Willed Body Program, UC Irvine School of Medicine Các Thống kê Quan trọng Vital Statistics TÊN NGƯỜI HIẾN TẶNG: _______________________________________________________________ □ NAM □ NỮ Donor Name TÊN First TÊN ĐỆM Middle HỌ Last Male Female AKA (nếu áp dụng): AKA (if applicable) Địa chỉ Thường trú: Usual Address ĐƯỜNG Street THÀNH PHỐ City MÃ ZIP Zip Code ĐIỆN THOẠI Phone HẠT cư trú: _________________________________________ Số năm ở HẠT này: County of residence Number of years in this County Chủng tộc/Dân tộc: ____________________ Người Tây Ban Nha/Người gốc Tây Bồ Đào Nha/Latinh: □Có □Không Ghi rõ Race/Ethnicity Spanish/Hispanic/Latino: Yes No Specify (VUI LÒNG ĐIỀN VÀO BẢNG THÔNG TIN TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN VÀ SẮC TỘC ĐÍNH KÈM) (Please complete the attached education and race identity worksheet) Ngày sinh: ________________________ Tiểu bang hoặc quốc gia sinh ra: Date of birth State or foreign country of birth Tên: __________________________ Tên đệm: ________________________ Họ của BỐ: ____________________ _________ Father first Middle Last Name Tiểu bang / Quốc gia Sinh ra: __________________________ Birth State / Country Tên: ____________________ Tên đệm: _______________________ Tên THỜI CON GÁI của MẸ: _____________________ Mother Middle Maiden name Tiểu bang / Quốc gia Sinh ra: __________________________ Birth State / Country SỐ AN SINH XÃ HỘI:____________-________-____________ LỰC LƯỢNG VŨ TRANG MỸ: □Có □Không □ Không biết Social Security US Armed Force: Yes No Unknown TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN: □ Chưa kết hôn □ Đã kết hôn □ Góa bụa □ Ly hôn □ Đã đăng ký kết hôn MARITAL STATUS: Never married Married Widowed Divorced Registered Domestic Partner Tên của vợ/chồng còn sống (tên THỜI CON GÁI của vợ): _____________________________ _ Name of surviving spouse (wife’s MAIDEN name)

Tên: ______________________________ Tên đệm: ______________________________ Họ: First Middle Last Nghề nghiệp thông thường (VUI LÒNG KHÔNG GHI ĐÃ NGHỈ HƯU. Nếu đã nghỉ hưu, ghi nghề nghiệp trước khi nghỉ hưu): Usual occupation (PLEASE DO NOT SAY RETIRED. If retired, give occupation before retirement) _______________________________________________________________________Số năm trong nghề: Years in occupation: Loại hình kinh doanh hoặc ngành: ________________Học vấn (trình độ/bằng cấp cao nhất đã hoàn thành - xem bảng thông tin): Kind of business or industry Education (highest level/degree completed - see worksheet) _____________________________________________________________________________________________

Trang | 1/17 Sửa đổi 01/2015

Tên bác sĩ: _______________________________________________ Số Điện thoại: Name of physician Phone number Địa chỉ: Address ĐƯỜNG Street THÀNH PHỐ City MÃ ZIP Zip Code Thông tin bổ sung bao gồm bệnh tật, quá trình làm việc, tai nạn (không cần khi đăng ký chương trình, nhưng có thể hỗ trợ nhiều trong

việc quyết định sử dụng bộ phận hiến tặng thích hợp):

Additional information including illnesses, operations, accidents (not required for program enrollment, but can greatly assist in determining appropriate use of donation) Tham gia vào nghiên cứu chụp chiếu (CT, MRT, v.v.)? Participant in imaging study (CT, MRI, etc.) Phẫu thuật đầu gối, hông, vai, cột sống hoặc các khớp khác? Surgery on knee, hip, shoulder, spine or other joint Cắt bỏ tử cung hoặc tuyến tiền liệt? Hysterectomy or prostatectomy Tiền sử Bệnh: Viêm gan A, B hoặc C, HIV/AIDS, Lao, MRSA, Creutzfeld-Jakob, vv Disease History: Hepatitis A, B or C, HIV/AIDS, Tuberculosis, MRSA, Creutzfeld-Jakob, etc. Tôn giáo (tùy chọn): Religious affiliation (optional) CHỮ KÝ CỦA TÔI DƯỚI ĐÂY XÁC NHẬN TẤT CẢ CÁC THÔNG TIN TRÊN LÀ ĐÚNG THEO SỰ HIỂU BIẾT TỐT NHẤT CỦA TÔI MY SIGNATURE BELOW INDICATES THAT ALL OF THE INFORMATION ABOVE IS TRUE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE CHỮ KÝ: _____________________________________________________ Ngày: Signature Date TÊN VIẾT HOA: ______________________________________________ Mối quan hệ (nếu tự ghi vậy): Print Name Relationship (if self so indicate)

Trang | 2/17 Sửa đổi 01/2015

Trang | 3/17 Sửa đổi 01/2015

Thỏa thuận Hiến tặng Donation Agreement

Chương trình Tự nguyện Hiến xácTrường Y

University of California, Irvine Willed Body Program

I. THÔNG TIN VỀ CHƯƠNG TRÌNH TỰ NGUYỆN HIẾN XÁC

INFORMATION ON THE WILLED BODY PROGRAM

Chương trình Tự nguyện Hiến xác của UC Irvine (còn được gọi là Chương trình hiến Vật liệu Phẫu thuật) và sau đây gọi tắt là “CHƯƠNG TRÌNH”, hoạt động vì các mục đích sau đây và theo các nguyên tắc sau đây: The UC Irvine Willed Body Program (also known as Anatomical Materials Program) and hereafter referred to as “PROGRAM” operates for the following purposes and under the following principles

