WIEK PODESZŁY I BÓL

Wiek podeszły i ból

• Czy związane z wiekiem zmiany biologiczne ustroju mają wpływ na odczuwanie bólu?

• Czy zmiany zwyrodnieniowe układu nerwowego są tak jednoznaczne, jak stopniowe, postępujące z wiekiem upośledzenie funkcji narządu wzroku i słuchu?

Wiek podeszły i ból

Analiza związanych z wiekiem różnic dotyczących:

• występowania i umiejscowienia bólu• zmian patologicznych w zakresie układu

nerwowego• wrażliwości na ból

Określenie roli czynników psychologicznych, które mogą wpływać na doznania bólowe.

Epidemiologia bólu

Badania epidemiologiczne potwierdzają:

• zwiększoną częstotliwość występowania bólu u osób w wieku podeszłym

• zależne od wieku umiejscowienie bólu

Epidemiologia bólu

Badanie epidemiologiczne wg. Crook`a podaje, że częstośc występowania bólu przewlekłego wynosi:

• 18-30 r.ż. 7.6%

• 71-80 r.ż. 29%

Epidemiologia bólu

Badanie epidemiologiczne wg.Magni podaje, że częstośc występowania bólu przewlekłego wynosi:

• 55-64 r.ż. 20.7%

• > 64 r.ż. 20.1%

Epidemiologia bólu

Przekrojowe badania epidemiologiczne wskazują na znacznie większą częstość występowania bólu (70-80%) w grupie osób przebywających w domu starców lub opieki społecznej.

Epidemiologia bólu

Dolegliwości bólowe dotyczą częściej okolicy:

• stawów

• kończyn dolnych i górnych

• karku

Zmiany w układzie nocyceptywnym

• Receptory

• nerwy obwodowe

• ośrodkowy układ nerwowy

Receptory

• Gęstość i budowa morfologiczna receptorów bólowych raczej nie zmienia się wraz z wiekiem, ale

• skóra ulega scieńczeniu, zanika tkanka podskórna, co może nasilać proces przetwarzania (transdukcji) bodźców, a więc pośrednio obniżać próg bólu

Receptory-c.d.

• Zmniejsza się (nawet o 50%) gęstość zakończeń zmielinizowanych włókien czuciowych, co prowadzi do przekazywania silniejszych impulsów bólowych do wyższych pięter OUN

Nerwy obwodowe

• Zmniejszenie gęstości włókien mielinowych i bezmielinowych

• pojawiają się ogniska zwyrodnienia, demielinizacji, zmienia się odległość między przewężeniami Ranviera

• w badaniach elekrofizjolofizjologicznych występuje zmniejszenie amplitudy potencjału czynnościowego i zwolnienie przewodnictwa

Nerwy obwodowe-c.d.

• Zmniejszenie ilości neuroprzekaźników: substancji P i CGRP, co dowodzi zmniejszonej gęstości włókien układu nocyceptywnego

• pojawiają się rozległe zmiany zwyrodnieniowe w neuronach zwoju rdzeniowego (po 50r.ż.), tzn.inwolucja neuronów, zmniejszenie zawartości substancji P, upośledzenie transportu Ca do komórki

Nerwy obwodowe-c.d.

• Zmniejszeniu ulega rozmiar neurogennego odczynu zapalnego, który m.in. zapoczątkowuje procesy gojenia się ran

• dowiedziono, że powyżej 75 r.ż. gojenie się rany jest prawie dwa razy dłuższe niż u osobników młodych, a odczyn zapalny wokół rany jest często zmniejszony

Ośrodkowy układ nerwowy

• W neuronach rdzenia kręgowego obserwuje się zależne od wieku zmiany zwyrodnieniowe: ziarnistości lipidowe, zmniejszenie ilości mieliny, inwolucja neuronów w rogu tylnym i układzie rdzeniowo-wzgórzowym

• zmniejszenie się liczby neuronów jest szczególnie widoczne w korze mózgowej

OUN-c.d.

• W badaniu elektrofizjologicznym występuje zwolnienie ośrodkowej odpowiedzi na impuls bólowy i zmniejszone pobudzenie kory mózgowej

• w układzie limbicznym zmniejsza sie stężenie i metabolizm katecholamin oraz wykazano wolniejszą syntezę GABA

OUN-c.d.

• Opioidowe i nie-opioidowe mechanizmy hamowania bólu ulegają znacznemu osłabieniu wraz z wiekiem, co może sugerować zwiększone odczuwanie bólu u starszych osobników (model zwierzęcy)

Zmiany w układzie nocyceptywnym

Zmianom morfologicznym, elektrofizjologicznym i neurochemicznym prowadzącym do upośledzenia przewodnictwa sygnału bólowego towarzyszy zmniejszenie wydolności endogennych układów hamujących i w efekcie nie obserwuje się w wieku podeszłym wyraźnych zmian wrażliwości na bodźce bólowe.

Wpływ czynników psychologicznych

• Osoby w wieku podeszłym świadome są zwiększonej częstości występowania schorzeń związanych z bólem

• pojawiające się nowe dolegliwości, częściej skłaniają ludzi w wieku podeszłym niż ludzi młodych do szukania pomocy u lekarza

Wpływ czynników psychologicznych

• Depresja i lęk należą do najczęstszych odpowiedzi na ból

• depresję stwierdza się znacznie częściej u osób w wieku podeszłym,ale z drugiej strony stwierdzono, że w tej grupie wiekowej u ponad 70% osób z objawami depresji współistnieje jedno lub kilka schorzeń

Czynniki psychologiczne-c.d.

