudios realiza-dos y para hacer públicos todos los datosobtenidos en los ensayos clínicos relevan-tes, de manera que puedan ser evaluadosen metaanálisis. Tampoco creo que sean«propaganda» los posibles efectos benefi-ciosos del tratamiento con antidepresivosa largo plazo en los pacientes con formasrecidivantes de depresión.

Giovanni Fava también deja de lado losefectos potencialmente perjudiciales quepueden tener sobre las cuestiones «cientí-ficas» los intereses encontrados de carác-ter extraeconómico, tales como los rela-cionados con las diferentes escuelas de pen-samiento, las posturas de carácter sociopo-lítico, las rivalidades interpersonales e in-cluso las creencias espirituales, religiosas osemirreligiosas, intereses encontrados queno se suelen reconocer y que también handemostrado influir de manera negativatanto sobre las relaciones profesionalescomo sobre el diseño, la interpretación, lapresentación y la publicación de los resul-tados obtenidos en los estudios de investi-gación. Como ejemplo de ello, puede con-siderarse el hecho de que los profesionalesque creen firmemente que la industria far-macéutica lleva a cabo proyectos de inves-tigación de carácter mezquino a menudorealizan evaluaciones de estudios patroci-nados por la industria que están sesgadasen el sentido negativo.

En cuanto al control y la eliminación delos potenciales conflictos de intereses,¿quién en 2007 se puede oponer a lasactitudes de revelación y transparencia ple-nas? La adopción de una posición insos-tenible como ésta reflejaría tanto ignoran-cia de los datos como insensibilidad frentea las cuestiones relacionadas con la con-fianza pública. De hecho, con objeto deevitar incluso la sospecha de ocultamientode vínculos con la industria, he empezadoa revelar todas mis relaciones económi-cas en todas las publicaciones que realizo,con independencia de la significación quepueda tener para la industria farmacéuticauna publicación determinada. Y la mayorparte de los colegas que conozco que tra-bajan con la industria farmacéutica hacenlo mismo.

También estoy de acuerdo con Fava enel hecho de que en los paneles de consensoconstituidos por expertos deberían partici-par personas (clínicos, investigadores y pa-cientes o sus familiares) que no tuvieranningún tipo de vinculación con la indus-tria farmacéutica, a pesar de que discrepocon su opinión de que se debería excluirsistemáticamente de dichos paneles a laspersonas que mantuvieran este tipo de vín-culos. A modo explicativo, el hecho de queel 100 % de los expertos que constituyeronlos paneles correspondientes a los trastor-

31

nos del estado de ánimo y a la esquizofre-nia en el DSM-IV tuvieran algún tipo derelación con la industria farmacéutica re-fleja la ubicuidad de este tipo de relacionesen el decenio de 1990, más que la exclu-sión sistemática de la participación en lospaneles de expertos de los profesionalescarentes de este tipo de relaciones.

Como uno de los denominados «vigi-lantes» en simposios patrocinados por laindustria y celebrados en el contexto de lasreuniones anuales de la American Psy-chiatric Association, puedo decir que noexisten presiones de ningún tipo para cap-tar a una «oligarquía» selecta de compa-ñeros que trabajen con la industria (de he-cho, para estas presentaciones se nosrecomienda insistentemente que reclute-mos a personas de diferentes especialida-des). Nuestras conferencias de FormaciónMédica Continuada (FMC) son revisadasde manera independiente para comprobarque no presentan sesgos de carácter co-mercial y, a menos que la conferencia seaexplícitamente para la promoción de unproducto (es decir, se defina claramentecomo tal), las normas son claras: los re-presentantes de la industria no deben te-ner ninguna forma de acceso al materialque se presenta. A pesar de que personal-mente no me considero inmunizado frentea los sesgos de tipo comercial, estoy bas-tante seguro de que tengo un riesgo mayorde sesgo no reconocido cuando presentoun trabajo que yo mismo he realizado y cu-yos resultados son congruentes con mispropias líneas clínicas. En efecto, a pesarde que es cierto que el mecenazgo de la in-dustria influye sobre los resultados de losestudios (p. ej., 3, 4), también es verdad queen los estudios de investigación que no sonpatrocinados por la industria farmacéuticase pueden observar efectos de sesgo mu-cho mayores en relación con las creenciasbásicas del investigador, por ejemplo, en

cuanto a un modelo concreto de psicote-rapia (5).

En cuanto a los servicios de asesoría yconsultoría, no veo la manera en la que sepuede beneficiar la salud pública por laprohibición de que la industria farmacéuticautilice la información que aportan los ex-pertos. En algún momento, Fava se preguntacon firmeza: ¿no querría la industria farma-céutica escuchar la opinión no sesgada dealguien (él mismo)? Estoy seguro de que laindustria farmacéutica quiere tener estasopiniones y que las recaba con frecuencia.Sin embargo, dada la postura de Fava, ¿notendría él mismo que declinar la invitaciónde la industria farmacéutica o bien, si laaceptara, no tendría que dejar de conside-rarse a sí mismo un asesor independiente?

Tampoco estoy de acuerdo con las ven-tajas de que en la financiación pública sede prioridad a los investigadores que nomantienen vínculos con la industria. ¿Re-almente produciría una ciencia mejor unsistema que excluyera de manera arbitra-ria a algunos de los científicos mejores ymás brillantes? En este caso, el remediopuede ser mucho peor que la enfermedad.

Personalmente, admiro la postura adop-tada por Fava, así como también su disci-plinado seguimiento de un código personalde conducta que evita el apoyo de la in-dustria. Hay diferencias de opinión legíti-mas en esta cuestión, y no me sorprenderíaque nuestros desacuerdos respecto a estetema se reflejaran en diferencias similaresen los puntos de vista sociopolíticos. Meparece positivo que exista esta diversidadde opiniones, creo firmemente que el diá-logo entre los profesionales interesados yno interesados en trabajar con la industriarepresenta el mejor camino para abordar elproblema real de los potenciales conflictosde intereses y, en última instancia, para con-seguir mejores tratamientos para nuestrospacientes.

Declaración

El autor de este artículo ha trabajadocomo consejero o consultor de AstraZe-neca, Bristol-Myers Squibb, Cephalon,Cyberonics, Eli Lilly, GlaxoSmithKline,Janssen-Cilag, MedAvante, Neuronetics,Novartis, Organon, Sepracor, Shire US yWyeth. Ha recibido honorarios por partede AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb,Cyberonics, Eli Lilly, GlaxoSmithKline,Organon, Sanofi-Aventis y Wyeth por lapresidencia de reuniones o la realizaciónde conferencias. Además, posee accionesen MedAvante y ha percibido derechos deautor de por parte de American Psychia-tric Publishing, Guilford Publications yHerald House.

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ALAN J. GELENBERG

Department of Psychiatry, University of Arizona, 1501 N. Campbell Ave., Tucson, AZ 85724-5002,USA

Posiblemente no soy el único lector queha respondido de manera defensiva e irri-tada frente al tono estridente de los co-mentarios de Giovanni Fava. No obstante,tras la recuperación de mis funciones cor-ticales superiores, me he dado cuenta deque estoy de acuerdo en lo fundamental de

sus preocupaciones. Nos enfrentamos auna auténtica marea de desconfianza so-cial que todavía no ha alcanzado su puntoálgido. Realmente, han aparecido grietasde carácter ético. La integridad de la Psi-quiatría y de la Medicina en su conjuntonos obliga a dar pasos firmes, sinceros e in-mediatos para remediar esta situación.

Personalmente, abordo esta cuestióncomo médico y psiquiatra, profesor uni-versitario y director de departamento, edi-tor y profesor. Tal como se puede observaren mi declaración de conflictos de intere-

ses, también mantengo relaciones con nu-merosos fabricantes de productos farma-céuticos. Además, dirijo el grupo de trabajoque revisa las directrices de la AmericanPsychiatric Association relativas al trata-miento del trastorno depresivo mayor. Porlo tanto, los múltiples aspectos de estacuestión están realmente vivos en mi pro-pia conciencia.

Cuando tenemos que tomar decisionesinformadas, necesitamos datos suficientespara informar estas decisiones. Este asertose aplica a las decisiones clínicas que to-man tanto los pacientes como los clínicos.Tal como indica Giovanni Fava, si un au-tor, un científico, un conferenciante o unexperto que redacta directrices mantiene

Permaneciendo en la auténtica misión

32 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

un interés prioritario diferente al de infor-mar y educar, es probable que se planteeuna grieta ética grave.

En un mundo de recursos infinitos seríarelativamente sencillo solucionar esta cues-tión. Todos los científicos y expertos po-drían tener acceso a fuentes de informaciónneutras, es decir, financiadas sin «compro-misos». Cuando se les solicitara sus opi-niones acerca de las distintas cuestionesde importancia para la salud pública, estoscerebros no contaminados podrían opi-nar desde una posición de altruismo obje-tivo.

Sin embargo, en el mundo real de hoy endía, con recursos limitados y con sistemasde supervisión imperfectos, necesitamos daruna serie de pasos de carácter repetitivo paraconseguir la confianza de la sociedad. Lassoluciones inmediatas son la transparenciay la proporcionalidad. Las revistas de me-dicina, incluyendo la revista cuyo comitéeditorial presido, están ampliando las defi-niciones de los intereses que deben ser de-clarados por los autores y los revisores. Lasrevistas están empezando a sufrir las conse-cuencias de la falta de revelación de los con-flictos de intereses. Las universidades pue-den estar informadas de las grietas decarácter ético, y las revistas de Medicina pue-den rechazar la aceptación de los artículosremitidos en el futuro por parte de autoresque no declaran sus conflictos de intereses.

Como mínimo, esta creciente transparenciapermitirá a los consumidores (profesionalesde la Medicina o no) la toma de decisionesmás informadas basadas en la fuente de in-formación y sus posibles sesgos.

La proporcionalidad es otro compo-nente importante. Dado el número limitadode expertos existente en la mayor parte delas áreas de la Medicina, incluyendo la Psi-quiatría, los organismos gubernamentales,las organizaciones profesionales y la in-dustria privada acuden siempre a los mis-mos especialistas para solicitar sus serviciosde consultoría. Muchos de nosotros actua-mos de esta manera y ofrecemos informa-ción a solicitantes de muy distinto tipo. Enla selección de las personas para constituirsus grupos de trabajo respecto a las direc-trices de práctica clínica, la American Psy-chiatric Association establece pautas míni-mas para evaluar la proporción de lasdistintas fuentes de ingresos de cada ex-perto, con objeto de determinar la magni-tud de las posibles influencias a las quepueda estar sometido. Así, si una pequeñaproporción de los ingresos de un profesorse debe a la consultoría a múltiples orga-nismos o empresas, esta situación posible-mente influirá menos en la opinión de esteprofesional que si el 50 % de sus ingresosprocede de una única fuente. Por utilizaruno de los ejemplos propuestos por Gio-vanni Fava, posiblemente el regalo de una

pizza va a influir menos en la opinión delque la recibe que el regalo de una mansiónen la Riviera.

La cuestión de la proporcionalidadtambién se puede aplicar a las organi-zaciones. El American College of Neu-ropsychopharmacology ha decidido re-cientemente «apretarse el cinturón»,reduciendo el presupuesto de sus reunio-nes anuales y disminuyendo al mismotiempo su dependencia de la financiaciónprocedente de la industria. Ésta es una de-cisión consciente y fundamentada en va-lores que persiguen reducir la sensación yla realidad de la influencia de la industriafarmacéutica.

Como médicos y científicos, la estimaque tiene hacia nosotros la sociedad estáfundamentada en la confianza. Esta con-fianza se está erosionando, y debemos to-mar medidas inmediatas y serias para re-cuperarla plenamente.

Declaración

El autor de este artículo ha realizado ac-tividades de consultoría para Eli Lilly, Pfi-zer, Best Practice, Astra Zeneca, Wyeth,Cyberonics, Novartis y Forest. Posee dere-chos de reserva de acciones en Vela Phar-maceuticals. Es editor de Journal of Clini-cal Psychiatry.

W. WOLFGANG FLEISCHHACKER

Department of Biological Psychiatry, MedicalUniversity, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck,Austria

Me gustaría dividir en dos partes mi co-mentario sobre el artículo de GiovanniFava. En primer lugar voy a abordar el es-tilo y el tono del artículo, y en segundo lu-gar su contenido.

Como científicos (estoy seguro de queFava se incluye en esta categoría) debería-mos guiarnos por el principio de sine iraet studio. Sin embargo, los comentarios deFava no cumplen al menos la primera partede este principio. Entiendo que Fava tieneuna opinión bien asentada respecto al pro-blema de los conflictos de intereses, perocreo que habría defendido mejor su posi-ción con un artículo más equilibrado y conmenor carga afectiva. La simple repeticiónde las acusaciones y la realización de insi-

nuaciones no fundamentadas, que en el pa-sado se han generalizado de manera injustaa todo este campo, lo único que consiguenes poner en peligro la discusión racionaldel problema: todos los que creemos (yconfío en que seamos muchos) que ennuestro campo es necesario abordar de ma-nera activa el problema, podríamos quedardesconcertados y abandonar la discusióndel problema. Dado que creo firmementeque necesitamos esta discusión, desde ladoble perspectiva de la ética y la integridadcientíficas –por un lado– y del punto devista distorsionado que la sociedad tienede este problema –por otro–, creo que el es-tilo y el tono de los comentarios de Favason lamentables.

La edición de 1850 del Webster Dictio-nary define el concepto de conflicto de in-tereses como «un conflicto entre los inte-reses privados y las responsabilidadesoficiales de una persona que desempeñauna función de confianza» (creo que esta

definición fue citada por Ira Glick en laReunión del American College of Neu-ropsychopharmacology de 2006). Esta de-finición destaca espléndidamente el puntode vista que quiero exponer a continua-ción, es decir, que el problema va más alláde los intereses económicos, a pesar deque, mayoritariamente, la discusión pú-blica (especialmente en los medios de co-municación) se ha centrado en éstos. To-dos nosotros nos enfrentamos de maneraregular a conflictos de intereses en nues-tras vidas profesionales. Por ejemplo, po-demos leer con una actitud más favorableun original que se nos remite para revisiónsi en él se cita de manera positiva nuestropropio trabajo. Cuando redactamos artí-culos científicos, podemos mostrar un en-tusiasmo mayor por citar los datos que apo-yan nuestra hipótesis, en comparación conla citación de los datos que la contradicen.Como editores de revistas, podemos teneruna voluntad mayor para aceptar un origi-nal que quizá incremente el factor de im-pacto de la revista. Como organizadores deconferencias, podemos tener un interésmayor por las cuestiones que se adaptan anuestros propios intereses. Como bibliote-carios, ante la opción de agotar el presu-

Puntos de vista encontrados acercade los conflictos de intereses en Medicina

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puesto anual de la biblioteca en la comprade un libro sobre el mismo tema redactadopor un amigo o por un extraño, podemosfavorecer al amigo. Como clínicos, a lahora de decidirnos entre dos fármacos quetienen una eficacia y un perfil de seguridadsimilares, podemos recomendar el fabri-cado por la compañía que nos ha dejadouna muestra en el consultorio, y así suce-sivamente.

Estos pocos ejemplos relativos a los di-versos aspectos del trabajo de un clínico ocientífico constituyen una lista incompletade las dificultades éticas que plantea nues-tro trabajo cotidiano. Muchas de estas di-ficultades son bastante más sutiles que losconflictos de intereses económicos, perosu trascendencia es al menos comparablea la de esos conflictos. Además, el controlde estos conflictos es considerablementemás difícil que el control de los conflictoseconómicos, lo que puede ser una de lasrazones que expliquen el hecho de que sonprecisamente los vínculos de carácter eco-nómico los que se han situado en el cen-tro del debate.

Toda esta cuestión se enfrenta a una se-rie de dificultades que, en mi opinión, de-ben ser abordadas por la comunidad cien-tífica. A pesar de que las declaraciones delos conflictos de intereses económicos queaparecen en las publicaciones o que se re-alizan en las reuniones científicas y enotros contextos constituyen una medidaútil para incrementar la transparencia,para la consideración de los demás po-tenciales conflictos de intereses son nece-sarias medidas adicionales. Estoy conven-

cido de que el concepto de «revisión ex-terna por expertos» (peer review), si seaplicara de manera realmente seria, podríaser un elemento importante en la soluciónde este problema. Esta revisión puede ac-tuar como un instrumento de autocontrolcontinuado. Tenemos que revitalizar nues-tra capacidad de leer entre líneas los ori-ginales que revisamos, señalando los po-sibles conflictos de intereses a los editoresde las revistas que los publican, que nece-sitan estos comentarios como parte de suproceso de toma de decisiones. Los edito-res de revistas médicas deberían pedir ex-plícitamente a sus revisores que evaluaranlos originales bajo esta óptica, así comosolicitan la consideración de las normaséticas en los estudios que pasan al procesode revisión. (Como nota, el «acceso librea las publicaciones» [open access publis-hing] y la «revisión abierta» [open peer re-view] no facilitarán esta tarea.) Podríamosaplicar normas similares al proceso de re-visión de las ayudas económicas y al pro-ceso de constitución de los comités de lasreuniones científicas. Es necesario identi-ficar los conflictos de intereses en estoscontextos y excluir del proceso de toma dedecisiones a los profesionales afectadospor ellos.

Algunas sociedades internacionales yahan establecido comités para que elabo-ren normas acerca de estas cuestiones.Nuevamente, el objetivo debe ir más alláde las relaciones entre los científicos y laindustria farmacéutica. Por cierto, estasnormas no deben quedar enterradas en lasactas de los respectivos comités, sino que

se deben comunicar activamente tanto alos profesionales implicados como a la so-ciedad en general. Las sociedades profe-sionales no se deben limitar al estable-cimiento de normas, sino que tambiéndeben proponer medios para la super-visión del grado de cumplimiento de lasnormas propuestas. No debemos dejaresta importante cuestión en manos de or-ganismos de vigilancia autoelegidos, sinoque debemos asumir un papel determi-nante en función de nuestras responsabi-lidades hacia el campo profesional y den-tro de él.

En la reunión de 2006 del AmericanCollege of Neuropsychopharmacology, Da-vid Braff señaló que «los conflictos de in-tereses constituyen la puerta de entrada alcomportamiento ilícito, no el comporta-miento ilícito en sí mismo», y yo querríaproponer personalmente mi idea de quenos debemos sentar cerca de la puerta deentrada para comprobar que nadie la atra-viesa para perjudicar nuestro campo pro-fesional.

Declaración

El autor de este artículo recibe en la ac-tualidad ayudas económicas de investi-gación por parte de AstraZeneca, Janssen-Cilag, Pfizer, Sanofi-Aventis y Servier.También ha recibido en épocas anterioreshonorarios por consultoría o presentaciónde conferencias por parte de AstraZeneca,Bristol-Myers Squibb/Otsuka, Janssen-Ci-lag, Pfizer, Servier y Wyeth.

STEVEN M. PAUL, MAURICIO TOHEN

Lilly Research Laboratories, Eli Lilly andCompany, Indianapolis, IN 46285, USA

La credibilidad de las investigaciones enPsiquiatría ha quedado afectada en los úl-timos tiempos debido a la existencia deconflictos de intereses económicos, tantoreales como percibidos, los que –además–han sido exageradamente difundidos. Gio-vanni Fava subraya la gravedad del pro-blema, reconociendo que no es específicode la Psiquiatría, sino que afecta a casi to-das las especialidades médicas. De hecho,consideramos que el problema de los con-flictos de intereses económicos (y de otrotipo) podría erosionar la credibilidad de

toda la Medicina universitaria si no seaborda de manera adecuada e inmediata.Los conflictos de intereses económicos nose limitan a las investigaciones sobre fár-macos, y pueden aparecer en cualquier si-tuación en la que una compañía con ánimode lucro establece contacto con los gruposde profesores-investigadores o de clínicos.También debemos reconocer que los con-flictos de intereses económicos no consti-tuyen los únicos conflictos de intereses queamenazan la credibilidad de la Medicinauniversitaria. Así, la mayor parte de los es-cándalos recientemente publicados deconducta científica ilícita y de fraude de-clarado han estado referidos a otras formas(no económicas) de conflictos de interesesentre investigadores del campo universita-

rio (1). Debido a la complejidad y la am-plitud del problema que representan losconflictos de intereses en la Medicina, pa-rece poco probable que éste pueda ser com-pletamente eliminado o que pueda ser fá-cilmente solucionado. El comentario queofrecemos a continuación se refiere a losconflictos de intereses en las investigacio-nes psiquiátricas.

En primer lugar, coincidiendo con Fava,creemos que es absolutamente esencialuna transparencia plena que incluya la de-claración detallada de cualquier potencialconflicto de intereses. También estamos deacuerdo con Fava en el hecho de que elproblema con la «declaración detallada deintereses» es a menudo definir (y, por lotanto, revelar) lo que constituye exacta-mente un «conflicto de intereses sustan-cial». Según nuestra experiencia, la trans-parencia citada es relativamente habitualen el caso de los científicos que trabajancon la industria, pero a menudo no lo estanto en el caso de los profesionales que

Conflictos de intereses y credibilidadde las investigaciones en Psiquiatría

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ejercen en los ámbitos universitarios o gu-bernamentales. Por ejemplo, el simple lis-tado de la existencia de relaciones de con-sultoría con la industria por parte de uninvestigador universitario determinado(p. ej., en una publicación científica), talcomo es costumbre en la actualidad, es in-suficiente –en nuestra opinión– para deci-dir si existe o no un conflicto de intereses«económicos» sustancial. Los criteriospropuestos por Fava para definir el con-flicto de intereses sustancial constituyenun buen comienzo, pero en nuestra expe-riencia «el pecado (es decir, la intensidadde estas relaciones) siempre está en la le-tra pequeña». Tal como propusieron Fre-edman y cols. (2), el ámbito universitario yla industria farmacéutica necesitan esta-blecer sus límites y normas éticas. Nuestrapropuesta es que, con objeto de que seanabrazados por los científicos de todo elmundo que trabajan con la industria y losque ejercen en el ámbito universitario, esnecesario desarrollar conjuntamente códi-gos de conducta relativos a las colabora-ciones de investigación, de manera quesean aplicados por instituciones de alcancenacional –como el American College ofNeuropsychopharmacology– y mundial–como la WPA.

No obstante, es importante que, más alládel apoyo a las iniciativas para desvelarcompletamente y minimizar los potencialesconflictos de intereses, se deben llevar acabo esfuerzos para eliminar los sesgos re-lativos a los investigadores, con indepen-dencia de su fuente de financiación, y paraverificar de manera independiente los re-sultados de los estudios de mayor impor-tancia. Rothman (3) propuso que el valor delos resultados de los estudios no deberíaquedar contaminado por sus fuentes de fi-nanciación (ni tampoco por otros conflic-tos de intereses extraeconómicos obvios),sino que se debería juzgar en función de losmétodos utilizados. No queremos argu-mentar que la investigación financiada porla industria, así como tampoco la investiga-ción financiada por medios públicos, están(o deberían estar), completamente libres desesgos, sino más bien que la solución no escentrarse sólo en las fuentes de financiación

ni en los potenciales conflictos de intereses.Nos parece más importante, en primer lu-gar, dirigir los esfuerzos a asegurar que losmétodos utilizados en la investigación seansuficientemente sólidos para evitar dichossesgos. En nuestra abundante experienciaen la realización de estudios de investiga-ción tanto con la industria farmacéuticacomo con el ámbito universitario, nos hanimpresionado los métodos y el rigor utiliza-dos para minimizar los sesgos de los inves-tigadores en la mayor parte de los ensayosclínicos financiados por la industria farma-céutica. A diferencia de otras opiniones, lanuestra es que la industria farmacéuticatiene realmente intereses económicos crea-dos para la obtención de datos válidos, fia-bles y reproducibles acerca de los com-puestos que produce, tanto los que están ensu fase de desarrollo como los que ya se co-mercializan. Los resultados de los estudiosrealizados por la industria farmacéutica sondetalladamente analizados por los organis-mos reguladores de todo el mundo. La in-suficiencia de los métodos da lugar a la faltade aprobación de los nuevos productos o ala obligación por parte de las compañías far-macéuticas de efectuar modificaciones, conlas consecuencias económicas obvias queello conlleva.