Chương trình chấp nhận việc hiến thi thể để các cá nhân và tổ chức khác nhau sử dụng liên quan đến giáo dục và nghiên cứu. Mục tiêu của Chương trình khi làm vậy là: (1) hỗ trợ đào tạo và tiếp tục đào tạo những người hành nghề chăm sóc sức khỏe hiện tại và tương lai, bác sĩ giải phẫu, các nhà khoa học pháp y, và các kỹ thuật viên nhà xác; và (2) nghiên cứu y sinh, pháp y và các nghiên cứu khoa học khác sẽ giúp xây dựng các quy trình và/hoặc sản phẩm với mục đích chung là nhằm cải thiện điều kiện của con người. The Program accepts donations of human bodies for use by various individuals and institutions in connection with education and research. In doing so, the Program’s goals are: (1) assisting in the education and continuing education of current and future health care practitioners, anatomists, forensic scientists, and mortuary technicians; and (2) biomedical, forensic, and other scientific research that will assist in the development of procedures and/or products with the general intent of improving the human condition.

Một thi thể hiến tặng sẽ được Chương trình này và các chương trình khác sử dụng theo cách thức do Chương trình này toàn quyền quyết định, tuân theo các chính sách và thủ tục có hiệu lực tại thời điểm người hiến tặng qua đời hoặc nếu các chính sách và thủ tục đó có thể sửa đổi sau này. A donated body will be used by the Program and others in a manner to be determined exclusively by the Program, pursuant to the policies and procedures that are in effect at the time of a donor’s death or as they may be revised thereafter.

Ngay khi hoàn thành đúng thỏa thuận hiến tặng này “THỎA THUẬN” cũng như bảng thống kê quan trọng và bảng thông tin về Học vấn và Chủng tộc/Dân tộc của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, và sau khi đăng ký tham gia Chương trình này, những người hiến tặng sẽ được cấp một Thẻ Hiến tặng có chứa thông tin cần thiết để giúp liên hệ với Chương trình vào lúc lâm chung. Mọi hiến tặng đều được bảo mật. Sau khi thi thể của người hiến tặng được nhận vào Chương trình này và giấy xác nhận được gửi cho người có thể được người hiến tặng chỉ định trong mẫu này, Chương trình này sẽ không cung cấp thêm bất kỳ thông tin nào liên quan đến việc sử dụng và/hoặc xử lý thi thể của người hiến tặng. Upon proper completion of this donation agreement “AGREEMENT” as well as the vital statistics sheet and the Department of Health and Human Services Education and Race/Ethnicity worksheet, and upon subsequent registration in the Program, donors will be provided with a Donor Card that contains the information necessary to assist in contacting the Program at the time of death. Donations are confidential. Once a donor’s remains have been accepted into the Program and an acknowledgement has been sent to the person a donor may designate in this form, the Program will not provide any further information concerning the use and/or disposition of a donor body.

Khi người hiến tặng ký vào mẫu này, hoặc khi một bên thích hợp ký thay mặt cho người hiến tặng, người hiến tặng sẽ khước từ một cách rõ ràng các điều khoản của Mục 7151.40(b) thuộc Bộ luật về Sức khỏe và An toàn California quy định trả lại tro cốt cho một số cá nhân nhất định. Do bản chất và sự thay đổi mục đích sử dụng cho nghiên cứu khoa học và giáo dục, tro cốt SẼ KHÔNG được trả lại. When a donor signs this form, or when an appropriate party signs on behalf of the donor, he/she specifically waives the provisions of California Health & Safety Code Section 7151.40(b) that provides for the return of cremated remains to certain individuals. Due to the nature and variability of uses for scientific research and education, cremated remains WILL NOT be returned.

Ký tắt Initials

Trang | 4/17 Sửa đổi 01/2015

II. HƯỚNG DẪN DÀNH CHO NGƯỜI CÒN SỐNG (BÊN CHỊU TRÁCH NHIỆM) INSTRUCTIONS FOR SURVIVORS (RESPONSIBLE PARTY)

Sau khi qua đời, người hiến tặng phải được chuyển đến Chương trình như sau: Upon death, a donor must be delivered to the Program as follows 1. Chương trình phải được thông báo ngay về việc qua đời, vì sự chậm trễ có thể khiến phải trả

lại thi thể do Chương trình không thể sử dụng được. The Program is to be notified of the death immediately, as a delay can result in rendering the remains unusable to the Program.

2. Thi thể không được ướp hay hoặc không được chuẩn bị để an táng.

The body is to be un-embalmed or otherwise unprepared for disposition.

3. Mọi nỗ lực sẽ được thực hiện để chấp nhận thi thể của người hiến tặng; tuy nhiên, Chương trình có thể toàn quyền từ chối nhận hiến tặng vào thời điểm qua đời. Nếu tình huống này phát sinh, bên chịu trách nhiệm/người còn sống được chỉ định sẽ được yêu cầu thực hiện những phương án thay thế cho việc xử lý thi thể. Every effort will be made to accept a donor body; however, the Program may, at its sole discretion, reject a donation at the time of death. If this situation arises, the designated survivor/responsible party will be required to make alternative arrangements for the disposition of the remains.

4. Nếu qua đời trong vòng 200 dặm quanh Đại học California, Irvine, Chương trình sẽ sắp xếp và trả phí vận chuyển thi thể. If death occurs within 200 miles of the University of California, Irvine, the Program will arrange for and pay for the cost of transporting the body.