• Depresję pogłębiają czynniki takie jak: bezsenność, utrata apetytu, obniżenie sprawności fizycznej i samowystarczalności

Zależne od wieku różnice w odczuwaniu i odbiorze bólu-

badania psychofizyczne

• Używając bodźca termicznego stwierdza się nieznaczne zmniejszenie odczuwania bólu po 60-tym roku życia (gł.w obwodowych częściach ciała)

• ale w wieku podeszłym jest większa wrażliwość na silniejsze i dłużej stosowane bodźce

Zależne od wieku różnice w odczuwaniu i odbiorze bólu

klinicznego

• Niewielkie zabiegi operacyjne związane są zwykle z mniejszym bólem u osób w wieku podeszłym, niż u osobników w innych grupach wiekowych

• bezbólowa postać zawału m.s. występuje znacznie częściej w wieku starszym i wynosi 35-42% powyżej 65 r.ż., do 50% w grupie 75-85 lat i do 75% powyżej 85 r.ż.

Zależne od wieku różnice w odczuwaniu i odbiorze bólu

klinicznego-c.d.

• Podobnie dolegliwości bólowe w zakresie jamy brzusznej są mniejsze i występują rzadziej u osób starszych, np. klasyczny zespół objawów występuje tylko u 22% pacjentów w wieku podeszłym z ostrym zapaleniem wyrostka

Zależne od wieku różnice w odczuwaniu i odbiorze bólu

Otępienie(dementia) występuje u 1% osób w wieku 65 lat, osiągając rozpowszechnienie 25% przed 85 rokiem życia.

W badaniach nad bólem przewlekłym grupa sprawnych poznawczo wykazywała wyższe średnie wskaźniki bólu niż grupa z lekkim otępieniem, która z kolei wykazywała wyższe wskaźniki w porównaniu do grupy z nasilonym otępieniem.

Leczenie

• Leczenie farmakologiczne

• rehabilitacja

• terapia psychologiczna

• terapia behawioralna

• terapia poznawczo-behawioralna

Leczenie farmakologiczne

Nieskuteczność leczenia p-bólowego u osób w wieku podeszłym może być spowodowana większą skłonnością do występowania objawów niepożądanych lub obawą przed możliwością wystąpienia takich powikłań.

Może to być związane ze spowodowanymi wiekiem zmianami metabolizmu, klirensu leku, czy przepływu narządowego.

Leczenie farmakologiczne-NLPZ

• Stosowane w wielu zespołach bólowych (głównie mięśniowo-szkieletowych)

• również w bólach spowodowanych przerzutami nowotworów do kości

• posiadają one efekt pułapowy

• przewlekłe podawanie NLPZ powoduje powikłania ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia psychiczne i zmniejszenie przepływu nerkowego

Leczenie farmakologiczne-NLPZ

• Badania wskazują, że NLPZ powodują 16% niewydolności nerek, spowodowanej toksycznym działaniem leków i 3% wszystkich przyczyn ONN

• bardziej bezpieczny u osób w wieku podeszłym jest paracetamol(acetaminofen) pod warunkiem, że dawka dobowa nie przekracza 4g.

Leczenie farmakologiczne

Zasady stosowania leków analgetycznych u osób w wieku podeszłym:

• należy uwzględnić: stosowanie innych leków, poprzednio występujące objawy uboczne i schorzenia towarzyszące

• rozpoczynać podawanie analgetyków od niewielkich dawek i stopniowo je zwiększać

Leczenie-c.d.

• Monitorować występowanie ewentualnych objawów niepożądanych

• stosować zasadę podawania mniejszych dawek leków zapobiegających powstawaniu bólu o znacznym natężeniu, zamiast koniecznych dla zniesienia tego bólu dużych dawek środków analgetycznych

Rehabilitacja

• Aktywność fizyczna

• zapobieganie następowym urazom i nasilaniu bólu

• metody fizykalne, ciepło, zimno, elektroterapia

• wyciągi

• techniki manualne

Terapia poznawczo-behawioralna

Osoby w wieku podeszłym wykazują zwiększoną skłonnośc do zachowań bólowych oraz rozmów dotyczących ich bólu. Wynikać to może z osamotnienia i wyizolowania.

W takich przypadkach korzystne jest:

• wyjaśnienie choremu psychologicznych mechanizmów bólu

Terapia poznawczo-behawioralna

• Dążenie do zredukowania częstości zachowań bólowych

• dążenie do zwiększenia ilości zachowań zdrowych

• aktywizacja społeczna i zawodowa

Terapia poznawczo-behawioralna

W badaniach porównawczych, stwierdzono, że stosowanie terapii p-b powoduje zmniejszenie stopnia natężenia bólu, a także poziom lęku i depresji. Obserwowano również wzrost aktywności fizycznej. Nie było jednak różnic w ilości zażywanych leków.

Podsumowanie

• Podeszły wiek wpływa w nieznacznym stopniu na percepcję bólu

• wyraźniej wpływa na zmniejszenie znaczenia przypisywanego dolegliwościom bólowym o niezbyt dużym stopniu natężenia

• ból jest zbyt pochopnie lekceważonym objawem u osób w wieku podeszłym

Podsumowanie-c.d.

• Nie można stwierdzić, że wiek działa jak analgetyk, zmniejszający doznania bólowe

• w żadnym razie nie można zachodzących wraz z wiekiem zmian w układzie nocyceptywnym porównać do zmian , które obserwuje się w narządzie wzroku i słuchu

• w strategii leczenia większa uwaga powinna być poświęcona wielodyscyplinarnemu leczeniu bólu