También creemos que, desde el ámbitouniversitario, la industria o los organismospúblicos, se deberían aumentar los esfuer-zos destinados a conseguir una verificaciónindependiente de los resultados obtenidosen los estudios de investigación. Con res-pecto a los estudios clínicos patrocinadospor la industria, los organismos reguladores–como la Food and Drug Administration(FDA) y la European Agency for the Eva-luation of Medicinal Products (EMEA)– re-ciben todos los datos pertinentes de loscompuestos concretos, y estos datos sonanalizados a menudo de manera indepen-diente por dichos organismos antes de surevisión y aprobación. Recientemente, com-pañías como la nuestra (www.lillytrials.com) han creado registros detallados de losensayos clínicos y sitios Web en los que serecogen de manera sistemática los datos ob-tenidos en los ensayos clínicos realizadoscon todos los productos comercializados

(www.clinical studyresults.org/home), demanera que puedan ser conocidos fácil-mente por cualquiera que lo desee. Tambiénapoyamos como principio las iniciativaspara la verificación de los datos antes de supublicación en las revistas, con sistemas derevisión externa por expertos, pero –denuevo– sostenemos que esta verificacióndebe realizarse con independencia de lafuente de financiación del estudio o de lospotenciales conflictos de intereses.

Así, en la misma línea de Fava, tambiénnos preocupa que –si no se aborda de ma-nera decidida– el problema de los conflic-tos de intereses (económicos y de otro ti-po) pueda erosionar de manera completala credibilidad de las investigaciones psi-quiátricas, socavando así la confianza bá-sica que los pacientes tienen en sus médi-cos y en los tratamientos que les recetan.No obstante, consideramos que las cola-boraciones productivas y eficaces entre laindustria y el ámbito universitario (asícomo también entre la industria y la co-munidad asistencial y clínica) no sólo sonposibles sino que también son absoluta-mente esenciales para el desarrollo de nue-vos productos terapéuticos en Psiquiatría.Por todo ello, es necesario de manera ur-gente definir más adecuadamente la natu-raleza de estas colaboraciones y sus co-rrespondientes límites.

Declaración

Los autores son los únicos responsablesdel contenido de este comentario, que nodebe ser considerado una postura oficialde Eli Lilly and Company.

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ANDREW A. NIERENBERG

Massachusetts General Hospital, HarvardMedical School, 50 Staniford Street, Boston, MA02114, USA

Tal como señala Giovanni Fava, el pro-blema que han planteado los conflictos deintereses económicos en la Medicina y, es-pecialmente, en la Psiquiatría, amenaza lacredibilidad de los investigadores del con-

texto universitario a los ojos tanto del hom-bre de la calle como de los médicos clíni-cos. Fava efectúa una crítica legítima a laindustria farmacéutica. Propone que partede la solución es el establecimiento de un

Una contrapropuesta para la eliminación de los conflictosde intereses económicos en la Psiquiatría académica

35

sistema que facilite la creación de gruposde expertos libres de conflictos de intere-ses económicos que actúen como árbi-tros imparciales en la evaluación de la evi-dencia científica, de una manera desa-pasionada y objetiva. Así, estos grupos deexpertos imparciales podrían elaborar re-visiones no contaminadas por los conflic-tos de intereses y asesorar a otros grupos(organismos públicos, hospitales, otrosmédicos) que deban tomar decisiones eco-nómicas y políticas respecto a los riesgos ybeneficios de los tratamientos psiquiátri-cos.

Las propuestas de Fava tienen un granmérito. Sería ideal que existiera algún sis-tema de apoyo a los investigadores médicoscarentes de conflictos de intereses, que pu-diera proporcionar los servicios menciona-dos. Además, el llamamiento de Fava parala formación de los profesionales en el re-conocimiento de los efectos de los conflic-tos de intereses y de los sesgos potencialesconstituye una medida razonable. Sin em-bargo, en última instancia, la solución ofre-cida podría no tener la utilidad que sugiereFava. En cierta medida, el problema queplantean los conflictos de intereses pone enel centro de la atención el negocio de la Me-dicina y de la industria farmacéutica. ¿Esbueno o malo para los pacientes el sistemacapitalista centrado en la obtención de be-neficios? El centro puesto por la industriafarmacéutica en la comercialización de susproductos (y en la colaboración explícita oimplícita con expertos en comercializa-ción)¿es la causa real de los problemas, másque los conflictos de intereses económicosde los profesionales del mundo universita-rio? Si los expertos deben mantener rela-ciones con la industria, ¿qué tipo de rela-ción entre los investigadores clínicos y lascompañías farmacéuticas sería mejor paralos pacientes? ¿Es posible mejorar el desa-rrollo de los medicamentos mediante la par-ticipación de los expertos en este proceso,o quizá el desarrollo de los fármacos seríamejor si fueran excluidos estos expertos,para evitar los conflictos de intereses eco-nómicos? Mi opinión personal es que laexistencia de una relación mutuamente be-neficiosa entre los expertos y la industria,cumpliendo reglas éticas claras, puede serútil para los pacientes, y que la exclusión delos expertos de este proceso puede dificul-tar el desarrollo de los medicamentos. Ade-más, creo que los conflictos de intereses ex-traeconómicos tienen tanta importanciacomo los conflictos de intereses económi-cos y que, por lo tanto, también deben seranalizados y abordados.

Escribo estos comentarios como al-guien que ha evolucionado desde el re-chazo total a cualquier influencia de la in-dustria sobre la práctica clínica (rehusé laoferta de un fonendoscopio gratis por partede Eli Lilly durante la carrera de Medicina)

hasta una postura de colaboración con laindustria farmacéutica, siempre que heconsiderado que esta colaboración podríabeneficiar en última instancia a los pa-cientes. Creo que mis relaciones con la in-dustria han sido mutuamente beneficiosasy valoro en gran medida las relaciones quehe mantenido con las compañías farma-céuticas que producen medicamentos queayudan a mis pacientes. También creo que,sin la motivación capitalista de la obten-ción de beneficios por parte de la industriafarmacéutica, no tendríamos ningún trata-miento innovador. Son pocos, o ninguno,los tratamientos producidos por los orga-nismos públicos o por otras fuentes distin-tas de la industria farmacéutica.

Como aspecto positivo, es posible se-ñalar que las compañías farmacéuticas de-sean, en la mayor medida posible, obtenerbeneficios a través de la ayuda a los pa-cientes, y también quieren ayudar a los pa-cientes al tiempo que consiguen beneficiosde manera de poder afrontar la creaciónde nuevos tratamientos, y repetir así el ci-clo. Como aspecto negativo, las compa-ñías farmacéuticas comercializan medica-mentos a través de la publicidad directa,los médi-cos y los simposios de FormaciónMédica Continuada (FMC), que actúancomo una vía de comercialización oculta(o no tan oculta). Me preocupa la posibi-lidad de que hayamos dejado de lado nues-tras responsabilidades en la educacióncontinuada de los posgraduados y que, envez de ello, hayamos dejado en manos dela industria su financiación. Este tipo deseudoeducación es criticado con toda jus-ticia por Fava. Me temo que es muy escasala FMC con financiación independiente,o al menos la FMC que, aunque sea fi-nanciada por la industria, incluya «corta-fuegos» que la separen de la comerciali-zación. Una de estas formas de FMC concortafuegos ha sido propuesta por la Mas-sachusetts General Hospital PsychiatryAcademy (www. mghcme.org). En el sitioWeb señalado, los lectores interesadospueden encontrar la política y las declara-ciones de integridad, contemplar algunosde los contenidos y tomar decisiones res-pecto a la efectividad del cortafuegos. Hayvarias compañías farmacéuticas que fi-nancian a la Massachusetts General Hos-pital Psychiatry Academy, pero ninguna deellas puede influir ni en los contenidos queofrecen los conferenciantes ni en su se-lección. No obstante, en relación con estecomentario, ¿debo considerar que se ge-nera en mí un conflicto de intereses alcitar el sitio Web de la mencionada Aca-demy? Aunque enseño para esa institu-ción, no obtengo honorarios adicionalespor escribir aquí de ella. Ni tampoco se meinvita a dar allí más conferencias o clasesdebido a que yo la cite. Los resultados decualquier estudio o revisión que yo publi-

que no tienen nada que ver en la invita-ción que se me hace para enseñar.

¿Sería útil para el desarrollo de los medi-camentos la exclusión de algunos expertosde su participación en las relaciones indus-tria-universidad, y podría esta medida cons-tituir una salvaguarda para la industria? Creoque no. La industria necesita la perspectivade aquellos médicos que mejor conozcan lasenfermedades más dignas de interés. ¿Quérelaciones representan un conflicto de inte-reses aceptable y cuáles de ellas un conflictode intereses inaceptable? Giovanni Favapropone un conjunto razonable de criteriospara definir las fuentes de los conflictos deintereses económicos, pero no está tan clarocuáles de estos conflictos de intereses pue-den llevar a los profesionales del contextouniversitario a presentar sesgos inaceptables,que los conducirían a minimizar los riesgosy exagerar los efectos beneficiosos de los me-dicamentos. Un problema más difícil es el de«definir lo que constituye una relación éti-camente aceptable y mutuamente benefi-ciosa entre los profesionales del contextouniversitario y la industria». Mi propuesta esque esta relación debe estar fundamentadaen un comportamiento ético que, en últimainstancia, pueda ayudar a los pacientes y evi-tar cualquier tipo de perjuicio.

No estoy completamente convencido deque la creación de comités de investigado-res/profesionales del ámbito universitarioindependientes y libres por completo de re-laciones con la industria resuelva los pro-blemas tan bien definidos por GiovanniFava. Esta solución podría desplazar el pén-dulo al otro lado, creando grupos de exper-tos que presentarían un sesgo negativo ha-cia la industria y la innovación, sin queexistiera ningún mecanismo para conocer,controlar o abordar este sesgo. Sin embargo,la propuesta de Fava para la elaboración deprogramas formativos profesionales y parael reconocimiento de los conflictos de inte-reses podría tener un valor práctico, y de-bería intentarse. La formación específicapara el razonamiento crítico respecto a cual-quier evidencia y para la detección de cual-quier tipo de sesgo, con independencia desu origen, debería formar parte integral decualquier programa educativo.

Finalmente, los conflictos de interesesextraeconómicos también pueden contami-nar las investigaciones y dar lugar a sesgosinaceptables. Estos conflictos de interesesno económicos se relacionan con la pro-moción de la carrera profesional personal,la promoción universitaria, la fama, la ob-tención de financiación por parte de com-pañías distintas de las farmacéuticas, el or-gullo, la jerarquía, el poder, el éxito, elprestigio, el reconocimiento y el deseo deevitar las dificultades en el progreso de la in-vestigación (a través de la pertenencia a loscomités de revisión institucionales) (1-3).Foster advierte que «se espera de nosotros

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que mantengamos un compromiso impor-tante de servicio hacia los demás, más queel deseo de obtener ganancias personales»(2). No obstante, este autor también definelas diferentes actividades que pueden dar lu-gar al extravío de los médicos, desde la máshumana de las motivaciones: la recompensa;además, señala que «la tensión entre el al-truismo y el interés propio es inevitable». Porsu parte, Korn advierte que «los que pro-ponen nuevos métodos para eliminar losconflictos de intereses económicos en las in-vestigaciones biomédicas universitarias de-berían tener cuidado de que, en su celo pararecrear un estado idealizado de virtud en elque ya no existan los conflictos de intereses,impidan el desarrollo de mecanismos quehasta el momento han dado lugar a benefi-cios sociales inmensos» (3).

La posibilidad de que se puedan creargrupos de expertos libres de conflictos deintereses económicos y extraeconómicosprobablemente sea irreal. Posiblemente

también sea irreal, aunque debería ser unobjetivo, que los investigadores universita-rios se esfuercen para conseguir un com-portamiento lo más ético posible, en susrelaciones con la industria, intentando mi-nimizar al mismo tiempo todo tipo de ses-gos. Quizá, la solución al problema de losconflictos de intereses se sitúe en el puntomedio entre la postura de Fava y la posturaque yo propongo en este comentario: elapoyo parcial hacia los expertos por partede fuentes económicas imparciales, conuna supervisión externa también consti-tuida por expertos, incluso de las activida-des que pudieran lejanamente presentarsesgos a consecuencia de los conflictos deintereses.

Declaración

El autor de este artículo ha ofrecido con-sultoría científica a Eli Lilly, Genaissance,

GlaxoSmithKline, Innapharma, Sepracor,Shire, Novartis, Cephalon, Abbott, Pfizery Brain Cells, Inc. Ha recibido financiaciónpara estudios de investigación por parte deBristol-Myers Squibb, Cederroth, Cybero-nics, Forest Pharmaceuticals, Janssen Phar-maceutica, Lichtwer Pharma y Pfizer, ytambién financiación para estudios de in-vestigación y honorarios por parte de EliLilly, GlaxoSmithKline y Wyeth-Ayerst Lab-oratories.

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ANDRÉS HEERLEIN

Departamento de Psiquiatría, Facultad deMedicina, Universidad de Chile, Av. La Paz 1003,Santiago, Chile

Durante los últimos años, la relaciónentre las compañías farmacéuticas y la Psi-quiatría ha recibido una atención cada vezmayor por parte de médicos, científicos ymedios de comunicación. Algunos autoressostienen que esta relación da lugar a unainfluencia negativa sobre la práctica clínicay sobre la educación médica, amenazandoel desarrollo objetivo e independiente delas ciencias relacionadas con la salud men-tal. Según esta postura, los psiquiatras de-berían evitar o minimizar la interaccióncon las compañías farmacéuticas (1, 2). Porotra parte, algunos destacados profesiona-les han señalado que la existencia de unarelación intensa entre los médicos y la in-dustria farmacéutica es necesaria y benefi-ciosa, y que cualquier influencia comercialmediada a través de esta relación no le-siona necesariamente de manera significa-tiva el futuro de la Psiquiatría (3, 4).

Durante los últimos años se han plante-ado dudas importantes acerca de la fiabili-dad de los resultados obtenidos en los en-

sayos clínicos. En un estudio efectuado porPerlis y cols. (5) sobre 162 ensayos clínicosrealizados con asignación aleatoria, con-trolado por placebo y con doble enmasca-ramiento, los ensayos clínicos en los queexistían conflictos de intereses potencialestuvieron una probabilidad 4,9 veces mayorde ofrecer resultados positivos; esta asocia-ción sólo fue significativa en el subgrupo deestudios financiados por la industria far-macéutica. También se han expresado du-das acerca de las tácticas de promoción deventas utilizadas por la industria para pre-sentar los resultados de estos estudios. Losinvestigadores médicos han intentado abor-dar este problema a través de la propuestade medidas como la introducción de un re-gistro de ensayos clínicos. Sin embargo, envarios estudios se ha demostrado que estasmedidas son insuficientes y que es necesa-ria una reforma más radical de la normativaque regula los ensayos clínicos.

También se ha detectado la existencia deconflictos de intereses en la elaboración delas directrices de práctica clínica y en la de-finición y clasificación de las entidades diag-nósticas. Se ha señalado que un porcentajeimportante de los miembros del panel delDSM-IV tenía vinculaciones económicascon la industria farmacéutica (6). En cuanto

a las directrices de práctica clínica, en unacomparación reciente de distintos metaaná-lisis se llegó a la conclusión de que «las revi-siones relativas a los medicamentos finan-ciados por la industria farmacéutica debenser leídas con precaución, debido a que, encomparación con las revisiones Cochrane,son menos transparentes, plantean pocas du-das acerca de las limitaciones metodológicasde los ensayos clínicos incluidos y ofrecenconclusiones más favorables» (7). En una re-vista científica importante se ha introducidorecientemente el concepto de «enfermedadpatrocinada por las corporaciones», a travésdel cual se sugiere que las compañías farma-céuticas (con la colaboración de los médi-cos) están incrementando el número de re-cetas de ciertos agentes psicotrópicos frentea enfermedades prefabricadas (8).

Según algunas fuentes, al menos el 10 %de los médicos europeos y estadouniden-ses mantiene una relación estrecha con lascompañías farmacéuticas (9). En AméricaLatina este porcentaje podría ser inclusomayor. A lo largo del último decenio, lascompañías farmacéuticas multinacionaleshan creado vínculos estrechos con organi-zaciones privadas locales de investigación,con el objetivo de realizar ensayos clínicosmedicamentosos multicéntricos con los in-vestigadores locales. En la mayor parte delos casos, las instituciones que patrocinanestos estudios son las propietarias de losdatos.

En Chile, las principales sociedades cien-tíficas médicas han propuesto directricesformales para un mayor control de los con-flictos de intereses (10). Sin embargo, la li-mitada concienciación del problema y las es-

¿Cuál es el impacto de los conflictosde intereses económicos sobre el desarrollode la Psiquiatría?

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trategias de comercialización aplicadas porla industria no ayudan a este objetivo, de ma-nera que, en la práctica, la declaración delos conflictos de intereses no ha tenido unadifusión importante. Por ello, para avanzaren el control de los conflictos de intereses,es altamente recomendable una colabora-ción a escala mundial entre organizacionesinternacionales, como la WPA y la Organi-zación Mundial de la Salud, y las organiza-ciones nacionales y locales.

Tal como señaló Helmchen (11), una delas premisas de la intervención psiquiátricaes la confianza del paciente en su tera-peuta, en sus conocimientos y en su fun-damento científico. Nuestros pacientes nopueden perder esta confianza. Si así ocu-rriera, desaparecería el papel del psiquia-tra tal como se lo conoce hoy en día. Es ne-cesario, de manera urgente, el esfuerzo dela comunidad psiquiátrica internacional, afin de redefinir su relación con la industriafarmacéutica.

Las compañías farmacéuticas puedentener una utilidad considerable para el de-

sarrollo de nuestra profesión, pero sólo siaprendemos a dirigir esta colaboración sincompromisos ni dependencias, teniendoen cuenta en todo momento nuestros fun-damentos éticos y respetando siempre elinterés de nuestros pacientes por encimadel cualquier otro tipo de interés.

World Psychiatry 2007; 5:25-37

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La Psiquiatría y la psicología ya manifestaron, desde su naci-miento en el siglo XIX, un interés evidente por la capacidad inte-lectual de los pacientes psicóticos. Kraepelin, E. Bleuler, Jung yotros psiquiatras efectuaron estudios neuropsicológicos en pa-cientes con esquizofrenia (memoria, tiempo de reacción, estimu-lación visual), sin alcanzar resultados definitivos (1, 2).

Hoy en día se acepta que muchos de los pacientes que pre-sentan esquizofrenia, pero no todos, sufren déficit cognitivos(3, 4). La determinación del cociente de inteligencia (CI) es bá-sica, para evaluar el «impulso cognitivo» de una persona (5). Eltérmino de «cociente de inteligencia» no se refiere a ninguna fun-ción mental modal específica, sino a una capacidad cognitiva ge-neral, predictiva de los logros educativos y de la actividad social(6). En estudios epidemiológicos de gran envergadura (7, 8) se hademostrado que el CI premórbido bajo es un factor de riesgo parala esquizofrenia, si bien de intensidad débil. La naturaleza de estaasociación no ha sido aclarada y se considera una parte del pro-blema más general de la relación existente entre los síntomas psi-quiátricos y la cognición.

La relación entre los síntomas y la cognición en la esquizofre-nia no es constante, a través de los distintos estudios que se hanefectuado al respecto. En algunos estudios, pero no en todos, seha hallado una débil correlación entre la disfunción cognitiva ylos síntomas negativos y de desorganización (R = 0,2-0,3) (9-12).Un problema que aún no ha sido abordado es la posible relaciónexistente entre los límites diagnósticos de la esquizofrenia y el CI.Por ello, nuestro grupo ha utilizado los datos obtenidos en un es-tudio polidiagnóstico (13) para evaluar el CI premórbido en la es-quizofrenia diagnosticada a través de cuatro conjuntos diferentesde criterios, así como para analizar las correlaciones entre el CI ylos criterios diagnósticos.

MÉTODOS

El grupo de participantes estuvo constituido por 155 personasmenores de 40 años de edad que habían sido hospitalizadas porprimera vez de manera consecutiva en el departamento de Psi-quiatría del Hvidovre Hospital, cuya área de influencia se corres-ponde con la ciudad de Copenhague, entre el 1 de septiembre de1998 y el 1 de septiembre de 2000. Los criterios de exclusión fue-ron el padecimiento de trastorno bipolar, depresión melancólica,trastornos orgánicos y cuadros graves de abuso de sustancias. Entodos los pacientes se realizó una entrevista de 3-5 horas por parte

de un psiquiatra experimentado (PH), en la que se llevó a cabo laaplicación de las siguientes escalas: Operational Criteria Chec-klist (OPCRIT), Bonn Scale for the Assessment of Basic Symp-toms (BSABS), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),Global Assessment of Functioning (GAF) y Global AssessmentScale (GAS). Tres clínicos experimentados (PH, LJ, JP) aplicaronuna lista de comprobación que incluía los ítems requeridos pordiversos conjuntos de criterios diagnósticos de esquizofrenia. Losdiagnósticos de esquizofrenia se obtuvieron a través de algorit-mos computarizados desarrollados para cada sistema según suspropios criterios operativos. Los detalles metodológicos del estu-dio ya han sido publicados (13).

Un psicólogo clínico (JN) evaluó la inteligencia premórbidamediante el Danish Adult Reading Test (DART). Este test consisteen la lectura en voz alta de una lista de 50 palabras únicas y cor-tas cuya pronunciación es irregular, de manera que para pronun-ciarlas correctamente son necesarios recursos semántico-léxicos,y ha sido validado adecuadamente también para la investigaciónde la esquizofrenia (14-16).

En los análisis fueron excluidos 24 pacientes distribuidos a tra-vés de todos los grupos diagnósticos, debido a que su lengua ma-terna no era la danesa, lo que redujo el grupo de estudio a 131personas.

De los nueve sistemas polidiagnósticos estudiados original-mente (13), para el objetivo de nuestro estudio se seleccionaroncuatro definiciones de la esquizofrenia, a las que consideramosrepresentativas de una amplia gama de perspectivas: los criteriosSt. Louis (17) (de carácter conservador, considerados a menudocomo los «criterios de referencia»); el sistema flexible (FlexibleSystem-Wide) (18) (un sistema bastante detallado que representael único abordaje auténticamente politético); la CIE-8/9 (que re-fleja en parte la concepción de Bleuler acerca de la esquizofrenia,utilizada en Europa antes de la introducción de la CIE-10), y laCIE-10 (seleccionada como una definición operativa contempo-ránea de gran concordancia con el DSM-IV en este grupo espe-cífico de pacientes; índice κ = 0,82) (13).