5. Nếu qua đời cách Đại học California, Irvine hơn 200 dặm, Chương trình sẽ có tùy chọn: (1) nhận hiến tặng sau khi bên chịu trách nhiệm/người còn sống được chỉ định xác nhận về phí vận chuyển thi thể đến Chương trình thông qua việc sử dụng nhà cung cấp vận chuyển được Chương trình phê duyệt; (2) thu xếp để một Chương trình Tự nguyện Hiến xác khác của Đại học California gần với nơi người hiến tặng qua đời hơn nhận thi thể; hoặc (3) từ chối nhận hiến tặng. If death occurs more than 200 miles from the University of California, Irvine, the Program shall have the option of: (1) accepting the donation after confirmation by the designated survivor/responsible party for the cost of transporting the body to the Program, via use of a transportation provider approved by the Program; (2) arranging for the body to be accepted by another University of California Willed Body Program closer to the place of death; or (3) declining to accept the donation of the body.

6. Chương trình sẽ có giấy chứng tử gốc nộp ở hạt nơi người hiến tặng qua đời theo cách thức được Cơ quan Đăng ký Khai sinh và Khai tử (Registrar of Births and Deaths) chấp nhận. Trách nhiệm của người còn sống/bên chịu trách nhiệm là có được mọi bản sao giấy chứng nhận cần thiết. The Program will have an original certificate of death filed with the county where death occurs by means acceptable to the Registrar of Births and Deaths. It will be the responsibility of the survivor/responsible party to obtain all necessary copies of the certificate.

Trang | 5/17 Sửa đổi 01/2015

7. Theo quyết định của học khu tại địa phương, các hiến tặng của bên thứ ba (chẳng hạn như Người có tên trên Giấy Ủy quyền có giá trị Lâu dài về việc Chăm sóc Sức khỏe, vợ/chồng hoặc đối tác trong nước đã đăng ký) cũng có thể được chấp nhận. Các cá nhân thực hiện việc hiến tặng của bên thứ ba phải ký vào giấy tờ cần thiết ở cuối tài liệu này nêu rõ rằng họ tuân theo các tiêu chí đã xác định ở đây. As determined by the local campus, third party donations (e.g. Agent named on a Durable Power of Attorney for Health Care, spouse or registered domestic partner) may also be accepted. Individuals making third party donations must sign the required documentation at the conclusion of this document specifying that they are compliant with the criteria defined herein.

Tôi, , bằng văn bản này chỉ định các cá nhân sau đây nhận giấy xác nhận hiến tặng của tôi sau khi tôi qua đời. Nếu quý vị ký thay mặt cho người hiến tặng, quý vị có thể chỉ định bản thân là người còn sống/bên chịu trách nhiệm. I, , hereby designate the following individual to receive acknowledgement of my donation upon my death. If you are signing on behalf of the donor, you may designate yourself as the survivor/responsible party.

Tên____________________________________ Mối quan hệ ______________________ Name Relationship Địa chỉ___________________________________________________________________ Address Thànhphố/Tiểubang/MãZip____________________________________________________ City/State/Zip/Code Số Điện thoại/Email_________________________________________________________ Phone number/Email HOẶC OR Tôi quyết định không đề tên người nhận: __________ I elect not to name a recipient

Ký tắt Initials

Trang | 6/17 Sửa đổi 01/2015

III. SỬ DỤNG THI THỂ ĐƯỢC HIẾN TẶNG USE OF DONATED BODIES

Nngười hiến tặng toàn bộ cơ thể có thể được Chương trình chấp nhận và được sử dụng theo cách sau: Whole body donors may be accepted by the Program and used in the following manner 1. Sau khi nhận được thi thể, Chương trình sẽ sử dụng thông tin được cung cấp trong bản Thỏa

thuận này để gửi thông báo xác nhận đến người được chỉ định ở phần trước, nếu có. Thông báo đó sẽ bao gồm địa chỉ của Sở Y tế hạt thích hợp nơi những người còn sống có thể có được bản sao chứng thực của giấy chứng tử. Thông báo này cũng như mọi thông tin trao đổi trong tương lai sẽ không cung cấp bất kỳ thông tin cụ thể nào liên quan đến việc sử dụng, địa điểm, phân tích hoặc xử lý thi thể, hoặc bất kỳ bộ phận nào của thi thể. Upon receipt of the body, the Program will use the information furnished in this Agreement to send an acknowledgement notice to the person designated, if any, in the previous section. That notice will include the address of the appropriate county Department of Health where survivors can obtain certified copies of the death certificate. The notice as well as any future communications will not provide any specific information concerning the use, location, analysis or disposition of the body, or any part of the body.

2. Sau khi đã nhận, nếu vì bất kỳ lý do nào, Chương trình hoặc bất kỳ người hoặc tổ chức được chấp thuận cho sử dụng vật liệu giải phẫu được hiến tặng cho Chương trình quyết định không thể sử dụng thi thể như mô tả ở đây, thi thể sẽ được hỏa táng và tro cốt sẽ được xử lý theo bất kỳ phương thức nào phù hợp với luật pháp hiện hành của California. Đồ dùng cá nhân nhận được cùng với thi thể bao gồm kính mắt, răng giả hoặc máy tạo nhịp tim có thể được quyên tặng và tân trang lại. Các vật dụng khác như quần áo hoặc chăn màn sẽ bị hủy bỏ. Once received, if it is determined that, for any reason, a body cannot be used by the Program, or by any person or entity approved for use of anatomic material donated to the Program as described herein, it will be cremated and the cremated remains will be disposed of in any manner consistent with then-existing California law. Personal effects received with a body including eyeglasses, dentures or pacemakers may be donated and refurbished. Other items such as clothing or bedding will be discarded.

