Word Pro - rapportudkast 2 - Sygehus · gelsen på B4 falder og pådrager sig en collum femoris fraktur. Hændelsen er endvidere rapporteret til “Gør et godt samarbejde bedre”,

Rapport

Patientsikkerhedsrunde

Medicinsk afdeling, afsnit B4 & B5Regionshospitalet Herning

den 25. marts 2008

Kvalitet og UdviklingKvalitetskonsulent Anna Marie Fink

Hospitalsenheden Vest

10Bilag 2: Handleplaner fra patientsikkerhedsrunden i AMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9Bilag 1: Patientcase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8Baggrundsmateriale og litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8Tidsforbrug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7Liste over teamets medlemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7Kommentarer til runden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7Område 6: Andet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6Område 5: Sikkerhedsrisici ifm. medicinering og fysiske forhold i vagtstuen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5Område 4: Visitationsretningslinier for kardiologiske patienter og opfyldelsen af tidsramme på <120 min til PCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5Generelt om afsnit B5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3Område 3: Sikkerhedsricisi ifm. medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2Område 2: Behov for fysisk samling af afsnit B2 og B4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2Område 1: Uhensigtsmæssige indlæggelser af svage ældre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2Generelt om afsnit B4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1Sammenfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SideIndhold

Kvalitet og UdviklingKvalitetskonsulent Anna Marie Fink

Sammenfatning

Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i medicinskafdeling, afsnit B4 og B5, Regionshospitalet Herning den 25. marts 2008.

Fokusområderne koncentrerede sig om:� Uhensigtsmæssige indlæggelser af svage ældre.� Behov for fysisk samling af afsnit B2 og B4.� Sikkerhedsrisici ifm. medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata.� Visitationsretningslinier for kardiologiske patienter og opfyldelsen af tidsramme

på <120 min til PCI.

Ultimo april 2008.

I forbindelse med færdig-gørelse af Hospitalsplanen iRegion Midtjylland.

Arbejdsgruppe med chef-lægen som formand, udar-bejder retningslinier. Hospitalsledelsen vil argu-mentere for, at der fremoverbliver mulighed for primærPCI behandling i Regions-hospitalet Herning.

Behov for fælles visitations-retningslinier for patientermed kardiologiske lidelser iHEV.

Status september 2008.Erfaringsopsamling fraforsøgsprojekt med laborato-riet om levering af direkteprint af lab.svar til afsnittet.

De løbende mange print aflaboratoriedata udgør et potentielt risikoområde ijournalhåndteringen aftidstro data.

Faldscreeningsredskabudarbejdes og testes i AMAmaj/juni 2008.

Faldprojektgruppe afrap-porterer ultimo 2008.

Afsnittet skal indrapporterealle patientfald, kende oganvende det udarbejdedefaldscreeningsredskab samtfølge op med forebyggendehandlinger

Fortsat fokus på forebyggelseaf patientfald.

Opfølgning på og spredningaf Operation Life resultater iefteråret 2008 - temadag 22.oktober 2008.Fælles retningslinie formedicinering foreligger medio2008, derefter udarbejdelseaf instruks.

Implementering af MEM.Fortsat overvågning ogopfølgning på medicinaf-stemning jvf. Operation Life. Udarbejdelse og implemen-tering af afsnitsspecifikkeinstrukser for medicineringjvf. DKK.

Fortsat fokus på sikkermedicinering.

Forelægges hospitalsledelsenprimo maj 2008.

Afdelingsledelserne i hhv.kirurgisk og medicinsk af-deling beskriver en samletplan for patientforløb tilgastroenterologiske pa-tienter, som skal indgå ivurderingerne.

Afsnit B2 og B4 er ledelses-mæssigt en enhed men fysiskadskilte. Begge afsnit er for-holdsvis små med trangepladsforhold. Af hensyn til atskabe gode, sikre patient-forløb ønskes afsnittenefysisk samlet ifm. med denkommende omorganisering.

Drøftes i faglig følgegruppeden 19. juni 2008.

Hændelsen håndteres ogproblematiseres i detværsektorielle følge- ogstyregruppe vedr. Sundheds-aftaler i Vestklyngen, illustre-ret ved aktuel case .