RESULTADOS

En el grupo de 131 participantes, 84 pacientes recibieron eldiagnóstico de esquizofrenia a través de al menos uno de los cua-tro sistemas diagnósticos seleccionados. Los pacientes con es-quizofrenia (excepto los diagnosticados mediante el sistema fle-

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

El cociente intelectual premórbido varía según las diferentesdefiniciones de la esquizofreniaANNICK URFER PARNAS1, LENNART JANSSON1, PETER HANDEST1, JAN NIELSEN2,DITTE SÆBYE3,4, JOSEF PARNAS1,4

1Cognitive Research Unit, University Department of Psychiatry, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre; 2Institute of Psychology, University of Copenhagen;3Institute of Preventive Medicine, University of Copenhagen; 4Center for Subjectivity Research, University of Copenhagen, Dinamarca

La naturaleza de la asociación entre el cociente intelectual (CI) y la esquizofrenia todavía no ha sido aclarada. Hasta el momento no se ha efec-tuado ningún estudio que aborde esta cuestión en relación con las diferentes definiciones del concepto de esquizofrenia. Nuestro grupo ha eva-luado el CI premórbido a través de un estudio polidiagnóstico en el que se han utilizado cuatro clasificaciones de la esquizofrenia: CIE-8/9, CIE-10, St. Louis y Flexible System-Wide. Únicamente los pacientes con esquizofrenia según los criterios de la CIE-10 presentaron un CI premórbidosignificativamente bajo. Se detectaron diferencias notables entre los cuatro sistemas evaluados, así como también entre los subtipos paranoide yno paranoide de la esquizofrenia según los criterios de la CIE-10. La evaluación de las características diagnósticas clave de la esquizofrenia enrelación con el CI demostró la existencia de asociaciones entre el CI premórbido bajo y la aparición de alucinaciones y de síntomas negativos. Laconclusión es que el CI premórbido presenta variaciones según las distintas definiciones de la esquizofrenia.

Palabras clave: esquizofrenia, CI premórbido, estudio polidiagnóstico, alucinaciones, síntomas negativos

xible) presentaron una puntuación en el DART inferior al resto delos participantes. Con respecto a la CIE-10, esta diferencia fue es-tadísticamente significativa (fig. 1 y tabla 1).

Los pacientes con el subtipo paranoide según los criterios dela CIE-10 presentaron una puntuación en el DART (media = 38,83)superior a la de los pacientes con un subtipo distinto del para-noide (media = 34,36), pero esta diferencia no tuvo significaciónestadística.

En la figura 1 queda claro que los distintos subgrupos de lassubcategorías diagnósticas son demasiado pequeños para efectuarun análisis estadístico. No obstante, es interesante el hecho de que21 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia según los cuatrosistemas diagnósticos presentaron en el DART una puntuaciónmedia muy baja (aunque no la más baja obtenida en el estudio).

Se evaluaron los coeficientes de correlación de Pearson en todala muestra entre las puntuaciones DART y los principales crite-rios individuales de las cuatro definiciones diagnósticas. Cada vezque la correlación alcanzó significación estadística, se volvió aevaluar la diferencia en el DART entre todos los pacientes que ha-bían presentado una puntuación positiva en ese criterio diagnós-tico y los pacientes que no habían presentado puntuación posi-tiva, con un valor p correspondiente a una prueba no paramétricade Wilcoxon. Se observaron diferencias significativas en los cri-terios «alucinaciones» y «ausencia de afección orgánica», queaparecen en los criterios de la CIE-8/9, de la CIE-10 y del St. Louis:los pacientes «sin afección orgánica» y sin alucinaciones presen-taron CI premórbidos superiores a los correspondientes al resto

de los participantes (tabla 2). Es interesante destacar que el sis-tema flexible, entre cuyos criterios no se incluyen las alucinacio-nes, dio lugar a la puntuación DART media más elevada, y que lospacientes cuyo diagnóstico de esquizofrenia sólo se estableció através del sistema flexible (13 pacientes) fueron los que mostra-ron una puntuación DART media mayor (fig. 1).

Los criterios «síntomas negativos» e «incapacidad para afron-tar las exigencias habituales de la vida», de la CIE-10, se acerca-ron a la significación estadística. El criterio «tangencialidad», fueel segundo (y último) criterio del sistema St. Louis asociado sig-nificativamente a un CI bajo.

Las puntuaciones bajas en el DART se relacionaron significa-tivamente con el nivel educativo bajo (p < 0,001) y con la exis-tencia de problemas de aprendizaje o comportamiento durante laetapa de edad preescolar (35,5 frente a 38,9 para el resto de lamuestra; p = 0,017), un ítem valorado a través de la informaciónhistórica obtenida de distintas fuentes, mientras que la relacióncon el ajuste laboral premórbido bajo se aproximó a la significa-ción estadística (p = 0,062), al tiempo que no se detectó ningunaasociación entre el sexo y el CI. Tras la corrección de Bonferroni,sólo mantuvo la significación estadística la relación con el niveleducativo.

Las puntuaciones DART fueron inferiores entre los pacientescon dificultades de aprendizaje o conducta en sus primeros añosde vida (tal como el retraso de los hitos del desarrollo y significa-tivos problemas de conducta o del desarrollo), con ajuste respectoal diagnóstico. El efecto de esta interacción fue significativo parala categoría de la CIE-10 de esquizofrenia no paranoide (p = 0,02),mientras que no lo fue para la categoría de esquizofrenia para-noide (p = 0,49).

No se detectaron asociaciones significativas entre el DART ylos antecedentes familiares de esquizofrenia, la edad del pacienteen el momento en el que tuvo su primer contacto con el sistematerapéutico, la duración de los síntomas o la duración de la psi-cosis no tratada.

DISCUSIÓN

En primer lugar, es apropiado considerar los aspectos meto-dológicos de este estudio, el desequilibrio entre el tamaño de lamuestra y el detalle psicopatológico. Es evidente que el limitadotamaño de la muestra podría haber dado lugar a un error de tipoII, oscureciendo asociaciones reales. Por otra parte, la muestra fueevaluada muy minuciosamente desde el punto de vista psicopa-tológico, a través de una entrevista muy concienzuda y de una va-loración fiable de los criterios diagnósticos específicos.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio demuestran quesólo se asocian a un CI bajo algunas definiciones diagnósticas dela esquizofrenia. Se observó un CI premórbido alto en los pa-cientes en los que el diagnóstico de esquizofrenia se realizó a tra-vés de definiciones genéricas, que detectan a un número elevadode pacientes con esquizofrenia (CIE-8/9 y el sistema flexible). De-

39

Sistema flexible

Personas sin esquizofrenia

CIE-8/9

CIE-10

St. Louis

38,1(n = 11)

21,0(n = 1)

39,8(n = 9)

35,8(n = 21) 29,6

(n = 7)

41,4(n = 13)32,0

(n = 1)

39,0(n = 1)38,2

(n = 47)

38,2(n = 19)

Tabla 1. Puntuaciones medias en el Danish Adult Reading Test en pacientes con esquizofrenia y sin dicho trastorno, en función de los crite-rios diagnósticos de cuatro sistemas distintos

Personas con esquizofrenia Personas sin esquizofrenia p bilateral*

Diagnóstico N Media DE N Media DE

CIE-8/9 70 36,37 7,92 61 38,7 6,37 0,060Sistema flexible 69 37,39 7,64 62 37,58 6,98 0,882Criterios St. Louis 33 35,97 8,04 98 37,99 7,01 0,166CIE-10 30 34,07 9,43 101 38,50 6,25 0,003

*Valor p correspondiente a un análisis paramétrico de medias iguales en los dos grupos, confirmado a través de la prueba no paramétrica de Mann-Whitney.

Figura 1. Puntuaciones medias en el Danish Adult Reading Test(DART) en pacientes que cumplen los criterios de distintas definicio-nes de la esquizofrenia, y en personas sin esquizofrenia.

bido a que la CIE-10 detectó a un número menor de pacientes conesquizofrenia, puede considerarse como el sistema más restric-tivo, que favorece la selección de los pacientes de mayor cronici-dad y con un menor CI.

En nuestro estudio sólo presentaron relación con la inteligen-cia premórbida unas pocas variables psicopatológicas. En primerlugar, se observó que las alucinaciones se relacionaron con un CIbajo. En congruencia con esta asociación, el sistema flexible (en-tre cuyos criterios no están las alucinaciones) definió el subgrupode pacientes con el CI premórbido medio mayor. Estos resultadosfueron inesperados, pero son congruentes con los obtenidos en unestudio realizado con diseño adecuado por Johnson y Miller (19).Entre los 101 pacientes con esquizofrenia, los que presentaban alu-cinaciones auditivas mostraron una puntuación significativamentemenor en una batería de tests de inteligencia aplicada en una se-

sión de reclutamiento militar. Esta asociación no quedó explicadapor factores del contexto social, por el subtipo de la esquizofreniani por el período de tiempo transcurrido entre la sesión de llamadaa filas y la hospitalización. La conclusión de Johnson y Miller (19)fue que el CI bajo puede reflejar una predisposición cognitiva a laaparición de alucinaciones auditivas en la esquizofrenia.

En segundo lugar, en nuestro estudio se detectó una asociaciónpróxima a la significación estadística entre el CI premórbido bajo ylos síntomas negativos, lo que es congruente con algunos datos em-píricos (aunque no con todos) (20, 21). Es frecuente invocar la exis-tencia de un vínculo común con la «afección orgánica» en las si-tuaciones de CI bajo y de síntomas negativos (22). Podemosinterpretar de la misma manera la correlación observada entre laspuntuaciones DART, por un lado, y el nivel educativo y los proble-mas de aprendizaje y conducta en las fases tempranas de la vida, por

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Tabla 2. Puntuaciones medias en el Danish Adult Reading Test en pacientes con puntuaciones negativas y positivas en los ítems individua-les de las diferentes definiciones de la esquizofrenia

Ítems Presente No presente p

N Media DE N Media DE

Trastorno formal del razonamiento 104 37,8 6,6 27 36,3 9,7 0,835(CIE-8/9, CIE-10, St. Louis)

Alteración básica de la personalidad 73 38,2 5,8 58 36,6 8,8 0,610(CIE-8/9)

Tangencialidad 107 38,2 6,7 24 34,9 9,1 0,051(St. Louis)

Aplanamiento o embotamiento afectivo 78 37,8 7,0 53 36,9 7,8 0,568(CIE-8/9, CIE-10, sistema flexible)

Autismo 77 38,1 6,1 54 36,5 8,8 0,483(CIE-8/9)

Alteración de la percepción 22 41,0 5,6 109 36,8 7,4 0,007(CIE-8/9)

Alucinaciones 69 39,2 5,9 62 35,6 8,2 0,012(CIE-8/9)

Alucinaciones sin perplejidad o desorientación significativas 70 39,2 5,9 61 35,5 8,3 0,008asociadas a ellas(St. Louis)

Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, diariamente 110 38,2 6,6 21 33,8 9,6 0,045durante semanas o meses(CIE-10)

Ideas delirantes bizarras 113 37,7 6,9 18 36,1 9,6 0,794(CIE-8/9, CIE-10, sistema flexible)

Ideas delirantes de control, influencia o pasividad 121 37,8 6,9 10 33,8 11,0 0,270(CIE-8/9)

Transmisión de pensamientos 120 37,7 6,9 11 34,7 10,7 0,544(CIE-10, sistema flexible)

Catatonía 125 37,5 7,2 6 36,8 10,2 0,783(CIE-8/9, CIE-10)

Síntomas negativos 25 39,3 7,0 106 37,1 7,3 0,094(CIE-10)

Incapacidad para abordar las exigencias de la vida cotidiana 37 39,4 5,8 94 36,7 7,7 0,089(CIE-8/9, CIE-10)

Retraimiento social 50 38,2 6,8 81 37,0 7,6 0,420(CIE-8/9, CIE-10)

El trastorno no es atribuible a una enfermedad cerebral orgánica 10 31,2 9,5 121 38,0 6,9 0,023ni a cuadros de abuso del alcohol o de sustancias(CIE-8/9, CIE-10)

otro (más pronunciados en la esquizofrenia no paranoide): estas va-riables pueden indicar la existencia de una «aberración del neuro-desarrollo» común, un término que probablemente implica la exis-tencia de diversos procesos epigenéticos. El CI y el nivel educativoactúan en este caso como índices genéricos de las alteraciones deldesarrollo en el organismo y en el ambiente. Es evidente que la ideade una patogenia del neurodesarrollo en la esquizofrenia hace quelas distinciones conceptuales habituales entre las características pre-mórbidas de la enfermedad y las correspondientes a la fase plenasean mucho más complejas, borrosas y ambiguas (23).

En la bibliografía actual se propugna con frecuencia que lasdisfunciones cognitivas son «las características centrales de la es-quizofrenia» (24, 25). Sin embargo, es difícil aceptar este con-cepto, debido a que no hay características cognitivas específicasy estables en la esquizofrenia, sino únicamente patrones variablesde diferencias de grupo con correlaciones muy ligeras entre losparámetros cognitivos y los síntomas. Tal como se demuestra ennuestro estudio, la relación entre el CI y la esquizofrenia no es in-dependiente de los criterios diagnósticos. Según han subrayadovarios autores (24, 25), los pacientes que sufren esquizofreniamuestran toda la gama de cocientes de inteligencia, y «la altera-ción cognitiva premórbida no es una condición necesaria para eldesarrollo de la esquizofrenia» (28).

World Psychiatry 2007; 5:38-41

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42 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

Los trastornos mentales influyen de manera decisiva en las per-sonas, las familias y los grupos sociales o comunitarios. En estu-dios de investigación epidemiológica publicados recientemente haquedado en evidencia el enorme problema que representan estasenfermedades en todo el mundo, un problema que en épocas an-teriores ha sido infraestimado (1). Las enfermedades mentales afec-tan aproximadamente al 25 % de todas las personas a lo largo desu vida, con una prevalencia similar en varones y mujeres (2, 3). Apesar de que generalmente no son mortales, los trastornos menta-les y neurológicos se acompañan de grados importantes de disca-pacidad. Además de que afectan a múltiples aspectos de la activi-dad, estos trastornos se inician con frecuencia en las primerasetapas de la vida y a menudo no son tratados. En los casos en losque se administra tratamiento, éste suele ser inadecuado (4). Enconjunto, los trastornos neuropsiquiátricos representan no menosdel 12,3 % de la carga global de enfermedad, evaluada por los añosde vida ajustados por discapacidad (disability adjusted life years,DALY). La proporción de esta carga global que se puede atribuira los trastornos mentales varía en los distintos países desarrolla-dos; en los países africanos, debido principalmente a la despro-porcionada importancia de las enfermedades transmisibles, ma-ternas, perinatales y nutricionales (el 70-75 %, en comparacióncon el 5 % en los países desarrollados) (5), el problema constituidopor los trastornos neuropsiquiátricos muestra una reducción pro-porcional.

En Nigeria, los datos procedentes del ámbito de la atención sa-nitaria general indican que aproximadamente el 10 % de todas laspersonas adultas atendidas cumple criterios de la CIE-10 corres-pondientes a algún trastorno psiquiátrico bien definido (los másfrecuentes: depresión mayor, trastornos de ansiedad, trastornossomatomorfos, distimia y abuso del alcohol) (4). La proporciónde pacientes con dificultades psicológicas significativas que nocumplen los criterios de un trastorno psiquiátrico específico puedeser incluso mayor; en un estudio, esta proporción fue del 25 %(6). En un estudio comunitario de gran envergadura efectuado re-cientemente, se señaló que aproximadamente 45 de cada 1.000personas del ámbito comunitario experimentan al menos un epi-sodio de depresión a lo largo de su vida, y que en alrededor de 12de estas personas el episodio depresivo tiene lugar durante los 12meses previos (7). Por otra parte, en este estudio 65 de cada 1.000varones presentaron un trastorno relacionado con sustancias a lolargo de su vida.

A pesar de la existencia de una estrategia nacional de salud men-tal en Nigeria (8) y de la prevalencia bien documentada de los tras-

tornos neuropsiquiátricos en este país (4, 6, 9, 10), los recursosasignados en la actualidad para la solución de las necesidades delas personas que sufren estos trastornos son extremadamente es-casos (considerablemente inferiores al 1 % del presupuesto sani-tario total que, en sí mismo, no supera el 3 % del producto inte-rior bruto). Por ejemplo, hay estimaciones recientes que indicanque por cada 100.000 personas de la población general sólo exis-ten cuatro camas psiquiátricas, cuatro profesionales de enferme-ría psiquiátrica y 0,1 psiquiatras (11). El Institute of Medicine haestimado que, mientras que en los países desarrollados los servi-cios de salud mental atienden a aproximadamente al 50 % de laspersonas afectadas, en los países en vías de desarrollo este por-centaje es de tan sólo el 15 %. Esta brecha en el tratamiento efec-tuado a las personas que sufren trastornos mentales (12) quedaejemplificada por los resultados obtenidos en una encuesta re-ciente efectuada en Nigeria, en la que se demostró que había reci-bido alguna forma de tratamiento menos de una de cada 10 per-sonas que durante los 12 meses previos habían sufrido trastornosdefinidos en el DSM-IV (13). Aunque la voluntad política del go-bierno es uno de los factores que explican esta cobertura grosera-mente insuficiente de los servicios de salud mental, hay tambiénuna limitación importante relacionada con la percepción de quelos tratamientos eficaces tienen un elevado coste económico. Dadala extremada escasez de recursos, es necesario demostrar a los po-líticos, mediante datos fehacientes, la eficacia de las intervencio-nes terapéuticas existentes y la posibilidad de una recuperaciónglobal de la inversión realizada para la provisión de un conjuntode intervenciones clave frente a los trastornos neuropsiquiátricos.Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio ha sido generar datosque permitan definir el establecimiento de prioridades y justifi-car la inversión y el desarrollo de servicios de salud mental en Ni-geria.

MÉTODOS

Para el análisis de la rentabilidad económica se ha utilizado unenfoque sectorial según el sistema desarrollado por la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS). El proyecto CHOICE (CHOos-ing Interventions that are Cost Effective) de la OMS ha reunidouna serie de bases de datos subregionales y ha desarrollado diver-sos métodos estandarizados para determinar la rentabilidad eco-nómica de una amplia gama de intervenciones dirigidas a las prin-cipales enfermedades (14). Mediante este enfoque, y a fin de

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Rentabilidad económica de un conjunto básico de intervencionespara el tratamiento de los trastornos mentales en NigeriaOYE GUREJE1, DAN CHISHOLM2, LOLA KOLA1, VICTOR LASEBIKAN1, SHEKHAR SAXENA2

1Department of Psychiatry, University College Hospital, PMB 5116, Ibadan, Nigeria2Department of Mental Health and Substance Abuse, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza

Este estudio ha sido realizado con el objetivo de determinar la rentabilidad económica de la aplicación de un conjunto seleccionado de inter-venciones para abordar los trastornos psiquiátricos más frecuentes en un país en vías de desarrollo. Para ello, se aplicó en Nigeria un enfoquesectorial del análisis de la rentabilidad económica desarrollado por la Organización Mundial de la Salud en relación con la depresión, la esqui-zofrenia, la epilepsia y el abuso del alcohol. El criterio de valoración fue el número de años de vida ajustados por discapacidad (DALY). Se ob-servó que la intervención de mayor rentabilidad económica frente a la esquizofrenia fue un tratamiento de base comunitaria consistente en ad-ministración de antipsicóticos antiguos más la aplicación de medidas de apoyo psicosocial y orientación terapéutica personalizada. Lasintervenciones de mayor rentabilidad económica frente a la depresión, la epilepsia y los trastornos relacionados con el alcohol fueron los anti-depresivos antiguos (efectuando o no una orientación terapéutica personalizada en primaria), la administración de antiepilépticos antiguos enAtención Primaria, y el uso aleatorio de la prueba de determinación de la alcoholemia en los conductores, respectivamente. Aplicadas conjun-tamente, estas intervenciones seleccionadas dan lugar a un año extra de vida sana con un coste inferior a 320 dólares estadounidenses, lo que re-presenta la renta per capita media en Nigeria.

Palabras clave: trastornos neuropsiquiátricos, rentabilidad económica, intervenciones, Nigeria

facilitar las comparaciones entre las diferentes regiones del mundo,los costes económicos han sido expresados inicialmente en dóla-res internacionales (un dólar internacional tiene el mismo poderadquisitivo que un dólar estadounidense en Estados Unidos); laeficacia se ha cuantificado en términos de los DALY evitados (enrelación con la situación de ausencia de intervención frente a laenfermedad en cuestión), y la rentabilidad económica se ha des-crito en términos del coste económico de cada DALY evitado.

Actualmente poseemos datos subregionales de la OMS acercadel problema evitable constituido por una amplia gama de enfer-medades, tal como la esquizofrenia, la depresión, el abuso del al-cohol y la epilepsia (15-18). Sin embargo, la existencia de estosdatos con respecto al coste económico y la evolución de las en-fermedades no garantiza que los resultados y las recomendacio-nes modifiquen realmente las políticas o prácticas sanitarias enlos distintos países. Hay una preocupación legítima por la posi-bilidad de que los resultados obtenidos acerca de la rentabilidadeconómica global o regional tengan una influencia limitada en lasmedidas y políticas que se aplican localmente. Con el objetivo defacilitar los cambios allí donde sean necesarios, es imprescindibleuna contextualización de las estimaciones regionales ya existen-tes acerca de los costes económicos, la eficacia y la rentabilidadeconómica, en relación con el medio en el que se utilizará la in-formación, dado que hay numerosos factores que pueden modi-ficar la rentabilidad económica real de una intervención dada enfunción del contexto en el que se lleva a cabo (18). A fin de adap-tar los resultados subregionales obtenidos en el proyecto CHOICEde la OMS a los grupos de población nacionales o subnacionales,son necesarios varios datos: a) datos relativos a la demografía lo-cal, incluyendo las tasas de mortalidad; b) tasas epidemiológicaslocales de los diferentes trastornos; c) definición de las interven-ciones, eficacia y cumplimiento de los tratamientos; d) coberturade los tratamientos y contextos terapéuticos, y e) tasas de utiliza-ción de recursos y costes asistenciales de cada trastorno.

En función de la experiencia clínica local, de los datos corres-pondientes a los ingresos al sistema de salud y a la utilización delos servicios, y de los datos epidemiológicos relativos a la preva-

lencia de diferentes enfermedades neuropsiquiátricas y a la dis-capacidad relacionada con ellas, en Nigeria (6, 7) se identificaroncuatro enfermedades de carácter prioritario: depresión, esquizo-frenia, abuso del alcohol y epilepsia. Se definió un conjunto deintervenciones clave frente a estas enfermedades (tabla 1). Paracada una de estas enfermedades e intervenciones prioritarias seefectuó un proceso de contextualización, según se expone a con-tinuación.

Demografía. Los datos regionales correspondientes a la edady el sexo de la población evaluada, así como los datos de la mor-talidad, fueron sustituidos por los datos correspondientes a Ni-geria (población total: 115 millones de personas).

Epidemiología. Se revisaron las cifras del problema represen-tado en la actualidad por la esquizofrenia, la depresión, la epilep-sia y el abuso del alcohol, según los datos obtenidos en los estu-dios Global Burden of Disease and Comparative Risk Assessmende la OMS para la subregión africana (3); estas cifras fueron co-rregidas en los casos en los que existían datos fiables obtenidos lo-calmente. Dado que no había disponible ningún estudio recientesobre la esquizofrenia basado en la población general, y teniendoen cuenta las estimaciones relativamente estables efectuadas res-pecto a esta enfermedad en otros estudios realizados en África, nose realizó ninguna corrección de los valores regionales ya existen-tes. Con respecto a la depresión y al abuso del alcohol, se utiliza-ron datos actualizados de prevalencia obtenidos en estudios rea-lizados sobre grupos representativos de la población nigeriana (7),con el objetivo de revisar los parámetros del modelo epidemioló-gico. En cuanto a la epilepsia, también se utilizaron datos locales,aunque obtenidos en estudios de poca amplitud, basados en la co-munidad (9).