3. Thi thể hiến tặng có thể được xét nghiệm Viêm gan B, Viêm gan C và HIV khi nhận vào chương trình. Kết quả xét nghiệm sẽ không được tiết lộ cho bên chịu trách nhiệm/người còn sống được người hiến tặng chỉ định nhưng có thể được báo cáo lên Sở Y tế California (California Department of Heath Services) nếu pháp luật yêu cầu. A donated body may be tested for Hepatitis B, Hepatitis C, and HIV upon receipt in the program. Results of tests will not be disclosed to the donor’s designated survivor/responsible party but may be reported to the California Department of Heath Services if mandated by law.

4. Thi thể hiến tặng có thể nhưng không nhất thiết được Chương trình bảo quản bằng hóa chất hoặc có thể được sử dụng ở trạng thái không ướp làm vật liệu giải phẫu. A donated body may be, but need not be, chemically preserved by the Program or may be used in an un-embalmed state as anatomical material.

5. Thi thể hiến tặng có thể được mổ xẻ, xem xét, nghiên cứu, bảo quản trong một thời gian đủ dài, và được sử dụng cho nhiều mục đích. Các bộ phận của cơ thể như các cơ quan hoặc chân tay có thể được cắt bỏ và tách khỏi toàn bộ cơ thể. Dịch cơ thể và các mô có thể được phân tích và tiêu huỷ. A donated body may be dissected, examined, studied, preserved for a substantial period of time, and used for more than one purpose. Parts of the body such as organs or limbs may be removed and separated from the whole. Bodily fluids and tissues may be analyzed and destroyed.

Trang | 7/17 Sửa đổi 01/2015

6. Thi thể hiến tặng và/hoặc một bộ phận của cơ thể có thể được cung cấp cho các nhà giáo dục, sinh viên, nhà nghiên cứu, hoặc những cá nhân khác tại các học khu khác của Đại học California cũng như cho các tổ chức giáo dục, nhà nghiên cứu, các tổ chức phi lợi nhuận và các tổ chức vì lợi nhuận khác. Khi tiến hành hiến tặng, người hiến tặng, người còn sống và/hoặc bên chịu trách nhiệm không thể chỉ định cách sử dụng đối với thi thể hay người hoặc tổ chức sẽ sử dụng thi thể. A donated body and/or part of the body may be provided to educators, students, researchers, or others at other University of California campuses, as well as to other educational institutions, researchers, non-profit entities and for-profit entities. When making a donation, donors, survivors and/or responsible parties cannot designate the uses to which the body will be put nor the persons or entities that will use the same.

7. Nếu thể thể hiến tặng, hoặc các bộ phận của người hiến tặng được các cá nhân và/hoặc tổ chức không liên quan đến học khu của Đại học California, nơi để thi thể, sử dụng thì Chương trình sẽ có quyền thu hồi lại mọi chi phí tiếp nhận, bảo quản, lưu trữ, vận chuyển và các chi phí liên quan (cả cố định và không cố định) từ người dùng cuối. If a donated body, or parts thereof, are used by persons and/or entities not associated with the University of California campus at which the body is housed, the Program shall be entitled to recover all of its acquisition, preservation, storage, transportation and related costs (both fixed and non-fixed) from the end user.

Ký tắt Initials

Trang | 8/17 Sửa đổi 01/2015

IV. XỬ LÝ THI THỂ HIẾN TẶNG DISPOSITION OF DONATED BODIES

Chương trình áp dụng những quy định sau trong việc xử lý cuối cùng thi thể của người hiến tặng. Bằng cách ký vào Thỏa thuận này, người hiến tặng hoặc bên chịu trách nhiệm của mình ủy quyền cho Chương trình và các đơn vị của Chương trình xử lý thi thể hiến tặng bằng cách hỏa táng hoặc bằng phương thức hợp pháp khác có thể được chấp nhận vào thời điểm qua đời: The following applies to the ultimate disposition of donor bodies by the Program. By signing this Agreement, a donor or his/her responsible party authorizes the Program and its agents to dispose of the donation by cremation or by other legal manner that may be approved at the time of death 1. Vì các bộ phận của cơ thể có thể được cắt bỏ trong khi sử dụng, các bộ phận này có thể được xử lý

vào các thời điểm khác nhau và tại các địa điểm khác nhau. Because parts of the body may be removed during its use, these parts may be disposed of at different times and at different locations. • Sau khi hoàn thành việc sử dụng thi thể, hoặc bất kỳ bộ phận nào của thi thể, vật liệu có thể

được hỏa táng và/hoặc xử lý theo phương thức khác được pháp luật tiểu bang có hiệu lực tại thời điểm đó cho phép. Upon completion of the use of a body, or any part of a body, the material may be cremated and/or otherwise disposed of by any means permitted under state law in effect at the time.

2. Trong một số trường hợp nhất định, các bộ phận của cơ thể, mô, dịch lỏng có thể được xử lý cùng

với vật liệu tương tự từ những người hiến tặng khác theo Pháp luật California. Under certain circumstances, body parts, tissue, fluids, may undergo disposition with such material from other donors in accordance with California law.

3. Những người còn sống/bên chịu trách nhiệm sẽ không được thông báo về thời gian, địa điểm hoặc phương thức xử lý thi thể hoặc bất kỳ bộ phận nào của cơ thể hoặc về cách xử lý thi thể cuối cùng. Việc hỏa táng một số bộ phận của cơ thể có thể không tạo ra tro cốt cần xử lý do thành phần của các bộ phận cơ thể đó. Survivors/responsible parties will not be notified of the time, place or manner of the disposition of a body or any part of a body, or of the final disposition of the remains. The cremation of some parts of the body may not result in the creation of any remains for disposition due to the composition of those body parts.