Afsnittet oplever stigendeantal uhensigtsmæssigeindlæggelser af svage ældre.

TidshorisontHandleplanRisikoområde

Kvalitet og UdviklingKvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 1

Generelt om afsnit B4

B4 er et lille afsnit, som fysisk er klemt inde mellem to andre sengeafsnit. Afsnittet harplads til 10 intern medicinske patienter. Det vil typisk sige patienter med konkurrer-ende lidelser og geriatriske patienter. Afsnittet er ledelsesmæssigt en del af afsnit B2men fysisk adskildt, hvilket har økonomisk betydning i forhold til vagtberedskab m.v.Den fysiske adskillelse mellem B2 og B4 gør særligt vagtberedskabet dyrt, idet der erbrug for en forholdsvis stor sygeplejerskedækning i aften- og nattevagt. Afsnittet harsamarbejdsaftaler med B3 til hjælp i pressede situationer. B2 med fortrinsvisgastroenterologiske patienter er placeret i niveau med den nyligt udvidede kirurgiskeafdeling. Afsnittet er i søgelyset i forbindelse med, at kirurgisk afsnits behov for øgetsengekapacitet skal tilgodeses. Problematikken nævnes, fordi afdelingen ønsker enfysisk samling af B2 og B4 i den kommende rokade i forbindelse med etablering affælles akut modtager enhed - FAME i Regionshospitalet Herning

Område 1: Uhensigtsmæssige indlæggelser af svage ældre

Ved det forberedende møde blev problematikken med indlæggelse af et stigende an-tal sårbare ældre rejst. Det drejer sig typisk om indlæggelser under diagnosen causasocialis, hvor der ikke er nogen umiddelbar medicinsk årsag til indlæggelsen udover, atpatienten ikke kan klare sig alene i eget hjem. Når patienten er blevet indlagt opleverafsnittet stigende problemer med at få patienten udskrevet til videre omsorg i kommu-nalt regi. Problematikken er accelereret i takt med de nye definitioner af færdigbe-handlede patienter, som er gældende i Sundhedsaftalerne.Aktuelt beskrives problematikken ud fra en hændelse som afsnittet har rapporteret iDPSD databasen. Hændelsen drejer sig om en dement patient, som under indlæg-gelsen på B4 falder og pådrager sig en collum femoris fraktur. Hændelsen er endvidererapporteret til “Gør et godt samarbejde bedre”, som er den tværsektorielle gruppe, derhåndterer beskrivelser af patientforløb, som kunne være forløbet bedre. Se aktuel casei anonymiseret gengivelse i bilag 1.Afsnittet nævner andre eksempler på uhensigtsmæssige patientforløb i gråzonen til detgerontopsykiatriske område.

Følge op 4.kvartal 2008.

Sættes pådagsordenen på faglig følgegruppe 19.juni 2008.

Hospitalsledelsen v/ .chefsygeplejerskeIda Gøtke og hos-pitalsdirektør Hen-ning Vestergaardsom formænd forfølge- og styre-gruppe.

Drøfte uhensigtsmæssigetværsektorielle patient-forløb i følge- og styre-gruppe vedr. Sundhedsaf-taler i Vestklyngen. Aktuelcase til illustration.

MonitoreringTidsplanAnsvarligHandlingsplan

Område 2: Behov for fysisk samling af afsnit B2 og B4.

B2 har fortrinsvis gastroenterologiske patienter og er placeret i niveau med den nyligetablerede fælles kirurgiske afdeling. Afsnittet er i søgelyset i forhold til at tilgodesekirurgisk afsnits behov for øget sengekapcitet - jvf. tidligere. Der pågår p.t. et udred-ningsarbejde mellem medicinsk og kirurgisk afdeling med henblik på den samlede planfor de gastroenterologiske patienter.


Opfølgning mediomaj 2008.

Plan til hospi-talsledelsenprimo maj 08.

Ledende overlægeNiels Thorsgaard ogledende overlæge HansJørgen Fredriksen.

Samlet plan for patientforløbtil gastroenterologiskepatienter.


Område 3: Sikkerhedsrisici ifm. medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata

Afsnittet nævner selv medicinering, fald og håndtering af laboratoriedata som patient-sikkerhedskritiske områder.