Eficacia. Se revisaron las fuentes de datos internacionales paraestimar la eficacia o la efectividad de la intervención en las su-bregiones africanas de la OMS (15-17); estos datos fueron modi-ficados para reflejar mejor los datos y las expectativas locales. Porejemplo, se ajustaron al contexto nigeriano los parámetros sub-yacentes al impacto anticipado del incremento de los impuestossobre las bebidas alcohólicas. En la tabla 1 se recoge el efecto es-

43

Tabla 1. Intervenciones consideradas para reducir el problema planteado por los trastornos neuropsiquiátricos en Nigeria

Enfermedad Intervención Efectos primarios % de mejora*

Esquizofrenia (contexto terapéutico: – Antipsicóticos antiguos Discapacidad 2,8asistencia hospitalaria ambulatoria; – Antipsicóticos nuevos Discapacidad 3,5cobertura del tratamiento, objetivo: 70 %) – Antipsicóticos antiguos más tratamiento psicosocial Discapacidad 5,6

– Antipsicóticos nuevos más tratamiento psicosocial Discapacidad 6,3

Depresión (contexto terapéutico: Tratamiento episódicoAtención Primaria de la salud; cobertura – Antidepresivos antiguos Remisión/discapacidad 6,9/7,7del tratamiento, objetivo: 40 %) – Antidepresivos nuevos Remisión/discapacidad 7,7/8,6

– Tratamiento psicosocial Remisión/discapacidad 5,6/8,8– Antidepresivos antiguos más tratamiento psicosocial Remisión/discapacidad 7,4/8,3– Antidepresivos nuevos más tratamiento psicosocial Remisión/discapacidad 7,8/8,8

Tratamiento de mantenimiento– Antidepresivos antiguos más tratamiento psicosocial Incidencia/remisión 7,9/9,0– Antidepresivos nuevos más tratamiento psicosocial Incidencia/remisión 8,4/9,6

Epilepsia (contexto terapéutico: – Antiepilépticos antiguos Remisión/discapacidad 30,21Atención Primaria de la salud; cobertura – Antiepilépticos nuevos Remisión/discapacidad 30/21del tratamiento, objetivo: 80 %)

Abuso del alcohol (como factor de riesgo – Aumento de los impuestos sobre las bebidas alcohólicas (50 %) Incidencia 5para lesiones y enfermedades) – Normativa legal respecto al consumo de alcohol durante la Traumatismos mortales 0,05-0,5

conducción de vehículos y refuerzo de las pruebas de determinaciónde la alcoholemia en las carreteras

– Orientación breve en Atención Primaria (cobertura: 50 %) Remisión 3,7

*Efecto estimado de la intervención sobre la población.

timado sobre la población producido por cada intervención, ex-presado en forma de porcentaje de mejoría en cuanto a discapa-cidad, remisión o incidencia de casos.

Cobertura y contexto terapéutico. En algunos países en víasde desarrollo se ha propuesto e implementado un modelo de asis-tencia sanitaria primaria para el abordaje de la salud mental. Sinembargo, la falta de datos fiables hace difícil determinar el númerode personas que sufren trastornos psiquiátricos y que están reci-biendo actualmente tratamiento en este contexto. Así, las estima-ciones de la cobertura actual estuvieron basadas fundamental-mente en la opinión de expertos, complementada siempre que fueposible por los datos de estudios locales (7).

Uso de recursos y costes económicos. Para cada una de las en-fermedades incluidas en el análisis, se introdujeron en el modelovalores específicos de cada país relativos a la frecuencia y la in-tensidad del uso de la asistencia sanitaria. Las estimaciones estu-vieron fundamentadas en la opinión de expertos, que incluyó unpanel de consenso con el método Delphi, constituido por 24 pro-fesionales de la salud mental que ejercían en diversas partes delpaís (19). Los costes unitarios previstos de los servicios asisten-ciales primarios y secundarios, estimados en unidades monetariaslocales (20), fueron validados en comparación con los datos re-lativos a los hospitales locales; a su vez, los valores de otros in-sumos –como los salarios de los profesionales sanitarios, el costede los fármacos psicotrópicos y el coste de las pruebas de labora-torio– fueron sustituidos por los valores locales correspondientes.

RESULTADOS

Los resultados se analizaron para observar: la cobertura esti-mada o proyectada de cada intervención; la eficacia de la inter-vención según una estimación de los DALY evitados por año aconsecuencia de la intervención; el coste económico total de laaplicación de la intervención por año, y un desglose de sus com-ponentes: costes correspondientes a los pacientes, al programa ya la formación de los profesionales; el coste de la aplicación de laintervención a un caso de cada enfermedad durante un año, y elcoste medio de la evitación de un DALY debido a la intervención.

Estos datos fueron calculados para la situación existente –repre-sentada por la forma predominante de intervención frente a cadatrastorno y por la proporción de casos sobre los que se aplica ac-tualmente la intervención terapéutica– y para una posible inter-vención con un grado mayor de cobertura.

La tabla 2 muestra un resumen de los resultados de las dife-rentes intervenciones efectuadas frente a la esquizofrenia. Para lacobertura actual del 20 %, los DALY evitados por año son 2.615,y el coste por DALY evitado es de 209.430 nairas (N), correspon-dientes a 2.013 dólares estadonidenses (US$) según el cambio ofi-cial medio existente en 2000. Cuando la cobertura se incrementahasta el 70 % (el máximo grado de cobertura considerado facti-ble en un futuro inmediato), las dos intervenciones frente a la es-quizofrenia que se pueden considerar de mayor rentabilidad eco-nómica son las intervenciones de carácter comunitario, en las quese combinan los antipsicóticos antiguos y el tratamiento psicoso-cial, y la orientación terapéutica personalizada (case manage-ment). Estas dos intervenciones son las que evitan más DALY, ycon el menor coste por DALY (66.790 N o 642 US$; 70.806 N o680 US$, respectivamente). Por otra parte, cuando se implemen-tan ambas formas de intervención con antipsicóticos atípicos deúltima generación, las ventajas extra relativamente pequeñas enlos DALY evitados se asocian a un incremento considerable delcoste por DALY (1.637.168 N o 15.742 US$; 1.778.509 N o 17.101US$, respectivamente).

La tabla 3 muestra los resultados de las diferentes intervencio-nes frente a la depresión. Para la escasa cobertura actual del 10 %,los DALY evitados son pocos (11.211), y también es bajo el costede cada DALY evitado (20.181 N o 194 US$). Cuando aumentala cobertura hasta el 40 %, la intervención que combina los anti-depresivos antiguos con la psicoterapia y con una orientación te-rapéutica personalizada tiene una rentabilidad económica mayor,debido a que permite ahorrar más DALY (120.357) y con un costemenor que cualquier otra de las intervenciones aplicadas para unamisma cobertura. Cuando se realizan las mismas intervencionescon los antidepresivos más recientes, a pesar de que los DALY evi-tados aumentan ligeramente (127.543), la intervención no sepuede considerar económicamente rentable, debido a que el costepor DALY evitado es casi tres veces mayor.

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Tabla 2. Rentabilidad económica de diversas intervenciones seleccionadas frente a la esquizofrenia

Intervención Cobertura Eficacia Coste por Coste por(DALY evitados caso tratado DALY

por año) Paciente Programa Formación Total por año evitado

Antipsicóticos antiguos 20 % 2.615 510 37 0 548 9.793 209.430

Modelo de servicio asistencial basado 70 % 14.081 1.625 141 31 1.798 9.185 127.676en la comunidad: antipsicóticos antiguos

Modelo de servicio asistencial basado 70 % 16.863 48.427 141 31 48.599 248.293 2.882.052en la comunidad: antipsicóticos nuevos

Modelo de servicio asistencial basado 70 % 26.980 1.598 141 62 1.802 9.204 66.790en la comunidad: antipsicóticos antiguos + tratamiento psicosocial

Modelo de servicio asistencial basado 70 % 29.774 48.541 141 62 48.744 249.037 1.637.168en la comunidad: antipsicóticos nuevos + tratamiento psicosocial

Modelo de servicio asistencial basado 70 % 29.378 17.470 240 93 2.080 10.627 70.806en la comunidad: orientación terapéutica personalizada y fármacos antiguos

Modelo de servicio asistencial basado 70 % 27.564 48.690 240 93 49.023 250.460 1.778.509en la comunidad: orientación terapéutica personalizada y fármacos nuevos

104 nairas = 1 dólar estadounidense (para el cambio oficial medio en 2000).

Coste total por año (en millones de nairas)

La tabla 4 presenta los resultados del análisis de las interven-ciones frente a la epilepsia. Se comparan dos intervenciones di-ferentes, con dos grados de cobertura distintos. Para una cober-tura del 50 %, los antiepilépticos antiguos y los recientes utilizadosen los contextos asistenciales primarios evitaron el mismo númerode DALY por año (105.946). Sin embargo, el coste por DALY conlos fármacos más recientes fue tres veces mayor que el coste conlos fármacos más antiguos (34.993 N o 336 US$, en comparacióncon 10.507 N o 101 US$). Los resultados indican que los antie-pilépticos antiguos utilizados en el contexto asistencial primariopara una cobertura del 80 % son los de mayor rentabilidad eco-nómica: evitan más DALY, con un incremento mínimo en el costepor DALY evitado.

La tabla 5 demuestra que, a pesar de que el incremento del25 % en los impuestos sobre el alcohol evita más DALY, la dis-minución en el coste por DALY no se puede considerar significa-tiva (desde 20.134 N o 193 US$ hasta 18.201 N o 175 US$). El in-cremento del 50 % en los impuestos del alcohol sólo produciríauna ventaja ligeramente superior a la que se consigue con el au-mento del 25 %, mejorando los DALY evitados pero sin una dis-minución sustancial del coste por DALY (desde los iniciales18.201 N o 175 US$ hasta los 17.125 N o 165 US$). La razón esque se prevé que el aumento de los impuestos sobre el alcohol seacompañe de un incremento en el consumo ilegal (y, por lo tanto,sin impuestos) de alcohol (aumento en la producción de bebidasalcohólicas destiladas por particulares, más el incremento en el

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Tabla 3. Rentabilidad económica de diversas intervenciones seleccionadas frente a la depresión

Intervención Cobertura Eficacia Coste por Coste por(DALY evitados caso tratado DALY

por año) Paciente Programa Formación Total por año evitado

Antidepresivos antiguos en Atención Primaria 10 % 11.211 226 0 0 226 765 20.181

Antidepresivos antiguos en Atención Primaria 40 % 69.608 5.255 70 42 5.367 4.680 77.105

Antidepresivos nuevos en Atención Primaria 40 % 77.244 23.039 70 42 23.151 20.274 299.714

Psicoterapia breve en Atención Primaria 40 % 69.101 8.044 70 78 8.192 7.096 118.548

Antidepresivos antiguos + psicoterapia 40 % 74.269 8.745 70 93 8.908 7.788 119.938

Antidepresivos nuevos + psicoterapia 40 % 78.891 25.575 70 93 25.738 22.560 326.246

Antidepresivos antiguos + psicoterapia + 40 % 120.357 9.004 126 102 9.233 5.517 76.710orientación terapéutica personalizada

Antidepresivos nuevos + psicoterapia + 40 % 127.543 33.435 126 102 33.663 20.242 263.933orientación terapéutica personalizada

104 nairas = 1 dólar estadounidense (para el cambio oficial medio en 2000).

Tabla 4. Rentabilidad económica de diversas intervenciones seleccionadas frente a la epilepsia

Intervención Cobertura Eficacia Coste por Coste por(DALY evitados caso tratado DALY

por año) Paciente Programa Formación Total por año evitado

Antiepilépticos antiguos en Atención Primaria 20 % 30.928 413 0 0 413 2.637 13.339

Antiepilépticos antiguos en Atención Primaria 50 % 105.946 985 88 40 1.113 2.868 10.507

Antiepilépticos antiguos en Atención Primaria 80 % 169.514 1.676 142 85 1.903 3.065 11.228

Antiepilépticos nuevos en Atención Primaria 50 % 105.946 3.492 88 40 3.620 9.327 34.169

Antiepilépticos nuevos en atención primari 80 % 109.514 5.705 142 85 5.932 9.552 34.993

104 nairas = 1 dólar estadounidense (para el cambio oficial medio en 2000).

Coste total por año (en millones de nairas)

Coste total por año (en millones de nairas)

Tabla 5. Rentabilidad económica de diversas intervenciones seleccionadas frente al abuso del alcohol

Intervención Cobertura Eficacia Coste por(DALY evitados DALY

por año) Paciente Programa Formación Total evitado

Contexto actual (impuestos vigentes) 95 % 24.988 0 503 0 503 20.134

Aumento de los impuestos (actuales + 25 %) 95 % 27.641 0 503 0 503 18.201

Aumento de los impuestos (actuales + 50 %) 95 % 29.378 0 503 0 503 17.125

Orientación breve/consejos en Atención Primaria 50 % 12.866 698 100 30 828 64.400

Pruebas de determinación de la alcoholemia en 80 % 109.490 0 972 0 972 8.873 las carreteras (incluso en caso de lesiones no mortales)

104 nairas = 1 dólar estadounidense (para el cambio oficial medio en 2000).

Coste total por año (en millones de nairas)

alcohol de contrabando). Por otra parte, la implementación decontroles aleatorios de alcoholemia en las carreteras puede evitarun número de DALY considerablemente mayor que las demás in-tervenciones, además de que lo hace con un coste considerable-mente inferior por DALY evitado (8.873 N o 85 US$).

Con los datos expuestos, es posible generar un perfil de los cos-tes y los efectos asociados a un conjunto de medidas asistencialesneuropsiquiátricas, caracterizado por los criterios siguientes: a) se-lección de una forma de intervención frente a cada una de las en-fermedades neuropsiquiátricas estudiadas; b) implementación deun modelo de servicio ambulatorio de base comunitaria para la es-quizofrenia y tratamiento en el contexto asistencial primario paraotras enfermedades (depresión, epilepsia, abuso del alcohol); c)adopción de tratamientos combinados, farmacológicos y psicoso-ciales, en los casos en los que estos enfoques terapéuticos sean eco-nómicamente más rentables que el tratamiento medicamentosoaplicado de manera aislada; d) utilización de los fármacos psico-trópicos antiguos (neurolépticos –como haloperidol–, para la es-quizofrenia; antidepresivos tricíclicos –como imipramina–, para ladepresión, y fenobarbital o fenitoína, para la epilepsia).

La tabla 6 ofrece un resumen de los resultados de las inter-venciones evaluadas. Cada una de estas intervenciones representauna selección eficiente en el conjunto de todas las consideradasfrente a una enfermedad específica. La esquizofrenia es la enfer-medad con un mayor coste económico por cada caso tratado(9.204 N u 88 US$ por año), pero la depresión es la enfermedadque absorbe una proporción mayor de los costes totales (más dela mitad), debido a su prevalencia considerablemente mayor en lapoblación general (más de 5.000 millones de nairas al año, equi-valentes a 41,2 millones de US$). Los réditos mayores en térmi-nos de evolución de la salud y de coste por unidad de evolucióncorresponden al tratamiento de la epilepsia y a la determinaciónde la alcoholemia (más de 100.000 DALY evitados por año, cadauno de ellos con un coste de 9.000-11.000 N correspondientes a100 US$, o menos). El coste anual del conjunto de medidas de in-tervención asciende a más de 9.000.000 millones de nairas (88 mi-llones de US$), lo que equivale a 80 N (0,77 US$) per capita parauna población nigeriana de 115 millones de habitantes.

DISCUSIÓN

De manera incuestionable, hay una gran brecha entre el pro-blema representado por los trastornos neuropsiquiátricos y los re-

cursos disponibles para abordar dicho problema en Nigeria, talcomo ocurre en otros muchos países en vías de desarrollo. En elcontexto de esta insuficiencia de recursos, son cada vez más ne-cesarias las decisiones acerca del destino del dinero en función delos datos disponibles. El análisis de la rentabilidad económica fa-cilita una asignación eficaz de los recursos y permite evaluar elcoste económico y los efectos beneficiosos de carácter sanitariode las intervenciones aplicadas. A través de la definición de lasintervenciones de mayor rentabilidad económica, es posible ayu-dar a los políticos en sus procesos de toma de decisiones.

En este estudio se demuestra la eficacia relativamente mayorde algunas intervenciones sobre otras. Es evidente que una in-versión modesta de recursos en una amplia gama de intervencio-nes económicamente rentables puede reducir de forma significa-tiva el problema que plantean los trastornos neuropsiquiátricosen Nigeria. En el conjunto de intervenciones descrito en este ar-tículo, los datos clave son los costes por paciente (constituidosprincipalmente por los costes directos de la medicación y de lasconsultas en los centros sanitarios), los costes correspondientesa los programas (constituidos básicamente por las inversiones decapital y las de mantenimiento de la infraestructura) y los costescorrespondientes a la formación. Excepto las intervenciones pre-ventivas dirigidas hacia la reducción del consumo de cantidadesexcesivas de alcohol en la población, la mayor parte del coste to-tal se refiere al coste directo generado por los pacientes; los de-más componentes constituyen una proporción relativamente pe-queña. En la actualidad, la mayor parte del coste de los pacienteslo asumen directamente los consumidores en forma de pagos di-rectos de bolsillo, dada la inexistencia de programas nacionalesde asistencia sanitaria o de bienestar social. Si se plantea ampliarla baja cobertura actual y proponer como objetivo alguno de losíndices de cobertura considerados en este estudio, es necesarioaliviar al menos parte de la carga económica que soportan ac-tualmente los consumidores mediante pagos de bolsillo por losservicios asistenciales que reciben. Así, aunque los costes corres-pondientes al programa y a la formación de los profesionales sonasumidos por los fondos públicos, es necesario un cierto presu-puesto adicional, para que muchos costes asumidos por los pa-cientes pasen también a ser responsabilidad de los gobiernos. In-cluso así, la aportación económica total de los fondos públicossería todavía relativamente pequeña (menos de 1 dólar estadou-nidense per capita). Indudablemente, en comparación con la si-tuación actual, el incremento del aporte de los fondos públicospuede dar lugar a la aplicación de un conjunto de intervenciones

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Tabla 6. Costes económicos y efectos de una intervención terapéutica efectiva frente a los trastornos neuropsiquiátricos en Nigeria

Enfermedad Intervención Cobertura Efectividad Coste por Coste porterapéutica (DALY evitados caso tratado DALY

por año) Paciente Programa Formación Total por año evitado

Esquizofrenia Antipsicóticos antiguosmás tratamiento psicosocial 70 % 26.980 1.598 141 62 1802 9.204 66.790

(modelo comunitario)

Depresión Antidepresivos antiguosen Atención Primaria 40 % 69.608 5.255 70 42 5.367 4.680 77.109

Epilepsia Antiepilépticos antiguosen Atención Primaria 50 % 105.946 985 88 40 1.113 2.868 10.507

Consumo peligroso Pruebas de alcolemia 80 % 109.490 0 972 0 972 _ 8.873de alcohol efectuadas a conductores

Coste per capita

Coste total dela intervención 312.024 7.839 1.270 144 9.254 80 29.658

104 nairas = 1 dólar estadounidense (para el cambio oficial medio en 2000).

Coste total por año (en millones de nairas)

económicamente más rentable y puede evitar más DALY. Porejemplo, tal como se puede observar en la tabla 4, en el caso dela epilepsia, el incremento en la cobertura desde el 20 % actualhasta el 80 % incrementaría el gasto total desde 413 hasta 1.903millones de nairas. Para la situación actual de una cobertura del20 %, la parte sufragada con fondos públicos es relativamente in-significante, siendo casi el total de los costes asumidos por los pa-cientes. Si la cobertura se incrementara hasta el 80 %, el gasto co-rrespondiente a los fondos públicos sería sólo del 12 % del costetotal (principalmente, dinero dedicado a los programas y a la for-mación). No obstante, se ganaría en eficacia, tal como se reflejaen la disminución del coste por DALY evitado desde la cifra ac-tual de 13.339 N hasta 11.228 N.

En cualquier caso, vale la pena destacar el hecho de que la es-tructura necesaria para implementar este conjunto de interven-ciones es un elemento clave en las proyecciones, y que esta es-tructura no existe actualmente en el país. El sistema sanitarionecesario para implementar estas intervenciones requiere una co-ordinación mayor de los diversos elementos que constituyen laasistencia sanitaria, principalmente, la capacidad del nivel asis-tencial primario para cubrir los objetivos propuestos. Actualmenteno existe un servicio asistencial primario bien organizado quepueda llevar a cabo las intervenciones propuestas. La reorgani-zación de este nivel asistencial implicaría una nueva formacióndel personal del sistema sanitario que trabaja en él, la provisiónde los fármacos esenciales para cada enfermedad y una integra-ción mayor con los demás niveles asistenciales del sistema. Estareorganización daría lugar a un sistema de especialidades bien co-ordinado, que podría apoyar al contexto de Atención Primaria.

Con respecto a la utilización de los resultados de este análisispara la definición de políticas asistenciales sanitarias destinadasa las personas que sufren enfermedades mentales y neurológicas,es necesario realizar algunas consideraciones. A pesar de que elanálisis de la rentabilidad económica puede ser muy bueno paraaumentar la eficiencia en la asignación de los recursos, se hanefectuado algunas críticas a este método de análisis. El proceso escomplicado y caro y requiere abundantes datos que no se puedenconseguir fácilmente en muchos países en vías de desarrollo, comoNigeria. Además, algunas estimaciones (p. ej., las relacionadas conlos patrones esperados de utilización de los recursos) están fun-damentadas en la opinión de un grupo de expertos en salud men-tal, y las opiniones de otros profesionales de la Medicina, gruposde interés o beneficiarios pueden no quedar necesariamente re-flejadas de manera plena.

Por otra parte, a pesar de que los datos concernientes a la ren-tabilidad económica de las distintas intervenciones son informa-tivos en sí mismos, no representan el final del proceso de análi-sis. En cambio, son datos clave para llevar a cabo la tarea globaldel establecimiento de prioridades. Sin embargo, hay otros datosque influyen en el proceso de toma de decisiones: la necesidad deuna distribución equitativa de los recursos existentes, la conside-ración de los requerimientos de salud de los grupos de poblaciónmás vulnerables y con necesidades especiales, y la asistencia enlas situaciones de urgencias (p. ej., las asociadas a desastres im-previstos). También es importante la consideración de las expec-tativas de la sociedad. Por lo tanto, el objetivo del análisis es irmás allá de los aspectos de eficacia, estableciendo combinacionesde intervenciones económicamente rentables que puedan abor-dar de manera adecuada los objetivos contemplados para todo elsistema sanitario, como la mejora de la calidad de vida y la re-ducción de las desigualdades. Otros criterios de asignación de re-cursos que deben abordarse conjuntamente con los criterios derentabilidad económica son la gravedad relativa y la intensidadde los efectos de pérdida económica que causan las distintas en-fermedades, el potencial de reducción de los inmensos gastos quesoportan los hogares para costear la asistencia sanitaria, y la pro-tección de los derechos humanos. Así, el establecimiento de prio-

ridades implica un equilibrio entre los diferentes objetivos del sis-tema sanitario, de modo que la asignación más equitativa de losrecursos no implica necesariamente una asignación más eficientede dichos recursos.