4. Người hiến tặng hoặc người chịu trách nhiệm hợp pháp ký thay mặt cho người hiến tặng sẽ khước từ một cách rõ ràng các điều khoản của Mục 7151.40(b) thuộc Bộ luật về Sức khỏe và An toàn California quy định trả lại tro cốt cho một số cá nhân nhất định. Do bản chất và sự thay đổi mục đích sử dụng cho nghiên cứu khoa học và giáo dục, tro cốt SẼ KHÔNG được trả lại. The donor or legally responsible person signing on behalf of the donor expressly waives the provisions of California Health & Safety Code Section 7151.40(b) that provides for the return of cremated remains to certain individuals. Due to the nature and variability of uses for scientific research and education, cremated remains WILL NOT be returned.

5. Chương trình không chịu trách nhiệm trước người còn sống của người hiến tặng trong việc giải quyết, xử lý, tiêu hủy hoặc trả lại tro cốt của người hiến tặng. The Program undertakes no duty to survivors of the donor with respect to the handling, disposition, disposal, or return of the donor’s remains.

Ký tắt Initials

Trang | 9/17 Sửa đổi 01/2015

V. HỦY BỎ HIẾN TẶNG REVOCATION OF A DONATION

1. Tự Hiến tặng Self Donation

Theo định nghĩa trong Bộ luật về Sức khỏe và An toàn California 7150.1, người hiến tặng có thể hủy bỏ việc hiến tặng giải phẫu vào bất kỳ thời điểm nào trước khi qua đời. Sau khi qua đời, những người còn sống/bên chịu trách nhiệm không thể hủy bỏ việc hiến tặng này, và những người còn sống/bên chịu trách nhiệm không thể thay đổi bất kỳ điều khoản hoặc điều kiện nào của thỏa thuận hiến tặng. Bằng cách ký vào thỏa thuận này, người hiến tặng mong muốn cho Đại học California toàn quyền kiểm soát việc sử dụng và xử lý thi thể của họ sau khi qua đời. A donor, as defined in California Health and Safety Code 7150.1, may revoke an anatomical donation at any time prior to death. After death, this donation cannot be revoked by survivors/responsible parties, and survivors/responsible parties cannot change any term or condition of the gift. By signing this agreement, a donor intends for the University of California to have the exclusive right to control the use and disposition of their body upon death.

2. Hiến tặng do người được ủy quyền khác tiến hành Donation made by other authorized person

Người được ủy quyền, trừ người quá cố, là người có quyền hợp pháp để tiến hành hiến tặng theo Bộ luật về Sức khỏe và An toàn California 7100, Bộ luật 7151 và Bộ luật Chứng thực Di chúc 4683 có thể hủy bỏ việc hiến tặng giải phẫu vào bất kỳ thời điểm nào trước khi bắt đầu các thủ tục cắt bỏ một phần thi thể của người quá cố. An authorized person, other than the decedent, who has the legal right to make a donation according to California Health and Safety Code 7100, Code 7151, and Probate Code 4683, may revoke an anatomical donation at any time before procedures have begun for the removal of a part from the body of the decedent.

Ký tắt Initials

Trang | 10/17 Sửa đổi 01/2015

Vui lòng hoàn thành phần này khi tự ký. Nếu quý vị ký thay mặt cho người hiến tặng, bỏ qua trang này và tiếp tục phần tiếp theo. *Xin lưu ý rằng chỉ có người hiến tặng hoặc người có Giấy Ủy quyền có giá trị Lâu dài về việc Chăm sóc Sức khỏe mới có thể ký trước khi người hiến tặng qua đời. Please complete this section when signing for yourself. If you are signing on behalf of the donor, skip this page and proceed to the next section.

*Please note that only the donor or agent with Durable Power of Attorney for Health Care may sign prior to the death of the donor.

Tôi, _________________________________, bằng văn bản này hiến tặng thi thể của tôi sau khi tôi qua đời cho Chương trình nêu trên. Mong muốn và hướng dẫn cụ thể của tôi sau khi qua đời là thi thể của tôi sẽ được hiến tặng cho Chương trình theo các điều khoản và điều kiện được quy định ở đây. Tôi đủ 18 tuổi trở lên. Chính tôi chấp nhận các điều khoản và điều kiện được mô tả và khai báo này và sử dụng các điều khoản và điều kiện này làm hướng dẫn trong việc xử lý thi thể của tôi sau khi tôi qua đời. Tôi đã đọc và xem xét mọi thông tin có trong Thỏa thuận Hiến tặng này. Tôi đã ký tắt vào từng phần của Thỏa thuận này để xác nhận rằng tôi hiểu rõ các thông tin và mong muốn hiến tặng thi thể của mình theo Thỏa thuận này. I, _________________________________, hereby donate my body upon my death to the Program referenced above. It is my wish and my specific instruction that, upon my death, my body is to be donated to the Program pursuant to the terms and conditions set forth herein. I am at least 18 years of age. I adopt these descriptive and declarative terms and conditions as my own and make them my instructions as to the disposition of my body upon my death. I have read and considered all of the information contained in this Donation Agreement. I have initialed each section of the Agreement indicating my understanding of the information and my desire to donate my body pursuant to this Agreement. ___________________________________________________________________________ Chữ ký Signature Ngày Date ____________________________________________________________________________ Tên Viết hoa Print Name ____________________________________________________________________________ Địa chỉ Address ____________________________________________________________________________ Thành phố/Tiểu bang/Mã Zip City/State?Zip Code ____________________________________________________________________________ Điện thoại/E-mail Phone/E-mail CẦN HAI chữ ký làm chứng dưới đây ở dấu X màu đỏ): TWO witness signatures REQUIRED below at the red X) Chúng tôi, những người ký tên dưới đây, đã chứng kiến người hiến tặng ký vào tài liệu này. “Nhân chứng công minh” có nghĩa là nhân chứng ngoài vợ/chồng, con cái, bố/mẹ, anh chị em, cháu, ông/bà, hoặc người giám hộ của cá nhân thực hiện, sửa đổi, hủy bỏ, hoặc từ chối thực hiện thỏa thuận hiến tặng giải phẫu này, hoặc một người trưởng thành khác đã bảy tỏ sự quan tâm và lo lắng đặc biệt đối với cá nhân đó. Thuật ngữ này không bao gồm người có thể được nhận hiến tặng giải phẫu theo Mục 7150.50.We, the undersigned, have witnessed the signing of this document by the donor. “Disinterested witness” means a witness other than the spouse, child, parent, sibling, grandchild, grandparent, or guardian of the individual who makes, amends, revokes, or refuses to make an anatomical gift, or another adult who exhibited special care and concern for the individual. The term does not include a person to which an anatomical gift could pass under Section 7150.50. X__________________________________ X Chữ ký của Nhân chứng Ngày Chữ ký của Nhân chứng Công minh Ngày Witness Signature Date Disinterested Witness Signature Date ____________________________________ __________________________________ Tên Viết hoa Print Name Tên Viết hoa Print Name