MedicinsikkerhedAfdelingen er i gang med at implementere MEM’en og forventer i den sammenhæng ennedgang i overskrivningsfejl i medicinordinationssedlen. Implementeringen af MEM erfortsat undervejs, og overvåges løbende som et samlet område i medicinsk afdeling.Afdelingen deltager i medicinafstemningspakken i Operation Life, og følger derresultatet. Der vil i efteråret 2008 blive fulgt op på spredning og fastholdelse af Operation Life resultaterne, ligesom der løbende vil blive arbejdet med konkretiseringaf DDKM`s retningslinier og instrukser på medicinområdet.

PatientfaldMedicinsk afdeling oplever en del utilsigtede hændelser forårsaget af patientfald. Af-delingen har fokus på faldforebyggelse, rapporterer alle fald og deltager aktivt i atudvikle og afprøve et velegnet screeningsredskab som på sigt skal gælde heleHospitalsenheden Vest.

Håndtering af laboratoriedataDer er en potentiel patientsikkerhedsrisiko forbundet med, at afdelingen selv skal over-våge, at det er de sidste nye laboratoriesvar, der foreligger. Resultatet er, at derbliver printet meget papir. De mange printede laboratoriesvar udgør et potentieltrisikoområde i forhold til at sikre ageren på det endelige prøvesvar. Afsnit B4 indgår iet projekt med laboratoriet om, at de i en periode vil printe laboratoriesvarene direkteud i afsnittets printbakke. Der samles erfaringer mhp. at udbrede praksis til helemedicinsk afdeling.


September2008.

Der samles erfaringermhp. at udbredepraksis til helemedicinsk afdeling.

Afsnitsledelse + kliniskkemisk afdeling.

� Forsøgsprojekt medlaboratoriet om leve-ring af direkte print aflab.svar til afsnittet.

Løbende over-vågning affalduheld iDPSD data-basen.

Faldprojekt-gruppe afrap-portererultimo 2008

Løbende rapporteringaf falduheld.Faldscreeningsred-skab udarbejdes ogtestes i AMA maj/juni 2008.

Afdelings- og afsnits-ledelsen i samarbejdemed faldprojektgruppe.

Fortsat fokus på forebyg-gelse af Patientfald. Af-snittet skal indrapporterealle patientfald og kendedet udarbejdede fald-screeningsredskab samtfølge op med forebyg-gende handlinger.

Løbende.

Status på OLmedio oktober2008.

Godkendelseaf instruks ikvalitetsud-valg ultimo2008.

� Løbende.

� Opfølgning på ogspredning af Ope-ration Life resul-tater i efter-året 2008. (opfølg-ningsdag den 22.oktober 2008)

� Fælles retningsliniefor medicineringforeligger medio2008, derefterudarbejdelse afinstruks.

� Afdelings- ogafsnitsledelse isamarbejde med deMEM - ansvarlige.

� Forankring iKvalitetsudvalg medtovholderfunktionhos kvalitetskoor-dinator og udvik-lingssygeplejerske.

Fortsat fokus på sikkermedicinering:� Implementering af

MEM.

� Fortsat overvågning afog opfølgning påmedicinafstemning jvf.Operation Life - segraf.

� Udarbejdelse og im-plementering af af-snits specifikke in-strukser for medicine-ring jvf. DKK.

MonitoreringTidshorisontAnsvarligHandlingsplan

Grafen viser at B4 dokumenterer i marts 2008, at de i godt 20% af tilfældene opfylder alle elementer i medicinafstemningspakken.


Generelt om afsnit B5

Afdeling B5 modtager akutte hjertepatienter fra hele hospitalsenheden optageområde. Afdelingen tager udgangspunkt i en konkret sag, hvor en patient ikke overflyttes til B5i tide, og hvor der desuden finder en fejlmedicinering sted i afsnittet. Man ønsker endrøftelse af, hvordan det kan sikres, at alle relevante patienter får en kvalificeretbehandling i B5´s regi.

Område 4: Visitationsretningslinier for kardiologiske patienter og opfyldelsenaf tidsramme på <120 min til PCI

Visitationsretningslinierne mellem de kardiologiske afsnit er endnu ikke helt klare, ogder bliver indimellem indgået kompromisser mellem det, der karakteriserer “det godepatientforløb” og den fornødne sengekapacitet.