También vale la pena destacar el hecho de que nuestras esti-maciones se han efectuado en función de los precios actuales delos medicamentos nuevos. Muchos de estos medicamentos toda-vía están protegidos por patente y, por lo tanto, tienen un preciode compra elevado. Sin embargo, si fuera posible conseguir lasformas genéricas de los medicamentos, toda la situación podríacambiar considerablemente en cuanto a la rentabilidad econó-mica, especialmente si se tiene en cuenta que algunos de los me-dicamentos más recientes están asociados a escasos efectos ad-versos y elevado grado de cumplimiento terapéutico. Por todo ello,es esencial que nuestros resultados no se tomen como una de-mostración de que los pacientes que residen en países pobres de-ben ser excluidos de manera permanente de los efectos benefi-ciosos que pueden ofrecer los nuevos medicamentos.

El presupuesto sanitario total en Nigeria (3 % del producto in-terior bruto) es considerado totalmente insuficiente para cubrirlas necesidades sanitarias identificadas en la población. Inevita-blemente, los servicios de salud mental (que hasta este momentono han sido claramente definidos), no pueden afrontar la mejorade los servicios y la implementación del conjunto de intervencio-nes descritas en este artículo. Es necesario un incremento globalde la inversión en el sistema global de salud y la definición de prio-ridades para los servicios de salud mental. Por el momento, es di-fícil identificar cualquier situación de abandono relativo de la fi-nanciación de los servicios de salud mental, con vistas a que laatención se dirija hacia dichos servicios. En otras palabras, «ojosque no ven corazón que no siente».

En la actualidad, la organización del sistema sanitario en Ni-geria es laxa y carente de coordinación. En particular, el sistemade Atención Primaria (que representa una herramienta esencialpara la aplicación de las intervenciones descritas en este artículo)es incapaz de abordar los numerosos retos planteados por la con-secución una mayor y más adecuada provisión de servicios asis-tenciales. Es necesaria una mejor formación del personal sanita-rio y también una mayor integración de los servicios ofrecidos porel nivel de Atención Primaria con los ofrecidos por el resto de losniveles de atención. Es necesario también un vínculo estructuralcon el nivel de atención secundario, de manera que el personalque ejerce en el nivel de Atención Primaria reciba la supervisióny el apoyo que necesita, definiendo mejor el sistema de derivaciónde los pacientes a los especialistas. Por supuesto, es necesaria ade-más la provisión de la medicación esencial de manera regular. Enresumen, un servicio asistencial más eficiente, que se podría be-neficiar de los resultados del análisis de la rentabilidad económicapresentado en este artículo, sólo se conseguirá a través de un pro-ceso de reorganización profunda del sistema sanitario en Nigeria.Todo lo descrito en este artículo es factible y asequible, pero sóloen el contexto de los cambios y la reorganización propuestos.

World Psychiatry 2007; 5:42-48

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Tradicionalmente, las investigaciones sanitarias, incluyendolas realizadas sobre la salud mental, se han llevado a cabo en lospaíses de alto grado de desarrollo correspondientes a Norteamé-rica y Europa occidental, así como también en Australia y NuevaZelanda, áreas en las que hay una gran disponibilidad de recur-sos y de experiencia. Los países que no pertenecen a estas regio-nes están poco representados en las investigaciones, una situa-ción que ya fue reconocida en 1990 por la Commission on HealthResearch for Development (1), que la denominó la «brecha10/90»: de los 73.000 millones de dólares estadounidenses in-vertidos anualmente en la investigación sanitaria mundial, se de-dica menos del 10 % a la investigación de los problemas que re-presentan el 90 % del problema global constituido por laenfermedad (cuantificado en años de vida ajustados por discapa-cidad, [disability adjusted life years, DALY]) (2). Así, la activi-dad de investigación es mayor en los países occidentales con unelevado grado de desarrollo, no en los países con un producto in-terior bruto bajo o intermedio, en los que reside más del 85 % dela población mundial y en los que el problema representado porla enfermedad es mayor (3).

El Global Forum for Health Research (4) se plantea reducir la«brecha 10/90» y está centrando sus iniciativas en las enferme-dades y los factores de riesgo que causan los problemas mayoresen todo el mundo. Dicho foro ha establecido que la salud mentaly neurológica es uno de los 11 objetivos prioritarios, en funciónde su contribución al problema global representado por la enfer-medad y de la estimación de un incremento de dicha contri-bución en el futuro. Por ejemplo, se espera que para 2020 la de-presión constituya la causa principal de discapacidad en todoel mundo y la segunda causa de la carga global de enfermedad(2, 3). Una importante razón para fundamentar esta estimaciónes la transición demográfica que se espera en muchos de los paí-ses más densamente poblados y con un producto interior bruto

bajo y medio (3, 5), una de cuyas consecuencias será que muchasde las personas que residen en estos países alcancen la edad deriesgo para el padecimiento de trastornos mentales.

La enfermedad mental reduce la capacidad del individuo derecibir educación y participar en actividades económicas que lepermitan salir de la pobreza, al tiempo que también incrementalos costes económicos de las asistencias sanitaria y social (3, 6, 7).Estas cuestiones son clave para el desarrollo de los países con unproducto interior bruto bajo o medio, así como también lo sonotros problemas estrechamente relacionados con la salud mental,tales como la desigualdad entre los sexos, el problema del virusde la inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunode-ficiencia adquirida (SIDA), el desarrollo de los niños y los ado-lescentes, los desastres naturales, los delitos y la violencia. Por lotanto, es importante que las investigaciones internacionales sobresalud mental contemplen la situación de los países –de gran di-versidad cultural– que permanecen en etapas desiguales de desa-rrollo. Es necesario realizar estudios basados en la población y encontextos de asistencia sanitaria primaria, especialmente en lospaíses con un producto interior bruto bajo o medio, para esta-blecer racionalmente las prioridades locales, determinar la efica-cia y la calidad de las intervenciones, y garantizar una asignacióneficiente de los recursos (3). El Global Forum también reconocela necesidad de que las autoridades sanitarias, los clínicos y losespecialistas en planificación sanitaria de los países en vías de de-sarrollo tengan un mayor acceso a las investigaciones de esta na-turaleza (4).

Las revistas de alto impacto constituyen un medio de difusiónimportante de las investigaciones de alta calidad. En estas revis-tas se publican los estudios más leídos y citados, y se pueden con-seguir con facilidad en muchos países, tanto en formato impresocomo en formato electrónico. Sin embargo, una parte importantede las investigaciones en salud mental tiene un valor limitado para

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Contribución de Australia y Nueva Zelanda a las publicacionesinternacionales de investigación en salud mental:un estudio de las revistas de alto impactoJOSHUA WHITE1,2, VIKRAM PATEL1,3, HELEN HERRMAN1,4

1Mental Health Division, George Institute for International Health, Royal Prince Alfred Hospital, Camperdown, New South Wales, 2050, Australia2St. Vincent’s Mental Health Service, P.O. Box 2900, Fitzroy, Victoria, 3065, Australia3Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres WC1E 7HT, UK;4Australian International Health Institute and School of Population Health, University of Melbourne, Victoria, 3010, Australia

La mayoría de las investigaciones sobre salud mental publicadas en las revistas de alto impacto proceden de los países desarrollados de Américadel Norte y de Europa occidental, así como también de Australia y Nueva Zelanda, en donde sólo reside una pequeña minoría de la poblaciónmundial. Nuestro grupo ha efectuado un análisis de la contribución de las investigaciones de Australia y Nueva Zelanda a la bibliografía rela-tiva a la salud mental en todo el mundo, en comparación con la contribución realizada por los países que no pertenecen al grupo dominante con-formado por América del Norte, Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda. Se realizó una búsqueda de la bibliografía en dos fases: una bús-queda en PubMed de los artículos sobre salud mental realizados por autores de Australia y Nueva Zelanda en 12 revistas locales e internacionalesde alto impacto, a lo largo de un período de 3 años (2001-2003), y una búsqueda manual en la revista Australian and New Zealand Journal ofPsychiatry (ANZJP) respecto a las publicaciones efectuadas en ella durante un período de 10 años (1994-2003). El 4 % de los artículos sobre sa-lud mental publicados por autores de Australia y Nueva Zelanda en revistas seleccionadas de alto impacto estuvo relacionado con la salud men-tal internacional en países no pertenecientes al grupo dominante. El 6 % de los artículos publicados en ANZJP recogía la situación en países nopertenecientes a éste, y los autores de Australia y Nueva Zelanda contribuyeron al 30 % de estos artículos. Hong Kong y Singapur fueron los pa-íses representados con mayor frecuencia. En conjunto, 65 de los 78 artículos seleccionados fueron estudios e investigaciones originales. Los dise-ños aplicados con mayor frecuencia fueron los estudios epidemiológicos descriptivos y las publicaciones de casos aislados. La enfermedad psi-cótica fue el trastorno mental evaluado con mayor frecuencia. La mayor parte de los estudios se llevó a cabo en el contexto de servicios especializadosde salud mental. Por lo tanto, sólo una parte relativamente pequeña del trabajo publicado por la comunidad de investigación en salud mentalde Australia y Nueva Zelanda en revistas de alto impacto locales e internacionales estuvo en relación con la situación de la salud mental inter-nacional en países no pertenecientes al mencionado grupo dominante. Los países más pobres y con mayor número de población aparecieron es-pecialmente poco representados, y se observó un porcentaje de investigaciones relativamente menor en los contextos comunitarios o respecto alos problemas de salud mental que constituyen la parte proporcional más importante del problema global representado por la enfermedad.

Palabras clave: investigación, salud mental internacional, Australia, Nueva Zelanda, colaboración

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una audiencia auténticamente internacional. Sólo el 6 % de la bi-bliografía recogida en las revistas psiquiátricas de alto impactoevaluadas recientemente procede de regiones del mundo distin-tas de Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda (8). Lasrazones ofrecidas para explicar esta desigualdad son la escasa ca-pacidad clínica y de investigación de los países pobres, las barre-ras idiomáticas, las limitaciones de los recursos, la carga de tra-bajo excesiva de los clínicos, la baja prioridad de la salud mentaly la escasa representación internacional en los comités editoria-les de las revistas (9-12).

En este artículo se evalúa la contribución de Australia y NuevaZelanda a los recursos de investigación en salud mental, con elobjetivo de reducir la «brecha 10/90» existente en las investiga-ciones sobre salud mental internacional. En este estudio, el con-cepto de investigación en salud mental internacional se utilizapara indicar a los países que no pertenecen a las regiones de Nor-teamérica, Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda, y quehan estado representados tradicionalmente de manera insufi-ciente en la bibliografía psiquiátrica de alto impacto. La mayoríade estos países tiene un producto interior bruto bajo o medio, se-gún los índices de desarrollo humano (13), pero también son in-teresantes en este sentido países con un producto interior brutoalto, como Singapur, que muestran diferencias culturales con lospaíses del grupo dominante occidental.

Nuestro objetivo inicial ha sido determinar las publicacionesrealizadas por investigadores de Australia y Nueva Zelanda. Enla actualidad, Australia es el quinto país del mundo en cuanto apublicaciones y menciones totales de Psiquiatría/Psicología (14),un indicador de la elevada capacidad nacional para producir in-vestigaciones de calidad. En nuestro estudio se ha pretendido de-terminar la contribución de los autores de Australia y Nueva Ze-landa a los artículos sobre salud mental internacional, así comosu participación en colaboraciones con colegas internacionales.En segundo lugar, se ha pretendido evaluar la representación dela salud mental internacional en la revista Australian and NewZealand Journal of Psychiatry (ANZJP), y comparar este datocon los resultados obtenidos en un estudio similar realizado so-bre revistas internacionales de Psiquiatría de alto impacto (8). Seha seleccionado el ANZJP como la revista de salud mental conmayor impacto que se publica en la región Asia-Pacífico, que po-siblemente representa un medio importante de difusión de la in-vestigación sobre salud mental internacional en la región citada.Nuestro tercer objetivo ha sido la determinación de las caracte-rísticas de las publicaciones identificadas en nuestro estudio, ta-les como los países representados, las fuentes de financiación y lanaturaleza de la investigación.

MÉTODOS

Búsqueda en las revistas

Se realizó una búsqueda en Pub-Med de los artículos sobre sa-lud mental publicados a lo largo del período 2001-2003 por au-tores de Australia y Nueva Zelanda en seis revistas internaciona-les de salud mental con alto impacto: Archives of GeneralPsychiatry, American Journal of Psychiatry, British Journal ofPsychiatry, Psychological Medicine, Acta Psychiatrica Scandi-navica y Addiction. Los artículos publicados por autores de Aus-tralia y Nueva Zelanda fueron identificados mediante el términode búsqueda «Australia OR New Zealand». A través de PubMed,y durante el mismo período de 2001 a 2003, también se buscaronartículos en cuatro revistas médicas generales internacionales(New England Journal of Medicine, Lancet, British MedicalJournal y Journal of the American Medical Association), asícomo en dos revistas médicas generales locales (Medical Journalof Australia y Australia New Zealand Journal of Public He-

alth). La estrategia de búsqueda utilizada fue «mental OR subs-tance abuse OR suicide OR self-inflicted injury». Se seleccio-naron estas 12 revistas de salud mental y de Medicina general lo-cales e internacionales debido a que son revistas de alto impactoen las que los autores de Australia y Nueva Zelanda publican amenudo sus estudios de investigación sobre salud mental. Tam-bién fueron evaluados manualmente todos los ejemplares deANZJP correspondientes al período 1994-2003, examinando in-dividualmente cada artículo, artículos sobre salud mental inter-nacional a través del análisis de cada artículo publicado duranteel período citado. Se seleccionó un período mayor de 10 años de-bido a que ANZJP se publica cada dos meses, mientras que la ma-yoría de las otras revistas tiene una periodicidad de publicaciónsemanal o mensual.

Selección de los artículos

Los artículos fueron incluidos en el estudio cuando se referíana la salud mental en un país distinto de Norteamérica, Europa oc-cidental, Australia y Nueva Zelanda (grupo dominante); así, enesta categoría también fueron incluidos los países con un productointerior bruto alto de la región Asia-Pacífico, tal como Singapur.Se descartaron los artículos relativos a los inmigrantes proceden-tes de los países seleccionados y que residían en los países delgrupo dominante. La definición de enfermedad mental utilizadafue muy amplia, de manera que se incluyeron las publicacionesrelativas a los trastornos mentales, el abuso de sustancias, el sui-cidio y las lesiones autoprovocadas. Sólo se seleccionaron los ar-tículos que eran estudios de investigación originales, revisiones oeditoriales/comentarios. Se descartaron las cartas al director, losartículos puramente informativos y las revisiones de libros. Tam-bién fue excluida una serie irregular de comentarios adicionalesrelativos a los artículos de investigación publicados en ANZJP.

Análisis de los contenidos

Todos los artículos que cumplían los criterios para su inclusiónen el estudio fueron analizados para la identificación de diversascaracterísticas, tal como el país o los países de interés abordados.Se evaluó la dirección postal de cada autor para determinar si enlos artículos habían participado autores de Australia y Nueva Ze-landa, internacionales o de ambos tipos, y si había existido o nouna colaboración internacional. Se consideró que había tenidolugar una colaboración internacional cuando en la lista de auto-res aparecían investigadores tanto de Australia y Nueva Zelandacomo del país evaluado en el artículo. También se consideraronlas declaraciones de financiación en todos los artículos seleccio-nados. Después, los artículos de investigación originales fueronidentificados y analizados para determinar: el diseño del estudio,los trastornos mentales evaluados y las características de los par-ticipantes. Se consideró que los artículos de investigación eranoriginales cuando en el estudio correspondiente se habían obte-nido datos nuevos o se había realizado un nuevo análisis de da-tos ya existentes (15).

RESULTADOS

Contribución de los autores de Australia y Nueva Zelanda

A lo largo del período de búsqueda, los autores de Australia yNueva Zelanda publicaron 32 artículos sobre salud mental inter-nacional relativos a países que no pertenecían al grupo dominante.En las 12 revistas locales e internacionales de alto impacto se pu-blicaron 12 artículos con las características exigidas en el estudio

(2001-2003), lo que representa el 4 % de los 316 artículos sobresalud mental publicados por autores de Australia y Nueva Zelandaen estas revistas. No se encontró ningún artículo sobre salud men-

tal internacional entre los 136 artículos relativos a la salud men-tal publicados en las dos revistas locales (Medical Journal of Aus-tralia y Australia and New Zealand Journal of Public Health).En ANZJP (1994-2003) aparecieron 20 artículos que cumplían loscriterios de inclusión en el análisis, lo que representa el 30 % delos 66 artículos sobre salud mental internacional que cumplíanlos criterios de análisis y que habían sido publicados en la revista.En los artículos seleccionados, los autores de Australia y NuevaZelanda colaboraron en 20 ocasiones con autores internaciona-les residentes en los países evaluados: 12 artículos publicados enANZJP y ocho artículos publicados en las 12 revistas restantes dealto impacto. La tabla 1 muestra el país de residencia de los au-tores que participaron en los artículos sobre salud mental inter-nacional que cumplían los criterios de análisis y que fueron pu-blicados en las revistas seleccionadas.

Representación de la salud mental internacional en ANZJP

La búsqueda realizada en ANZJP demostró que, de los 1.052artículos publicados a lo largo del período 1994-2003, 66 (6 %)se referían a la salud mental internacional en países que no per-tenecían al grupo dominante. En conjunto, 50 de los 66 artículostenían un primer autor que residía en el país de interés evaluadoen el artículo concreto, 14 tenían un primer autor de Australia yNueva Zelanda, y dos tenían un primer autor de Norteamérica oEuropa occidental.

Representación de los países

De los 78 artículos que cumplían los criterios para ser consi-derados en el análisis (66 publicados en ANZJP y 12 publicadosen las demás revistas), la mayoría (77 %) se refería a países de laregión Asia-Pacífico: Hong Kong (16), Singapur (15), India (5),Malasia (5), Taiwán (4), China (3), Vietnam (3), Fiji (3), Tailandia(2), Japón (1), Timor Oriental (1), Corea del Sur (1) y no especi-ficado (1). Otros países representados fueron Sudáfrica (5), Israel(3), Nigeria (2), Irán (1) y Croacia (1). Tres de los artículos se re-ferían a múltiples países, y en otros tres artículos no se especifi-caban los países considerados. La tabla 2 demuestra que, entre losartículos que cumplían los criterios de análisis y que fueron iden-tificados a través de búsqueda, los países representados con ma-yor frecuencia fueron los que tenían una población menor y ungrado de desarrollo mayor según el índice de desarrollo humano(IDH) (13).

Tipos de publicaciones

De los 78 artículos que cumplían los criterios de análisis, 65(83 %) eran estudios de investigación originales, 11 (14 %) eran

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Tabla 1. Procedencia de los autores de los artículos sobre salud men-tal internacional que cumplían los criterios del estudio

Procedencia de los autores Artículos totales sobre Artículos totalesSMI publicados por sobre SMIautores de ANZ en en ANZJP

revistas seleccionadas (1994-2003)(2001-2003)

Internacional únicamente – 44

ANZ únicamente 4 8

ANZ e internacional 4 11

ANZ, internacional y euroamericana 4 1

Internacional y euroamericana – 2

ANZ: Australia y Nueva Zelanda; ANZJP: Australia and New Zealand Journal of Psychiatry;SMI: salud mental internacional.

Tabla 2. Publicaciones totales y financiación de los 78 artículos so-bre salud mental internacional que cumplían los criterios del estudio,en función del país de referencia. Se muestra la población de cada paísy el índice de desarrollo humano

País de referencia Población Publicaciones Publicaciones(millones) totales financiadas

Países con IDH alto Hong Kong 6,9 16 1Singapur 4,1 15 4Japón 127,3 1 0Corea del Sur 47,1 1 1

Países con IDH medioChina/Taiwán 1.285,2 7 5India 1.033,4 5 2África del Sur 44,4 5 0Malasia 23,5 5 1Vietnam 79,2 3 0Israel 6,2 3 0Fiji 0,8 3 0Tailandia 61,6 2 0Irán 67,2 1 0Croacia 10,3 1 0

Países con IDH bajo Nigeria 117,8 2 1Timor Oriental Desconocido 1 0

Múltiples países o Desconocido 7 2países no especificados

IDH: índice de desarrollo humano.

Tabla 3. Diseño del estudio, enfermedad mental evaluada y contexto asistencial analizado en 65 artículos de investigación sobre salud men-tal internacional que cumplían los criterios del estudio

Diseño del estudio Enfermedad mental Contexto asistencial

Epidemiológico 27 Trastorno psicótico 20 Especialista en salud mental 41Publicación de casos aislados 19 Trastorno del estado de ánimo/ansiedad 14 Comunidad 17Ensayo clínico de intervención 5 Síntomas psiquiátricos 7 Asistencia primaria u hospital general 9Metodológico 5 Niños/adolescentes 7Servicio sanitario 5 Suicidio/lesiones autoprovocadas 5Biológico 3 Trastornos mentales múltiples 5Otros 1 Abuso de sustancias 3

Demencia 3Trastorno de la personalidad 1

revisiones, y dos (3 %) eran editoriales/comentarios. La tabla 3demuestra que los diseños utilizados con mayor frecuencia fue-ron los estudios epidemiológicos descriptivos (27 de 65) y las pu-blicaciones de casos aislados (19 de 65); el trastorno mental eva-luado con mayor frecuencia fue la enfermedad psicótica (20 de65), y el contexto evaluado más a menudo fue el de los serviciosde salud mental especializada (41 de 65).

Financiación

De los 78 artículos sobre salud mental internacional que cum-plían los criterios del estudio, 17 (22 %) incluían una declaracióndel origen de la financiación. Se declararon 26 subvenciones eco-nómicas ofrecidas por 24 organismos de financiación. Catorce sub-venciones fueron ofrecidas por organismos pertenecientes al paísde interés, siete por organismos pertenecientes a países de Norte-américa o de Europa occidental, y cinco por organismos pertene-cientes a Australia y Nueva Zelanda. Los artículos en los que ha-bía habido una colaboración internacional fueron financiados conuna frecuencia mayor que los publicados de manera aislada por au-tores de Australia y Nueva Zelanda o del país de interés (8 de 56).

DISCUSIÓN

A pesar de que los investigadores de Australia y Nueva Zelandacontribuyen de manera significativa a la investigación sobre saludmental, en las revistas seleccionadas sólo publicaron 32 artículosrelativos a la salud mental internacional a lo largo del período debúsqueda establecido. Durante el período de búsqueda de 3 añosla proporción de artículos de investigación publicados en 12 re-vistas internacionales y locales de alto impacto en los que seabordó la salud mental internacional fue baja (4 %, 12 de 316). Alo largo del período de búsqueda de 10 años en ANZJP sólo 20de los artículos que cumplían los criterios para el análisis habíansido publicados por autores de Australia y Nueva Zelanda. Losautores de estos países colaboraron con colegas internacionalesen una pequeña proporción de los artículos sobre salud mentalinternacional que cumplían los criterios de análisis: un total de 20artículos (12 publicados en ANZJP y ocho publicados en otras re-vistas de alto impacto).