____________________________________ __________________________________ Địa chỉ Address Địa chỉ Address ____________________________________ __________________________________ Thành phố/Tiểu bang/Mã Zip Thành phố/Tiểu bang/Mã Zip

Trang | 11/17 Sửa đổi 01/2015

Vui lòng hoàn thành phần này nếu quý vị là luật sư đại diện pháp lý, vợ/chồng, đối tác trong nước đã đăng ký của người hiến tặng hoặc người khai báo. Please complete this section if you are the attorney in fact, spouse, registered domestic partner of the donor, or declared claimant. Tôi đã đọc và hoàn toàn hiểu các chính sách được nêu trong tài liệu này. Là bên chịu trách nhiệm hợp pháp theo phần này đối với _______________________________(tên của người đã qua đời), tôi muốn hiến tặng thi thể của người đã khuất cho Chương trình Tự nguyện vọng Hiến xác UC Irvine. Tôi chấp nhận tất cả các điều khoản và điều kiện được nêu trong tài liệu này. I have read and fully understood the policies set forth in this document. As the legally responsible party under this section for _______________________________(name of deceased) I wish to donate his/her remains to the UC Irvine Willed Body Program. I accept all terms and conditions set forth in this document.

____ Tôi là vợ/chồng của người hiến tặng đã qua đời. I am the spouse of the deceased donor. ____ Tôi là đối tác trong nước đã đăng ký của người hiến tặng đã qua đời. I am the registered domestic

partner of the deceased donor. ____ Tôi là người có giấy ủy quyền chăm sóc sức khỏe của người hiến tặng đã qua đời và tôi có

quyền và nghĩa vụ an táng theo Phần 4.7 (bắt đầu với Mục 4600) của Bộ luật Chứng thực Di chúc. I am the agent for the deceased donor with power of attorney for health care and I have the right and duty of disposition under Division 4.7 (commencing with Section 4600) of the Probate Code.

____ Tôi là người khai báo của người hiến tặng đã qua đời và đã hoàn thành bản khai đính kèm hỗ

trợ cho tuyên bố này. I am the declared claimant of the deceased donor and have completed the attached affidavit in support of this claim.

____________________________________________________________________________ Chữ ký Quan hệ với Người quá cố Ngày Signature Relationship to Decedent Date ____________________________________________________________________________ Tên Viết hoa Print Name ____________________________________________________________________________ Thành phố/Tiểu bang/Mã Zip City/State/Zip Code CẦN HAI chữ ký làm chứng dưới đây ở dấu X màu đỏ: TWO witness signatures REQUIRED below at the red X: Chúng tôi, những người ký tên dưới đây, đã chứng kiến người hiến tặng ký vào tài liệu này. “Nhân chứng công minh” có nghĩa là nhân chứng ngoài vợ/chồng, con cái, bố/mẹ, anh chị em, cháu, ông/bà, hoặc người giám hộ của cá nhân thực hiện, sửa đổi, hủy bỏ, hoặc từ chối thực hiện thỏa thuận hiến tặng giải phẫu này, hoặc một người trưởng thành khác đã bảy tỏ sự quan tâm và lo lắng đặc biệt đối với cá nhân đó. Thuật ngữ này không bao gồm người có thể được nhận hiến tặng giải phẫu theo Mục 7150.50. We, the undersigned, have witnessed the signing of this document by the donor. “Disinterested witness” means a witness other than the spouse, child, parent, sibling, grandchild, grandparent, or guardian of the individual who makes, amends, revokes, or refuses to make an anatomical gift, or another adult who exhibited special care and concern for the individual. The term does not include a person to which an anatomical gift could pass under Section 7150.50. X__________________________________ X Chữ ký của Nhân chứng Ngày Chữ ký của Nhân chứng Công minh Ngày Witness Signature Date Disinterested Witness Signature Date ____________________________________ __________________________________ Tên Viết hoa Print Name Tên Viết hoa Print Name ____________________________________ __________________________________ Địa chỉ Address Địa chỉ Address ____________________________________ __________________________________ Thành phố/Tiểu bang/Mã Zip Thành phố/Tiểu bang/Mã Zip Trang | 12/17 Sửa đổi 01/2015