Afsnittet har en meget høj belægningsprocent, og der er et stort flow af nyt personale,der kræver megen oplæring.

Afdelingen er tilmeldt AMI pakken i Operation Life og kan på de givne målinger kon-statere, at afdelingen har sværest ved at leve op til det specifikke mål om, attidsrammen fra første lægekontakt til primær PCI (percutan koronarintervention) skalvære <120 minutter (se diagram).

Målingerne beror på patienter der er kommet retur fra Skejby til B5 i Herning efter athave fået lavet PCI på baggrund af st. elevation fund.


?I forbindelse medfærdiggørelse afHospitalsplanen iRegion Midtjylland.

Hospitals- ogafdelingsledelse imedicinsk afdeling.

Der skal argumenteres for,at det for at leve op tilmålene i Operation Life vilvære hensigtsmæssigt at patienterne får primærperkutan koronarinter-vention i RegionshospitaletHerning.

?Ultimo april.Arbejdsgruppe medcheflægen somformand.

Udarbejdelse af fællesvisitationsretningslinier forpatienter med kardiologiskelidelser i HEV.


Område 5: Sikkerhedsrisici ifm. medicinering og fysiske forhold i vagtstuen

Reduktion af medicineringsfejl er fortsat et indsatsområde for afdelingen i forhold til atoptimere sikker medicineringsproces. I lighed med B4 er afdelingen i gang med atimplementere MEM’en og forventer i den sammenhæng en nedgang i overskrivnings-fejl i medicinordinationssedlen. Implementeringen af MEM er fortsat undervejs ogovervåges løbende som et samlet område i medicinsk afdeling. Af angst for at mistedata, bliver der løbende taget sikkerhedskopier af medicinsedlen. Denne adfærddrøftes, og det overvejes at indføre samme rutiner som Århus, hvor der ikke tages såmange sikkerhedskopier. Afdelingen deltager i medicinafstemningspakken i OperationLife og følger der resultatet - se graf. Der vil i efteråret 2008 blive fulgt op påspredning og fastholdelse af Operation Life resultaterne, ligesom der løbende vil blivearbejdet med konkretisering af DDKM´s retningslinier og instrukser på medicin-området.

Vagtstuen i afsnittet er et meget overbelastet rum mht. aktiviteter. Forholdene er omtalt ved den seneste APV og der bliver iværksat handleplaner mhp. forbedringer af forholdene.

Løbende.

Status på OLmedio oktober2008.

Godkendelseaf instruks ikvalitetsudvalgultimo 2008.

� Løbende

� Opfølgning på ogspredning af Opera-tion Life resultater iefteråret 2008 (op-følgningsdag den 22.oktober 2008)

� Fælles retnings-linie for medicine-ring foreligger medio2008, derefterudarbejdelse afinstruks.

� Afdelings- ogafsnitsledelse isamarbejde med deMEM - ansvarlige.

� Forankring i Kva-litetsudvalg medtovholderfunktionhos kvalitetskoordi-nator og udviklings-sygeplejerske.

Fortsat fokus på sikkermedicinering:� Implementering af

MEM.

� Fortsat overvågningog opfølgning påmedicinafstemningjvf. Operation Life -se graf.

� Udarbejdelse og im-plementering af af-snitsspecifikke in-strukser for medi-cinering jvf. DKK.

Monitorering

TidsplanAnsvarligHandlingsplan


Grafen viser, at B5 i marts 2008 dokumenterer, at de i godt 20 % af tilfældeneopfylder alle elementer i medicinafstemningspakken.

Område 6: Andet

Der blev gået patientsikkerhedsrunde på AMA d. 22.oktober 2007. Handleplanerne fradenne runde blev kort gennemgået. Langt de fleste områder er implementeret ellerunder implementering, se bilag 2.

Kommentarer til runden

På grund af andre presserende opgaver, sygdom m.v. blev runden i B5 ikke afviklethelt efter tidsplanen. Afdelingens personale havde forberedt sig på at skulle mødehospitalsledelsen og var lidt skuffede over, at det glippede. Afsnittet vil gerne byde indpå en ny patientsikkerhedsrunde.