La búsqueda en la bibliografía efectuada en nuestro estudiotambién demuestra que en ANZJP hay una representación escasa(6 %) de las investigaciones sobre salud mental internacional, apesar de que ésta es la revista de salud mental publicada en la re-gión Asia-Pacífico cuyo factor de impacto es mayor. Este porcen-taje de representación es similar al detectado en una búsqueda enla bibliografía efectuada en seis revistas de salud mental europeasy norteamericanas de alto impacto (8). Se han observado por-centajes similares de representación de los países que tienen unproducto interior bruto bajo o medio en la bibliografía sobre Me-dicina tropical (16), Medicina cardiovascular (17) y VIH/SIDA(18). Por tanto, nuestros resultados son congruentes con la exis-tencia de la «brecha 10/90» definida por el Global Forum.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Los resultados dela búsqueda efectuada en ANZJP son precisos debido a que dichabúsqueda se efectuó manualmente. Sin embargo, en nuestra es-trategia de búsqueda en las seis revistas internacionales sobre sa-lud mental es posible que hayan sido pasados por alto artículosque habrían cumplido los criterios del estudio pero en los que elautor de Australia y Nueva Zelanda no fuera el primer firmantedel artículo. Nuestra estrategia de búsqueda en las seis revistas deMedicina general también puede haber pasado por alto artículosque cumplían los criterios del estudio pero en los que no se en-contraban las palabras clave «mental», «abuso de sustancias»,«suicidio» o «lesiones autoprovocadas». Sin embargo, creemos

que el número de artículos pasados por alto fue pequeño. En nues-tra clasificación se consideraron todos los países distintos de Nor-teamérica, Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda, con in-dependencia de los indicadores internacionales de desarrollo. Así,los artículos relativos a países con un producto interior bruto alto,como Singapur, fueron clasificados en el mismo grupo que los re-lativos a países con producto interior bruto bajo y medio, comoTimor Oriental e India. Se decidió el uso de esta clasificación de-bido a que nuestro objetivo principal era describir las investiga-ciones realizadas en países distintos del área euronorteamericanadominante en investigación biomédica, más que la consideracióndel grado de desarrollo. No obstante, la mayoría de los países eva-luados presenta un producto interior bruto bajo o medio, de ma-nera que esta clasificación también permitió la comparación conun estudio internacional previo efectuado sobre la bibliografía psi-quiátrica (8). En cualquier caso, se reconoce la posibilidad de quelos investigadores de Australia y Nueva Zelanda puedan haberpublicado artículos que reunían los requisitos de este estudio enlas revistas de dichos países, más que en las revistas de alto im-pacto. En nuestro estudio se seleccionaron las revistas de alto im-pacto debido a que las investigaciones publicadas en ellas puedenbrindar más utilidad a estos países, al estar indizadas en las basesde datos, y debido a que son de más fácil acceso y su difusión esmayor (4). Por otra parte, la mayor parte de las revistas publica-das en los países en vías de desarrollo no está indizada en las ba-ses de datos y, así, en nuestro estudio no existieron los recursosnecesarios para la realización de una búsqueda de la bibliografíalocal en todos los países en vías de desarrollo.

La mayoría de los artículos sobre salud mental internacionalque cumplían los criterios del estudio se refería a países con unapoblación pequeña y con un IDH elevado, tales como Hong Kongy Singapur, o procedía de dichos países. Los países de gran po-blación y con un IDH medio, como China e India, estuvieron re-presentados en un grado menor. Sólo aparecieron representadosdos países con un IDH bajo, Nigeria y Timor Oriental.

Únicamente alguno de los 65 artículos sobre salud mental quecumplían los criterios del estudio tuvo un interés elevado respectoa la salud pública. La mayoría de los estudios (41 artículos) se re-alizó en contextos de especialización en salud mental más que encontextos comunitarios o de asistencia primaria. En conjunto, 19estudios eran publicaciones de casos aislados. Además, el tras-torno evaluado con mayor frecuencia fue la psicosis (20 artícu-los), mientras que sobre la depresión sólo se publicaron 14 artí-culos, a pesar de que esta enfermedad constituye la alteración dela salud mental más frecuente (2).

En los países con un producto interior bruto bajo se han iden-tificado cinco áreas prioritarias de investigación en salud mentalinternacional (5): creación de bases de datos epidemiológicas quetengan en cuenta las características culturales, evaluaciones de lasintervenciones, enfoques de prevención, salud mental de las mu-jeres, y violencia (5). En nuestro estudio se detectaron pocos ar-tículos de investigación de esta naturaleza. Hubo 27 estudios epi-demiológicos, pero sólo se encontraron 5 estudios acerca de lasevaluaciones de intervención y un estudio relativo a la violencia.No se detectaron estudios relacionados específicamente con la sa-lud mental de las mujeres o con la prevención.

Por lo tanto, a pesar de la existencia de recursos importantespara las investigaciones sobre salud mental, la contribución deAustralia y Nueva Zelanda a las investigaciones en salud mentalinternacional es relativamente limitada, tal como se demuestra porlas publicaciones efectuadas en las revistas de alto impacto. Lasrazones de esta baja representación no han sido investigadas. Unade ellas podría ser el hecho de que las revistas que son órganos deexpresión de las sociedades nacionales de Psiquiatría, comoANZJP, tienden a favorecer los estudios de investigación que tie-nen un interés mayor para sus principales lectores. A pesar de queun grupo de 25 editores de revistas de alto impacto sobre salud

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mental ha acordado recientemente fomentar la publicación de es-tudios de investigación que aborden las necesidades no cubiertasde salud mental en los países con un producto interior bruto bajoy medio (9), todavía es necesario desarrollar iniciativas de cola-boración entre los investigadores, los organismos gubernamenta-les y los organismos de financiación.

La escasa capacidad de investigación existente en los países envías de desarrollo es una razón importante para explicar la situa-ción actual, de manera que la potenciación de dicha capacidadconstituye uno de los objetivos centrales de las iniciativas adopta-das por el Global Forum for Health Research para eliminar la «bre-cha 10/90». La comunidad de investigadores de Australia y NuevaZelanda, junto con las comunidades correspondientes de Nortea-mérica y Europa occidental, podrían participar en el proceso deestablecimiento de prioridades en salud mental y en el aumento dela capacidad de investigación de los investigadores individuales yde las instituciones en todo el mundo, especialmente en los paísescon un producto interior bruto bajo o medio. A través de los pro-yectos de colaboración, se podrían efectuar planes conjuntos y fa-cilitar el diseño y la realización de estudios de investigación, el aná-lisis de los resultados, la aplicación de los resultados de lainvestigación, la formación de investigadores y el desarrollo de re-vistas y redes de información locales. La promoción activa de losproyectos conjuntos de investigación con los colegas internacio-nales podría ofrecer grandes ventajas para todas las partes.

Según la Commission on Macroeconomics and Health de la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) (19), las inversiones decarácter sanitario (incluyendo la investigación) efectuadas en los pa-íses en vías de desarrollo ofrecen proporciones mayores de amorti-zación que las efectuadas en cualquier otro sector de la economía:en promedio, 3 o más dólares estadounidenses por cada dólar esta-dounidense invertido. La comisión citada recomendó un incre-mento de siete veces en la ayuda destinada a la salud pública y ladedicación de al menos un 5 % de ésta a la investigación; además,también recomendó a los gobiernos de los países en vías de desa-rrollo que ampliaran sus presupuestos sanitarios y de investigación.Obviamente, la financiación de las investigaciones es clave para eldesarrollo de las investigaciones sobre salud mental internacionalen la región Asia-Pacífico. Todos los artículos que cumplían los cri-terios de nuestro estudio (excepto 17) estaban fundamentados enproyectos que carecían de una financiación declarada. Sólo cincode los estudios de investigación obtuvieron financiación provenientede Australia y Nueva Zelanda. Parece que los organismos de inves-tigación y de desarrollo de Australia y Nueva Zelanda realizaronuna contribución relativamente modesta a la salud mental interna-cional. Por el contrario, el Department for International Develop-ment (DFID) del Reino Unido (20) y el National Institute of Men-tal Health (NIMH) de Estados Unidos (6) han incorporadorecientemente la salud mental internacional en sus programas.

¿Cuál debería ser la contribución de los investigadores de sa-lud mental de Australia y Nueva Zelanda a las investigaciones ensalud mental internacional? ¿Qué cobertura deberían dedicar alas investigaciones sobre salud mental internacional las revistasde alto impacto como ANZJP? Estas preguntas no pueden serabordadas exclusivamente desde una perspectiva científica: es ne-cesario considerar una perspectiva ética global que tenga encuenta las injusticias socioeconómicas de carácter histórico. Haynumerosos factores que limitan las oportunidades para la inves-tigación sobre salud mental internacional. En cualquier caso, con-sideramos que en Australia y Nueva Zelanda, así como en los de-más países con elevados recursos económicos, existen los recursoseconómicos y técnicos necesarios para que estos países desem-peñen, a través de la investigación y de las publicaciones, un pa-pel mucho más importante en la promoción de la salud mental delas personas que residen en los países con menos recursos.

Agradecimientos

El George Institute for International Health de la University ofSydney apoyó la realización de este estudio tras el establecimientode su Mental Health Division, con una participación activa deldirector y la subdirectora de este organismo, Robyn Norton y Ky-lie Monro, respectivamente.

World Psychiatry 2007; 5:49-53

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Hay pruebas de que la Psiquiatría europea está inmersa en unproceso de integración y armonización. Este proceso se está lle-vando a cabo en función del Tratado de Roma, que dio lugar a lacreación de la Unión Económica, el Tratado de Maastricht pos-terior y, recientemente, la «Constitución» de carácter integrador.Esta Constitución podría fomentar la toma de decisiones com-partidas en la Europa ampliada e incrementar la colaboración conlos programas políticos, económicos y de bienestar correspon-dientes a países extraeuropeos.

Se espera que estos procesos políticos también puedan dar lu-gar a un incremento de la armonización en la formación de losmédicos y en los estándares formativos. Dado que los médicostendrán más oportunidades para desplazarse y atravesar las fron-teras nacionales, el establecimiento de la equivalencia entre losprogramas formativos de licenciatura y posgrados, incluyendo eldesarrollo de una educación profesional continuada, se ha con-vertido en una prioridad clave en el momento presente.

Es en este nuevo contexto sociopolítico en el que debe tenerlugar cualquier consideración relativa a los servicios de salud men-tal comunitarios en Europa, así como la comprensión del papelde las migraciones, los desastres y el terrorismo en la causalidadde numerosas enfermedades mentales.

Tanto la unión europea (UE) como la WPA fueron creadas trasla Segunda Guerra Mundial, en parte como respuesta a la necesi-dad de aproximación de los distintos países (a fin de reducir la po-sibilidad de una tercera guerra europea) y, en el caso de la WPA,para compartir la experiencia psiquiátrica a través de todo el mundo.

La globalización, el terrorismo internacional y los desastres na-turales que han tenido lugar en los decenios más recientes han de-mostrado que los acontecimientos que tienen lugar en Europa yen otras regiones del mundo nos afectan a todos. El ataque te-rrorista del 11 de septiembre en Estados Unidos dio lugar clara-mente a una «reorganización de las piezas del caleidoscopio glo-bal», de manera que en este momento desconocemos cuáles sonlos patrones que van a emerger.

El 1 de mayo de 2004 se unieron a la UE 10 países (los Esta-dos Bálticos, Eslovaquia, Eslovenia, Polonia, Hungría, RepúblicaCheca, Malta y Chipre), y el 1 de enero de 2007 lo han hecho Ru-mania y Bulgaria. Sigue estando pendiente el ingreso de Turquíay Croacia, lo que posiblemente sólo tenga cuando ambos paísescumplan los criterios económicos y políticos necesarios para ello.

Sin embargo, Europa es una región todavía mucho más am-plia, que incluye no solamente Suiza y Noruega, sino también Ru-sia, Albania y Ucrania. Entre los distintos países europeos hay di-ferencias sustanciales, tanto en lo económico como en el idiomay la cultura, lo que podría influir en el grado de cohesión de Eu-ropa y en la posibilidad de que esta región se convierta en un con-trapeso de la potencia económica de Estados Unidos.

Por lo tanto, es esencial tener en cuenta estos procesos políti-cos si se desea lograr una aplicación adecuada y global de los ser-

vicios de salud mental y el desarrollo de programas formativospertinentes a las necesidades locales en Europa.

ORGANIZACIONES PSIQUIÁTRICAS EUROPEAS

Hay cuatro organizaciones psiquiátricas importantes en Eu-ropa, que recientemente se han unido en un grupo de trabajo pararevisar la formación psiquiátrica en Europa, coordinar dicha for-mación con los créditos de Educación Médica Continuada (FMC),definir la identidad del «psiquiatra europeo» y resumir las carac-terísticas de un servicio de salud mental comunitario moderno.

La WPA está constituida por 130 sociedades miembro y porcuatro regiones. En la Región europea hay cinco Representantesde zona de la WPA en 52 países, con 59 asociaciones de Psiquia-tría.

La Organización Mundial de la Salud ha incrementado re-cientemente su interés por la salud mental en Europa, por ejem-plo, a través de la publicación del libro «Depression: social andeconomic time bomb» (1) de gran utilidad, y también ha promo-cionado la Conferencia Ministerial de Helsinki sobre salud men-tal, en la que los ministros de sanidad de 40 países firmaron unadeclaración relativa a las prioridades de los servicios de salud men-tal, por la cual los distintos gobiernos se comprometieron a ga-rantizar una financiación y una formación más adecuadas de losprofesionales sanitarios, de manera que sea posible establecer ser-vicios de salud mental que cubran las necesidades de los pacien-tes.

La European Union of Medical Specialists (UEMS) es un or-ganismo de la UE en cuyo seno existen subsecciones de Psiquia-tría del adulto y de Psiquiatría del niño y el adolescente, consti-tuidas por representantes de todos los estados miembro. La UEMSha trabajado durante muchos años para armonizar los programasformativos y para controlar los estándares de formación y los pe-ríodos formativos temporales que llevan a cabo los psiquiatras endistintos centros.

La Association of European Psychiatrists (AEP) es la primeraasociación científica que se creó en Europa, y está constituida pormiembros individuales más que por organizaciones. La AEP hadesarrollado con gran éxito cursos itinerantes para posgraduados,y se podría convertir en una organización que diera cobertura alos líderes de las asociaciones de Psiquiatría en Europa.

No obstante, hay disparidades considerables entre los distin-tos países europeos respecto a la duración y los contenidos de laformación en Psiquiatría, así como también diferencias en los ni-veles de bienestar económico y en las perspectivas políticas. Porejemplo, la formación en subespecialidades es habitual en ReinoUnido; la formación en psicoterapia es obligatoria para todos lospsiquiatras en Francia; la revalidación de la titulación es obliga-toria para todos los médicos de Reino Unido; el alcance de la le-

POLÍTICAS DE SALUD MENTAL

La Psiquiatría europea: hacia la integración y la armonizaciónJOHN L. COX

University of Keele, Staffordshire, UK

En este artículo se resumen los cambios políticos y sociales que han tenido y están teniendo lugar en Europa, que han influido de manera directaen la formación de los psiquiatras y en la provisión de los servicios de salud mental. En Europa Occidental, las exigencias de los usuarios de losservicios han dado lugar a una integración más estrecha de los servicios sociales y sanitarios, así como a una mayor colaboración entre los pro-fesionales de la salud, tanto en su formación como en la práctica asistencial. Los psiquiatras europeos del futuro tendrán que adoptar una pers-pectiva de carácter internacional y familiarizarse con el impacto de los factores culturales sobre los trastornos mentales. Además, será necesarioque tengan capacidad para trabajar en equipos multiprofesionales.

Palabras clave: Europa, formación psiquiátrica, servicios de salud mental, asociaciones psiquiátricas

gislación sobre salud mental varía no solamente entre Inglaterray Escocia sino también, y en mayor medida, entre los países eu-ropeos del oriente y del occidente. Por otra parte, la financiaciónde los servicios sanitarios procede de los impuestos generales enSuecia y en Reino Unido, y de la seguridad social en Francia yAlemania.

La comparación de los servicios de salud mental perinatales,que es el área de mayor interés para el autor de este artículo, esespecialmente compleja. Las visitas sanitarias a domicilio sóloexisten en Reino Unido, mientras que en Francia los psiquiatrasresponsables de las unidades de hospitalización madre-lactanteson los psiquiatras infantiles, no los psiquiatras del adulto. Porotra parte, la prevalencia de las enfermedades mentales posnata-les es similar en la mayor parte de los países europeos (10-13 %),y en todos ellos la mala relación con la suegra es un factor estre-sante psicosocial frecuente (2).

Por lo tanto, en Europa hay muchos ejemplos de la heteroge-neidad de los países y las personas, a pesar de que también existenabundantes similitudes entre los países y las personas. Todas estascuestiones han sido evaluadas en el Congreso Internacional de laWPA que se llevó a cabo en julio de 2006 en Estambul, Turquía.

El número de psiquiatras por persona existente en Europa Oc-cidental es el mayor de todo el mundo, una cifra que indica la po-sibilidad de que puedan elaborarse pautas uniformes para la asis-tencia psiquiátrica.

ASOCIACIONES DE PSIQUIATRÍA EN EUROPA: HACIA LA ARMONÍA Y LA INTEGRACIÓN

Las asociaciones profesionales de psiquiatras (sociedadesmiembro de la WPA) muestran variaciones considerables en susobjetivos y en sus miembros, debido a sus diferentes historias pre-vias. Por ejemplo, Francia tiene seis organizaciones profesiona-les; en Rusia hay dos sociedades, y en muchos de los demás paí-ses (como Alemania y Noruega) sólo hay una sociedad. El tamañode estas sociedades muestra grandes variaciones; la de mayor ta-maño es el Royal College of Psychiatrists de Reino Unido, conmás de 9.000 miembros, y la de tamaño menor sólo tiene 500miembros. Los miembros de las sociedades de Psiquiatría en Eu-ropa están coordinados por cinco Representantes de zona elegi-dos por la Asamblea general de la WPA, que se mantienen en elcargo durante un período de 3 años (renovable por otros 3 años).Estos Representantes de zona influyen en la política de la WPA através del Comité ejecutivo, que se reúne anualmente y que revisalos presupuestos y el plan trianual.

En la «Reunión del Milenio», que tuvo lugar en Londres en2001, se evaluó la función que desempeñan las asociaciones na-cionales de Psiquiatría en la promoción de las identidades de lospsiquiatras en Europa. El lema «Todo ha cambiado y todo estácambiando» fue desarrollado en mi conferencia, en la que se su-brayaron los factores sociales que estimulan la demanda de nue-vos servicios de salud mental comunitarios: la mayor implicacióndel usuario/paciente, la demanda de una mayor autonomía de lospacientes, la reducción del paternalismo médico, la desconfianzarespecto a la autoridad en las instituciones, la mejora de la for-mación de los profesionales de la salud mental, y el incrementode la expectativa de que los servicios de salud mental sean equi-tativos y estén a disposición de las minorías étnicas. La exigenciapública para que los médicos demuestren su grado de competen-cia ha dado lugar a una evaluación anual, una revalidación de lostítulos de los médicos cada 5 años y la creación de un ítem espe-cífico en el listado de los médicos registrados, que indica que elmédico mantiene su «licencia para el ejercicio profesional».

Las organizaciones psiquiátricas son útiles para la creación dela identidad profesional a través de la configuración y la presen-tación colectiva de las aspiraciones y los valores de los psiquia-

tras. La Psiquiatría es una disciplina de carácter integrador fun-damentada en una base de evidencia que va desde las ciencias bio-lógicas hasta la psicología y las ciencias sociales. Así, en un ser-vicio comunitario moderno, el psiquiatra debe ser un especialistadel cerebro o la mente con capacidad para llevar a cabo una Psi-quiatría basada en la evidencia y adaptada a las necesidades decada paciente. La integración en equipos multiprofesionales esuno de los retos a los que se enfrenta la Psiquiatría de todo elmundo, y no constituye una amenaza para los psiquiatras bienformados que, sin este adecuado entrenamiento, podrían sentirtemor por la posible pérdida de su identidad profesional.

Es necesario atravesar en ambas direcciones y durante todo eltiempo los límites entre la Psiquiatría primaria y la secundaria; laneurociencia y las ciencias sociales, la Psiquiatría y la psicología,los curanderos tradicionales y los consejeros religiosos y psicote-rapeutas; el hospital y la comunidad. Estos desplazamientos sonimpulsados por dos fuerzas sociales, por lo menos. La primera deellas es la demanda de los usuarios respecto a una mayor auto-nomía y a una asistencia sanitaria más personalizada. La segundaes la correspondiente a los avances científicos de la Psiquiatría,que demuestran —por ejemplo— el mecanismo de relación entrela expresión genética, el desarrollo temprano y la personalidad deladulto.

En la mayor parte de Europa Occidental está cambiando rápi-damente la función del psiquiatra. Somos profesionales «caros»,aun teniendo en cuenta que nuestra combinación específica dehabilidades (médicos con conocimientos en ciencias sociales, psi-cológicas y biológicas) es clave para una asistencia moderna ensalud mental y para una atención óptima de los pacientes máscomplejos. Este proceso ofrece un paradigma no solamente a laPsiquiatría como especialidad médica, sino también a la Medicinaen su conjunto. Fulford y cols. (3) han señalado correctamenteque estas perspectivas integradoras procedentes de la propia Psi-quiatría posiblemente también tendrán que ser adoptadas por laMedicina en su conjunto. La Psiquiatría está en el centro de laMedicina, no en su periferia.

Los cambios en la formación posgraduada de los médicos jó-venes de Reino Unido podrían fomentar aún más está amplia in-tegración de la experiencia básica. Actualmente, todos los médi-cos de Reino Unido pueden realizar una rotación de 4 meses enPsiquiatría y en Medicina general durante los 2 primeros años deformación posgraduada. El reconocimiento de la intensidad de lacomorbilidad de los trastornos mentales en los servicios de gine-cología/obstetricia y de oncología está haciendo que estos espe-cialistas incrementen su propia experiencia en salud mental y quepuedan aportarla en los equipos en los que ejercen.

Exigentes pacientes requieren que los médicos a los que con-sultan comprendan sus necesidades y temores personales, y queidentifiquen y traten los trastornos mentales coexistentes. A pe-sar de su carácter engorroso, el desarrollo de planes y programasasistenciales que enfaticen la participación de equipos multidis-ciplinarios y la inclusión de la familia del paciente en el procesode consulta puede fomentar una valoración diagnóstica auténti-camente integradora y multidimensional.

Las directrices International Guidelines for Diagnostic As-sessment de la WPA (4) resumen valientemente este amplio abor-daje de la asistencia psiquiátrica. Lo que ahora se necesita de ma-nera urgente es la realización de estudios de campo paradeterminar la manera de aplicación de estas directrices en el con-texto de las situaciones clínicas agudas. También son necesariasrecomendaciones acerca de la forma y el momento en el que sedebe completar esta evaluación multimodelo, y quién la debe re-alizar.

La práctica clínica general que ha llevado a cabo Paul Tournieren Ginebra (5) implica, como rasgo positivo más característico, una«Medicina de la persona». Su aspecto más novedoso no ha sidosólo el énfasis en la relación médico/paciente con un enfoque es-

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piritual más amplio, sino también el concepto de que la persona delmédico es un determinante clave de este proceso bidireccional.