Affidavit In Support of Claim to Control Disposition of Bodily Remains Pursuant to California Health and Safety Code Section 7100

Name of Decedent ________________________________________________________ Name of Claimant ________________________________________________________ Address of Claimant ________________________________________________________ ________________________________________________________ Phone Number of Claimant ________________________________________________________ Relationship to Decedent ________________________________________________________ I claim the right to control the disposition of the Decedent’s bodily remains because: (check all that apply)

The Decedent named me to control the disposition of his or her body in a will or other

document (attach a copy of the document). I am the Decedent’s (circle one) child, parent, grandparent or nearest other relative. (If you

are the Decedent’s child, you must have the approval of the majority of the Decedent’s children to arrange the disposition of the body. By signing below, you represent that you have the approval of the majority of the Decedent’s children, or that you have made reasonable efforts to notify all of the Decedent’s other children of your arranging the disposition of the Decedent’s body).

I am not aware of any person who objects to my arranging the disposition of the body of the Decedent. I am not aware of any written or oral instruction by the Decedent, or any contract for funeral services by the decedent, that give control of the disposition of the Decedent’s remains to any other person. I am aware of and have received a copy of Health and Safety Code Section 7100 and agree to comply with the provisions therein. I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct. Signature _______________________________________ Date _______________________

Trang | 13/17 Sửa đổi 01/2015

CALIFORNIA HEALTH AND SAFETY CODE, SECTION 7100

(a) The right to control the disposition of the remains of a deceased person, the location and conditions of interment, and arrangements for funeral goods and services to be provided, unless other directions have been given by the decedent pursuant to Section 7100.1, vests in, and the duty of disposition and the liability for the reasonable cost of disposition of the remains devolves upon, the following in the order named: (1) An agent under a power of attorney for health care who has the right and duty of

disposition under Division 4.7 (commencing with Section 4600) of the Probate Code, except that the agent is liable for the costs of disposition only in either of the following cases: (A) Where the agent makes a specific agreement to pay the costs of disposition. (B) Where, in the absence of a specific agreement, the agent makes decisions

concerning disposition that incur costs, in which case the agent is liable only for the reasonable costs incurred as a result of the agent's decisions, to the extent that the decedent's estate or other appropriate fund is insufficient.

(2) The competent surviving spouse. (3) The sole surviving competent adult child of the decedent, or if there is more than one

competent adult child of the decedent, the majority of the surviving competent adult children. However, less than the majority of the surviving competent adult children shall be vested with the rights and duties of this section if they have used reasonable efforts to notify all other surviving competent adult children of their instructions and are not aware of any opposition to those instructions by the majority of all surviving competent adult children.

(4) The surviving competent parent or parents of the decedent. If one of the surviving competent parents is absent, the remaining competent parent shall be vested with the rights and duties of this section after reasonable efforts have been unsuccessful in locating the absent surviving competent parent.

(5) The sole surviving competent adult sibling of the decedent, or if there is more than one surviving competent adult sibling of the decedent, the majority of the surviving competent adult siblings. However, less than the majority of the surviving competent adult siblings shall be vested with the rights and duties of this section if they have used reasonable efforts to notify all other surviving competent adult siblings of their instructions and are not aware of any opposition to those instructions by the majority of all surviving competent adult siblings.

(6) The surviving competent adult person or persons respectively in the next degrees of kinship, or if there is more than one surviving competent adult person of the same degree of kinship, the majority of those persons. Less than the majority of surviving competent adult persons of the same degree of kinship shall be vested with the rights and duties of this section if those persons have used reasonable efforts to notify all other surviving competent adult persons of the same degree of kinship of their instructions and are not aware of any opposition to those instructions by the majority of all surviving competent adult persons of the same degree of kinship.

(7) The public administrator when the deceased has sufficient assets.

Trang | 14/17 Sửa đổi 01/2015

(b) (1) If any person to whom the right of control has vested pursuant to subdivision (a) has been charged with first or second degree murder or voluntary manslaughter in connection with the decedent's death and those charges are known to the funeral director or cemetery authority, the right of control is relinquished and passed on to the next of kin in accordance with subdivision (a). (2) If the charges against the person are dropped, or if the person is acquitted of the

charges, the right of control is returned to the person. (3) Notwithstanding this subdivision, no person who has been charged with first or second

degree murder or voluntary manslaughter in connection with the decedent's death to whom the right of control has not been returned pursuant to paragraph (2) shall have any right to control disposition pursuant to subdivision (a) which shall be applied, to the extent the funeral director or cemetery authority know about the charges, as if that person did not exist.

(c) A funeral director or cemetery authority shall have complete authority to control the disposition

of the remains, and to proceed under this chapter to recover usual and customary charges for the disposition, when both of the following apply: (1) Either of the following applies:

(A) The funeral director or cemetery authority has knowledge that none of the persons described in paragraphs (1) to (6), inclusive, of subdivision (a) exists.

(B) None of the persons described in paragraphs (1) to (6), inclusive, of subdivision (a) can be found after reasonable inquiry, or contacted by reasonable means.

(2) The public administrator fails to assume responsibility for disposition of the remains within seven days after having been given written notice of the facts. Written notice may be delivered by hand, U.S. mail, facsimile transmission, or telegraph.

(d) The liability for the reasonable cost of final disposition devolves jointly and severally upon all

kin of the decedent in the same degree of kinship and upon the estate of the decedent. However, if a person accepts the gift of an entire body under subdivision (a) of Section 7155.5, that person, subject to the terms of the gift, shall be liable for the reasonable cost of final disposition of the decedent.

