A.

1.

2.

3. ‒

‒

‒

4.

5.

6.

7. Anggaran Perolehan Tahunan : RM •

B.

NOTA / NOTE :

1.

2.

3.

4.

5.

TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

IKHLAS Point

Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,

No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur

Alamat E-mel :

Kadar

Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB0001

Untuk kegunaan Pejabat Sahaja

For Office Use Only

Istilah "upah, gaji dan pendapatan lain" bermaksud jumlah keseluruhan pendapatan termasuk kerja lebih masa, elaun makan dan penginapan,peruntukan untuk kediaman / tempat tinggal, bonus dan lain-lain kemudahan dalam bentuk wang yang diterima oleh pekerja dan tertakluk di bawahskim perkhidmatan mereka di mana ini tidak ditolak dari sumbangan EPF, Cukai Pendapatan, Cuti Bergaji atau Sumbangan Pencen.

The Term "wages, salaries and other earnings" means the employees' total remuneration including overtime, value of board and lodging housingaccommodation, bonuses and other prequisites in kind or money received by the employees in connection with their employment without anydeduction in respect of Employees' Provident Fund contributions, Income Tax, holidays with pay or contributory pensions.

Tel : 03-2723 9999 (General Line)

Call Centre No : 03-2723 9696

Website : www.takaful-ikhlas.com.my

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:

No Nota Lindungan / Cover Note No.

Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line)

No Siri / Serial No.

No Sijil / Certificate No.

Kod Ejen / Agent Code

(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BB/MMFrom

Contribution

Deskripsi Berkenaan Pekerjaan PekerjaTermasuk Pengarah yang tertakluk dibawah

kontrak servisDescription of Occupation of EmployeesIncluding Director under Contract Service

Period of Takaful : BB/MM TTTT/YYYYToHH/DD

Cash Rate

Anggaran Bilangan Pekerja

Estimated Number of Employees

Anggaran Upah Tahunan, Gaji dan Pendapatan dari sumber lainEstimated Annual Wages, Salaries and Other Earnings

BORANG CADANGAN IKHLAS WORKMEN COMPENSATION TAKAFULIKHLAS WORKMEN COMPENSATION TAKAFUL PROPOSAL FORM

BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER

No. Telefon / Telephone No. : Pejabat / Office

Bandar / Town

Negeri / State

Poskod / Postcode

Nama Penuh Pencadang / Full Name of Proposer :

Alamat Surat Menyurat :

TTTT/YYYY

Jumlah / Total

(RM)

Correspondence Address :

JADUAL / SCHEDULE

Estimated Annual Turnover :

(%) (RM)

Sumbangan

No. Klasifikasi

Classification No

Tunai

(RM)

HH/DD

Dari Hingga

E-mail Address :

Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001

Rumah / House

Bimbit / Hand Phone

Tempoh Takaful :

Nilai Faedah Percuma (jika ada)Value of Free Benefits

(If any)

Jumlah PendapatanTotal Earnings

(RM)

GUW‐PFR015/00 Workmen Compensation (01/10/11)

C.

1.

2.

3. a)

b)

4. a)

b)

c)

5.

6.

7. a)

b)

8.

a)

b)

KETERANGAN BERKENAAN RISIKO / PARTICULARS OF RISK

Does the schedule include all persons in your employment?

Adakah anda telah senaraikan di dalam jadual di atas semua pekerja-pekerja di dalam organisasi anda? Tidak / No

Tidak / No

Does any Law or Regulations governing the conduct or maintenance of premises apply to yourpremises? If so, please name such Laws or Regulations.

Ya / YesAdakah kerja yang dijalankan termasuk penggalian tanah atau yang berkaitan dengan gerakan tanah?

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes

Does the work to be carried out include excavations or any form of earth moving or earthworks?

Adakah anda telah memenuhi semua tanggungjawab yang dikenakan ke atas anda oleh Undang-Undangatau Peraturan tersebut?

Adakah terdapat sebarang undang-undang atau peraturan yang menguasai pengendalian ataupenjagaan premis dikenakan ke atas premis anda? Jika "Ya", sila nyatakan Undang-Undang atauPeraturan tersebut.

Adakah terdapat sebarang dandang? Jika "Ya", sila nyatakan secara terperinci.

Have you carried out all the obligations imposed on you by such Laws or Regulations?

Adakah terdapat sebarang penggunaan alat gergaji bulat atau mesin-mesin lain yang dikendalikan olehwap, gas cecair, kuasa elektrik atau sebarang kuasa mekanikal? Jika "Ya", sila nyatakan secaraterperinci.

Tidak / No

Tidak / No

Ya / Yes

Is/are there any boiler? If so, give full particulars.

Ya / Yes

Ya / Yes

Have you any circular saws or other machinery driven by steam, liquefied gas, electrical or othermechanical power? If so, give full particulars.

Do you handle or use radio isotopes, radioactive substances or other sources of ionising radiations?

Adakah anda terlibat dalam pengeluaran, penggunaan, asbestos atau bahan yang mengandungi silika?

Tidak / No

Untuk tanggungan terhadap kakitangan anda

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes

Do you manufacture, dress, handle or use asbestos or material containing silica?

Are you at present covered?

Adakah terdapat tempat meleburkan logam atau kaca di premis anda?

Tidak / No

Tidak / NoPernahkah anda memohon perlindungan Takaful / insurans? Jika ada, sila nyatakan Pengendali Takaful /Insuran.

Adakah anda sekarang dilindungi?

Adakah laluan, tugasan dan peralatan dilabel dengan sepenuhnya, dipagar, dijaga dan disediakan didalam keadaan baik dan teratur?