Estas perspectivas de integración fueron consideradas de nuevoen la reunión de abril de 2004 del mencionado grupo de trabajode las organizaciones psiquiátricas europeas. Hubo acuerdo enque, en la asistencia contemporánea de salud mental, es necesarioprestar un énfasis mayor a la provisión de los servicios que res-ponden a las necesidades de los usuarios de dichos servicios. Losservicios deben poseer flexibilidad y movilidad; los servicios hos-pitalarios deben constituir el elemento de respaldo de los servicioscomunitarios, y los servicios de salud mental deben ser multidis-ciplinarios y dependientes de organismos múltiples.

Las implicaciones de estos nuevos servicios de salud mentalsobre la formación de los profesionales son considerables. Porejemplo, es necesario una especificación de las competencias detodos los profesionales de la salud mental, lo que –a su vez– darálugar a una mayor claridad en relación con las capacidades espe-cíficas y distintivas de cada psiquiatra.

CONCLUSIONES

En este artículo se resumen los cambios políticos y sociales queestán teniendo lugar en Europa y que están influyendo de maneradirecta en la formación de los psiquiatras y en la provisión de losservicios de salud mental. Algunos estos cambios son más espe-cíficos de los países de Europa Occidental, en los que existen gru-pos de consumidores exigentes y tipos diversos de profesionalesde la salud mental en los niveles asistenciales primario y secun-dario. No obstante, la entrada en la UE de los países pertene-cientes anteriormente al ámbito comunista y la posibilidad de queen la UE se integre un país musulmán (Turquía) a lo largo del pró-ximo decenio ofrecen una clara oportunidad para que Europapueda aprovechar como región toda su rica herencia científica ycultural para el desarrollo de servicios equitativos que tengan encuenta las opiniones de los pacientes y que estén individualiza-dos y basados en la evidencia.

Si ello se lograra, no sólo se beneficiarían los europeos sinoque también lo harían de manera tangible las personas que resi-den en otras regiones del mundo. La migración a través de las

fronteras nacionales y la mayor proximidad de personas que pue-den no compartir una herencia cultural o un idioma agudizan lanecesidad de la formación en Psiquiatría transcultural, y permi-ten comprobar el aserto de Murphy: «La Psiquiatría transculturalempieza en casa».

El psiquiatra europeo del futuro necesitará una perspectiva in-ternacional, una formación genérica en ciencias biológicas y socia-les, el conocimiento del impacto de la cultura sobre los trastornosmentales, la capacidad para trabajar en equipos multiprofesionalesy, en muchos casos, para dirigirlos.

En Europa Occidental, las demandas de los usuarios de los ser-vicios (con su convincente crítica del paternalismo) han dado lu-gar a una integración más estrecha de los servicios sociales y sa-nitarios y también a una práctica asistencial y una formación querefleja una mayor colaboración entre los distintos profesionalessanitarios.

Así, el psiquiatra europeo debe ser un científico y un clínico deformación amplia y actualizada, capaz de ajustar los tratamientosy servicios de salud mental a las necesidades individuales de lospacientes en un contexto creciente de migración de poblacionesdiversas. Así, los servicios de salud mental también podrán con-tribuir a la tarea urgente de reducir el riesgo y los rumores de gue-rra, así como reducir las amenazas y las consecuencias del terro-rismo internacional.

World Psychiatry 2007; 5:54-56

Bibliografía

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Asia representa una de las regiones de mayor densidad de po-blación, y algunos de los países que constituyen este continentetienen las economías de crecimiento más rápido en todo el mundo.En la región de Asia del Sur reside aproximadamente el 23 % dela población mundial y alrededor de la quinta parte de las perso-nas que sufren enfermedades psiquiátricas en todo el mundo. LaSouth Asian Association for Regional Co-operation (SAARC) seconstituyó el 8 de diciembre de 1985 en Dhaka, Bangladesh. Lossiete estados miembro son Bangladesh, Bután, India, Maldivas,Nepal, Pakistán y Sri Lanka. Afganistán se incorporó como nuevomiembro en 2005.

A pesar de las inmensas diferencias culturales, religiosas, geo-gráficas y políticas que existen entre estos países, los factores queinfluyen en la salud mental son comunes en toda esta amplia re-gión, tal como se ha demostrado en la conclusión de la recientecumbre asiática, cuyo eslogan ha sido «Una visión, una identidad,una comunidad». Así, la necesidad de reforzar la cooperación re-gional en el campo de la salud mental ha sido percibida en todomomento.

La cooperación es necesaria para priorizar las necesidades desalud mental y para definir los problemas específicos de esta áreaasistencial en la región, para desarrollar una estrategia económi-camente rentable de abordaje de estos problemas, y para poten-ciar la participación de las asociaciones regionales de Psiquiatríaen la modificación de las actitudes hacia la salud mental en Asiadel Sur.

La cooperación también es necesaria para el desarrollo de for-mas culturalmente aceptables de psicoterapia y de nuevos méto-dos para la provisión de los servicios de salud mental. Otra áreade posible cooperación es el desarrollo de un sistema de clasifi-cación que posea un mayor grado de aplicación en el contexto deAsia del Sur, así como la inclusión de una representación más de-tallada de las enfermedades con características culturales especí-ficas en las clasificaciones internacionales de los trastornos men-tales que se propongan en el futuro.

SITUACIÓN DE LA SALUD MENTAL EN LA REGIÓN DEASIA DEL SUR

Los siete países que constituyen la SAARC constituyen ungrupo de países con producto interior bruto bajo, con una rentaper capita que oscila entre los 220 (Nepal) y los 1.160 dólares es-tadounidenses (Maldivas) (1999). La prevalencia y los problemasplanteados por los trastornos mentales en todos estos países sonsimilares. Estimando una prevalencia de trastornos mentales del10-12 %, el número de personas con enfermedades mentales quevive en esta región sería de 150-200 millones.

Sólo existen políticas nacionales de salud mental en cuatro paí-ses: India, Pakistán, Nepal y Bután. Con excepción de India, un paísen el que se implementó una política de salud mental en 1932, en to-dos los demás países estas políticas se han desarrollado a finales deldecenio de 1990. Por esta razón, dichas políticas son muy genéricas,y en países como India no existen iniciativas de tipo político para elcontrol de las drogas y las sustancias y la prevención de los cuadrosde abuso. A pesar de que en algunos países hay legislaciones sobresalud mental, éstas son antiguas y necesitan enmiendas. En la ma-yoría de los países se han implementado programas nacionales desalud mental. Algunos de ellos han integrado la salud mental con elsistema sanitario general, mientras que en otros hay programas desalud mental separados. Algunos países cuentan con presupuestosseparados para las actividades relacionadas con la salud mental.

La mano de obra para la provisión de servicios de salud men-tal es groseramente insuficiente. El número de psiquiatras por cadamillón de personas de la población general oscila entre 0,4 en In-dia y 3 en Maldivas, mientras que el número de profesionales deenfermería especializados en Psiquiatría oscila entre 0,4 en Indiay 18 en Sri Lanka. El número total de camas de Psiquiatría porcada 10.000 personas de la población general oscila entre 0,065en Bangladesh y 1,8 en Sri Lanka.

La centralización de los sistemas de asistencia en salud men-tal ha sufrido un retroceso importante durante los últimos años,

POLÍTICAS DE SALUD MENTAL

La cooperación regional en los países de Asia del Sur en el campo de la salud mentalJITENDRA K. TRIVEDI1, DISHANTER GOEL1, ROY A. KALLIVAYALIL2, MOHAN ISAAC3, DHRUBA M. SHRESTHA4,HARISH C. GAMBHEERA5

1Department of Psychiatry, King George Medical University, Lucknow, India2Department of Psychiatry, Medical College, Trichur, India 3University of Western Australia, Perth; Fremantle Hospital and Health Services, Fremantle, Australia 4Department of Psychiatry, Nepal Medical College, Kathmandu, Nepal 5Sri Lankan Psychiatric Association, Colombo, Sri Lanka

En la región de Asia del Sur vive aproximadamente la cuarta parte de la población mundial y la quinta parte de toda la población psiquiátricamundial. Sin embargo, en esta región no existen políticas ni infraestructuras de salud mental. Durante los últimos años se ha prestado atencióna cuestiones como la asistencia comunitaria, la formación de las personas que trabajan en el ámbito asistencial, la satisfacción de los pacientesy la mejora de la legislación. Dado que esta región está presentando un desarrollo rápido, es necesaria la cooperación en el campo de la saludmental para mantener el equilibrio con las demás áreas. La cooperación es necesaria para el desarrollo de formas culturalmente aceptables depsicoterapia y de nuevos métodos para la provisión de los servicios de salud mental. Otra área de posible cooperación es el desarrollo de una cla-sificación de trastornos mentales que tenga un mayor grado de aplicación en el contexto de Asia del Sur. También se ha dado prioridad a la de-finición de un programa de salud mental y a su inclusión en los diferentes niveles de la asistencia sanitaria. Dado que la mayor parte de los pa-íses que constituyen esta área geográfica posee recursos económicos limitados, los fondos se deben utilizar de la manera económicamente másrentable, por lo que es necesaria una mayor colaboración entre estos países. En esta zona es necesario abordar las nuevas necesidades de inves-tigación que permitan solucionar los requerimientos locales y comprender las enfermedades desde una perspectiva regional; sin embargo, las in-vestigaciones no serán fructíferas si no existe una cooperación regional. Con el objetivo de potenciar la cooperación en salud mental, los orga-nismos de alcance mundial, como la WPA, deben ofrecer sus servicios para conseguir que todos los países actúen sobre una plataforma común.La WPA ya ha realizado un trabajo encomiable en esta dirección y ha extendido en todo momento su apoyo a los organismos regionales, con ob-jeto de potenciar la salud mental en esta región del mundo.

Palabras clave: Cooperación regional, Asia del Sur, salud mental

y en la actualidad el interés se ha desplazado hacia la asistenciacomunitaria más que hacia la creación de nuevos manicomios.Hay muchas razones que explican el fracaso de los manicomiosen la región de Asia del Sur, tales como el tratamiento inadecuadode los pacientes, el aislamiento geográfico y profesional, las difi-cultades de notificación y control, la gestión inadecuada, los re-cursos económicos insuficientes, la inexistencia de personal bienformado y los procedimientos inadecuados de control de la cali-dad. El concepto de asistencia comunitaria ha desplazado el in-terés hacia los tratamientos individualizados, la ampliación de lagama de servicios, la implantación de programas terapéuticos co-ordinados, la aplicación de servicios de tipo domiciliario, la asis-tencia ambulatoria y la consideración de las necesidades de loscuidadores.

La potenciación de la cooperación entre los distintos países dela región de Asia del Sur permitirá una mejora del enfoque de losproblemas planteados en la asistencia mental y en su aplicación.Es necesaria la colaboración en áreas como la investigación, la or-ganización de la asistencia comunitaria, la educación sanitaria, laconcienciación publica a través de los medios de comunicación,la publicación de los datos, la implementación de programas for-mativos, el intercambio de profesionales, la integración con la asis-tencia sanitaria general, la formación de los médicos de asisten-cia primaria, el diseño de programas nacionales de salud mental,la enseñanza de la Psiquiatría a los estudiantes de Medicina, laPsiquiatría hospitalaria general y la colaboración del sector pri-vado y de las organizaciones no gubernamentales (ONG).

PRIORIDADES DE LA SALUD MENTAL EN LA REGIÓNDE ASIA DEL SUR

En la mayoría de los países de la SAARC el gasto en salud men-tal de los gobiernos es inferior al 1 % del presupuesto sanitarionacional total. La mayoría de las personas que necesitan trata-miento debe costearlo con dinero de su propio bolsillo, y en lamayor parte de las situaciones no existe un sistema de seguridadsocial que cubra estas eventualidades. Por lo tanto, la mayoría delas personas pobres no recibe el tratamiento adecuado, o prefiereformas alternativas de tratamiento, más baratas y asequibles, aun-que no más eficaces.

La Secretaría General de Naciones Unidas pidió en 2001 a to-dos los gobiernos que consideraran la salud mental una prioridad,que dedicaran a ella los recursos necesarios y que desarrollaranlas políticas e implementaran las reformas necesarias para abor-dar este urgente problema. De la misma manera, el Director Ge-neral de la Organización Mundial de la Salud amplió esta solici-tud a todos los estados miembro. Sin embargo, hasta el momentono se han producido cambios significativos.

Se ha recomendado establecer las siguientes prioridades en sa-lud mental para la región de Asia del Sur: consideración de la sa-lud mental como una de las prioridades en el sistema nacional desalud; creación de un presupuesto separado para la salud mental;integración de la salud mental en todos los niveles del sistema sa-nitario general; desarrollo de programas de salud mental por re-giones geográficas o distritos, con objetivos definidos; incrementodel número de psiquiatras y de otros profesionales de la salud men-tal; promoción de la legislación sobre salud mental; garantía de ladisponibilidad gratuita de fármacos psicotrópicos y antiepilépti-cos; apoyo de las familias y los grupos comunitarios para que cui-den a los pacientes que sufren enfermedades mentales y los man-tengan con ellos en la comunidad, para su rehabilitación; creaciónde fondos de bienestar social y discapacidad para los pacientescon enfermedades mentales crónicas, y realización de evaluacio-nes regulares de los programas de salud mental por distritos.

La magnitud de los problemas relacionados con la salud men-tal es enorme, en un contexto de limitación de los recursos eco-

nómicos y de otro tipo, de escasez de profesionales de la saludmental con la formación adecuada y de una situación en la quehay que dedicar una gran cantidad de recursos a las enfermeda-des transmisibles. Así, es necesaria una estrategia económica-mente rentable para una provisión mejor de la asistencia sanita-ria.

Dicha estrategia puede incluir los elementos siguientes: con-ceptualización, definición, delimitación y definición del alcancede los conceptos de «salud mental» y «enfermedad mental»; con-sideración y promoción publicitaria de los conceptos de «saludmental» y «enfermedad mental»; explotación de los recursos exis-tentes; establecimiento de alianzas y colaboraciones sosteniblesentre los diferentes organismos públicos, las organizaciones gu-bernamentales, las ONG y, en general, los sectores público y pri-vado, a fin de compartir la asistencia de los enfermos; integraciónde los aspectos básicos de la asistencia en salud mental en todoslos programas existentes de salud, educación y bienestar socialpromovidos por los gobiernos y por las ONG; formación directa,apoyo y supervisión de los distintas categorías del personal sani-tario; potenciación de la «alfabetización en salud mental» de lapoblación general; establecimiento de «objetivos» e «indicado-res» cuantificables para conocer los avances, y promoción de pro-gramas innovadores para la provisión de servicios de salud men-tal, y para la formación y la investigación en esta área.

COOPERACIÓN EN LAS INVESTIGACIONES SOBRESALUD MENTAL EN ASIA DEL SUR

Asia del Sur es una región prácticamente inexistente en elcampo de las investigaciones sobre salud mental, debido sobretodo a la insuficiencia del apoyo económico, a la inexistencia delas infraestructuras adecuadas y a la escasa colaboración entre losdiferentes organismos existentes en la región, principalmente acausa de las barreras políticas existentes entre los países.

Toda Asia del Sur se enfrenta al problema de las «injusticias enmateria de salud». La mayor parte de las personas vive en áreasrurales o en suburbios de las ciudades, sin acceso a ninguna formade asistencia. Son necesarios nuevos sistemas de provisión de asis-tencia sanitaria para atender a este importante grupo de personas.Se deben definir nuevas vías asistenciales, y también hay que te-ner en cuenta las fuentes asistenciales tradicionales (p. ej., los cu-randeros que sanan mediante métodos mágicos o religiosos).

En Asia del Sur se han identificado algunas áreas potencialesde colaboración en investigación: rehabilitación psiquiátrica; tra-tamiento de la depresión mayor; psicoterapia culturalmente acep-table; provisión de servicios de salud mental; estudios epidemio-lógicos; incidencia, curso y evolución de las enfermedadesmentales; psicosis agudas; sistemas de clasificación; psicoeduca-ción, y psicofarmacología transcultural.

Algunos países individuales, como India, han efectuado variascontribuciones significativas a la investigación psiquiátrica. El tra-bajo de diversos organismos públicos ha sido encomiable, y entreellos han destacado el Indian Council of Medical Research, la Or-ganización Mundial de la Salud, el Department of Science andTechnology del gobierno hindú, el Indian Council of Scientific andIndustrial Research y el Fondo para la Infancia de Naciones Uni-das. Se han constituido diversas asociaciones de Psiquiatría, comola Asian Federation for Psychiatry and Mental Health (AFPMH)en 1981 (Indonesia, Malasia, Filipinas, Tailandia, Singapur y, ac-tualmente, también Brunei, Laos, Camboya, Myanmar y Vietnam),el South Asian Forum for Psychiatry and Mental Health (SAFPMH)en 2002 (India, Pakistán, Sri Lanka, Bangladesh, Nepal, Bután) yla SAARC Federation of Psychiatry (SFP) en 2004. Las compañíasfarmacéuticas multinacionales también están actuando en India através de la implicación de diversas instituciones de este país en di-versos ensayos clínicos multicéntricos internacionales. También es

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destacable la contribución de la Indian Psychiatric Society (IPS),que es el grupo de mayor tamaño existente en Asia del Sur consti-tuido por psiquiatras bien formados y que ha desempeñado un pa-pel importante en la coordinación de la investigación en esta re-gión geográfica. La IPS ha fomentado la participación de toda laregión en sus conferencias anuales, con el objetivo de conseguiruna mayor cooperación interna regional para las investigaciones.

LA WPA Y EL DESARROLLO DE LOS SERVICIOSDE SALUD MENTAL EN LOS PAÍSESQUE CONFORMAN LA SAARC

La WPA puede desempeñar un papel de gran utilidad en el de-sarrollo de los servicios de salud mental en los países que con-forman la SAARC. Uno de los requisitos imprescindibles de esteprograma es la identificación de las áreas en las que son necesa-rios una reorientación y un desarrollo adicional. Estas áreas pue-den ser distintas en cada país de la región geográfica de Asia delSur. Entre ellas: las políticas, legislaciones y estrategias sobre sa-lud mental; las directrices de práctica clínica; la capacitación delos profesionales de la salud mental en ciertas áreas; el desarrollode infraestructuras y la implementación de sistemas; la mejora delas relaciones con los países no pertenecientes a Asia del Sur; eldesarrollo de los conocimientos sobre las distintas cuestiones dela salud mental en la región; la concienciación de la sociedad y elestigma; la financiación y la promoción, y las violaciones de losderechos de los pacientes.

Desde hace tiempo se conoce la necesidad del desarrollo de di-rectrices de práctica clínica, específicas para el contexto, que seanaplicables a la región de Asia del Sur. En la actualidad, los paísesque conforman la SAARC siguen los modelos de gestión desa-rrollados en los centros más activos, y estos modelos han tenidoque ser adaptados teniendo en consideración las característicasculturales y socioeconómicas de la región.

La escasez grave de profesionales de la salud mental existenteen la región de Asia del Sur es uno de los principales factores quelimitan el desarrollo de los servicios de salud mental. Así, la ca-pacitación de los trabajadores de la salud mental es uno de los pa-sos más importantes en el desarrollo de los servicios de salud men-tal. La capacitación de estos trabajadores en áreas específicas,como la rehabilitación, y su formación en subespecialidades comola Psiquiatría comunitaria, la Psiquiatría forense, la psicogeriatríay la Psiquiatría infantil y del adolescente permitiría incrementarla calidad de la asistencia prestada.

Las conferencias internacionales copatrocinadas por la WPAen los distintos países de la región de Asia del Sur podrían cons-

tituir un buen instrumento para la capacitación de los profesio-nales. Además, también podrían ser aspectos esenciales la for-mación a través de materiales educativos, libros y revistas; las ro-taciones formativas becadas, y la ayuda para la preparación de lasmaterias que deben aprender los profesionales de la salud men-tal.

El asesoramiento de la WPA podría ser muy útil para la reo-rientación en el desarrollo de los servicios de salud mental y en lapromoción de la formación continuada de los profesionales. Mu-chos de nuestros profesionales de la salud mental se mantienenaislados en las localidades en las que residen y sólo pueden apren-der de su propia experiencia, debido a que carecen de vínculoscon el mundo exterior. Por supuesto, esta situación es muy la-mentable y representa una violación de los derechos de los pa-cientes que sufren enfermedades mentales.

La mayor parte de los países de la SAARC utiliza las estadísti-cas del mundo occidental para la evaluación de la incidencia delas enfermedades mentales. El apoyo regional y la orientación parala realización de actividades de investigación serían medidas úti-les para identificar las prioridades en salud mental existentes enla región de Asia del Sur, así como para valorar y controlar las ten-dencias de las distintas enfermedades mentales. El estableci-miento de un fondo de investigación para la región podría mejo-rar la capacidad de investigación de los profesionales de la saludmental, permitiría identificar las necesidades que hay que inves-tigar y facilitaría la organización y la difusión del conocimientoya existente en relación con esta región.

También sería de gran ayuda, para mejorar la asistencia psi-quiátrica en la región, ofrecer asesoramiento a los gobiernos paraincrementar la concienciación acerca del problema representadopor las enfermedades mentales y para combatir el estigma en to-dos los ámbitos.

La WPA puede ayudar a los países de la SAARC a establecerestrategias que protejan los derechos humanos de las personasque sufren enfermedades mentales. El escaso desarrollo de los ser-vicios de salud mental en cualquier país constituye una violacióndel derecho del paciente a recibir el mejor tratamiento disponi-ble, al igual que ocurre con las demás ramas de la Medicina.

La organización y la coordinación del conjunto de actividadesmencionadas en relación con el desarrollo de los servicios de sa-lud mental requieren un punto de referencia. Así, lo más adecuadoen este momento sería el establecimiento de una institución quese pudiera convertir en un centro de excelencia respecto a la sa-lud mental en la región de los países que constituyen la SAARC.

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Uganda ha sufrido una sangrienta guerra civil por motivos po-líticos a lo largo de 40 años. Desde 1987, la pandemia del virusde inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodefi-ciencia adquirida (SIDA) ha complicado aún más todos los pro-blemas del país. En estas circunstancias, era de esperar que los in-dicadores de la salud mental mostraran un incremento de losproblemas (1). Sin embargo, a lo largo de los 15 últimos años sehan dado pasos importantes para mejorar la provisión de la asis-tencia psiquiátrica en el país (2), y se ha fomentado el papel de laPsiquiatría en la educación médica (3).

La política sanitaria de Uganda ha dado lugar a una descen-tralización de la provisión de los servicios asistenciales a las dis-tintas regiones, y la salud mental es considerada un componentedel paquete asistencial mínimo. En este artículo se describen al-gunas de las iniciativas que se han llevado a cabo para el desa-rrollo de los servicios locales de salud mental en Adjumani, unaregión del país.

La región de Adjumani se sitúa en el noroeste de Uganda, enla frontera con Sudán, y tiene una población de 201.493 perso-nas (4). En esta región hay dos médicos, tres auxiliares médicoscon especialización psiquiátrica (profesionales de enfermería ti-tulados con una especialización avanzada de 2 años en Psiquia-tría, formados para efectuar diagnósticos y prescripción de medi-camentos) y cinco enfermeros psiquiátricos.