(e) This section shall be administered and construed to the end that the expressed instructions of

the decedent or the person entitled to control the disposition shall be faithfully and promptly performed.

(f) A funeral director or cemetery authority shall not be liable to any person or persons for carrying

out the instructions of the decedent or the person entitled to control the disposition. (g) For purposes of this section, "adult" means an individual who has attained 18 years of age,

"child" means a natural or adopted child of the decedent, and "competent" means an individual who has not been declared incompetent by a court of law or who has been declared competent by a court of law following a declaration of incompetence.

Trang | 15/17 Sửa đổi 01/2015

Yêu cầu Nhượng lại Order for Release

Willed Body Program UC Irvine School of Medicine

_________________________ ___________________ _________________ Tên Tên đệm Họ Hợp pháp của Người hiến tặng Donor Legal First Name Middle Last Tôi xác nhận rằng theo Mục 7100 của Bộ luật về Sức khỏe và An toàn, Tiểu bang California, tôi có quyền hợp pháp để chọn bất kỳ giám đốc nhà tang lễ hoặc dịch vụ an táng nào. Do đó, vui lòng nhượng lại thi thể của người đã khuất ở trên cho Chương trình Tự nguyện Hiến xác của Trường Y UC Irvine quản lý. I certify that pursuant to Section 7100, Health & Safety Code, State of California, it is my legal right to select any funeral director or disposition service. Therefore, please release the body of the above deceased to the custody of the UC Irvine School of Medicine Willed Body Program. Người hiến tặng HOẶC Thân nhân (Donor OR Next of Kin) ____________________________________ ____________________________________ Người hiến tặng HOẶC Thân nhân Chữ ký Mối quan hệ (Lưu ý: Nếu tự ghi, hãy ghi rõ) Donor OR Next of Kin Signature Relationship (Note: If self, so indicate) ____________________________________ ____________________________________ Họ Tên Viết hoa Điện thoại (Phone) Print Full Name ___________________________________ ____________________________________ Địa chỉ (Address) Thành phố (City) ___________________________________ ____________________________________ Tiểu bang (State) Mã Zip (Zip Code) Bên Chịu trách nhiệm nếu KHÔNG PHẢI là Thân nhân (Responsible Party if NOT Next of Kin) ____________________________________ ___________________________________ Bên Chịu trách nhiệm Chữ ký Mối quan hệ Responsible Party Signature Relationship ____________________________________ ___________________________________ Họ Tên Viết hoa của Bên Chịu trách nhiệm Điện thoại (Phone) Print Full Name of Responsible Party _____________________________________ __________________________________ Địa chỉ của Bên Chịu trách nhiệm Thành phố (City) Address of Responsible Party _____________________________________ __________________________________ Tiểu bang (State) Mã Zip (Zip Code) Lý do Giải quyết nếu Không phải là Thân nhân: __________________________________ Reason for Handling if Not Next of Kin ____________________________________________________________________________

Trang | 16/17 Sửa đổi 01/2015

Privacy Act Notification

University of California, Irvine Willed Body Program

STATE The California Information Practices Act of 1977 requires the University to provide information to the individual to whom the information pertains. Furnishing information requested in the Vital Statistic sheet is mandatory. Failure to provide such information will delay or may even prevent completion of the action for which the form is being filled out. Information furnished on this form will be transmitted to the state and federal governments if required by law. Civil Code Section 1798.9 et seq. requires each state agency to provide notice to individuals completing this form (VS-11 Certificate of Death and VS 9 Application and Permit for Disposition of Human Remains). The information is being requested by: Department of Health Services, Office of Vital Records, 304 S Street, P.O. Box 730241, Sacramento, CA 94244-0241. The information requested on this certificate is authorized as required by Divisions 7 and 102 of the Health and Safety Code, and related provisions with the Civil Code, Code of Civil Procedure, and Government Code. The principal purpose for this record is: 1. To establish a permanent record that is legally recognized as prima facie evidence of the facts stated therein for

each death occurring in the State of California. 2. To provide information, to health authorities and other qualified persons with a valid education or scientific

interest, for demographic and epidemiological studies for health and social purposes. 3. To provide information to the National Center for Health Statistics for compiling national statistical reports, and

to state and federal agencies for file clearance purposes. 4. To provide individuals with certified copies from the records to serve their personal needs, such as applying for

social security or death benefits. Individuals have the right to review their own records in accordance with the Information Practices Act and University policy. The record shall be open for examination during regularly scheduled office hours, except when access is specifically prohibited by statute or regulations. The State of California Health and Safety Code Section 7054.6, 7117 and 10376, and related provisions in the Civil Code, Code of Civil Procedure, and Government Code, authorize maintenance of this information. The director responsible for maintaining the information contained on this form is the Willed Body Program Director, University of California, School of Medicine, Dean’s Office, 252 Irvine Hall, Irvine, CA 92697-3950. FEDERAL Pursuant to the Federal Privacy Act of 1974, you are hereby notified that disclosure of your social security number is mandatory. Disclosure of the social security number is required pursuant to the regulations of the State Registrar of Vital Statistics. The social security number is used to verify your identity. HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) laws and how they relate to the reporting of vital event records. The information necessary to complete the Certificate of Birth and Certificate of Death is required by California State law (Health & Safety Code Sections 102425 and 102875 respectively). The Privacy Rule permits covered entities to disclose PHI (Protected Health Information), without authorization, to public health authorities or other entities that are legally authorized to receive such reports for the purpose of preventing or controlling disease, injury, or disability. This includes the reporting of disease or injury and reporting of vital event records, such as births and deaths (Reference 45 Code of Federal Regulations (CFR) Section 164.512).

Trang | 17/17 Sửa đổi 01/2015