Ya / Yes Tidak / No

Have you ever proposed for Takaful coverage / insurance? If so, please give name(s) of the TakafulOperator/Insurer(s)

Are your ways, works and plant property marked, fenced and guarded and otherwise in good condition.

In respect of your liability to your employees

Is/are there any foundry in your premises?

Ya / Yes

Sila nyatakan apakah asid, gas, bahan kimia, bahan letupan atau sebarang unsur bahaya yang lain yang akan digunakan dan setakat manakahpenggunaannya.

State whether acids, gases, chemicals, explosives or other dangerous substances will be used and to what extent.

Adakah anda mengendalikan atau menggunakan radio isotop, bahan radioaktif atau sebarang sumber daripancaran atom / ion?

Ya / Yes Tidak / No

GUW‐PFR015/00 Workmen Compensation (01/10/11)

9.

a)

b)

c)

d)

D.

10.

E.

KEBENARAN

"I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true tothe best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takafulcontract between Me / Us and Takaful Ikhlas Berhad (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated in the contract.

Required an increase in rate or imposed special conditions? If so, please give full particulars.

Bilangan kemalangan dan kes-kes penyakit untuk kakitangan (samada melibatkan tuntutan atau tidak)

TUNTUTAN / CLAIMS

Tahun

Tidak / No

Ya / Yes

Membatalkan atau enggan memperbaharui Sijil anda?

Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akandiuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Syariah. Saya / Kamibersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 60% daripada Sumbangan tersebut sebagai yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kamijuga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untukmembantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh pihak Syarikat.Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetujumembenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada setiap tahun.Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripadalebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akandikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah yang akan memanfaatkan Peserta.

Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari mana-

mana organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk

menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan

Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak

Syarikat akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta.

Cancelled or refused to renew your certificate?

Membatalkan sijil anda?

Ya / Yes

Has any Takaful Operator / Insurer ever

Tidak / No

(For further details, please refer to the respective Takaful Certificates).

Terminated your certificate?

Upah, Gaji & Lain-lain Pendapatan

Ya / Yes Tidak / NoMengenakan tambahan kadar atau mengenakan syarat khas? Jika "Ya", sila nyatakan secara terperinci.

Tertunggak / Outstanding

Tidak / No

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalahlengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yangterkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada perjanjian Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Berhad (selepas inidirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dalam perjanjian ini.

No.

I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by theCompany based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Companyto deduct 60% of the Contribution as Wakalah Fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated into the RiskFund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shallbe invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company todeduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company mayat its discretion and where appropriate charge less than 50% from any gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the netdistributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance tothe Shariah principle that will benefit the Participant.

Menolak cadangan anda?

Declined your proposal?

Estimated Amount

Dibayar / Settled

Ya / Yes

Pernahkah mana-mana Pengendali Takaful / Insurans :-

AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION

(Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan).

PENGALAMAN BERKENAAN TUNTUTAN / CLAIMS EXPERIENCE

Sila berikan keterangan untuk 3 tahun yang lepas :

Please provide the following information in respect of the past 3 years :

Year Numbers of accidents and cases of diseases to your employees (whether or not invloving claims)

No.JumlahWages, Salaries & other

SalariesAnggaran jumlah

Amount

GUW‐PFR015/00 Workmen Compensation (01/10/11)

CONSENT

Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer :

Cop Syarikat/Company's Stamp:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Designation

Untuk perhatian anda, perlindungan ini adalah tertakluk kepada warranti sumbangan 60 hari. Dengan waranti ini, perlindungan ini akan dihentikandengan serta-merta melainkan sumbangan telah dibuat dalam tempoh 60 hari dari tarikh perlindungan ini berkuatkuasa.

Segala terma dan syarat-syarat perlindungan adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS BERHAD

Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS BERHAD 's standard terms and conditions of the certificate applies.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES

I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company from any organisation that has

records or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company

may have about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims

handling, to such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my

personal information upon request.

Tarikh/Date :

(Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001)

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yangberkaitan / surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta denganmenggunakan dokumen-dokumen tersebut.

I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorizationletter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through thesedocuments.

Signature

Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima.

Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate willbe issued within thirty (30) working days after your application is accepted by the Company.

UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY

NRIC No.

PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER’S IDENTITY

Your attention is drawn to the 60 days Contribution Warranty attached to the Certificate. By this warranty, the certificate is automatically cancelledunless the full contribution is paid to the Company within 60 days from the commencement date of cover.

Caj kami tidak termasuk cukai yang dikenakan oleh kerajaan dan/atau pihak berkuasa pada masa akan datang (termasuk Cukai Barangan danPerkhidmatan (GST)). Setelah perlaksanaan GST, kami berhak mengenakan caj GST bagi maksud Sijil Takaful ini yang dikehendaki dibayar dibawah undang-undang.

Our charges exclude tax that would be imposed by the government and/or the authority in the future (including Goods and Services Tax (GST)).Upon implementation of the GST, we shall be entitled to recover the GST from you in respect of this Takaful Certificate that is required under thelaw.

(As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001)

(Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only)

Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline allliabilities.

Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Syarikat.

Name

No Cover is in force until this Proposal has been accepted by the Company.

Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada Syarikat dengan segera. Kegagalan melaporkannya,menyebabkan pihak syarikat berhak untuk menolak semua tuntutan.

Perlindungan yang disebutkan di dalam borang cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan ianyatelah dinyatakan di dalam sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan.

Coverage(s) requested in this proposal form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the sameis incorporated in the certificate / cover note evidencing such cover.

GUW‐PFR015/00 Workmen Compensation (01/10/11)