Liste over teamets medlemmer

Hospitalsledelsen v/ Per Østergaard (teamleder)Afdelingssygeplejerske Betina Funder Jeppesen, B2-B4Overlæge Kjeld Hasselström Sygeplejerske Charlotte YdeAfdelingssygeplejerske Hanne Berg, B5Overlæge Dorthe Dalsgaard Ledelseskoordinator Britta MørkKvalitetskonsulent Anna Marie Fink (ansvarlig for rapport)

Afdelingsledelsen v/Mette Bruun Pedersen og Niels Thorsgaard måtte melde afbud pga.sygdom og travlhed.

Tidsforbrug


24 timerTimer i alt

8 timer1 person á 8 timerRapportskrivning &opfølgning

5 timer5 personer á 1 time½ runde6 timer6 personer á 1 time½ runde 5 timer5 personer á1 timePlanlægningsmødeTidsforbrugAntal personerAktivitet / tidsforbrug

Baggrundsmateriale og litteratur

Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab forPatientsikkerhed december 2006; www.trygpatient.dk/


Bilag 1

Patient case

Medicinsk sengeafsnit B 4 - marts 2008

Hændelsesforløb

Dement herre indlægges via hjemmeplejen, da hustru er blevet akut indlagt i Holste-bro med apopleksi. Patienten indlægges under diagnosen causa socialis. Patienten ind-lægges først i AMA og flyttes derfra næste dag i afsnit B4. Patienten er meget vred ogaggresiv, hvorfor han får tilkoblet fast vagt. De mange forskellige plejepersonaler om-kring patienten gør ham meget aggresiv og vred. Han vil flere gange gå fra afsnittet.En af gangene bruger plejepersonalet 30 min. på at tale ham med tilbage til afsnittet.Ved et uheld glider han på gulvet på naboafsnittet og pådrager sig en collum femurisfraktur. Da patienten er dement, og i situationen er meget vred, truende og aggresiv,formoder man i afdelingen, at han har gjort en pludselig bevægelse, som er årsag til,at han glider på gulvet

Konsekvensen for patienten bliver en lang indlæggelsestid, mange lidelser og end-nu et flyt til et andet afsnit.

Plejepersonalet synes det forekommer ofte, at hjemmeplejen ikke vil/ kan tage borger-ne hjem og mener, det bør forebygges at demente indlægges under causa socialis.Den pågældende borger var særdeles godt kendt af hjemmeplejen men kunne ikkevære i alene i eget hjem. Afdelingen vurderer, at indlæggelsen var unødvendig, dapatientens problem ikke er nyt. Problemet kunne måske være løst med bedre week-endbemanding i hjemmeplejen. De ældre demente patienter har svært ved at omstillesig så mange gange.


Bilag 2

Handleplaner fra patientsikkerhedsrunden i AMA 2007

� Gøre det synligt, “at jeg ikke vil forstyrres nu” ( gul tape rundt om en PC plads,gul vest på).

� Oversigtstavlen over indlagte patienter skal på sigt elektroniseres og give etbedre overblik over de opgaver, der skal håndteres

� Team med på gennembrudsmetoden for at sikrer implementeringen afmedicinafstemning i afdelingen.

� Løbende informationer til personalet om forløbet i processen vha. måneds-rapport, Nyhedsbrev, diskussioner monofagligt/tværfagligt.

� Afdelingsledelsen vil blive kontaktet af EPJ ansvarlige og IT afd. forud foropstart af elektronisk medicinsystem mhp. afklaring af hardware ognetdækning.

� Igangværende indretning af stuegangsvogn så bærbar computer kan med-bringes rundt.

� Beskrive en konkret problemstilling om prøvesvarerne i Labka til Hospitals-ledelsen, medbringes i et regionsfora til drøftelse.

� UTH sager behandles i DPSD databasen.

� Gennemgang af overvågnings og- teknisk udstyr i afdelingen i henhold tilskabelonen “ Hvis strømmen svigter”.Inddragelse af Teknisk afd. i processen.


Documents

Word Pro - rapportudkast 2 - Sygehus · gelsen på B4 falder og pådrager sig en collum femoris fraktur. Hændelsen er endvidere rapporteret til “Gør et godt samarbejde bedre”,