INICIATIVAS

La presión ejercida por los políticos locales y por los médicos dela región convenció a las autoridades de Adjumani de la necesidadde ser autosuficientes y de generar recursos para que la región pu-diera responder a las necesidades psicosociales de la población. Secreó una organización de voluntarios de carácter comunitario(«Nyarima», que significa «ayúdate a ti mismo») con el apoyo téc-nico de la Mental Healthcare Organization of Uganda, una organi-zación no gubernamental local, para abordar el elevado número desuicidios y de cuadros de abuso de alcohol en la región. «Nyarima»dedicó un seminario de 2 días a la concienciación de los miembrosde las principales instituciones locales: trabajadores sanitarios, per-sonal policial y carcelario, docentes y miembros del sistema judicial.Este seminario finalizó con la elaboración de 10 conclusiones en lasque se subrayó la necesidad de iniciar pasos urgentes para estable-cer políticas y legislaciones locales de apoyo a la asistencia psiquiá-

trica regional, así como la necesidad de presionar al parlamento na-cional para establecer una política que permitiera combatir los pro-blemas del suicidio y del abuso del alcohol.

Posteriormente, las autoridades regionales establecieron unservicio telefónico de asistencia durante 24 horas, a través del cualun psiquiatra experimentado respondía a los problemas específi-cos de gestión que habían presentado durante la semana anteriorlos profesionales de la salud mental de la región. Los datos obte-nidos indican que el perfil de salud mental y la gravedad de lostrastornos psiquiátricos en esta región son similares a los que seobservan en el único hospital nacional de referencia, situado enKampala. La mayoría de las personas con necesidad de serviciosde salud mental no eran reconocidas o, simplemente, seguían re-sidiendo en sus pueblos sin tratar su enfermedad.

Se llevó a cabo la formación de 34 médicos del primer nivelasistencial regional y de 11 médicos del hospital regional para suespecialización en el diagnóstico y el tratamiento de las enferme-dades mentales más frecuentes en la región. Se estableció un sis-tema de transferencia de los pacientes a la asistencia especiali-zada, apoyado a su vez por la línea de atención telefónica durante24 horas. También se organizó la participación, en estas iniciati-vas regionales, de dos grupos de autoayuda constituidos por pa-cientes: Alcohólicos Anónimos y el Post-test Club for AIDS. Losproyectos para el futuro, fundamentados en análisis iniciales decarácter exploratorio, persiguen la implicación de todos los sec-tores representativos de la comunidad: los organismos guberna-mentales de educación y bienestar social; los sistemas peniten-ciario, policial, judicial y de libertad condicional; las fuerzasarmadas; los líderes culturales y religiosos, y los curanderos.

DISCUSIÓN

Las iniciativas que han tenido lugar en Uganda han comen-zado en forma de una respuesta comunitaria local frente a los ele-vados índices de abuso del alcohol y de comportamiento suicida.Estas iniciativas han demostrado que las comunidades localespueden tener capacidad de autoabastecerse para la provisión delos servicios de salud mental, reduciendo así la incidencia de lasenfermedades mentales y de los trastornos psicosociales genera-les. Además, también han demostrado que los médicos de aten-ción primaria pueden formarse para el tratamiento de las perso-nas que sufren enfermedades mentales en el ámbito local.

POLÍTICAS DE SALUD MENTAL

Integración de la salud mental en atención primaria:iniciativas locales en UgandaEMILIO OVUGA1, JED BOARDMAN2, DANUTA WASSERMAN3

1Department of Psychiatry, Makerere University, P.O. Box 7072, Kampala, Uganda; 2Health Services Research Department, Institute of Psychiatry, King’sCollege, Londres, UK; 3Swedish National and Stockholm County Center for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, National Institute forPsychosocial Medicine; Department of Public Health Sciences, Karolinska Institute, Box 230 SE, 171 77 Estocolmo, Suecia

Uganda ha atravesado una sangrienta guerra civil que ha durado más de 40 años. Desde 1987, la pandemia del VIH/SIDA ha complicado aúnmás todos los problemas del país. En este artículo se describen algunas iniciativas que se han llevado a cabo para el desarrollo de los serviciosde salud mental en una región del país. La aplicación de un enfoque participativo en la región citada dio lugar a la creación de un programa desalud mental apoyado con fuerza por dos grupos de autoayuda, por los líderes políticos de la región y por los representantes de la región en el par-lamento nacional. Se llevó a cabo la formación de los médicos de atención primaria en todos los niveles asistenciales de la región, con el obje-tivo de poner a disposición de la población rural los distintos servicios. Los planes para el futuro, fundamentados en los análisis iniciales de ca-rácter exploratorio, persiguen la implicación de todos los sectores representativos de la comunidad: los organismos gubernamentales de educacióny bienestar social; los sistemas penitenciario, policial, judicial y de libertad condicional; las fuerzas armadas; los líderes culturales y religiosos, ylos curanderos. Estas iniciativas demuestran que es posible la capacitación de los grupos comunitarios para que participen en el desarrollo deprogramas de salud mental en un país pobre.

Palabras clave: Integración, salud mental, atención primaria de la salud

En Uganda hay 21 psiquiatras para una población de 26,8 mi-llones de habitantes (4), lo que representa una proporción de unpsiquiatra por cada 1,3 millones de personas. En estas circuns-tancias de terrible escasez de profesionales de la Psiquiatría se estáempezando a formar un cuadro específico de personal especiali-zado en salud mental con un nivel formativo medio, los denomi-nados auxiliares médicos con especialización psiquiátrica (psy-chiatric clinical officers) que están especialmente formados parael diagnóstico y la prescripción de medicamentos. En Uganda hayaproximadamente 50 de estos profesionales, lo que representa unaproporción de uno de ellos por cada 500.000 personas, aproxi-madamente. Con objeto de mejorar la situación de la asistenciapsiquiátrica en Uganda, es necesario acelerar el proceso de refor-mas políticas regionales, para que las personas que sufren enfer-medades mentales tengan un acceso más fácil y rápido a los ser-vicios de salud mental, integrados en el servicio asistencial general.

La dificultad principal es conseguir que los servicios psiquiá-tricos sean aceptables, económicamente sostenibles y accesiblesa todas las personas en función de criterios de equidad y justiciasocial, a través de la provisión de un servicio sanitario integradoen el que participen tanto la comunidad como los departamentosgubernamentales. Otro problema adicional es determinar si es po-sible mantener y reproducir en otras regiones la experiencia localque ha tenido lugar en la región de Adjumani, teniendo en cuentaque en Uganda existen 65 diferentes idiomas y grupos culturales.

Es necesario demostrar a la sociedad que los problemas de sa-lud mental son tratables y que es posible mejorar la salud mentalen el ámbito comunitario, a través de una supervisión y un apoyorealizados por especialistas, de la provisión adecuada de fárma-cos, de la educación continuada de los profesionales sanitarios dela región, de la formación y el apoyo de los orientadores comuni-tarios voluntarios, y de la implicación de los pacientes y sus fa-milias en la planificación y la provisión de los servicios psiquiá-tricos. A pesar de que en Uganda se ha descrito el papel quedesempeñan los curanderos en el tratamiento de la enfermedadmental (5-7), esta función está socavada por la inexistencia de un

sistema funcional de colaboración y enlace entre los curanderosy los servicios modernos de asistencia psiquiátrica existentes enel país. Es necesaria de manera urgente la investigación sobre lamejor forma de colaboración con los curanderos.

Agradecimientos

Esta iniciativa ha sido apoyada económicamente por TropicalHealth and Education Trust (THET) International y, científica-mente, por el Swedish National and Stockholm County Centerfor Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health del Na-tional Institute for Psychosocial Medicine, y por el Departmentof Public Health Sciences, Karolinska Institute, Estocolmo, Sue-cia.

World Psychiatry 2007; 5:60-61

Bibliografía

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3. Ovuga E, Buga J, Oboke J et al. Promoting psychiatry in the med-ical school. The case of Uganda. Psychiatr Bull 2002;26:194-5.

4. Uganda Bureau of Statistics. Uganda 2002 population and housingcensus: provisional results. Entebbe: Uganda Bureau of Statistics,2002.

5. Abbo C. The management of mental health problems by tradition-al healers in Kampala district. Dissertation, Makerere University,Kampala, 2003.

6. Kasoro S, Sebudde S, Kabagambe-Mugamba G et al. Mental illnessin one district of Uganda. Int J Soc Psychiatry 2002;48:29-37.

7. Ovuga E, Boardman J, Oluka G. Traditional healers and mental ill-ness in Uganda. Psychiatr Bull 1999;23:276-9.

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62 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

La Declaración Internacional de Consenso sobre la Salud Men-tal de las Mujeres, publicada recientemente en World Psychiatry(1), subraya la importancia del fomento del reconocimiento y lareducción del estigma que acompaña a la enfermedad mental enlas niñas y en las mujeres, señalando que las mujeres que pade-cen enfermedades mentales son objeto de una estigmatización ma-yor que los varones con estas mismas enfermedades.

Para destacar el problema de la diferencia entre ambos sexosen la asistencia a las consultas de seguimiento, hemos efectuadoentre abril y mayo de 2006 un estudio en el consultorio ambula-torio de seguimiento de nuestro Psychiatric University Hospital.Entrevistamos de manera consecutiva a 115 pacientes ambulato-rios que habían sido hospitalizados en al menos una ocasión; tam-bién entrevistamos mediante un cuestionario apropiado a las per-sonas que acompañaron a estos pacientes.

El primer resultado importante fue que las mujeres presenta-ron una probabilidad menor de solicitar asistencia psiquiátrica.Las mujeres constituyeron menos del 40 % de los pacientes, a pe-sar de que nuestro consultorio ambulatorio atiende principal-mente trastornos mentales comunes, que, según se sabe, son dosveces más frecuentes en las mujeres. En su asistencia a la consultaambulatoria, casi el 70 % de las mujeres llegó acompañada, mien-tras que sólo llegó acompañado el 44 % de los varones. Entre lasmujeres, el 60 % señaló que no habría acudido a la consulta si nohubiera tenido quién la acompañara. Dada su dependencia res-pecto a tener un acompañante, únicamente el 45 % de las muje-res acudió regularmente a las consultas de seguimiento, en com-paración con el 64,5 % de los varones.

El 24 % de las mujeres no conocía ninguna característica delos fármacos prescritos (aspecto, color, dosis), en comparacióncon el 4,8 % de los varones. El 30,2 % de los tratamientos pres-critos a mujeres fue interrumpido por un familiar, lo que sólo ocu-rrió en el 6,5 % de los tratamientos prescritos a varones. Algunasde las razones esgrimidas por los familiares para interrumpir eltratamiento fueron el temor a la infertilidad futura y a la depen-dencia, y la sedación excesiva.

El sexo también fue un factor importante en la manera en quelos pacientes fueron tratados por sus familias. Por ejemplo, el41,5 % de las mujeres señaló que su familia la trataba de maneradistinta debido a su enfermedad, en comparación con el 16,1 %de los varones. Las mujeres tuvieron más posibilidades que los va-rones de sufrir estigmatización social (37,7 % frente a 24,4 %).

Hay varios factores que pueden explicar estos resultados. Enprimer lugar, el tabú cultural que conlleva la consulta al psiquia-tra se acompaña del riesgo de divorcio o de dificultades para con-traer matrimonio, un aspecto que parece muy importante para lasmujeres, debido a su papel predominante como madres y esposasen muchas sociedades musulmanas. Además, en las sociedades is-lámicas musulmanas, las mujeres constituyen un elemento de ho-

nor familiar, de manera que pueden ser muy reacias a comentarsus problemas personales con cualquier persona que no pertenezcaal círculo familiar, por el temor a lesionar la posición social de sufamilia o su propia posición dentro de ésta (2). Por otra parte, lasexpectativas relativas a la educación, el desarrollo profesional y laobtención de ingresos económicos son mucho menores para lasmujeres que para los varones. El varón es considerado como lafuente futura de ingresos económicos y como cabeza de familia.Ésta es la razón de que los padres estén a menudo más preocupa-dos por la aparición de signos, incluso leves, de comportamientopsiquiátrico anómalo en los varones. Además, las mujeres son, ge-neralmente, las principales encargadas de cuidar a los niños, an-cianos, enfermos o discapacitados que haya en el grupo familiar.Se considera que su salud mental tiene una prioridad baja, en com-paración con su función de cuidadoras. Finalmente, las mujeresson físicamente menos agresivas y peligrosas que los varones, loque facilita una mayor tolerancia por parte de la familia frente aun episodio psiquiátrico agudo, siempre y cuando las mujeres quesufren estos problemas sigan cuidando de la casa y de los niños.

Por lo tanto, hay pruebas considerables de que la intensidadde la estigmatización de las niñas y mujeres mentalmente enfer-mas está vinculada de manera inextricable con su posición en lasociedad. En las sociedades que otorgan a las mujeres una posi-ción social baja, éstas parecen tener una desventaja doble: el he-cho de ser mujeres y el hecho de sufrir una enfermedad mental.Así, las llamativas desigualdades de sexo existentes en muchas so-ciedades tradicionales deberían ser abordadas en primer lugar através de las medidas adecuadas de capacitación de las mujeres.En las sociedades tradicionales, la estigmatización predominantede los pacientes psiquiátricos de sexo femenino debe ser tenidaen cuenta en el desarrollo de campañas públicas de educación yconcienciación. La concienciación acerca de esta dimensión dela estigmatización debería proporcionar los medios para su futurareducción.

Uta Ouali, Sarah Benzineb, Zied Choubani, Fathy Nacef, Saïda Douki

Hôpital Razi, La Manouba 2010, Túnez

World Psychiatry 2007; 5:62

Bibliografía

1. Stewart DE. The International Consensus Statement on Women’sMental Health and the WPA Consensus Statement on Interperson-al Violence against Women. World Psychiatry 2006;5:61-4.

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Carta al director

63

FRANK G. NJENGA

Congress Convenor

África ha aceptado con una combina-ción de orgullo y humildad el privilegio deatender a la comunidad psiquiátrica mun-dial en Nairobi, Kenia, entre el 21 y el 23de marzo de 2007. A su vez, la comunidadmundial ha expresado su apoyo a este con-tinente a través de medidas prácticas.

Por ejemplo, todo el Comité ejecutivode la WPA, presidido por Juan Mezzich yen el que también participa el presidenteelecto Mario Maj, no sólo acudirá a Keniasino que también participará en el extraor-dinario programa científico organizadopor Oye Gureje y su equipo. Norman Sar-torius, Consejero especial de la Reunión,expondrá la idea fundamental de ésta, re-ferida a la salud mental y a los objetivos dedesarrollo del milenio. Entre otros confe-renciantes distinguidos, estará Peter Tyrer,que expondrá el acceso a la publicación enrevistas de alto impacto por parte de los au-tores que residen en países con recursos es-casos. La depresión pos parto, la espiri-tualidad y la salud mental serán abordadaspor John Cox, entre otros conferenciantesdistinguidos. Varios eruditos africanos–como Oye Gureje, de Nigeria, y AtalayAlem, de Etiopía– han confirmado sus pre-sentaciones acerca de distintos aspectos dela Psiquiatría, incluyendo las iniciativas ylas actividades que se están desarrollandoen el continente. También realizarán pre-sentaciones muchos psiquiatras jóvenesque constituyen la columna vertebral de laPsiquiatría del futuro en África. En especial,los psiquiatras de Kenia describirán su tra-bajo acerca el estado actual de la salud men-tal en su propio país. Rachel Jenkins, unaexperta en política psiquiátrica residente enel Reino Unido, expondrá el trabajo queestá llevando a cabo en la región de ÁfricaOriental, financiado por la Nuffield Foun-dation y por el gobierno británico.

Este trabajo se ajusta perfectamente allema básico de la conferencia, «Salud men-tal en desarrollo», cuyos temas secundariosson: «Provisión de asistencia psiquiátricaen los países pobres: dificultades y oportu-nidades»; «Salud mental en el servicio asis-tencial sanitario general: características ynecesidades»; «Factores económicos y po-líticos en la salud mental»; «VIH, el cere-bro y el desarrollo», y «Psicopatología, dis-capacidad y bienestar».

Los simposios confirmados tienen unagran diversidad de contenidos, incluyendo

NOTICIAS DE LA WPA

Reunión Regional de la WPA «La Salud Mental en Desarrollo» (Nairobi, 21-23 de marzo de 2007)

dente de la American Psychiatric Associa-tion, Pedro Ruiz; la presidenta del RoyalCollege of Psychiatrists del Reino Unido,Sheila Hollins, así como de otros partici-pantes de Canadá, Japón, diversos paíseseuropeos y Asia.

Antes de la conferencia y una vez fina-lizada ésta, los asistentes podrán disfrutarde la hospitalidad de Kenia. Entre otras ac-tividades, se podrán efectuar safaris y ex-cursiones a reservas y playas de fama mun-dial. El gobierno de Kenia ha participadocon el Comité organizador local para faci-litar la entrada al país y los trámites deaduana, así como para brindar seguridad yasesoramiento a los participantes.

El Comité organizador local ha puestoen marcha un programa de tutoría al quepueden asistir los psiquiatras jóvenes deKenia y de otros países africanos orientalesdurante toda la duración de la reunión, conobjeto de establecer contacto con psiquia-tras experimentados de otros países con losque podrán mantener contactos persona-les, en un intento por establecer vínculosduraderos y sólidos entre los psiquiatrasafricanos y los psiquiatras procedentes deotros países. Hay más información en el si-tio web www.wpa2007nairobi.com.

aspectos novedosos en relación con elVIH/SIDA y los fármacos. John Orley, exdirectivo de la División de Salud Mental dela Organización Mundial de la Salud, pre-sentará un nuevo libro «Alcohol in con-text» al tiempo que Paul Mullen, de Aus-tralia, presentará un simposio sobre saludmental y terrorismo. También se ha confir-mado un simposio especial sobre Psiquia-tría infantil y del adolescente, en el que seconsiderará el trastorno por déficit de aten-ción con hiperactividad.

La industria farmacéutica ha ofrecidoun apoyo sustancial y participará a travésde presentaciones de sus productos y desimposios especiales, pero también otor-gando a psiquiatras jóvenes de África sub-venciones para su participación en reunio-nes y desplazamientos. Se ha confirmadoun taller especial de 3 días dirigido a lospsiquiatras africanos, que tendrá lugar trasla Reunión Regional. Antes de ésta, ungrupo de 30 psiquiatras de niños y adoles-centes dirigidos por Brian Robertson reali-zará su reunión habitual para abordar lasnecesidades de los niños y los adolescen-tes en África.

Se ha confirmado el apoyo internacio-nal y la asistencia a la reunión del presi-

Reunión Regional de la WPA«Ciencia y Humanismo»(Seúl, 18-21 de abril de 2007)

YOUNG CHO CHUNG

Chairman, Organizing Committee

Bienvenidos a la Reunión Regional dela WPA, que se realizará entre el 18 y el 21de abril de 2007 en Seúl, Corea, patroci-nada por la Korean Neuropsychiatric As-sociation.

En la reunión se cubrirá una ampliagama de temas de Psiquiatría, bajo el lema«Ciencia y humanismo». Diversos exper-tos internacionales ofrecerán conferenciasrelativas a los avances más recientes, y tam-bién se realizarán sesiones centradas en lasituación regional de Asia: la Psiquiatría

de los desastres en Asia Oriental, la epide-miología en Asia y diversas cuestiones trans-culturales. Los asistentes a la reunión re-cibirán la información más actualizadaacerca de la investigación básica y clínica,y también diversos cursos educativos. Almismo tiempo que la reunión de la WPA,se celebrará una reunión regional de laWorld Association for Psychosocial Reha-bilitation.

J. Mezzich es el presidente de la Reu-nión, Young Cho Chung el presidente delComité organizador, y Jun Soo Kwon el pre-sidente del Comité científico. Jong HyuckChoi actúa como Secretario general, y lospresidentes de las Sociedades miembro de

64 World Psychiatry (Ed Esp) 5:1 · Abril 2007

la WPA correspondientes a esta región par-ticipan como miembros del Comité ejecu-tivo.

Seúl es una de las ciudades más atracti-vas del mundo. Los asistentes encontraránen ella el encanto único de las tradicionesorientales y la inspiración irresistible de la

arquitectura moderna. Se han organizadonumerosas actividades sociales y eventosculturales, de los que podrán disfrutar losparticipantes. El lector no debe dejar pasarla oportunidad de tener recuerdos maravi-llosos de la «Tierra de la tranquilidad ma-tutina».

Hay información detallada respecto alprograma científico, los requisitos de ins-cripción, los hoteles y el programa socialen el sitio web www.wpa2007seoul.org.

Esperamos al lector en Seúl, Corea, enabril de 2007.

World Psychiatry 2007; 5:63-64

WPAREVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA (WPA)

World PsychiatryVolumen 4, Número 1 Abril 2006

EDITORIALLa WPA y la respuesta frente a los desastres: 1nuevas iniciativas políticas y accionesJ.E. MEZZICH

PERSPECTIVASEl desastre del Katrina y sus lecciones 3L.E. DELISI

ARTÍCULOS ESPECIALESPrevención de los trastornos mentales y 5del comportamiento: implicaciones para lapolítica sanitaria y la práctica clínicaS. SAXENA, E. JANÉ-LLOPIS, C. HOSMAN

Tratamiento del trastorno límite de 15la personalidad: revisión de los abordajespsicoterapéuticosM.H. STONE

Desestigmatización en la vida cotidiana: lo que 21los países desarrollados pueden aprender delos países en vías de desarrolloA. ROSEN

FORUM – CONSECUENCIAS DE LA GUERRASOBRE LA SALUD MENTALConsecuencias de la guerra sobre la salud 25mental: una breve revisión de los resultadosde las investigacionesR.S. MURTHY, R. LAKSHMINARAYANA

Comentarios

La salud de la población como argumento frente 31a la guerraS. GALEA, K. WORTMAN

¿Cómo impedir que una situación traumática 32se convierta en un desastre?M. DE VRIES

Consecuencias de la guerra sobre la salud 33mental: aspectos específicos del sexoM.C. KASTRUP

Generación de evidencia e inclusión de ésta 34en una política inteligente: necesidad de realizarinvestigaciones para elaborar normativaspolíticas de salud mental en la posguerraB.D. STEIN, T.L. TANIELIAN

El terrorismo y sus efectos sobre la salud mental 35I. LEVAV

Edición en Español

La tragedia de la guerra 36D. SOMASUNDARAM

La guerra y los trastornos mentales en África 38F.G. NJENGA, A.N. NGUITHI, R.N. KANG’ETHE

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓNPrimer episodio de psicosis y origen étnico: 40resultados iniciales del estudio AESOPC. MORGAN, P. DAZZAN, K. MORGAN,P. JONES, G. HARRISON Y COLS.

Orígenes genético y ambiental de la ansiedad 47respecto a la propia salud: un estudio efectuadosobre gemelosS. TAYLOR, D.S. THORDARSON, K.L. JANG,G.J.G. ASMUNDSON

Salud mental de los estudiantes universitarios 51de la Makerere University, UgandaE. OVUGA, J. BOARDMAN, D. WASSERMAN

POLÍTICAS DE SALUD MENTALRedenominación de la esquizofrenia: 53una perspectiva japonesaM. SATO

Desarrollo de la reforma psiquiátrica 56en EsloveniaV. SVAB, U. GROLEGER, S. ZIHERL

CARTA AL DIRECTOR 58

NOTICIAS DE LA WPAXIII Congreso Mundial de Psiquiatría,El Cairo 2005: perspectivas desde la Secretaría 59J. COX

Declaración de El Cairo de la WPA 59A. OKASHA

Informe económico de la WPA 60S. TYANO

Declaración Internacional de Consenso sobre 61la Salud Mental de las Mujeres y Declaraciónde Consenso de la WPA sobre ViolenciaInterpersonal contra las MujeresD.E. STEWART

Congreso Regional e Interseccional de la WPA 64«Avances en Psiquiatría»A. OKASHA